Роль медсестринского персонала в профилактике грибковых заболеваний
РОЛЬ
МЕДСЕСТРИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИБКОВЫХ ИНФЕКЦИЙ
Дипломная
работа
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1
Глава 1.1 Общая характеристика
поверхностных микозов
Глава 1.2 Микозы стоп
Глава 1.3 Онихомикозы
Глава 1.4 Проблемы лечения
Глава 1.5 Факторы риска
ГЛАВА 2. Влияние грибковых
заболеваний на качество жизни
ГЛАВА 3. Материалы и методика
исследования
ГЛАВА 4. Профилактика поверхностных
микозов
ГЛАВА 5. Альтернатива в выборе
лечения
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность проблемы. Заболевания группы поверхностных микозов - в
настоящее время являются актуальной проблемой дерматологии и медицины в целом.
Массовую заболеваемость поверхностными микозами, поражающей миллионы
трудоспособных граждан России, не удалось сдержать даже при появлении новых
антимикотиков [1, 2]. По данным одиннадцатилетнего исследования А.Ю.Сергеева,
все микозы кожи, волос и ногтей составляют около трети обращаемости к
дерматологу, а онихомикозы - около 25%. При этом заболеваемость микозами стоп и
онихомикозами выросла в 2,5 раза за последние 10 лет, с ежегодным приростом
около 5% [3]. По данным наиболее крупного эпидемиологического исследования
«Ахиллес»[4], проводившегося в 1997-1998 годах и охватившего 11 европейских
стран, включая Россию, микозы гладкой кожи составляют около 2%, а микозы стоп и
онихомикозы (микозы ногтей) - 22% причин обращения к врачу. Около трети
пациентов врачей-дерматологов приходят на прием по поводу микозов стоп, а почти
половина обращается по поводу онихомикозов.
В 2001-2002 годах под эгидой Национальной Академии Микологии проводилась
первая в России массовая кампания по лечению и профилактике поверхностных
микозов. Поступило более 250 тысяч обращений по телефону. Из них более 50 тысяч
человек записалось на прием к специалисту в день обращения. Проект «Горячая
линия» собрал последние данные о портрете современного больного онихомикозом,
эпидемиологии и источниках заражения, клинической картине, качестве жизни и
предпочтения пациентов в терапии поверхностных грибковых заболеваний [9].
Основными задачами кампании ставились:
Ø оповещение населения с помощью средств массовой информации
Ø экспресс-консультации населения врачами
Ø направление больных в специализированные медицинские центры,
в которых проводится лечение заболевания.
Схема 1. Проект «Горячая линия».
Статистика за первые 6 месяцев работы показала неутешительные результаты:
Ø количество звонков составило 144734
Ø осмотрено врачами 77494
Ø больных с онихомикозом 58642
Микозы - широко распространенная группа инфекций, вызванных большим
числом видов (более 200) различных патогенных и условно-патогенных грибов. Из
них 50 видов, способных вызвать инфекционное заболевание всегда, без
дополнительных условий.
Грибы принадлежат к эукариотным гетеротрофным (поглощающим готовые
питательные вещества из окружающей среды) спорообразующим микроорганизмам
растительного происхождения. Помимо высокого уровня клеточной организации,
микроорганизмов этой группы характеризуют морфологическое разнообразие, сложные
жизненные циклы, половые и бесполые циклы размножения. Грибы могут существовать
в виде одноклеточных микроорганизмов (дрожжи, дрожжеподобные грибы), однако
чаще им свойственен мицелиальный тип строения (истинные дерматомицеты). Большинство
грибов является свободно живущими обитателями различных естественных субстратов
окружающей среды, и только немногие из них могут выступать в качестве
возбудителей инфекционных заболеваний человека.
Особенности метаболизма, химического состава и морфо-функциональной
организации грибов определяют своеобразие инфекций, вызываемых этими
микроорганизмами. Так, наличие в составе клеточной стенки гриба хитина и
сравнительно крупные размеры их основных клеточных форм затрудняют инактивацию
возбудителя факторами иммунитета хозяина. Одной из черт такого своеобразия
является резистентность возбудителей микозов к действию антибактериальных
антибиотиков.
Цель исследования: выявить уровень знаний о профилактике грибковых
заболеваний у пациентов медицинского центра «Альтермед».
Задачи исследования:
. Проанализировать литературу по проблемам грибковых заболеваний и
их профилактике.
. Выявить наиболее значимые факторы риска возникновения микозов.
. Проанализировать, с точки зрения эффективности, меры
профилактики поверхностных микозов.
. На основании полученных данных анкетирования внести предложения
по усовершенствованию мер профилактики микозов.
Методы исследования:
1. Аналитический
2. Статистический
. Социологический
ГЛАВА 1
.1 Общая характеристика
поверхностных микозов
Поверхностные грибковые заболевания кожи и ее придатков, а именно ногтей
и, реже, волос, относятся к группе инфекционных заболеваний человека,
являющиеся единственными действительно контагиозными микозами, передающиеся от
больного человека к здоровому, которые вызывают болезнетворные грибы.
Поверхностные микозы - термин собирательный. Он включает в себя следующие
формы, согласно клинической классификации: грибковые заболевания гладкой кожи,
микоз волосистой части головы, микоз крупных складок, микоз кистей и стоп,
микоз ногтевых пластин стоп и кистей[6], сходные в клинико-эпидемиологическом,
диагностическом и лечебно-профилактическом аспекте. По частоте, быстроте
распространения, и глобальности поверхностные микозы приближаются к обычным
простудным заболеваниям.
Современные классификации рассматривают поверхностные микозы (группа В35
в МКБ-10) в зависимости или от локализации, или от вида возбудителя. Грибы,
вызывающие инфекции, в таксономическом отношении распределены в различных
семействах, подклассах и классах этой обширной группы несовершенных растений.
Их систематизация и подробная характеристика детально освещены в специальной
литературе (Кашкин П. Н. и соавт. 1978, 1979; Rippon J.W.,1982). С учетом
клинико-патогенетических особенностей вызываемого микоза, тканевого тропизма,
своеобразия паразитарного морфогенеза и уровня патогенности возбудители
микотических инфекций могут быть условно подразделены на ряд групп: возбудители
кератомикозов, дерматофиты, грибы с “истинным” паразитарным диморфизмом,
условно-патогенные дрожжеподобные и плесневые грибы - возбудители
“оппортунестических” инфекций [5].
Возбудители дерматофитий - грибы из родов Trichophyton, Microsporum и Epidermophyton - одни из немногих
облигатно-патогенных грибов с выраженной способностью разрушать кератин.
Возбудителями онихомикозов чаще всего являются дерматомицеты, дрожжевые или
плесневые грибы. Микозы волосистой части головы обуславливаются наличием грибов
рода Trichophyton и Microsporum.
Грибковые инфекции (микозы) бывают разные, но поражение кожи и ногтей -
это одни из наиболее распространенных видов микозов. Это заболевание заразное,
передающееся от человека к человеку, и, согласно медицинской статистике и
эпидемиологическим исследованиям, каждый пятый человек может заразить Вас поверхностным
микозом или онихомикозом.
Группа российских исследователей под руководством академика Ю.В. Сергеева
установила, что среди вполне благополучных и обеспеченных слоях населения,
онихомикозом поражено более 5% респондентов. При этом заболеваемость растет и
за последние 10 лет она выросла в 2,5 раза, с ежегодным приростом 5% [2].
Ожидается и дальнейший рост заболеваемости.
Краткий анализ современного состояния сложной проблемы поверхностных
микозов показывает:
ü резкое увеличение за последние время частоты и тяжести
грибковых инфекций, в том числе с хроническим течением, и глубоких микозов;
ü значение иммунодефицитных состояний в возникновении,
патогенезе, течении и исходе заболевания, в особенности в связи с врожденными
иммунодефицитами и пандемии ВИЧ-инфекции;
ü большой удельный вес микозов, в проблеме так называемых
“оппортунистических” инфекций;
ü влияние, как это не парадоксально, достижений в других
областях медицины (успехи антибиотико- и гормонотерапии, комбинированная
терапия, трансплантология, ряд хирургических вмешательств) на увеличение
частоты и длительности течения микозов. Необходимо также отметить, что
появление длительно живущих лиц с глубокими нарушениями деятельности иммунной
системы создает условия для появления патогенных свойств у грибов, ранее не
считавшихся потенциальными возбудителями микозов.
