Изучение результатов оказания первой медицинской помощи, лечения больных с острым стенозом гортани
СОДЕРЖАНИЕ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА
1. Теоретическая часть
.1
Анатомо-физиологические особенности дыхательной системы
.2
Этиология острого стеноза гортани
.3
Патогенез острого стеноза гортани
.4
Клинические проявления острого стеноза гортани
.5
Диагностика и дифференциальная диагностика острого стеноза гортани
.6
Лечение острого стеноза гортани на различных этапах оказания помощи
.7
Профилактика острого стеноза гортани
ГЛАВА
2. Практическая часть
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК
ЛИТЕРАТУРЫ
ПРИЛОЖЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы
Острые стенозы гортани являются актуальной
проблемой педиатрии, занимая одно из первых мест среди причин детской
летальности. Понятие острого стеноза гортани собирательное и включает в себя
патологические изменения в области преддверия гортани и подскладкового
пространства гортани. Сталкиваются с этой проблемой специалисты разных
профилей: хирурги, реаниматологи, терапевты, фельдшера. Врачам приходится
оказывать экстренную помощь в различных условиях - стационаре, на дому, в
машине «Скорой помощи», на улице. Острая дыхательная недостаточность вследствие
острого стеноза гортани все чаше становится причиной смерти. Опасность этого
вида патологии заключается в том, что острый стеноз развивается внезапно и
обязывает врача всегда быть готовым к оказанию экстренной помощи.
На сегодняшний день примерно у 3-5% детей с
заболеваниями дыхательной системы развивается как минимум один эпизод острого
стеноза гортани, который у 5% из них рецидивирует.
Серьёзность задачи состоит в том, что пик риска
возникновения приходится на возраст 1-2 года, отражаясь на скорости развития
патологии и осложняя оказание необходимой помощи. Кроме того, довольно обширный
список заболеваний может привести к острому стенозу гортани. К таким состояниям
относятся: аллергия, несостоятельность иммунной системы, гиперреактивность
дыхательных путей, ринит, дерматит. Кроме того, пациенты с рецидивирующими
эпизодами острого стеноза гортани могут иметь врожденные аномалии развития
дыхательных путей.
Приведенные данные убедительно свидетельствуют
об актуальности и социальной значимости проблемы. Для предотвращения повышения
уровня заболеваемости необходима разработка новых методов и совершенствование
старых способов оказания первой медицинской помощи, лечения, и акцентирование
внимания на профилактике.
Объект исследования
- пациенты детского возраста с острым стенозом гортани, предмет исследования
- острый стеноз гортани, оказание первой медицинской помощи, лечение,
профилактика и реабилитация.
Целью
настоящего исследования явилось изучение результатов оказания первой
медицинской помощи, лечения больных с острым стенозом гортани.
Задача данного исследования состоит в изучении особенностей
работы фельдшера при оказании лечебно-диагностической помощи пациенту при
возникновении острого стеноза гортани.
Методы исследования
·
анализ
литературных источников;
·
организационный
(сравнительный, комплексный) метод;
·
субъективный
метод клинического обследования пациента (сбор анамнеза);
·
объективные
методы клинического обследования пациента (физикальные, инструментальные,
лабораторные).
Глава 1.
Теоретическая часть
1.1 Анатомо-физиологические
особенности дыхательной системы у детей
Основной жизненно важной
функцией органов дыхания являются обеспечение тканей кислородом и выведение
углекислого газа.
Органы дыхания состоят из
дыхательных путей и парных дыхательных органов - легких. Дыхательные пути
делятся на верхний (от отверстия носа до голосовых связок, включая гортань и
трахею) и нижний (долевые и сегментарные бронхи, включая внутрилегочные
разветвления бронхов). К моменту рождения ребенка морфологическое их строение
еще несовершенно, с чем связаны и функциональные особенности дыхания.
Интенсивный рост и
дифференцировка дыхательных органов продолжаются в течение первых месяцев и лет
жизни, заканчивается в среднем к 7 годам и в дальнейшем увеличиваются только их
размеры. Все дыхательные пути у ребенка имеют значительно меньшие размеры и
более узкие просветы, чем у взрослого.
Особенностями их
морфологического строения у детей первых лет жизни являются следующие:
1) тонкая, нежная, легкоранимая
сухая слизистая оболочка с недостаточным развитием желез, сниженной продукцией
секреторного иммуноглобулина A (SIg А) и недостаточностью сурфактанта;
2) богатая васкуляризация
подслизистого слоя, представленного преимущественно рыхлой клетчаткой и
содержащего мало эластических и соединительнотканных элементов;
) мягкость и
податливость хрящевого каркаса нижних отделов дыхательных путей, отсутствие в
них и легких эластической ткани.
