совокупность финансовых ресурсов, находящихся в распоряжении центральных или региональных местных органов самоуправления и имеющих целевое назначение. Порядок их образования и использования регламентируется финансовым правом.
Внебюджетные фонды - один из методов перераспределения национального дохода органами власти в пользу определенных социальных групп населения. Государство мобилизует в фонды часть доходов населения для финансирования своих мероприятий. Внебюджетные фонды решают две важные задачи:
- обеспечение дополнительными средствами приоритетных сфер экономики и
- расширение социальных услуг населения.
Первоначально внебюджетные фонды появились в виде специальных фондов или особых счетов задолго до возникновения единого центрального денежного фонда государства - бюджета. Государственная власть с расширением своей деятельности нуждалась во все новых расходах, требовавших средств для своего покрытия. Эти средства концентрировались в особых фондах, предназначенных для специальных целей. Такие фонды носили, как правило, временный характер. С выполнением государством намеченных мероприятий они заканчивали свое существование. В связи с этим количество фондов постоянно менялось: одни возникали, другие аннулировались.
В целом наблюдалась тенденция к увеличению количества и объема таких фондов, вызванная новыми задачами и функциями, стоящими перед государством, особенно в результате появления, а затем и расширения его предпринимательской деятельности. Множественность фондов создавала определенные финансовые неудобства (в одних фондах- нехватка средств, в других - избыток) и требовала дополнительных расходов на управление ими.
С укреплением централизованного государства начинается период унификации специальных фондов. На основе объединения различных фондов был создан государственный бюджет, который после рассмотрения и утверждения его парламентом превращается в закон, обязательный к исполнению.
внебюджетный фонд медицинский страхование
1. Внебюджетные фонды в современных условиях
1.1 Особенности и преимущества
В современных условиях наряду с бюджетом вновь повышается значение внебюджетных фондов, увеличиваются количество и объем этих фондов. Внебюджетные фонды имеют ряд особенностей и преимуществ:
- у органов государственной власти появляются дополнительные средства для вмешательства в хозяйственную жизнь и финансовой поддержки предпринимательства, особенно в условиях нестабильной экономики;
- строго целевое использование средств этих фондов обеспечивает более эффективный контроль, так как их автономность от бюджета и предназначение (решение новых важных задач) требуют особого внимания со стороны государства;
- возможность использования для покрытия бюджетного дефицита при определенных условиях - наличии активного сальдо .
1.2 Пути создания внебюджетных фондов
Внебюджетные фонды создаются двумя путями. Один путь - это выделение из бюджета определенных расходов, имеющих особо важное значение, а другой - формирование внебюджетного фонда с собственными источниками доходов для определенных целей. Так, созданные во многих странах фонды социального страхования предназначены для социальной поддержки определенных групп населения.
Создание других фондов обусловлено возникновением новых ранее неизвестных расходов, которые заслуживают особого внимания со стороны общества. В этом случае по предложению правительства законодательный орган принимает специальное решение об образовании внебюджетного фонда. Так, в ряде государств появились внебюджетные экономические фонды.
Специальные внебюджетные фонды предназначены для целевого использования. Обычно в названии фонда указана цель расходования средств.
1.3 Источники формирования внебюджетных фондов
Материальным источником внебюджетных фондов, как и других звеньев финансовой системы, является национальный доход. Преобладающая часть фондов создается в процессе перераспределения национального дохода. Основные методы мобилизации национального дохода в процессе его перераспределения при формировании фондов - специальные налоги и сборы, средства из бюджета и займы.
Специальные налоги и сборы устанавливаются законодательной властью. Значительное количество фондов формируется за счет средств центрального и региональных/местных бюджетов. Средства бюджетов поступают в форме безвозмездных субсидий или определенных отчислений от налоговых доходов бюджета. Доходами внебюджетных фондов могут выступать и заемные средства. Имеющееся у внебюджетных фондов положительное сальдо может быть использовано для приобретения ценных бумаг и получения прибыли в форме дивидендов или процентов.