ü трудности лечения микозов в связи с многообразием различных
по свойствам видов грибов и локализацией патологического процесса;
Проблема микозов на сегодняшний день стоит достаточно остро:
Ø во-первых: грибковые поражения обезображивают кожу и ногти
больного, что сказывается на эмоционально-психологическом состоянии человека,
Ø во-вторых: при заболевании происходит аллергизация организма,
многие грибы являются причиной специфической сенсибилизации человеческого
организма. Микогенная сенсибилизация может проявляться общими симптомами
(например, типа сенной лихорадки) или кожными сыпями (микидами),
Ø в-третьих: поражаются многие органы и ткани (системные
микозы), происходит образование гранулем, нарушающих функции многих органов.
Распространению грибковых заболеваний во многом способствуют наши условия
существования, а именно, теплота и влажность, отсутствие вентиляции, а также
многие детергенты и мыла, удаляющие липидный слой кожи вместе с автохтонными
бактериями, естественными антагонистами грибов. Грибы попадают в наш организм
также и при медицинских манипуляциях. Снижение естественной резистентности
организма вследствие таких заболеваний как злокачественные новообразования,
сахарный диабет, иммуносуппресивная терапия, а также длительное применение
антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидов, длительные инфузии
плазмозамещающих растворов, и иммунодефициты, имеющие особое значение при
системных микозах, приводят к инвазивному росту экзогенных и эндогенных грибов.
Особую роль в эпидемиологии микозов, и прежде всего микозов стоп, играет
эндокринная и сосудистая патология. На фоне сахарного диабета отмечается
развитие микоза стоп у 1/3 пациентов, что связанно с диабетической ангиопатией
и развитием синдрома диабетической стопы. Заболевания сосудов нижних
конечностей, избыточная масса тела, травматизация стоп (плоскостопие,
натоптыши, остеоартроз, hallux valgus)
способствуют внедрению патогенных грибов. У детей и подростков заражению микозами
способствует постоянная травматизация и потливость при занятии спортом и
сухость кожи при атопических проявлениях дерматита. Ухудшение экологической
обстановки, материальных и социальных условий жизнедеятельности человека ведет
к росту количества соматических заболеваний, предрасполагающих к развитию
микозов. К таким факторам следует отнести истощающие состояния и заболевания,
такие как: гиповитаминозы, анемии, алкоголизм, наркомания, хронические
бактериальные, протозойные, вирусные инфекции, длительные стрессовые состояния.
Необходимо отметить, что в любом случае состояние макроорганизма
оказывает определяющее влияние на возникновение, течение и исход заболевания,
независимо от того, является ли возбудитель патогенным или условно-патогенным
микроорганизмом. Развитие грибковой инфекции определяется рядом факторов:
патогенностью и вирулентностью возбудителя, состоянием организма человека и
условиями внешней среды, которые могут способствовать заражению и влиять на
течение болезни. Клинически проявления поверхностных микозов обусловлены, с
одной стороны, разрушением рогового слоя эпидермиса, волос и ногтевых пластин
вследствие роста и размножения в них патогенных дерматофитов, и, с другой
стороны, выраженной в различной степени воспалительной реакцией в дерме.
1.2 Микозы стоп
Микозы стоп (Tinea pedis) распространены повсеместно и встречаются чаще,
чем любые другие поверхностные микозы кожи. По разным данным, ими страдает до
1/5 всего населения. Основную массу составляют дерматофитные микозы стоп, их
частота вчетверо превышает частоту всех остальных дерматофитий, вместе взятых.
Наиболее распространенным дерматофитным возбудителем микоза стоп является T.
Rubrum, что составляет 88-93,8% больных микозами стоп [1]. Заражение микозом
стоп, вызываемым T. Rubrum (руброфития стоп), чаще происходит в семье, при
непосредственном контакте с больным, а также через обувь, одежду или общие
предметы обихода. Инфекция отличается хроническим течением, поражением обеих
стоп, частым распространением на гладкую кожу и ногтевые пластинки. При
длительном течении характерно вовлечение кожи ладоней, как правило, правой
(рабочей) кисти - синдром «двух стоп и одной кисти» (Tinea pedum et manuum).
Обычно T. Rubrum вызывает хроническую сквамозно-гиперкератотическую форму
микоза стоп, так называемый «мокасиновый тип». При данной форме поражается
подошвенная поверхность стопы. В пораженной области отмечается легкая эритема,
умеренное или выраженное шелушение, а в ряде случаев - и толстый слой
гиперкератоза. Гиперкератоз наиболее выражен в точках, несущих наибольшую
нагрузку. В тех случаях, когда очаг сплошной и покрывает всю поверхность
подошвы, стопа становится как бы одетой в слой эритемы и гиперкератоза,
наподобие мокасины. Заболевание, как правило, не сопровождается субъективными
ощущениями. Иногда проявления руброфитии стоп минимальны, представлены легким
шелушением и трещинами на подошве - так называемая стертая форма. Руброфития
отличается выраженным клиническим полиморфизмом и многоликостью. При ней
поражаются как дистальные части конечностей - кожа и ногти стоп и кистей, так и
другие участки кожного покрова в самых различных комбинациях - крупные кожные
складки, кожа туловища, конечностей, лица и шеи, волосистой части головы.
Другими словами, ни один участок кожи не является иммунным к этому грибу.
Заражение микозом стоп, обусловленным T. Mentagrophytes (эпидермофития
стоп), чаще происходит в местах общественного пользования - спортивных залах,
банях, саунах, бассейнах. При эпидермофитии стоп обычно наблюдается
межпальцевая форма Tinea pedis. В 3-й, 4-й, иногда в 1-й межпальцевой складке
появляется трещина, по краям окаймленная белыми полосками мацерированного
эпидермиса, на фоне окружающей эритемы. Эти явления могут сопровождаться
неприятным запахом (особенно при присоединении вторичной бактериальной
инфекции) и, как правило, болезненны. В ряде случаев поражается окружающая кожа
и ногти ближайших пальцев стопы (I и V). T. Mentagrophytes является сильным
сенсибилизатором и иногда вызывает везикулезную форму микоза стоп. В этом случае
на пальцах, в межпальцевых складках, на своде и боковых поверхностях стопы
образуются мелкие пузырьки. В редких случаях они сливаются, образуя пузыри.
1.3 Онихомикозы
Онихомикозы - поражение ногтевой пластинки любым видом микромицета. По
данным разных авторов, частота онихомикозов в популяции составляет от 2 до 14%.
Однако истинная картина распространенности заболевания традиционно считается не
менее 15-20% населения[1,4]. По данным А.Ю. Сергеева и соавторов [10],
онихомикозы в структуре дерматологической патологии составляют 24%.
Распространенность онихомикозов с возрастом возрастает (до 30% после 40 лет)
[11], примерно в 2 раза за каждые 10 лет жизни, поэтому от человека старше 50
лет заразиться поверхностными микозами в несколько раз вероятнее, чем от молодого
юноши или девушки. Это связано, прежде всего, с патологией сосудов, ожирением,
остеоартропатиями стопы, а также с сахарным диабетом. Основным провоцирующим
фактором являются травматические повреждения ногтей и кожи стопы, чаще всего
при ношении тесной обуви. Онихомикозы на стопах встречаются в пять-семь раз
чаще, чем на кистях. Все возбудители онихомикозов принято делить на 3 группы:
дерматомицеты, дрожжеподобные грибы рода Candida и плесневые грибы. Роль многих грибов как возможных
возбудителей онихомикоза в настоящее время до конца не установлена, однако не
подлежит сомнению факт, что основным возбудителем онихомикозов являются
дерматомицеты, на долю которых приходиться около 80-90% случаем онихомикоза
[1,2,6].
Как правило, дерматофиты поражают вначале кожу стоп, а затем
распространяются на ногти. Грибы проникают в ноготь 3 путями:
ü через дорсальную часть ногтевой пластины;
ü через проксимальный ногтевой валик.
