Современная антибактериальная профилактика и терапия в лечении панкреонекроза
Современная антибактериальная профилактика и
терапия в лечении панкреонекроза
Реферат по хирургическим болезням
Исполнитель:
студ. IV курса Селявко Юрий Александрович
Московский Государственный Университет имени М.В.
Ломоносова
Москва, 2008 г.
Введение
Неуклонно
увеличивающееся число больных деструктивным панкреатитом, высокая частота
разнообразных внутрибрюшинных и экстраабдоминальных гнойно-септических
осложнений определяют актуальность проблемы выбора антибактериальной
профилактики и терапии (АПиТ) при панкреонекрозе (ПН). Вопрос о рациональном
применении антибиотиков в последние годы приобретает все большую значимость в
связи с активизацией хирургической тактики, использованием многократных
программных вмешательств. Эти оперативные вмешательства, жизнеспасительные по
своей цели, являются дополнительным фактором риска нозокомиального
инфицирования при ПН. Следует учитывать и то обстоятельство, что применение
современной интенсивной терапии позволило снизить летальность в острую фазу
панкреатита (панкреатогенный шок), однако при этом возросла возможность
формирования различных гнойно-септических постнекротических осложнений ПН.
На
сегодняшний день в хирургической практике существуют два тактических подхода к
применению антибактериальных препаратов — профилактический и лечебный.
С
профилактической целью антибактериальные препараты назначают больному ПН еще до
контаминации и инфицирования зон деструкции в связи с высоким риском развития
постнекротических септических осложнений. Эмпирическая терапия предполагает
назначение антибиотиков при наличии клинических признаков инфекционного
процесса еще до микробиологического подтверждения, а иногда и в отсутствие
возможности для достоверного выявления внутрибрюшинного инфекционного процесса.
Целенаправленной антибактериальную терапию называют при идентификации
возбудителя и определений его чувствительности к антибиотикам, а также при
документированной внутригоспитальной инфекции экстраабдоминальной локализации
(желчевыводящие пути, респираторный и мочевыделительный тракт, “катетерная”
инфекция).
Этот
подход к применению антибиотиков в полной мере распространяется на больных ПН,
поскольку эндогенное и экзогенное инфицирование нередко приводит к развитию
фатального процесса. В связи с этим особое значение приобретает
профилактическое применение антибактериальных препаратов при деструктивном
панкреатите еще до инфицирования зоны некроза поджелудочной железы и окружающих
тканей.
Результаты
немногочисленных проспективных рандомизированных исследований последнего
десятилетия показали, что профилактическое применение антибактериальных
препаратов при ПН клинически обосновано. Это позволило Американскому колледжу
гастроэнтерологов в свои рекомендации включить положение о целесообразности как
можно более раннего начала антибактериальной терапии при ПН. Тем не менее
хирурги продолжают дискуссию о необходимости АПиТ при деструктивных формах
панкреатита. В частности, P. Barie при анализе данных литературы приходит к
выводу о недостаточности информации, касающейся выбора рационального режима
АПиТ при остром панкреатите. С появлением дополнительных экспериментальных и
клинических данных о патогенезе панкреатической инфекции, фармакодинамике и
фармакокинетике современных антибактериальных препаратов эта проблема в
последние годы получила новое развитие. Вместе с тем объективное понимание этой
проблемы, несмотря на широко распространенное мнение о необходимости АПиТ
практически у каждого больного ПН, имеет существенную практическую значимость,
поскольку полипрагмазия — все еще нередкое явление в неотложной панкреатологии.
Важно отметить, что решение этих многочисленных вопросов невозможно без
привлечения критериев так называемой “доказательной медицины”.
Часть 1. Инфекционные осложнения панкреонекроза и их
микробиологическая характеристика.
1.1.
Инфекционные осложнения панкреонекроза.
Статистические
данные свидетельствуют, что инфицирование очагов деструкции в поджелудочной
железе и парапанкреатическом пространстве происходит у 40—70% больных ПН в
различные сроки заболевания 8. Доля инфекционных осложнений среди причин смерти
больных ПН составляет 80%.
По
современным представлениям, основными клинико-морфологическими формами
панкреатической инфекции являются инфицированный панкреонекроз и
панкреатогенный абсцесс. Эта классификация была предложена на Международном
симпозиуме по острому панкреатиту в 1992 г. экспертами из 15 разных стран и в
настоящее время используется в хирургической практике. Совершенно очевидно, что
инфицированные формы ПН и тем более гнойно-воспалительные изменения
парапанкреатической зоны являются абсолютным показанием к операции и назначению
антибактериальной терапии. Однако своевременная и ранняя диагностика
инфицированного ПН и его дифференциация от стерильной формы в большинстве
клинических ситуаций затруднены. Именно поэтому встает вопрос о
целесообразности профилактического применения антибиотиков даже в фазу
“абактериального” процесса.
Благоприятные
условия для развития панкреатической инфекции определяются наличием
некротических тканей различной локализации, масштабом некротического поражения,
характером кровоснабжения тканей (синхронный тромбоз сосудов). Максимальная
частота развития инфекции выявлена в первые 2—3 нед. от начала заболевания,
хотя инфекционный процесс может иметь место в ранние сроки заболевания, а также
в сроки 4 нед и более. Максимальная (19—40%) летальность при ПН вследствие
разнообразных гнойно-септических осложнений отмечена в течение первых 4 нед от
начала заболевания, минимальная (0—8%) — при сроках развития панкреатической
инфекции более 1 мес 9. В этой связи H. Ho и соавт. считают, что оптимальными
сроками АПиТ при ПН являются первые 4 нед. от начала заболевания.
1.2.
Микробиологическая характеристика инфекционных осложнений панкреонекроза.
В
настоящее время накоплено много данных микробиологических исследований у
больных ПН. Однако эти результаты трудно интерпретировать и сравнивать в связи
с отсутствием стандартизации в классификации острого панкреатита. Необходимо отметить,
что в ряде работ, посвященных этой проблеме, выделяют такую форму заболевания,
как инфицированная псевдокиста, что по морфогенезу в большей степени
соответствует локальному инфекционному процессу в поздние сроки развития
деструктивного панкреатита.
Микробиологическая
характеристика ПН на основании анализа 12 литературных источников (500 больных
и 712 идентифицированных микроорганизмов) представлена в табл. 1. Результаты
микробиологических исследований свидетельствуют, что видовой состав идентифицируемых
микроорганизмов практически идентичен как при инфицированном ПН, так и при
панкреатогенном абсцессе.
|
Возбудитель
Похожие работы на - Современная антибактериальная профилактика и терапия в лечении панкреонекроза
|