Метаболический синдром
Интернатура по специальности терапия.
РЕФЕРАТ
«Метаболический синдром».
Реферат выполнила интерн
Плесовских Антонина Борисовна
База: МЛПУ ГКБ № 10
Руководитель:
Пох Валерий Иванович
НижГМА 2010 г.
Содержание:
Введение
Распространенность МС
Виды МС
Патогенез
Метаболические процессы в организме
больных ожирением
Гиперинсулинизм
Инсулин и обмен веществ
Артериальная гипертензия и
метаболический синдром
Ренальная гиперсимпатикотония
Изменения липидного состава крови
Гемореология
Гиперурикемия
Схема обследования больных на стадии
доклинических проявлений
Критерии МС
Лечение метаболического синдрома Х
Выводы
Введение
Всемирная организация здравоохранения
(ВОЗ) считает синдром Х, или метаболические нарушения в организме,
предшествующие ожирению, «глобальной эпидемией» современности. Расчеты
экспертов предполагают, что к 2025 году число страдающих этим недугом во всем
мире составит 300 млн. человек. И это притом, что болезнь имеет
одно-единственное внешнее проявление – избыточную массу тела.
В переводе с медицинского
языка метаболический синдром означает – набор таких изменений в организме,
которые приводят к глубокому нарушению обмена веществ. По данным статистики, с такой
проблемой сталкивается 20 % людей среднего и пожилого возраста, и эти цифры
неуклонно растут с каждым годом.
О «метаболическом
синдроме» можно говорить, если присутствуют не менее трех из следующих
симптомов:
·
избыточный вес,
·
артериальная
гипертония,
·
повышение уровня
сахара в крови,
·
дислипидемия
(изменение соотношения липидов в крови).
При этом параллельно
могут отмечаться частые приступы сильного голода, безудержная тяга к сладкому, частые
головокружения и головные боли, быстрая утомляемость, раздражительность,
слезливость, вспышки гнева, агрессивность. Опасность метаболический нарушений в
том, что через 10-20 лет они могут обернуться атеросклерозом, a спустя такой же
интервал времени возрастает риск развития инфарктов и инсультов.
Ориентировочно можно диагностировать
МС при наличии не менее трёх следующих симптомов:
·
Объём талии:
более 88 см у женщин и 102 см у мужчин;
·
Артериальное
давление: равно или более 130/85 мм рт. ст.;
·
Сахар крови
натощак: равно или более 6.1 ммоль/л;
Повышение уровня
триглицеридов крови: равно или более 1.7 ммоль;
Снижение уровня
липопротеидов высокой плотности: менее 1 ммоль/л у мужчин, менее 1.3 ммоль/л у
женщин.
Основу МС составляет
инсулинорезистентность, то есть снижение реакции инсулинчувствительных тканей
(жировой, мышечной, печени) на физиологические концентрации инсулина. Показано,
что инсулинорезистентность — есть результат взаимодействия генетических и
внешних факторов. Среди последних наиболее важные избыточное потребление жира и
гиподинамия.
Распространенность
МС
Согласно данным ВОЗ число
больных с инсулинрезистентным синдромом, имеющих высокий риск развития
сахарного диабета 2-го типы составляет в Европе 40-60 миллионов человек. В
индустриальных странах распространённость МС среди населения старше 30 лет
составляет 10-20 %, в США — 25 %. Ранее считалось, что метаболический синдром —
это удел людей среднего возраста и, преимущественно, женщин. Однако проведённые
под эгидой Американской Ассоциации Диабета обследование свидетельствует о том,
что МС демонстрирует устойчивый рост среди подростков и молодёжи. Так по данным
учёных из University of Washington (Seattle) в период с 1994 по 2000 год
частота встречаемости МС среди подростков возросла с 4.2 до 6,4 процентов. В
общенациональных масштабах количество подростков и молодых людей, страдающих
МС, оценивается в более чем 2 миллиона.
МС относится к наиболее
актуальным проблемам современной медицины. Поскольку его возникновение, во
многом, зависит от здорового образа жизни, то он является предметом нового
направления в психологии — психологии здоровья. Здоровый образ жизни включает
рациональное питание, поддержание нормальной массы тела, регулярная и
соответствующая возрасту физическая активность и неприятие табакокурения.
МС чаще встречается у
мужчин. У женщин частота возрастает в менопаузальном периоде. МС может быть
генетически детерминирован, его развитию способствуют избыточное по
калорийности питание, гиподинамия, некоторые заболевания или приём
препаратов-антагонистов инсулина. У лиц с превышением идеальной массы тела на
40 % утилизация глюкозы снижается на 30-40 %.