Разнообразие внебюджетных фондов обусловливает сложные многоступенчатые связи между этими фондами и другими звеньями финансовой системы. Различают односторонние, двусторонние и многосторонние финансовые связи.
При односторонних связях денежные средства вдут в одном направлении: от финансовых звеньев к внебюджетному фонду. Такая связь появляется при формировании фондов или при использовании ими средств. Например, валютные фонды многих стран образуются за счет средств центрального бюджета в форме безвозвратных субсидий. Односторонняя связь появляется и в том случае, когда внебюджетный фонд перечисляет часть своих ресурсов другим финансовым звеньям. Так, дорожный фонд США, созданный за счет специальных налогов, при наличии излишков предоставляет займы федеральному бюджету.
При двусторонних связях денежный поток движется между внебюджетными фондами и другими звеньями финансовой системы в двух направлениях. Так, фонды социального страхования образуются не только за счет страховых взносов, но и средств центрального бюджета. Одновременно при наличии активного сальдо они приобретают государственные ценные бумаги и становятся кредитором бюджета.
При многосторонних связях один внебюджетный фонд одновременно приходит в соприкосновение с разными финансовыми звеньями и другими внебюджетными фондами, т.е. деньги движутся в разных направлениях между ними.
1.4 Внебюджетные фонды Российской Федерации
Внебюджетные фонды в финансовой системе России созданы в соответствии с Законом РСФСР "Об основах бюджетного устройства и бюджетного процесса в РСФСР" (от 17 октября 1991 г.). Главная причина их создания - необходимость выделения чрезвычайно важных для общества расходов и обеспечение их самостоятельными источниками дохода.
Решение об образовании внебюджетных фондов принимает Федеральное Собрание РФ, а также государственные представительные органы субъектов Федерации и местного самоуправления. Фонды должны поддерживать специальными финансовыми ресурсами важнейшие отрасли и сферы народного хозяйства (например, фонды НИОКР), а также оказывать социальную помощь гражданам РФ (за счет различно создаваемых социальных фондов).
Внебюджетные фонды находятся в собственности государства, но являются автономными. Они имеют, как правило, строго целевое назначение.
К доходам внебюджетных фондов относятся:
- специальные целевые налоги и сборы, установленные для соответствующего фонда;
- отчисления от прибыли предприятий, учреждений, организаций;
- средства бюджета;
- прибыль от коммерческой деятельности, осуществляемой фондом как юридическим лицом;
- займы, полученные фондом у Центрального Банка РФ или коммерческих банков.
В Российской Федерации с 1992 г. начало действовать более двух десятков внебюджетных социальных и экономических фондов, в том числе социальные: Пенсионный фонд РФ (ПФР), Фонд социального страхования (ФСС), Государственный фонд занятости населения РФ (ГФЗН), фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС), Фонд обязательной социальной поддержки населения и др.; экономические - Федеральный и территориальные дорожные фонды, Фонд воспроизводства минерально-сырьевой базы РФ, фонды финансового регулирования и др.
По Указу Президента РФ (22 декабря 1993 г.) преобладающая часть внебюджетных фондов, преимущественно экономических, доходы которых формировались за счет отдельных платежей юридических лиц, объединены с федеральным бюджетом РФ и бюджетами субъектов Федерации (соответственно). В федеральный бюджет на 2001 г. включаются средства следующих внебюджетных фондов: Федерального дорожного фонда РФ, Федерального экологического фонда РФ, Фонда социального развития Департамента налоговой полиции РФ, Фонда развития таможенной системы РФ, Государственного фонда борьбы с преступностью и др. Для учета доходов и расходов этих фондов в Центральном Банке РФ и Главном управлении федерального казначейства Минфина РФ открываются специальные бюджетные счета, руководство которыми возлагается на государственные органы, уполномоченные управлять средствами этих фондов.
Законодательным (представительным) органам субъектов Федерации рекомендовано также консолидировать в соответствующих бюджетах средства территориальных дорожных фондов и других внебюджетных фондов, образованных по решениям властей указанных органов.