Чаще всего дерматомицеты внедряются в ноготь из-под дистального, то есть
свободного края ногтевой пластинки, при этом основные патологические процессы
происходят не в самой пластинке, а под ней, в ложе ногтя. Ногтевое ложе
отвечает на внедрение гриба ускорением пролиферации, что приводит к образованию
подногтевого кератоза. Утолщение рогового слоя у краев ногтевого слоя нарушает
соединение ложа с собственно пластинкой, вследствие чего на ранних стадиях
преобладают явления онихолизиса (отделение ногтевой пластинки от ложа ногтя)
[12]. Из ногтевого ложа возбудители распространяются в проксимальном
направлении. Проникая в пластинку ногтя, грибы вызывают ее медленное
разрушение. Как правило, таким путем поражает пластинку ногтя T. rubrum. Немногие грибы способны проникать в ноготь
непосредственно через ногтевую пластинку (через дорсальную часть). Это грибы, у
которых наиболее выражена кератолитическая способность. К таким дерматомицетам
относят T. mentagrophytes var. interdigitale, который значительно быстрее и сильнее разрушает ноготь, нежели чем T. rubrum. Грибы, проникающие в ногтевую пластинку через
проксимальный ногтевой валик, попадая под него, оказываются в конечной части
матрикса. Отсюда они проникают под пластинку ногтя, в ложе или остаются в
матриксе, тем самым вызывая дистрофические изменения в ногтях.
Иной способ проникновения в матрикс и пластинку ногтя наблюдается при
кандидозе ногтей. В этом случае сначала возникает воспаление проксимального
валика - паронихия. Отек, утолщение и изменение формы валика приводят к тому,
что кутикула отделяется от дорсальной поверхности пластинки. Следует отметить,
что кандидозный онихомикоз чаще встречается на руках, чем на ногах.
Большинство плесневых грибов считаются непатогенными и неспособными
самостоятельно вызывать онихомикозы, однако некоторые из них признаны
самостоятельными возбудителями, которые по патогенности не уступают
дерматофитам.
Внедрению грибов в область ногтя предшествуют повреждения или разрушение
ограничивающих ее структур. К этим факторам относятся: механические травмы
ногтей, химические факторы (постоянный контакт с водой, синтетическими моющими
средствами, обезжиривающими средствами), ношение узкой и неправильной обуви
(создание влажной и теплой среды, способствующей размножению и росту грибов), индивидуальные
особенности потоотделения (при преобладании симпатической вегетативной нервной
системы), различные деформации и анатомические особенности стопы, скорость
отрастания ногтевых пластинок.
В российской дерматологии выделяют три формы онихомикоза (классификация
разработана А.М. Ариевичем в 1967году):
ü нормотрофический
ü гипертрофический
ü онихолитический (атрофический)[12]
При нормотрофическом типе изменяется лишь окраска ногтей, ногтевая
пластинка длительно сохраняет свою конфигурацию и толщину. Однако внутри самой
пластинки появляются пятна и полосы, цвет которых варьируется от белого до
охряно-желтого, постепенно весь ноготь меняет окраску, но при этом сохраняется
его блеск и толщина. При гипертрофическом типе ноготь значительно утолщается за
счет развития подногтевого кератоза, ноготь теряет блеск, становится тусклым,
утолщается и деформируется, вплоть до образования онихогрифоза. При осмотре
дистального края ногтевой пластинки отмечается своеобразная изъеденность. При
этой форме онихомикоза стоп больные испытывают боль при ходьбе. Для
онихолитического типа характерно довольно быстрое отделение ногтей от ногтевого
ложа, при этом ноготь становится тусклым, имеет буровато-серую окраску.
Обнаженный участок покрытрыхлыми гиперкератотическими наслоениями,
проксимальная часть долго может оставаться без существенных изменений.
В настоящее время наиболее часто предлагают использовать следующую
классификацию онихомикозов, предложенную N. Zaias в 1972 году:
o дистальный или дистально-латеральный. При нем гриб попадает в
ногтевое ложе и ногтевую пластинку под ее свободным краем или через латеральную
ногтевую складку. В этом случае вначале наблюдается онихолизис у свободного и
боковых краев ногтя, пластинка теряет прозрачность, становится белесой или
желтой. Край ногтя крошится и истончается. Ноготь выглядит утолщенным за счет
подногтевого гиперкератоза. Патологический процесс может длительно протекать в
виде краевого поражения, иногда прогрессируя и захватывая все большие участки
ногтя. Чаще это выглядит как белые полоски, идущие от края к его проксимальной
части. Инфекция распространяется к корню ногтя, причем для ее продвижения
необходимо превосходство скорости роста гриба над скоростью естественного роста
ногтя в обратном направлении. Рост ногтя замедляется с возрастом (до 50% после
65-70 лет), в связи с чем онихомикозы и преобладают у пожилых людей.
Завершающей стадией заболевания является поражение всей видимой поверхности
ногтя и вовлечение в процесс матрикса, который приводит к дистрофии ногтя. Эта
форма считается наиболее распространенной формой онихомикозов.
o проксимальный. Редкая форма поражения ногтевой пластинки. При
нем гриб-патоген обычно пенетрирует пластинку со стороны проксимального
(заднего) валика. При классической проксимальной форме онихомикоза в области
полулуния ногтя появляется белое пятно, постепенно продвигающееся к свободному
краю
o тотальный дистрофический. При нем патологические изменения
захватывают всю ногтевую пластинку
o белый поверхностный. Выделяется отдельно и носит второе название
микотическая лейконихия. В этом случае характерны опалово-белые пятна, которые
появляются обычно у заднего валика и затем распространяются на весь ноготь
Каждая из форм онихомикоза со временем может привести к поражению всех
отделов ногтя, разрушению ногтевой пластинки и утрате функции ногтя. Подобные
варианты онихомикоза относят к тотальной дистрофической форме.
1.4 Проблемы лечения
Очевидны трудности проблемы химиотерапии микозов, обусловленные большим
числом возбудителей и многообразием клинических проявлений. Имеющиеся неудачи в
терапии микозов определяли интенсивное развитие исследований по комбинированной
терапии этих инфекций, в том числе по изучению комбинированного действия только
синтетических препаратов, их сочетание с противогрибковыми антибиотиками и с
синтетическими препаратами другой направленности действия. Важными задачами в
случае комбинированной терапии являются повышение прямого противогрибкового
эффекта, терапевтической эффективности за счет более оптимальных
фармакокинетических свойств одного из компонентов сочетания, предотвращения
развития лекарственной резистентности. Проблема приобретенной лекарственной
резистентности для грибов не является столь серьезной, как в случае
химиотерапии бактериальных и вирусных инфекций. К большинству синтетических
антимикотиков, за исключением 5-ФТЦ, резистентность грибов в клинике
развивается достаточно медленно или редко. Значительно большее значение имеет
природная или видовая резистентность грибов к антимикотикам. Важно, что
большинство противогрибковых препаратов одновременно активны и против
граммпозитивной флоры, а некоторые (например, циклопроксоламин) и в отношении
грамнегативных бактерий.
В плане дальнейших работ по химиотерапии микозов в области
антимикотических лекарственных препаратов представляется важным отметить
следующие направления исследований: поиски новых малотоксичных антимикотиков
для приема per os, разработка депо-препаратов, создание препаратов, активных
при аспергиллезе, глубоких микозах и поражениях волос, определение выбора
антимикотиков при иммунодефицитных состояниях, особенно у детей.
Лечение поверхностных микозов разделяют на местное (наружное), когда
противогрибковый препарат наносят на пораженный ноготь, и системное, когда
препарат назначают внутрь, и он попадает ногтевую пластину через кровь.
Недостатком местной терапии является то, что при нанесении препарата на
поверхность ногтя он не всегда достигает возбудителя, способного проникать в
ногтевое ложе, глубокие слои дермы и даже в костномозговой канал пальцев, особенно
при проксимальном и тотальном онихомикозе. Местное лечение в большинстве
случаев не приводит к полному излечиванию пациентов. Местная терапия эффективна
только при поражении менее 1/3 ногтевой пластинки. В качестве антифунгальных
препаратов продолжают использовать кератолитические мази и пластыри для
механического удаления пораженной части ногтя. Для местного лечения также
применяют лаки для ногтей, содержащие противогрибковые средства: традиционно
используемые смеси бензойной, салициловой кислот, резорцина и современные
препараты, содержащие циклопирокс, аморолфин. В настоящее время наиболее
актуальной является системная терапия микозов. Современные антифунгальные
препараты позволяют повысить эффективность проводимой терапии до 80-90% [7].