Ожирение — независимый
фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний с высокой смертностью. Выделяют
два его типа: андроидный и гиноидный. Андроидный проявляется неравномерным
распределением жира с избыточным отложением в верхней половине туловища, на
животе и увеличения количества висцерального (внутреннего) жира. На конечностях
и ягодице жира мало. Такое ожирение называют абдоминальным.
Андроидный тип ожирения —
главный фактор риска развития АГ, атеросклероза и сахарного диабета второго
типа. При висцеральном (внутреннем) ожирении в кровоток через систему воротной
вены поступает избыточное количество свободных жирных кислот (увеличение в
20-30 раз по сравнению с нормой). В результате печень подвергается мощному и
постоянному воздействию свободных жирных кислот, что приводит к ряду
метаболических нарушений (гипергликемия, увеличение липопротеидов низкой
плотности, обогащённых триглицеридами, инсулинорезистентность,
гиперинсулинемия). Инсулинорезистентность и гиперинсулинемия способствуют
развитию артериальной гипертензии.
Как показал д-р Kalle
Suoula и коллеги (Университет Тампере, Финляндия), МС достоверно коррелирует с
повышенной жёсткостью артериальной стенки, которая диагностировалась путём
определения скорости пульсовой волны (СПВ). По данным регрессионного анализа,
артериальное давление, возраст, окружность талии, уровень глюкозы натощак
независимо предсказывали увеличение артериальной жёсткости у лиц среднего и
старшего возраста. Таким образом, в данном исследовании впервые было
продемонстрировано, что МС достоверно ассоциируются со СПВ.
Через 10-20 лет после
формирования МС возникает атеросклероз, а ещё через 10-20 лет возможен инфаркт
и инсульт.
Виды
метаболического синдрома
По критериям компонентов
МС больные распределяются на группы: с полным МС (сочетание АГ, дислипидемии,
ожирения, ИНСД) и с неполным МС, который не включает одну из составляющих.
Частое сочетание АГ с различными компонентами МС можно считать неблагоприятным
прогностическим признаком в отношении развития заболеваний, связанных с
атеросклерозом . Ряд исследователей предлагают говорить о наличии МС при
регистрации любых из двух перечисленных ниже критериев: абдоминально–висцерального
ожирения, инсулинорезистентности (ИР) и гиперинсулинемии (ГИ), дислипидемии
(липидной триады), АГ, НТГ/СД 2 типа, раннего атеросклероза/ИБС, нарушения
гемостаза, гиперурикемии (ГУ) и подагры, микроальбуминурии, гиперандрогении. По
данным других авторов, сочетание отдельных компонентов синдрома может
рассматриваться в рамках МС только при наличии обязательного установления факта
ИР.
Патогенез
МС вызывается сочетанием
генетических факторов и стиля жизни. Снижение физической активности и
высокоуглеводный характер питания являются главными причинами того, что
заболеваемость МС приобретает характер эпидемии.
До настоящего времени нет
единого мнения о первопричине метаболических нарушений в патогенезе МС.
Считается, что наследственная предрасположенность к ИР и ожирению в сочетании с
низкой физической активностью и избыточным питанием определяет развитие
ожирения и тканевой ИР и как следствие – компенсаторной ГИ с последующим
развитием нарушения толерантности к глюкозе (НТГ) и формированием МС.
Глюкоза является основным
энергетическим веществом, используемым организмом для синтеза жиров, заменимых
аминокислот, органических кислот, гликопротеинов, гликолипидов и других
соединений. Поэтому содержание глюкозы в крови человека поддерживается на
определенном уровне независимо от его возраста и пола. На ранних стадиях
развития МС наблюдаются скачки в концентрации глюкозы в крови: от гипергликемии
после приема пищи до гипогликемии через несколько часов после приема пищи и в
состоянии натощак. На поздних стадиях развития МС отмечается стойкое увеличение
уровня глюкозы в крови натощак. МС является стадией преддиабета.
У здорового человека при
приеме углеводсодержащей пищи через 20–30 минут в крови начинает увеличиваться
уровень глюкозы. Это способствует ее повышенному метаболизму в организме, в том
числе и синтезу маннозы из глюкозы. Увеличение концентрации маннозы в крови
способствует выведению из b-клеток поджелудочной железы инсулина. В клетках
печени, мышечной ткани инсулин участвует в переводе глюкозы в гликоген
(полисахарид), в результате чего к 60–й минуте уровень глюкозы в крови
снижается до нормы.
При голодании, во время
дальнейшего снижения глюкозы в крови ниже нормы, из a-клеток поджелудочной
железы выводится глюкагон. А затем, уже с помощью других клеточных рецепторов
он вводится в клетки печени и мышц, что способствует гидролизу гликогена до
глюкозы и выведению глюкозы в кровь.
