Ампутация конечности у мелких домашних животных
Ампутация конечности у мелких
домашних животных
Введение
Хирургическая операция, хирургическое вмешательство или оперативное
вмешательство - действие, работа и лат. operatio - работа, действие) - комплекс
воздействий на ткани или органы человека (или животного), проводимых врачом с
целью лечения, диагностики, коррекции функций организма, выполняемый с помощью
различных способов разъединения, перемещения и соединения тканей.
Каждой операции предшествует диагноз, который ставят на основе тщательного
клинического, а иногда рентгенологического, лабораторных и других специальных
исследований.
По характеру хирургического вмешательства операции делятся на:
) Лечебные
- радикальные (идет полностью устранение причины патологического
процесса);
паллиативные (частично устранить причину патологического процесса,
облегчив его течение);
симптоматические (облегчить состояние животного) ;
) Диагностические (биопсия, пункция, лапароцентез и др.,
применяются на завершающем этапе диагностики, когда исчерпаны все неивазивные
методы);
) По срочности
экстренные (сразу после постановки диагноза проводятся);
срочные (могут быть отложены максимум на 24-48 часов);
плановые операции (выполняются после полной предоперационной подготовки);
) По этапности
одномоментные
двухмоментные
многоэтапные
Хирургическая операция состоит из трёх основных
этапов: оперативного доступа (обнажения органа или патологического
очага),оперативного приёма (хирургических манипуляций на органе или
патологическом очаге) и оперативного выхода (комплекса мероприятий по
восстановлению целостности тканей, повреждённых во время осуществления
оперативного доступа).
Механическое воздействие инструментами в руках хирурга
является основным в хирургической технике. Дополнительно для воздействия на
ткани человека используется температурное воздействие (криохирургия,
термокоагуляция и др.), электрический ток (напр., электрокоагуляция),
радиочастотное воздействие (радиочастотная абляция аберрантных пучков
проводящей системы сердца и др.), энергия лазерного излучения, ультразвук.
Хирургический метод лечения отличается от другого
основного метода лечения - консервативного - наличием соединения и разъединения
тканей - двумя основными техническими приемами.
Показания к операции бывают абсолютными (кровотечение, начинающееся
злокачественное новообразование, выпадение внутренностей, смещение и ущемление
внутренних органов, острая непроходимость дыхательных путей, пневмоторакс,
тимпания рубца и др.). Относительными, когда можно не оперировать, не нанося
этим существенного ущерба здоровью животного, и, стало быть, без риска снизить
его продуктивность (доброкачественные новообразования, неущемленная грыжа и
др.).
Противопоказания к операции обуславливаются общим состоянием животного в
данный момент: истощение, возраст, обострение процесса, неоперабельность
вследствие больших поражений, большая беременность или состояние половой охоты.
Операции нельзя выполнять до снятия карантина в хозяйстве. Исключения
составляют только неотложные случаи, требующие экстренного вмешательства, при
которых операция должна быть выполнена с соблюдением всех правил личной защиты
и предупреждения дальнейшего распространения заболевания.
Все операции делят на две основные группы:
Кровавые (сопровождаются кровотечением);
Некровавые (целостность наружных покровов не нарушается).
1. Название
операции
Ампутация (лат. amputatio) - усечение дистально расположенной
части органа в результате травмы или хирургической операции. Наиболее часто
термин употребляется в значении «ампутация конечности» - усечение её на
протяжении кости (или нескольких костей) в отличие от экзартикуляции (вычленения
на уровне сустава). Термин произошёл от лат. amputare «усекать, удалять, отсекать долой»,
из лат. ambi(«повсюду») и лат. putare («подрезать»). В латинских текстах
термин никогда не использовался для характеристики операции, но только для
обозначения наказания.
Классификация ампутации:
) По времени выполнения
· Первичные (в порядке первичной хирургической
обработки)
· Ранние
· Поздние
· Вторичные (по поводу осложнений)
· Повторные (реампутации)
) по способу усечения мягких тканей
· Круговые - применяются на тех
отделах конечностей, где кость равномерно окружена мягкими тканями. Различают
следующие виды круговых ампутаций:
· Гильотинные: все мягкие ткани и кость
отсекаются в одной плоскости без оттягивания кожи. Обычно применяются при
анаэробной инфекции, особенно пригазовой гангрене, так как при таком способе
культя хорошо аэрируется. Однако при таком способе удаления пораженных тканей
образуется порочная культя, требующая реампутации.
· Одномоментные: кожа и подкожная
жировая клетчатка оттягивается проксимально, затем весь слой мягких тканей
пересекается ампутационным ножом, а кость перепиливается. Единственное
преимущество заключается в быстроте исполнения - такая операция проводится в
том случае, если ослабленный больной не может перенести более сложный способ
ампутации.
· Двухмоментные: сначала рассекается
оттянутая проксимально кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция
(1-й момент), затем по краю кожи рассекаются мышцы (2-й момент) и
перепиливается кость.
· Трехмоментная конусо-круговая
ампутация бедра по Н. И. Пирогову: вначале рассекается оттянутая проксимально
кожа, подкожная жировая клетчатка и поверхностная фасция (1-й момент), затем по
краю кожи рассекаются поверхностные мышцы (2-й момент), далее по краю
сократившихся поверхностных мышц рассекаются глубокие мышцы (3-й момент), после
чего мягкие ткани сдвигают проксимально ретрактором и перепиливают кость. Два
последних способа ампутации позволяют укрыть опил кости мягкими тканями,
образующими «конус».
· Эллипсовидные
· Лоскутные - обычно производятся на голени и
предплечье.
· Однолоскутные
· Двухлоскутные (с передне-задними и
кособоковыми лоскутами)
) по отношению к надкостице
Субпериостальные - пластический способ, при котором
опил кости покрывается лоскутами надкостницы с удаляемой части;
Апериостальные - способ ампутации, при котором
остается оголенная кость. При этом способе надкостницу пересекают скальпелем и
сдвигают распатором Фарабефа дистально на расстояние не менее 0,5 см, а
распиливание кости ведут на расстоянии 2-3 мм дистальнее от ровного
проксимального края надкостницы;
Периостальные - надкостницу рассекают дистальнее
уровня распила кости и оттягивают проксимально, чтобы далее укрыть ею опил
кости.