Необходимость объединения внебюджетных фондов с соответствующими бюджетами вызвана недостаточным финансовым контролем за поступлением и использованием их ресурсов, поскольку налоговые органы по существу ответственности за эти средства не несут.
2. Обязательное медицинское страхование
Социальное страхование - это особая организационно-правовая форма социальной защиты граждан. Используется, как автономный и самостоятельный механизм для аккумуляции денежных средств (например, для пенсионного обеспечения), а также для выполнения других функций социальной защиты. Это:
- создание социально-оздоровительной и реабилитационной {инфраструктуры (страхование от несчастных случаев на производстве);
- организация оздоровления трудящихся (медицинское страхование);
- создание новых рабочих мест (страхование по безработице);
- проведение мероприятий по предупреждению страховых случаев.
Страховые взносы в социальные фонды (Пенсионный фонд, фонд занятости, фонд социального страхования, фонд ОМС) - это платежи, которые не являются налогами, не подлежат обезличиванию в государственном и региональных бюджетах. Они используются исключительно на цели защиты граждан от определенных социальных рисков и фактически являются ничем иным, как «превращенной формой» заработной платы при наступлении таких рисков (безработица, болезнь, старость, беременность и роды, несчастный случай и др.).
Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты граждан в условиях перехода экономики страны к рыночным отношениям и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения. Средства ОМС находятся в государственной собственности РФ.
Обязательное медицинское страхование - составная часть государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.
В основе ОМС лежат следующие основные принципы:
1. Всеобщий и обязательный характер. Все граждане РФ независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня личного дохода имеют право на бесплатное получение медицинских услуг.
. Государственный характер гарантии бесплатной медицинской помощи.
. Все граждане имеют равные права на получение медицинской помощи за счет средств ОМС. При этом средства ОМС находятся в государственной собственности.
Для реализации политики в области медицинского страхования создаются Федеральный и территориальный фонды медицинского страхования как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Эти фонды действуют в соответствии с Положением о федеральном обязательном медицинском страховании и Положением о территориальном обязательном медицинском страховании, утвержденными Постановлениями Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г. Средства фондов находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.
Фонды обязательного медицинского страхования РФ (ФОМС) образованы в соответствии с:
- Конституцией Российской Федерации;
- Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и законодательными документами, регулирующими деятельность федерального и территориальных фондов ОМС;
- Базовой программой обязательного медицинского страхования, утвержденной Постановлением Правительства РФ № 41 от 23.01.92 г.,
- Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными 01.12.93 г. ФФОМС и согласованные с Росстрахнадзором,
- иными нормативно-правовыми документами федерального и территориального уровней управления ОМС.
Они определяют правовые, экономические и организационные основы медицинского страхования и направлены на усиление заинтересованности и ответственности как самого застрахованного, так и государства, предприятия, учреждения, организации в охране здоровья работников.
На территории России создаются страховые медицинские организации, учредителями которых выступает местная администрация. Эти страховые компании могут работать только при наличии соответствующих лицензий на обязательное медицинское страхование. В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, утвержденным Постановлением Правительства РФ 11 октября 1993 г., эти организации обязаны заключать договора с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, создавать страховые резервы, защищать интересы застрахованных.
Таким образом, появилась страховая система здравоохранения, при которой средства на здравоохранение формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей. Новая страховая система здравоохранения - это сложная структура, имеющая:
- свои собственные фонды (Федеральный и территориальные),
- отлаженную систему финансирования в виде платежей (работодатели ежемесячно направляют 3,6% от фонда оплаты труда в Фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС),
- систему подчиненности,
- способность к саморегулированию.
Средства социального страхования формируются за счет ежемесячных денежных отчислений в размере 39,5% от фонда оплаты труда (38,5% - от фонда заработной платы и 1% - от заработной платы каждого работающего).
В настоящее время платежи на социальное страхование производятся следующим образом:
% от фонда оплаты труда и 1% из заработной платы - в Пенсионный фонд Российской Федерации;
,5% от фонда оплаты труда - в Государственный фонд занятости населения РФ (на выплату пособий по безработице, но создание рабочих мест и др.);
,4% от фонда оплаты труда - в Фонд социального страхования РФ на выплату пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, на погребение и др;
,6% от фонда оплаты труда - в фонды обязательного медицинского страхования (из них 0,2% - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования).
