Исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно (на примере инсультных больных реабилитационного отделения БУ МЗ 'ГКБ №1' г. Чебоксары)

Исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно (на примере инсультных больных реабилитационного отделения БУ МЗ 'ГКБ №1' г. Чебоксары)

Выпускная квалификационная работа

Исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно (на примере инсультных больных реабилитационного отделения бу Мз «гкб №1» г. чебоксары)

Оглавление

Введение

Глава 1. Теоретические основы исследования когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

.1 Феноменология возникновения инсульта

.2 Инсульт и когнитивные нарушения

.3 Реабилитация пациентов после инсульта

Глава 2. Организация исследования когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

.1. Этапы проведения исследования

.2 Общая характеристика выборки

.3 Методы исследования

Глава 3. Эмпирическое исследование когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно

.1 Анализ результатов исследования

.2 Корреляционный анализ

.3 Разработка коррекционной программы

Заключение

Рекомендации

Список литературы

Введение

Актуальность. Постинсультные когнитивные расстройства являются одним из наиболее инвалидизирующих осложнений острых нарушений мозгового кровообращения, имеющих высокую медико-психологическую значимость, влияющим на прогноз восстановительного периода после инсульта, на качество жизни пациентов и их родственников.

Нарушение высших мозговых функций представляют собой одно из самых распространенных осложнений после инсультов. При этом очевидно, что когнитивные дисфункции ограничивают повседневную активность пациента. По эпидемиологическим данным, у 5-7% пациентов, перенесших нетяжелый инсульт, в последующие пол года развивается деменция. Через пять лет этот показатель увеличивается до 20-25%. Еще чаще обнаруживаются недементные (легкие или умеренные) когнитивные нарушения.

Основное внимание у пациентов, перенесших инсульт, уделяют таким выраженным формам когнитивного дефицита, как деменция или тяжелая афазия. Между тем гораздо чаще встречаются более легкие и умеренные формы когнитивного дефицита, раннее выявление которых может способствовать предупреждению дальнейшего нарастания когнитивного дефицита и улучшению прогноза восстановления. По степени и распространенности когнитивного дефицита можно выделить три варианта когнитивных нарушений, возникающих после инсульта:

) Фокальные (монофункциональные) когнитивные нарушения, как правило, связанные с очаговым поражением мозга и захватывающие только одну когнитивную функцию (афазия, амнезия, апраксия, агнозия); по степени выраженности они могут варьировать от легких до тяжелых. В подобных случаях со временем возможна та или иная степень компенсации когнитивного дефицита за счет пластичности мозга и иных сохранных когнитивных функций.

) Множественные когнитивные нарушения, не достигающие степени деменции (постинсультное умеренное когнитивное расстройство).

) Множественные когнитивные нарушения, вызывающие нарушение социальной адаптации, в первую очередь бытовой независимости, позволяющие диагностировать деменцию (постинсультная деменция).

В связи с этим, большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни.

От глубины нарушений зависит период восстановления (или даже возможность/или невозможность восстановления).

Число повторных инсультов ежегодно возрастает. Тяжесть повторного мозгового кровоизлияния и его последствия зависят главным образом от размеров пострадавшего участка мозга и его местоположения. В большинстве случаев неврологические последствия рецидива всегда выражены более сильно, второй (или последующий) удар практически никогда не проходит без потери контроля над органами чувств, утраты части мыслительных и двигательных способностей. Последующий инсульт является катастрофой для жизни больного. Интеллектуальные способности и двигательная активность могут быть утрачены навсегда. Около 80% больных, перенесших рецидив, получают патологические необратимые изменения в коре головного мозга навсегда остаются инвалидами.

Таким образом, изучение когнитивных нарушений у пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно, очень актуально.

Разработанность. Исследованием когнитивной сферы человека занимались зарубежные и отечественные ученые. Среди зарубежных можно выделить Ж. Пиаже, Дж. Брунер, Дж. Фодор и др. Среди отечественных ученых Хомская Е.Д., Левин О.Д. и др.

Объект исследования: когнитивная сфера пациентов, перенесших инсульт.

Предмет исследования: особенности когнитивной сферы пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно.

Цель: исследование различий когнитивных нарушений у пациентов перенесших инсульт однократно и повторно.

Задачи:

. Выявление возможных когнитивных нарушения, в частности, деменции у испытуемых.

. Оценка умеренной когнитивной дисфункции у инсультных больных.

. Определение деменции у пациентов перенесших инсульт однократно и повторно.

. Выявление деменции с преимущественным поражением лобных долей инсультных больных.

. Выявление корреляционных связей между пациентами, перенесшими инсульт однократно и повторно.

Гипотеза: глубина когнитивных нарушений пациентов перенесших инсульт однократно ниже, чем пациентов с повторным инсультом.

Методы исследования:

В исследовании применялся комплекс методов, включающий анализ литературы, тестирование и математическая статстика. В исследовании были применены следующие методики:

. Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE);

. Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa);

. Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog);

. Батарея тестов для оценки лобной дисфунции (БТЛД).

Практическая значимость: Результаты исследования могут использоваться в работе медицинских психологов для изучения особенностей поведения постинсультных больных. Выявленные особенности и взаимосвязи позволяют определить мишени психотерапевтического воздействия и могут помочь в разработке программ психологической помощи, направленных на коррекцию когнитивных нарушений и более продуктивного взаимодействия с данной категорией пациентов.

ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕШИХ ИНСУЛЬТ ОДНОКРАТНО И ПОВТРНО

1.1 Феноменология возникновения инсульта

Инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - результат одной из двух причин:

.Сужения или закупорки кровеносных сосудов головного мозга - ишемический инсульт;

.Кровоизлияния в головной мозг или в его оболочки - геморрагический инсульт.

Инсульты встречаются у лиц в широком возрастном диапазоне: от 20-25 лет до глубокой старости. Такой недуг, как инсульт, причины которого могут быть различны, встречается у людей все чаще. Следует понять, как обнаружить инсульт на начальных сроках его развития, что приводит к инсульту, есть ли какие-либо возможности предотвратить его появление.

Данное заболевание иначе можно назвать ударом. По этой причине - приток крови к головному мозгу мгновенно приостанавливается, тем самым нервные клетки мозга отмирают по причине отсутствия кислорода и нужных питательных элементов. Иначе говоря, мозг прерывает свою нормальную деятельность. К примеру, если допустить, что у пациента наблюдается поражение части головного мозга, контролирующей любые движения, тогда это может спровоцировать паралич. Таким же образом возможно повреждение частей мозга, отвечающих за мышление и речевые способности, что может привести к Когнитивным нарушениям (КН) пациента.

В результате отмирания нервных клеток мозга от кислородного голодания, при инсульте происходят неврологические нарушения, которые в зависимости от типа инсульта, вначале могут повлечь за собой головокружение, слабость или потерю сознания, вплоть до развития состояния комы, а также резкий перепад давления, пульсацию шейных артерий, рвоту, сиплое противоестественное дыхание, редкий пульс, онемение конечностей, бледность, боли в голове, а иногда и в области сердца. Симптомы могут более или менее выраженными, в зависимости от локализации нарушения кровообращения и его обширности.

Инсульт может протекать в трех вариантах:

.Благоприятном (т.е. сознание восстанавливается через несколько минут или часов); 2.Перемежающемся, или 3.Прогрессирующем тяжелом (когда сознание возвращается только через трое суток или более времени).

При благоприятном прогнозе лечения инсультных больных, со временем можно восстановить все нарушенные функции головного мозга.

При перемежающемся варианте - восстановлению подлежит большая часть нарушений, хотя возможны повторный инсульт, присоединение дополнительных заболеваний, таких как: пневмонии, заболеваний сердца.

Прогрессирующее протекание инсульта сопровождается нарастанием симптоматики и часто заканчивается летальным исходом.

Среди типичных для инсульта неврологических нарушений можно выделить частичный или полный паралич, дефекты речи или ее полная потеря, нарушения зрения, слуха, потеря памяти.

Как упоминалось ранее, выделяют следующие основные разновидности инсульта <#"justify">2.Ишемический.

Первый вид инсульта возникает из-за значительной проницаемости стенок сосудов, либо же в случае разрыва сосуда. В итоге возникает очаг в зоне кровоизлияния. Такой вид болезни становится следствием разрыва аневризмы сосудов, находящихся у основания мозга. Как правило, возможны печальные последствия, приводящие к смерти человека. Его возникновение отмечается после нервного напряжения и стресса. Бывает, что перед началом инсульта у человека может сильно болеть голова, появляется головокружение. При инсульте человек падает, иногда может находиться в коме. Артериальное давление заметно растет, а пульс снижается. Дыхание человека становится хриплым и громким, кожа лица приобретает багровый цвет, может появиться рвота. Также наблюдается маятникообразное движение зрачков глаз.

Помимо всего этого, может наблюдаться асимметрия лица и паралич конечностей. Такие симптомы появляются на стороне, противоположной области поражения. При данной ситуации необходимо положить больного на кровать, расстегнуть одежду. В комнате, где находится больной, должен быть обеспечен доступ свежего воздуха. К нижним конечностям пациента рекомендуется накладывать грелки, а на затылок - прикладывать лед. Далее следует вызвать скорую помощь.

При ишемическом инсульте <#"justify">нарушенное кровоснабжение (ишемия), закупорка сосудов эмболом (эмболия), дегенеративное изменение сосудистых стенок (атерома), кровоизлияние внутри мозга, тромбозы и мн.др.

При тромбозе наблюдается процесс появления сгустков крови.

При появлении тромбоза в самом сосуде, который обеспечивает питание мозга, может произойти отечность ткани мозга. Необходимо отметить, что тромбоз может возникнуть утром или ночью, а также по окончании операции. К тому же его возникновение может наблюдаться после произошедшего сердечного приступа. Тромбоз считается причиной множества инсультов, наблюдающихся у людей старше 60 лет. Иногда тромбоз может наблюдается у курящих людей, и людей имеющих излишний вес. При кровоизлиянии возникает разрыв мозговой артерии. Данный вид болезни может настигнуть каждого человека вне зависимости от возраста. При нем всегда повышается артериальное давление. Это происходит в результате уплотнения артерии, вследствие чего можно ощутить аритмию. Такой инсульт возникает по причине низкого или быстро повысившегося давления. Инсульт, причины которого могут различаться, может вызвать диабет, вредные привычки и неактивный образ жизни.

