Прогрессирующая стенокардия, 2 функциональный класс
История болезни
Больной: ____
Диагноз: ИБС, прогрессирующая стенокардия, II f класс
Общие сведения о больном
Фамилия, имя, отчество _____
Возраст 72 года
Национальность русский
Образование высшее
Место работы безработный
Домашний адрес г.Киров ул. Правды 2 кв 12
Дата поступления в клинику 23 ноября 11.11
Жалобы
больного
На момент опроса жалоб нет.
Жалобы при поступлении.
Основные жалобы: боли за грудиной, приступообразные,
возникают при ходьбе, характер давящий, сильная, не продолжительная,
иррадиирует в область левого плеча, прекращается после того, как больной
останавливается, боли купируются нитроглицерином..
Общие жалобы: слабость, снижение трудоспособности.
Дополнительные: со стороны других органов и систем жалоб
не выявлено.
Anamnesis morbi.
Впервые боли за грудиной почувствовал 20.07.11,при ходьбе на
улице,боли давящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха боли
прошли. К врачу не обращался. Боли начали возникать примерно 1-2 раза в месяц и
всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после приема нитроглицерина или
прекращения нагрузки боли проходили.
.11.11 почувствовал ухудшение состояния, отметил
продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина,
обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.
Anamnesis vitae
Родился и вырос в Кирове. Получил высшее образование в
Ленинграде. Окончил учебное заведение и начал работать на инженером-электриком.
С 1959 -1961 служил в армии. Бытовые условия хорошие. Питание достаточное.
Вредные привычки: курение.
В 2007 году перенес операцию по поводу паховой грыжу. В
детстве из респираторных заболеваний болел только ОРЗ не часто.
Туберкулеза и венерические заболеваний отрицает.
Наследственность не отягощена. Аллергии нет.
Общий осмотр:
·
Общее
состояние удовлетворительное.
·
Сознание
ясное.
·
Положение
больного - активное.
·
Конституция
- нормостеник.
·
Телосложение
правильное.
индекс Пинье = 4 (N -20)
индекс Бушара = 45(N 37-40)
индекс Бругша =58 (N = 50 -55)
m = 76 кг, рост = 170 см, окр. = 98
·
Прямая
осанка, походка без особенностей.
·
Голова
и шея без особенностей.
·
Кожный
покров: цвет - телесный, кожа эластичная, сухая; депигментаций и шелушений не
обнаружено; опухолей, язв, геморрагических явлений, пролежней нет;
послеоперационные рубцы на передней брюшной стенке; ногти без особенностей;
волосяной покров соответствует возрасту.
·
Видимые
слизистые (глаз, носа, губ): цвет - бледно - розовый, высыпаний нет.
·
Подкожная
клетчатка: подкожно - жировой слой развит умеренно (толщина жировой складки 2,5
см); отеков нет.
·
Лимфатические
узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные (передние и
задние), надключичные, подключичные, подмышечные не увеличены; форма -
овальная, поверхность - гладкая, консистенция - эластичная; неспаянны с кожей и
между собой, подвижны.
·
Костно
- мышечная система: степень развития мускулатуры - нормальная; тонус мышц в
норме; болезненность при ощупывании отсутствует; пропорциональное соотношение
частей скелета, деформации костей нет; болезненность при пальпации и
поколачивании отсутствует.
·
Суставы:
нормальная конфигурация; припухлости, гиперемии, изменения местной температуры,
болезненности кожных покровов над суставами нет; шумов при движении нет; объем
движения суставов - полный; искривление позвоночника физиологическое, подвижность
в грудном, шейном и поясничном отделах - в норме, болезненности при движении
нет.
Система дыхания:
Верхние дыхательные пути без особенностей. Дыхание через нос
не затруднено. Крылья носа в акте дыхания не участвуют. Охриплости голоса нет.
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр грудной клетки
Форма грудной клетки нормостеническая, передне-задний диаметр
ее меньше бокового, над- и подключичные ямки выражены слабо, ребра по боковым
поверхностям направлены умеренно косо, межреберные промежутки выражены нерезко,
плечи располагаются под прямым углом к шее. Мышцы плечевого пояса хорошо
развиты. Надчревный угол (между реберными дугами) составляет 90°, лопатки
контурируются нерезко. Для определения величины надчревного угла ладонные
поверхности больших пальцев плотно прижимают к реберным дугам, а концы их
упирают в мечевидный отросток
Грудной отдел туловища по своей высоте примерно равен
брюшному.
Динамический осмотр грудной клетки
Тип дыхания - грудной. Дыхание глубокое ритмичное. ЧДД 18
дыхательных движений в минуту. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено.
Грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания.
Пальпация грудной клетки:
Эластичность грудной клетки соответствует возрасту. При
пальпации болезненности нет. Голосовое дрожание не изменено.
Перкуссия:
Сравнительная
Над обоими легкими выслушивается ясный легочный звук.
Топографическая:
Высота стояния верхушки легкого:
·
Спереди
- на 3 см. выше ключицы
·
Сзади
- на уровне остистого отростка VI шейного позвонка
·
Ширина
полей Кренинга - 5 см.