Эффективная санация больного поверхностным микозом представляет собой
сложную задачу. Подход к лечению должен быть комплексным и включать в себя как
этиотропное лечение с применением активных антифунгальных препаратов, так и
коррекцию фоновых состояний. Выбор конкретного препарата и методик его
применения должен проводиться с учетом степени тяжести заболевания, зависящей
от клинической формы, выраженности подногтевого кератоза, степени вовлеченности
в процесс ногтевой пластинки, скорости ее роста, возраста больного и его пола,
а также сопутствующей патологии больного.
Немаловажной проблемой в лечении грибковых заболеваний является и
продолжительность лечения, связанная с затрудненностью в доступе к возбудителю,
а также медленным ростом ногтевых пластин (при онихомикозе), которая в среднем
составляет 12-18 месяцев, а при глубоком поражении порою достигает 18-24
месяцев.
1.5 Факторы риска
Факторы, предрасполагающие к развитию грибковых заболеваний, условно
делят на две группы - экзогенные и эндогенные. Первые в основном обуславливают
снижение физиологической защитной функции кожи против грибковой инфекции,
вторые - оказывают общее вредное воздействие на макроорганизм и снижают его
резистентность.
Экзогенные предрасполагающие факторы многообразны. Среди них ведущую роль
играют поверхностные травмы. Микротравмы, приводящие к нарушению целостности
эпидермиса или только его рогового слоя, являются важным условием для
инфицирования человека дерматофитами. К микротравмам можно отнести потертости,
расчесы, уколы, укусы, поверхностные ожоги и другие мелкие повреждения кожи.
Достоверно доказано, что у людей носящих тесную, грубую, плохо вентилируемую
обувь, микозы стоп встречаются значительно чаще, чем у людей, которые
используют облегченную обувь или часто ходят босиком. Повышенная влажность
кожи, связанная с ней мацерация рогового слоя эпидермиса и возникновение
поверхностных эрозий снижают сопротивляемость эпидермиса и открывают входные
ворота для инокуляции грибов. Обильное потоотделение приводит к нарушению
свойств кожи, тем самым способствуя размножению микробов и их ассоциаций, что в
свою очередь приводит к благоприятному внедрению и размножению патогенных
грибов. Заражению дерматофитами способствуют сухость кожи, которая
сопровождается нарушением ее эластичности, а следовательно и развитием
шелушения и наличием микротравм. Переохлаждении или перегревание, некоторые
анатомические дефекты, такие как плоскостопие или узость межпальцевых складок
стоп, нарушение периферического кровообращения, трофические расстройства
(истончение кожи, кератоз, омозолелость), играют существенную роль в развитии
грибковых заболеваний кожи.
Эндогенными факторами, снижающими защитные силы организма против
инфекции, являются: интеркуррентные заболевания, особенно злокачественные
опухоли различного генеза, аутоиммунные заболевания, нарушение обмена веществ и
гормонального состояния организма (нарушение углеводного обмена, функции
половых желез щитовидной железы, надпочечников; гиповитаминоз, авитаминоз;
дисбактериоз; прием антибиотиков, глюкокортикостероидных гормонов,
иммуносупрессивных и цитостатических препаратов). В последнее время большое
значение приобретают первичные и вторичные иммунодефициты, в частности
ВИЧ-инфекция.
Определенное значение в развитии микозов имеет возраст, пол, раса,
социально-экономические условия жизни.
Важно отметить, что факторами риска являются места общего пользования
такие как бани, бассейны, сауны, тренажерные залы и прочие места.
Предрасполагают к появлению грибковой инфекции и ношение специальной одежды и
обуви на рабочем месте.
ГЛАВА 2. Влияние грибковых
заболеваний на качество жизни
Проведенные Национальной Академией микологии исследования показали, что
наличие микоза кожи стоп или кистей, а также онихомикоза существенно снижает
качество жизни - совокупность показателей, характеризующих эмоциональное,
психологическое и социальное благополучие человека. Для получения таких данных
обследование прошло несколько тысяч человек, болеющих поверхностными микозами,
ответивших на вопросы специальной анкеты. Оказалось, что качество жизни при
грибковом поражении ногтей, особенно на кистях, в среднем снижается на 50-55%
от полноценного, характерного для здорового человека. При этом пациенты
отмечали не столько физические неудобства, связанные с утолщением или
разрушением ногтевой пластины, а сколько испытывали различные переживания,
опасения и негативные эмоции [9]. Было установлено, что онихомикоз, обыватели
называют это заболевание ногтевым грибком, сильно ограничивает активность
человека, мешая его отдыху, занятиям спортом, общению с другими людьми. Более
того, чувство неудобства и стыда за состояние своих ногтевых пластин порой
препятствует своевременному обращению к специалисту. А существует
закономерность: чем дольше протекало заболевание, тем глубже поражается
ногтевая пластина грибком, следствием этого становится видимое разрушение
пластины, которое приводит к большему ухудшению качества жизни пациента. Многие
пациенты не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи,
опасаясь выглядеть «слабым» или «симулянтом», а также из-за чувства стеснения.
Внутренняя картина болезни отображает весь тот огромный внутренний мир
больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений,
эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм [14]. С психологической
точки зрения формирование этого целостного процесса осуществляется в несколько
этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности
организма развиваются субъективные состояния ощущения необычного. Эти ощущения
являются предвестниками дискомфорта. Наряду с психологическим дискомфортом
добавляется, и локальный дискомфорт в виде боли, зуда. В качестве сигнала
неблагополучия дискомфорт вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Одна
из них это страх, страх быть рассекреченным в наличии грибкового заболевания.
Эмоция страха, возникающая в ответ на дискомфорт, запускает целый комплекс
эмоциональных реакций, связанных с болезнью: тревога, тоска, чувство надежды,
переживания, отчаяния и, даже, безнадежности. Это все составляет эмоциональный
компонент внутренней картины болезни. Эмоциональные переживания стимулируют
пациента на познавательную деятельность, ведущую к поиску информации. Главное,
чтобы важную информацию пациент получил от врача. Свое понимание о болезни
пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление
заболевания. Внутренняя картина заболевания создается в защитных целях на
подсознательном уровне, с целью ослабления интенсивности негативных
переживаний, компенсации чувства стыда. В зависимости от способа адаптации
пациента к заболеванию, от сформированной им внутренней картины болезни
наблюдаются различные психологические реакции на заболевание.
В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает
участие такой важный фактор как «социальная престижность», то есть отношение к
данному заболеванию и к заболевшему в данной социальной группе. Негласно
болезни делятся на две группы. «Престижные»- это те болезни, о которых можно
позволить себе говорить в обществе, к ним можно отнести болезни сердца, в
особенности инфаркт миокарда, так как такой диагноз повышает социальный статус
человека, свидетельствуя о его ответственности, обязательности, чувстве долга.
К сожалению, о «непрестижных» заболеваниях стараются умолчать. Обычно, «непрестижные»
болезни скрывают от окружающих. Для формирования психологической реакции
пациента на заболевание имеет значение то, как к нему относятся родственники,
близкие, значимые люди.
Грибковые заболевания относятся к разряду «непрестижных» заболеваний. К
сожалению, многие люди стыдятся своего «непрестижного» грибкового заболевания и
скрывают его от окружающих, в том числе и от самых близких людей. Наличие
грибка ни в коей мере не отражает низкие гигиенические навыки человека. Это
инфекционное заболевание, которое может поразить каждого в силу разных причин.
Грибковое заболевание не должно приводить к дискриминации или изоляции
больного.
Как правило, измененные ногтевые пластинки, в особенности на кистях,
оказывают очень сильное негативное психологическое влияние на человека.
