Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа
Коми Филиал Кировской Государственной Медицинской
Академии
Кафедра Внутренних Болезней – 1
Зав. Кафедрой: к.м.н. доц. Овечкин А.О.
Курс фтизиопульмонологии
Преподаватель: асс. Мамедова Э.Р.
История болезни
************ ********** ************
ДИАГНОЗ
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК (-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: -
Куратор
Студент 407 группы
Стариков
Александр
Сергеевич
Сыктывкар
2005
Паспортная часть
Фамилия: Ф******
Имя: *******
Отчество: **********
Возраст: 37 года
Пол : мужской
Семейное положение : женат
Образование : среднее .
Место работы: Инвалид II группы
Место жительства : д. Вертеп
Дата поступления в клинику : 28.02.2005
Дата курации: 13.04.05-19.04.05
ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО
На момент
поступления больной предъявлял жалобы на:
- редкий кашель с
выделением небольшого количества слизистой мокроты
- повышенную
утомляемость, особенно в вечернее время
- слабость
На момент осмотра
больной жалоб не предъявляет.
АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ
Считает себя больным
с июля 2004 г., когда больной впервые отметил повышение температуры тела до 380.
С целью снижения температуры принимал аспирин, без эффекта. 18 августа больной
обратился к терапевту в Ижемскую ЦРБ, откуда, после проведенного обследования
был направлен на лечение в Республиканский Противотуберкулёзный Диспансер с
предварительным диагнозом «Инфильтративный туберкулез легких в фазе распада и
обсеменения. БК (+)». Находился на стационарном лечении в Республиканском Противотуберкулёзном
Диспансере с августа по ноябрь 2004 года. С конца ноября по февраль находился
на амбулаторном лечении по месту жительства. В этот период принимал рифампицин,
тубазид, пиразинамид. 28 февраля поступил в Республиканский
противотуберкулёзный диспансер для дальнейшего лечения.
Хронокарта:
Слабость,
утомляемость
|
|
Кашель
с выделением слизистой мокроты
|
|
Повышение
температуры
|
|
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
****** ******** *********** родился в Ижемском районе, в деревне Вертеп.
В детстве развивался нормально, от сверстников в физическом и интеллектуальном
развитии не отставал. В школу пошел в 7 лет, окончил 10 классов. После
окончания школы служил в армии в Кировской области 2 года. По возвращении пошел
работать в колхоз разнорабочим. С 1998 года по 2001 находился на инвалидности в
связи с диагностированными остеохондрозом и грыжей межпозвоночного диска
поясничного отдела позвоночника (операция частичной дискэктомии в 1998г.). С
2001 года по 2004 работал в колхозе. В настоящее время не работает (инвалид
второй группы). Проживает в отдельном доме. Питание полноценное, питается дома
3 раза в день, особых пищевых привычек не имеет. Женат, детей нет. Курит с 19
лет, по пол-пачки в день, алкоголем не злоупотребляет.
Из перенесенных заболеваний припоминает
неоднократные ОРЗ и грипп, остеохондроз поясничного отдела позвоночника.
Операция частичной дискэктомии в 1998 г. Гемотрансфузии отрицает.
Наследственность - не отягощена.
Наличие аллергии отрицает, все лекарственные
препараты переносит хорошо.
ЗППП, туберкулез, гепатит отрицает.
Общий осмотр
Состояние больного относительно
удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение
нормостеническое. Походка и санка не изменены.
Антропометрия: рост – 162 см, вес- 60кг.
Индекс Брока – 55,8 кг, индекс Кетле – 22,8кг/м2. (Вывод: масса тела
в пределах нормы)
Кожные покровы физиологической окраски, умеренной
влажности, тургор их сохранен, высыпания отсутствуют. Волосы и ногти не
изменены. Видимые слизистые –бледно-розовые, чистые, влажные. Подкожно-жировая
клетчатка развита умеренно - толщина кожной складки на боковой поверхности
брюшной стенки – 1,5 см. Из лимфатических узлов пальпируются одиночные
лимфатические узлы задней нижнечелюстной группы справа и слева – округлые
безболезненные, размером до 0,5 см, эластичные, не спаянные с окружающими
тканями. Остальные группы лимфатических узлов не пальпируются
Голова правильной, округлой формы, выражение
лица спокойное. При осмотре шеи – щитовидная железа внешне не видна, набухание
шейных вен отсутствует. Щитовидная железа не пальпируется. Верхние и нижние
конечности развиты пропорционально. Периартикулярные ткани не изменены,
пассивные и активные движения совершаются в полном объеме. При пальпации мышцы
безболезненные, уплотнения в них отсутствуют.
