Металлоостиосинтез при лечении переломов длинных трубчатых костей
Министерство
здравоохранения Архангельской области
Государственное
автономное профессиональное
образовательное
учреждение Архангельской области
«АРХАНГЕЛЬСКИЙ
МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
КУРСОВАЯ
РАБОТА
тема:
Металлоостиосинтез
при лечении переломов длинных трубчатых костей
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность исследования.Переломы длинных
трубчатых костей по частоте встречаемости занимают третье место после переломов
костей черепа и грудной клетки при механической травме со смертельным исходом.
Адекватный остеосинтез при переломах трубчатой кости позволяет восстановить
полную функцию конечности и уменьшить сроки пребывания пациента в стационаре и
так же уменьшает продолжительность временной нетрудоспособности. По статистике
в России частота оперативного лечения переломов диафизов трубчатых костей
составляет 26% [1; 3; 6] (Приложение 1). В Архангельской области в структуре
травматологических больных и их обращаемости за медицинской помощью
рассматриваемая категория больных занимает одно из ведущих мест. В области регистрируется
до 73,1 случая травм кисти на каждые 10 000 населения [7], чаще всего среди лиц
трудоспособного возраста. (Приложение 2)
В последние годы повысились требования к
быстрому восстановлению трудоспособности и сокращению сроков нахождения
пациентов в стационаре [2-4]. Эти условия выполняются совершенствованием
оперативных методов лечения.
Многим больным со сложными переломами врачи
предлагают провести металлоостеосинтез. Это соединение костных отломков, при
котором костные отломки соединяют с помощью металлических приспособлений
(пластинок, штифтов, винтов и др.). Обычно назначают его при лечении сложных
суставов, неправильно сросшихся или свежих несросшихся переломов. С помощью
металлоостеосинтеза происходит фиксация сопоставленных отломков. Таким образом,
создаются идеальные условия для их сращения, а также восстановления целости
конечности.
До настоящего времени в хирургии по-прежнему при
переломах трубчатых костей чаще используются иммобилизирующие
повязки
(Приложение 3), интрамедуллярный и
накостный остеосинтезы.
Лишь в незначительных работах подчеркивается
значимость и актуальность комбинированного остеосинтеза, внешней спицевой или
спицестержневой фиксации.
Новые перспективы при лечении животных с
переломами трубчатых костей открылись в связи с разработкой и
экспериментально-клинической апробацией чрескостного остеосинтеза
по
Г.А. Илизарову. Работ, посвященных обоснованию стержневого чрескостного
остеосинтеза, совсем мало. Нет до сих пор и четкого обоснования проведения
остеофиксаторов при внешней фиксации различных сегментов конечностей (КоржА.А.,
1989, Куфтырев Л.М., 1996, Слесаренко Н.А., 2001, Бейдик О.В., 2002,
Лукьянов-ский В.А., 2002, Ватников Ю.А. 2004).
Имеющаяся на сегодняшний день информация по
использованию внешней спицевой и спицестержневой фиксации, а также способам
стимуляции репаративногоостеогенеза противоречива и не решает в полной мере
вопросы стратегии и тактики лечения при переломах трубчатых костей.
Важно было в начале на основании
анатомо-топографических исследований определить «безопасные коридоры» для
проведения стержневых остеофиксаторови только после этого разработать методику
стержневого остеосинтеза.
Учитывая имеющийся материал по способам и
средствам оптимизации репаративного остеогенеза,
а так же значительный процент неудач и осложнений, требовалось разработать иные
варианты решения этой проблемы.
Объект исследования - использование
металлоостеосинтеза в хирургии и травматологии.
Предмет исследования - особенности использования
металлоостеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей
Цель исследования-изучить особенности влияния
использования металлоостеосинтеза при лечении переломов трубчатых костей.
Для достижения цели были поставлены следующие
задачи:
На основании определенной литературы и других
материалов систематизировать, дать обзор и оценку метода остеосинтеза трубчатых
костей.
Уточнить показания к остеосинтезу при переломе
костей, конечностей.
Обосновать все виды и способы при постановке
металлоконструкции при переломе костей, конечностей.
Лечение после операции
Осложнения
Методы исследования: теоретический,
описательный, сравнительный, статистический анализ научно-методической
литературы по теме исследования металлоостеосинтез при лечении переломов
трубчатых костей, изучение научных документов.
Курсовая работа состоит из введения, основной
части, заключения и списка литературы и приложений.