Взносы на обязательное медицинское страхование неработающих платит местная администрация.
Средствами обязательного медицинского страхования управляют Федеральный фонд ОМС и территориальные фонды ОМС, которые созданы на основании «Положения о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования» и «Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования», утвержденных Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 г. В основе положении о фондах обязательного медицинского страхования лежит правовая конструкция, учитывающая мировой опыт наиболее эффективной защиты общественных средств от нецелевого их использования. Создание фондов ОМС позволяет обеспечить финансовые условия для сохранения бесплатной для граждан медицинской помощи. В отличие от государственных финансовых органов, которые решают множество проблем, возникающих в национальном хозяйстве страны и отдельных ее регионов, и при необходимости используют средства бюджета здравоохранения на другие нужды, фонды ОМС занимаются финансированием только медицинской помощи, тем самым гарантируют целевое их использование. При этом территориальные фонды ОМС обеспечивают сбор страховых взносов и их использование на оплату медицинской помощи населению конкретной территории, а Федеральный фонд ОМС обеспечивает единство системы обязательного медицинского страхования в России и дотирует территориальные фонды при недостатке у них средств, вызванном объективными причинами (тяжелое состояние экономики, большое количество больных и пожилых людей и др.). Федеральный фонд ОМС осуществляет также сбор и анализ информации о финансовых ресурсах системы ОМС, проводит методическую работу по совершенствованию ее деятельности. Следует подчеркнуть, что фонды ОМС - это некоммерческие финансово-кредитные учреждения.
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, созданный в соответствии с федеральным законом, предназначен для:
- выравнивания условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования по обеспечению финансирования программ обязательного медицинского страхования;
- финансирования целевых программ в рамках обязательного медицинского страхования;
- осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств обязательного медицинского страхования.
Финансовые средства Федерального фонда образуются за счет:
- части страховых взносов предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральным законом;
- взносов территориальных фондов на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;
- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;
- добровольных взносов юридических и физических лиц;
- доходов от использования временно свободных финансовых средств Федерального фонда;
- нормированного страхового запаса финансовых средств фонда и иных поступлений.
2.2 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования, создаваемый представительной властью субъектов Федерации, осуществляет:
- финансирование обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившими договор обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, устанавливаемым Правлением территориального фонда;
- финансово-кредитную деятельность по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;
- выравнивание финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение обязательного медицинского страхования;
- предоставление кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;
- накопление финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;
- контроль за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на обязательное медицинское страхование граждан.
Финансовые средства территориальных фондов находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Эти средства формируются за счет:
) части страховых взносов предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности на обязательное медицинское страхование, устанавливаемых Парламентом РФ, а также средств, предусматриваемых органами исполнительной власти в соответствующих бюджетах на обязательное медицинское страхование;
) доходов, получаемых от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств территориальных фондов;
) финансовых средств, взыскиваемых со страхователей, медицинских учреждений и других юридических и физических лиц в результате предъявления им регрессных требований;
) добровольных взносов юридических и физических лиц;
) других поступлений, не запрещенных законодательством.
2.3 Организационная структура ФОМС
По организационной структуре фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).
Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.
Состав правления Федерального фонда ОМС утверждается органом законодательной власти Российской Федерации.
Состав правления территориального фонда ОМС утверждается органом представительной власти территории.
Председатель правления избирается членами правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования. В составе правления Федерального (территориальных) фонда обязательного медицинского страхования предусмотрено участие двух представителей страхователей. Правление фонда обязательного медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда участвуют в определении направлений развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования средств ОМС.
2.4 Порядок внесения страховых взносов
Плательщиками страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования выступают предприятия, организации, учреждения и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, а также органы исполнительной власти, которые осуществляют платежи за неработающих граждан (детей, учащихся и студентов дневных форм обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных) с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования.