) по способу закрытия костного опила
Костнопластические (применяются обычно при ампутации
нижних конечностей - например, ампутация голени по Пирогову, по Биру, ампутация
бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту). При этом способе опил укрывают костным
лоскутом (например, при удалении голени по Пирогову - лоскутом пяточной кости),
что позволяет сформировать полноценную опорную культю благодаря отсутствию
травматизации мягких тканей опилом кости.
Периостопластические
Тенопластические (напр., ампутация бедра по
Каллендеру)
Миопластические (над опилом кости мышцы сшиваются
практически всегда, кроме тяжелых огнестрельных ранений, анаэробной инфекции,
сосудистой патологии)
С пластикой
кожно-подкожно-фасциальными лоскутами
Без закрытия культи
Ампутация - одна из древнейших операций. Гиппократ
проводил ампутацию в пределах мертвых тканей, позже Цельс предложил проводить
её, захватывая здоровые ткани, что было более целесообразно, но в средние века
всё это было забыто. В XVI веке Паре предложил перевязку сосудов вместо
прижигания каленым железом или опускания в кипящее масло, потом Луи Пти стал
прикрывать культю кожей, и в XIX веке Пирогов предложил костно-пластические
операции.
2. Цели
операции
«Ампутация выполняется как средство спасения жизни
больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В.А. Оппель). В
настоящее время уменьшение количества ампутаций и снижение их уровня является
одной из важнейших задач здравоохранения.
Показания к данной операции:
К абсолютным показаниям следует отнести:
)отрывы конечности, которые сохраняют связь кожными мостиками или только
сухожилиями;
)открытые повреждения конечности с раздроблением костей, обширным
размозжением мышц, разрывом магистральных сосудов и основных нервных стволов,
не подлежащих восстановлению;
)наличие тяжелой инфекции, угрожающей жизни животного (анаэробная
инфекция, сепсис);
)гангрена конечности различного происхождения (тромбоз, эмболия,
облитерирующий эндартериит, диабет, отморожения, ожоги, электротравма);
)злокачественные новообразования;
)обугливание конечности.
Относительными показаниями к ампутации являются:
)длительно существующие трофические язвы, не поддающиеся лечению;
)хронический остеомиелит с признаками амилоидоза внутренних
органов;тяжелые, непоправимые деформации конечностей врожденного или
приобретенного характера;
)большие дефекты костей, при которых невозможно ортезирование
фиксационными аппаратами (ортезами);
)врожденное недоразвитие конечностей.
От хозяина поступили такие данные:
Anamnesis vitae: жизнь в вольере, четырехразовая кормление ежедневно,
самец является продуктивным, имеет щенков;
Anamnesis morbi: пес был потерян во время путешествия, участвовал в схватке
с бродячими собаками, когда его нашли, то на его тебе обнаружили
некротизированые участки на задней конечности с содержанием в них пузырьков
газа.
При проведении гистологического исследования в
мышечной ткани были обнаружены бактерии Cl. Perfringens, которые вызвали
газовую гангрену.
У пациента установлено учащенное сердцебиение,
подавленное состояние, повышение температуры, обезвоживание, учащенное дыхание,
при анализе крови было установлено, что упал уровень эритроцитов и гемоглобина.
4. Фиксация и
место проведения операции
Предоперационная подготовка животного
Подготовка животного к операции - существенная мера, от которой нередко
зависит благоприятный исход оперативного вмешательства. Перед операцией в
первую очередь у животного исследуют состояние жизненно важных органов: сердца,
легких, почек, печени.
Проводится обязательная термометрия животного, прослушивают сердечные
тоны, считают число дыхательных движений. Далее следует премедикация, она
осуществляется путём в/м введения Атропина сульфата (0,02 - 0,5 мл).
Чтобы избежать загрязнения операционного поля и возможных разрывов
кишечника и мочевого пузыря, их необходимо освободить от содержимого. В
подготовку перед операцией включают чистку и общее или частичное обмывание
животного. Тщательно обрабатывают области, имеющие свищевые ходы, абсцессы.
Если операцию выполняют не в срочном порядке, то животному уменьшают дачу
корма или не дают вообще. Применять слабительные не рекомендуется. При
ослаблении общей реактивности и сопротивляемости организма принимают меры для
их повышения.
Способ фиксации животного.
Фиксацию мелких жвачных производят двумя веревками, укрепленными на
конечностях. Подтянув за веревки, животное осторожно опрокидывают. Повал и
фиксация свиней. Свинью сваливают, сближая ноги и сгибая голову второй
веревкой, петля которой затянута на верхней челюсти. Укрепление собак и кошек
требует исключительной осторожности в целях самозащиты от укусов, царапин и
связанной с ним угрозой возможного заражения бешенством.
У собак смыкают челюсти наложением на них петли из тесьмы: сначала делают
один узел под челюстями, а конец тесьмы завязывают на затылке распускающимся
узлом (рис. №1).
Рис. 1
При ампутации конечности животному придают боковое положение на стороне,
противоположной больной конечности (рис. №2).
Рис. 2
Для фиксации используют операционный стол Виноградова для мелких животных
(рис. №3).
Рис. 3
Подготовка операционного поля.
Включает в себя четыре основных момента: удаление волосяного покрова,
механическая очистка с обезжириванием (0, 5%-нашатырный спирт, эфир, очищенный
бензин), дезинфекция поверхности с дублением, изоляция от окружающих участков
тела.
Асептизация антисептиком:
Способ Гроссиха-Филончикова (обезжиренное операционное поле
«дубят» и асептизируют 5% раствором йода, сначала после механической очистки, а
потом непосредственно перед разрезом) ;
Способ Мыша (после механической очистки и обезжиривания, операционное
поле обрабатывают 10% водным раствором перманганата калия);
Способ Борхерса (применения 5% раствора формалина в 96 процентном спирте
после механической очистки);
Подготовка операционного поля:
обработка операционного поля катаполом ;
обработка операционного поля этонием;
Изоляция поля операции проводится с помощью стерильных простынь или
клеенок, которые прикрепляются один к другому клеммами Бакгауза
Для данной операции для асептизации выбран способ Гроссиха-Филончикова,
обработка операционного поля этонием.