Осмотр по системам
Система дыхания.
Верхние дыхательные пути: Дыхание через нос свободное, слизистых выделений нет.
Осмотр грудной клетки: Грудная клетка нормостенической формы (соотношение поперечного и
грудино-позвоночного размеров – 2:1, над- и подключичные ямки выражены
умеренно, угол Людовика выражен умеренно, эпигастральный угол = 900,
направление ребер в боковых отдела – косо-нисходящее, межреберные промежутки
шириной 1см, лопатки плотно прилегают к грудной клетке).
Грудная клетка симметрично, равномерно
участвует в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, ритм правильный, ЧДД – 22
мин-1.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка при пальпации безболезненна, резистентная,
эластичная, голосовое дрожание не изменено.
Сравнительная перкуссия: при сравнительной перкуссии над всей поверхность легких отмечается
ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия: Высота стояния верхушек легких: спереди - 3 см над уровнем первого
ребра с обеих сторон, сзади – на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 7 см с обеих сторон
Нижняя
граница легких
топографическая
линия
|
Правое
легкое
|
Левое
легкое
|
окологрудинная
|
Пятое
межреберье
|
-
|
среднеключичная
|
VI
ребро
|
-
|
передняя
подмышечная
|
VII ребро
|
VII ребро
|
средняя
подмышечная
|
VIII ребро
|
VIII ребро
|
задняя
подмышечная
|
IX ребро
|
IX ребро
|
лопаточная
|
X ребро
|
X ребро
|
паравертебральная
|
Остистый
отросток XI грудного позвонка
|
Подвижность
нижнего края легких
Топографическая
линия
|
Правое
легкое
|
Левое
легкое
|
Вдох
(см)
|
Выдох
(см)
|
Сумма
(см)
|
Вдох
(см)
|
Выдох
(см)
|
Сумма
(см)
|
Среднеключичная
|
2
|
2
|
4
|
-
|
-
|
-
|
Средняя
подмышечная
|
3
|
3
|
6
|
3
|
3
|
6
|
Лопаточная
|
2
|
2
|
4
|
2
|
2
|
4
|
Вывод: Границы легких и подвижность нижнего
края не изменены.
Аускультация легких:
Основные дыхательные шумы - Над всей поверхностью легких выслушивается ослабленное везикулярное
дыхание.
Патологические дыхательные шумы – выслушиваются единичные сухие хрипы в подключичном и подлопаточном
пространстве справа.
Схема
аускультации легких
Сердечно-сосудистая система.
Периферический пульс: При пальпации пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный,
равномерный умеренного наполнения и напряжения, частотой 80мин-1.
Сосудистая стенка эластичная.
При пальпации сонных артерий, артерий нижних
конечностей пульс на них ритмичный, умеренного наполнения и напряжения.
При осмотре яремных вен набухание и пульсация
их отсутствует.
При аускультации аорты, сонных, подключичных,
почечных, бедренных артерий шумы отсутствуют. АД на обеих плечевых артериях 100\60
mm Hg.
Осмотр области сердца: Область сердца не изменена, видимые пульсации отсутствуют.
Пальпация области сердца: Верхушечный толчок в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной
линии. Сердечный толчок отсутствует.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости - Левая граница сердца – на 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии, правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины,
верхняя – 3 ребро
Границы
абсолютной тупости – Левая граница – на 2,5 см кнутри от среднеключичной линии,
правая – по левому краю грудины, верхняя – по 3 межреберью. Сосудистый пучок –
во втором межреберье по краям грудины.
Вывод: граница сердца не изменена.
Схема
перкуссии сердца
|
|
|
|
|
Аускультация сердца:. В всех точках аускультации сохранено нормальное соотношение тонов. Патологические
шумы отсутствуют.
Пищеварительная система
Осмотр полости рта:
Язык влажный, обложен по краям беловатым налетом, десны розовые, не кровоточат,
без воспалительных явлений. Миндалины не выступают за небные дужки. Слизистая
глотки влажная, розовая, чистая.
