Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Содержание

Введение

. Частное финансирование здравоохранения: теоретический анализ и зарубежная практика

.1 Специфика рынка здравоохранения

.2 Источники финансирования здравоохранения

.3 Прямые и неформальные платежи

.4 Рынок частного медицинского страхования

.5 Соплатежи

.6 Зарубежные тенденции частного финансирования здравоохранения

. Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

.1 Добровольное медицинское страхование

.2 Прямые платежи

.3 Неформальные платежи

.4 Государственно-частное партнерство

.5 Тенденции российского частного финансирования здравоохранения на фоне зарубежного опыта

. Исследование механизмов частного финансирования здравоохранения

.1 Прогнозирование доли частного финансирования медицинской помощи

.2 Рекомендации

Заключение

Библиографический список

Приложения

Введение

В России обеспечение гражданина необходимой и достаточной медицинской помощью закреплено в Конституции РФ. Согласно Всемирной организации здравоохранения целями политики здравоохранения являются: финансовая защита населения, социальная справедливость в финансировании, равенство доступа к медицинской помощи, прозрачность и подотчетность, высокое качество медицинской помощи, наличие стимулов для эффективной организации медицинского обслуживания, эффективность управления.

Главным вызовом системам здравоохранения по всему миру сегодня является постоянный рост затрат на обеспечение системы здравоохранения. Основная проблема лежит в неравенстве количества средств, необходимых для предоставления качественной медицинской помощи в полном объеме всем нуждающимся гражданам, и количеством средств, выделяемых для этого государством. В то время, как страны с развивающейся экономикой прилагают усилия для увеличения финансирования своих систем здравоохранения в денежном выражении для обеспечения населения минимальной медицинской помощью, развитые страны борются с постоянно увеличивающимися издержками здравоохранения. Развитые страны обеспечивают широкий круг своего населения медицинской помощью, но вынуждены постоянно увеличивать финансирование здравоохранения. На это существует ряд причин, таких как увеличение продолжительности жизни, старение нации, увеличение административных расходов и высокая стоимость новых технологий лечения.

Так же возникает проблема устойчивости, или проблема финансовой отчетности, несоответствия входящих денежных потоков исходящим. Устойчивость разделяют на два понятия: экономическая и фискальная устойчивость. В свою очередь, экономическая устойчивость характеризует изменение финансирования здравоохранения в зависимости от изменения объемов ВВП. Это своеобразная эластичность расходов на здравоохранение в зависимости от их влияния на прочие статьи расходов. Если объем финансирования здравоохранения влечет недостаток средств на прочие социальные нужды, то они являются экономически неустойчивыми. Таким образом, при экономическом спаде или застое расходы на здравоохранение с большей вероятностью скажутся отрицательно на других областях государственных издержек, нежели в растущей экономике.

В условиях экономического роста, в большинстве стран наблюдается рост частных расходов на здравоохранение, а так же на услуги частных предприятий, способных предоставить качественную медицинскую помощь. Частное финансирование здравоохранения осуществляется с целью, прежде всего, найти оптимальную точку между расходами на медицинскую помощь, включая государственные и частные ресурсы, и получением качественной медицинской помощи в полном объеме.

В России частное финансирование системы здравоохранения за счет работодателей, домашних хозяйств и прочих средств, зародилось в 90-х годах XX века, в качестве замещения провала в обеспечении обязательств государства по здравоохранению бюджетными средствами. С течением времени наблюдался рост частных расходов на здравоохранение, не смотря на увеличение финансирования государством в условиях экономического подъема, однако дефицит средств здравоохранения сохранялся.

Существующие формы участия населения в оплате медицинской помощи и их особенности достаточно детально исследованы отечественными и зарубежными авторами. Позитивные и негативные эффекты, возникающие при использовании различных форм, представлены в работах П. Готтрет, П. Гроотендорста, А. Диксона, Дж. Катцина, Дж. Лексхит, Э. Моссиалоса, Р. Робинсона, Л. Сицилиани, Т. Энсора, М. Якаб, П. Смита, С. Томсон, Дж. Фалкингхама, С. Фиорио, Г. Шибер, Б. Эванса.

Оценки перспектив внедрения таких новых для России форм, как соплатежи, медицинские накопительные счета представлены у В. Гришина, Ф. Кадырова, Л. Попович, И. Шеймана, С. Шишкина. Исследователи также обращаются к проблемам существующих в России форм оплаты: платежей «из кармана», неформальных платежей, добровольного медицинского страхования (Г. Бесстремянная, С. Шишкин, Д. Балабанова, И. Клямкин, М. Льюис, Л. Тимофеев, В. Чернец, А. Чирикова, Л. Попович).

Объектом исследования является система частного финансирования здравоохранения в России.

Предметом исследования являются существующее положение частного медицинского финансирования на рынке медицинских услуг и тенденции, а так же возможные направления развития частного финансирования здравоохранения.

Цель исследования: выявление сложившихся тенденций развития системы частного финансирования здравоохранения, факторов влияющих на ее развитие и возможных направлений ее трансформации.

Задачи исследования:

)        Систематизация и анализ данных о существующем положении и размерах частного финансирования здравоохранения.

)        Выявление тенденций развития частного финансирования здравоохранения в России.

)        Формирование сценариев развития частного финансирования здравоохранения.

)        Разработка рекомендаций о направлениях развития государственной политики по отношению к частному финансированию здравоохранения.

Для решения поставленных задач базой исследования послужили труды ведущих российских и зарубежных специалистов в сфере экономики здравоохранения, законодательные и нормативно-правовые акты Российской Федерации и субъектов РФ. В работе использованы актуальные данные статистических исследований Всемирной Организации Здравоохранения, Федеральной службы Государственной статистики, прогнозируемые данные Министерства экономического развития, а так же исследовательского центра Росгосстраха за период 2000-2014 гг. С целью достижения цели работы были проведены анализ теоретического материала, эмпирическое исследование, прогнозирование поведения частного финансирования здравоохранения.

Практическая значимость работы выражается в возможности корректировки политики здравоохранения на основе полученных и прогнозируемых данных.

1. Частное финансирование здравоохранения: теоретический анализ и зарубежная практика

.1 Специфика рынка здравоохранения

Сложность прогнозирования рынка медицинских услуг вытекает из особенностей спроса и предложения на рынке. Существует целый ряд специфик спроса, и если предложение в здравоохранении описывается медицинскими услугами, благами, то спрос на них является лишь производным от спроса на здоровье. Население обращается в клиники не за потреблением медицинских услуг, а за здоровьем, чего предложение гарантировать, как конечный результат, не может. Кроме того, здоровье является самым ценным благом для человека, поэтому спрос мало эластичен по цене. Больной человек, не склонен к экономии на своем здоровье, человек с низким доходом вероятнее всего не откажется от лечения, а будет искать иные способы оплаты. Таким образом, спрос на рынке здравоохранения обладает низкой эластичностью по цене и по доходу.

Кроме того, у спроса на здоровье существуют схожие с товарами роскоши признаки, чем выше у человека доход, тем более он склонен к потреблению медицинской помощи и укреплению своего здоровья за счет собственных средств.

Таблица 1

Доля частных расходов на здравоохранение в общих расходах на здравоохранение по группам стран в 2010 г, %

На спрос и предложение на рынке здравоохранения так же влияют асимметрия информации между пациентом и врачом, неполнота информации о здоровье, как следствие этого, неблагоприятный отбор в страховании, и моральный риск. Эти провалы рынка так же препятствуют построению идеальной модели функционирования системы здравоохранения.

В результате провалов рынка, государства всех стран пытаются урегулировать свою законодательную базу, следствием чего является появление медицинских монополий. Монополии на рынке здравоохранения подразумевают выдачу лицензий, регулирование и правила компенсаций со стороны государства. Но барьеры, связанные с технологией производства и падающими средними издержками несущественны.

.2 Источники финансирования здравоохранения

В каждой стране мира уже установлен определенный порядок финансирования медицинской помощи. Он построен на ценностях данной страны, складывался исторически, основывался на традициях, формировался в зависимости от экономических возможностей страны. Все системы финансирования здравоохранения можно разделить на частные, государственные и смешанные.

Системы финансирования здравоохранения основаны на доминирующем источнике финансирования. Ни в одной стране не существует в чистом виде бюджетной, страховой или частной системы финансирования. Динамика источников финансирования здравоохранения в мире представлена в таблице 2.

Таблица 2

Источники финансирования здравоохранения в мире в %

* - Перечень стран, входящих в данные регионы по классификатору ВОЗ представлен в приложении 1.

Развитые страны с высоким уровнем доходов и высоким уровнем охвата населения медицинской помощью вынуждены постоянно увеличивать свои расходы на финансирование своих обязательств. С развитием медицины и новых технологий, помощь становится более дорогостоящей и требует новых вливаний денежных средств. Страны с более низким уровнем доходов часто полагаются на частное финансирование здравоохранения, что толкает население на порог бедности. Развивающиеся страны могут увеличить свои государственные расходы на здравоохранение, и сегодня ВОЗ предлагает для этого два способа. Первый, это повышение приоритета здравоохранения в общих расходах государства, при распределении государственного бюджета. Второй - увеличение сборов с недостаточно облагаемых налогами товаров, таких как табак, алкоголь. Кроме прямых поступлений денежных средств в государственный бюджет, данный вид налогов косвенно влияет на здоровье нации. [26]

Как видно из таблицы 2, в странах с высоким уровнем доходов, большую роль в обеспечении здравоохранения играет общественный сектор, способный компенсировать провалы рынка здравоохранения. Частные расходы домохозяйств имеют большую значимость в странах с низким уровнем доходов, в них две трети средств поступают в здравоохранение от частных лиц.