Метаболические
процессы в организме больных ожирением
Метаболические процессы в
организме больных ожирением существенно отличаются от таких же процессов у
здорового человека. После приема углеводсодержащей пищи при ожирении через
20–30 минут в крови больного также начинает увеличиваться уровень глюкозы, что
приводит к ее повышенному метаболизму, в том числе и к синтезу маннозы. Увеличение
концентрации маннозы в крови приводит к выведению из b-клеток поджелудочной
железы инсулина. Инсулин переносится с кровью к клеткам печени, мышечной ткани,
но не может вступить во взаимодействие с измененными рецепторами клеток печени,
мышечной ткани. В результате этого избыток глюкозы в крови не может
превратиться в гликоген. Поэтому повышение содержания глюкозы в крови при
ожирении продолжается, и к 60–й минуте оно достигает уже больших, чем в норме,
значений. Чтобы не было гипергликемии, глюкоза метаболизируется в жирные
кислоты (ЖК) с последующим синтезом жира и отложением его в жировых клетках.
В 90% случаев излишки
жира образуются из–за избыточного поступления углеводов, а не из–за
употребления жира. Отложение жира в клетках организма – это вынужденный
энергетический резервный запас глюкозы при нарушении рецепции инсулина в
организме человека.
Гиперинсулинизм
Нарушение рецепции
инсулина в мышечных клетках и клетках печени приводит к развитию
гиперинсулинизма (ГИ).
У больных ожирением формируется
ИР, которая представляет собой неспособность инсулинозависимых тканей усваивать
часть глюкозы при нормальном содержании инсулина в организме. Она может быть
обусловлена дефектом рецепторов к инсулину, нарушением механизмов
пострецепторного транспорта глюкозы в клетку через клеточную мембрану, а также
внутриклеточного ее метаболизма из-за
избыточного содержания в клетках цитозольного кальция или пониженного
содержания магния, уменьшения мышечного кровотока.
В качестве основных
причин ИР могут быть: гормональные и метаболические факторы, аутоиммунизация с
выработкой антител к инсулину и инсулиновым рецепторам, изменение молекулы
инсулина, изменение структуры рецепторов к инсулину. Существует ряд заболеваний
и состояний, при которых возможно снижение числа рецепторов к инсулину
(ожирение, акромегалия, болезнь Иценко–Кушинга, СД 2 типа, глюкокортикоиды и
др.). При СД 2 типа уменьшается не только количество рецепторов к инсулину, но
и число транспортеров глюкозы. Считается, что инсулинорезистентность связана с
генотипом, возрастом, массой тела, физической активностью, наличием
артериальной гипертонии, других заболеваний сердечно–сосудистой системы и т.д.
Наиболее выражена
инсулинорезистентность в скелетных мышцах, и физическая активность может ее
уменьшить. Низкая физическая активность способствует раннему проявлению
сопротивляемости клеток к инсулину. Поэтому клетки, для функционирования
которых необходимо присутствие инсулина, сигнализируют о недостатке инсулина
через центральные механизмы и инсулин начинает вырабатываться в больших
количествах. Возникает синдром «X» – гиперинсулинизм. При синдроме «X»
количество инсулина в крови больного ожирением может повышаться до 90–100
мкЕД/мл (при норме у здорового человека 5–15 мкЕД/мл), то есть в десятки раз.
Это позволяет утверждать, что нарушение рецепции инсулина у больных ожирением
связано с нарушением углеводного обмена в организме.
Инсулин и
обмен веществ
Роль инсулина в регуляции
обмена веществ выходит за рамки регуляции уровня глюкозы в крови. В мышечных
клетках инсулин активизирует синтез гликогена. В жировой ткани инсулин, с одной
стороны, стимулирует образование жиров – в норме 30–40% поглощенной глюкозы
превращается в жир. С другой стороны, инсулин является мощным блокатором
распада жиров. Жировая ткань – одна из самых инсулин-чувствительных тканей. В
мышцах инсулин способствует переходу аминокислот в клетки.
Инсулин стимулирует
синтез белков и препятствует их распаду, активизирует синтез АТФ, ДНК и РНК и
таким образом стимулирует размножение клеток. Он способствует увеличению
внутриклеточной концентрации ионов натрия и калия.
В целом действие инсулина
направлено на накопление организмом энергии и структурных материалов. Действию
инсулина противостоят такие гормоны, как глюкагон, кортизол, адреналин.
Развивается порочный
круг: инсулинорезистентность – гиперинсулинемия (способствующая ожирению за
счет подавления распада жиров) – ожирение – инсулинорезистентность и т.д..