Осмотр живота: В
положении лежа - живот цилиндрический, брюшная стенка участвует в акте
дыхания, видимых выпячиваний нет.
Поверхностная пальпация: При пальпации брюшная стенка мягкая, безблезненная, мышцы ее не
напряжены, Расхождения прямых мышц живота нет, симптом Щеткина-Блюмберга –
отрицательный.
Глубокая пальпация:
При глубокой пальпации в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная
кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, смещаемого, не урчащего
цилиндра диаметром 2 см.
В правой подвздошной области пальпируется
слепая кишка в виде эластичного, ровного, безболезненного, смещаемого, не
урчащего цилиндра диаметром 2-3 см.
Восходящая, нисходящая, поперечная ободочная
кишка не пальпируются.
Большая кривизна желудка и привратник не
пальпируются.
При перкуссии живота свободные газ и
жидкость в животе не определяются.
При аускультации живота выслушиваются
нормальные перистальтические кишечные шумы.
Размеры печени по
Курлову 13*10*9. (Вывод - увеличена)
Пальпация печени:
передний край печени на 1 см выходит из под края реберной дуги, край печени
закругленный, плотноватый, безболезненный..
Желчный пузырь: Не
пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует.
Болезненность в точках Макензи, Боаса, Бергмана отсутствует. Симптом
Мюсси-Георгиевского – отрицательный.
Поджелудочная железа: болезненность в зоне Шоффара, точках Губергрица, Мейо-Робсон II, Дежардена отсутствует. Симптомы Кера, Грота, Грея-Тернера –
отрицательные
Мочевыделительная система.
При осмотре поясничной области патологических
изменений нет. Почки лежа и стоя не пальпируются. При аускультации почечных
артерий шумов не выявляется. Симптом поколачивания – отрицательный.
Предварительный диагноз:
Основной: Инфильтративный туберкулез легких
справа. Фаза распада и обсеменения. БК (?); Iа
Осложнения: ДН-0
Сопутствующие: -
Диагноз туберкулез
выставлен на основании жалоб (кашель с выделением небольшого количества
слизистой мокроты, утомляемость, слабость) и анамнеза (инфильтративный
туберкулез с распадом, обсеменением и бацилловыделением в анамнезе).
Для уточнения локализации процесса необходимо
проведение рентгенографии грудной клетки в двух проекциях.
Для уточнения наличия или отсутствия
бацилловыделения необходимо бактериоскопическое исследование мокроты (3-х
кратно в течении суток).
Группа учета Ia
поставлена на основании то, что активный туберкулезный процесс был впервые
выявлен менее чем 24 месяца назад.
ДН-0 выставлена на основании наличия симптомов
поражения бронхолегочной системы, при этом отсутствует сколь либо заметное
ограничение физической активности больного.
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы,
билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и
боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ
3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление
противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения
бронхиальной проводимости
План обследования.
- Общий анализ крови -
- Общий анализ мочи
- Биохимический анализ крови (в. т.ч. аминотрансферазы,
билирубин)
- Обзорная рентгенография легких в прямой и
боковой проекциях
- Микроскопическое исследование мокроты на МБТ
3х-кратно
- Постановка пробы манту с 2 ТЕ
- Осмотр ЛОР-врача и окулиста - выявление
противопоказаний к назначению этамбутола и стрептомицина
- ЭКГ
- исследование ФВД – выявление типа нарушения
бронхиальной проводимости
Результаты обследования
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
СОЭ
|
2-15
|
мм/час
|
21
|
|
Лейкоформула
|
Палочкоядерные
|
1,0-6,0
|
%
|
-
|
|
Сегментоядерные
|
47-72
|
%
|
53
|
|
Эозинофилы
|
0,5-5,0
|
%
|
1
|
|
Общий анализ
крови от 22.03.05
Лимфоциты
|
17-37
|
%
|
40
|
↑
|
Моноциты
|
3-11
|
%
|
6
|
|
Гемоглобин
|
120-150
|
г/л
|
134
|
|
Эритроциты
|
3,7-4,7
|
1012/л
|
4,66
|
|
Цветовой
показатель
|
0,8-1,05
|
-
|
0,88
|
|
Лейкоциты
(общ)
|
4-9
|
109/л
|
4,9
|
|
При регрессировании туберкулезного процесса
выявляемый лимфоцитоз может быть обусловлен активацией Т-звена
иммунитета.