Плательщики страховых взносов в эти фонды подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в течение 30 дней со дня создания территориального фонда. Объектом выступает начисленная оплата труда по всем основаниям.
Тариф страховых взносов определяется Федеральным законом РФ «О тарифах страховых взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования российской Федерации, Государственный фонд занятости населения Российской Федерации и в фонды обязательного медицинского страхования» по представлению Правительства РФ. В 2001 г. он составил 3,6% по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям в денежной и натуральной формах (0,2% направляются в Федеральный фонд, который использует их для обеспечения равных условий получения медицинской помощи всеми гражданами России, а 3,4% - в территориальные фонды). Страховые взносы не начисляются на выходное пособие при увольнении, компенсационные выплаты, стоимость бесплатно предоставляемых услуг, дивиденды, начисляемые на акции, и другие выплаты.
Плательщик исходя из начисленной оплаты труда по всем основаниям и действующему тарифу определяет сумму страхового взноса на обязательное медицинское страхование. Эти взносы включаются в себестоимость продукции (работ, услуг).
Плательщик, кроме граждан, занимающихся предпринимательской деятельностью, уплачивает взносы один раз в месяц в срок, установленный для получения заработной платы за истекший месяц.
Граждане, занимающиеся предпринимательской деятельностью, уплачивают страховые взносы с тех видов доходов и в те же сроки, которые определены законодательством РФ для подоходного налога с физических лиц.
Физические лица, нанимающие граждан по договору, уплачивают страховые взносы ежемесячно до 5-го числа месяца, следующего за месяцем выплаты заработной платы гражданам.
Органы исполнительной власти перечисляют платежи по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения ежемесячно в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах с учетом индексации не позднее 25-го числа текущего месяца.
Уплата начисленных страховых взносов производится плательщиком в обязательном порядке путем представления в учреждение банка платежного поручения на перечисление страхового взноса в Фонд обязательного медицинского страхования. Без представления указанных платежных поручений в банк финансовые средства на оплату труда не выдаются. Перечисление производится со счета плательщика на счет федерального фонда или территориальных фондов обязательного медицинского страхования по месту его регистрации в качестве плательщика взносов. К плательщикам, нарушившим порядок оплаты страховых взносов, применяются финансовые санкции.
Средства фондов обязательного медицинского страхования банк вначале направляет на счет расчетного контрольного центра (РКЦ), управляемого администрацией территории. РКЦ в пределах территории финансирует работу страховых компаний, имеющих лицензию для проведения соответствующей работы.
Контроль за своевременным и правильным поступлением страховых взносов в эти фонды возложен на Государственную налоговую службу РФ.
Всем гражданам РФ по месту жительства или месту работы вручают страховой полис, означающий, что гражданин получает бесплатно "гарантированный объем медицинских услуг". В этот объем входит как минимум "скорая помощь", лечение острых заболеваний, услуги по обслуживанию беременных и родам, помощь детям, пенсионерам, инвалидам.
Средств обязательного медицинского страхования (3,6% от фонда оплаты труда) достаточно лишь для оплаты 30% сложившегося объема медицинской помощи. Чтобы сохранить бесплатной для граждан медицинскую помощь в полном объеме, необходима компенсация недостающих средств из государственного и местных бюджетов. Ст. 17 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предполагает компенсировать недостающие средства страховыми взносами за неработающие население, которые должны перечисляться в фонды местными администрациями, органами государственного управления республик, краев, областей, городов Москвы и-Санкт-Петербурга. К сожалению, из-за недостатка средств в бюджете эта часть статьи закона не выполняется.