Это снижает барьерную функцию
слизистой оболочки, способствует более легкому проникновению инфекционного
агента в кровеносное русло, а также создает предпосылки к сужению дыхательных
путей вследствие быстро возникающего отека или сдавливания податливых
дыхательных трубок извне (вилочковой железой, аномально расположенными
сосудами, увеличенными трахеобронхиальными лимфатическими узлами).
Нос и носоглоточное
пространство. У детей раннего возраста нос и носоглоточное пространство малых
размеров. Даже небольшой отек слизистой оболочки при насморке делают носовые
ходы непроходимыми, вызывают одышку, затрудняют сосание груди. Пещеристая ткань
носа развивается к 8-9 годам.
Околоносовые (придаточные)
пазухи. К рождению ребенка сформированы только гайморовы (верхнечелюстные)
пазухи; лобная и решетчатая представляют из себя незамкнутые выпячивания
слизистой оболочки, становящиеся полостями только после 2 лет, основная пазуха
отсутствует. Полностью все околоносовые пазухи носа развиваются к 12-15 годам,
но гайморит может развиться и в раннем возрасте.
Носослезный проток. Короткий, с
недоразвитыми клапанами, отверстие выхода находится близко от угла век, что
способствует распространению инфекции из носа в конъюнктивальный мешок.
Глотка. У детей раннего
возраста глотка относительно широкая, небные миндалины при рождении отчетливо
видны, но не выступают из-за хорошо развитых дужек. Крипты и сосуды развиты
слабо. Лимфоидная ткань, имеющая низкую барьерную функцию, часто
гиперплазируется, в особенности у детей с диатезами.
Надгортанник. Тесно связан с
корнем языка. У новорожденных он короткий и широкий. Неправильность положения и
мягкость его хряща могут быть причиной функционального сужения входа в гортань
и появления шумного (стридорозного) дыхания.
Гортань. У детей гортань выше,
чем у взрослых, с возрастом опускается, очень подвижна. У каждого человека её
положение изменчиво. Форма воронкообразная. В области подсвязочного
пространства - отчётливое сужение, ограниченное перстневидным хрящом. В этом
месте диаметр на момент рождения 4 мм, увеличение проходит медленно (6-7 мм в
5-7 лет, 10 мм к 14 годам), расширение ее невозможно. Узкий просвет, обилие
нервных рецепторов в подсвязочном пространстве, легко возникающий отек
подслизистого слоя могут вызвать тяжелые нарушения дыхания даже при небольших
проявлениях респираторной инфекции (синдром крупа).
Щитовидные хрящи образуют у
детей тупой закругленный угол, который после 3 лет у мальчиков приобретает
более острую форму. Характерный для мужчин верхний угол щитовидного хряща
формируется к 10 годам. Истинные голосовые связки у детей короче, чем у
взрослых, объясняя тем самым высоту и тембр детского голоса.
Трахея. На первых месяцах у
детей трахея воронкообразная, позже принимает цилиндрическую или коническую
формы. Верхний конец расположен на уровне IV и VI шейных позвонков, и постепенно
опускается вместе с уровнем бифуркации трахеи (от III грудного позвонка на
момент рождения до V-VI к 12-14 годам). Каркас трахеи состоит из 14-16 хрящевых
полуколец, соединенных сзади фиброзной перепонкой, заменяемой эластической
замыкающей пластины по мере взросления. В перепонке много мышечных волокон,
влияющих на просвет органа.
Трахея ребенка очень подвижна,
что наряду с меняющимся просветом и мягкостью хрящей иногда приводит к
щелевидному спадению ее на выдохе (коллапс) и является причиной экспираторной
одышки или грубого храпящего дыхания (врожденный стридор). Симптомы стридора
обычно исчезают к 2 годам, когда хрящи становятся более плотными.
Бронхиальное дерево. К моменту
рождения бронхиальное дерево сформировано. С ростом ребенка число ветвей и их
распределение в легочной ткани не меняются. Размеры бронхов увеличиваются на
первом году жизни и в пубертатном периоде. В основе хрящевые полукольца, в
раннем детстве не имеющие замыкающей эластической пластинки, соединенные
фиброзной перепонкой, содержащей мышечные волокна. Хрящи бронхов эластичные,
мягкие, пружинят и легко смещаются. Правый главный бронх является обычно почти
прямым продолжением трахеи, поэтому именно в нем чаще обнаруживаются инородные
тела.