Постоянная ГИ истощает секреторный аппарат b-клеток поджелудочной железы, что
приводит к развитию НТГ. Существует и другая гипотеза, которая предполагает,
что центральный тип ожирения является причиной развития ИР, ГИ и других
метаболических нарушений. Адипоциты висцеральной жировой ткани секретируют
свободные жирные кислоты непосредственно в воротную вену печени. Высокие
концентрации свободных жирных кислот подавляют поглощение инсулина печенью, что
приводит к ГИ и относительной ИР. По последним данным, ИР выявляется задолго
(минимум за 15 лет) до появления клиники СД. Гипергликемия натощак, ГИ,
нарушение инсулинового ответа, ИР, дислипидемия, абдоминальное ожирение, АГ,
макроангиопатия, микроальбуминурия, протеинурия и ретинопатия появляются
задолго до клиники и установления диагноза СД 2 типа.
Ряд исследований
свидетельствует о развитии МС вследствие длительного течения АГ, которая
приводит к снижению периферического кровотока и развитию ИР.
Артериальная
гипертензия и метаболический синдром
АГ часто является одним
из первых клинических проявлений МС. В основе патогенеза АГ при МС лежит ИР и
вызванная ею компенсаторная ГИ в сочетании с сопутствующими метаболическими
нарушениями.
ГИ приводит к развитию АГ
посредством следующих механизмов.
ИР повышает уровень
инсулина плазмы, который, в свою очередь, находится в прямой связи с
увеличением уровня катехоламинов и играет важную роль в патогенезе АГ за счет
симпатической стимуляции сердца, сосудов и почек.
ИР способствует развитию
АГ преимущественно через активацию симпатоадреналовой системы, а увеличение
фильтрации глюкозы клубочками почек приводит к усилению обратного всасывания
глюкозы вместе с натрием в проксимальных канальцах нефрона. Это приводит к
гиперволемии и повышению содержания натрия и кальция в стенках сосудов, вызывая
спазм последних и повышение общего периферического сосудистого сопротивления
(ОПСС).
Инсулин повышает
активность симпатической нервной системы (СНС), тем самым, увеличивая сердечный
выброс, а на уровне сосудов вызывает их спазм и повышение ОПСС.
ГИ играет существенную
роль в атерогенезе. Хроническая ГИ в ответ на систематически избыточное питание
приводит к переполнению липидами (триглицеридами) жировой ткани и снижению
числа рецепторов инсулина в качестве защитной реакции клетки, вследствие чего
возникает ИР, гипер– идислипопротеидемия и гипергликемия с отложением липидов в
стенке артерий. Появление в стенке артерий аномальных липидных отложений
вызывает развитие реакций иммунологической защиты в самой сосудистой стенке.
Этим может объясняться формирование пенистых клеток и морфологическое сходство
процесса атероматоза с картиной асептического воспаления. Т.о. формируется
«порочный круг», имеющий своим следствием развитие атеросклероза.
Повышенное ОПСС приводит
к снижению почечного кровотока, что вызывает активацию ренин–ангиотензин–
альдостероновой системы (РААС) и формирование АГ.
Инсулин является прямым
вазодилатирующим агентом, поэтому ИР сама по себе способствует повышению ОПСС.
Инсулининдуцируемая
вазодилатация является полностью NO–зависимой. Определенный вклад в генез и
становление АГ при МС вносит дисфункция эндотелия сосудов.
Одним из основных
биохимических маркеров дисфункции эндотелия является дефицит оксида азота – NO
(либо недостаточная его продукция, либо его инактивация). При АГ к дефициту NO
может привести образование избыточного количества свободных радикалов и
деградация брадикинина. Поскольку биохимические изменения, лежащие в основе
дефицита NO и дисфункции эндотелия, ведут к атеротромбозу, их также можно
отнести к метаболическим нарушениям .
В норме инсулин подавляет
стимулирующий эффект гипергликемии на экспрессию гена ангиотензиногена (AT) в
клетках проксимальных канальцев почек и препятствует увеличению секреции AT.
При ИР подавление
инсулином глюкозо–стимулируемой экспрессии гена AT в клетках проксимальных
канальцев почек не происходит, экспрессия гена растормаживается, и секреция AT
усиливается. По–видимому, именно этот механизм лежит в основе обнаруженного
увеличения продукции AT–II в клубочковых и канальцевых клетках почечной ткани
под влиянием гипергликемии.
Ренальная
гиперсимпатикотония
Ренальная
гиперсимпатикотония являясь характерной особенностью инсулининдуцированной
артериальной гипертензии, возникает, как последствие ГИ стимуляции центральных
механизмов СНС и как результат увеличения выделения НА в симпатических синапсах
почек вследствие активизации почечной тканевой ренин–ангиотензиновой системы
(РАС) в условиях ИР.
