ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II
Куратор: студент 4 курса
лечебного факультета 34 группы
Шубин А.В
Саратов 2014 г.
Паспортные данные:
Фамилия, имя, отчество больного: К.А.П.
Пол: жен
Возраст: 85 лет
Дата поступления: 30.01.2014 г.
Жалобы при поступлении:
На интенсивную, колющую боль за грудиной слева, иррадиирущую в левый бок, в правую и левую руку, продолжительностью 20-30 минут возникшую впервые после физической нагрузки, не купируемой приемом нитратов (нитроглицерина), сопровождающуюся слабостью и тошнотой.
Предварительный анализ жалоб:
Жалобы и их локализация указывают на развитие острой коронарной недостаточности.
История настоящего заболевания (Anamnesis morbi):
Считает себя больной с февраля 2010 года (81 год), когда во время похода к стоматологу почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. По прибытию в стоматологическую клинику ей было измерено артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) После приема "Капотена" через 10-15 минут боль купировалась, давление нормализовалось ( 140 и 90 мм.рт.ст. ).
В дальнейшем с марта 2010 по январь 2014 отмечала у себя периодические
(2 - 3 раза в неделю) головные боли, сопровождающиеся слабостью, которые связывала с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5, либо в покое через 20-30 минут.
января 2014 года, во время уборки по дому заметила у себя слабость, через 10-15 минут появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.
История жизни (Anamnesis vitae):
Родилась в 1929 году в п. Зубовка, Лысогорский район. Вдова. Условия жизни удовлетворительные. В данный момент на пенсии. Проработала 38 лет преподавателем в Сельскохозяйственном техникуме. Вредных привычек не имеет.
Детские болезни отрицает. В 2007 году перенесла операцию по удалению желчного пузыря ( холецистэктомия ).
Критические точки.
.2010 год (81 год)
Резкая головная боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью.
Артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.)
Боль купировалась после приема Капотена через 10-15 минут.
. С 2010 года (81 год) по 2014 года (85 лет).
Частые головные боли ( 2 - 3 раза в неделю), сопровождающиеся слабостью, которые связывает с эмоциональным напряжением и физической нагрузкой. При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст.
( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.
. 30 января 2014 года
После физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой.
Общий осмотр:
Кожные покровы нормальной окраски. Язык розового цвета с белесоватым налетом. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации:
Подчелюстные - подвижные, эластичные, безболезненные.
Органы дыхания:
Сравнительная перкуссия: перкуторный звук над всеми полями легкими ясный легочный. При аускультации: везикулярное дыхание, патологических шумов не обнаружено.
Сердечно - сосудистая система:
Границы относительной сердечной тупости: Правая - 1 см. кнаружи от правого края грудины 4 межреберье. Левая - на 2 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Верхняя - по нижнему краю 3 ребра слева от грудины.
Верхушечный толчок не пальпируется. Патологических дрожаний грудной клетки не выявлено. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные, патологических тонов, шумов не выявлено.
ЖКТ:
Печень при пальпации не пальпируется, живот мягкий безболезненный.
Мочеполовая система:
Область почек и мочевого пузыря визуально не изменена.
Симптом Пастернацкого отрицательный.
Заключение по данным жалоб и осмотра:
Признаки СиндромыПовышение цифр артериального давления до 160 и 90 мм.рт.ст. максимальные цифры (180 и 200 мм. рт. ст.)Синдром артериальной гипертензииИнтенсивная, колющая боль, за грудиной слева,иррадиирущая в левый бок, левую руку, возникшая впервые, после физической нагрузки, продолжительностью 20-30 минут, не купируемая приемом нитратов, сопровождающаяся слабостью, тошнотой.Острый коронарный синдром
Предварительный диагноз:
Основное заболевание: ИБС. Острый коронарный синдром. Гипертоническая болезнь. Стадия I, Риск II.
Диагноз поставлен на основании:
.Развитие заболевания.
В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 - 85 лет частые (2-3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью.При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.
января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой
.Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности
.Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, отмечается психоэмоционльные и физические перенапряжения.
.Эффект от лечения. Оценить невозможно.
План обследования:
ЦельМетодыПодтвердить наличие заболевания1) Электрокардиография а)обнаружение признаков инфаркта миокарда: подъем или депрессия сегмента ST над изолинией, патологический зубец Q, инверсия, депрессия зубца T б)обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка: отклонение электрической оси влево, увеличение амплитуды комплекса QRS;). 2) Рентгенологическое исследование органов грудной клетки (обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка). 3) Эхокардиография(обнаружение признаков гипертрофии левого желудочка, выявления наличия диастолической дисфункции левого желудочка). 4) Анализ крови на ферменты (тропонины, КФК- МВ)Подтверждения наличия артериальной гипертензии.1) Анализ мочи по Ничепоренко ( увеличение удельного веса мочи и постоянная протеинурия могут свидетельствовать о вовлечении в патологический процесс почек). 2) Биохимический анализ крови (повышение содержания холестерина, триглицеридов и ЛПНП могут свидетельствовать о присоединении атеросклероза). 3) Ультразвуковое обследование (для выявления степени увеличения левых отделов сердца).