Эмболия характеризуется появлением сгустка жироподобных веществ в сосуде, который не может пройти через него, что приводит к нарушению кровотока. Болезнь может проявиться, если у пациента наблюдается аритмия, либо ему недавно делали операцию на сердце.

Нередко люди, перенесшие инсульт однажды, подвергают свой организм риску повторного случая. У людей, перенесших инсульт в возрасте старше 45 лет вероятность перенести повторный инсульт, по данным ученых, возрастает в разы. Причем, значительная часть повторных случаев повторных инсультов наступает в первый год после лечения.

Часто, пациенты после перенесенного заболевания начинают вести себя значительно активнее: перестают следить за своим здоровьем, питанием, и очень часто возвращаются к своим вредным привычкам. Это считается самой большой ошибкой людей, переживших инсульт. В момент, когда кажется, что жизнь снова стала прежней, неожиданно наступит рецидив.

Когда у больного начинается рецидив, то его заметить намного проще, т.к. признаки полностью совпадают с проявлениями первого приступа (тошнота, головокружение, сильная слабость, затрудненная речь, снижается зрение, оползание части лица). Больше всего страдает давление. Если хотя бы один из вышеуказанных признаков был замечен, нужно сразу посадить человека или попросить его принять горизонтальное положение. Далее нужно измерить давление. Если оно выше чем 160 мм. рт. ст. стоит вызвать скорую медицинскую помощь.

Геморрагический инсульт и ишемический имеют разные признаки. К первому относятся такие симптомы, как: покраснение кожи лица, перебивание дыхания, пульса; частичная парализация конечностей; отвисание щек.

Повторный ишемический инсульт имеет все традиционные симптомы. Вот почему именно он распознается легче всего, так как признаки его известны всем и повторяются как у женщин, так и у мужчин.

Главные причинами повторного инсульта могут быть: вредные привычки, несоблюдение здорового образа жизни, несоблюдение специальных диет, переутомление, частые перепады давления, плохая экологическая и обстановка проживания, стрессы.

Каждый повторяющийся инсульт переносится намного тяжелее и результаты его могут быть непредсказуемыми, так как уже поврежденный участок мозговой ткани только дополняется новыми поражениями. Это, конечно, делает тяжелее лечение и процесс выздоровления. Если зона поражения очень большая, то последствия рецидивного инсульта могут быть трагическими.

Предотвратить повторный инсульт - это острая проблема для врачей. Это из-за того, что в основном рецидив приводит людей к инвалидности или же смерти.

Последствий инсульта избежать невозможно, но можно создать условия для частичного или полного восстановления. Конечно, есть факторы, на которые человек повлиять не может, это сила и тип инсульта, место его локализации и обширность, за исключением, пожалуй, внимательного отношения к факторам риска и профилактических действий.

Таким образом, инсульт - это острое нарушение мозгового кровообращения, закупорка или разрыв какого-либо сосуда головного мозга. При закупорке сосудов возникает ишемический инсульт, при разрыве - геморрагический. Инсульт может протекать в трех вариантах: Благоприятном (сознание восстанавливается через несколько минут или часов); перемежающемся (восстановлению подлежит большая часть нарушений, хотя возможны повторный инсульт); и прогрессирующем тяжелом (когда сознание возвращается только через трое суток или более времени).

Основаниями причинами для возникновения инсульта могут стать:

нарушенное кровоснабжение (ишемия), закупорка сосудов эмболом (эмболия), дегенеративное изменение сосудистых стенок (атерома), кровоизлияние внутри мозга, тромбозы и мн.др.

У пациентов, перенесших инсульт однажды, возникает риск повторного случая. Причем у людей, перенесших инсульт в более зрелом возрасте вероятность перенести повторный инсульт возрастает в разы. К тому же, значительная часть повторных случаев повторных инсультов наступает в первый год после лечения.

1.2 Инсульт и когнитивные нарушения

Нарушения высших психических функций являются одним из наиболее распространенных осложнений инсульта. Наличие когнитивных нарушений после инсульта свидетельствует о тяжелом органическом поражении головного мозга, связанном как с инсультом, так и с доинсультным сосудистым церебральным заболеванием. Часто после перенесённого инсульта у пациентов отмечаются различные нарушения высших мозговых функций: речи, памяти, мышления, эмоций. Когнитивные нарушения, в том числе достигающие степени деменции, являются одним из серьёзных осложнений перенесённого инсульта.

В настоящее время отмечается, что частота встречаемости постинсультной деменции существенно выше, чем предполагалось ранее. Считается, что перенесенный инсульт увеличивает риск возникновения деменции 10-15 раз. У больных старше 50 лет этот риск в 10 раз выше. Распространенность самого тяжелого вида Когнитивных нарушений, а именно, постинсультной деменции - составляет 10-45% в зависимости от возраста пациента и тяжести перенесенного инсульта. Основные факторы риска постинсультных Когнитивных нарушений - пожилой возраст и повторный характер инсульта.

Когнитивные нарушения, как правило, классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: 1).Субъективные; 2). Легкие; 3). Умеренные, и

).Тяжелые когнитивные нарушения.

При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако когнитивные нарушения не оказывают существенного влияния на повседневную активность пациента (работу, быт, социальные функции и т.ли). Субъективные когнитивные расстройства чаще всего бывают вызваны неврозами или расстройствами тревожно-депрессивного круга, но могут быть и первыми симптомами деменции. Возрастных отклонений от нормы не наблюдается.

Легкие когнитивные нарушения отличаются от субъективных когнитивных нарушений наличием отклонений от возрастной нормы. Однако изменения не выражены, обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных, но все же пациенты способны справляется с нагрузками в полном объеме - работать, осуществлять финансовые операции, выполнять семейные и бытовые задачи, обслуживать себя и т.ли.

Умеренное когнитивное снижение, в отличие от легкого, приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни. Например, ему требуется больше времени для понимания задания, при повседневной жизни ему нужны подсказки (напоминания, записки и т.д.) для выполнения каких либо действий. Родственники, друзья и окружающие начинают замечать снижение познавательных функций. При этом пациент может выполнять работу, социальные и бытовые операции, а также обслуживать себя самостоятельно. Отсутствие зависимости от окружающих является основным признаком, отличающим Умеренное когнитивное снижение от деменции.

Под тяжелыми когнитивными нарушениями подразумевается недостаточность познавательных функций, приводящая к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. В рамках тяжелых когнитивных нарушений можно рассматривать такие состояния, как выраженная афазия, корсаковский синдром и другие когнитивные нарушения, являющиеся следствием локального поражения головного мозга.

О деменции можно говорить в случае наличия при сохранном сознании грубого когнитивного снижения, которое приводит к зависимости пациента от окружающих и невозможности выполнять самостоятельно ряд социальных функций. В этом случае когнитивные нарушения возникают вследствие органического поражения головного мозга.

Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. Однако в клинической практике редко встречаются пациенты с когнитивным нарушением, которое вызвано изолированным повреждением, затрагивающим одну функциональную область мозга. Кроме того, повреждение любого количества областей мозга может приводить к очень похожим или связанным паттернам когнитивных нарушений или даже к целому комплексу поведенческих нарушений.

При оценке выраженности когнитивной дисфункции после инсульта важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

На лобные доли приходится около одной трети массы полушарий мозга, они являются наибольшими из долей мозга и эволюционно развивались самыми последними. Лобные доли называют «исполнителем», поскольку они контролируют протекание всех других когнитивных процессов. Лобные доли прямо не связаны с формированием внешних видов поведения, однако играют исполнительную роль при их планировании и реализации. Важно отметить, что повреждение префронтальной коры может приводить к дефициту самосознания, что, в свою очередь, может нарушать почти все виды когнитивных функций. Повреждение отдельных областей лобной доли может приводить к двигательным или речевым нарушениям, а также нарушениям когнитивных процессов относительно более высокого порядка, таких как абстрактное мышление, планирование, избирательное внимание, решение сложных проблем и т.ли.

Лобные доли играют важную роль почти во всех когнитивных процессах. Поэтому повреждение левой лобной доли может привести к нарушениям вербального поведения, в том числе в назывании предметов и беглости речи, в то время как повреждение правой лобной доли - к нарушениям невербальной беглости, нарушение памяти, нарушение внимания и нарушение воли.

Пациенты с повреждениями префронтальной коры имеют нарушения памяти, у таких пациентов бывают трудности с первоначальным восприятием новой информации вследствие плохого внимания и организационных навыков. Рабочая память, отвечающая за временное (в течение нескольких секунд) удерживание в уме ограниченного количества информации во время оперирования ею, также зависит от сохранности функции лобных долей. Несмотря на то что лобная кора принимает участие в протекании различных процессов памяти, нарушение запоминания новой информации наблюдается более часто при повреждении височных долей.

Префронтальная кора вовлечена в способность фокусировать и переключать внимание при изменении предъявляемых задач. Повреждение префронтальной коры может приводить к большому количеству видов нарушений внимания. Например, пациенты могут медленно реагировать на стимулы и иметь нарушение внимания, которое характеризуется отсутствием способности удерживать фокус, неспособностью менять психологические установки и плохой когнитивной гибкостью.

Наконец, многие пациенты с префронтальными повреждениями склонны иметь трудности как с инициированием, так и с прекращением поведения - нарушение воли, которое может сильно нарушать когнитивные функции. Трудности в инициировании могут быть связаны с апатией, плохой спонтанностью и продуктивностью, в то время как трудности в прекращении поведения могут быть более тесно связаны с плохим контролем над побуждениями или неспособностью пользоваться механизмами обратной связи.

Височная кора выполняет разнообразные функции, связанные с первичным восприятием звуков, запахов, визуальной информации, и интегрирует все аспекты наших чувств в унифицированный и значимый опыт. Височная кора, кроме того, играет ключевую роль в формировании памяти и связана с лимбической системой. Следовательно, височная доля играет важную роль в связывании эмоциональных и мотивационных аспектов информации с накопленным сенсорным опытом и помогает сформировать впечатления и знания о мире. При ишемическом и геморрагическом инсульте височной коры и прилежащих медиальных структур височной доли может наблюдаться большое количество когнитивных нарушений. Однако к наиболее часто встречаемым и представляющим интерес нейроповеденческим расстройствам относят нарушение слухового, зрительного восприятия и нарушение памяти.