В таких странах широко распространена прямая оплата услуг, при которой пациент оплачивает услугу полностью, так как не может получить необходимую помощь из государственных гарантий, или доступ к которой ограничен в силу недостаточного предложения или долгих сроков ожидания.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в странах с высокими доходами, половина частных расходов на здравоохранение приходится на формы, предполагающие страхование рисков с помощью мер, принятых с целью защиты населения от непредвиденных расходов на медицинскую помощь. В прочих странах, на такие формы оплаты приходится менее трети частных расходов, остальное приходится на прямые платежи.

Частные расходы на здравоохранение неразрывно связаны с государственными, а те, в свою очередь с уровнем ВВП. Впервые эта зависимость проявилась в постсоциалистических странах при переходе к рыночной системе экономики. Из-за резкого снижения уровня ВВП и доходов государственного бюджета, власти столкнулись с невозможностью выполнить все свои обязательства по здравоохранению. Государственные гарантии существенно сократились, и население было вынуждено преодолевать барьеры к получению медицинской помощи самостоятельно. Наиболее критическая ситуация сложилась в странах Закавказья, Центральной Азии и Албании. Сокращение доступной медицинской помощи отозвалось переходом на прямую оплату услуг со стороны населения, в том числе неформальными платежами, спровоцированными медицинскими работниками в ответ на недостаток ресурсов. Государственная власть в 1990 годы реформировала законодательную базу не с целью увеличения государственного финансирования, а с целью легализации поступления частных средств.

.3 Прямые и неформальные платежи

Согласно Всемирной организации здравоохранения каждая страна способна помочь своим гражданам в обеспечении их медицинскими услугами. Главная ошибка заключается в том, что они слишком сильно рассчитывают на прямые платежи населения. Однако данный вид частного финансирования неэффективен, и оставляет множество людей, нуждающихся в медицинской помощи либо без нее, либо практически нищими. [26]

Прямые платежи не страхуют участников процесса от непредвиденных рисков. Поэтому в развитых странах прямые платежи стараются заменить на более сложные схемы оплаты, которые способны снизить риски и страхуют от них. Прямые платежи так же способствуют развитию частного сектора здравоохранения, частных клиник, поэтому в некоторых государствах, например в Португалии, субсидии правительства по возмещению прямых расходов на лечение составляют 4,8% прямых налоговых поступлений, или 0,2-0,3% ВВП. [9]

Прямые платежи стали наказанием для бедных слоев населения, неспособных к непредвиденным крупным расходам. Катастрофические для отдельного человека расходы на медицинские услуги не обязательно являются следствием высокой стоимости медицинской процедуры или отдельно взятой дорогостоящей услуги. Даже относительно небольшие платежи могут привести многие домохозяйства к финансовой катастрофе. Людей с хроническими заболеваниями или инвалидностью могут привести к бедности недорогие, но требующие высокой периодичности медицинские процедуры. Стараясь снизить цену на медицинскую услугу, люди прибегают к помощи неформальных платежей.

В некоторых странах, особенно странах постсоциалистического пространства, исторически сложилась тенденция к неформальным платежам. Точного определения этому понятию не существует из-за разнообразия его форм и видов в разных странах. Чаще всего их описывают как взятки медицинскому персоналу, при желании получить лучшее или своевременное обслуживание. Однако, неформальные платежи не всегда рассматриваются как противозаконные или исключенные из официальной отчетности. Так, в Кыргызстане и Таджикистане они не рассматриваются законом как коррупция, а в Венгрии медицинские работники обязаны декларировать подобного рода доходы.

В Армении еще недавно только 10% прямых платежей в больницах оформлялись через кассу, официально установленными сборами государственных учреждений. Остальные 90% составляли неофициальные или неформальные платежи напрямую медицинским работникам. Правительство Армении разрабатывает стратегии по устранению неформальных платежей, потому что они препятствуют доступности необходимой медицинской помощи и усиливают беспокойство заболевших и их семей, так как ставки неофициальных платежей непредсказуемы.

Прямые платежи препятствует принципу солидарности, например, не перераспределяет расходы между богатыми и бедными или здоровыми и больными. Прямые платежи также делают невозможным распределение затрат по всему периоду жизни человека. При прямых платежах люди не могут делать взносы тогда, когда они молоды и здоровы, и использовать их, когда позже они будут в них нуждаться.

Для того, чтобы прямые и неофициальные платежи не приводили население к финансовой катастрофе, по оценкам Всемирной организации здравоохранения, они должны занимать не более 15-20% общих расходов на здравоохранение. Особенно важно проводить политику направленную на снижение прямых и неофициальных платежей в развивающихся странах с низкими доходами. Страны регионов ВОЗ Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана поставили задачу снизить уровень прямых платежей до 30-40%.[26]

Прямые и неформальные платежи нарушают принцип равенства в доступности медицинской помощи. Богатые слои населения потребляют медицинские услуги по тем же ценам, что и бедные, обеспеченные слои населения часто используют больше медицинской помощи, чем нужно, в то время как наименее обеспеченные отказываются даже от необходимой. В современных условиях страхование позволяет разделить риски и бремя финансовой нагрузки.

.4 Рынок частного медицинского страхования

В большинстве стран, частная форма страхования здоровья приобретает все большую популярность. Доля средств от частного страхования в системе финансирования здравоохранения постоянно увеличивается (таблица 1).

Тем не менее, в ряде стран частное страхование занимает не более 10% в общих частных расходах на здравоохранение, в том числе и в России. Добровольное медицинское страхование распределено неравномерно, в отдельных странах, таких как Швейцария, Уругвай, Саудовская Аравия, частное страхование является обязательным и интегрировано с государственным финансированием здравоохранения. В странах СНГ, Центральной и Восточной Европы вклад частного страхования в финансирование здравоохранения является минимальным, и его доля редко превышает 1%.

Развитию частного страхования препятствуют изъяны рынка здравоохранения, такие как неблагоприятный отбор и моральный риск, которые ведут к финансовой неустойчивости страховых компаний, что в свою очередь вызывает недоверие населения к частным страховым фондам.

Частное страхование по отношению к государственному можно условно разделить на дополняющее, замещающее и дублирующее.

Идеальной моделью страховой системы является дополняющая функция частного страхования по отношению к государственному. Однако она маловероятна, так как страховщики не готовы брать на себя высокие риски, от которых отказывается государство. Поэтому в ряде стран, в том числе и в России, частное и государственное страхование приобрели дублирующий характер.

Позитивный опыт замещающего страхования показала Германия. В Германии люди с высокими доходами получили право выйти из государственной системы страхования, и делать взносы только в пользу частных страховщиков, уменьшая свои издержки. Но в результате, из государственной системы страхования вышли люди с невысокими рисками, оставив людей с высокими рисками в государственной системе. Произошла сегментация рынка. В государственной системе понизилась величина страховых взносов, в связи с уходом граждан с высоким доходом, а количество выплат с их уходом сократилось неравномерно. Сегодня в Германии упрощен процесс возвращения из частной системы страхования своего здоровья в государственную систему.

В Канаде удалось создать успешную систему дополняющего частного страхования за счет широкого распространения страхования коллективного характера. Частным страхованием пользуется две трети населения, и большинство работодателей страхуют своих работников.

Примером стран с высокой долей охвата населения дополняющим страхованием, при котором пациенты участвуют в расходах на все потребляемые медицинские услуги, позволяет снизить расходы государства на здравоохранение, распределив при этом сборы по всему населению, могут служить Франция и Словения.

Опыт Словении представляет особый интерес при проектировании различных форм сооплаты в России. Словения также недавно прошла путь трансформации экономики от командной к рыночной. Развитию дополняющего страхования в Словении способствовали изначально низкий уровень неформальных платежей (в результате чего средства населения было сравнительно просто перенаправить с прямой оплаты на страховые взносы), а также активная роль государства в продвижении страхового рынка. [11]

В целом частное страхование можно описать как позитивный опыт разделения рисков и финансового бремени. Таким образом, добровольное страхование является важным инструментом частного финансирования здравоохранения. Однако, без государственного субсидирования, приобретение страховки богатой частью населения снижает возможность получения качественной медицинской помощи бедными слоями населения, в результате неуравновешенности выборки. Тем не менее, рынок частного страхования развивается высокими темпами и является одним из самых перспективных решений в вопросе финансирования здравоохранения.

.5 Соплатежи

Самым распространенным в современном мире способом оплаты медицинской помощи являются соплатежи. Это установленная законом фиксированная часть стоимости услуги, которую платит пациент.

Основная часть затрат покрывается из государственных средств, а пациент доплачивает определенную сумму. Соплатеж - это форма соучастия государства и населения в покрытии расходов на медицинскую помощь. [16]

С одной стороны, соплатежи выравнивают такой изъян рынка, как моральный риск, и защищает от излишнего потребления медицинских услуг. С другой стороны, соплатежи позволяют увеличить поступления в государственный бюджет и, как следствие, реализовать другие направления государственных расходов.