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
СОЭ
|
2-15
|
мм/час
|
11
|
|
Лейкоформула
|
Палочкоядерные
|
1,0-6,0
|
%
|
1
|
|
Сегментоядерные
|
47-72
|
%
|
50
|
|
Эозинофилы
|
0,5-5,0
|
%
|
1
|
|
Общий анализ
крови от 28.02.05
Лимфоциты
|
17-37
|
%
|
43
|
↑
|
Моноциты
|
3-11
|
%
|
|
|
Гемоглобин
|
120-150
|
г/л
|
139
|
|
Эритроциты
|
3,7-4,7
|
1012/л
|
4,29
|
|
Цветовой
показатель
|
0,8-1,05
|
-
|
0,99
|
|
Лейкоциты
(общ)
|
4-9
|
109/л
|
5,1
|
|
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
цвет
|
солом
|
|
желтый
|
|
прозрачность
|
мутнов
|
|
неполн
|
*
|
Реакция
|
кислая
|
|
нейтр
|
*
|
Относительная
плотность
|
1015-1030
|
|
1025
|
|
белок
|
-
|
|
-
|
|
глюкоза
|
-
|
|
|
|
Плоский
эпителий
|
0-5
|
В п/зр
|
един
|
↑
|
Лейкоциты
|
|
В п/зр
|
0-1
|
↑
|
ОАМ от 01.03.05
ОАМ от 22.03.05
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
цвет
|
солом
|
|
желтый
|
|
прозрачность
|
мутнов
|
|
прозр
|
|
Реакция
|
кислая
|
|
кислая
|
*
|
Относительная
плотность
|
1015-1030
|
|
Недост.
мочи
|
|
белок
|
-
|
|
-
|
|
глюкоза
|
-
|
|
-
|
|
Плоский
эпителий
|
0-5
|
В п/зр
|
един
|
|
Лейкоциты
|
|
В п/зр
|
един
|
|
Патологии не выявляется
RW от
22.03.05 - отрицательная.
Биохимический
анализ крови от 1.03.05
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
Общий
белок
|
65-85
|
г/л
|
72
|
|
Билирубин
общий
|
3,4-22,2
|
мкмоль/л
|
4,3
|
|
АЛТ
|
0-42
|
ЕД
|
39,6
|
|
Глюкоза
|
3,3-5,5
|
Ммоль/k
|
4.75
|
|
Без патологических изменений
Биохимический
анализ крови от 22.03.05
Показатель
|
Норма
|
Ед.измерения
|
Результат
|
Отклонение
|
АЛТ
|
0-42
|
ЕД
|
36,4
|
|
Общий
билирубин
|
3,4-22,2
|
мкмоль/л
|
8
|
|
Без патологических изменений
Бактериоскопия мокроты (осадочн.)
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ - 0
от 25.03.05 -------КУМ – 0
Исследование функции внешнего дыхания.
Параметр
|
Фактически
|
Должное
|
Процент
|
Градация
|
ФЖЕЛвыд,л
|
2,55
|
4,12
|
62
|
Умеренное снижение
|
ОФВ1,л
|
1,83
|
3,95
|
46
|
Значительное нарушение
|
ОФВ1/ЖЕЛ
|
1,83
|
3,36
|
55
|
Значительное нарушение
|
Заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ, значительное нарушение бронхиальной
проходимости по рестриктивному типу.
Рентгенография грудной клетки в двух
проекциях.
Заключение: признаки инфильтративного туберкулеза S1-2,6 с распадом и обсеменением.
ЭКГ от 02.03.05
Заключение: Синусовая брадикардия. Нормограмма. ЭКГ – без очаговой патологии.
Консультация ЛОР-врача.
Заключение: Жалоб нет. Патологии не выявлено. Искривление носовой перегородки.
Лечение ототоксичными антибиотиками не противопоказано.
Консультация врача-окулиста.
Заключение: Хронический блефарит, простая форма. Применение этамбутола не
противопоказано.
Окончательный диагноз
Основной: Инфильтративный туберкулез легких S1-2,6 справа. Фаза распада и обсеменения. БК
(-); Iа
Осложнения: ДН0
Сопутствующие: -
По данным рентгенологического исследования
уточнена локализация и фаза процесса. При неоднократном бактериоскопическом
исследовании мокроты не выявлено МБТ, можно поставить отсутствие
бацилловыделения, не прекращая попыток обнаружить специфического возбудителя.