.5 Санкции за нарушение порядка отчислений страховых взносов
НарушенияСанкции Отказ от регистрации в качестве плательщика. Непредставление в установленные сроки расчетной ведомостиШтраф в размере 10% причитающихся к оплате страховых взносовСокрытие или занижение сумм оплаты труда, на которую начисляются страховые взносы Взыскание: Сумм страховых взносов с сокрытой или заниженной оплаты труда Штраф в размере взносов сокрытой или заниженной суммы оплаты труда При повторном нарушении в течение года - штраф в двойном размереНедоимки по страховым взносам работодателей (для ПФР - включая обязательные взносы работников)1% с суммы недоимки за каждый день просрочки Недоимки по страховым взносам органов исполнительной власти0,1% с суммы недоимки за каждый день просрочки Недоимки по страховым взносам остальных плательщиков0,1% с суммы недоимки за каждый день просрочкиНедоимкой считаются не внесенная сумма страховых взносов по истечении установленных сроков, а также суммы задолженности, выявленные при проверке. Недоимки и финансовые санкции взыскиваются с работодателей в бесспорном порядке. При этом срок исковой давности по взысканию недоимок и финансовых санкций с физических лиц установлен три года, с юридических лиц - шесть лет.
2.6 Страхователи и обязательное медицинское страхование
Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.
Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего населения является государство в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий. Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.
Страхователь при желании может опосредованно влиять на систему медицинской помощи населению. Это влияние осуществляется через:
- участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;
- договор обязательного медицинского страхования.
2.7 Договор ОМС
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории. Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Договор медицинского страхования заключается между страхователем и страховой медицинской организацией (страховщиком).
Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом государственного управления территории. Договор заключается в интересах граждан и предусматривает обязательства страховой медицинской организации (страховщика) по организации и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность страховщик, определяются территориальной программой обязательного медицинского страхования. Договор ОМС дает возможность страхователю эффективно влиять на страховую медицинскую организацию и медицинское учреждение в случае невыполнения или плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской помощи.
Страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного работающего гражданина сразу после подписания с ним трудового соглашения.
С момента расторжения трудового договора обязанности работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию перед работником прекращаются и переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер и т.д.).
Органы государственного управления, выступающие страхователем неработающего населения, обязаны заключить договор обязательного медицинского страхования при наличии двух условий:
- гражданин не должен работать;
- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.
Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:
- при поступлении гражданина на работу;
- при перемене гражданином постоянного места жительства;
- в случае смерти гражданина.
Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией, вносить страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором медицинского страхования. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйственных субъектов независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции.
Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров обязательного медицинского страхования определяется ст. 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности по заключению договора ОМС могут:
- гражданин, в пользу которого должен быть заключен договор обязательного медицинского страхования;
- органы государства (прокуратура, органы здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».
Ст. 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право выбора страхователем страховой медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская организация государственную лицензию на право осуществления страховой деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового состояния и платежеспособность. Если страхователь удовлетворен степенью надежности выбранной им страховой медицинской организации, то он вправе принимать самостоятельное решение по заключению договоров обязательного медицинского страхования.
Ст. ст. 7 и 8 закона Российской Федерации «О конкуренции и ограничении монополистической деятельности на товарных рынках» от 23.03.91 запрещает органам власти и управления принимать акты, создающие благоприятные условия для деятельности отдельных хозяйственных субъектов, или заключать соглашения о разделе рынка по территориальному принципу. Органы власти и управления не имеют права навязывать страхователю условия по заключению договора со страховой медицинской организацией, не устраивающей страхователя.
Право страхователя на осуществление контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования может быть реализовано им путем организации и осуществления собственных проверок исполнения условий договора. Страхователь может поручить проведение проверки компетентной независимой экспертной организации (например, проверить соответствие установленным требованиям условий оказания медицинской помощи застрахованным и др.).
Требования к видам, объему и условиям оказания медицинской помощи устанавливаются территориальной программой обязательного медицинского страхования, которая является приложением к договору ОМС.
Страхователь обязан вносить страховые взносы на ОМС в порядке, установленном действующим законодательством. В случае невыполнения данной обязанности взносы могут быть взысканы в принудительном порядке. Механизм принудительного взыскания взносов предусмотрен Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и установлен «Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования», утвержденным Постановлением Верховного Совета Российской Федерации № 4543-1 от 24.02.93 и «Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации № 1018 от 11.10.93.
Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:
- переговоры с руководителями страховой медицинской организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;
- расторжение договора ОМС (это повлечет за собой прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);
- обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе переговоров;
- влияние через своих представителей в управлении фонда обязательного медицинского страхования
3. Проблемы создания и развития системы обязательного медицинского страхования
Возможно, когда нашими специалистами изучались модели медицинского страхования в других странах, какие-то элементы не были изучены до конца или не были учтены особенности нашей страны при реализации выбранной или вновь созданной модели. Однако есть проблемы, есть недостатки (видимые и невидимые) действующей системы медицинского страхования и внимание к ним должно быть самое пристальное.
Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.
Система государственного здравоохранения была несложной, но достаточной стабильной системой. Как и любая другая система, она развивалась, совершенствовалась и, как казалось, всех в общем-то устраивала. Главным было в ней - лечили всегда и везде бесплатно! Да, скептики скажут, была кое-где неофициальная плата. Но это же неофициальная плата, которая именовалась - вознаграждение. С 1993 года в нашей стране появилась новая модель здравоохранения, которая со слов исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования В.В. Гришина «предполагает целевой характер накопления и расходования финансовых средств на охрану здоровья и медицинского обслуживания населения, придает финансированию здравоохранения смешанный бюджетно-соцстраховский характер». В некоторых публикациях новая система здравоохранения именуется «моделью бюджетно-страховой медицины».
Сутью этой системы (модели) является создание медицинского страхования, которого раньше в нашей стране не существовало. При этом различают: обязательное и добровольное медицинское страхование. Обязательное медицинское страхование осуществляется не только работодателями, но и государством. Добровольное медицинское страхование является одним из видов финансово-коммерческой деятельности - так трактуют авторы публикации [З]. Понятие «Добровольное медицинское страхование» говорит само за себя: вам нужно - страхуйтесь, и, как любое страхование, - платите деньги.
Изучение материалов, связанных с введением в нашей стране обязательного медицинского страхования, позволяет обратить внимание на следующие моменты в ее реализации:
. Нужна ли вообще система обязательного медицинского страхования в нашей стране? Опыт других стран в этом вопросе - разный и другие страны не похожи на Россию, - так что ссылаться только на практику внедрения этой системы за рубежом неубедительно.
. При сохранении государственной системы здравоохранения (прежней или усовершенствованной) можно было бы:
- ввести для всех работодателей медицинский налог в бюджет государства.
- величина налога могла бы быть дифференцированной в зависимости, например, от численности работающих (в том числе по всем видам договоров) и оборотов или прибыли (лучше от оборотов, так как прибыль научились скрывать).
- направление налога должно быть только в Федеральный бюджет: единая власть при едином финансировании. Распределение налога должно осуществляться по отработанной схеме по территориям.
3. При введении только государственного здравоохранения, как альтернативу, или в дополнение к ней можно создать добровольную систему медицинского страхования по типу бывшего Госстраха. При этом будет надежда и уверенность граждан не бояться этой системы, как когда-то мы не боялись Госстраха: гражданин был уверен, что при наступлении несчастного случая - оплатят и искать агентов Госстраха было не нужно. Они стучались в каждый дом, люди их знали и доверяли.
Добровольное медицинское страхование позволило бы любому предприятию независимо от его организационно-правовой формы и подчиненности страховать своих работников (по их желанию). Кроме того, каждый человек независимо от его статуса (работающий или неработающий) только по своему желанию мог бы просто и без мытарств (как при Госстрахе) застраховать свое здоровье. Ведь существующая система Госстраха и альтернативных ей страховых компаний предусматривает же риски, связанные с причинением вреда здоровью и т. п. Так пусть же этим займется структура, которая назовется «Добровольное медицинское страхование». Конечно же, здесь возможны варианты.