Соплатежи являются относительно дешевым для пациента способом оплаты медицинской помощи, однако, как было сказано выше, не только дорогостоящие медицинские услуги способны привести индивида на порог бедности. Инвалидность и хронические заболевания требуют постоянного наблюдения, и недорогие, но часто повторяющиеся финансовые операции могут привести к катастрофическим последствиям.

Соплатежи неразрывно связаны с изменением эффективности функционирования системы здравоохранения и солидарностью. Соплатежи могут повлиять на эффективность в плане конечных целей системы здравоохранения, вызвав ухудшение или улучшение здоровья населения в целом. Соплатежи так же могут повлиять на эффективность работы медиков, создавая для них стимулы для лучшей работы (если часть вырученных средств направляется на оплату труда) или увеличения необоснованных объемов медицинской помощи (если премирование осуществляется не по результатам лечения пациентов, а за объемы оказанной помощи).

Солидарность в соплатежах проявляется в распределении расходов между государством и пациентами, а так же между группами с разной потребностью в медицинских услугах.

К преимуществам соплатежей следует так же отнести осведомленность пациентов об оплате за лечение. Так как ставки на ту или иную услугу фиксированы, пациент может предусмотреть свои расходы, чего не могут гарантировать прямые платежи, а так же точно определить их уровень, чего не происходит при частном страховании, в случае которого, чаще всего, пациент не видит сколько реальных средств было потрачено на его лечение.

Опасение вызывает то, как введение соплатежей повлияет на распределение государственных и частных расходов на здравоохранение. Соплатежи частично финансируют медицинскую помощь, снижая нагрузку на государственный бюджет, тем не менее, это не должно отражаться на доле финансирования здравоохранения из бюджетных средств.

.6 Зарубежные тенденции частного финансирования здравоохранения

Знание и опыт того, как финансируется здравоохранение в различных странах, представляет собой ценную информацию при разработке нормативно-правовых актов политики здравоохранения, а так же государственных программ. Как и кем финансируется здравоохранение, отражает уровень социальной защищенности населения, а так же соответствие политике справедливости и равенства.

Изъяны рынка здравоохранения вынуждают государства всего мира вести поиски идеальной системы здравоохранения, отвечающей принципам равенства и солидарности. При этом страны с большей долей дохода населения ищут пути сокращения постоянно растущих государственных расходов на здравоохранение, в то время, как страны с низким средним доходом населения пытаются обеспечить наибольший охват населения медицинской помощью за счет государственных средств.

Различные способы участия населения в оплате медицинских услуг способствуют корректировке изъянов рынка в разной степени. Так же они проявляют различное влияние на уровень солидарности.

Наименее солидарная форма личных расходов - платные услуги. В этом случае больной вынужден покрывать стоимость медицинской помощи либо по рыночной цене, либо по регулируемой цене. В последнем случае возможен элемент солидарности за счет перекрестного субсидирования «платных» больных «бесплатными». Тарифы не покрывают полных затрат на оказание услуги, поэтому привлекаются поступления налоговых средств. Но общее правило: платежеспособность пациента определяет объем его потребления. Чем сложней болезнь, тем выше затраты на ее лечение. Солидарная ответственность за поддержку наиболее нуждающихся в медицинской помощи здесь практически отсутствует. [16]

Рис. 1. Влияние различных форм частного финансирования здравоохранения на солидарность (И.М. Шейман, Г.В. Широких, «Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи?», 2007 г.)

Различные формы предварительной оплаты медицинской помощи, страхующие риски наиболее распространены в экономически развитых странах, они так же имеют наибольшее влияние на повышение уровня солидарности между участниками системы. Тем не менее, финансирование здравоохранения посредством уменьшения участия каждого индивида пробуждает избыточный спрос на медицинскую помощь, следствием чего и являются постоянно растущие расходы государственного бюджета на здравоохранение.

Страны с низким и средним уровнем дохода изначально находились в ситуации недостатка бюджетных средств для охвата всего населения по предоставлению необходимой медицинской помощи. Поэтому в таких странах наиболее распространены каналы прямой и неофициальной оплаты медицинских услуг. Если государство никак не регулирует прямые платежи, то они получают стихийное развитие, особенно наглядно это иллюстрирует распространение неформальных платежей на территории стран постсоветского пространства.

Проблема избыточного спроса на медицинские услуги в странах с высокой долей прямых и неформальных платежей практически отсутствует, однако появляется проблема доступности медицинской помощи. И население с низким доходом часто не может получить необходимую медицинскую помощь.

Всемирная организация здравоохранения признает, что количество финансовых катастроф среди населения из-за получения медицинской помощи снижается до несущественного уровня лишь при доле такого вида расходов, составляющей 15-20% от общих расходов на здравоохранение.

Сегодня страны ищут новые пути освобождения государственных средств, для лучшего обеспечения покрытия населения медицинской помощью. Одним из альтернативных видов частного финансирования здравоохранения является государственно-частное партнерство, которое позволяет избавить государственную систему от некоторых видов издержек. Например, часто функции государственных учреждений передаются в аутсорсинг.

ГЧП является относительно новой формой частного финансирования здравоохранения, которая так же проявляет косвенное влияние на снижение издержек пациентов.

2. Частное финансирование здравоохранения в России: сложившаяся практика и тенденции

Ключевым аспектом функционирования системы здравоохранения является способ оплаты услуг. Привлечение необходимых ресурсов является очевидной необходимостью для функционирования системы здравоохранения, но не менее важно как эти ресурсы используются для приобретения товаров и услуг, другими словами, как осуществляются платежи.

Государственные расходы на здравоохранение в России в течение последних лет увеличиваются (таблица 3), но остаются ниже среднего уровня показателей по Европейскому региону, средний общий уровень затрат которого в 2010 году равен 9,3 % от ВВП.

Таблица 3

Показатели расходов на здравоохранение в России, в %

Само частное финансирование медицинской помощи, посредством добровольного медицинского страхования, прямые и неформальные платежи развиваются стихийно, в ответ на общую неудовлетворенность населением уровнем медицинской помощи в стране, а так же в зависимости от уровня ожиданий населения (таблица 4). Если государство не финансирует свои обязательства, население ищет другие способы получения медицинской помощи.

Таблица 4

Удовлетворены ли Вы системой здравоохранения в России?

в % от общего числа опрошенных

* - вариант ответа не предлагался

(Левада-центр «Общественное мнение - 2013», ежегодник)

Неудовлетворенность населения медицинской помощью возникает в связи с несоответствием обязательств, которые приняло на себя государство по обеспечению населения необходимой медицинской помощью и фактическим уровнем исполнения этих обязательств. При исследовании ВЦИОМ в 2013 году на вопрос «Как вы считаете, можете ли сейчас вы, другие члены вашей семьи, при необходимости получить хорошее медицинское обслуживание» из 1600 опрошенных, только 4% согласились с утверждением и 18 % его опровергли.

Рост экономики России в последние годы привел к возрастанию численности среднего класса, готового потратить дополнительные денежные средства, чтобы получить качественную медицинскую помощь. В связи с этим в России так же наблюдается рост объема оказания платных медицинских услуг на душу населения, согласно Федеральной службе государственной статистики, рис. 2.

Рис. 2.Объем платных медицинских услуг на душу населения, в рублях

Количество оказываемых платных медицинских услуг населению в целом в январе 2014 года в сопоставимых ценах увеличилось на 3, 4 % в сравнении с январем 2013 года и составляет 28,7 млрд. рублей. В 2012 году доля расходов на платные медицинские услуги домашних хозяйств в общих расходах на платные услуги по России занимает 5,3%.

В России существует четыре канала поступления частных финансов в систему здравоохранения. Оплата медицинских услуг происходит с помощью добровольного медицинского страхования, а так же официальных и неофициальных платежей. В саму систему здравоохранения частные средства так же поступают с помощью государственно-частного партнерства.

.1 Добровольное медицинское страхование

Национальный рынок медицинского страхования в России появился в 1993 году после вступления в силу Федерального Закона РФ «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», положившего начало реформе системы здравоохранения. Основными целями реформы были: усовершенствование системы финансирования здравоохранения, повышение качества оказания медицинской помощи и уровня профилактических мероприятий. На основе закона были разработаны программы обязательного и добровольного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование появилось на российском рынке страховых услуг в 1991 году. К середине 2000-х годов ДМС в России стало одним из самых распространенных видов личного страхования наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев.

Система обязательного медицинского страхования (ОМС) должна была дать гражданам государственные гарантии получения медицинской помощи, а программы добровольного медицинского страхования (ДМС) - обеспечить им дорогостоящие виды медицинских и дополнительных сервисных услуг.

Реформа должна была решить вопросы дополнительного финансирования системы здравоохранения и улучшить качество предоставляемой медицинской помощи пациентам в соответствии с их конституционными правами.

ДМС в России предполагался как дополнение к обязательному (социальному) медицинскому страхованию. В его рамках проводятся операции по договорам, предусматривающим оплату услуг, оказываемых сверх программы обязательного медицинского страхования.