Вследствие повреждения левой височной ассоциативной коры у пациентов наблюдается очень плохое понимание речи при сохранной способности к продукции речи. Такие пациенты могут даже не распознавать свою нарушенную речь. Пациенты с такими же повреждениями правой височной коры могут переживать аналогичные проблемы с распознаванием невербальных звуков и их дискриминацией.

Повреждения височной коры могут приводить к нарушениям визуальной дискриминации, визуального распознавания слов, распознавания образов и даже распознавания объектов. Перечисленные нарушения визуального восприятия могут наблюдаться, даже несмотря на относительно нормальное выполнение стандартных визуально-пространственных задач.

Повреждение височной коры и медиальных височных структур приводит к модально-специфическому нарушению памяти. Повреждения левой височной доли могут приводить к нарушению способности кодировать и вспоминать список представленных на слух слов, чисел или букв. У пациентов с повреждениями левой височной доли могут наблюдаться трудности со вспоминанием слов, что, в свою очередь, может негативно влиять на продукцию беглой речи. В тяжелых случаях говорят о развитии аномии. При повреждении этой доли также может наблюдаться нарушение понимания сложной информации. Как следствие, пациентам трудно дается изучение нового вербального материала.

Теменные доли расположены между лобными, височными и затылочными долями и сочетают в себе многие функциональные признаки. Повреждение теменных долей связано с большим разнообразием когнитивных и поведенческих нарушений, чем повреждение любых других долей головного мозга. К наиболее очевидным нейроповеденческим расстройствам, развивающимся после ишемического или геморрагического инсульта теменной доли, относят аграфию (неспособность писать) или акалькулию (неспособность выполнять определенные математические операции). Так же, как следствие перенесенного инсульта, среди речевых нарушений более чем у трети больных наблюдаются афазии. Выделяют следующие виды афазий: моторная (нарушение произвольной собственной речи), сенсорная (нарушение понимания речи окружающих), амнестическая (речевые нарушения проявляются только в забывании названия отдельных предметов и действий), сенсомоторная (нарушены и собственная речь, и понимание речи окружающих), крайним выражением которой является тотальная афазия (собственная речь полностью отсутствует, больной не понимает речь окружающих). Афазия обычно сопровождается нарушением других, связанных с речью функций, - письма (аграфия) и чтения (алексия).

Другой частый вид речевых нарушений после инсульта - дизартрия, для которой характерно нарушение правильной артикуляции звуков при сохранности «внутренней» речи, понимания речи окружающих, чтения и письма.

Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3-4 месяцев.

Речевую реабилитацию необходимо начинать уже в остром периоде инсульта, как только позволит общее состояние больного и состояние его сознания. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Все это время больной должен амбулаторно заниматься с логопедом-афазиологом и родственниками.

Кроме речевых расстройств инсульт может привести к нарушению других высших психических функций: когнитивным нарушениям (снижение памяти, интеллекта, концентрации внимания), эмоционально-волевым расстройствам, праксиса (нарушение выполнения сложных двигательных актов при отсутствии парезов, нарушений чувствительности и координации движений), счета (акалькулия), гнозиса, чаще пространственного (дезориентация в пространстве). Их развитие в значительной степени связано с локализацией очагов поражения. При очагах в лобной области может развиться апатико-абулический синдром, для которого характерны отсутствие собственных побуждений к деятельности (аспонтанность), интереса к жизни (апатия), снижение волевых функций (абулия), интеллекта и критики. Восстановление самообслуживания, навыков ходьбы у этой группы больных в значительной степени затруднено, многие остаются полностью беспомощными в повседневной жизни.

К числу важных факторов, определяющих степень и темп восстановления нарушенных функций, относятся раннее начало реабилитации, длительность и систематичность, комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий. В раннем восстановительном периоде клинически значимое улучшение когнитивных функций наблюдается у 40% пациентов, причем более быстрое восстановление наблюдается в первые 3 месяца; если в первые 3 месяца после инсульта улучшались все группы когнитивных функций, то в последующие 3 месяца только нейродинамические и регуляторные функции. В лечении постинсультных когнитивных расстройств активно используются нейрометаболические препараты, на фоне которых отмечается положительная динамика как когнитивных, так и других неврологических нарушений.

Таким образом, когнитивные нарушения классифицируются в зависимости от тяжести заболевания: субъективные, легкие, умеренные, и тяжелые когнитивные нарушения. При субъективных когнитивных нарушениях наблюдаются снижение внимания, памяти или скорости познавательного процесса. Однако они не оказывают существенного влияния на повседневную активность инсультного больного. Легкие когнитивные нарушения обычно проявляются при выполнении сложных нейропсихологических тестов. Здесь когнитивные нарушения начинают оказывать влияние на качество жизни постинсультных больных. Умеренное когнитивное снижение приводит к тому, что пациент начинает испытывать некоторые трудности в повседневной жизни, при этом пациент может обслуживать себя самостоятельно. Тяжелые когнитивные нарушения приводят к ограничению повседневной активности пациента и формированию его зависимости от окружающих. Когнитивные нарушения в той или иной степени сложности, зависят от определенного участка поражения лобных долей. К числу определяющих факторов и темп восстановления нарушенных функций - это раннее начало реабилитации. Важное значение имеет величина повреждения и знание базовых положений теории о преимущественной локализации функций в той или иной области мозга.

1.3 Реабилитация пациентов после инсультов

инсульт пациент когнитивный нарушение

Инсульт - серьезное заболевание, перенеся которое большинство людей теряет некоторые функции опорно-двигательного, речевого аппарата, памяти. Для предотвращения повторного приступа или осложнений необходимо следовать некоторым медицинским рекомендациям. [35]Даже после тяжелого инсульта у пожилых больных с различными патологиями возможно значительное восстановление потерянных способностей. Благодаря общим усилиям самого пациента, его родных, а также медработников многим больным удается вернуться к полноценной жизни.
Инсульт головного мозга - это не только медицинская, но также и социальная проблема. Для людей, перенесших инсульт, характерны такие нарушения, как снижение интеллекта и памяти, концентрации и удержание внимания, трудности со счетом. Могут наблюдаться отсутствие желаний и апатия, истощаемость, нарушение в способности к самообслуживанию, по этому такие люди часто остаются беспомощными даже по прошествии длительного времени после инсульта. Преодолеть социальную дезадаптацию таких людей очень сложно.[33]
Под термином «реабилитация» понимается комплекс мероприятий (медицинских, психологических, социальных), направленных на восстановление утраченных или ослабленных функций организма инсультных больных, повреждений или функциональных расстройств. Необходимо отметить, что медицинская реабилитация - это не только распознавание и лечение какого-либо заболевания, но и учет проявившегося вследствие повреждения нарушения навыков, а также оценка угрозы ограничения или даже исключения участия человека в профессиональной деятельности и общественной жизни.

Понятие «восстановительное лечение» подразумевает предотвращение формирования дефекта и профилактику инвалидизации инсультных больных. Оно включают в себя все известные методы реабилитации и восстановительного лечения. Главной задачей и целью реабилитационного лечения является возвращение инсультных больных к бытовой и трудовой деятельности, создание оптимальных условий для его активного участия в жизни общества.

При проведении реабилитации постинсультных больных необходимо стремиться к восстановлению тех или иных функций пациентов. Данный этап реабилитации заключается в том, что нарушенные функции полностью восстанавливаются или максимально приближаются к исходному состоянию.

Наиболее очевидными и частыми последствиями инсульта являются физические дефекты, однако не менее важными являются и психологические, познавательные и социальные проблемы. Поэтому лечение, главной целью которого является уменьшение патологического воздействия инсульта на пациента, должно быть комплексным и направленным на решение всех перечисленных проблем.

Реабилитация пациентов с инсультами должна начинаться в максимально ранние сроки, и, если позволяет состояние пациента, с первых часов заболевания. Это позволяет как можно раньше и в более полном объеме реабилитировать пациента. Данная стратегия направлена на предупреждение падений больных и переломов, а также развития возможных осложнений, таких, как пролежни, контрактуры, боли, аспирационные пневмонии, нарушение функции тазовых органов и мн.др. В идеальном случае должна проводиться ранняя реабилитация, когда пациент совместно со специалистами принимает непосредственное участие в реабилитационном процессе.

Если же ранняя возможность реабилитационных мероприятий невозможна (при нарушенном сознании и т.ли.), на ранних сроках заболевания проводятся мероприятия, направленные в первую очередь на предупреждение развития таких осложнений, как пневмонии, пролежни, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, боли

К ним относятся: 1. обеспечение проходимости верхних дыхательных путей с помощью воздуховода, интубационной трубки или трахеостомы; 2. санация ротовой полости и верхних дыхательных путей; 3. частая смена положения пациента и его правильное позиционирование; 4. ежедневные гигиенические мероприятия всей поверхности тела; 5. применение противопролежневых матрасов; 6. использование компрессионного трикотажа.

Инсульты остаются важной проблемой общества, являясь одной из основных причин инвалидизации населения. Огромный социальный и экономический ущерб, возникающий вследствие данных заболеваний, выдвигает проблему совершенствования медицинской помощи при них в число наиболее актуальных научно-практических задач.

Отсутствие своевременного и адекватного лечения ведет к возникновению необратимых анатомических и функциональных изменений и нарушению психоэмоционального статуса человека. В то же время уровень развития реабилитации постинсультных пациентов еще далек от совершенства и требует качественного улучшения.

В связи с этим большое значение имеет психологическая помощь в реабилитации больных с последствиями инсульта, способствующая созданию активной направленности личности на преодоление дефекта, созданию оптимистической лечебной и жизненной перспективы, формированию позитивного отношения к лечению и к болезни. То есть, помимо медикаментозной коррекции должно производиться и функционально-восстановительное лечение, необходимой частью которого является коррекция интеллектуальных способностей. Таким образом, разработка и практическое применение психокоррекционных мероприятий в ранний восстановительный период является необходимой.