5.
Оперативный доступ
Проксимально места намеченной ампутации, которую необходимо производить в
пределах здоровых тканей, накладывают резиновый жгут. Поврежденный участок
обертывают стерильной салфеткой.
Существует 2 основных приема ампутации - с применением кругового и
лоскутного разрезов. Первый используется при ампутации проксимальных звеньев
конечности - предплечье, голень; второй - дистальный. При всех случаях
ампутации делают двухмоментные разрезы. Сначала рассекают лезвием скальпеля или
специального ампутационного ножа кожу и поверхностную фасцию. Затем, оттянув их
на 1 - 2 см проксимально, рассекают до кости. При этом рассекают надкостницу по
линии перепиливания кости, которое производят хирургической пилой,
предварительно оттянув мышцу проксимально на 2 - 3 см. На образовавшейся культе
тщательно торзируют сосуды, несколько ослабив наложенный резиновый жгут. Нервы
сначала подтягивают пинцетом выше уровня культи и иссекают лезвием безопасной
бритвы. Острой ложкой выскабливают костный мозг на глубину 0,5 см. Удаляют
костные опилки и обрывки тканей, рану зашивают глухим узловатым швом.
6.
Анатомо-топографические данные
Топографическая анатомия - это наука, изучающая взаимное расположение
органов и тканей животных по областям и определение проекций органов на кожу.
Различают следующие виды:
возрастную,
видовую,
хирургическую.
Хирургическая, рассматривает изменения в строении, расположение и
взаимоотношении органов и тканей в зависимости от патологического процесса.
Задняя конечность
Коленный сустав (articulatio genus) является сложным суставом, состоящим
из сустава коленной чашки и бедроберцового сустава. Оба сустава функционально
взаимосвязаны (рис. №4).
Сустав коленной чашки, или бедрочашечный (articulatio femoropatellaris) с
точки зрения развития представляет собой слизистую сумку сухожилия четырехглавой
мышцы бедра. Сухожильная ножка развилась в каплевидную коленную чашку, patella,
которая скользит по блоку бедренной кости. Блок образован развитыми латеральным
и медиальным гребнями, между которыми проходит гладкий и широкий желоб для
коленной чашки. Проксимально от него у собаки имеется надблоковая ямка, fossa
suprapatellaris. Коленная чашка у собаки по краям имеет подчашечный фиброзный
хрящ (fibrocartilago suprapatellaris), латеральный и медиальный около чашечные
фиброзные хрящи (fibrocartilago parapatellaris lateralis et medialis). Эти три
дополнительных хряща на коленной чашке собаки развиваются только к 1/2 -- 1,5
года из так называемого "сухожильного узла". Суставная синовиальная
капсула широкая и выбухает проксимально и во все стороны. Фиброзная капсула
является общей для обоих суставов, поэтому при инъекции в бедрочашечный сустав,
выполненной горизонтально с медиальной стороны от связки коленной чашки
(ligamentum patellae) можно достичь бедроберцового сустава. Под коленной чашкой
у собаки в суставную полость выбухает подчашечковое жировое тело (corpus
adiposum infrapatellar).
Связочный аппарат бедрочашечного сустава образуют прямая связка коленной
чашки (ligamentum patellae) и поддерживающие связки - держатели коленной чашки
(retinacula patellae). Связка коленной чашки, как уже упоминалось, является
сухожилием четырехглавой мышцы бедра, которая тянется от верхушки коленной
чашки к шероховатости большой берцовой кости. У места прикрепления сухожилие
окружено дистальной подколенной синовиальной сумкой (bursa infrapatellaris
(distalis)). Прямая связка коленной чашки пальпируется. Держателями коленной
чашки, называются, укрепляющие фасции, отходящие от различных проходящих через
коленный сустав мышц. Среди них можно выделить две наиболее крепкие, которые
проходят латерально и медиально от коленной чашки и тянутся до бедренной кости,
а у собаки - до везалиевых костей. Они носят название латеральной и медиальной
бедрочашечковой связок (ligamentum femoropatellare laterale et mediale).
Движения в бедрочашечном суставе осуществляются по принципу скольжения;
они выполняются одновременно с бедроберцовым суставом.
Бедроберцовый сустав (articulatio femorotibialis) является шарнирно-скользящим
суставом. В нем сочленяются оба мыщелка бедренной кости с мыщелками большеберцовой
кости, между которыми с латеральной и медиальной сторон вклиниваются мениски
(meniscus lateralis et medialis). В суставную капсулу включены также обе
везалиевы кости (ossa sesamoidea musculi gastrocnemii) расположенные
каудо-проксимально над каждым из мыщелков бедренной кости. Третья сесамовидная
кость (as sesamoideum musculi poplitei) соприкасается с латеральным мениском, а
также латеральным мыщелком большеберцовой кости.
Мениски состоят из волокнистого хряща. Мениски имеют форму подковы.
Латеральный мениск изогнут сильнее, чем медиальный. Поверхность, обращенная к
бедренной кости, более углублена, поверхность, обращенная к большеберцовой
кости, лишь слегка вогнута. Наружная высота мениска у собаки зависит от
размеров животного. Внутренняя кромка острая. При движении сустава мениски
меняют свою форму.
Объемная синовиальная суставная капсула по центру разделяется неполной
синовиальной мембраной (membrana synovialis) на два мешка, каждый из которых в
свою очередь разделяется менисками на два этажа. Суставы, которые образуют с
бедренной костью везалиевы кости, включены в суставную полость. Проксимальный
большеберцовомалоберцовый сустав также сообщается с бедроберцовым суставом. На
наличие общей фиброзной капсулы с бедрочашечным суставом уже указывалось.
Синовиальная капсула бедроберцового сустава укреплена связками.