Отвлечение граждан для процедуры оформления страховых полисов и магнитных карт -это отдельный вопрос. Он связан с неудовлетворительной организацией этой процедуры в некоторых поликлиниках, так как почему-то именно они стали местом оформления названных документов. Например, в городской поликлинике 47 (район «Люблино») работники службы ОМС организовали режим работы по оформлению документов для граждан таким образом: с 9-00 до 12-00, с 15-00 до 18-00. Граждане часами стоят в очередях, если хватает сил стоять, чтобы иметь страховой полис или магнитную карту. Таким образом, есть серьезная проблема и в организации процедуры оформления документов в диалоге система ОМС - гражданин. Как же организовать эту процедуру так, чтобы граждане России просто бы имели эти страховые полисы (или магнитные карты)? Может быть целесообразнее было бы организовать медицинское страхование работающих граждан непосредственно на их работе, неработающих - через ЖЭКи, ГРЭПы, РЭУ, службы занятости, органы социального обеспечения. Ведь сама процедура должна быть максимально проста: необходимо, чтобы кто-то заполнил типовой бланк полиса (или магнитной карты) и передал этот документ гражданину. Но возникает самый главный вопрос - зачем нужен гражданину этот документ, если в стране введено обязательное медицинское страхование. Тогда зачем гражданину какой-либо медицинский страховой документ, если всюду, куда бы он ни обратился за медицинской помощью, ему обязаны оказать бесплатную медицинскую помощь. В этом смысле направленность медицинского страхования уже непохожа на соцстрахование.
Выводы
1. Введение системы обязательного медицинского страхования наряду с существующей Государственной системой здравоохранения не изменило целей: обе системы имеют цель обеспечить здоровье граждан.
. Усложнилась структура общей системы здравоохранения: государственная осталась, но она маломощна и уже непонятна гражданам; негосударственная - через систему медицинского страхования неэффективна.
. Негосударственная система здравоохранения в виде - «обязательное медицинское страхование» неэффективна. Основными показателями ее неэффективности являются:
- не достигается основная генеральная цель - обеспечение здоровья граждан. Как известно, смертность в настоящее время возросла по сравнению с 80 годами. существующее финансирование в медицинских учреждениях и оплата труда мед. персонала явно недостаточны для обеспечения основной (генеральной) цели. Данные по оплате труда медицинских работников: оплата труда медицинских работников понизилась в 1,5 - 2 раза по сравнению с концом 80-х годов.
- психологическое отношение граждан к новой системе - никакое, так как они видят только обнищание здравоохранения, ухудшение отношения врачей (некоторые врачи совершенно откровенно говорят больному, как мал их заработок и как им плохо, будто бы больному от этих слов становится лучше).
- Ухудшилось психологическое отношение граждан к здравоохранению - что же будет потом, если уже сейчас такое. При этом нельзя не умалять достижений медицины и более того, не восхищается подвигами большинства врачей, вырывающих граждан из смерти.
- Загруженность и трудоемкость системы ОМС, что проявляется:
- в сложной структуре системы, множестве взаимосвязей,
- большей занятости в ней работников,
- громоздкой системе документирования и документооборота (в т.ч. отчетности),
- необходимости содержания на федеральном и территориальном уровнях специального контрольного аппарата для проверки деятельности органов ОМС,
- в отвлечении всех граждан от работы, своих личных целей и планов для оформления страховых полисов или магнитных карт и т.д.
Литература
1. Конституция Российской Федерации.
. Что должен знать страхователь об обязательном медицинском страховании. Под ред. проф. И.В. Полякова и канд. мед. наук В.В. Гришина. М.,1996 г.
. Гришин В.В., Семенов В.Ю. и др. Обязательное медицинское страхование: организация и финансирование. М., 1995 г.
. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации: Сб. Законодательных актов и нормативных документов. - М.: ПАИМС, тома 1-7, 1994-1998 гг.
. Финансово-экономические аспекты деятельности работодателей в условиях обязательного медицинского страхования. Под ред. В.В. Гришина. Г.В., Гуцаленко. Учебно-методическое пособие. - М., 1998 г.
. Материалы по обобщению арбитражной практики по делам с участием территориальных фондов обязательного медицинского страхования. - М.: «Федеральный фонд ОМС». - М., 1997 г.
. Дробозина Л.А. и др. «Финансы. Денежное обращение . Кредит» учебник для Вузов. - М.: Финансы, ЮНИТИ, 1997г.