Важным в профилактике возникновения когнитивного дефекта является наиболее раннее лечение последствий перенесенного инсульта. В остром периоде при лечении инсульта, как пишут М. М. Одинак, А. А. Скоромец, проводятся ранние реабилитационные мероприятия, направленные на профилактику последствий перенесенного заболевания. Наряду с лекарственной терапией и физическими методами реабилитации в раннем восстановительном реабилитационном периоде необходим также широкий спектр психосоциальных методов реабилитации: участие логопеда, психолога, психотерапевта в процессе реабилитации и т.ли. Эти мероприятия направлены на коррекцию астено-депрессивных, астено-ипохондрических реакций на болезнь, формирование позитивного видения пацинта, а также на коррекцию когнитивных нарушений. Особое важное значение имеет коррекция нарушенных когнитивных функций больных, способствующая повышению социальной адаптации.

Кратковременная память - самая уязвимая составляющая системы памяти. Она играет ключевую роль в запоминании. При ее ослаблении снижается возможность фиксации текущих событий. У таких больных появляется забывчивость, затрудняющая выполнение даже простых повседневных дел. Также сильно снижается способность к обучению. Ухудшение кратковременной памяти наблюдается не только в преклонном возрасте, но и вследствие переутомления, депрессии, сосудистых заболеваний головного мозга, интоксикаций (в том числе при регулярном злоупотреблении алкоголем).

Этапы реабилитации условно делятся на 4 периода:

.Реабилитационные мероприятия в острый период (первый месяц после перенесенного ишемического приступа);

.Восстановление на раннем этапе (до 6 месяца после инсульта);

.Позднее восстановление (6-12 месяцев);

.Реабилитация в период больше 12 месяцев после инсульта.

У больных с последствиями инсульта или других заболеваний и травм можно выделить три основных вида нарушений:

. Повреждение, дефект. Среди повреждений, наступающих после инсульта, можно отметить двигательные (парезы, атаксия), когнитивные, речевые, эмоционально-волевые, зрительные, чувствительные, бульбарные и псевдобульбарные (дисфония, дисфагия, дизартрия), тазовые, сексуальные и иные нарушения, а также осложнения в виде эпиприпадков, падений, таламических болей, инфекций мочевых путей и мн.др. Главная цель и задача реабилитации - полное или частичное восстановление нарушенных функций, профилактика, лечение и сведение к минимуму возникших осложнений.

. Нарушение, или утрата способностей. Нарушение способностей выражается в нарушении ходьбы, самообслуживания, определяемого как активность в повседневной жизни или нарушении более сложных бытовых навыков. Самообслуживание включает способность самостоятельно одеваться, принимать пищу, соблюдать личную гигиену, пользоваться ванной и туалетом, контролировать сфинктеры, осуществлять самостоятельные передвижения (с опорой на палку, без палки, на коляске) в пределах помещения и на улице, самостоятельно садиться и вставать. Возможность выполнять сложные бытовые навыки может заключаться в помощи по приготовлению пищи и уборке помещения, посещении магазинов, работе на дачном участке, вождении автомобиля и т.д. Главная цель здесь - обучение ходьбе, навыкам самообслуживания.

. Нарушение социального функционирования. Нарушение социального функционирования выражается в ограничении осуществления той социальной роли, которая до болезни была нормой для больного (в соответствии с его возрастом, полом, образованием, социальным положением, профессией, культурным уровнем) и включает ограничение социальной роли в семье и обществе, ограничение социальных контактов, ограничение или невозможность трудиться. Цель реабилитации - восстановление (полное или частичное) социальной роли (что выходит за рамки непосредственно медицинской реабилитации) в семье и обществе, социальных контактов, возможности посещать концерты, театры, выставки, различные общественные и религиозные мероприятия, восстановление старых и освоение новых увлечений (хобби), восстановление трудоспособности.

Различают три уровня восстановления:

.Истинное восстановление -это когда нарушенные функции возвращаются к исходному состоянию. Это возможно лишь тогда, когда нет полной гибели нервных клеток, а патологический очаг состоит из инактивированных элементов (вследствие отека, гипоксии, изменения проводимости нервных импульсов);

.Компенсация - это функциональная перестройка организма в целом, вовлечение в функциональную систему новых структур;

.Реадаптация - использование различных приспособлений в виде тростей, протезов и т.ли. В основе реабилитации лежит нейропластичность - это свойство мозга изменять свою функциональную и структурную реорганизацию, способность различных его структур вовлекаться в разные формы деятельности.

Основными принципами реабилитации являются:

. Раннее начало реабилитационных мероприятий. Ранняя реабилитация препятствует развитию осложнений острого периода инсульта, обусловленных гипокинезией и гиподинамией (тромбо-флебиты нижних конечностей, застойные пневмонии и т.д.), развитию и прогрессированию вторичных патологических состояний (спастические контрактуры, патологические двигательные стереотипы), развитию социальной и психической дезадаптации, астено-депрессивных состояний.

.Систематичность и длительность, что возможно при хорошо организованном поэтапном построении реабилитации. Первый этап реабилитации начинается в ангионеврологическом отделении, куда больного доставляет машина скорой помощи. Второй этап реабилитации - реабилитация в специализированном реабилитационном стационаре, куда больного переводят после острого периода инсульта. Второй этап может иметь разные варианты в зависимости от степени тяжести больного и имеющегося неврологического дефицита. Первый вариант - больного с хорошим восстановлением нарушенных функций выписывают на долечивание в поликлинику по месту жительства или в реабилитационный центр. Второй вариант - больного с выраженным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационное отделение той же больницы, куда поступил больной. Третий вариант - больного с умеренным неврологическим дефицитом переводят в реабилитационный центр. Третий этап реабилитации - амбулаторная реабилитация (либо в условиях реабилитационного отделения поликлиники, либо в условиях реабилитации на дому - для тяжелых, плохо передвигающихся больных).

.Адекватность реабилитационных мероприятий - предполагает составление индивидуальных реабилитационных программ с учетом степени выраженности неврологического дефицита, этапа реабилитации, состояния соматической сферы, состояния эмоционально-волевой сферы и когнитивных функций, возраста больного.

.Активное участие в реабилитации самого больного, его близких и родных. Необходимо, чтобы пециалисты объясняли ухаживающим за больным родственникам или сиделкам цели и методики занятия, разъясняли необходимость дополнительных занятий во второй половине дня. Также велика роль семьи в обучении навыкам самообслуживания, создании условий для различных занятий.

Основными неврологическими симптомами инсульта, при которых требуется реабилитация, являются:

двигательные нарушения и нарушения ходьбы;

речевые нарушения;

нарушения когнитивных функций.

По окончании острого периода инсульта (через 21 день) наступает ранний восстановительный период (первые 6 месяцев после инсульта), основными задачами которого являются: дальнейшее развитие активных движений, преодоление синкинезий, снижение спастичности, совершенствование ходьбы, тренировка устойчивости вертикальной позы. Для совершенствования функции ходьбы больного учат ходить сначала вдоль шведской стенки, затем с четырехножной опорой, обычной палкой, затем без опоры (если это возможно). Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют различные виды баланс-терапии. Обучение самообслуживанию идет параллельно, начиная с острого периода инсульта, когда становятся возможными активные движения. Обучение начинается с освоения самостоятельного вставания с постели, умывания, приема пищи, одевания, обувания, пользования туалетом. Постепенно сфера этих действий расширяется: больной обучается складывать вещи, убирать постель, пользоваться холодильником, лифтом, одеваться и выходить на улицу и т.д. Реабилитация проводится на фоне адекватной медикаментозной терапии.

Основным методом коррекции речевых нарушений являются занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят логопеды-афазиологи или нейропсихологи. Речевая реабилитация более длительна и продолжается до 2-3 лет. Методы восстановительного обучения зависят от этапа реабилитации. На раннем этапе применяют специальные «растормаживающие» и стимуляционные методики восстановительного обучения.

Восстановление понимания речи - понимание отдельных слов и восстановление способности понимать ситуативную речь, на следующем этапе - понимание внеситуационных фраз. Параллельно больной учится понимать письменную речь. Стимулирование понимания речи происходит не только на занятиях, но и при обычном бытовом контакте.

Восстановление собственной речи - обучение называния отдельных предметов и действий с опорой на картинки, повторение за логопедом отдельных звуков и слов, составление предложений и фраз. Следующий этап восстановления - диалог. На конечном этапе - обучение монологу (составление рассказов, пересказ прочитанного).

В острой стадии заболевания в связи с повышенной истощаемостью показаны короткие занятия (по 15-20 мин). В дальнейшем продолжительность занятий увеличивается до 30-45 мин.

Речевая реабилитация проводится на фоне медикаментозной терапии, оказывающей активирующее влияние на интегративные функции мозга.

Когнитивные нарушения часто возникают после инсульта и проявляются нарушением памяти, внимания, гнозиса, праксиса, снижением интеллекта. Нарушения памяти, развивающиеся после острых нарушений мозгового кровообращения, по данным разных авторов, наблюдаются у 25-65% больных в первые 3 месяца после инсульта. К концу первого года количество больных с нарушением памяти уменьшается. Частота деменций у больных после инсульта с возрастом имеет тенденцию к увеличению.

Причиной выраженных когнитивных нарушений и даже деменции могут быть: 1.Массивные кровоизлияния и обширные инфаркты;

.Множественные инфаркты;

.Единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах: передне-медиальных отделах зрительного бугра и близких к нему областей, лобных долях, теменно-височно-затылочных областях мозга, медиобазальных отделах височной доли, бледных шарах. Когнитивные нарушения или деменция, обусловленные инфарктами в функционально значимых зонах, с течением времени не нарастают, а даже уменьшаются.

Когнитивные нарушения, выявляющиеся в связи с перенесенным инсультом, могут возникать в разные периоды времени: сразу после инсульта (острые когнитивные нарушения) и в более отставленном периоде (отставленные постинсультные КН), обусловленные, как правило, параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, активирующимся в связи с нарастающей ишемией и гипоксией.

Постинсультные когнитивные нарушения ухудшают прогноз, повышают смертность и риск повторного инсульта в три раза, а также повышают выраженность функциональных нарушений после инсульта, значительно затрудняют реабилитацию.

ГЛАВА 2. ОРГАНИЗАЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ОДНОКРАТНО И ПОВТОРНО

2.1 Этапы проведения исследования

Работа была организована в четыре этапа.

Первый этап - поисково-теоретический (ноябрь 2013 - январь 2014 гг.): был осуществлен выбор темы исследования, изучены и проанализированы психологическая литература, научные статьи, монографии по изучаемой проблеме. На данном этапе проходило теоретическое осмысление темы, определена ее актуальность; выделены объект и предмет исследования, определены его цель и задачи, гипотезы.