Связки делятся на боковые, крестовидные и менискоберцовые. Латеральная и
медиальная боковые связки (ligamenta collateralia laterale et mediale) отходят
от латерального и медиального связочных бугорков бедренной кости и
прикрепляются под медиальным мыщелком больше берцовой кости и латерально на
головке малоберцовой кости. Таким образом, латеральная боковая связка проходит
слегка каудо-дистально и в положении крайнего сгибания является расслабленной,
чем объясняется небольшое вращательное движение.
Крестовидные связки (ligamenta cruciata genus) располагаются внутри капсулы. Они
представляют собой две мощные связки, которые слегка спиралевидно пересекаются
друг с другом. Краниальная крестовидная связка (ligamentum cruciatum craniale)
отходит от межмыщелковой ямки со стороны латерального мыщелка бедренной кости и
прикрепляется в медиальной части краниальной межмыщелковой площадки
большеберцовой кости, area intercondylaris cranialis medialis; каудальная
крестовидная связка (ligamentum cruciatum caudale) отходит от межмыщелковой
ямки со стороны медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляется в области
каудальной межмыщелковой площадки большеберцовой кости, area intercondylaris
caudalis, на участке, простирающемся до ямки подколенной мышцы. Крестовидные
связки играют очень большую роль в поддержании внутренней стабильности движений
сустава. При разрыве одной из связок можно наблюдать так называемый синдром
выдвижного ящика: при более частом отрыве краниальной связки большеберцовая
кость необычно далеко выдвигается вперед, при редком отрыве каудальной связки
большеберцовая кость сдвигается слишком далеко каудально.
Связки менисков прикрепляются к краниальному и каудальному углам
латерального и медиального менисков и в виде краниальной и каудальной
менискоберцовых связок (ligamentum meniscotibiale craniale et caudale)
соответствующего мениска тянутся к большеберцовой кости. Краниальные углы обоих
менисков соединяются поперечной связкой (ligamentum transverswn genus). От
каудального угла латерального мениска тянется менискобедренная связка
(ligamentum meniscofemorale) к подколенной поверхности над медиальным мыщелком
бедренной кости. В соответствии со своим направлением она может поддерживать
каудальную крестовидную связку. Вместе с обоими менисками эта связка содержит
большое количество механорецепторов для постоянного измерения натяжения.
Относительно сложная механика бедроберцового сустава отличается тем, что
при разгибании и сгибании мыщелки бедренной кости по-разному скользят по
менискам и что при этом мениски в ограниченном объеме скользят относительно
мыщелков большеберцовой кости. Объем сгибания-разгибания колеблется между 90 и
130°. Наряду с этим имеется небольшая возможность приведения и отведения и
вращения, однако объем этих движений не превышает 20°.
Собственные мышцы коленного сустава
Мощная, имеющая наибольшую массу четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps
femoris, расположена краниально на бедре и покрыта напрягателем широкой фасции,
широкой фасцией, портняжной мышцей и бедренной фасцией. Ее четыре отдельных
головки - прямая мышца бедра (т. rectus femoris) и медиальная, латеральная и
промежуточная широкие мышцы (тт. vastus medialis, vastus lateralis et vastus
intermedius), у собаки различимы нечетко. Все они прикрепляются к коленной
чашке и передают тяговое усилие через связку коленной чашки на шероховатость
большеберцовой кости. Проксимально и латерально от коленной чашки в отдельные
сухожилия четырехглавой мышцы включены волокнисто-хрящевые тельца. Прямая мышца
бедра (т. rectus femoris) начинается коротким, иногда снабженным синовиальной
сумкой сухожилием; проксимально от вертлужной впадины на теле подвздошной
кости, переходит на переднюю, поверхность бедра и там проходит между медиальной
и латеральной широкими мышцами. В дистальной трети бедра у собаки, как правило,
есть небольшая синовиальная сумка между брюшком мышцы и бедренной костью.
Медиальная широкая мышца бедра (т. vastus medialis) берет начало в
проксимальной части бедренной кости на кранио-медиальной поверхности, а также
на медиальной губе. Она покрыта плотным сухожильным зеркалом пленками, которое
проксимально от коленной чашки вливаются в прямую мышцу бедра. Латеральная
широкая мышца бедра (т. vastus lateralis) начинается кранио-латерально на
проксимальной части бедренной кости. Тянется до латеральной губы и ее волокна
дистально входят в состав прямой мышцы бедра. Промежуточная широкая мышца бедра
(т. vastus intermedius) кранио-латерально отходит в виде тонкого тяжа от
латеральной широкой мышцы бедра, которая и покрывает ее. Дистально мышца
соединяется с медиальной широкой мышцей бедра. Под сухожилиями латеральной и
медиальной широких мышц бедра у собаки, имеется по небольшой синовиальной
сумке.
Функция: является мощным разгибателем коленного сустава; прямая мышца
бедра дополнительно сгибает тазобедренный сустав .
Подколенная мышца (m. Popliteus) начинается сухожильными пучками в
ямке подколенной мышцы латерального надмыщелка бедренной кости, где
непосредственно прилегает к капсуле бедроберцового сустава, подколенным артерии
и вене. Расходясь веерообразно, спиралевидно закручивается вокруг каудальной и
медиальной сторон большеберцовой кости, где и прикрепляется в проксимальной
трети кости. Проксимальное сухожилие мышцы проходит между латеральной боковой
связкой и наружной поверхностью латерального мениска у собаки в месте перехода
через каудальную кромку латерального мыщелка большеберцовой кости содержит
небольшую сесамовидную кость. Благодаря своему прикреплению краниально от
латеральной боковой связки и от оси коленного сустава подколенная мышца
поддерживает разгибатели коленного сустава.
Функция: является дополнительным разгибателем коленного сустава;
бронирует голень; работая со сгибателями коленного сустава - сгибает его.
Мышца коленного сустава (m. articularis genus) у большинства собак натянута в виде
тонкого узкого тяжа между дистальной третью бедренной кости и капсулой
бедрочашечного сустава.
Функция: напрягает капсулу бедрочашечного сустава.
Иннервация собственных мышц бедра:
М. quadriceps femoris - бедренный нерв;
М.
articularis genus - бедренный нерв;
М. popliteus - большеберцовый нерв.
