Лечение бронхита
1. Общие сведения
фамилия, имя, отчество;
дата рождения, возраст;
место работы и профессия: Работающий ИП Горчаков - водитель
кем направлен; по скорой помощи БУЗОО ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н
дата поступления в стационар: 23.02.2016
Основные: кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, повышение t до 39 С., небольшая одышка при незначительной физической нагрузке.
Общие: слабость, потливость, недомогание. По другим органам и системам жалоб нет.
. Анамнез заболевания и жизни
Заболел около 11 дней назад, появился насморк, кашель, болела голова, температура повысилась до 38,0 С, после переохлаждения. Лечился самостоятельно, принимал аспирин и колдрекс, после которых температура тела снижалась. Хуже стало утром 23 февраля: вновь поднялась температура 39 С, появился кашель с вязкой трудно отделяемой мокротой, озноб и одышка при незначительной физической нагрузке. Жена вызвала бригаду «Скорой помощи», пациента госпитализировали в пульмонологическое отделение БУЗОО ГКБ № 1 им. Кабанова А.Н., где проходил дальнейшее лечение.
Родился в городе Омск в благополучной семье, третьим ребенком по счету. Рос и развивался соответственно возрасту, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал, занимался спортом. После окончания школы, выучился на шафера и стал работать в ИП Горчакова - водителем. Жилищно-бытовые условия: удовлетворительные, живет в 3-х комнатной квартире, вместе с женой. Материальная обеспеченность удовлетворительное. Питание регулярное, рациональное. Наличие вредных привычек: курит по 1 пачке в день. Из перенесённых заболеваний отмечет ОРЗ. Туберкулёз, сахарный диабет, вирусный гепатит, вензаболевания отрицает. Операций, травм в прошлом не отмечает. Наследственный анамнез не отягощён. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарств, пищевых продуктов, бытовых аллергенов - отрицает. Переливание крови не было. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Поведение адекватное. Положение активное. Осанка прямая. Походка ровная. Астенический тип конституции. Удовлетворительное питания (толщина кожной складки у реберной дуги составляет 1,5 см, около пупка 2 см). Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Голова без патологических изменений. Выражение лица обычное. Состояние волос, век без особенностей. Глаза, уши, нос без патологических изменений. Форма рта не изменена, губы бледно-розовые. Преддверие рта без особенностей. Язык обычных размеров, чистый, влажный, вкусовые сосочки выражены хорошо. Зев чистый, миндалины не выступают из-за небных дужек, слизистая зева розовая, влажная. Полость рта санирована. Акт глотания не нарушен. Голос не изменен. Форма шеи обычная, контуры ее ровные, щитовидная железа визуально не определяется, не пальпируется. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Кожа бледная с легким акроцианозом, чистая, теплая, гладкая, умеренной влажности, эластичность сохранена, легкий акроцианоз. Движения в суставах в полном объёме, активные и пассивные, безболезненные. Деформация суставов отсутствует. Цвет и температура кожи над суставами не изменена. Болезненность при пальпации отсутствует. Кости при пальпации безболезненны, искривления, деформация костей отсутствует. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен при пальпации и при движении безболезненны. Атрофии нет. Периферические отеки не определяются.
Грудная клетка астенической формы, симметричная. Дыхательные движения ритмичные, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания, ЧДД - 24 в 1 минуту. Преобладает брюшной тип дыхания. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная, голосовое дрожание выраженно умеренно, одинаково проводится на симметричные участки. При сравнительной перкуссии с обоих сторон легких в подлопаточной области и в 4-ом - 5-ом межреберье по боковой поверхности определяется притупление звука, над остальной поверхности легких ясный легочной звук. При топографической перкуссии подвижность нижних краев легких по средним подмышечным линиям - 3 см. При аускультации легких дыхание жесткое, ослаблено влажные мелкопузырчатые хрипы в подлопаточной и подмышечной областях обоих легких. Крепитация не прослушивается.
Область сердца при осмотре в области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. Поверхностные сосуды не изменены. При пальпации верхушечный толчок определяется в V межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 1 см, умеренной силы, невысокий. При перкуссии относительной сердечной тупости: правая - 1 см вправо от правого края грудины, левая в V межреберье слева на 1,5 см к наружи от срединно-ключичной линии, верхняя - верхний край III ребра по около грудинной линии. Ширина сосудистого пучка - 6 см. При аускультации сердца тоны ритмичные, ясные. Пульс на лучевых артериях: симметричный, эластичный, частота = 78 уд. в 1 мин., ритмичный, умеренного напряжения, полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 125/70 мм. рт. ст.
При осмотре живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный. При глубокой пальпации отделов толстого кишечника патологии выявлено. Печень не выступает из-под края реберной дуги и не пальпируется. Размеры по Курлову: 11-9-8 см. Желчно-пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется. Почки пальпаторно не определяются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферические отеки не определяются.
Предположительный диагноз: негоспитальная двусторонняя очаговая пневмония в нижних долях обоих легких, течение средней тяжести.
Дифференциальный диагноз: острый бронхит, обострение ХОБЛ, туберкулез, рак легкого, бронхиолит, другие виды пневмонии, бронхоэктатическая болезнь.
медикаментозный пневмония бронхоэктатический болезнь
3. План обследования
Лабораторные исследования: ОАК, бактериологический посев мокроты; Биохимический анализ крови; Общий анализ мочи; Общий анализ мокроты (посев на флору и чувствительность к антибиотикам);
Программа лечения:
Режим- палатный.
Диета- 15.
Медикаментозное лечение: антибиотики: тациллин, зивокс, сульзонцеф. Бронхолитик - эуфиллин. Муколитик - амброксол. Противовоспалительные препараты: преднизолон(ГКС), ингаверин, полиоксидоний (иммуностимулятор). Реамберин с дезинтоксикационным действием. Жаропонижающие.
. Контроль состояния пациента
Дата: 09.03.14г.
Жалобы, на редкий кашель, одышка значительно уменьшилась. Отмечает улучшение состояния. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, отеков нет. ЧДД 20 в 1 минуту, ЧСС 76 в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный АД 125/80 мм рт. ст., температура тела 36,9. Тоны сердца ритмичные, ясный. Дыхание жесткое, в нижних доли обоих легких единичные мелкопузырчатые хрипы. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме.
Дата:10.03.14г.
Жалобы на редкий кашель. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски, отеков нет. ЧДД 18 в минуту, ЧСС 72 в минуту, пульс ритмичный, умеренного напряжения, полный, АД 120/70 мм рт. ст., температура тела 36,7С. Тоны сердца, ясные, ритмичные. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме.
Дата:11.03.14г.
Жалоб активно не предъявляет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы и видимые слизистые без особенности, отеков нет. ЧДД 16 в 1 минуту, ЧСС 70 в минуту, АД 125/70 мм рт. ст., температура тела 36,7. Тоны сердца ритмичные, ясные. Дыхание ослабленное, хрипов нет. Живот при поверхностной пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Мочеиспускание в норме.