Второй этап - опытно-экспериментальный (февраль - март 2014 гг.) осуществлялось диагностическое исследование различных аспектов когнитивной сферы инсультных больных: памяти, «лобных» функций, функции речи, зрительно-пространственных праксисов, кратковременной памяти, лобных дисфункций и т.ли. Были отобраны следующие методики для исследования: «Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)», тест «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)», Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog), «Батарея тестов для оценки лобной дисфунции (БТЛД)» Был проведен корреляционный анализ полученных результатов. На основе полученных данных были определены проблемные задачи, реализация которых осуществлялась на следующем этапе.

Третий этап - коррекционный (март - апрель 2014 гг.). Здесь была разработана коррекционная программа с использованием метода сказкотерапии, направленная на снижение уровня тревожности и страхов у детей дошкольного возраста. Коррекционная программа состояла из 12-ти занятий для детей и 4-х занятий для их родителей. Общая продолжительность занятий составила 1,5 месяца. Занятия проходили на базе детского сада во второй половине дня 2 раза в неделю.

Четвертый этап - заключительно-обобщающий (май - июнь 2014 гг.). Произведено обобщение результатов исследования до и после коррекционной работы, проведена оценка эффективности использования метода сказкотерапии в процессе коррекции тревожности и страхов у детей старшего дошкольного возраста. Сделан математико-статистический анализ результатов исследования, подведены итоги, сформулированы выводы и даны практические рекомендации, осуществлено литературное оформление исследования.

2.2 Общая характеристика выборки

Выборку испытуемых в рамках данного исследования составили 100 человек в возрасте от 45 до 80 лет. Из них в первой группе испытуемых нами было исследованы 50 инсультных больных, поступивших в первый раз

(среди которых было 24 женщин и 26 мужчин разных возрастов). Во второй группе испытуемых нами были исследованы так же 50 инсультных больных, но уже поступившие повторно (из них 28 женщин и 22 мужчин).

Исследование проходило на базе БУ ЧР «Городская клиническая больница №1» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, среди пациентов реабилитационного отделения после инсультов. Данное исследование и выбор испытуемых был обусловлен работой медицинского психолога, которая отмечала имеющиеся у своих пациентов наличие разной тяжести когнитивных нарушений поле перенесенного заболевания, а именно инсульта. Наличие нарушений после перенесенного заболевания вызвало опасение и тревогу у родственников и близких за благополучие эмоциональной и когнитивной сферы инсультных больных в будущем при взаимодействии в привычной среде.

Многие авторы отмечают, что боязливость и страх в дошкольном возрасте не являются устойчивой чертой характера и относительно обратимы при адекватном к ним подходе со стороны взрослых. То есть работа по исследованию сохранности когнитивной сферы у пациентов, перенесших заболевание первично и повторно на наш взгляд является наиболее актуальной.

.3 Методы исследования

Задачи и гипотезы исследования, а также особенности изучаемого контингента, обусловили выбор совокупности методов исследования. Для выявления истинности гипотезы, из всего многообразия инструментов для психологической диагностики нами были отобраны четыре методики. Рассмотрим их подробнее.

Изучение уровня когнитивной сферы пациентов, перенесших инсульт однократно и повторно с помощью теста

«Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)»

Цель данной методики - выявление возможных когнитивных нарушений, в частности, деменции.

Экспериментальный материал данного теста состоит из 30 пунктов, каждое задание которого направлено на краткую оценку арифметических способностей человека, его памяти и ориентирования. В тесте есть несколько областей когнитивного функционирования, которые нужно охватить: ориентировка во времени, месте и местности; внимание и сосредоточения; фиксирование нового материала и его припоминание после отвлечения; простой счёт; узнавания предметов и лица; демонстрация адекватного использования предметов повседневного пользования, использование письменного и устного вещания; воспроизведение в памяти общеизвестных фактов, как исторических, так и недавних.

Готовые задания данной методики были даны инсультным больным в строго перечисленном порядке. Выбор и ответы испытуемых фиксировались в специальных готовых бланков ответа. Полученные данные вносились в специальный протокол данных.

На основании данных протокола вычислялся индекс тревожности ребенка (ИТ), который равен процентному отношению числа эмоционально негативных выборов (печальное лицо) к общему числу рисунков (14):

ИТ = (число эмоциональных негативных выборов / 14) * 100%

В зависимости от уровня индекса тревожности дети подразделялись на 3 группы: высокий уровень тревожности (ИТ выше 50%); средний уровень тревожности (ИТ от 20 до 50%); низкий уровень тревожности (ИТ от 0 до 20%).

Методика выявления умеренной когнитивной дисфункции «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)»

Данная методика направлена на быструю оценку умеренной когнитивной дисфункции. Она оценивает различные когнитивные сферы: внимание и концентрацию, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентацию у инсультных больных.

Экспериментальный материал данного теста состоит из 11 заданий, в каждом из которых несколько пунктов. Приписывается один балл за каждый правильно названный пункт.

Были приготовлены специальные бланки ответов для пациентов. Выбор и ответы испытуемых фиксировались в специальных готовых бланков ответа. Полученные данные вносились в специальный протокол данных.

Испытуемым предлагалось выполнить задания экспериментатора в заданном порядке. У испытуемых проверялись различные когнитивные аспекты: и память, и абстрактное мышление, беглость речи и т.ли. Время для проведения теста составляла примерно 10 минут.

Методика позволила выявить степень умеренной когнитивной дисфункции пациентов.

Методика для определения деменции

Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog))»

Цель данной методики - определения деменции. Метод включает в себя оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и зрительно-пространственной координации у инсультных больных.

Главное преимущество методики заключается в ее высокой информативности при одновременной простоте и быстроте выполнения. Данная методикам широко используется как для диагностики сосудистых, так и первичных дегенеративных Когнитивных нарушений т.к. включает пробы на память и «лобные» функции (тест рисования часов). Выполнение теста занимает не более 10 минут.

Пациентам давалась следующая инструкция: «Повторите 3 слова: лимон, ключ, шар». Слова произносились максимально четко и разборчиво, со скоростью 1 слово в секунду. После того как пациент повторил все 3 слова, просим: «А теперь запомните эти слова. Повторите их еще 1 раз». Добиваемся того, чтобы пациент самостоятельно вспомнил все 3 слова. При необходимости повторяли слова до 5 раз.

Далее, даем инструкцию испытуемым: «Нарисуйте, пожалуйста, круглые часы с цифрами на циферблате и со стрелками». Все цифры должны стоять на своих местах, а стрелки должны указывать на 13 ч 45 мин». Больной должен самостоятельно нарисовать круг, расставить цифры и изобразить стрелки. Подсказки не допускаются. Больной не должен смотреть на реальные часы на руке или стене. Вместо 13 ч 45 мин можно просить поставить стрелки на любое другое время.

После того, как испытуемый выполнит здание, даем следующею инструкция: «Теперь давайте вспомним 3 слова, которые мы учили вначале». Если больной не может самостоятельно припомнить слова, то можно предложить подсказку, например: «Вы запоминали еще какой-то фрукт, инструмент, геометрическую фигуру». Невозможность вспомнить после подсказки хотя бы 1 слово или ошибки при рисовании часов свидетельствуют о наличии клинически значимых когнитивных нарушений.

Методика «Батарея тестов для определения лобной дисфункции»

(БТЛД)для определения лобных деменции

Цель данной методики - выявления деменции с преимущественным поражением лобных долей (лобно-височная деменция) или подкорковых образований мозга.

Методика состоит из 6 пунктов.

Батарея лобной дисфункции ниже 11 баллов подтверждает наличие лобной деменции.

Математико-статистический анализ. Программа Excel.

Коэффициент линейной корреляции Карла Пирсона - это многофункциональный параметрический критерий согласованности, позволяющий оценивать степень взаимосвязи изменчивости двух равных по количеству значений наборов данных. Данная программа с помощью электронных таблиц помогает анализировать данные (таблицы, диаграммы, графики) и выполнять вычисления, работать со списками, упрощает доступ и анализ деловой информации.

ГЛАВА 3. ЭМПИРИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНСУЛЬТ ОДНОКРАТНО И ПОВТОРНО

3.1Анализ результатов исследования

Нашу выборку составили 100 испытуемых, в возрасте от 45 до 80 лет. Из них 50 человек - это инсультные больные, перенесшие инсульт впервые (среди них участвовали 26 мужчин и 24 женщины). Остальные 50 человек - это инсультные больные, перенесшие заболевание уже повторно (это 28 женщин и 22 мужчин). В исследовательской части нами были использованы следующие методики: «Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)», «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)», тест «Мини-Ког»(Mini-Cog), «Батарея тестов для оценки лобной дисфунции (БТЛД)». Рассмотрим полученные результаты подробно.

Методика «Краткая шкала оценки психического

статуса (MMSE)»

Как уже говорилось ранее, при исследовании на выявление возможных когнитивных нарушений, в частности, деменции - нами была использована методика «Краткая шкала оценки психического статуса (MMSE)», направленная на краткую оценку арифметических способностей человека, его памяти и ориентирования. Результаты исследования представлены ниже.

При изучении когнитивной сферы инсультных больных, поступивших впервые, были получены следующие результаты (таблица 1).

Таблица 1.Показатели выраженности когнитивных нарушений инсультных больных, поступивших первично

№Степень нарушенияМужчины % (26 чел.)Женщины % (24 чел.)1Нет нарушений когнитивных функций30,7737,52Преддементные когнитивные нарушения5041,73Деменция легкой степени выраженности11,5420,84Деменция умеренной степени выраженности7,6905Тяжелая деменция00

Из таблицы 1 видно, что среди мужчин у 7,69% выявилось деменция умеренной степени, что говорит о наличие у испытуемых стойкого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%97%D0%BD%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F> и практических навыков <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D0%B2%D1%8B%D0%BA>, и затруднением или невозможностью приобретения новых. Так же это свидетельствует о провалах в памяти, которые расширяются и углубляются: пациент не помнит многие события разной давности, даты, имена (иногда и имена родственников). Следует отметить, что при некоторых видах деменции, пациент может заменять забытые факты вымыслом (конфабуляции), перемещает события во времени: пациенту кажется, что происходящее 30 - 40 лет назад, было вчера (псевдореминисценции). Теряется ориентация во времени и месте.