Артерии тазовой конечности
Основная артериальная магистраль тазовой конечности происходит из брюшной
аорты на уровне 5-го поясничных позвонков и направляется дистально к пальцам.
Она под названием наружной подвздошной артерии проходит впереди подвздошной
кости, отдает глубокую бедренную артерию и как бедренная артерия идет впереди
тазобедренного сустава, пересекает медиально-бедренную кость и появляется на
сгибательной поверхности коленного сустава, где называется подколенной
артерией. Затем проходит между обеими костями голени на дорсальную поверхность
большой берцовой кости, где идет как передняя большеберцовая артерия. На
дорсальной поверхности заплюсны она называется дорсальной артерией стопы. Далее
следует на плюсну и переходит в плантарные пальцевые артерии.
На своем пути магистраль оделяет боковые ветви в мышцы, связки, кости и
кожу. В области суставов боковые ветви образуют обходные артериальные сети. На
бедре основная магистраль ответвляет мощную подкожную магистраль - артерию
Сафена, которая достигает пальцев; в области плюсны она образует общие
плантарные пальцевые артерии.
Окружная глубокая подвздошная артерия - отходит от брюшной аорты рядом с
каудальной брыжеечной артерией. разветвляется в области маклака в брюшной
стенке и поясничных мышцах. Она отдает мышечные ветви - краниальную и
каудальную.
Наружная подвздошная артерия
Наружная подвздошная артерия - a.iliaca externa медиально сопровождается
одноименной веной. Она отдает перед своим переходом в бедренную артерию -
глубокую бедренную артерию.
Каудальная брюшная артерия - a.abdominalis caudalis - идет в брюшные
мышцы.
. Надчеревносрамной ствол - truncus pudendo-epigastricus - отходит в
краниальном направлении и делится на наружную срамную и каудальную надчревную
артерии.
Наружная срамная артерия - a.pudenda externa - питает молочную железу.
Каудальная надчревная артерия - a.epigastrica caudalis - идет краниально
вдоль латерального края прямой брюшной мышцы, разветвляется в брюшных мышцах и
анастомозирует с краниальной надчревной артерией.
. Медиальная окружная бедренная артерия - a.circumflexa femoris medialis
- проходит по медиальной поверхности бедра в аддуктор квадратную и двуглавую
мышцы бедра и в полуперепончатую мышцу.
. Запирательная ветвь - ramus abturatorius - идет в мышцы запиратели.
Бедренная артерия
Бедренная артерия - a.femoralis - проходит в бедренном канале, между
гребешковой и портняжной мышцами, в сопровождении n.saphenus краниально от
одноименной вены. Она отдает:
общий ствол краниальной бедренной и латеральной окружной бедренной
артерии в разгибатели колена;
каудальную бедренную артерию и мышечные ветви в плантарные мышцы бедра;
артерию Сафена в кожу колени и стопы;
коленную проксимальную артерию в область колена.
Между головками икроножной мышцы бедренная артерия переходит в
подколенную артерию.
Краниальная бедренная артерия - a.femoris cranialis - проходит между
прямой и латеральной головками четырехглавой мышцы бедра, в которых и ветвится
вместе с бедренным нервом.
Латеральная окружная бедренная артерия - a.circumflexa femoris lateralis
- отходит вместе с краниальной бедренной артерией, питает двуглавую мышцу бедра
и напрягатель широкой фасции бедра, а также ягодичные мышцы.
Мышечные ветви - rami musculares - идут в медиальные мышцы бедра.
Артерия Сафена - a.saphena, или подкожная артерия голени и лапы, -
отходит на середине бедра в медиальном направлении, присоединяется к n.saphenus
и следует с ним на плантарную поверхность голени и лапы. На голени делится на
дорсальную и плантарные ветви.
Дорсальная - более слабая, ветвь - ramus dorsalis - идет под кожей на
плюсну и делится на I-IV дорсальные пальцевые артерии aa.digitales communes
dorsales I-IV. Каждая из них отделяет специальную дорсальную пальцевую артерию
- латеральную и медиальную на каждом пальце. Плантарная ветвь - ramus plantaris
- развита более сильно, на плантарной поверхности скакательного сустава отдает
плантарные латеральную и медиальную артерии - a.plantaris lateralis et
medialis, а сама на дистальном конце плюсны делится на II, III, IV общие
плантарные пальцевые артерии - a.digitalis plantaris communis II-IV. Каждая из
последних, дает специальные пальцевые артерии - латеральную и медиальную.
Плантарные артерии совместно с прободающей плюсневой артерией (от глубокой
магистрали) образуют проксимальную плантарную дугу - arcus plantaris
proximalis; из нее выходят плюсневые плантарные артерии - a.metatarsea
plantaris II-IV, вливающиеся в общие пальцевые плантарные артерии. Каудальные
бедренные артерии - aa.femores caudales. Их три - проксимальная бедренная
артерия отходит на середине бедра в стройную мышцу и в аддукторы; средняя и
дистальные артерии - отходят в области дистальной половины бедра, направляются
в длинные разгибатели тазобедренного сустава, в икроножную мышцу и в
поверхностный сгибатель пальца. Коленная проксимальная артерия - a.genus
procsimalis medialis - отходит в области дистальной трети бедра в кожу
медиальной поверхности коленного сустава. Питающая артерия бедра - a.nutritia
femoris- отходит от каудальной бедренной артерии; направляется в сосудистое
отверстие бедренной кости.
Подколенная артерия
Подколенная артерия - a.poplitea - лежит на плантарной поверхности
капсулы коленного сустава, прикрытая икроножной и подколенной мышцами; отдав
мышечные ветви и заднюю большеберцовую артерию, переходит в переднюю
большеберцовую.
Задняя большеберцовая артерия
Задняя большеберцовая артерия - a.tibialis caudalis - небольшая мышечная
ветвь, развита очень слабо.
Передняя большеберцовая артерия
Передняя большеберцовая артерия - a.tibialis cranialis - является
продолжением подколенной артерии; через межкостное пространство костей колени
она выходит на дорсальную поверхность большой берцовой кости, где лежит,
прикрытая мышцами, вместе с одноименной веной и малоберцовым глубоким нервом:
на своем пути отдает мышечные ветви в дорсальные мышцы голени и a.nutritio
tibiae, отдает на середине голени дорсальную плюсневую V артерию - a.
metatarsea dorsalis V, которая переходит в латеральную артерию V пальца.
