Физиологические изменения в течение беременности
Министерство образования Российской Федерации
Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Хирургии
Зав. кафедрой д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:
«Физиологические изменения в течение беременности»
Выполнила: студентка V курса ----------
----------------
Проверил: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2009
План
Введение
1. Сердце и кровообращение
2. Кровь
3. Дыхание
4. Обмен веществ
5. Водный баланс
6. Функция почек
Литература
Введение
Беременность
Изменения, происходящие в
организме матери в течение беременности, являются отражением приспособления к
функциональным запросам плода, а также подготовки к нагрузке в процессе родовой
деятельности. Касаясь последнего, нужно отметить, что здесь идет речь не только
о простой адаптации в обычном смысле, но и о перспективной адаптации.
Роды
В процессе родов организм
матери испытывает дополнительную нагрузку на гемодинамику, дыхание и обмен
веществ, обусловленную следующими факторами:
— усиленный венозный ток
крови к сердцу вследствие сокращений матки (до 200—300 мл);
— повышенная нагрузка при
схватках, но особенно при потугах в период изгнания;
— периодическая задержка
дыхания и повышение давления в грудной и брюшной полости при потугах (пробе с
натуживанием — Вальсальвы);
— внезапное понижение
внутрибрюшного давления с увеличением притока крови к сердцу при опорожнении
матки;
— потеря крови в
послеродовом периоде (приблизительно 500 мл).
— чувство страха и боль
(рефлекторная гипервентиляция и сужение сосудов вследствие повышенного
вымывания катехоламинов);
— воздержание от пищи.
Послеродовой период
В послеродовом периоде
(промежуток времени от изгнания плаценты до 6 нед после родов) все измененные
функции организма более или менее быстро возвращаются к норме. Задержка воды
большей частью исчезает на 2—5-й день после родов. Начинается лактация. В
раннем послеродовом периоде определяется дополнительная нагрузка на организм,
на сердце.
1. Сердце и кровообращение
Беременность
В течение всего периода
беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота
сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин,
поэтому синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 100 уд/мин в
покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота
сердечных сокращений возвращается почти к норме.
Минутный объем сердца
повышается на 40—50% по сравнению с исходными данными и вновь падает к концу
беременности. Вместе с тем сердце получает определенный резерв, так как в
течение 7 мес его тренировала дополнительная нагрузка (Schwarz).
Периферическое сосудистое
сопротивление меняется обратно пропорционально показателям работы сердца, т. е.
д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На
40-й неделе беременности оно достигает почти нормальных величин.
Артериальное давление
остается в течение всей беременности, как правило, постоянным.
Центральное венозное
давление, как и периферическое, слегка повышено, однако не превышает верхних
границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем системы низкого
давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться
и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жидкостью во
время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема
в системе низкого давления в течение беременности сохраняется.
Роды
В процесе родов, прежде
всего в периоде изгнания, ударный объем и частота сердечных сокращений
повышаются почти на 40%, соответственно минутный объем сердца — в среднем на
60%. Однако индивидуальный размах колебаний велик. В период схваток мы находили
частоту сердечных сокращений от 60 до 190 уд/мин. Представляет интерес и имеет
практическое значение для интермиттирующей анальгезии родов ингаляционными наркотическими
веществами тот факт, что, согласно нашим исследованиям, при каждой схватке
повышение частоты пульса предшествовало повышению внутриматочного давления, а
также артериального и центрального венозного давления.
Систолическое давление
слегка повышено уже в промежутке между схватками, а во время схваток его
повышение на 10—30 мм рт. ст. нормальное явление.
Для центрального венозного
давления находили следующие средние величины: в периоде открытия 3,3, в периоде
изгнания 6,1 см вод. ст. При потугах давление повышается в среднем до 81,3, в
одном случае даже до 162,6 см вод. ст. (Goltner).
Для периферического
венозного давления находят следующие средние величины: в периоде открытия 16,3,
в периоде изгнания 33,9, в послеродовом периоде 9,1 и в позднем послеродовом
периоде 10,1 см вод. ст. (Laube). При потугах в периоде изгнания показатели кровообращения во
многом идентичны таковым при пробе с натуживанием — Вальсальвы.
По Brehm, средняя нагрузка на сердце
в периоде изгнания повышается на 220% (причем в промежутке между родовыми
схватками за 16 ч до появления ребенка она составляет 100%).
Послеродовый период
В послеродовом периоде еще
несколько дней минутный объем сердца остается повышенным за счет ударного
объема, хотя артериальное давление и (несмотря на привходящую кровопотерю)
частота пульса уже вскоре после родов отчетливо снижаются.
Повышение частоты пульса в
послеродовом периоде без соответствующего повышения температуры рассматривается
как ранний признак флеботромбоза (Kyank). К 4-му дню после родов вновь увеличивается нагрузка на сердце,
вследствие вероятно, увеличенного тока крови к сердцу из-за сокращения матки и
повышения вязкости крови в связи с устранением гемодилюции, обусловленной
беременностью, а также выведения жидкости, ранее скопившейся в организме.