Гиперсимпатикотония
усиливает секрецию ренина в почках. Повышение ренина активизирует РААС.
Увеличение концентрации AT–II воздействует на рецепторы резистивных сосудов и
на AT–I рецепторы в нейромышечных синапсах скелетной мускулатуры. В результате
возникает подъем АД, что приводит к ухудшению кровотока скелетных мышц и
понижению транспорта глюкозы в мышцах, к дальнейшему нарастанию показателей ИР
и компенсаторной ГИ.
В условиях ГИ происходит
блокирование трансмембранных ионообменных механизмов (снижается активность
трансмембранного фермента Na+, K+ и Са2+ – зависимой АТФазы), тем самым
повышается содержание Na+ и Са2+ и уменьшается содержание К+, Mg2+, рН внутри
клетки, в том числе и в гладких миоцитах. Это приводит к увеличению
чувствительности сосудистой стенки к прессорным воздействиям катехоламинов,
AT–II и повышению.
У больных с ИНСД
генетическая предрасположенность к АГ подтверждается наличием АГ у родителей,
что сочетается с нарушениями Na+/Li+ противотранспорта. И наоборот – при
отсутствии семейного анамнеза АГ у больных ИНСД нефропатия и гипертония
развиваются реже.
АГ при ожирении и ИР
может быть связана с гиперлептинемией. Лептин – гормон, синтезируемый
адипоцитами висцеральной жировой ткани. Концентрация лептина в плазме прямо
пропорциональна степени ожирения. Уровень лептина тесно коррелирует с индексом
массы тела (ИМТ), артериальным давлением (АД), концентрацией АТ–II и
норадреналина. Инсулин и лептин регулируют чувство насыщения на уровне
дугообразного и паравентрикулярного ядер гипоталамуса, стимуляция которых
приводит к активации ряда симпатических нервов (почечных, надпочечниковых и
висцеральных) и повышению концентрации катехоламинов в плазме.
Наличие причинной связи
между гиперлептинемией, повышенной активностью СНС и АГ у пациентов с
ожирением, что подтверждается рядом исследований.
Основная триггерная роль
в развитии синдрома АГ отводится ГИ и ИР. Допускается, что у разных больных ГИ
и ИР, являясь первичными метаболическими эффектами, могут вызвать развитие АГ
разными путями или их сочетанием. В одних случаях может преобладать задержка
натрия и воды, а в других – усиление сердечного выброса и повышение ОПСС. Один
и тот же механизм развития АГ может быть обусловлен разными причинами. Так,
например, задержка натрия может быть вызвана как прямым действием инсулина, так
и опосредовано, через активацию симпатоадреналовой системы и РААС. И если в
последнем случае активность ренина плазмы будет повышена, то в других, где
ведущим является механизм непосредственной задержки натрия под действием
инсулина, активность ренина плазмы может быть компенсаторно снижена. Это может
служить основой для объяснения противоречивости полученных ранее данных о роли
того или иного фактора (катехоламины, РАС, альдостерон) в повышении АД при АГ.
С точки зрения гипотезы о первичной роли ГИ и ИР в развитии АГ популяция
больных АГ гетерогенна, но эта гетерогенность заключается не в причине АГ, а в
путях реализации этой причины.
Изменения
липидного состава крови
Ожирение в области живота
(мужской, абдоминальный, центральный или яблоковидный тип) является ведущим
признаком МС. Именно этот тип ожирения обычно связан с высоким уровнем
триглицеридов (ТГ). В результате активации липолиза образуется большое
количество свободных жирных кислот (СЖК) в крови, которые в избытке поступают
из жировых клеток в портальную циркуляцию и печень. В условиях ГИ печень,
использующая в качестве энергосубстрата ЖК, начинает синтезировать из глюкозы
большое количество ТГ, что сопровождается повышением концентрации в крови
липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) и снижением ЛПВП. Для дислипидемии
при МС характерно увеличение уровня ТГ, общего ХС, ЛПНП и снижение ЛПВП. Именно
этому типу дислипидемии в последнее время придают большое значение в связи с
повышенным риском сердечно–сосудистых осложнений. В 2–4 раза повышается риск развития
ИБС и в 6–10 раз – острого инфаркта миокарда по сравнению с общей популяцией.
Дислипидемия сопровождается увеличением концентрации атерогенных липопротеидов
с большой молекулярной массой, что приводит к повышению вязкости плазмы,
повышению ОПСС и поддерживает высокий уровень АД.
Гемореология
ГИ лежит в основе целого
каскада метаболических изменений, которые прямо или опосредованно влияют на
изменение коагуляционных свойств крови.