Нижние границы легких:
Таблица
Топографические
линии
|
Правое легкое
|
Левое легкое
|
Окологрудинная
|
V межреберье
|
-
|
Среднеключичная
|
VI ребро
|
Передняя
подмышечная
|
VII ребро
|
VII ребро
|
Средняя
подмышечная
|
VIII ребро
|
VIII ребро
|
Задняя
подмышечная
|
IX ребро
|
IX ребро
|
Лопаточная
|
X ребро
|
X ребро
|
Околопозвоночная
|
Остистый
отросток XI грудного позвонка
|
Остистый
отросток XI грудного позвонка
|
Таблица. Подвижность нижних границ легких:
Топографическая
Линия
|
Правое
легкое
|
Левое легкое
|
|
На вдохе
|
На выдохе
|
Суммарная
|
На вдохе
|
На выдохе
|
Суммарная
|
Среднеключичная
|
1,5
|
1,5
|
3
|
|
|
|
Средняя
подмышечная
|
2,5
|
2,5
|
5
|
2,5
|
2,5
|
5
|
Лопаточная
|
2
|
2
|
4
|
2
|
2
|
4
|
Аускультация:
При аускультации под всей поверхностью легких выслушивается
везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония не изменена.
Сердечно-сосудистая система:
Осмотр области сердца и крупных сосудов:
·
Видимой
пульсации височных, сонных, в яремной ямке, артерий конечностей нет. Венный
пульс отсутсвует.
·
Выпячивание
области сердца («сердечный горб») отсутствует.
·
Видимой
пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и эпигастрального пульса
нет.
·
Пульсации
верхушечного толчка выслушивается на 1 см от среднеключичной линии вправо.
·
Отеков
нет.
Пальпация:
·
Состояние
височных, сонных, дуги аорты, плечевых артерий в норме. Уплотнения и
извилистости не обнаружено.
·
Артериальный
пульс на обеих лучевых артериях: симметричный, ритмичный, ЧСС 62 уд./мин.,
твердый, полный, большой, высокий и скорый. Верхушечный толчок не
выявляется.Пульсации легочного ствола, аорты, сердечного толчка и
эпигастрального пульса нет.
·
Систалического
и диастолического дрожания нет.
·
Шума
трения перикарда отсутствует.
Перкуссия:
Границы относительной сердечной тупости:
·
правая
- на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье;
·
левая
- на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье;
·
верхняя
- на уровне верхнего края 3 ребра на 1см кнаружи от левой грудиной линии ;
·
талия
сердца - по левой парастернальной линии в 3 межреберье.
Границы абсолютной сердечной тупости:
· правая- левый край грудины
· верхняя-на одно межреберье ниже ОСТ
· левая-1-2 см кнутри от ОСТ
Границы сосудистого пучка:
·
во II
межреберье по правой парастернальной линии справа и по левому краю грудины -
слева;
·
ширина
6 см.
Длинник сердца 16,3 см
Аускультация:
Тоны сердца: ясные, ритмичные, ЧС 62 уд/мин., соотношение
тонов во всех точках сохранено, ритм двухчленный;
Рис.
Рис.
Наличие шумов над сердцем: не выслушиваются.
Аускультация сосудов:
·
сонных,
подключичных артерий - выслушиваются 2 тона, шумов нет;
·
бедренных
артерий - выслушивается 1 тон, шумов нет;
·
яремных
вен - тоны и шумы не выслушиваются.
План обследования больного
·
Общий
анализ крови
·
Общий
анализ мочи
·
Биохимия
крови
·
ЭКГ
Результаты лабораторных исследований:
Таблица. Общий анализ мочи (29.11):
Удельный вес
|
1018
|
Цвет
|
Бледно-соломенный
|
Прозрачность
|
Прозрачная
|
Реакция
|
Щелочная
|
Белок
|
Не обнаружено
|
Сахар
|
Не обнаружено
|
Эпителий:
|
|
Плоский
|
Нет
|
Переходный
|
Нет
|
Лейкоциты
|
2-3 в п/з
|
Заключение: показатели в пределах номы.
Таблица. Общий анализ крови (29.11):
Эритроциты
|
4,7*1012 /л
|
Гемоглобин
|
140 г/л
|
СОЭ
|
10 мм/час
|
Цветной
показатель
|
0,9
|
Лейкоциты
|
7,2*109/л
|
Эозинофилы
|
2%
|
Палочкоядерные
|
3%
|
Сегментоядерные
|
55%
|
Лимфоциты
|
34%
|
Моноциты
|
6%
|
Заключение: показатели в пределах номы.
Таблица. Биохимический анализ крови (29.11):
АСТ
|
39,4 ЕД/л
|
Холестерин
|
6,42 ммоль/л
|
АЛТ
|
33,2ЕД/л
|
Заключение: повышенное содержание холестерина .
Инструментальные методы исследования:
Присутствующие симптомы группируем в синдромы:
Sd.Острой коронарной недостаточности.