У испытуемых - 11,54% мужчин и 20,8% женщин, выявилась деменция легкой степени выраженности, что свидетельствует о первой степени деменции, т.е. у испытуемых отмечаются легкая забывчивость (к примеру, забыть ключи от дома, не помнить о том что было вчера, не помнить пила лекарства или же нет, и т.ли), или, так называемая фиксационная амнезия - забывает детали только что состоявшегося разговора или произошедшего события. Так, например, начинается деменция альцгеймеровского типа. Так же, у таких пациентов гипертрофируются и утрируются некоторые черты характера: настойчивый становится твердолобым упрямцем, бережливый - скупым и жадным, пунктуальный и скрупулезный «застревает» на ничего не значащих деталях, мелочах - превращается в зануду и т.п. Больной становится ворчливым, категоричным.

У 50% мужчин обнаружились преддементные когнитивные нарушения. Среди женщин - 41,7%. То есть у испытуемых есть когнитивные нарушения, которые не достигают степени деменции, т.е. не приводящие к социальной дезадаптации пациентов. Такие нарушения еще называют субъективными когнитивными нарушения, они характеризуются наличием у пациентов когнитивных жалоб (например, на снижение памяти или рассеянность), однако при формальном нейропсихологическом исследовании у них не выявляется отклонений от возрастной нормы. Однако у пациентов среднего и пожилых возрастов субъективные когнитивные нарушения могут быть предвестником когнитивного снижения.

У 30,77% мужчин и 37,5% женщин - не выявилось явных нарушения когнитивной сферы, что говорит о том, что у пациентов нет снижений памяти и умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).

Тяжелой деменции среди испытуемых так же не выявилось (0%).

Таблица 2. Показатели выраженности когнитивных нарушений инсультных больных, поступившие повторно

№Степень нарушенияМужчины % (22 чел.)Женщины % (28 чел.)1Нет нарушений когнитивных функций18,210,712Преддементные когнитивные нарушения45,439,283Деменция легкой степени выраженности27,239,284Деменция умеренной степени выраженности4,67,155Тяжелая деменция4,6%3,58%

Из таблицы 2 видно, что среди мужчин у 4,6% выявилось деменция умеренной степени, а среди женщин - 7,15%, что говорит о наличие у испытуемых стойкого снижения познавательной деятельности с утратой в той или иной степени ранее усвоенных знаний <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%97%D0%BD%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%8F> и практических навыков <https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9D%D0%B0%D0%B2%D1%8B%D0%BA>, и затруднением или невозможностью приобретения новых. Представляют собой моно- или полифункциональные когнитивные расстройства, явно выходящие за рамки возрастной нормы, но не ограничивающие самостоятельности и независимости, то есть не вызывающие дезадаптации в повседневной жизни. Умеренные когнитивные нарушения, как правило, могут препятствовать наиболее сложным формам интеллектуальной активности.

У испытуемых - 27,2% мужчин и 39,28% женщин, выявилась деменция легкой степени выраженности, что свидетельствует о додементном состоянии, другими словами, у испытуемых с легкими когнитивными функциями есть патологии высших функций мозга, которые характеризуются, прежде всего, сосудистым слабоумием, проходящим ряд ступеней в своем развитии, определяющихся последовательным

нарастанием симптоматики - начиная с легкими нарушениями функций когнитивной сферы, главным образом памяти, завершая тяжелыми нарушениями - деменциями. Так же, у таких пациентов гипертрофируются и утрируются некоторые черты характера и т.ли.

У 45,4% мужчин обнаружились преддементные когнитивные нарушения. Среди женщин - 39,28%. То есть у испытуемых есть когнитивные нарушения, которые не достигают степени деменции, т.е. не приводящие к социальной дезадаптации пациентов. Такие нарушения характеризуются наличием у пациентов когнитивных жалоб (например, на снижение памяти или рассеянность), однако при формальном нейропсихологическом исследовании у них не выявляется отклонений от возрастной нормы. Однако такие нарушения могут быть предвестником когнитивного снижения, особенно у людей пожилого возраста.

У 18,2% мужчин и 10,71% женщин - не выявилось явных нарушения когнитивной сферы, что говорит о том, что у пациентов нет снижений памяти и умственной работоспособности и других когнитивных функций по сравнению с исходным уровнем (индивидуальной нормой).

Тяжелая деменция выявилась у 4,6% мужчин и 3,5%женщин, что свидетельствует о наличии выраженных и устойчивых расстройствах высшей интеллектуальной деятельности (ухудшение памяти, снижение способности к абстрактному мышлению, творчеству и обучению). Так же это говорит о выраженных нарушениях эмоционально-волевой сферы, от акцентуации черт характеа до полного распада личности. Такие пациенты полностью зависит от опеки окружающих: жилье не воспринимается как собственный домашний очаг, родные воспринимаются чужими людьми, еда и питье без посторонней помощи осуществляются с большими затруднениями, появляются сложности при глотании. У больных теряется контроль над функцией органов мочеиспускания и дефекации. Больной зачастую становится практически лежачим и нуждается в повседневном уходе. Однако не все больные неуклонно приходят к 3 стадии и пребывают в ней упомянутым способом, и далеко не каждый пациент становится нуждающимся в постоянном уходе. Развитие тяжелой болезни можно замедлить, стабилизировать, а иногда и обратить вспять на продолжительный период времени. Это зависит от того, чем раньше начнется лечение, тем больше шансов для того, чтобы отодвинуть время наступления инвалидизации.

Тест «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)».

С целью выявления различных аспектов когнитивной деятельности (памяти, «лобных» функций, номинативной функции речи, зрительно-пространственных праксисов, обстрактного мышления, счет и т.ли) был выбран тест «Монреальская шкала оценки когнитивных функций (MoCa)».

При изучении различных аспектов когнитивных функций у у инсультных больных, были получены следующие результаты (таблица 3).

Таблица 3. Показатели различных аспектов когнитивной деятельности инсультных больных, поступившие первично и повторно

№ШкалыПервично (50 чел.) %Повторно (50 чел.) %ЖенщиныМужчиныЖенщиныМужчины1Есть когнитивные нарушения0,20,30,380,282Когнитивные нарушения в пределах нормы0,280,220,18%0,16

Из таблицы 3 видно, что когнитивные нарушения в пределах нормы у первично поступивших пациентов - среди женщин 0,28%, среди мужчин - 0,22%, т.е. это немного больше, чем в группе поступивших повторно пациентов - 0,18% и 0,16%. Процентное соотношение результатов не сильно отличается между группами, однако в первой группе больше пациентов, у которых КН находятся в пределах нормы. Это говорит о том, что у инсультных больных нет когнитивных дисфункций, т.е. внимание, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация находятся в пределах нормы.

Как видно из таблицы 3, наличие когнитивные нарушений выявилось больше среди пациентов поступивших повторно (0,38% женщины и 0,28% мужчины). Это может говорить о том, что способность восстановления когнитивной сферы у первично поступивших пациентов гораздо выше, чем у пациентов, поступивших повторно.

Тест «Мини-Ког»(Mini-Cog)

С целью определения деменции нами был выбран тест «Мини-Ког (Mini-Cog). Метод включает в себя оценку кратковременной памяти (запоминание и воспроизведение 3-х слов) и зрительно-пространственной координации («тест рисования часов»).

При изучении и оценке кратковременной памяти и зрительно- пространственных координаций на выявлении деменции, были получены следующие результаты (таблица 4).

Таблица 4. Средние показатели по методике «Тест Мини-Ког»(Mini-Cog)» у пациентов поступивших первично и повторно

№ШкалыПервично % (50 чел.)Повторно % (50 чел.)1Нет деменции0,480,42Деменция0,520,6

Из таблицы 4 видно, что из первично поступивших пациентов (из 50 человек) у 0,48% - деменции не выявилось, а у 0,52% испытуемых - выявилась деменция в той или иной степени. Из вторично поступивших пациентов (50 человек) у 0,4% - нет деменции, а у 0,6% - выявилась деменция в разной степени.

Из результатов таблицы видно, что имеются достоверные различия по результатам методики. Но различия эти не столь велики.

Таким образом, наличие деменции выявилось больше во второй группе испытуемых, что может говорить о том, что когнитивная сфера сохранена больше в первом случае.

Подтверждая данную мысль, корреляционный анализ показал значимые связи между реакцией на препятствие и преодолением одиночества алкоголем (r=0,279, p<0,05); между реакцией на самозащиту и новыми знакомствами (r=0,365, p<0,05).

Таким образом, сопоставление средних данных по группам разведенных женщин и женщин, находящихся в повторном браке выявляет следующие различия между ними: реакции на фрустрацию потребности у женщин обеих групп почти одинаковы; реакции на самозащиту и удовлетворение потребностей значительно различны.

Методика «Батарея тестов для оценки

лобных дисфункций».

С целью выявления деменций с преимущественным поражением лобных долей или подкорковых церебральных структур, была выбрана методика «Батарея тестов для оценки лобных дисфункций».

При исследовании деменции с преимущественным поражением лобных долей у инсультных больных, были получены следующие результаты (таблица 5).

Таблица 5. Выраженность деменции с преимущественным поражением лобных долей

№ШкалыПервично поступившие (50чел.) %Повторно поступившие (50 чел.) %1Нормальная лобная дисфункция0,350,412Умеренная лобная дисфункция0,220,263Лобная деменция0,430,33

Из таблицы 5 видно, что по шкале «Нормальная лобная дисфункция» - всего выявилось 0,35% первично поступивших пациентов (из 50 испытуемых), и 0,41% повторно поступивших пациентов (так же из 50 испытуемых), что говорит о довольно хорошем результате, т.е. свидетельствует нам о том, что и у первично поступивших пациентов, и у повторно поступивших пациентов не выявились значительные отклонения от нормы, и деменции нет.

Умеренная лобная дисфункция наблюдаются у 0,22% первично поступивших испытуемых, и 0,26% - повторно поступивших пациентов. Как видно из таблицы, результаты не сильно отличаются, однако среди повторно поступивших пациентов больше испытуемых с умеренной лобной дисфункцией (на 0,04%). Это может говорить о том, что у пациентов, которые перенесли инсульт повторно, есть больше нарушений в когнитивной сфере, свидетельствуют об умеренной лобной дисфункции и отсутствие деменции.

Лобная деменция выявилось больше у первично поступивших пациентов - 0,43%, это на 0,1% больше, чем повторно перенесшие инсульт ( у них 0,33%).