Нарушение
гемореологических свойств крови в сочетании с гиперлипидемией способствует
тромбообразованию и нарушению в системе микроциркуляции. Поражение сосудов
микроциркуляторного русла почек влечет за собой снижение функции почек,
формирование нефропатии с исходом в почечную недостаточность и усугубление
тяжести АГ.
ГИ приводит к нарушению
фибринолитической активности крови, так как способствует отложению жировой
ткани и обусловливает повышенный синтез в адипоцитах висцерального жира
ингибитора активатора тканевого плазминогена. Он ингибирует тканевой активатор
плазминогена, что уменьшает генерацию плазмина из плазминогена и тем самым
замедляет скорость расщепления фибрина, снижая фибринолиз, увеличивая
содержание фибриногена и способствуя агрегации.
Изменения со стороны
функциональной активности тромбоцитов крови у больных МС заключается, прежде всего,
в повышении их адгезивной и агрегационной способности. Среди факторов,
выделяемых активированными тромбоцитами, наиболее существенными являются
тромбоксан–А2 и тромбоцитарный фактор роста. Большинство исследователей
полагают, что именно тромбоциты являются основным фактором, определяющим
наклонность к тромбообразованию при синдроме ИР.
Гиперурикемия
Гиперурикемия (ГУ)
довольно часто ассоциирована с НТГ, дислипидемией и АГ у больных абдоминальным
ожирением и в последние годы рассматривается в качестве составляющей синдрома
ИР. Связь между ИР, уровнями инсулина в плазме и уровнями МК в сыворотке
обусловлена, по–видимому, способностью инсулина замедлять клиренс мочевой
кислоты в проксимальных канальцах почек.
Таким образом, клиническими
симптомами синдрома «X» является ожирение (абдоминальный тип), артериальная
гипертензия, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности
к углеводам или ИНСД, дислипидемия, гиперхолистеринемия, гиперфибриногенемия,
снижение фибринолиза, гиперурикемия. Уровень АД даже при наличии всех
предпосылок к его повышению может поддерживаться в норме благодаря хорошей
функциональной активности депрессорной системы. Атеросклероз может длительное
время не проявлять себя при хорошей способности к росту коллатералей. Причем у
разных больных резервы компенсации тех или иных проявлений МС могут быть
выражены по–разному. И, возможно, поэтому у одних больных проявления МС могут
быть представлены нарушением толерантности к углеводам, у других – АГ, у
третьих – ИБС, у четвертых – каким–либо сочетанием перечисленных выше
заболеваний, а другие, имея и достаточно выраженный избыток массы тела, и
абдоминальное накопление жира, и преклонный возраст, могут оставаться
относительно здоровыми.
Схема
обследования больных на стадии доклинических проявлений
·
выявление
наследственной предрасположенности к ожирению, СД, ИБС, АГ;
·
социальный
анамнез (особенности образа жизни, пищевые привычки);
·
антропометрические
измерения (рост, вес, ИМТ, ОТ, ОБ), отношение окружностей талии и бедер – ОТ/ОБ
(абдоминальное ожирение определяется при значениях ОТ/ОБ более 0,85 у женщин и
более 1,0 у мужчин);
·
мониторинг
артериального давления, ЭКГ–исследование;
·
определение
биохимических показателей уровня триглицеридов, холестерина ЛПВП, ЛПНП, апо–В
плазмы;
·
определение
глюкозы и инсулина крови натощак;
·
по показаниям –
проведение глюкозотолерантного теста;
·
при наличии
поздних проявлений метаболического синдрома, таких как НТГ или СД 2 типа,
диагноз МС можно поставить при наличии двух из нижеперечисленных признаков МС.
Верификация диагноза.
Ранняя диагностика
метаболического синдрома – это в первую очередь профилактика, предупреждение
или отсрочка манифестации СД 2 типа и атеросклеротических сосудистых
заболеваний.
Прямым методом измерения
чувствительности тканей к инсулину является эугликемический
гиперинсулинемический клэмп–тест. Но в связи с инвазивностью и методической
сложностью он не нашел пока широкого применения. Выраженность компенсаторной
гиперинсулинемии оценивается посредством определения уровня инсулина натощак
(базальная секреция инсулина), перорального глюкозотолерантного теста
(определение глюкозы и инсулина), вычисление соотношения глюкоза
натощак/инсулин натощак, показатель НОМА – IR, вычисляемый, как инсулин натощак
(мЕд/мл) х глюкоза натощак (ммоль/л) / 22,5.