В области заплюсны передняя большеберцовая артерия называется дорсальной
артерией стопы - a.dorsalis pedis, которая идет на плюсну и пальцы, отдает
очень тонкие глубокие дорсальные плюсневые II-IV артерии и переходит в область
проксимальной половины плюсны в прободающую плюсневую артерию - a.metatarsea perforans,
которая по выходе на плантарную поверхность плюсны участвует в образовании
проксимальной плантарной дуги, из которой выходят глубокие плантарные плюсневые
артерии, вливающиеся в общие плантарные пальцевые артерии.
Вены тазовой конечности
Наружная подвздошная вена - v.iliaca externa - является концом глубокой
венозной магистрали тазовой конечности, сопровождающей артериальную магистраль
с ее ветвями. Она начинается плюсневыми венами плантарными и дорсальными.
Подкожная венозная магистраль представлена двумя подкожными венами голени
и лапы.
Медиальная вена Сафена или подкожная вена голени и лапы - v.saphena
medialis, развита слабее латеральной, начинается из дорсальной плюсневой вены,
идет вместе с одноименной артерией по медиальной поверхности голени и бедра и
впадает в бедренную вену
Латеральная вена Сафена, или латеральная подкожная вена голени и лапы -
v.saphena lateralis, развита сильнее медиальной, начинается дорсальной ветвью
из дорсальных плюсневых вен и плантарной ветвью - из плантарных плюсневых. Она
лежит на латеральной поверхности голени, впадает в каудальную бедренную вену,
куда проходит по плантарной поверхности икроножной мышцы.
В области скакательного сустава все три венозные магистрали
анастомозируют друг с другом.
Иннервация тазовой конечности
Поясничное сплетение - plexus lumbalis - образовано вентральными ветвями
поясничных нервов.
Из сплетения выходят:
. Подвздошно-подчревные нервы - n.iliohipogastricus - их два, иннервируют
поясницу, мышцы брюшных стенок.
. Подвздошно-паховый нерв - n.ilioinguinalis - иннервирует поясницу мышцы
брюшных стенок, кожу наружных половых органов, брюшную часть молочной железы
. Половобедренный нерв - иннервирует мышцы брюшных стенок, молочную
железу.
. Латеральный кожный нерв бедра - n.cutaneus femoris lateralis -
иннервирует латеральную поверхность бедра.
. Бедренный нерв - n.femoralis - иннервирует четырехглавую мышцу бедра,
портняжную мышцу и частично стройную мышцу. От него отходит скрытый нерв - нерв
Сафена - иннервирует медиальную поверхность бедра и голени.
. Запирательный нерв - n.obturatorius - иннервирует обе запирателя,
приводящие мышцы бедра.
Крестцовое сплетение - plexus sacralis - образованно вентральными ветвями
крестцовых нервов. Из сплетения выходят:
. Краниальный ягодичный нерв - n.glutaeus cranialis - иннервирует
ягодичную область и напрягатель широкой фасции бедра.
. Каудальный ягодичный нерв - n.glutaeus caudalis - иннервирует ягодичную
область и круп.
. Каудальный кожный нерв бедра - n.cutaneus femoris caudalis - проходит
под кожей между двуглавой и полусухожильной мышцами, отдает ветви к этим мышцам
и иннервирует кожу ягодичной области, образуя каудальные ягодичные нервы. В
области бедра иннервирует - кожу каудальной поверхности бедра до подколенной
ямки.
. Срамной нерв - n.pudendus - иннервирует промежность и наружные половые
органы.
. Каудальный прямокишечный нерв - n.haemorhoidalis caudalis - иннервирует
- каудальный отрезок прямой кишки
. Седалищный нерв - n.ischiadicus - самый большой нерв организма -
иннервирует почти все мышцы в области бедра и голени. После того как отдает
ветви к двойничным мышцам, полуперепончатым и приводящим он делится на 2 ветви:
Большеберцовый нерв - иннервирует каудальную поверхность голени (кости,
связки, мышцы, сосуды) в области стопы делится на две ветви - латеральную и
медиальную плантарные ветви - они проходят между сухожилиями поверхностного и
глубокого пальцевых сгибателей.
Общий малоберцовый нерв - находится в малоберцовом желобе между длинным и
боковым пальцевыми разгибателями. Иннервирует - дорсальную и латеральную
поверхность голени и образует 2 ветви: поверхностную и глубокую.
Рис. 4
Рис. 5
8.
Инструменты, перевязочный материал, медикаменты
Набор инструментов:
. Кровоостанавливающий жгут
. Набор ампутационных ножей.
. Распатор для сдвигания надкостницы.
4. Дуговая или листовая пила и проволочная пила
Джигли.
. Костные кусачки Листона или Люэра.
. Рашпиль для сглаживания опила костей.
7. Лезвие безопасной бритвы в зажиме Кохера для
усечения нервных стволов
. Костодержатель Олье или Фарабефа
. Ретрактор для защиты мягких тканей при перепиливании
костей и для сдвигания мягких тканей перед отпиливанием.
. Ложечка Фолькмана.
9.Профилактика
хирургической инфекции
Существуют холодные и горячие способы стерилизации инструментов. Горячие-
это стерилизация кипячением в воде, фломбирование и др,, холодные- стерилизация
в тройном растворе Каретникова.
Стерилизация кипячением в воде.
Проводится в стерилизаторах. Предварительно вода кипятится 10 минут,
чтобы удалились углекислота и кислород. Режущую часть инструментов заворачивают
в марлю, хирургические иглы нанизывают на кусок марли, чтобы не затерялись в
большом количестве инструментов. Погружают в кипяченую воду и держат там 10
минут.
Чтобы повысить эффект стерилизации, инструменты кипятят в трехпроцентном
растворе двууглекислой соды или в 0, 25% - растворе едкого натра.
Стерилизация инструментов фломбированием
Разобранный инструмент раскладывают в чистую посуду, наливают необходимое
количество спирта и поджигают его. Для того, чтобы инструмент хорошо
простерилизовался, в период горения желательно его перевернуть.