ГЛАВА 1.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ ПО ВОПРОСУ ОСТЕОСИНТЕЗ КАК МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ
.1 Исторический обзор методов оперативного
соединения костей
Вопросам иммобилизации переломов костей
уделялось большое внимание еще в глубокой древности. Скелеты людей со
сросшимися переломами при правильном сопоставлении фрагментов костей дают
основание считать, что еще тогда в лечении переломов существовал известный
ортопедический подход.
Дальнейшее развитие методов лечения переломов
произошло благодаря представителям арабской и греко-римской школ. В «Каноне
врачебного искусства» описываются симптоматика и методы лечения вывихов и
переломов. Вопросам точной репозиции и надежной фиксации уделяется при этом
первостепенное значение.
В России бурное развитие костоправного дела
началось после открытия в Москве в 1707 г. медико-хирургической школы. Первым
русским ученым - травматологом, по праву, можно считать О.Е. Мухина
(1766-1850). Его книга «Первые начала костоправной науки» явилась первым
систематизированным учебным пособием по травматологии на русском языке [2].
Развитие травматологии в последующем неразрывно
связано с именем выдающегося русского ученого Н.И. Пирогова (1810-1881),
который впервые разработал и с успехом применил в условиях военно-полевой
хирургии иммобилизацию переломов с помощью гипсовой повязки, использующейся и в
наши дни широко не только в ветеринарной, но и гуманитарной медицине.
Открытие в дальнейшем рентгеновских лучей
облегчило диагностику, а правил асептики и антисептики - лечение при переломах
трубчатых костей.
В России интрамедуллярный остеосинтез, можно
сказать, начался с сообщения в 1914 г. Л.С. Сапожникова о применении при
переломах длинных трубчатых костей у собак металлического гвоздя, вводимого в
костный канал. Позже ее стали использовать в медицинской практике для
интрамедуллярного остеосинтеза бедренной кости человека. При этом был
модифицирован интрамедуллярный гвоздь. Его стали выполнять трехлопастным из
нержавеющий стали. Подробное описание интрамедуллярного остеосинтеза у собак
появилось в 1948 году. Репозицию костных отломков тогда проводили закрытым
способом с помощью рентгеновской аппаратуры, вмонтированной в операционный
стол. При остеосинтезе бедренной кости штифт вводили интрамедуллярно со стороны
большого вертела, что обеспечивало надежную фиксацию и плотный контакт. При
этом диаметр интрамедуллярного стержня должен строго соответствовать диаметру
костно-мозгового канала [5].
В середине 50-х годов прошлого века
интрамедуллярная фиксация стала широко использоваться при различных переломах
трубчатых костей.
Учитывая, что металлические стержни вызывают ряд
осложнений, некоторые авторы для этого предложили штифты, изготовленные из
кости, ивовые прутья, пластмассы. По их данным, при остеосинтезе штифтами,
изготовленными из кости или растительного происхождения, заживление происходит
с менее выраженными явлениями остеодегенерации.
За рубежом интрамедуллярный остеосинтез получил
широкое распространение позже.
Применение штифта-штопора (Приложение
4)позволило добиться более жесткой компрессии и стабильности в зоне перелома. В
1982 году предлагается новая методика интрамедуллярного остеосинтеза с помощью
двух полых металлических трубок, вводимых в костномозговой канал поврежденной
кости. Обездвиживание трубок происходило за счет металлического гвоздя,
находящегося в полости трубок [4].
При надмыщелковых переломах в 1983 году
предлагаются интрамедуллярные перекрещивающиеся Ruch-спицы, которые
крючкообразно закреплялись на надмыщелках или спицы Shteinmann (Приложение 5) с
дополнительной фиксацией их концов проволокой. В 1983 году при лечении
переломов костей предплечья у собак предложено использовать компрессирующее
устройство и интрамедуллярный штифт (Приложение 6). перелом кость
металлоконструкция остеосинтез
Дистрактор, представляющий собой стержень с
загнутыми концами и резьбой, по которому перемещается втулка с винтом, был
предложен позже (Приложение 7). Передвижение втулки дистрактора исправляет ось
поврежденной кости и создает достаточную фиксацию костных отломков [7].
Накостный остеосинтез берет свое начало от
Lambotte (1913 г.), который предложил пластину в комбинации с винтами. Эта
пластина широко применялась и используется до сих пор в медицинской и
ветеринарной травматологии (Бейдик О.В., 2002). В России накостный остеосинтез
впервые был проведен в 1910 году Larens по методу Лане [4].