Лечение
- режим –
лечебно-охранительный.
- немедикаментозные методы
·
Диета №
11 (диета
повышенной калорийностью с преимущественным увеличением содержания белков,
особенно молочных, витаминов, минеральных веществ (кальций, железо и др.),
умеренным увеличением количеств жиров и углеводов. Кулинарная обработка и
температура пищи обычные. Химический состав и калорийность: белки -
110-130 г (60% животные), жиры -100-120 г (20-25% растительные), углеводы -
400-450 г; 12,6-14,2 МДж (3000-3400 ккал); натрия хлорид - 15 г, свободная
жидкость - 1,5 л. Режим питания: 5 раз в день.
Исключаем: очень жирные сорта мяса и птицы, бараний, говяжий и кулинарные жиры;
острые и жирные соусы, торты и пирожные с большим количеством крема.)
- Дыхательная гимнастика. Учитывая то, что
пациент больше 1,5 месяцев находится в стационаре, целесообразно
назначить лечебную гимнастику в зале и с целью профилактики гиподинамии.
- Медикаментозное лечение
Этиотропная
терапия
В связи с тем, что
процесс у нашего пациента находится в фазе распада и обсеменения, даже несмотря
на отсутствие бактериовыделения лечение назначаем по 1 режиму.
- Изониазид 0,6
г/сутки (вес больного 60 кг) = > 2 таблетки по 0,3 г 1 раз в сутки
после еды.
- Рифампицин 0,6
г/сутки = > 4 таблетки (капсулы) 0,15 г 1 раз в сутки до еды
- Этамбутол 1,5
г/сутки = > 4 таблетки по 0,4г 1 раз в сутки (проводим систематический
контроль за функцией зрения!)
- Пиразинамид 1,5
г/сутки = > 2 таблетки по 0,75г 1 раз/сутки
Курс лечения продолжаем в течении 2-х
месяцев, после окончания курса назначаем изониазид, рифампицин, пиразинамид
еще на 4 месяца.
Патогенетическая
терапия
Так как Т-клеточный
иммунитет имеет основное значение при туберкулезе, патогенетически обоснованным
является назначение стимуляторов клеточного иммунитета.
С этой целью
назначаем тимоптин => содержимое флакона (100 мкг ) растворяют в 1 мл
изотонического раствора NaCl, вводят подкожно 1 раз в 5
дней. Курс лечения – 5 инъекций.
В качестве
общеукрепляющего средства назначаем витаминотерапию. Рациональнее всего
назначить комбинированный препарат:, например «Компливит» по 1 таблетке 2 раза
в день в течении 4 недель
Физиолечение
Электрофорез хлорида
кальция с эуфиллином на область сегмента S6 № 10. Эти вещества обладают десенсибилизирующим действием,
способствуют формированию отграничительного вала.
Дневники курации
13.04.05
Состояние
удовлетворительное, сознание ясное.
Жалобы
на кашель с небольшим количеством мокроты, В лёгких ослабленное везикулярное
дыхание, ЧДД 22 в минуту, единичные сухие хрипы под лопаткой справа.
Тоны сердца ясные, ритмичные.
ЧСС 80 ударов в минуту. АД 100/60 mm Hg
Живот мягкий.
Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги. Стул в норме.
Лечение продолжаем
18.04.05
Состояние
удовлетворительное. Температура нормальная.
Жалобы
те же, В лёгких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 20 в минуту, единичные
сухие хрипы под лопаткой справа.
АД
100/60 mm Hg. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 76
ударов в минуту.
Живот мягкий,
безболезненный. Печень на 1 см выступает из под края реберной дуги.
Лечение продолжаем.
19.03.05
Соматическое состояние стабильное, удовлетворительное, над
легкими выслушивается везикулярное дыхание, единичные хрипы под лопаткой
справа. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 80/мин., AD 110/60
mm Hg, живот спокойный, печень на 1 см выступает за
пределы реберной дуги.
Лечение продолжаем.
Прогноз
Учитывая благоприятную
динамику, положительный эффект от проводимого лечения прогноз для жизни -
благоприятный, для выздоровления – благоприятный, для трудоспособности –
благоприятный.
Подпись
куратора:
/______________/
Стариков А.С.