Для экстренной хирургии!
Стерилизация в тройном растворе Каретникова
При таком способе стерилизация может быть обеспечена даже в полевых
условия.
Раствор Каретникова состоит из : 20 г формалина, 15 г соды, 3 г
карболовой кислоты, 1 л дистиллированной воды. Продолжительность стерилизации -30
минут.
Стерилизация штприцев в растворе Китцлера.
Он состоит 3 г карболовой кислоты, 15 г бора, 20 г формалина на 1 л воды.
Продолжительность стерилизации - 30 минут.
Подготовка рук хирурга к операции
Обработка кожи различными антисептическими веществами является
ненадежной, так как слабые растворы антисептиков не уничтожают микроорганизмы,
а сильные вызывают раздражение и воспалительные явления кожи. Поэтому
современные способы подготовки рук к операции основаны на использовании дубящих
свойств антисептиков, которые уплотняют верхние слои кожи и тем самым закрывают
кожные отверстия протоков желез, преграждая на срок операции выход из них
микроорганизмов. Различают три основных приема современной подготовки рук к
операции: а) механическая очистка, б) химическая дезинфекция, в) дубление кожи.
Средства для ухода за руками:
- Жидкость Тушнова - масло касторовое 5гр, глицерин 20гр, спирт этиловый
96° - 75гр.
- Жидкость Гирголава (спирт этиловый, глицерин, вода
дистиллированная, 10% раствор аммиака- по 25г)
Обработку рук ведут от кончиков пальцев и далее до локтей, наиболее
распространены следующие способы:
- способ Альфельда - руки моют в течение трех минут с мылом и щелочью. Затем
вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают тампоном, смоченным 96°спиртом. Заканчивают
все способы обработкой 5% раствором йодированного спирта;
-способ Бакала- после механической очистки рук их обрабатывают 0,25%
раствором бриллиантовой зелени в 40-70 градусном спирте, бледно-зеленые руки
обесцвечиваются перекисью водорода;
способ Оливкова - руки моют в течение пяти минут горячей водой ( 40-50
градусов) с мылом и щеткой, вытирают грубым полотенцем, обрабатывают в течение
трех минут шариками или ватой, пропитанными раствором йода 1:3000 в спирте, и
дополнительно подногтевые пространства 5% раствором йода;
способ Спасокукоцкого - Кочергина - моют руки в тазиках 0, 5%
раствором аммиака комками ваты или щеткой в течение пяти минут и вытирают
полотенцем, затем обрабатывают 70 градусным спиртом, а подногтевые
простаранства обрабатывают 5% раствором йода, руки моют поочередно в двух
тазиках по 2,5 минуты или под текучей струей;
способ Напалкова - механическая очистка рук водным раствором едкого калия
1:2000 щетками в течение 5 минут в тазиках салфетками, вытирают, обрабатывают
денатурированным спиртом в течение 3-5 минут, подногтевые простанства 5%
раствором йода;
способ Кияшева- 0,5% раствор аммиака, моют щетками в течение 5 минут,
вытирают полотенцем, обработка сульфатом цинка (3 мин), а подногтевые
простанства раствором йода;
Также используются менее популярные способы , которые не требуют
повторной обработки каждые 20-25 минут:
подготовка циригелем ( после механической обработки рук препарат наносят
салфеткой 3-4 г, распределяют по поверхности рук 8-10 секунд, снимают спиртом,
стерильность в течение 2 часов);
подготовка рук хлоргексидином биглюконатом - хлоргексидин биглюконат + 70%
спирт в соотношении 1:40 с соотношением активного вещества 0,5%, обработка
салфеткой после мытья рук, стерильность в течение 3 часов;
подготовка рук этонием - обработка салфетками , смоченными в 0, 5% водном растворе
этония, стерильность -30 минут;
подготовка рук по Кашину - в кожу тампоном втирается 2% раствор нашатырного
спирта в глицерине;
подготовка рук первомуром- 17,1 мл перикиси водорода+ 6,9 муравьиной кислоты
100% концентрация, спустя 30 минут доводят до 1 литра дистиллированной водой,
руки погружают на 1 минуту в раствор первомура ;
подготовка рук дегмином - протирают руки, смоченные 1% раствором дигмина;
подготовка рук амосептом;
.Обезболивание
Требования:
большая широта наркотического действия;
достаточная сила действия (применять как можно в меньших концентрациях);
отсутствие стадии возбуждения;
отсутствие вредного влияния на жизненно важные центры;
отсутствие раздражающего действия на ткани (некроз);
простота применения;
экономичность и стойкость при хранении.
Для данной операции используют наркоз, он осуществляется путём внутри
мышечного введения Ксилы (0,1 мл/кг) + Кетамин (0,6 - 1,0 мл/кг).
При ампутации дистальных звеньев конечности с успехом пользуются
анестезией поперечного разреза после соответствующей премедикации.
Премедикация осуществляется путём в/м введения Атропина сульфата (0,02 -
0,5 мл).
. Техника
операции
Наиболее простым и быстрым способом считается
гильотинный, когда мягкие ткани и кость пересекают на одном и том же уровне.
Показан он, как правило, в ситуациях, сопряжённых с необходимостью быстрого
усечения конечности (к примеру, при молниеносной анаэробной инфекции). Раневая
поверхность при этом вследствие сокращения кожи и мышц приобретает характерную
конусовидную форму. Однако в связи с тем, что образуется обширная обнажённая
раневая поверхность, её в дальнейшем достаточно сложно уберечь от повреждения
грануляций, проникновения вторичной инфекции, концевого остеомиелита и других
осложнений. К тому же долго идёт процесс заживления, и в результате на конце
культи формируются довольно массивные грубые рубцы, спаянные с подлежащими
тканями и легко травмирующиеся при пользовании протезом. Вследствие вовлечения
в них нервных окончаний пациента могут беспокоить сильные боли. Ещё одним
существенным недостатком здесь является то, что функциональное протезирование
становится возможным лишь после выполнения реампутации.