Рынок добровольного медицинского страхования продемонстрировал высокий темп роста, количество страховых компаний увеличивалось высокими темпами до кризисных годов. Компании, обеспечивающие осуществление страховых выплат за счет вновь собираемых премий, формирующие страховые резервы в недостаточном размере, а также инвестировавшие средства в малоликвидные активы столкнулись с недостатком средств для осуществления страховых выплат. В кризис многие компании потеряли ликвидность, неспособны были выплатить свои обязательства, множество страховщиков потеряло свою финансовую устойчивость. Росстрахнадзор применил отзыв лицензий у такого рода компаний, применив надзорные санкции. Процесс выявления и удаления с рынка неплатежеспособных страховых организаций продолжился и в 2010 году, когда многие страховщики, уже пережив период резкого сокращения страховых премий, оказались неспособны выполнить обязательства по ранее заключенным договорам.

Таблица 5

Численность страховых компаний ДМС в России

Несмотря на сокращение страховых компаний, доля застрахованных по полисам ДМС продолжает расти. Согласно прогнозам экспертов, в ближайшие годы численность страховщиков ДМС продолжит сокращаться и составит 179 организаций к концу 2018 года.

Наблюдается так же позитивное течение страхования предприятиями своих сотрудников, что так же характерно для рынка медицинского страхования Канады, которая является одним из лидеров по совмещению государственного и частного страхования в дополняющей форме.

Таблица 6

Налоговые льготы участникам системы добровольного медицинского страхования

Статья Налогового Кодекса РФ

Налоговый Кодекс РФ дает возможность отнести выплаты по договорам ДМС на расходы на оплату труда, не превышающим 6% от годового фонда оплаты труда

Налоговый кодекс РФ часть II, глава 25, ст. 255, пункт 16. Глава 25 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 22 августа 2008 г. за N 158-ФЗ

Выплаты по договору обязательного медицинского страхования, заключенному на срок не менее одного года, не облагаются социальными взносами

Налоговый кодекс РФ часть II, глава 24, ст. 238, пункт 7 в редакции Федерального закона РФ от 31.12.2001 г. N 198-Ф3. Глава 24 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.

При определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются суммы страховых взносов по договорам добровольного медицинского страхования, предусматривающим оплату страховщиками медицинских расходов застрахованных физических лиц при условии отсутствия выплат застрахованным физическим лицам

Налоговый кодекс РФ часть II, глава 23, ст. 213, пункт 5 в редакции Федерального закона РФ от 29.12.2000.г. N 166-Ф3. Глава 23 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.

При определении налоговой базы по налогу на доходы физических лиц не учитываются доходы, полученные в виде страховых выплат в возмещение медицинских расходов страхователей или застрахованных лиц

Налоговый кодекс РФ часть II, глава 23, ст. 213, пункт 1 в редакции Федерального закона РФ от 29.12.2000 г. N 166-Ф3.Глава 23 НК РФ утверждена Федеральным законом РФ 5 августа 2000 г. за N 118-Ф3, который принят Государственной Думой 19 июля 2000 г. и одобрен Советом Федерации 26 июля 2000 г.

Страхованию работников способствует государственная поддержка налогообложения. С 2009 года вступило в силу законодательное положение о налоговых послаблениях относительно физических и юридических лиц. Льготы регулируются Налоговым кодексом Российской Федерации. Налоговые льготы при добровольном медицинском страховании представлены в таблице 6.

Согласно сложившейся в нашей стране практике, добровольное медицинское страхование играет дублирующую роль в отношении системы ОМС, хотя изначально, по закону, предполагалось, что эта роль будет дополняющей. При этом программы ДМС распространены чрезвычайно неравномерно. Наибольшее распространение добровольное медицинское страхование получило в городах, где существуют крупные предприятия ТЭК и металлургии. В таких городах обычно распространен корпоративный вид страхования. Однако в остальном суммы премий и количество застрахованных дифференцируются по различным регионам России не имея четкой зависимости.

Полис ДМС в России обычно включает следующие компоненты оказания медицинской помощи:

-       скорая и неотложная экстренная медицинская помощь на дому и доставка на оборудованном автомобиле в стационар (при необходимости);

-       амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, включающая, как правило, и диагностику;

-       амбулаторная помощь на дому (вызов врача на дом) - редкая опция;

-       стационарная помощь в больнице при экстренной госпитализации;

-       стационарная помощь в больнице при плановой госпитализации;

-       стоматологическая помощь.

Эти составные части могут приобретаться отдельно и в комплексе. Комплексный полис ДМС, как правило, стоит довольно дорого, но, в совокупности, дешевле, чем приобретать полисы на все услуги по отдельности.

В Европе, в отличие от России, полис ДМС чаще является не дублирующим элементом системы здравоохранения, а дополняющим (в случае частичной страховки) или замещающим (в случае полной страховки). Например, частная медицинская страховка в Германии доступна исключительно лицам, чей доход превышает 4050 евро в месяц, предпринимателям, лицам, работающим не полный рабочий день, а также государственным служащим. Частные компании в Германии предлагают более широкий набор медицинских и стоматологических услуг.

В Германии переход из частной страховой системы в государственную изначально был крайне затруднен и возможен только при потере работы или снижения уровня доходов, не позволяющего оплачивать медицинское страхование в негосударственных организациях. Так же в системе частного финансирования Германии риски страхуются страховыми агентами, таким образом, что пациент оплачивает свой визит к врачу в полном объеме и только после этого он может получить компенсацию от страхового агента. Таким образом, в отличие от участников государственной системы страхования, каждый участник частного страхования знает реальную цену полученных им услуг.

Система полного частного страхования так же предусматривает невозможность участия в ОМС, поэтому в Германии была разработана система частичного частного страхования, с помощью которой гражданин может пользоваться ОМС, при этом имея право на дополнительные медицинские услуги. В частичном страховании состоит чуть больше 20% населения.

В 2009 году в Германии был создан Государственный фонд здравоохранения, денежные средства в который поступают из нескольких источников: из страховых взносов работников и их работодателей, из государственной казны (средств, полученных от налогоплательщиков) и различных доплат пациентов (за лекарства, за посещение врачей и пр.). Для граждан страны старше 18 лет так же ввели доплаты на лекарства, но не более, чем 10 евро. А так же за дополнительный койко-день доплата так же составляет 10 евро, однако, дополнительных дней пребывания в стационаре не может быть более 28 в год.

Однако гражданин освобождается от всех доплат, если предоставит справку о недостаточном доходе. Кроме Германии, такая практика существует только в Бельгии, Швеции, и из Азиатских стран - Японии. Так же с 1 января 2012 года в Германии вступил в силу закон «Об обеспечении структур». Чтобы граждане, клиенты больничных касс, никак не пострадали от их банкротства, государство обязало кассы за 8 недель до предполагаемого банкротства уведомлять своих клиентов.

В России, несмотря на снижающееся количество страховых компаний, уровень доверия к системе ДМС растет, о чем свидетельствует постоянный рост на заданном рынке.

Общая сумма страховых премий с 2007 года по 2013 год увеличилась почти вдвое - с 486 миллиарда рублей, до 900 миллиарда. По совокупным страховым выплатам аналогичные показатели составляют 204 миллиарда и 425 миллиарда рублей соответственно. Величина совокупного уставного капитала прибавила 52 миллиарда рублей к 158 миллиардам 2007 года. Средний размер уставного капитала существующих участников рынка составляет 500 миллиона рублей. За указанное время этот показатель вырос на более, чем 170 %. Этому способствовали кризис 2008-2009 годов, а также повышение требований к капитализации в 2011 году, что привело к объединению в рамках коммерческих групп. Из общего объема рынка примерно равные доли принадлежат корпоративным и розничным видам страхования [35].

Таким образом, рынок ДМС в России находится в стадии роста, приобретая выгодные черты зарубежного частного страхования, например, корпоративное страхование, широко распространенное в Канаде. А так же возможность на получение дополнительных услуг, приобретая полис ДМС, такая же практика сложилась в Германии.

2.2 Прямые платежи

Даже при существовании в России двух видов страхования, таких как ОМС и ДМС, пациентам часто приходится участвовать в оплате медицинской помощи. Таким образом, существуют официальные или прямые платежи за медицинскую помощь в кассы медицинских учреждений и неофициальные платежи, которые сложились в России исторически. Неофициальные платежи сложно отследить, составить статистику и спрогнозировать, о них можно судить только со слов клиентов, участвующих в опросах.

Официальные платежи в кассы медицинских учреждений поддаются исчислению. Согласно данным Федеральной службы государственной статистики, прямые платежи не только являются распространенным явлением в России, но так же количество платных услуг, потребляемых населением по последним данным, устойчиво растет. В мире, прямые платежи в среднем составляют более половины частных расходов на здравоохранение. В России такого рода расходы, как демонстрирует статистика, колеблются на уровне 50%.

Прямые платежи не отвечают требованиям социальной солидарности и распределения рисков, каждая страна стремится уменьшению уровня участия прямых платежей в системе финансирования здравоохранения до 15-20%. Однако прямые платежи помогают в развитии частного сектора здравоохранения, поэтому в небольших контролируемых масштабах приносят пользу и субсидируются государством.

Прямая оплата медицинской помощи непростой инструмент, часто она приводит к тому, что люди с высокими доходами потребляют больше медицинской помощи, чем нужно, в то время, как люди, нуждающиеся в ней, но не имеющие высокого материального достатка, не потребляют ее в необходимом количестве.