Меняется жизненная активность, больной человек перестает вести прежний активный
образ жизни. 14% опрошенных респондентов перестали заниматься спортом. Больные
люди стараются избегать общественных мест, там, где могут увидеть их искаженные
ногтевые пластинки, их процент составляет 29%. Из-за измененных ногтей люди
перестают общаться и ходить друг к другу в гости (6%). Очень большая часть
респондентов отказалась от привычных и комфортных процедур маникюра и педикюра,
что составляет 25% опрошенных респондентов. И лишь у небольшой части пациентов
в жизни осталось все по-прежнему и таких счастливчиков немного - 22%.
поверхностный микоз химиотерапия заболевание
Рис.
1. Влияние заболевания на образ жизни.
Видимое
изменение ногтевых пластинок часто приводит к конфликтам на рабочем месте.
Имеют место быть случаи увольнения с работы в связи с неэстетичным видом
сотрудника. Обычно такие проблемы испытывают пациенты с профессиями, связанными
с непосредственным контактом с другими людьми (например, продавец, медицинский
персонал, работник сферы обслуживания).
Рис.
2. Влияние заболевания на работу.
Человек,
заразившийся грибковой инфекцией, очень часто испытывает не только физические
неудобства, такие как боль, трение и невозможность гигиенической обработки
ногтей, но и моральные неудобства. Постоянное чувство стыда за внешний вид
ногтевых пластин, смущение и неловкость - это лишь малый спектр человеческих
чувств, которые испытывают больные поверхностными микозами. Чаще всего мужчины
не обращают внимания на то, как выглядят их ногтевые пластины и именно ими не
испытываются эмоциональные потрясения в связи с неэстетичным видом ногтевых
пластин. Женщинам очень важно знать, что они выглядят хорошо, так устроено
природой. Но, если у ногтей некрасивый вид, особенно, если затронуты пластинки
на кистях, то, порою, это может довести женщину до истерической патомимикрии,
что в свою очередь усугубляет течение заболевания.
Рис.
3. Неудобства, связанные с заболеванием.
Поверхностные
микозы не несут витальной угрозы пациенту и не нарушают кардинальным образом, в
большинстве случаев, профессиональный статус. Данное заболевание имеет целый
ряд ресурсов для контроля его течения. При этом стыд, неловкость и смущение,
ассоциированные с поверхностными микозами, обусловлены психотравмирующим воздействием,
связанные с его косметической значимостью, а также распространенными в
населении представлениями «непрестижности» заболевания, которые накладывают
свой отпечаток страдания на качество жизни. Имеющаяся взаимосвязь показателей
качества жизни и психосоматического статуса показывает, что удовлетворенность
жизнью у больных поверхностными микозами падает с прогрессированием
заболевания.
Рис.
4. Психосоматический статус.
ГЛАВА 3. Материалы и методика исследования
Специализированный медицинский центр «Альтермед» - это современная
многопрофильная клиника, оказывающая жителям города полноценный спектр
медицинских услуг, включающий в себя диагностику и терапию многих заболеваний.
Организовался медицинский центр около 10 лет назад. Из практикующих
специальностей были заявлены гинекология, дерматология, массаж. И на тот момент
очень востребованными видами деятельности были виды альтернативной медицины:
гирудотерапия, стоун-терапия, парапсихология. Но это далекое забытое прошлое.
На данный момент эта клиника входит в десятку лучших частных клиник города.
Штатный состав подобран из высококвалифицированных специалистов. Сотрудники
клиники регулярно выступают на научных конференциях со своими докладами о
собственных наработках. Четыре года назад клиника приобрела помещение в
собственность, что сразу же отразилось на качестве и количестве её медицинских
услуг. В помещении принадлежащем клинике были обустроены кабинеты для приема
пациентов согласно всем нормам СНиП, а не в приспособленных кабинетах, тем
самым, улучшая качество оказываемой медицинской услуги. Соответственно,
количество принятых пациентов растет ежеквартально. На сегодняшний день
медицинский центр имеет головной офис и 3 филиала, которые располагаются в
разных районах города. В головном центре располагаются 15 кабинетов,
оборудованных специализированной аппаратурой и медицинской мебелью для каждого
вида деятельности. Лицензия получена на основные виды медицинских услуг
(работы, услуги), выполняемые:
при осуществлении доврачебной медицинской помощи;
при осуществлении специализированной медицинской помощи, а именно:
Ø гинекология,
Ø урология,
Ø дерматовенерология,
Ø терапевтическая косметология,
Ø физиотерапия,
Ø сестринское дело,
Ø неврология,
Ø медицинский массаж,
Ø ультразвуковая диагностика.
Клиника активно сотрудничает с такими медицинскими учреждениями как, СПб
ГМА им. И.И. Мечникова, СПб ГМУ им. И.П.Павлова, СПб ВМедА им. С.М. Кирова и
многими другими. В медицинском центре не используются сомнительные или
недостоверные методы диагностики. Точность диагноза и эффективность лечения в
значительной степени зависит от лаборатории. Для улучшения качества постановки
диагнозов в клинике осуществляется лабораторная диагностика по договору с одной
из ведущих лабораторий города. Иметь лабораторию, как штатную единицу, для
медицинского центра не представляется возможным из-за финансовой составляющей,
поэтому важно подобрать такого внешнего поставщика данной услуги, который
должен будет соответствовать не только высокому уровню выполнения своих
исследований, а также быть удобным в исполнении этих исследований.
В данном медицинском центре проводится диагностика и лечение только
поверхностных микозов. В нашей клинике используется комплексная методика
лечения поверхностных микозов, разработанная на основе разработок НИИ
медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, а именно методика разработанная
профессором Разнатовским И.М. при участии клинического миколога Сотниковой Н.В.
В нее входит несколько составляющих: аппаратная обработка и обработка
пенетрирующим раствором, по возможности исключая прием системных антифунгальных
препаратов. Профессор Разнатовский И.М. разработал несколько вариантов состава
пенетрирующего раствора, в зависимости от того какой вид патогенных грибов
выделится при диагностике - дерматофиты, дрожжи или плесневидные грибы. В
данном микологическом кабинете для обнаружения мицелия и установления вида
гриба у пациента производится забор материала с пораженных участков кожи или ногтевых
пластин для микроскопического исследования и культурального посева. После
получения результатов пациенту производится аппаратная обработка пораженных
ногтевых пластин, обработка кожи и назначение адекватной терапии, которая
включает в себя и пенетрирующий раствор, с помощью которого нужно обрабатывать
ногтевые пластины ежедневно. Благодаря его составу, содержащему димексид
1%(который является пенетрантом), антифунгальный препарат проникает в
пораженные поверхности более глубоко. А что же такое аппаратная обработка? В
нашем микологическом кабинете используется аппарат немецкого производства
скаллер Beerhold-S35. У аппарата имеются металлические и керамические насадки
(фрезы) различной формы и диаметра, с их помощью механически счищают кератозную
ткань, при этом не травмируя подлежащие ткани ногтевого ложа и боковых валиков,
а так же не разрушая матрикс ногтя. Это является разительным отличием от
устаревшей, но еще часто применяемой хирургической операции по удалению
пораженного ногтя. Такую аппаратную обработку можно проводить по мере
отрастания ногтевой пластины, в среднем пациент нуждается в ней 1 раз в 4-5
недель. В обезболивании обрабатываемые участки не нуждаются, противопоказаний к
данной процедуре не имеется. Только лишь при сахарном диабете указываются
рекомендации: процедуру аппаратной обработки следует выполнять более
поверхностно, исключая случайную травматизацию и сохраняя целостность кожных
покровов. Исходя из статистики пациенты, которым проводилась выше обозначенная
процедура регулярно - излечивается быстрее, нежели тот пациент, которому не
проводилась данная процедура. Важно объяснить пациенту необходимость сочетания
аппаратной обработки и смазывание пораженных ногтевых пластин пенетрирующим
раствором. Тем более это важно, если пациент из-за соматического состояния не
может принимать антимикотические препараты длительный период времени и в
соответствующих дозировках. А так происходит в 1/3 случаев, так как у пожилых
людей чаще всего состояние печени не позволяет применять системные антимикотические
препараты. Поэтому метод, включающий в себя аппаратную обработку и смазывание
пенетрирующим раствором, очень часто является наиболее приемлемым, а порою даже
единственным методом лечения данного заболевания.