Круговой способ от гильотинного отличается тем, что
позволяет качественно закрыть рану культи. Он предусматривает рассечение кожных
покровов, подкожной жировой клетчатки и мышц в одной плоскости, кости же
резецируют несколько проксимальнее. Наибольшие преимущества в этом плане
обеспечивает трёхмоментный конусно-круговой способ ампутации по Пирогову, когда
вначале круговым разрезом пересекается кожа и подкожная клетчатка, а затем по
краю этих сократившихся тканей разрезают все мышцы вплоть до кости. После чего
и кожу, и мышцы оттягивают в проксимальном направлении и вновь пересекают мышцы
перпендикулярным разрезом прямо у основания мышечного конуса. Кость
перепиливают в той же самой плоскости. Образовавшаяся таким образом
мягкотканная воронка закрывает собой костный опил. Заживление раны происходит в
данном случае быстрее, рубец располагается по центру.
Среди недостатков кругового способа следует отметить
преднамеренное увеличение раневой поверхности, ухудшение условий её
дренирования и формирование втянутого, спаянного с костным опилом
постоперационного рубца, травмирующегося в процессе ходьбы на протезе.
Показанием для этого варианта ампутации служит необходимость усечения
конечности на уровне бедра либо плеча при наличии инфекционного поражения или
при отсутствии уверенности в том, что дальнейшее развитие инфекции успешно купировано.
Оптимальный способ для создания функциональной культи
конечности - это лоскутный. Он даёт возможность задействовать здоровые участки
кожи, которые расположены в зоне поражения ампутируемой конечности, и
произвести её резекцию на более низком уровне. Постоперационный рубец благодаря
этому подвижен, безболезнен и не препятствует протезированию, а его
неправильное расположение не отображается на функциональных качествах культи. В
основном хирурги выкраивают два лоскута (передний, задний), причём соотношение
их длины бывает различным. Но, исходя из конкретных условий, допускается
выкраивание боковых и других, так называемых атипичных, лоскутов. Все
сформированные лоскуты должны обязательно иметь широкое основание и содержать
подкожную жировую клетчатку с фасцией или без таковой. Иногда в состав лоскута
могут быть включены подлежащие мышцы.
В последнее время широкое распространение получил
миопластический способ ампутации конечности, предполагающий сшивание концов
усечённых мышц-антагонистов над костным опилом, создавая тем самым дистальные
точки прикрепления мышц. Это обеспечивает условия для сокращения мышечной ткани
в более естественном режиме, и в результате кровоснабжение всей культи
поддерживается на очень высоком уровне. Однако при пользовании протезом в
данном случае для предупреждения возникновения дегенеративных изменений
мышечной ткани не рекомендуют давать продольную нагрузку на сшитые
непосредственно под опилом мышцы культи.
12.Осложнение
операции
Одной из проблем, которые могут возникнуть у пациентов
с ампутированной конечностью является отёк культи. Развиваться он может
как вследствие тех либо иных общих причин по типу нарушения кровообращения
и/или обмена веществ, включая сердечно-сосудистую недостаточность, белковый
и/или электролитный дисбаланс, расстройства функции почек, так и в результате
изменений на местном уровне.
Причиной локального отёка может стать также
поверхностная либо глубокая раневая инфекция, кожные заболевания, наличие
препятствия для нормального оттока лимфы и/или крови. Здесь необходимо
отметить, что венозный отток происходит пассивно, и косвенно ему способствуют
сокращения мышц. В ампутационной же культе даже при миопластическом покрытии
сокращение мышц происходит не так активно, как в сохранной конечности. К тому
же дополнительно негативное воздействие в этом ключе вполне способно оказать
варикозное расширение вен, перенесенный тромбоз сосудов, фиброз после облучения
и постоперационные рубцы в паховой области и подколенной ямке. По аналогии с
ними действует и давление извне (тугой бандаж, повязка или гильза протеза).
Здесь даже слегка заметная странгуляция может спустя недели и месяцы привести к
появлению отёка культи. Очень важно распределять давление на культю таким,
чтобы оно уменьшалось по направлению от дистального отдела к проксимальному.
Это не только воспрепятствует возникновению хронического отёка, но и улучшит
предпосылки к свободному оттоку лимфы и венозной крови.
ампутация операция хирургический
13.
Послеоперационный уход за животным
1. Впервые сутки послеоперационного периода необходимо:
уложить собаку на полу на подстилку и тепло укрыть,
каждые полчаса увлажнять слизистую оболочку рта водой,
каждый час переворачивать с боку на бок,
при желании собаки отправится в туалет оказать ей помощь, поддерживая
полотенцем под живот для лучшей устойчивости, стимуляции дефекации и
мочеиспускания;
первые 6 часов не кормить! Давать пить воду с глюкозой или мёдом.
Примечание: следует контролировать намокание повязки кровью, окраску
десен, мочеиспускание. С начала вторых суток владелец животного должен:
а) предупреждать разлизывание швов (при необходимости) с помощью защитных
приспособлений:
комбинированная повязка, но также можно взять старую рубашку с
обрезанными рукавами и одеть на собаку закрепив её на спине.
б) один раз в сутки смазывать швы мазью «Левомеколь».
. При отсутствии дефекации делать клизмы (каждый день).
. На десятые сутки удалить швы.
Заключение
Собаке с газовой гангреной была проведена гильотинная
ампутация конечности. Операция проведена была правильно, предварительно
простерилизованы инструменты, обработаны руки врача. Были применены все
необходимые инструменты. Вдальнейшем животное ждут уход и реабилитация под
надзором специалистов.
Список
использованной литературы
1. « Оперативная хирургия с основами топографической
анатомии домашних животных»./ Б.З. Иткин, И.И. Воронин; - М.: Колос, 1979. - 317 с.
2. «Оперативная хирургия»/ И.И. Магда, Б.З. Иткин, И.И.
Воронин и др. Под ред. И.И. Магды. - М.: Агропромиздат, 1990.
. Попеско П. «Атлас топографической анатомии
сельскохозяйственных животных», в 3-томах. - Природа, Братислава, 1978.
. Садовский Н.В. «Практикум по оперативной хирургии».
Саратов, 1983.