Почти в это же время появляется ряд публикаций,
в которых отмечаются определенные преимущества накостного остеосинтеза (Поляков
В.А., 1988.). Автор пишет о сокращении более чем вдвое сроков сращения
переломов по сравнению с комбинированным и интрамедуллярным остеосинтезами.
Другие исследователи сообщали о преимуществах накостного остеосинтеза,
заключающихся в жесткой фиксации и стабильности костных отломков. Это
способствует более быстрой консолидации отломков и раннему движению в суставах,
предотвращению развития мышечных контрактур [6].
Положительный эффект от применения накостного
остеосинтеза в начале 80-х годов ХХ века позволил сделать вывод о том, что
шурупы, применяемые для фиксации пластин, обладают мощной фиксирующей
способностью и представляют собой основу всей системы компрессии.
При лечении пациентов с метафизарными переломами
длинных трубчатых костей позже предложили пластины с крючками на одном из
концов, которые вводятся в специально просверленные отверстия. Крючки
рекомендовали вводить в отломок меньшего размера. Сравнив преимущества и
недостатки накостного и интрамедуллярного остеосинтезов, некоторые
исследователи приходят к выводу, что накостная пластина Каплана-Антонова
(Приложение 8) обладает всеми необходимыми качествами для надежной фиксации
различных переломов трубчатых костей [7].
В 1840 г. был предложен металлический гвоздь и
когти для фиксации костных отломков при переломе надколенника. В качестве
внешней опоры использовали кожаный обруч. Затем были предложены круглый
монолитный штифт, эллипсовидный, «самовправляющийся» с пружиной, «У» и «Н» -
образной формы.
В начале прошлого века (1907 г.) появилась
методика применения стержня в форме обоюдоострого гвоздя, вводимого в пяточную
кость с целью скелетного вытяжения. Позже гвоздь Steinmann стали использовать
для внеочаговой фиксации. Концы стержня вместо кожаного обруча фиксировали
гипсовой повязкой. Эти фиксаторы используются и сейчас в конструкциях некоторых
аппаратов внешней фиксации АО/ASIF [2] (Приложение 9).
Одним из примитивных аппаратов внешней фиксации
стал аппарат, предложенный в 1907 г. A. Yambotte. Данная конструкция в
известной степени позволяла фиксировать отрепонированные отломки и
контролировать их перемещение. Аппарат легко устанавливался на конечность.
Вышеуказанный принцип фиксации используется и сейчас в аппаратах AO/ASIF. Эта
конструкция стала прообразом всех аппаратов внешней фиксации, а его автор -
«отцом» хирургического лечения переломов [4].
В 1911 г. во врачебную практику вводится
трансегментарное введение остеофиксаторов (гвозди Steinmann), которые крепили к
внешней раме (Приложение 10). С 1917 г. для репозиции стали растягивать отломки
по оси с помощью скобы и фиксирующей рамки. В это же время Л.А. Розен
предлагает аппарат для коррекции угловых смещений.
Желание максимально исключить ротационные и
другие смещения побудило создать методику внеочагового остеосинтеза. Так в 1937
г. Steider при остеосинтезе нижней челюсти у собаки предложил метод внешней
чрескостной фиксации переломов, суть которого заключалась во введении
металлических спиц через кожу и подлежащие мягкие ткани в отломки кости под
небольшим углом к продольной оси сегмента без прохода через медиальную
кортикальную пластину. Снаружи спицы крепились к стальной шине. Данное
приспособление позволяло осуществлять точную репозицию и достаточно жестко
фиксировать костные отломки.
Позже для фиксации диафизарных переломов
большеберцовой кости стали предлагать стальные стержни, вводимые в поперечном
направлении к кости и закрепляемые снаружи пластиной, выполненной из
плексиглазовой смолы.
Вторая половина ХХ века характеризуется бурным
развитием травматологии. Параллельно интрамедуллярному и накостному
остеосинтезу развивается и внешняя фиксация.
С учетом основных видов конфигураций все
аппараты можно разделить на 6 типов. Первый - односторонние (унилатеральные),
одноплоскостные, второй тип - двусторонние (билатеральные), одноплоскостные со
сквозной установкой стержней, третий - двусторонние (билатеральные), квадратные
фиксаторы со сквозными стержнями, четвертый - треугольные со сквозным или
односторонним введением стержней, пятый - полукруглые фиксаторы, шестой -
круглые [3].