Критерии
МС
Критерии МС были
наиболее полно разработаны экспертами Национального института здоровья США (2001 г.):
·
величина
окружности талии (ОТ), как маркер абдоминально–висцерального ожирения – при
показателях более 102 см у мужчин и более 89 см у женщин;
·
уровень ТГ более
1,69 ммоль/л, как показатель, коррелирующий с наличием мелких плотных частиц
ЛПНП;
·
уровень ХС ЛПВП
менее 1,29 ммоль/л – для женщин и менее 1,04 ммоль/л – для мужчин;
·
систолическое АД
более 135 мм рт. ст. и/или диастолическое АД более 85 мм. рт.ст.;
·
уровень глюкозы
натощак более 6,1 ммоль/л.
Согласно рекомендациям
Национального института здоровья США для постановки диагноза МС достаточно
наличия любых трех из перечисленных ниже признаков.
На пути формирования
метаболического синдрома могут быть стадии сочетания не всех, а лишь 2–3–х его
компонентов, например, абдоминального ожирения, АГ и ГЛП без манифестации
инсулинорезистентности в виде НТГ или ГИ. Встает вопрос, относятся ли эти
сочетания к кластеру компонентов метаболического синдрома? С точки зрения
интересов профилактики сердечно–сосудистых заболеваний, связанных с
атеросклерозом, ответ, вероятно, должен быть положительным, настраивая врачей
на оценку этих сочетаний, как опасных состояний высокого суммарного риска СС
заболеваний (ИБС, АГ).
Таким образом, верификация
диагноза МС может быть сведена к проблеме критериев этого синдрома.
Отталкиваясь от принятой гипотезы МС, как о самостоятельной нозологической
форме, нужно диагностировать это заболевание во всех тех случаях, когда у
пациента имеются признаки любого из синдромообразующих заболеваний (АГ, ИБС,
и/или СД 2 типа), в явной или скрытой форме. Соответственно, дифференциальный
диагноз МС должен проводиться между перечисленными заболеваниями, как формами
МС, и соответствующими синдромами, как проявлениями неких иных заболеваний
(симптоматические АГ, наследственные дислипидемии и т. п.), что определит пути
профилактики и патогенетически обоснованной метаболической терапии.
Лечение
метаболического синдрома Х
Лечение в первую очередь
должно быть направлено на решение проблемы избыточного веса. Для этой цели
наряду с увеличением двигательной активности используется диетическая коррекция
и медикаментозная терапия. Снижение массы тела может осуществляться за счет
уменьшения калорийности питания и рационализации состава потребляемой пищи. В
суточном рационе углеводы должны составлять 50-60 % и быть представлены в
основном клетчаткой (40 -50 г в день) и сложными углеводами, содержащимися в
зерновых продуктах, овощах и фруктах.
Количество легкоусвояемых
углеводов должно быть менее 30 г в день, потребление жира должно составлять
менее 30% от общей калорийности пищи. При этом желательно заменить животные
насыщенные жиры ненасыщенными растительными и рыбными жирами. Прием насыщенных
животных жиров следует ограничить до уровня менее 10 % от общей калорийности
пищи. Суточное потребление холестерина должно составлять менее 300 мг в день,
количество белков - 12-20 % от общей калорийности и значительную часть последних
должны составлять белки растительного происхождения (бобовые), а также постных
сортов мяса, птицы и всех сортов рыбы.
Если диетические
мероприятия не дают желаемого эффекта, следует рекомендовать применение
орлистата. Механизм его действия заключается в ингибировании желудочно-кишечной
липазы - ключевого фермента, расщепляющего жиры пищи на моноглицериды, СЖК и
глицерин, которые затем всасываются в кровь. Подавление орлистатом активности
желудочно-кишечной липазы уменьшает всасывание жиров, что создает дефицит энергии
и способствует снижению массы тела. Кроме того, орлистат, сокращая количество
СЖК и моноглицеридов в просвете кишки, уменьшает растворимость и последующее
всасывание ХС, способствуя тем самым снижению его уровня в крови. Потеря массы
тела на фоне терапии орлистатом сопровождается уменьшением содержания инсулина
в крови, что благотворно отражается на уровне АД, величине окружности талии.
Коррекция нарушения
чувствительности к глюкозе является чрезвычайно важным направлением
патогенетической терапии. При этом несомненным преимуществом обладает бигуанид
метформин. В случае недостаточной эффективности метформина и развития вторичной
несостоятельности поджелудочной железы целесообразно назначение третьего
поколения препаратов сульфонилмочевины. При лечении АГ у больных СД необходимо
стремиться к полной нормализации АД, т.е. его снижению менее 130/85 мм рт.ст.,
в то время как у больных без диабета приемлемым может быть целевое АД ниже
140/90 мм рт.ст.