Результаты обследования.
ОАК:
Эритроциты - 4.0 х 1012/л
Лейкоциты - 7,0 х 109/л
Тромбоциты - 200 х 109/л
Гемоглобин - 130 г/л
Данные ЭКГ:
ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 1-5
ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1-5
Результаты Эхокардиографии:
Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)
Левое предсердие незначительно увеличено:
Конечно-диастолический объем полости левого желудочка - 67 мл КДР 4,4 см
Конечно-систолический объем полости левого желудочка - 32 мл по Симпсон
Конечно-диастолический размер полости правого желудочка - 2,4 см
Конечно- систолический размер полости левого предсердия - 4,3 см
Конечно- систолический размер полости правого предсердия - 3,2 см
Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.
Гипокинезия базального заднего, базального задне-перегородочного, базального бокового, базального передне-бокового, среднего задне-бокового, среднего передне-бокового сегментов.
Биохимический анализ крови: КФК (общ.) - 179 Ед/л
КФК -МВ - 20 (N-25)
Тропонины - 0.36 (+)
Признаки Синдромы-Повышение цифр артериального давления до 160 и 90 мм.рт.ст.Синдром артериальной гипертензиПосле физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой. ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V1-5 ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС., подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V1-5 Тропонины - 0.36 (+)Острый коронарный синдром
Окончательный диагноз: ИБС. Инфаркт миокарда. Артериальная гипертензия. Стадия I, Риск II.
Диагноз поставлен на основании:
1.Развитие заболевания.
В 81 год впервые почувствовала резкую головную боль и пульсацию в затылочной области продолжительностью около 30-40 минут, сопровождающуюся тошнотой и слабостью. При измерении артериальное давление 180 и 200 мм.рт.ст.( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Затем с 81 - 85 лет частые (2-3 раза в неделю) головные боли и пульсацию в затылочной области, сопровождающиеся слабостью.При измерении артериального давления 160 и 90 мм.рт.ст. ( комфортное 140 и 90 мм.рт.ст.) Боли купировались приемом Берлиприла - 5 либо в покое через 20-30 минут.
января 2014 года после физической нагрузки появились сильные колющие боли за грудиной слева, иррадиирующие в левый бок, в правую и левую руку, не купируемые приемом нитратов, сопровождающиеся слабостью и тошнотой
.Органопатотопография. У данной больной впервые выявлен синдром острой коронарной недостаточности.
Данные ЭКГ:
ЭКГ от 30.01.14 (19:00) ритм синусовый, 73 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2-5
ЭКГ от 31.01.14 (11:00) ритм синусовый, 86 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, подъем сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, депрессия сегмента ST с V 2-5
ЭКГ от 3.02.14 (14:00) ритм синусовый, 85 ударов в мин., нормальное положение ЭОС, нормализация сегмента ST во 2,3 и AVF отведениях, нормализация сегмента ST с V 1-5
Результаты Эхокардиографии:
Гипертрофия левого желудочка не выявлена (диастолическая толщина интактного миокарда до 1,1 см., ТЗСЛЖ 0,8 см.)
Левое предсердие незначительно увеличено:
Конечно-диастолический объем полости левого желудочка - 67 мл КДР 4,4см
Конечно-систолический объем полости левого желудочка - 32 мл по Симпсон
Конечно-диастолический размер полости правого желудочка - 2,4 см
Конечно- систолический размер полости левого предсердия - 4,3 см
Конечно- систолический размер полости правого предсердия - 3,2 см
Атеросклеротические изменения стенок аорты выраженные, фиброзного кольца оснований створок митрального клапана умеренные.
.Этиология, патогенез. Не соблюдение питания, психоэмоциональные и физические перенапряжения.
.Эффект от лечения. На фоне тромболитической терапии отмечается нормализация на ЭКГ.
План лечения:
Цели ЗадачиСредства и методыВоздействие на этиологию Прекращение употребления большого количества поваренной соли Снижении количества употребляемой жидкости. Снижение потребления жирной пищи1. Соблюдение диеты №10 2. Гипохолестериновая диета 3. Умеренная физическая нагрузкаПатогенетическая терапия1.Профилактика тромбоза коронарных артерий. 2.Улутшение энергообеспечения миокарда, снижение энерготрат 3. Коррекция гиперхолестеринемии1. Ацетилсалициловая кислота 2. Метопролол 3.Адвикордиагноз инфаркт миокард гипертензия
Рецепты:
Rp: Тab. Acidi acetylsalicylici 0.5
D.t.d. №50.
S. по 1/2 таблетке 1 раза в день
Rp: Tab. Мetoprololi 0.1.t.d. №50. по 1 таблетке 2-3 раз в день
Rp: Tab. "Advicori"
D.t.d. №30
S. по 1 таблетке 1 раз в день