Рис. 3. Доля прямых платежей от частных расходов на здравоохранение, в %

Потребление медицинской помощи зависит от возраста, более всего в ней нуждаются люди старшего возраста, пенсионеры, чей доход не позволяет им получить дополнительные услуги из-за недостатка средств. В среднем чаще готовность к оплате за медицинские услуги выражают люди в трудоспособном возрасте, особенно когда речь идет об амбулаторном обслуживании, самом распространенном виде оплачиваемых услуг в России.

Нежелание обратиться за медицинской помощью вовремя в связи с финансовыми затруднениями часто приводит к тому, что люди откладывают свои визиты к врачу до тех пор, пока не понадобится лечение, требующее серьезных вмешательств, следовательно, более дорогостоящее.

Многолетнее развитие платной медицины в России, одновременно с фактическим сокращением возможности бесплатного лечения в период перехода от командной экономики к рыночной, закономерно приводят к тому, что население довольно часто не только платит за получаемые услуги, но и высказывает одобрение такой практики. В среднем, согласно исследованиям, большая часть населения выражает готовность оплачивать медицинские услуги. Структура платежей между наиболее и наименее обеспеченными гражданами примерно одинакова, но более обеспеченные граждане называют большее число возможных условий оплаты, чем бедные. То есть готовы платить за большее разнообразие услуг, чем люди с меньшим доходом.

Согласно исследованиям, бедные слои населения сравнительно чаще готовы оплачивать психологический фактор комфорта, в то время как богатые более склонны к оплате новых технологий лечения.

Реже люди готовы платить за сокращение времени ожидания получения помощи, или за услуги в тех учреждениях, которые недоступны в рамках государственного обеспечения. Растущий спрос на ДМС привел к перегруженности больничных мощностей частных клиник, поэтому стали образовываться очереди даже в частных медицинских учреждениях. Страховщики пытаются выйти из данной ситуации, посредством образования собственных клиник. Например, «Росгосстрах» и «Ингосстрах» создают сети своих учреждений во многих субьектах Российской Федерации, а компания «РОСНО» связана эксклюзивным партнерским соглашением с группой компаний «МЕДСИ». Такие клиники так же повлияют на увеличение платежей частных лиц, снизив количество очередей.

Прямые платежи «из кармана» потребителей не только становятся причиной финансового стресса и отказа от медико-санитарных услуг, но они также порождают неэффективность и несправедливость в использовании ресурсов. Использование такой формы платежей приводит к чрезмерному потреблению медицинской помощи теми, кто может ее оплачивать, и к недопотреблению помощи теми, кто не способен ее оплатить.

В России доля прямых платежей в 2010 году составила 87,8% от частных расходов на здравоохранение по оценке Всемирной организации здравоохранения. Важно не только снизить количество такого вида финансирования, но и направить этот вид платежей в оптимальное русло. Спецификация прямых платежей позволит рационально использовать ресурсы государственного бюджета, перенаправив их из тех отраслей, за которые население готово платить из «своего кармана».

Большая часть оплаты медицинской помощи осуществляется официально - и по объемам средств и по частоте возникновения. Редко встречаются случаи одновременного использования официальных и неофициальных каналов платежей.

.3 Неформальные платежи

Разнообразие ситуаций и предметов неформальной оплаты достаточно велико. На основе опроса российских пациентов была разработана типология моделей неформальной оплаты на основании того, когда производится платеж (до или после оказания услуг) и кто назначает цену (врач или пациент). Можно выделить оплату-благодарность, которая носит добровольный характер, оплату по договоренности между врачом и пациентом, оплату по просьбе врача и оплату по тарифу, при которой пациент, чтобы получить доступ к услуге, обязан заплатить сумму, строго определенную неформальным рынком [8].

Чаще всего исследователи, занимающиеся проблемой неформальных платежей характеризуют данный вид оплаты услуг, как «платежи медицинским институтам или индивидам деньгами или услугами внеофициальных каналов или приобретение того, что должно быть гарантировано бесплатно» .

В России, как и в странах постсоциалистического пространства неформальные платежи складывались стихийно, в ответ на неспособность государства к полному покрытию своих обязательств за счет бюджетных средств. На западе, исторически таких традиций не сложилось, и не было экономических предпосылок к их созданию, поэтому неофициальные платежи на Западе крайне редкое явление.

Неформальные платежи были заложены как часть финансирования здравоохранения еще при разработке бюджетной модели, «хорошего врача народ прокормит, ему платить не надо» - фраза, которую приписывают первому министру здравоохранения Н. А. Семашко. Таким образом, зародившись, как форма благодарности, неформальные платежи трансформировались в оплату услуг при переходном этапе экономики. В котором из-за недостатка финансирования от государственного сектора, затруднился процесс получения качественной медицинской помощи. С одной стороны пациенты финансировали здравоохранение покупкой лекарств, материалов, с другой стороны финансировали здравоохранение посредством «прибавки» к зарплатам врачей. Так же эксперты характеризуют неформальные платежи как форму кооперации «между нищей медициной и нищим населением в попытках сохранить хоть какие-то возможности лечиться и лечить больных».

Подарки в дополнение к денежной оплате не распространены. Однако, согласно опросам, у многих пациентов не было выбора между официальной и неофициальной формой оплаты. В то же время, в странах, с высоким уровнем заработной платы медицинского персонала, неформальные платежи существуют больше в форме подарков, благодарностей. В странах с низким уровнем дохода медиков, неформальные платежи приобретают характер взяток, характеризуя платежи медицинским работникам.

Кроме того, в странах, обладающих низким уровнем обеспечения ЛПУ медицинским оборудованием и медикаментами, оплата медицинскому работнику дополняется покупкой лекарств. Российские исследователи так же подчеркивают, что покупку медикаментов и перевязочных материалов при нахождении в стационаре так же следует относить к неформальным платежам. По распространенности неформальных платежей стационарная помощь опережает прочие виды медицинской помощи, несколько реже неформальных платежи взимаются при амбулаторном лечении и незначительно - при назначении лекарств.

Часто пациенты прибегают к неформальной оплате при необходимости получить медицинскую помощь вне государственных гарантий, например, в удобно расположенной клинике, либо при желании получения медицинской помощи в более ранние сроки.

Таким образом, сокращение финансирования здравоохранения в переходный период от командной к рыночной экономике стало основным стимулом к развитию неформальных платежей. Дисбаланс в системе здравоохранения между декларируемыми гарантиями по предоставлению бесплатной медицинской помощи и реально располагаемыми ресурсами для их обеспечения стал важнейшим фактором распространения практик неформальной оплаты в постсоветских государствах (Шишкин и др., 2004).

В России развитию стихийных неформальных платежей способствовали исторический фактор, а так же финансовая и юридическая неграмотность населения. Изъян рынка - ассиметрия информации, в комплекте с критическим отсутствием знаний пациентов своих законодательно закрепленных прав способствуют тому, что врачи оперируют своими служебными обязанностями в собственных интересах.

Неформальные платежи обладают большим уровнем солидарности, чем прямые платежи, так как могут корректироваться в связи с желанием участников сделки, а так же принимать различные формы, например, подарков-благодарностей.

Высокий уровень неформальных платежей противоречит принципу прозрачности здравоохранения установленным ВОЗ, а так же мешает планированию медицинских расходов. Исследование неформальных платежей затруднено, так как они являются одним из проявлений теневой экономики. Необходимость ведения прозрачной отчетности медицинской помощи диктуется так же обеспечением рациональности расходования средств.

Снижение уровня оплаты посредством неформальных платежей способствуют так же устранению социальной напряженности и тревог граждан, которые не в состоянии спрогнозировать количество средств необходимых для получения медицинской помощи, когда пациенты будут в ней более всего нуждаться.

.4 Государственно-частное партнерство

Государственно-частное партнерство - совокупность форм среднего и долгосрочного взаимодействия государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях.

В мировой практике развитие государственно-частного партнерства идет различными темпами: если в Великобритании, Франции, Германии и Испании данный рынок уже достаточно сформирован, то другие страны только начали внедрять такого рода программы. В то же время многие страны ЕС не обладают значительным опытом в применении ГЧП, а некоторые не имеют его вообще.

Особенно интенсивно государственно-частное партнерство стало развиваться в мире, в последние два десятилетия, и его значимость растет с каждым годом. Если ранее контракты ГЧП заключались в основном в транспортной отрасли, то в последние годы наблюдается активизация и в других сегментах реального сектора экономики. Так, в 2010 году доля сфер образования и здравоохранения в ГЧП возросла до 35 % по стоимости и до 51 % по количеству сделок, а «нетранспортная» составляющая в целом (больницы, школы, очистка воды, переработка отходов и др.) впервые превысила половину суммарной стоимости проектов ГЧП.

С 1990 по 2010 годы в Евросоюзе были реализованы 1452 проекта ГЧП на сумму 272 миллиарда евро. Только в 2010 году было осуществлено 112 проектов стоимостью 18,3 миллиарда евро, из них на образование и здравоохранение пришлось 6,5 миллиарда евро.

В мире нет единого представления о том, в какой законодательной форме должно существовать государственно-частное партнерство. В некоторых развитых странах - признанных лидерах по степени развития ГЧП - единого закона о ГЧП нет, а основные принципы заложены в различные законодательные акты и нормы гражданского права. Примерами могут служить Франция, Англия, Уэльс, Япония, Австралия. В других государствах приняты отдельные законы о ГЧП. Такая ситуация сложилась в Германии, Бразилии, Греции, Египте, Анголе и ряде стран Восточной Европы. Сравнительная характеристика законодательства зарубежных стран и России в сфере ГЧП представлена в приложении 2.