По своим функциям аппараты разделяются на две
группы. 1 - фиксирующие предварительно отрепонированные костные отломки. 2 -
репонирующие и фиксирующие костные отломки.
Неудовлетворительные в ряде случаев результаты
лечения больных с оскольчатыми, косыми, винтообразными переломами побудили
использовать дополнительно фиксацию проволокой, металлической лентой или
шурупами [2].
Другие авторы при лечении пациентов с
внутрисуставными переломами стали использовать шурупы и метод Kirshner
(Приложение 11) .
Дальнейшая работа шла в направлении
усовершенствования применения перекрещивающихся спиц Ruch (интрамедуллярное
армирование) и накостных пластин.
В последствии при переломах таза стали
использовать метод спице - стержневой фиксации. По мнению авторов, он дает
положительный анатомо-функциональный результат. Предложенный в 2002-2004 гг.
аппарат внешней спице - стержневой фиксации костей таза и тазобедренного
сустава обеспечивает репозицию тазовых костей, их фрагментов, тазобедренного
сустава и стабильную фиксацию на протяжении всего периода лечения. Все это
способствует созданию оптимальных условий для скорейшей консолидации костных
отломков [4].
В медицинской практике при остеосинтезе костей
таза на сегодняшний день применяется как накостный остеосинтез, так и внешняя
фиксация [2].
По мере совершенствования старых и разработки
новых конструкций аппаратов внешней фиксации стало ясно, что основным критерием
является возможность достижения максимальной фиксации при минимальных габаритах
и массе металла. Жесткость фиксации зависит от геометрических размеров, формы и
материала, из которого изготовлены элементы конструкций, углов соединения
деталей, а в спицевых аппаратах - от силы натяжения спиц. Точная репозиция и
прочная фиксация - залог раннего восстановления функции поврежденной конечности
[4].
Основной недостаток стержневой системы фиксации-
неравномерность крепления костных фрагментов, ряд авторов пытается устранить,
используя более сложные компоновки, однако, в этом случае исчезает одно из
преимуществ аппаратов - простота монтажа.
Другие предлагают использовать большее
количество стержней, или вводить их под углом друг к другу, крепя их на
полукольцевых опорах. Метод актуален для перелома в области проксимального
отдела бедренной и плечевой костей, но оказывается несостоятельным при дистальных
фрактурах.
Следующим шагом на пути совершенствования
аппаратов внешней фиксации стали стержни-остеофиксаторы. Диаметр стержня должен
составлять не более 20 % от такового кости. Отверстия для стержней большего
диаметра могут ослабить или снизить устойчивость к нагрузке. Для уменьшения
микроподвижности стержни предварительно изгибали перед закреплением к внешним
опорам, диаметр отверстия выполняли меньше диаметра стержня на 0,2 мм.
Предлагается кроме того использовать стержни с высокой резьбой, большей разницей
между внутренним и наружным диаметрами. Для увеличения площади соприкосновения
и уменьшения давления на кортикальные пластины в губчатых костях предлагается
устанавливать отношение высоты витка резьбы к диаметру резьбового участка
стержня 1:4 [7].
В середине прошлого века было предложено
несколько конструкций для спицевого остеосинтеза. Все они отличались
громоздкостью и использовались для одномоментного сопоставления отломков, или
репозиции по длине, ширине, периферии. Для фиксации на весь период лечения с
целью компрессионно-дистракционного остеосинтеза предлагаются аппараты О.Н.
Гудушаури, (1973) (Приложение 12), К.М. Сиваша, (1968) (Приложение 13),
Ткаченко С.С., Демьянова В.М., (1974) (Приложение 14), Волкова М.В., Оганесяна
О.В., (1973) (Приложение 15)и др.
Развитие травматологии второй половины ХХ века
неразрывно связано с именем Г.А. Илизарова, предложившего аппарат внешней
фиксациии разработавшего метод чрескостного остеосинтеза (Приложение 16). Он же
выявил и закономерности управления репаративными процессами.
Набор деталей аппарата можно считать
универсальным, благодаря чему можно решить множество задач: удлинение голени,
исправление дефектов и псевдоартрозов, лечение при остеомиелите; исправление
патологии костей стопы, устранение деформации и недоразвитие костей кисти;
лечение патологии тазобедренного сустава; скелетных структур, спиральных
переломов.