В оснащении микологического кабинета включается аппарат скаллер Beerhold- S35, лампа-лупа, кресло пациента, кресло специалиста,
дезинфекционный столик, обязательны в наличии бактерицидные лампы «Дезар» и
специализированная система вентиляции (вытяжка). В кабинете стены полностью
покрыты кафельной плиткой для лучшей обработки кабинета. Для того чтобы не
происходило заражения грибковой инфекцией в условиях кабинета обязательно
проводится текущая, заключительная, генеральная уборка со специализированными
дезинфекционными средствами. Микроцид - дезинфицирующее средство для обработки
поверхностей после каждого пациента. Кутасепт- дезинфицирующее средство для
обработки кожи персонала, а также кожи пациента. Лизетол - концентрированное
дезинфицирующее средство для дезинфекции и предстерилизационной очистки режущих
инструментов (концентрированный раствор, из которого приготавливается 4%
рабочий раствор). Ротасепт (готовый раствор) - дезинфицирующее средство для
дезинфекции и предстерилизационной очистки вращающихся инструментов.
Генеральная уборка проводится с помощью дезинфицирующим средством «Виркон», это
сухое вещество, которое разводится до определенной концентрации. Все виды
уборок проводятся с учетом рекомендаций санитарно-эпидемиологического надзора.
Статистика пациентооборота кабинета микозов клиники «Альтермед» за
2007-2010г.г.
Таблица 1
|
Дата
|
Среднее количество
пациентов в месяц
|
Дата
|
Среднее количество
пациентов вернувшихся на лечение за год*
|
Дата
|
Среднее общее количество
пациентов за 2007-2010г.г.
|
|
2007г.
|
- 150 - 180 чел.
|
2007г.
|
50%
|
2007г.
|
- 1980 чел.
|
|
|
2008г.
|
- 210 - 230 чел.
|
2008г.
|
70%
|
2008г.
|
- 2640 чел.
|
|
|
2009г.
|
- 330 - 350 чел.
|
2009г.
|
100%
|
2009г.
|
- 4080 чел.
|
|
|
2010г.
|
- 220 - 250 чел.
|
2010г.
|
100%
|
2010г.
|
- 2820 чел.
|
50 человек
|
Рис.
5. Статистика пациентооборота.
*Среднее
количество пациентов вернувшихся на лечение это - пациент после первичного
осмотра и получения положительных результатов диагностики (соскобы, посевы и
др. анализы) получает необходимые процедура и в последующем возвращается на
контрольные явки 1 раз в месяц в течение роста здоровой ногтевой пластины и
получения отрицательных результатов анализов. Снижение количества пациентов в
2010году связанно с уменьшением рабочих часов врачебного приема.
%
нуждаемости в аппаратной обработке ногтевых пластин
Таблица
2
|
Онихомикоз
|
% нуждаемости в АО
|
|
Кисти
|
60
|
|
Кисти, не нуждающиеся в АО*
|
40
|
|
Стопы
|
95
|
|
Стопы, не нуждающиеся в АО*
|
5
|
*АО -
аппаратная обработка
Рис. 6. Нуждаемость в аппаратной обработке.
Диагнозы обратившихся пациентов в кабинет микозов за 2009-2010г.г.
Таблица 3
|
Диагноз
|
% обратившихся пациентов
|
|
Паронихия
|
4,5
|
|
Микоз стоп*
|
70
|
|
Микоз кистей*
|
2
|
|
Микоз волосистой части
головы
|
0,1
|
|
Микоз крупных складок
|
3
|
|
Интертриго*
|
3
|
|
Онихомикоз кистей*
|
10
|
|
Онихомикоз стоп*
|
85
|
* Как правило, при установлении диагноза - онихомикоз стоп, сопутствующим
диагнозом является - микоз стоп, реже интертриго. При онихомикозе кистей - микоз
кистей.
Рис. 7. Наиболее частые диагнозы обратившихся пациентов.
Если брать соотношение между мужчинами и женщинами, то на данный момент,
в связи с расширением урологической деятельности, оно составляет примерно 1:1.
В данную клинику обращаются пациенты разной возрастной категории, но больше 50%
составляет средняя возрастная категория 35-50 лет. Самому юному пациенту
1г8мес, самому пожилому пациенту 84года. Социальный статус пациентов также
очень разный, начиная от пенсионеров и заканчивая директорами производств.
Сфера деятельности - микологический кабинет. Заболевания человека,
вызываемые любыми видами грибов, носят общее название микозы. Этиология,
патогенез и клиническая картина микозов чрезвычайно разнообразны, однако
практически во всех случаях этих заболеваний в патологический процесс
вовлекается кожа. Грибковые заболевания кожи это в основном поверхностные
микозы и характеризуются поражением кожи и ее придатков, т.е. волос и ногтей;
реже этот процесс локализуется на слизистой оболочке полости рта и половых
органов. Так же процесс может быть локализован и в ушных раковинах. Подавляющее
большинство патогенных и условно-патогенных грибов вызывают заболевание только
при наличии факторов, снижающих нормальную физиологическую защитную функцию
кожи и нарушающих резистентность организма против инфекции. Среди больных людей
преобладают пожилые люди, что объясняется нарушениями периферического
кровообращения, медленным ростом ногтевых пластинок, трофическими расстройствами
и частой травматизацией кожи и ногтей стопы и кистей.
Функциональные обязанности клинического миколога:
ü участвует в организации комплексного процесса диагностики,
лечения и профилактики микозов;
ü назначает необходимые лабораторные и инструментальные
мероприятия для диагностики микозов;
ü организует правильный сбор диагностически значимых материалов
из очагов поражения на коже и ее придатках (волосах и ногтях), на слизистых
оболочках открытых полостей, естественных выделений (мокроты, мочи, содержимого
пищеварительного тракта), крови, пунктатов и биоптатов;
ü устанавливает диагноз на основании результатов объективного
обследования, лабораторных и инструментальных исследований;
ü назначает адекватное специфическое лечение;
ü участвует в выявлении и анализе причин расхождения диагноза,
при необходимости в проведении клинико - лабораторной экспертизы;
ü организует и контролирует профилактическую работу;
ü контролирует правильность выполнения диагностических и
лечебных процедур, эксплуатации инструментария, аппаратуры и оборудования,
рационального использования лекарственных препаратов, выполнение правил техники
безопасности и охраны труда средним и младшим медицинским персоналом;
ü отвечает за соответствие рабочего места врача - клинического
миколога, оборудования и оснащения для микологического обследования
установленным требованиям;
ü соблюдает правила техники безопасности и санитарно -
эпидемиологического режима при проведении исследований и осуществлении
диагностических и лечебных процедур с патологическим материалом;
ü оформляет учетную и отчетную документацию, планирует и
анализирует свою работу.
Динамика обращений пациентов:
Чаще обращаются: мужчин - 30%; женщин - 70%.
Рис. 8. Распределение по полу.
Средний возраст, до 30 лет - 20%;
От 30 до 50 лет - 60%;
От 50 лет и старше - 20%.
Рис. 9. Распределение по возрасту.
16% пациентов обращаются изначально в КВД;
24% пациентов обращаются в аптеку;
56% пациентов обращаются в медицинский центр;
4% пациентов обращаются к мастеру педикюра.
Рис.
10. Первичное обращение пациентов.
В
92% случаев опрошенные пациенты считают, что консультация врача обязательна.
8%
пациентов считают, что в аптеке порекомендуют правильное лекарство.
Рис.
11. Нуждаемость в консультации специалиста.
Результаты
опроса пациентов:
В
анкете, составленной для опроса пациентов микологического кабинета, были
отображены довольно таки простые вопросы, но в то же время и очень важные, так
как от понимания пациентом возникновения проблемы, зависит тяжесть и
запущенность заболевания поверхностным микозом.
В
результате опроса пациентов, обратившихся за помощью в кабинет микозов клиники
«Альтермед», установлено:
Рис.
12. Знания о профилактике поверхностных микозов.