3.2Корреляционный анализ

Корреляционный анализ выявил связи между шкалами:

.«Преддементные когнитивные нарушения» и «Лобная дисфункция» (r=0,107, p>0,05) имеется наличие корреляционной взаимосвязи. Это говорит о том, что преддементные когнитивные нарушения могут свидетельствовать об уже существующих лобных дисфункциях, которые в последствии могут привести к деменциям.

.«Умеренная деменция» и «Лобная дисфункция» (r= -0,278, p>0,05) имеется обратная связь. Таким образом, у пациентов нарушения когнитивных функций не всегда свидетельствует о наличии нарушений лобных функций или деменции.

. «Тяжелая деменция» и «Лобная дисфункция» (r=-0,22, p>0,05) имеется обратная связь. Таким образом, тяжелая деменция не связана с лобной дисфункцией.

.«Есть когнитивные нарушения» и «Лобная дисфункция» (r= -0,08, p>0,05) имеется обратная связь. Таким образом, наличие когнитивных нарушений не связаны с лобными дисфункциями.

.Между шкалами «Когнитивные нарушения в пределах нормы» и «Лобная дисфункция» (r=0,03, p>0,05) имеется положительная взаимосвязь. Таким образом, если у пациентов когнитивные навыки находятся в сохранности, и не мешают нормальной жизнедеятельности пациента, это не говорит о том, что у него не могут быть нарушения в лобных долях, которые в дальнейшем могут привести к деменции.

.«Есть когнитивные нарушения» и «Лобная дисфункция» (r= -0,08, p>0,05) имеется обратная связь. Таким образом, наличие когнитивных нарушений не связаны с лобными дисфункциями.

.«Деменция» и «Лобная дисфункция» (r=0,05, p>0,05) коррелируют между собой. Таким образом, между деменцией и лобными дисфункциями есть прямая взаимосвязь.

.«Лобная деменция» и шкала «Нет нарушений когнитивных функций» имеют обратную связь (r= -0,16, p>0,05).

.«Лобная деменция» и шкала «Деменция легкой степени» имеют обратную связь (r= -0,01, p>0,05).

.«Лобная деменция» и шкала «Нет деменции» имеют обратную связь. (r= -0,13, p>0,05).

.Шкала «Деменция умеренной степени» и шкала «Есть когнитивные нарушения» имеют обратную связь (r= -0,27, p>0,05).

.«Деменция умеренной степени» и шкала «Когнитивные нарушения в пределах норы» имеют прямую взаимосвязь (r=032, p=0,05).

.Шкала «Деменция умеренной степени» и шкала «Нет деменция» имеют обратную связь (r= -0,08, p>0,05).

.«Деменция умеренной степени» и шкала «Деменция» имеют обратную связь (r= -0,2, p>0,05).

.«Деменция умеренной степени» и шкала «Нормальная лобная дисфункция» имеют обратную связь (r= -0,11, p>0,05).

.«Деменция легкой степени» и шкала «Нет деменции» имеют обратную связь (r= -0,23, p>0,05).

.«Деменция легкой степени» и шкала «Умеренная лобная дисфункция» имеют обратную связь (r= -0,26, p>0,05).

.«Преддементные когнитивные нарушения» и «Нет деменции» (r= -0,28, p>0,05) имеют обратную взаимосвязь.

. «Преддементные когнитивные нарушения» и «Нормальная лобная дисфункция» (r= -0,18, p>0,05) имеют обратную взаимосвязь.

«Нет когнитивных нарушений» и «Нет деменции» (r= -0,28, p>0,05) имеют обратную взаимосвязь.

.«Нет когнитивных нарушений» и «Нормальная лобная дисфункция» (r= -0,18, p>0,05) имеют обратную взаимосвязь.

.«Тяжелая деменция» и «когнитивные нарушения в пределах нормы» (r= 0,27, p>0,05) коррегируют между собой.

. «Тяжелая деменция» и «Нет деменции» (r= -0,06, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Тяжелая деменция» и «Деменция» (r= -0,21, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Тяжелая деменция» и «нормальная лобная дисфункция» (r= -0,09, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Тяжелая деменция» и «Умеренная лобная дисфункция» (r= -0,19, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Умеренная лобная дисфункция» и «Нет деменции» (r= -0,31, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Лобная деменция» и «Нет деменции» (r= -0,22, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Когнитивные нарушения в пределах нормы» и «Нет деменции» (r= -0,23, p>0,05) имеют обратную связь.

.«Есть когнитивные нарушения» и «Нормальная лобная дисфункция» (r= 0,22, p>0,05) имеют прямую взаимосвязь.

.«Деменция» и «Нормальная лобная дисфункция» (r= -0,14, p>0,05) имеют обратную связь.

3.3 Разработка коррекционной программы

Исходя из полученных результатов исследования возникла необходимость разработки коррекционной программы, направленного на совладение со стрессом после развода (Приложение 2). Программа состоит из серии специально организованных коррекционных занятий составленных с учетом возрастных и индивидуальных особенностей.

Программа социально-психологического тренинга, направленного на совладение со стрессом после развода

№Цель занятияПримерный перечень упражненийКол. Час.1.Работа по знакомству участников группы.1 «Обсуждение». 2 «Изобрази животное». 3 «Стихотворение с выражением».32.Развитие сильных сторон своей личности.1 «Ты учитель». 2 «Интонация». 3 «Я за тебя отвечаю».33.Развитие уверенности в себе.1 «Сочинение». 2 «Подарок». 3 «Рисунок Я».34.Научиться находить выход из сложившейся ситуации1 «Выход из ситуации». 2 «Робот». 3 «Гомеостат».35.Развитие сильных сторон своей личности.1 «Критик». 2 «Зеркало». 3 «Анабиоз».36.Формирование личностного роста. Закрепление полученных навыков.1 «Киногерои». 2 «Дискуссия». 3 «Сценка». 3Итого18

Программа состоит из шести занятий, в каждом из которых по три упражнения. Занятия проводятся в виде тренинга. Женщины разбиваются на две группы.

Цель каждого занятия - коррекция выявленных эмоциональных нарушений (негативных проявлений психики): агрессивность, тревожность, замкнутость.

С целью выявления эффективности разработанного нами социально-психологического тренинга, направленного на совладение со стрессом после развода, мы предлагаем предложить для работы психологам реабилитационных центров, работающих с данной категорией женщин.

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

. Самооценка разведенных женщин, находящихся в повторном браке значительно выше и адекватнее, чем у женщин, не вступивших в повторный брак.

. Разведенные женщины в большинстве случаев выбирают стратегию «Решение проблем», разведенные женщины, вступившие в повторный брак, больше склоняются так же к решению проблем, чем к избеганию или поиску поддержки.

. Сопоставление средних данных по группам разведенных женщин и женщин, находящихся в повторном браке выявляет следующие различия между ними: реакции на фрустрацию потребности у женщин обеих групп почти одинаковы; реакции на самозащиту и удовлетворение потребностей значительно различны.

. Состояние одиночества в разводе в большинстве случаев испытывают женщины, не находящиеся в повторном браке.

. Большинство разведенных женщин, имеющих новую семью и разведенных в период развода переживают чувство отчаяния. Что характеризуется отрицательной эмоцией, связанная с ощущением невозможности удовлетворить какую-либо потребность.

. Самой тяжелой и субьектиной причиной переживания развода среди разведенных женщин стала измена мужа. Большинство разведенных женщин выбрали причину измены. Не менее важной является и причина алкоголизма мужа - она является второй причиной переживания развода.

. Большинство разведенных женщин при преодолении состояния одиночества после развода выбирают новые знакомства.

. Большинство разведенных, создавших новую семью, предпочитают решать свои проблемы сами, не предпринимая поиска поддержки со стороны. Между тем, разведенные женщины, не вступившие в повторный брак предпочитаю поиску поддержки со стороны.

. 86% разведенных женщин, находящихся в повторном браке не готовы изменить ситуацию, в которой находятся на данный момент, что говорит о том, что женщина счастлива в браке и полностью удовлетворена своим мужем.

. Большинство разведенных женщин (36%) считают, что после развода жизнь разрушена и в будущем нет ничего светлого. 57% женщин, находящихся в повторном браке, считают, что развод - это всего лишь новый этап в жизни.

. Было выделено несколько групп психологических трудностей, которые встречаются у разведенных женщин для вступления в повторный брак и преодоления стресса после развода, объединенных по общему основанию, которые можно разделить на «внешние» и «внутренние» факторы. К «внешним» относятся трудности, воздействующие на человека из внешней среды, а к «внутренним» те, которые связаны непосредственно с человеком.

Заключение

Данная дипломная работа была посвящена проблеме взаимосвязанности личностных и эмоциональных особенностей руководителей и их влиянию на эффективность управленческой деятельности. Переход экономики от нестабильной фазы к переходной сопровождается значительными изменениями не только в сфере экономики, управления и политики, но и в социальной сфере и в сознании каждого человека. Зачастую изменения и инновационные процессы производятся в пользу развития компании, без учёта интересов сотрудников. Психическим состояниям работников при этом не уделяется никакого внимания со стороны руководства. Тем не менее, такие перестройки в жизни сотрудников не могут не сказаться на их психическом здоровье; могут возникать нежелательные последствия в виде снижения работоспособности, утери мотивации к выполнению своих обязанностей, соматические проблемы.

В первой главе данной работы мы рассмотрели теоретические аспекты изучения эмоциональной сферы в трудах зарубежных и отечественных психологов. Были проанализированы основные теории эмоций, показаны их достоинства и недостатки. Отмечено, что в настоящее время предложены достаточно разные точки зрения на природу и значение эмоций, но все они мало что могут сказать о роли эмоций в развитии личности и об их влиянии на мысль и действие.

Во второй главе мы изучили особенности исследования эмоциональных состояний. Трудность изучения эмоций обусловлена тем, что во многих случаях их приходится искусственно вызывать в лабораторных условиях, моделировать. Особое внимание в данной главе мы уделяем методикам исследования эмоциональной сферы личности руководителей.

В третьей главе мы выявили особенности влияния эмоциональных состояний руководителей на эффективность их управленческой деятельности. Полученные результаты позволяют выработать дополнительные требования к характеристикам профессионального портрета успешного менеджера.