Sd.Острых коронарных болей.
Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе,
характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого
плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются
нитроглицерином.(В результате сужения кровеносного сосуда атеросклеротической
бляшкой).
Sd.ЭКГ-изменений: Во время приступа горизонтальная
депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T,нарушение ритма и
проводимости.
Sd. лабораторных изменений гиперхолестеринемия,
Sd.Клинико-анамнестический: боли возникают при
физической нагрузке,снижение действия нитроглицерина.
Предварительный диагноз: ИБС, прогрессирующая
стенокардия , 2 функциональный класс.
Обоснование лечения:
1.Режим для данного больного рекомендован палатный.
.Диета при данном заболевании должна быть направлена на
ограничение поступления жиров и холестерина в организм: ограничиваются животные
жиры и другие продукты с повышенным содержанием холестерина.
.Медикаментозная терапия
При лечении прогрессирующей стенокардии напряжения
используется та же схема лечения, что и для стабильной стенокардии 4
функционального класса: применяется наиболее рациональная комбинация 3 и более
антиангинальных препаратов с учетов возраста больного и сопутствующей
патологии.
Для предупреждения приступов стенокардии больному назначен нитросорбид.
Этот препарат показан больному для профилактики приступов, имеет
продолжительность действия до 6-8 часов, имеет, помимо антиангинального,
выраженный антиишемический эффект, длящийся до 4 часов. Препарат назначен в
дозе 40 мг/сут (по 10 мг 4 раза в день). Доза соответствует средней
терапевтической, кратность назначения обоснована.
В схеме комбинированной антиангинальной терапии у данного
больного присутствует b-адреноблокатор анаприлин, назначенный в
средней терапевтической дозе: 40мг/сут. Этот препарат показан при сочетании ИБС
с гипертонической болезнью, он имеет гипотензивный эффект и снижает потребность
миокарда в кислороде, что является желательным эффектом при стенокардии.
Из антагонистов кальция для комбинированной терапии были
выбраны 2 препарата: коринфар и верапамил. У них разные точки
приложения действия: коринфар нарушает активацию медленных каналов, а верапамил
задерживает их восстановление. Кроме того, коринфар имеет гипотензивное
действие за счет артериолярной вазодилатации, а при умеренной сердечной
недостаточности (имеющейся у данного больного) его применение сопровождается
заметным уменьшением полостей сердца и улучшением его насосной функции. Он
также нормализует функциональное состояние тромбоцитарного звена гемостаза.
Верапамил обладает антиангинальным действием за счет
увеличения коронарного кровотока, в том числе и коллатерального (в зоне ишемии
миокарда), снижения потребности миокарда в кислороде, способствует лучшему
усвоению доставляемого в миокард кислорода. То есть, этот препарат имеет
собственные механизмы действия, дополняющие эффекты других препаратов в
комбинации.
Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах:
верапамил - по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.
Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной
из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг
друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и
при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно
назначить.
Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения
переносимости миокардом гипоксии.
Эпикриз
_____ 72 года ,был доставлен в кардиологическое
отделение 23.11.11 с жалобами на боли за грудиной. Считает себя
больным с 20.07. 2011 когда впервые боли за грудиной почувствовал,при ходьбе на
улице, боли давящего характера связаны с физической нагрузкой. После отдыха
боли прошли. За медицинской помощью не обращался. Боли начали возникать
примерно 1-2 раза в месяц и всегда были связаны с повышенной нагрузкой, после
приема нитроглицерина или прекращения нагрузки боли проходили.
.11.11 почуствовал ухудшение сотояния, отметил
продолжительность приступа и менее выраженный эффект от приема нитроглицерина,
обратился к терапевту и был доставлен в поликлинику.
Состояние при поступлении удовлетворительное.ЭКГ в норме.
Были выделены след синдромы :
Sd.Острой коронарной недостаточности.
Sd.Острых коронарных болей.
Боли за грудиной, приступообразные, возникают при ходьбе,
характер давящий, сильная, не продолжительная, иррадиирует в область левого
плеча, прекращается после того, как больной останавливается, боли купируются
нитроглицерином.
Sd.ЭКГ-изменений во время приступа: горизонтальная
депрессия сегмента ST ниже изолинии на 2 мм, отрицательный зубец T,нарушение ритма и
проводимости.
Sd.Клинико-анамнестический: повышенное содержание
холестерина.
Диагноз:ИБС, прогрессирующая стенокардия , 2 функциональный
класс.
Рекомендации
1.
Соблюдение
режима дня;
2.
Ограничение
физической нагрузки;
3.
Избежание
стрессов;
4.
Нормализация
диеты (ограничение жидкости, алкоголя, жирной пищи, богатой холестирином,
поваренной соли);
5.
Отказ
от курения;
6.
Пожизненный
прием препаратов поддерживающей терапии;
7.
Соблюдение
всех рекомендаций.
Прогноз:
· для жизни и восстановления
работоспособности относительно благоприятный при выполнении рекомендаций
· для выздоровления неблагоприятный
жалоба прогрессирующая стенокардия