%
опрошенных респондентов не знали о поверхностных микозах совсем ничего или
знания были крайне недостаточными для того, чтобы понять значимость всей
проблемы. Большая часть пациентов, что составило 68%, не знает, кто относится к
группе риска. И даже среди знающих пациентов, группа риска является очень
размытым и неопределенным понятием. О том, что имеются предрасполагающие
факторы, знают так же далеко не все участники опроса. В ответах о путях распространения
многие путаются и не могут определить, как происходит заражение грибковой
инфекцией.
О
микозах знает 56% взрослого населения обратившегося за помощью, но знания эти -
поверхностные, чаще всего почерпнутые из легко доступных источников, а именно газет
и журналов. Специфические знания практически отсутствуют. Пациенты при
обращении вообще и не подозревали, что данное изменение на их ногтях вызваны
грибковым компонентом. Как правило, пациенты обращаются за помощью к врачу не
сразу, а лишь когда изменения на ногтях становятся заметны для окружающих.
Но
чтобы избежать длительного и, зачастую, изнурительного и дорогостоящего лечения
требуются лишь банальные правила профилактики данного инфекционного
заболевания.
О
профилактике микозов, большая часть пациентов узнала из проведенной беседы
непосредственно в микологическом кабинете данного медицинского центра.
Поскольку ранее с пациентами беседы о профилактике нигде не проводились,
санбюллетени в районных диспансерах на данный момент почему-то размещают редко
и просветительную работу не ведут, а информацию в печатных изданиях дают лишь
по лечению грибковых заболеваний (при чем народными методами, которые не
являются должным лечением), то в данном медицинском центре разработана памятка
для пациентов - какие меры профилактики требуется знать и выполнять. Так же
ликвидация путей передачи инфекции и устранение факторов, способствующих
возникновению и распространению микозов. Необходим постоянный
санитарно-гигиенический контроль.
ГЛАВА
4. Профилактика поверхностных микозов
Давно
известно, что болезнь легче предупредить, чем лечить. В справедливости этого
утверждения можно убедиться каждый раз, когда сталкиваешься с трудностями
лечения грибковых заболеваний. Хотя микозы и относят к «болезни цивилизации»,
но не стоит умалчивать и о том, что в распространении микозов виновата не
цивилизация, а антисанитария, медицинская неосведомленность и дефекты в
проведении лечебно-профилактических мероприятий. Там, где нарушаются
санитарно-гигиенические правила (в семье, в банях, саунах, бассейнах,
фитнес-залах, общественных душевых на рабочих местах, бальнеологических
учреждениях), возникают условия для передачи инфекции, следовательно,
происходит инфицирование дерматомицетами здоровых людей. Профилактика
поверхностных микозов подразделяется на первичную и вторичную:
ü первичная
профилактика направлена на предупреждение возникновения грибкового заболевания
у человека никогда не болевшего данной инфекцией;
ü вторичная
профилактика направлена на защиту уже переболевших и излечившихся людей от
грибковой реинфекции.
При
проведении опроса в медицинском центре «Альтермед» выяснилось, что о мерах
профилактики знают только 38% опрошенных респондентов, но, к сожалению, эти
знания ограничиваются банальным и всем известным мытьем рук и ног. Специфических
мер профилактики никто не указал. Основная же масса пациентов о
профилактических мерах не знает абсолютно ничего.
Рис.
13. Знания о мерах профилактики.
Лучшая профилактика
поверхностных микозов - наличие здоровых, ухоженных, устойчивых к заражению
дерматомицетами кожи и ногтей. В наших силах и на ответственности каждого
потенциального пациента уход за собственной кожей и ногтевыми пластинами,
соблюдение элементарных гигиенических правил и норм. Большое значение имеют
бережное отношение к собственной коже и предупреждение травм на ней. Так же
должно быть чувство ответственности и заботы о своих родных и близких, у
которых уже имеется в наличие микотическое заболевание и которые не лечатся
сами, тем самым угрожая заражением здоровым людям. О профилактике грибковых
инфекций должны беспокоиться потенциальные, бывшие или настоящие пациенты, а
это значит - каждый из нас!
Методами
профилактики поверхностных микозов являются:
Ø соблюдение
гигиенических правил
Ø уход
за кожей и ногтями
Ø дезинфекция
обуви
Ø дезинфекция
одежды
Ø дезинфекция
режуще-стригущего инструментария
Ø профилактическое
использование противогрибковых препаратов
Из опрошенных
респондентов о методах профилактики практически никто не знает, хотя осознают,
что данный вопрос один из самых важных в лечении, потому что заразить дорогих
себе людей, своих домочадцев, никто не хочет. Поэтому 64% респондентов считают,
что проведение бесед на тему профилактики поверхностных микозов должны быть
обязательны. 4% пациентов считает, что это пустая трата, а остальные 32% -
считают, что говорить об этом следует только при интересе самого пациента.
Рис.
14. Нуждаемость в профилактических беседах.
Мнение
пациентов разделяют и медицинские работники центра. Проведение бесед должно
быть с пациентами обязательно, а для сотрудников такие беседы тоже необходимы,
так как инфицированных людей становиться все больше и оберегать свое здоровье
врачи и медицинские сестры обязаны профессионально, так как в силу профессии
являются группой повышенного риска.
Профилактика
должна основываться на знаниях людей о том, как и откуда возникает грибковое
заболевание. Медицинская сестра должна научить пациента пользоваться этими
знаниями. За счет полноценного разъяснения пациентам основных мероприятий
самостоятельной профилактики можно добиться предотвращения повторного
грибкового заболевания. Поэтому важной составляющей частью борьбы с
поверхностными микозами является санитарно-просветительная работа. Просвещением
должны быть охвачены как уже заразившиеся люди, так и практически здоровые.
Целью этой работы является воспитание сознательного отношения к проведению
лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике
поверхностных микозов у населения. Санитарно-гигиеническое просвещение по
вопросам профилактики микозов должно быть наглядным, убедительным, в доступной
и конкретной форме знакомить со всеми аспектами проблемы, а именно:
Ø распространенностью
микозов
Ø наличием
групп риска
Ø основными
возбудителями и условия их благополучного существования на коже человека
Ø пути
распространения
Ø предрасполагающими
факторами
Ø клинические
проявления
Ø последствия
грибковых инфекций.
В большинстве
медицинских учреждений периодически размещаются информационные стенды
(санбюллетени), в которых предупреждают об опасности микозов. Единственный их
«минус» - пациенты давно не обращают на такие информационные носители внимание.
В наш технологичный век пациенты предпочитают для восприятия информации немного
другие форматы рекламных носителей.
Рис.
15. Информация о профилактике.
У
больных поверхностными микозами необходимо воспитать чувство ответственности
перед членами семьи и окружающими, которых они могут заразить, если не будут
проводить систематического лечения и нарушать санитарно-гигиенические
рекомендации. В связи с этим медицинские сестры должны позаботиться о
санитарной грамотности населения в вопросах грибковой инфекции. Нужно помочь
человеку не заразиться столь неприятной инфекцией и если все-таки ему придется
столкнуться с данным заболеванием, то максимальная осведомленность об этой проблеме
человеку даст возможность справиться с ней легче. Чем информированнее будут
различные категории населения в вопросах профилактики, чем активнее и строже
они будут соблюдать меры личной и общественной профилактики, тем скорее и
значительнее будет снижаться заболеваемость.
ГЛАВА 5. Альтернатива в выборе лечения
Согласно
данным метеорологических служб в нашем городе в году бывает всего 25 абсолютно
ясных солнечных дней, 118 дней с нижней облачностью, т.е. переменная
облачность, но осадки отсутствуют, либо незначительные, а вот все оставшиеся
дни природа преподносит нам нелюбимые дождливые деньки. Но дерматомицетам
(грибкам) это нравится, ведь они усиленно развиваются и размножаются в сырых
условиях. Тем самым погодные условия нашего региона способствуют
распространению грибковой инфекции.
А
как же обстоит дело с лечебными учреждениями, которые специализируются на
лечении поверхностных микозов? В нашем многомиллионном городе существует 15
кожно-венерических диспансеров, в которых врачи-специалисты диагностируют одну
из форм поверхностного микоза, но вот эффективностью лечения диспансеры, к
сожалению, не отличаются. Обуславливается это ограниченными возможностями
диспансеров. Так, например, на осмотр пациента отводится 8минут. Но ведь этого
времени не хватит даже для того, чтобы собрать полностью анамнез у больного.