На протяжении последних пяти лет традиционные инструменты ГЧП - концессии и особые экономические зоны, успешно внедрялись в российскую экономику. В то же время, и государство, и бизнес все чаще обращают внимание на иные формы ГЧП, активно используемые на развитых рынках Европы, попутно оптимизируя необходимое соответствующее правовое поле. По словам первого заместителя председателя Госдумы РФ Олега Морозова, в России активизировался процесс создания нормативно-правовой базы, регулирующей взаимоотношения государства и бизнеса в рамках модели ГЧП. За последние несколько лет произошли существенные изменения в состоянии ГЧП в России. Сейчас министерство здравоохранения согласовывает программу развития по здравоохранению для всех субъектов РФ, в рамках которой будет подпрограмма по ГЧП. Если в 2013 году программы ГЧП реализовывали до 40 регионов, то в 2014-м их количество увеличилось до 58.

Лидером стран по количеству заключенных контрактов на ГЧП является Великобритания. В 2010 году на весь Европейский Союз было заключено 112 контрактов, из которых 44 в Англии. Так, в период с 1990 по 2009 годы доля проектов Великобритании в общем составе договоров по Европейскому союзу составила 67 %, а по стоимости этих проектов - 52,5 %. За Великобританией следует Испания, ее доля по численности и стоимости проектов ГЧП составляет 10,1% по количеству и 11,4 % по стоимости. Во Франции за тот же период было заключено 5,4 % и 5,3% контрактов соответственно количеству и стоимости.

Рис. 4. Количество соглашений ГЧП в Европе в 2010 г., % от общего количества заключенных соглашений

Россия пошла по традиционному для Европы пути: активно развивается ГЧП в транспортной отрасли, а также в сфере ЖКХ, в строительстве, но пока почти нет проектов в образовательной сфере или здравоохранении. А это именно те направления, которые в России требуют наибольшего внимания.

В Восточной Европе в последние годы так же наблюдается увеличение заключенных контрактов ГЧП. Только в 2010 году по сравнению с предыдущим, 2009 годом количество контрактов увеличилось в три раза, тем не менее, их финансирование сократилось более, чем в 10 раз.

Европейский опыт в сере государственно-частного партнерства показывает, что максимальное количество контрактов ГЧП в настоящее время реализуется в сфере образования (34%), транспорта (21%) и здравоохранения (17%).

Рис. 5.Количество сделок ГЧП в Европе по секторам в 2010 г.,

в % от общего числа заключенных соглашений

В России, сектор здравоохранения по заключенным контрактам ГЧП не является лидирующим. По оценке Центрального Федерального Округа, инфраструктурные контракты ГЧП по здравоохранению составляют 15,6% от общего объема проектов. В ЦФО всего 4%.

Рис. 6. Количество заключенных ГЧП соглашений, в % от общего числа соглашений в ЦФО

Обзор реализуемых программ ГЧП в здравоохранении показал: первыми начали реализовываться программы аутсорсинга. В 2013 году 28 субъектов РФ активно использовали аутсорсинг в организации здравоохранения. Спектр аутсорсинговых услуг меняется, сначала это были только технические услуги (приготовление пищи, охрана территории, уборка мусора), то в последние годы это уже передача административных функций, юридического вспоможения, бухгалтерской помощи. Кроме того, недавно стали развиваться передачи в аутсорсинг некоторых «смысловых» функций, например, диагностических, использование центральной лаборатории и других мощностей.

Также в сорока регионах России активно используются концессионные соглашения. Большинство субъектов используют их для первого уровня системы оказания медицинской помощи - в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

В целом ГЧП является относительно молодой формой соучастия государства и частного сектора в финансировании здравоохранения. Основной целью таких соглашений является высвобождение средств государственного бюджета, для перенаправления их в более важные услуги по охвату населения медициской помощью.

.5 Тенденции российского частного финансирования здравоохранения на фоне зарубежного опыта

На основе изученного поведения рынка частного финансирования здравоохранения в Российской Федерации, можно заключить, что Россия относится к ряду стран, которые в связи с невозможностью обеспечения всех граждан своей страны медицинскими услугами в полном объеме за счет государственных средств, прибегает к помощи частного финансирования. Россия стоит на пути урегулирования частного сектора финансирования здравоохранения для максимального обеспечения принципов равенства и солидарности. И как все государства мира, находится в поисках возможности законодательно уравновесить цену и качество оказываемой медицинской помощи и сделать ее сравнительно дешевле для конечного потребителя.

Очевидно, что финансирование здравоохранения в России будет развиваться при большой доле участия частного сектора.

Наименее солидарная форма оплаты - прямые платежи широко распространены в России и занимают 87,8% от общего частного финансирования здравоохранения. В России необходимо снизить уровень такого вида оплаты медицинских услуг, так как он порождает неравенство в обеспечении населения медицинской помощью и толкает часть населения на порог бедности либо приводит к финансовой катастрофе.

Зарубежный опыт диктует тенденции к регулированию такого вида финансирования здравоохранения. Необходимо разделить обязательства и риски от такого вида финансовых операций.

Одним из способов разделения рисков является частное страхование. Частное страхование в России сегодня занимает малую долю рынка - менее 10%. Однако намечаются позитивные тенденции в охвате населения добровольным медицинским страхованием, на рынке происходит устойчивый рост. В некоторых субъектах страны ДМС приобретает корпоративный характер, это в большей степени характеризует города с крупными предприятиями ТЭК и металлургии.

Корпоративный характер частного медицинского страхования так же характерен для Канады, где проявился позитивный опыт совмещения государственного и частного страхования, как дополняющих друг друга. Это позволяет предположить, что частное страхование в России, так же приобретет дополняющий характер вместо устоявшегося сегодня дублирующего.

Разделение обязательств по оплате медицинских услуг возможно при принятии формата соплатежей. Такой формат является самой распространенной формой участия населения в оплате медицинской помощи в мире, но в России до сих пор не внедрен. Множество российских исследователей подчеркивают важность перехода частного финансирования здравоохранения за счет средств населения на такую форму оплаты, однако так же отмечают и ряд недостатков. Внедрение формата соплатежей в России требует корректировки нормативно-правовой базы, а так же вызовет рост социальной напряженности. Так как соплатежи в меньшей мере, чем прямая оплата услуг, но все же способствуют расходам населения «из кармана», то некоторые домохозяйства могут оказаться на краю финансовой катастрофы.

Однако соплатежи имеют ряд преимуществ, которые недоступны в формате прямой оплаты за медицинские услуги. Ставки на медицинские услуги при системе соплатежей регулируются государством и доступны для планирования своего бюджета и отслеживания расходуемых средств, чем не обладает частное страхование. Кроме того, соплатежи являются официальными платежами, что в некоторой степени способствует уменьшению оборота неофициальных платежей и операций. А так же соплатежи являются более солидарной формой оплаты, чем прямые платежи, так как намного меньше зависят от стоимости и периодичности использования услуг.

Таким образом, формы частного финансирования здравоохранения в России имеют несколько необходимых путей развития. Идеальной моделью является комплексное решение по всем четырем каналам финансирования. То есть введение соплатежей, что в некоторой степени снизит прямые и неофициальные платежи, сделав систему оказания медицинских услуг более прозрачной. Увеличение проектов ГЧП в сфере здравоохранения, что позволит высвободить средства государственного бюджета. Увеличение уровня охвата населения добровольным медицинским страхованием, приобретающим форму дополняющего по отношению к государственному.

Идеальная модель не является реализуемой на сегодняшнем уровне развития государственных нормативных правовых актов. Процесс развития данных видов частного финансирования здравоохранения будет определяться в зависимости от желаний и предпочтений участия населения в оплате медицинской помощи, а также определяться демографическими, политическими и экономическими факторами.

Перенаправление государственных средств из отраслей, которые способен покрыть финансированием частный сектор, является важным элементом современной политики здравоохранения.

3. Исследование механизмов частного финансирования здравоохранения

Важным аспектом управления здравоохранением в России в современных условиях является снижение нагрузки на государственный бюджет одновременно с предоставлением медицинской помощи на принципах солидарности и равенства, а также на основе конституционно закрепленного права о том, что каждый человек имеет право на предоставление бесплатной медицинской помощи в полном объеме. [1]

Размер финансирования здравоохранения из государственного бюджета во многом определяет уровень частного финансирования здравоохранения. Высвобождение средств государственного бюджета позволит перенаправить эти средства в те отрасли здравоохранения, которые не может финансировать частный сектор. Важно определить, какие услуги платной медицинской помощи люди готовы оплачивать, чтобы применить это в разработке стратегий снижения нагрузки на государственный бюджет.

Исследованиями предпочтительного для населения варианта участия в оплате медицинской помощи в разное время занимались Шишкин С. В. и другие в работе «Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет» в 2004 году, а также Селезнева Е. В. в работе «Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи» в 2014 году.

В течение 10 лет преимущественное значение «Государство должно бесплатно предоставлять все виды услуг только бедным», сместилось в сторону мнения о том, что государство должно бесплатно предоставлять лишь отдельные виды медицинских услуг, но за некоторые виды население готово платить из собственных средств. Также возрос уровень одобрения неформальных платежей за услуги и соплатежей. Население уже не полагается полностью на финансирование со стороны государственного сектора.