Совершенствуя дальше методику внешнего спицевого
остеосинтеза, некоторые исследователи предлагают шатровое расположение спиц;
разноплоскостное проведение спиц и замену колец на дуги [3], упорные площадки
на спицах для усиления репозиционных возможностей.
Учитывая преимущества и недостатки спицевого и
стержневого остеосинтезов, в 1975 году предлагается спицестержневая фиксация
бедренной кости (Введенский С.П., 1975), а позже - плечевой (Калнберз В.К.,
1981).
.2 Классификация методов остеосинтеза
В зависимости от техники ввода фиксатора,
различают основные методы репозиции: наружный; внутренний (погружной).
Отдельного внимания заслуживает ультразвуковой
остеосинтез- метод соединения обломленных фрагментов, заполнения костной
полости и создания костных конгломератов с целью восстановления целостности
поврежденных участков посредством ультразвуковой сварки (Приложение17).
Фиксация, достигаемая посредством использования
различных конструкций, может быть [4]:
относительно стабильной - допускаются
незначительные микродвижения между обломленными фрагментами, они не провоцируют
боль и даже способствуют сращению осколков путем образования костной мозоли со
стороны периоста (повторное сращение).
абсолютной - характеризуется полным
отсутствиемдвижений между костными фрагментами в зоне повреждения.
.2.1 Характеристика методов остеосинтеза
Внеочаговый остеосинтез осуществляется
посредством дистракционных аппаратов. Компрессионный метод позволяет не
обнажать проблемную область и разрешает нагружать конечность без риска
расхождения отломков. Также не требуется дополнительная гипсовая фиксация. В
качестве вспомогательных инструментов врачи-травматологи применяют крепкие
спицы либо гвозди, которые проводятся через обломки перпендикулярно костной
оси.
Погружной остеосинтез - это оперативное введение
фиксатора кости непосредственно в зону перелома.
Погружная репозиция проводится с целью внедрения
в поврежденную зону фиксатора. Данный метод хирургического вмешательства бывает
трех видов - внутрикостным (интрамедуллярным) (Приложение 18), накостным
(экстрамедуллярным) (Приложение 19)и чрескостным (Приложение 20). Такое разделение
обусловлено различиями в месте расположения фиксирующего элемента. В сложных
ситуациях травматологи могут использовать комплексные методики, сочетая друг с
другом несколько способов фиксации.
Интрамедуллярный - Бывает закрытым и открытым. В
первом случае после соединения отломков посредством специальных аппаратов во
внутрь диафиза (средней части трубчатой кости) по проводнику и под контролем
рентген-аппарата вводят металлический стержень. После производят удаление
проводника и накладывают шов на рану.
При более распространенной открытой репозиции
область повреждения обнажают, сопоставляют костные фрагменты, а после в
костномозговой канал вводят механический стержень. Здесь не требуется
специальной аппаратуры.
Открытый метод более доступный и простой, однако
он увеличивает риск инфицирования и увеличивает объем поврежденной мягкой
ткани.
Экстрамедуллярный - Используется при различных
нарушениях костной целостности, независимо от места расположения, вида
перелома, особенностей диафиза. При экстрамедуллярной репозиции используются
разной толщины и формы пластины, которые крепятся посредством винтов.
Большинство моделей пластин оснащены сближающими механизмами (съемными и
несъемными). В конце операции часто прибегают к гипсовой иммобилизации.
Экстрамедуллярная репозиция при винтообразных и
косых переломах может быть произведена посредством металлической проволоки,
лент, специальных колец и полуколец из нержавейки. Однако данный вид фиксации,
особенно проволочный, редко применяется в качестве самостоятельного метода.
Чрескостный - Фиксирующие компоненты проводят в
косопоперечном либо поперечном направлении через костные стенки в зоне
повреждения. Особый подвид операции имеет вид костного шва. При нем в костных
фрагментах просверливают канальца, через которые протягивают проволочные либо
шелковые лигатуры. Впоследствии их стягивают и связывают. Костный шов
используется при переломах коленной чашечки, локтевого отростка. При данной
репозиции обычно проводят гипсовую иммобилизацию.
.3 Показания для постановки металлоконструкции
Можно выделить два вида показаний для проведения
остеосинтеза.