Следует отметить, что,
согласно современным принципам лечения АГ, основными требованиями,
предъявляемыми к антигипертензивным препаратам, является снижение АД без
ухудшения основных гемодинамических показателей и перфузии жизненно важных
органов, развития метаболических нарушений (дислипопротеидемии, снижения
толерантности к глюкозе, нарушения электролитного обмена). Отсутствие
отрицательного влияния на липидный и углеводный обмен особо актуально при
выборе препаратов для лечения больных с метаболическим синдромом. Не все
антигипертензивные препараты первой линии оказывают благоприятное влияние на
метаболические нарушения: дислипопротеидемию и инсулинорезистентность. Среди
диуретиков не обладает негативным метаболическим влиянием относительно новый
препарат индапамид, который может применяться в лечении больных МКВС.
Несмотря на то, что
b-адреноблокаторы в своем большинстве оказывают негативное влияние на
углеводный и липидный метаболизм, результаты многоцентровых исследований
свидетельствуют, что их применение благоприятно влияет на прогноз. Назначение
кардиоселективных бета-блокаторов (атенолол, метопролол, бесопролол,
бетаксолол) может быть рекомендовано и при МСХ. Следует помнить - чем более
селективен бета-адреноблокатор, тем его способность нарушать обмен углеводов и
липидов ниже. Такие высокоселективные препараты, как бетаксолол и небиволол не
имеют негативного метаболического влияния.
Представляет интерес и
препарат, объединяющий бета - и альфа - блокирующие эффекты - целипролол. Используя,
антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии у лиц с МКВС,
предпочтение следует отдавать третьему поколению дигидропиридиновых производных
или ретардному дилтиазему.
Ингибиторы АПФ
(каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл) и антагонисты ангиотензина II
(ирбесартан, лосартан) занимают особое место в лечении МКВС, так как они не
только способствуют нормализации среднего АД и его суточного профиля, но и
оказывают благоприятное метаболическое и ренопротекторное действие.
Альфа-адреноблокаторы (доксазозин), благодаря способности повышать
чувствительность ткани к инсулину, снижать уровень глюкозы, триглицеридов и
повышать ХС ЛПВП, с метаболической точки зрения должны рассматриваться как
первостепенные при МКВС. Однако их назначение более эффективно в комбинации с
другими препаратами первого ряда. Коррекция дислипопротеидемии может
проводиться как статинами (ингибиторами ГМГ КоА-редуктазы), так и фибратами
(при условии изолированной гипертриглицеридемии и гипоальфахолестеринемии).
Выводы
Эффективность лечения
метаболического синдрома Х, как любого хронического заболевания, зависит от его
давности. Наибольшего эффекта следует ожидать в самом начале порочного круга,
когда избыточный вес рассматривается не как эстетическая проблема, а как сигнал
к действию.
Литература
1. Алешин С. Метаболический синдром X:
состояние высокого риска. Ортомолекулярная медицина 2003.
2. Бутрова С. А. Метаболический
синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению. Русский
медицинский журнал 2001; 2: 56 – 60.
4. Зимин Ю. В. Артериальная
гипертония при сахарном диабете: особенности патогенеза и лечения (обзор).
Терапевтический архив 1998; 10: 15–20.
5. Мамедов М. Н. Компоненты
метаболического синдрома у больных с артериальной гипертонией. Дисс. ...к. м.
н. Москва 1997.
6. Метаболический синдром: актуальные
проблемы современности, роль рационального питания в его коррекции. Unicity
Eurasia.
7. Оганов Р. Г., Александров А. А.
Гиперинсулинемия и артериальная гипертония: возвращаясь к выводам United
Kingdom Prospective Diabetes Study. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11:
486 – 491.
8. Оганов Р. Г., Небиеридзе А. В.
Метаболические эффекты блокаторов рецепторов ангиотензина II. Кардиология 2002;
3; 42: 35–39.
9. Перова Н.В., Метельская В.А.,
Оганов Р.Г. Патогенетические основы метаболического синдрома как состояния
высокого риска атеросклеротических заболеваний. Международный медицинский
журнал 2001;7(3):6 – 10.
10. Прекина В. И., Тюряхина Н. А.
Актуальные проблемы современной медицины 1999; 1: 164.
11. Чазова И. Е., Мычка В. Б.
Метаболический синдром и артериальная гипертония. Consilium medicum 2002; 11;
587 – 590.
12. Шестакова М. В., Чугунова Л. А.,
Шамхалова М. Ш. Сердечно – сосудистые факторы риска у пожилых больных сахарным
диабетом 2 типа и методы их коррекции. Русский медицинский журнал 2002; 10; 11:
480 – 485.
13. Шостак Н.А., Аничков Д.А. К
вопросу о диагностических критериях метаболического синдрома. Русский медицинский журнал 2002; 27; 1255 –
1257.