Таблица 7

Предпочтительный вариант участия населения в оплате медицинской помощи

Однако, как показывают опросы, пациенты и врачи расходятся во мнениях о том, какие услуги должны являться платными, а какие должны представляться на безвозмездной основе.

С начала 2000-х годов множество исследователей пытались проследить приоритеты населения в оплате медицинской помощи. Основными фактором, влияющим на спрос на платные медицинские услуги является доход. Как было отмечено ранее, спрос на услуги здравоохранения обладает низкой эластичностью по цене и по доходу. Поэтому бедные слои населения так же готовы платить за медицинскую помощь, но их круг приоритетов уже, чем у представителей с более высоким доходом.

Как правило, более высокий уровень дохода ведет к увеличению потребления медицинских услуг в целом, что подтверждают исследования Всемирной организации здравоохранения, а так же опрос проведенный аналитическим центром Юрия Левады по заказу НИУ ВШЭ в 2013 году.

Помимо цены и доходов, существует ряд неценовых факторов, которые определяют спрос на медицинские услуги. Поведение пациента, оплачивающего медицинскую помощь, определяется изменением цен и его доходов, однако для оценки их чистого эффекта необходимо контролировать влияние и других факторов.

Рис.6. За что согласились бы заплатить при оказании медицинской помощи представители групп опрошенных по уровню материального достатка

Важнейшим неценовым фактором спроса на медицинскую помощь является состояние здоровья индивида. Очевидно, что пациенты с худшим состоянием здоровья более склонны к потреблению медицинских услуг. На представление пациента о собственном здоровье влияют объективные факторы - оценки врачей, в связи с асимметрией информации, а так же субъективные оценки, такие как самочувствие и психологические факторы индивида.

В среднем примерно половина респондентов, участвовавших в опросе «Левада-центр» оценивают свое здоровье как среднее, в остальном положительные оценки превышают отрицательные.

Так же оценка здоровья, как и потребление медицинской помощи в общем, зависит от возраста человека. Старший возраст обычно сопряжен с худшими показателями здоровья, а значит, и с более высокими объемами потребления медицинской помощи, в том числе платной.

Таблица 8

Доля плативших за медицинские услуги по возрастным группам (% от числа респондентов, пользовавшихся соответствующими медуслугами в группах по возрасту)

Выделяют дифференциацию на спрос на платную медицинскую помощь в зависимости от пола. Женщины более склонны к потреблению медицинской помощи, это связано с репродуктивной функцией женщин, а так же имея большую продолжительность жизни, по сравнению с мужчинами, женщины составляют подавляющее большинство среди пожилых пациентов, потребность которых в медицинской помощи выше.

Важным фактором спроса на медицинскую помощь является ее пространственная доступность, то есть регион проживания индивида. Это происходит в связи с большей развитостью инфраструктуры здравоохранения в крупных городах и центрах, например, часто высокотехнологичную помощь можно получить только в крупных специализированных медицинских центрах, что влияет на транспортную доступность, а так же на размер расходов на лечение. Следовательно, жители больших городов находятся в более благоприятных условиях: при возникновении потребности в сложном лечении им проще добраться до специалистов соответствующего уровня. Жителям деревень и сёл из-за транспортной доступности, а так же особого уровня жизни, проще обратиться к традиционной медицине.

Таблица 9

Доля обращавшихся за медицинскими услугами в зависимости от места проживания (% от числа ответивших респондентов в соответствующей группе по типу населенного пункта)

Жители деревень и сёл обычно обладают более низким уровнем образования, что является важным фактором, влияющим на спрос на медицинскую помощь. Образованные люди обладают большим объемом информации, методах лечения и новых технологиях, они проявляют большую заботу по отношению к своему здоровью, потому спрос на медицинские услуги у образованных людей выше.

.1 Прогнозирование доли частного финансирования медицинской помощи

По прогнозным данным Министерства экономического развития уровень ВВП в России до 2030 года будет увеличиваться.

Таблица 10

Уровень прироста ВВП, % к предыдущему периоду

Так как финансирование отрасли здравоохранения в России происходит по остаточному принципу, прирост ВВП не гарантирует увеличение государственных расходов на здравоохранение. Кроме того, существующая практика показывает, что при увеличении государственного финансирования здравоохранения в течение последних лет, уровень частного финансирования здравоохранения так же увеличивается.

Тем не менее, рост ВВП характеризует стабильное экономическое положение, таким образом, фактор дохода индивидов не будет подвержен резким скачкам.

Таблица 11

Описание демографической ситуации до 2030 года

Отчеты Федеральной службы государственной статистики прогнозируют снижение численности населения трудоспособного возраста одновременно с увеличением процента лиц старше трудоспособного возраста. Таким образом, в целом, население будет иметь меньше средств на финансирование частной медицинской помощи.

Так же прогнозируется снижение количества женщин на тысячу мужчин. Как было выявлено, женщины более склонны к оплате медицинской помощи, чем мужчины. Поэтому можно предположить снижение уровня частных средств в системе частного финансирования здравоохранения.

Количество людей с высшим образованием в России до 2020 года будет снижаться, о чем можно судить по сократившемуся количеству зачисленных в Высшие учебные заведения. В 2012 году было зачислено на все формы обучения на 7 % меньше человек, чем в 2009 году.

Таким образом, ожидается сокращение в значимых факторах при оплате медицинской помощи по прогнозируемым показателям. Из этих данных можно сделать вывод о том, что уровень частного финансирования здравоохранения, без поправок на непрогнозируемые факторы, снизится к 2030 году.

.2 Рекомендации

Удовлетворенность населения качеством медицинской помощи во многом зависит от государственного финансирования, в уровне которого Россия сильно отстает от стран Европейского региона, разница в уровнях государственного финансирования здравоохранения составляет около 70%.

После перехода от командной экономики к рыночной, доля частного финансирования начала стремительно увеличиваться. Неформальные платежи сложно отследить и спрогнозировать, а доля прямых платежей населения находится на уровне стран с низкими доходами и доходами ниже среднего. В то же время доля частного медицинского страхования, которая является наиболее солидарной существующей формой частного финансирования здравоохранения в России, не превышает 10%.

На фоне прогнозируемых показателей уровня ВВП необходимо пересмотреть значимость здравоохранения в процессе разделения бюджета. Количество выделяемых государственных средств влияет на исполнение государственных гарантий, что в свою очередь оказывает влияние на удовлетворенность гражданами состоянием системы здравоохранения, а также влияет на уровень участия населения в финансировании здравоохранения.

На основе проведенного статистического обзора видно, что уровень роста ВВП составит 3-4% в ближайшие 16 лет. Прогнозируемая статистика демографических факторов демонстрирует продолжающееся старение нации. Снижение населения трудоспособного возраста совместно с возрастанием процентного отношения числа граждан старше трудоспособного возраста окажет большую нагрузку на сферу здравоохранения в ближайшие 16 лет. Таким образом, необходимо повысить значимость сферы здравоохранения в процессе разделения бюджета.

Но важным аспектом является рациональное распределение средств государственного бюджета в сфере здравоохранения. Большая часть населения готова платить за некоторые виды услуг, чтобы иные виды предоставлялись бесплатно в полном объеме, что подтверждается опросами.

Выявив виды услуг, за которые население считает приемлемым заплатить из собственных средств, необходимо скорректировать программу государственных гарантий, обеспечивая альтернативный способ финансирования здравоохранения. Таким образом, будут разделены обязательства и риски государства и населения по обеспечению всех видов медицинской помощи.

Кроме выявления определенных видов услуг требуется определить форму участия населения в финансировании здравоохранения. У всех вышеописанных форм участия населения в оплате медицинской помощи существуют как преимущества, так и недостатки.

Необходимо провести пересмотр финансирования здравоохранения в зависимости от готовности населения участвовать в оплате медицинской помощи. Самый распространенный в мире способ оплаты за медицинские услуги - соплатежи, пока не нашел популярности в России. Соплатежи имеют ряд преимуществ по разделению рисков, снижению конечной стоимости услуги для потребителя, а также возможности прогнозирования своих затрат для населения, так как тарифы устанавливаются законодательством.

Внедрение такой формы оплаты, как соплатежи также приведет к снижению прямых и неформальных платежей, будет способствовать повышению прозрачности предоставления медицинских услуг, а также повышению уровня эффективности системы здравоохранения.

Необходимым условием реформирования системы финансирования здравоохранения является повышение информационной грамотности населения. Граждане с более высоким уровнем образования выражают большую обеспокоенность своим здоровьем и большую готовность к финансированию медицинских услуг за счет собственных средств. Также необходимо повысить уровень заинтересованности работодателей в здоровье своих работников. Налоговый кодекс Российской Федерации уже предполагает некоторые виды налоговых льгот для участников системы ДМС (таблица 6).

Важно, чтобы население было заинтересовано в снижении своих рисков посредством участия в наиболее солидарной существующей в России форме оплаты медицинской помощи. Известно, что покупка полиса ДМС обходится для потребителя сравнительно дешевле, чем разовая оплата при каждом обращении к врачу посредством прямых и даже неформальных платежей.