Таким образом, удается
выявить три пика повышенной нагрузки на сердце в периоде беременности и родов.
У беременных, страдающих
пороками сердца, отмечается наклонность к сердечной декомпенсации, особенно:
— на 7—8-м месяце
беременности;
— в периоде изгнания (при
потугах);
— на 4-й день послеродового
периода.
60% материнской смертности,
связанной с нарушением сердечной деятельности, приходится на третий нагрузочный
период.
2. Кровь
Беременность
В течение беременности
параллельно с увеличением минутного объема сердца увеличивается и объем
циркулирующей крови. Повышение начинается с 3-го месяца и достигает максимума
на 36-й неделе, увеличиваясь в среднем на 25—-30% (около 1200 мл). Это
увеличение связано с увеличением объема кровеносного русла (с
маточно-плацентарным кровообращением), увеличением объема молочных желез,
расширением венозной системы, прежде всего в области половых органов и нижних
конечностей, образованием варикозного расширения вен и т.д.). При этом объем
плазмы повышается почти на 35%, а масса эритроцитов — всего на 20—25%.
Вместе с тем в течение
беременности гематокрит падает в среднем с 40 до 32% и концентрация гемоглобина
— с 12,5 до 11 г/дл.
Во время беременности
развивается олигоцитемическая гиперволемия.
Несмотря на то что объем
крови на 1 кг массы тела повышен, до сих пор остается не решенным вопрос,
действительно ли существует истинная гиперволемия или речь идет о адаптационном
увеличении объема крови в соответствии с увеличением кровеносного русла (Schwarz с соавт.).
В поздние сроки беременности
патологическими считаются значения гемоглобина только ниже 11 г/дл. Нижней
физиологической границей числа эритроцитов является 3,2 млн/мкл.
В ряде соответствующих
исследований показано, что путем длительного применения препаратов железа у
беременных женщин удается повысить значения гемоглобина в среднем на 1,4 г/дл.
Для профилактики шока
следует стремиться, чтобы у каждой беременной к родам концентрации гемоглобина
составляла по меньшей мере 12 г/дл.
Число лейкоцитов во время
беременности повышается и составляет в среднем 9000/мкл, значения от 10000 до
15000 не являются редкостью и не рассматриваются как патологические. Число
тромбоцитов, как правило, понижено.
Роды — послеродовый период
Еще в процессе родов объем
циркулирующей крови увеличивается почти на 5% вследствие сужения сосудов матки
при уменьшении ее объема. Нормальная кровопотеря до 500 мл в послеродовом
периоде оказывается уже компенсированной. Даже при кесаревом сечении с
кровопотерей до 1000 мл не требуется гемотрансфузий, за исключением случаев
предлежания плаценты, анемии и т. п.
Непосредственно после
изгнания плаценты объем циркулирующей крови уменьшается почти на 10%. В норме
это уменьшение объема вдвое больше, чем количество потерянной крови. Однако
связи между потерей крови и падением количества циркулирующей крови нет, так
что определить величину кровопотери в родах путем сравнительного определения
объема циркулирующей крови не представляется возможным (Goltner с соавт.).
Свертывание крови
Повышение фибриногена и
различных факторов свертывания обусловливают во время беременности повышенную
свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена.
Эта тенденция усиливается в
течение родов вследствие освобождения тканевого тромбопластина из плаценты и
де-цидуальной оболочки. Вероятно, здесь существует защитный механизм,
предотвращающий большие кровопотери в родах.
После родов быстро
нормализуются факторы свертывания и фибринолитическая активность.
3. Дыхание
Дыхательная функция женщины
также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях
беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150%
нормальной величины. Это повышение в первую очередь обусловливается углублением
дыхания, а именно увеличением объема дыхательных путей частота дыхании
увеличивается только на 10%, так что повышение альвеолярной вентиляции в
среднем достигает 70%* Потребление кислорода повышается только на 20—30%.
Во время беременности
развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз.
Гипервентиляция главным
образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров
регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.
При ингаляционном наркозе
нужно помнить:
Повышенная альвеолярная
вентиляция и пониженный функциональный остаточный объем у беременных
обусловливают ускоренное наступление, но одновременно и ускоренное прекращение
анестезии.
4. Обмен веществ
Обмен веществ у беременных
имеет анаболическую направленность. Обмен веществ в материнских клетках по
многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению
питательных веществ плоду. Поступление некоторых питательных веществ из крови в
материнские клетки также замедлено, например, глюкозы, и она дольше циркулирует
в крови с пользой для плода.
Периферические ткани матери
становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы, тонус мышц
понижается, вследствие чего энергии расходуется меньше.