Абсолютные показания. Это переломы, которые не
срастаются при консервативном лечении. К таким повреждениям относятся переломы
бедренной шейки, мыщелков кости бедра. Также абсолютными показаниями считаются
повреждения, при которых есть опасность перфорации кожи костным отломком, то
есть когда закрытый перелом превращается в открытый. Остеосинтез нужно
проводить и в случае переломов, которые сопровождаются интерпозицией мягких тканей
между костными отломками, а также при осложненных травмах, когда повреждается
магистральный сосуд.
Относительные показания. К таким
показаниям относится вторичное смещение костных отломков в процессе
консервативного лечения, невозможность выполнить закрытую репозицию, ложные
суставы <#"906229.files/image001.gif">
Рис. 1. Диаграмма частоты
оперативного лечения переломов диафизов трубчатых костей в России
ПРИЛОЖЕНИЕ 2
Диаграмма по статистике травматизма представлена
на рисунке 2
Рис. 2. Диаграмма по статистике травматизма
ПРИЛОЖЕНИЕ 3
Иммобиллизирующая повязка представлена на
рисунке 3
Рис. 3. Иммобиллизирующая повязка
ПРИЛОЖЕНИЕ 4
Штифт - штопор представлен на рисунке 4
Рис. 4. Штифт- штопор
ПРИЛОЖЕНИЕ 5
Спицы Shteinmann представлены
на рисунке 5
Рис. 5. Спицы Shteinmann
ПРИЛОЖЕНИЕ 6
Интрамедулярный штифт представлен на рисунке 6
Рис. 6. Интрамедулярный штифт
ПРИЛОЖЕНИЕ 7
Дистрактор представлен
на рисунке 7
Рис.7. Дистрактор
ПРИЛОЖЕНИЕ 8
Пластина Каплана - Антонова представлена на
рисунке 8
Рис. 8. Пластина Каплана-Антонова
ПРИЛОЖЕНИЕ 9
Аппарат внешней фиксации AO/ASIFпредставлен на
рисунке 9
Рис. 9. Аппарат внешней фиксации AO/ASIF
ПРИЛОЖЕНИЕ 10
Гвозди Steinmann представлены
на рисунке 10
Рис. 10. Гвозди Steinmann
ПРИЛОЖЕНИЕ 11
Метод Kirsher представлен
на рисунке 11
Рис. 11. Метод Kirsher
ПРИЛОЖЕНИЕ 12
Аппарат Гудушаури представлен на рисунке 12
Рис. 12. Аппарат Гудушаури
ПРИЛОЖЕНИЕ 13
Аппарат К.М. Сиваша представлен на рисунке 13
Рис. 13. Аппарат К.М. Сиваша
ПРИЛОЖЕНИЕ 14
Аппарат С.С. Ткаченко , В.М. Демьянова представлен
на рисунке 14
Рис. 14. Аппарат С.С. Ткаченко , В.М. Демьянова
ПРИЛОЖЕНИЕ 15
Аппарат М.В. Волкова, О.В. Оганесяна представлен
на рисунке 15
Рис. 15. Аппарат М.В. Волкова, О.В. Оганесяна
ПРИЛОЖЕНИЕ 16
Аппарат Илизарова представлен на рисунке 16
Рис. 16. Аппарат Илизарова
ПРИЛОЖЕНИЕ 17
Схема адгезивного ультразвукового остеосинтеза
представлена на рисунке 17
Рис. 17. Схема адгезивного ультразвукового
остеосинтеза
ПРИЛОЖЕНИЕ 18
Интрамедуллярный остеосинтез представлен на
рисунке 18
Рис. 18. Интрамедуллярный остеосинтез
ПРИЛОЖЕНИЕ 19
Экстрамедуллярный остеосинтез представлен на
рисунке 19
Рис. 19. Экстрамедуллярный остеосинтез
ПРИЛОЖЕНИЕ 20
Чрескостный остеосинтез представлен на рисунке
20
Рис. 20. Чрескостный остеосинтез
ПРИЛОЖЕНИЕ 21
Статический блокированный остеосинтез
представлен на рисунке 21
Рис.21. Статический блокированный остеосинтез
ПРИЛОЖЕНИЕ 22
Внутрикостные фиксаторы представлены на рисунке
22
Рис. 22. Внутрикостные фиксаторы
ПРИЛОЖЕНИЕ 23
Фиксатор Рубленика представлен на рисунке 23
Рис. 23. Фиксатор Рубленика
ПРИЛОЖЕНИЕ 24
Аппарат Блискунова представлен на рисунке 24
Рис. 24. Аппарат Блискунова