В ходе статистической обработки данных, было обнаружено наличие корреляций между шкалой интернальности межличностных отношений (Им) и коммуникативным потенциалом, Им и агрессивностью, Им и фазой сопротивления эмоционального выгорания; между шкалой общей интернальности и морально-нравственной нормативностью личности; между интернальностью в области производственных отношений (Ип) и фрустрацией, Ип и попаданием в группу риска возникновения невроза; между интернальностью в области достижений и НПУ; между поведенческой регуляцией и НПНУ; между агрессивностью и риском возникновения невроза, между фрустрацией и общим эмоциональным фоном, между ригидностью и проявлениями фазы сопротивления эмоционального выгорания.

В конце данной работы делаются следующие выводы и рекомендации.

Выводы

. Учащимся старших классов, имеющим нарушения слуха свойственны следующие особенности профориентации и уровень развития профессионально-личностных качеств: профессиональные интересы находятся в сфере «человек-человек», профессиональная направленность - сфера обслуживания и деревообработка, отвергаемые сферы - физика, литература, электрорадиотехника; средние уровни тревожности, уровень переживаний социального стресса при общении, уровень страха самовыражения, страха не соответствовать ожиданиям окружающих; нормальный уровень притязаний; средняя степень эмоциональной устойчивости, пассивности; средняя и низкая степень принятия моральных норм, смелости, замкнутости, самодостаточность.

. Наблюдаются следующие различия особенностей профориентации у глухих и слабослышащих испытуемых: а) «глухие» чаще ориентированы на сферы «человек-человек» и «человек - художественный образ»; нацелены на профессии, связанные с легкой и пищевой промышленностью и биологией, имеют высокий уровень тревожности и страх демонстрации своих возможностей, неадекватно высокий уровень притязаний, менее эмоционально устойчивы, легко расстраиваются, изменчивы в поведении; чаще уступчивы, навязчивы в поведении, зависят от других; более исполнительны, избегают помощи со стороны окружающих, довольствуются ресурсами собственной личности; более социально смелы, чаще внутренне сдержанны, интроспективны; б) «слабослышащие» растениеводством, животноводством и лесным хозяйством, медициной, техникой, строительством; наблюдается отсутствие страха самовыражения, имеют высокий, но реалистичный уровень притязаний, более эмоционально устойчивы, имеют более реалистическое отношение к жизни, стремятся к доминантности; стремятся к совместным действиям, любят внимание, энергичны.

. Наблюдается несоответствие между профессиональными интересами, возможностями здоровья и уровнем профессионально-личностных качеств: профессиональным предпочтением «сферы обслуживания» и низкой степенью эмоциональной устойчивости, высокой общей тревожностью, высоким уровнем страха самовыражения, пассивностью в отношениях, застенчивостью, профессиональным интересом к медицине и высоким уровнем страха самовыражения, страха оценок от окружающих, низким уровнем смелости.

. Выявление профессиональных интересов и соответствующих личностных качеств у учащихся старших классов, имеющих нарушения слуха позволит более точно определить направления коррекционно-развивающей профориентационной работы с данной категорией детей.

Рекомендации:

1. Некоторое несоответствие в профессиональной направленности учащихся с нарушением слуха требует психологической коррекции, где необходимо организовать работу с учащимися по формированию профессионального выбора в соответствии с принципом «Хочу-Могу-Надо».

2. Необходимо уделить максимум внимания развитию у данных учащихся уверенности в себе для повышения их психологической и профессиональной готовности к профессиям, связанным с взаимодействием с людьми, т.е. интересующих их сфере обслуживания.

. Требуется психологическая работа с испытуемыми, имеющими низкую степень эмоциональной устойчивости по развитию смелости, независимости от группы, формированию самостоятельно принимать решения.

. У детей с недостатками слуха в процессе воспитания и обучения необходимо формировать целый ряд личностных особенностей: творческую и познавательную активность личности, высокий уровень саморегуляции (сюда включаются навыки организации межличностных контактов); набор интеллектуально-личностных характеристик, которые свидетельствуют об эрудиции, культуре личности, критичности ума и др., перцептивные свойства личности, которые определяют способность адекватно воспринимать и оценивать участников совместной деятельности; высокую мотивацию учебной (а в будущем - профессиональной) деятельности; навыки общения, потребность в нем; адекватную самооценку и уровень притязаний.

. Учителям, воспитателям и родителям необходимо активно участвовать в формировании и развитии у глухих и слабослышащих школьников адекватную самооценку, стремление ставить перед собой достаточно высокие цели, но с учетом своих реальных возможностей.

. Учащихся с нарушениями слуха, особенно старших классов, необходимо включать в процесс активной деятельности вне стен специальной школы. Они должны приобрести опыт практической деятельности с тем, чтобы полученные знания в школе на основе личного опыта превратились в систему принципов, помогающих в профориентации, а в дальнейшем и профессиональной деятельности.

. Необходимо непрерывное профессиональное просвещение учащихся, предусматривающее вооружение их определенной совокупностью знаний об особенностях различных профессий, условиях правильного выбора одной из них; воспитание положительного отношения школьников к различным видам профессиональной и общественной деятельности; формирование мотивированных профессиональных намерений.

Список литературы

1. Балунов О.А.- Психосоциальная адаптация больных, перенесших церебральный инсульт. М., 2000г.

.Вассерман Л. И., Дорофеева С. А.- Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. 1997г.

. Визель Т. Г. - Как вернуть речь. Инсульт и нарушение речи. 2001г.

.Горбунов А.В. Реабилитация неврологических больных. 2010г.

.Гусев Е.И., Скворцова В.И. - Ишемия головного мозга. М: Медицина 2008г.

. Гусев Е.И., Скворцова В.И., Стаховская Л.В. Эпидемиология инсульта в России. Журнал неврологии и психиатрии, Инсульт, 2003г.,с4-9.
7. Дамулин И.В. - Сосудистая деменция // Неврологический журнал, 45с.
8.Дамулин И.В., Захаров В.В. - Нарушение памяти в неврологической практике. Неврол. Журнал, 23с.

9.Дамулин И.В. - Постинсультная деменция. Некоторые диагностические и терапевтические аспекты. Психиатрия и психофармакотерия. 2005г.
двигательными расстройствами. М.:2015г.
10.Данилов В.П. - Инсульт. Современные подходы диагностики, лечения и профилактики <#"justify">36.Суслина З.А., Варакин Ю.А., Верещагин Н.В. - Сосудистые заболевания головного мозга. М.: Медпресс-информ, 2006г.
37. Триумфова Е.А. и др. // Психосоциальная реабилитация после инсульта и качество жизни / СПб ПНИ им. В. М. Бехтерева. СПб., 2001г.
38.Усольцева Н.И., Левин О.С. Соотношение когнитивных и двигательных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт //Современные подходы к нейрореабилитации. М.: 2007.

.Хомская Е. Д. - Схема нейропсихологического исследования Высшей психической функции и эмоционально-личностной сферы. Альбом «Нейропсихологическая диагностика», Москва Издательство:2007г.
40.Фадеев П.А. -Инсульт. Справочное пособие.
. Шкловский В. М. - Концепция нейрореабилитации больных после инсульта, 2003 г.

. Шкловский В. М., Цветкова Л. С. - Нейропсихология счета, письма и чтения: Нарушение и восстановление.

.Ярановская И.П. - Ишемический инсульт. Профилактика и лечение инсульта. Реабилитация после инсульта. Микроинсульт. 2011г.

. Яхно Н.Н., Дамулиной И.В. М.:1995г; 189-228с.

Интернет источники:

.www.patronage.ru/insult/i_symptom.html.

46. www.patronage.ru/insult/whattodo.html <#"justify">Практические рекомендации

Профилактика инсульта

Существует первичная и вторичная профилактика инсульта.

Первичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение возникновения заболевания.

Вторичная профилактика - это комплекс мероприятий, направленный на предупреждение возникновения рецидивов и осложнений заболевания.

Выделяют несколько направлений в профилактике инсульта:

.Модификация образа жизни;

.Постоянный контроль за сосудистыми факторами риска;

.Постоянный контроль за реологическими свойствами крови, т.е. это антитромботическая терапия.

Первичная профилактика инсульта:

.Регулярный контроль за уровнем артериального давления (АД).

Рекомендуется регулярный контроль АД и назначение соответствующего лечения, включая как изменение образа жизни, так и фармакологическую терапию. Уровень АД должен быть ниже 140 мм рт.ст., не выше 90 мм рт.ст., потому как именно эти показатели связаны с наиболее низким риском инсульта и сердечно-сосудистых заболеваний.У пациентов с артериальной гипертензией при наличии сахарного диабета или почечной болезни уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст.

.Регулярный контроль за уровнем сахара в крови.

Рекомендуется контроль АД пациентов с обоими типами сахарного диабета по снижению рисков сердечно-сосудистых заболеваний. Для снижения риска первого инсульта рекомендуется лечение взрослых больных с СД (особенно тех, у кого есть дополнительные факторы риска).

.Отказ от курения и алкоголя.

Рекомендуется воздержание от курения для некурящих и отказ от курения для курильщиков. Отказ от табачного дыма снижает риск спонтанного инсульта. Рекомендуется избегать табачного дыма, основываясь на эпидемиологических данных, выявляющих риск других сердечно-сосудистых заболеваний.

Снижение уровня холестерина крови рекомендуется осуществлять изменениям , в первую очередь рационам питания, а затем назначением рекомендаций врачей лекарственными препаратами.

.Регулярное выполнение физических нагрузок.

Рекомендуется повышенная физическая активность, так как это взаимосвязано со снижением риска развития инсульта. Регулярная физическая активность благотворно влияет на уровень АД и сахара крови, значительно снижает холестерин крови. Физическая активность в свободное время (от 2-5 часов в неделю) значительно снижает развитие заболевания.

.Регулярное соблюдение диеты.

Рекомендуется исключить и рациона избыточное количество поваренной соли (не более 5 г в сутки) и насыщенные жиры. Регулярно есть свежие фрукты и овощи, нежирных сортов рыбы. Регулярное поступление в организм фолиевой кислоты (содержаться в зерновых продуктах) значительно сокращает летальность при инсульт.

.профилактика ожирения.

Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса рекомендуется как средство снижения АД (класс I, уровень доказательности Для лиц, страдающих избыточным весом и ожирением, снижение веса целесообразно как средство снижения риска инсульта.