Основной обмен во второй
половине беременности повышен на 15—20%. Это соответствует повышению
потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно потребление
энергии плодом обусловливает увеличение расхода энергии на 10%.
Углеводный и жировой обмен
Во время беременности равным
образом наблюдаются изменения углеводного и жирового обмена веществ,
благоприятствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к уменьшению
толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери (Herbe с соавт.).
Параллельно этому в плазме
материнской крови на 3—4-м месяце беременности обнаруживается нарастание
концентрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от
глюкозы не могут в значительных количествах проходить через плаценту.
Предполагают, что повышенное потребление жира компенсирует у беременных дефицит
энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря
этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая
легко проходит через плаценту.
Уменьшение влияния инсулина,
ведущее к снижению утилизации глюкозы и повышению активности жирового обмена,
связано с влиянием плацентарного лактогенного гормона (ГПЛ).
По мнению ряда авторов,
из-за гиперлипидемии септический шок, особенно часто можно наблюдать при
беременности.
Содержание общих липидов в
крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удерживается
почти до 6-й недели после родов. Уменьшение происходит быстрее, если родильница
кормит грудью.
При нормальном питании
беременная к 30-й неделе беременности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследствие влияния прогестерона.
Белковый обмен веществ
В течение беременности
отмечается положительный азотистый баланс с суточной прибавкой 2—3 г. К моменту
родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты,
матки и молочных желез, а также для увеличения объема крови.
Содержание белков плазмы
увеличивается при беременности почти на 15%, однако в связи с физиологической
гемо-дилюцией наблюдается понижение их концентрации.
Общая концентрация белка в
среднем понижается с 7,3 до 6,2 г/дл. Альбумино-глобулиновый коэффициент
смещается в сторону глобулинов, так как содержание глобулинов возрастает как в
абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3
г/дл), общее количество альбумина остается постоянным, но концентрация
понижается в среднем с 4,2 до 3,1 г/дл.
Следствием относительного
уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического
давления и в связи с этим — способности крови удерживать воду.
Это понижение
внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная
причина наклонности беременных к отекам.
5. Водный баланс
О значительной роли воды для
течения беременности наиболее отчетливо свидетельствует диаплацентарный обмен
воды между матерью и плодом, а также тот факт, что плод массой 113 г содержит 100 г воды. По Hellmann, Flexner (рис. 122), на 30-й неделе беременности ежечасно 2500 мл воды от
матери поступает к плоду, причем только 0,66 мл задерживается, т. е.
обменивается в 3800 раз больше воды, чем ее накапливается; иначе говоря обмен
воды за каждый час выше, чем удвоенная масса плода.
Для обеспечения этого
процесса в материнском организме должно быть достаточное количество воды.
Дополнительно необходимо создание резервуара, чтобы выровнять колебания в
приеме жидкости и вместе с тем во время жажды предотвратить повреждение плода.
В физиологических условиях
организм матери задерживает в течение беременности 5—7 л воды.
Накопленная вода
распределяется между тканями приблизительно следующим образом:
— Увеличение объема жидкости
— Увеличение объема плазмы
— Клеточная жидкость
новообразованных тканей
— Жидкость плаценты и
оболочек плода 2000 »
Всего . . . 6200 »
В настоящее время причиной
задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают
в первую очередь гормонально обусловленное изменение способности межклеточного
основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в
нижних конечностях можно объяснить с позиции гемодинамики — повышением
венозного давления в этой области (Friedberg).
6. Функция почек
Уже на ранних стадиях
беременности отчетливо увеличиваются ток плазмы через почки и гломерулярная
фильтрация, РАН-клиренс с 500 до 700 мл/мин, инулиновый клиренс с 90 до 150
мл/мин. Вместе с тем ежедневно почти 100 л жидкости дополнительно фильтруется тубулярным аппаратом. Несмотря на это, выведение мочи несколько понижено, так
как в течение беременности вода накапливается. Увеличение почечного кровотока
на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале
гиперволемии. С развитием маточно-плацентарного кровообращения постепенно
происходит перестройка в пользу маточного кровообращения.
Падение объема циркулирующей
крови к концу беременности, а также давление увеличенной матки на почечные
сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной
фильтрации.
Повышение гломерулярной
фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина,
мочевая кислота и креатинин. Однако это ведет к тому, что организм теряет и
многие чрезвычайно полезные вещества, например, глюкозу (глюкозурия
беременных), фолиевую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокислоты
(аминоацидурия беременных) и йодиды.
Литература
1.
«Неотложная
медицинская помощь», под ред. Дж. Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук
В.И. Кандрора, д. м. н.
М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В.Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. Д.м.н.
В.Т. Ивашкина, Д.М.Н. П.Г. Брюсова; Москва «Медицина» 2001
2.
Интенсивная
терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под
ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для
слушателей системы последипломного образования.— ISBN
5-225-04560-Х