Пресловутые очереди, которые образуются в диспансерах, тоже не добавляют
энтузиазма потенциальным пациентам. Не все диспансеры оборудованы скалерами,
которые необходимы для полноценного лечения пациента с онихомикозом. В связи с
вышеперечисленными причинами более половины пациентов диспансеров ищут себе
специалиста, как это не печально для государственных лечебно-профилактических
учреждений, в других клиниках. Пациентов даже не удерживает то, что основную
часть лечения не нужно оплачивать, так как диспансеры работают по полисам
обязательного медицинского страхования.
Частные
медицинские центры на сегодняшний день стараются охватить больший спектр
медицинских услуг, включая и микологию. Но для того чтобы заниматься
определенной медицинской деятельностью нужна лицензия на каждый вид таковой.
Разберем в частности клиническую микологию. Для того чтобы получить лицензию на
осуществление данного вида медицинской услуги требуется:
· врач,
специалист, получивший сертификат по специальности клинический миколог
· кабинет
не менее 18 метров квадратных, со стенами обложенными кафелем в высоту 1,80
метра для проведения осмотра и процедур
· консультативный
кабинет
· принудительная
вентиляция
· оборудование
кабинета, соответствующее СанПиНам
Частные
медицинские центры, чаще всего, не имеют в своем штате такого узкого
специалиста как миколог, это достаточно дорогостоящее удовольствие. Лишь
немногие клиники занимаются микологией в полном объеме. Соответственно, в такой
клинике на приеме врач-дерматолог проконсультирует больного, выставит диагноз,
но полноценного лечения пациент не получит. К сожалению, клиники часто дают
очень агрессивную рекламу, которая не всегда отражает полноту проводимой
услуги, тем самым обнадеживая потенциального пациента и опустошая его карман.
Цены на диагностику и лечение варьируются.
Некоторые
пациенты умудряются провести лечение в салоне красоты, придерживаясь советам
мастера педикюра, что крайне недопустимо по ряду причин.
Ведущей микологической
лечебницей в нашем городе является Научно-исследовательский институт
медицинской микологии им. П.Н. Кашкина СПб МАПО. Уровень специалистов там
высочайший, оборудование соответствует уровню института. В институте мощная
научно-исследовательская база, сильнейшая в стране. Это единственный институт
не только в нашем городе, но и в нашем государстве, занимающийся микозами. В
институте в большей степени занимаются серьезной проблемой системных микозов,
которые прогрессируют вместе с цивилизацией и сопутствующими ей
иммунодепрессивными состояниями. Микозы - это болезнь цивилизации. За год, по
подсчетам сотрудников НИИ, врачи спасают около полутора тысячи пациентов с
инвазивными, системными микозами. На поверхностные микозы, которые не столь
опасны для жизни пациента, как системные, не всегда отводится полноценное
внимание врачей. Этим в институте занимается поликлиническая часть. Но, к
сожалению, на форумах пациенты зачастую недовольны уровнем обслуживания в
институте. Некорректное поведение врачей, даже с такой высокой
профессиональностью, оскорбляет пациентов. Учитывая, что лечение поверхностных
микозов оплачивается самими больными, то хочется более внимательного участия
врачей. Ценовая политика в институте завышена, что в общем соответствует его
статусу.
В любом
случае, выбрал пациент для лечения кожно-венерологический диспансер, институт
микозов или частный медицинский центр, лечение составляет сложный и длительный
процесс. Функция среднего медицинского персонала заключается не только в
правильном проведении процедуры аппаратной обработки ногтевых пластин, но и в
доступном разъяснении пациенту опасности грибковых заболеваний. Именно в
обязанности медицинской сестры входит обучение пациента всем профилактическим
мероприятиям, так как важно после проведенного лечения и выздоровления не
заразиться вновь!
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Профилактика должна основываться на знаниях людей о том, как и откуда
возникает грибковое заболевание. Медицинская сестра должна научить пациента
пользоваться этими знаниями. За счет полноценного разъяснения основных
мероприятий самостоятельной профилактики можно добиться предотвращения
повторного грибкового заболевания. Поэтому важной составляющей частью борьбы с
поверхностными микозами является санитарно-просветительная работа. Просвещением
должны быть охвачены как уже заразившиеся люди, так и практически здоровые.
Целью этой работы является воспитание сознательного отношения к проведению
лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий по профилактике
поверхностных микозов у населения.
Медицинская сестра должна:
Ø научить пациента профилактическим мероприятиям
ü соблюдению гигиенических правил
ü уходу за кожей и ногтями
ü дезинфекции одежды
ü дезинфекции обуви
ü дезинфекции режуще-стригущих инструментов
ü профилактическое использование противогрибковых препаратов
Ø создание подологических кабинетов
Ø информировать население о факторах риска, путях заражения,
тяжести заболевания и его последствий, в следствие несвоевременного обращения к
врачу
Ø охватить большее количество населения информацией по проблеме
профилактики и лечения микозов (пользуясь средствами массовой информации).
ВЫВОДЫ
Проведенное
исследование на базе медицинского центра позволило сделать следующие выводы:
1. В
литературе недостаточно информации по профилактике поверхностных микозов.
Основной упор делается на лечении заболевания. В специализированной литературе
рассматривается профилактика микозов, но для медицинских учреждений и
специализированными дезинфекционными средствами. Для пациента-обывателя
почерпнуть информацию о профилактических мероприятиях не представляется
возможным.
2.
Наиболее значимые факторы риска возникновения микозов освещены в литературе
недостаточно, без учета неосведомленности потенциального пациента, то есть,
рассчитаны на знания медицинского персонала.
. Уровень
знаний пациентов о профилактике микозов очень низкий. Пациенты не знают, как
наиболее эффективно обезопасить себя от возможного заражения.
ПРЕДЛОЖЕНИЯ
Санитарно-гигиеническое просвещение по вопросам профилактики микозов
должно быть наглядным, убедительным, в доступной и конкретной форме знакомить
со всеми аспектами проблемы. Наиболее приемлемой формой восприятия такого рода
информации, это видно из анкетирования пациентов, является телевизионный ролик
и брошюра. Исходя из вышесказанного предлагаю уделить большее внимание
изготовлению такого рода информации и внесению ее в массы.
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ
1. Ахиллес-проект // Дерматология.
Косметология. Сексопатология. - Днепропетровск, 2000. - Т.1, № 3.
2. Клиническая психология. Н.Д.
Лакосина, И.И.Сергеев и О.Ф.Панкова М.: МЕДпресс-информ, 2003;
3. Кубанова А.А., Потекаев Н.С.,
Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. М.: Финансовый
издательский дом "Деловой экспресс", 2001.
. Новое в систематике и номенклатуре
грибов. Под редакцией Ю.Т.Дьякова и Ю.В.Сергеева. М.: Национальная академия
микологии, 2002.
. Родионов А.Н. Грибковые заболевания
кожи: руководство для врачей. - СПб: Питер Паблишинг,1998.
. Рукавишникова В.М. Микозы стоп. М.:
Эликс Ком, 2003.
. Сергеев А.Ю. Системная терапия
онихомикозов. М.: Национальная академия микологии, 2000.
. Сергеев Ю.В., Шпигель Б.И., Сергеев
А.Ю. Фармакотерапия микозов. М.: Медицина для всех.
. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Проект
"Горячая линия": итоги и результаты. Успехи медицинской микологии.
М.: Национальная академия микологии,
. Сергеев А.Ю., Иванов О.Л., Сергеев
А.Ю. и др. Исследование современной зпидемиологии онихомикоза. Вест. дерматол.
и венерол. 2002;
. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю.
Онихомикозы: грибковые инфекции ногтей. М.: ГЭОТАР-медицина, 1998.
. Сергеев А. Ю. Грибковые заболевания
ногтей. 2-е издание. М.: Национальная академия микологии - Медицина для всех,
2007;
. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В.
Грибковые инфекции. Руководство для врачей. 2-е издание. М.: БИНОМ-Пресс, 2008.
14.
Sterrrj W, Paus R, Burgdoooorf W. Dermatology. Germany, 2006.