Таким образом, на основе анализа, следует выделить следующие приоритеты в дальнейшем построении государственной политики:

)        повышение уровня значимости здравоохранения в процессе разделения бюджета;

)        выявление наиболее приоритетных форм участия населения в частном финансировании здравоохранения;

)        разделение обязательств по предоставлению медицинской помощи гражданам на основании готовности оплачивать медицинские услуги населением;

)        повышение информационной грамотности населения в вопросах поддержания своего здоровья, а так же существующих форм оплаты медицинской помощи;

)        повышение заинтересованности работодателей в обеспечении корпоративным видом частного страхования своих работников.

Система здравоохранения в России также получает большие убытки материальной формы от износа оборудования и помещений, предоставления услуг, лишь косвенно сопряженных с медицинскими услугами. Чтобы снизить нагрузку на бюджет, есть возможность обращения к государственно-частному партнерству. В России законодательно предусмотрена лишь часть из существующих форм государственно-частного партнерства, что сдерживает развитие рынка. Необходимо закрепление единого понятийного аппарата в сфере ГЧП на федеральном уровне.

Заключение

Частное финансирование здравоохранение развивается высокими темпами, как в России, так и за рубежом. Исследователи всех стран занимаются поиском идеальной модели финансирования здравоохранения, но панацеи от всех провалов рынка и субъективных особенностей развития каждой страны не существует.

Распределение государственных и частных расходов на здравоохранение в мире выражено неоднозначно. Страны с высоким уровнем дохода борются с постоянно растущими государственными издержками на здравоохранение, так как высокий уровень дохода способствует большему потреблению населением медицинской помощи. В то время как страны с низкими доходами не могут обеспечить покрытие всего населения даже необходимой медицинской помощью.

Проведенное исследование показало, что с течением времени приоритеты населения в участии в оплате медицинской помощи подвергаются изменениям. Статистическое исследование позволило осуществить прогноз частного финансирования здравоохранения. В связи с экономическими, демографическими факторами, частный сектор финансирования здравоохранения будет переживать спад, без поправок на непрогнозируемые факторы.

В ходе исследования были выявлены тенденции и перспективы частного финансирования здравоохранения в России на фоне опыта зарубежных стран. Финансирование системы здравоохранение должно быть построено на принципах солидарности и равенства. Уровень солидарности участников системы сильно варьируется в зависимости от формы участия населения в финансировании здравоохранения. Наименее солидарной формой оплаты является прямая оплата услуг, широко распространенная в России. Минусами системы выступает несправедливое разделение финансовых средств между богатыми и бедными, а также здоровыми и больными. Поэтому существует необходимость внедрения новой формы финансирования здравоохранения с учетом опыта зарубежных стран. Однако внедрение системы, которая работает за рубежом без рассмотрения индивидуальных факторов, таких как исторические, экономические, традиционные аспекты, а также определения предпочтений населения нашей страны неэффективно. Для внедрения одного или нескольких новых путей финансирования здравоохранения требуется разработка новых нормативных правовых актов.

Доля частного финансирования здравоохранения в России находится на очень высоком уровне в сравнении с зарубежными странами, чьи системы финансирования здравоохранения наиболее эффективны. Уровень частного финансирования медицинской помощи неразрывно связан с государственным финансированием здравоохранения, поэтому важным аспектом является повышение значимости этой отрасли в процессе разделения бюджета.

Перенаправление государственных средств из отраслей, которые способен покрыть финансированием частный сектор, является важным элементом современной политики здравоохранения.

В ходе исследования были проведены систематизация и анализ данных о существующем положении и размерах частного финансирования здравоохранения, выявлены тенденции развития частного финансирования здравоохранения, а также даны рекомендации о направлениях государственной политики по отношению к развитию частного финансирования здравоохранения.

Библиографический список

.     Конституция Российской Федерации от 12.12.1993

2.      Налоговый Кодекс Российской Федерации от 31.07.1998 г. N 146-ФЗ. Действующая редакция от 05.04.2013

.        Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

.        Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

.        Постановление Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074 г. "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов".

.        Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

.        Иванова М.С. Финансирование системы здравоохранения/ Законодательство и экономика, 2010г. - №12. - с. 78-83.

.        Кадыров Ф.Н. Обязательное медицинское страхование: системные противоречия и проблемы реализации выбранной модели // Экономика здравоохранения, 2003г. - № 4. - с. 41-51.

.        Моссиалос Э., Диксон А., Фигейрас Ж., Кутцин Д. Финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы.// М.: Весь мир, 2002 г.

.        Разумовский А.В., Полина Н.А. Взаимодействие государственного и частного секторов здравоохранения //Менеджер здравоохранения. - 2008г. - № 6. - С. 58-61.

.        Селезнева Е.В. Диссертация на соискание учёной степени кандидата наук: Развитие форм участия населения в оплате медицинской помощи, 2014 г.

.        Стариков К.А., Здравоохранение за рубежом// К. А. Стариков. 2008.- №1. - с. 5-13

.        Федеральная Служба Государственной Статистики Статистический сборник. Здравоохранение 2011.// М., 2011 г., 326 с.

.        Федеральная служба государственной статистики Демографический ежегодник России - 2010: Стат. сб.//Росстат. - M., 2010 г. - 525 c.

.        Шевский В.И., Шейман И.М., Шишкин С.В. Модернизация российского здравоохранения: 2008-2020 гг. Концепция Государственного университета - Высшей школы экономики.//М.: Изд. дом ГУ ВШЭ, 2008 г.

.        Шейман И.М, Широких Г. Платные медицинские услуги или фиксированные соплатежи? // Здравоохранение, 2007 г. - №1. - с.11-19.

.        Шишкин С. В., Шейман И. М. Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи//М. : Добросвет, 2009 г.

.        Шишкин С. В., Бесстремянная Г. Е., Шилова Л., Красильникова М. Д., Овчарова Л. Н., Чернец В. А., Чирикова А. Е. Российское здравоохранение: оплата за наличный расчет // Под общ. ред.: С. В. Шишкин.М. : Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2004 г.

.        Шишкин С.В. Российское здравоохранение: мотивация врачей и общественная доступность//М.: Независимый институт социальной политики, 2008 г. - 288 с., ил.

.        Шишкин С.В. Уроки и перспективы реформы системы финансирования здравоохранения в России. Доклад в рамках семинара «Инновационные механизмы финансирования здравоохранения для повышения качества медпомощи: международный опыт, доказательная база и перспективы использования в Российской Федерации»// Москва, 2011 г.

.        Шишкин С. В.,  Шейман И. М.,  Колосницына М. Г. Экономика здравоохранения // М.: Издательский дом ГУ-ВШЭ, 2009 г.

22.    Philipa Mladovsky, Divya Srivastava, Jonathan Cylus, Marina Karanikolos, Tamás Evetovits, Sarah Thomson and Martin McKee Health policy in the financial crisis. Eurohealth incorporating Euro Observer - Vol.18 | No.1 | 2012

23.    Shishkin S., Burdyak A., Potapchik E. Patient choice in the post-Semashko health care system / Working papers by NRU Higher School of Economics. Series PA "Public Administration". 2013. No. WP BRP 09/PA/2013.

.        Shishkin S. Russia’s health care system: difficult path of reform , in: The Oxford Handbook of the Russian Economy //Ed. byS. Weber, M. V. Alexeev. Oxford : Oxford University Press, 2013. Ch. 31. P. 748-774.

25.    Thomson Sarah, Triin, Rooväli, Liis, Evetovits, Tamás and Habicht, Jarno Responding to the challenge of financial sustainability in Estonia's health system: one year on World Health Organization Regional Office for Europe/ Copenhagen, Denmark.

.        WHO Health systems financing: the path to universal coverage - Chapter 5 An agenda for action/ Library Cataloguing-in-Publication Data

.        WHO Statistical Information System (WHOSIS) World Health Statistics 2013 [электронный ресурс] URL: http://www.who.int/gho/publications/

world_health_statistics/2013/en/ (02.04.2014)

.     Аналитический центр Юрия Левады. Общественное мнение - 2013. Ежегодник. / Удовлетворены ли Вы системой здравоохранения в России? [электронный ресурс] URL: http://www.levada.ru/sites/default//om13.pdf (02.04.2014)

.     Всероссийский центр изучения общественного мнения, ВЦИОМ Уровень удовлетворенности населения медицинской помощью [электронный ресурс] URL: http://wciom.ru/database/ (06.02.2014)

30.    Всемирный банк [электронный ресурс] URL: http://www.worldbank.org/reference/

.        Всемирная организация здравоохранения [электронный ресурс] URL: www.who.int

.        Сайт Министерства Здравоохранения Российской Федерации [электронный ресурс] URL: http://www.rosminzdrav.ru/

.        Сайт Министерства экономического развития Российской Федерации [электронный ресурс] URL: http://www.economy.gov.ru/minec/main

.        Центра развития Государственно-частного партнерства [электронный ресурс] URL: http://pppcenter.ru/

.        Центр стратегических исследований РОСГОССТРАХ [электронный ресурс] URL: http://www.rgs.ru/pr/csr/insurance/index.wbp

Приложение 1

Перечень стран по регионам, согласно Всемирной Организации Здравоохранения

Приложение 2

частный финансирование здравоохранение медицинский

Сравнительная характеристика законодательства разных стран в сфере ГЧП

ü - присутствует; û - отсутствует

Источник: Центр развития государственно-частного партнерства// URL: www.pppcenter.ru/

Приложение 3

Перечень стран по уровню дохода, согласно Всемирной Организации Здравоохранения