Бронхи с трахеей выстланы
многорядным цилиндрическим эпителием, мерцательный аппарат которого формируется
после рождения ребенка. Гиперемия, отёк, воспаление и набухание слизистой
оболочки бронхов значительно сужают просвет, вплоть до полной обтурации. При
увеличении толщины подслизистого слоя и слизистой оболочки на 1 мм суммарная
площадь просвета бронхов новорожденного уменьшается на 75% (у взрослого - на
19%). Активная моторика бронхов недостаточна из-за слабого развития мышц и
мерцательного эпителия.
Незаконченная миелинизация
блуждающего нерва и недоразвитие дыхательной мускулатуры способствуют слабости
кашлевого толчка; скапливающаяся в бронхиальном дереве инфицированная слизь
закупоривает просветы мелких бронхов, способствует ателектазированию и
инфицированию легочной ткани.
Легкие. Сегменты лёгких
отделены друг от друга узкими бороздками и прослойками соединительной ткани
(дольчатое легкое). Основной структурной единицей является ацинус, но
терминальные его бронхиолы заканчиваются не гроздью альвеол, как у взрослого, а
мешочком (sacculus). Из «кружевных» краев последнего постепенно формируются
новые альвеолы, количество которых у новорожденного в 3 раза меньше, чем у
взрослого. Вместе с жизненной ёмкостью лёгких увеличивается и диаметр каждой
альвеолы (0,05 мм при рождении, 0,12 мм в 4 года, 0,17 мм в 15 лет).
Межуточная ткань в легком
ребенка рыхлая, богата сосудами, клетчаткой, но бедна соединительнотканными и
эластическими волокнами. Следовательно, лёгкие ребенка менее воздушны и более
полнокровны, что способствует возникновению эмфиземы и ателектазированию
легочной ткани, чаще в задненижних отделах легких из-за гиповентиляции и застоя
крови, обусловленного вынужденным горизонтальным положением маленького ребенка.
Плевральная полость. У ребенка
легко растяжима в связи со слабым прикреплением париетальных листков.
Висцеральная плевра, особенно у новорожденных, относительно толстая, рыхлая,
складчатая, содержит ворсинки, выросты, наиболее выраженные в синусах,
междолевых бороздах. В этих участках имеются условия для более быстрого возникновения
инфекционных очагов.
Корень легкого. Состоит
из крупных бронхов, сосудов и лимфатических узлов (трахеобронхиальных,
бифуркационных, бронхопульмональных и вокруг крупных сосудов). Строение и
функция их аналогичны периферическим лимфатическим узлам. Они легко реагируют
на внедрение инфекции - создается картина бронхоаденита. Корень легкого
является составной частью средостения. Это характеризуется легкой смещаемостью
и нередко является местом развития воспалительных очагов, откуда инфекционный
процесс распространяется на бронхи и легкие. В средостении помещается также
тимус, который при рождении имеет большие размеры и в норме постепенно
уменьшается в течение первых двух лет жизни. Увеличенная вилочковая железа
может вызвать сдавление трахеи и крупных сосудов, нарушить дыхание и
кровообращение.
Диафрагма. В связи с
особенностями грудной клетки диафрагма играет у маленького ребенка большую роль
в механизме дыхания, обеспечивая глубину вдоха. Слабостью ее сокращений
частично объясняется крайне поверхностное дыхание новорожденного. Любые
процессы, затрудняющие движения диафрагмы (образование газового пузыря в
желудке, метеоризм, парез кишечника, увеличение паренхиматозных органов,
интоксикации и др.), уменьшают вентиляцию легких (рестриктивная дыхательная недостаточность).
Грудная клетка. У детей первых
лет жизни грудная клетка имеет бочкообразную форму: широкая, ребра расположены
горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а
ребра приобретают наклонное положение. Ребра эластичнее, чем у взрослых, легко
прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
Основными
функциональными физиологическими особенностями органов дыхания являются
следующие:
1) глубина дыхания, абсолютный
и относительный объемы одного дыхательного акта у ребенка значительно меньше,
чем у взрослого. С возрастом эти показатели постепенно увеличиваются. При крике
объем дыхания увеличивается в 2- 5 раз. Абсолютная величина минутного объема
дыхания меньше, чем у взрослого, а относительная (на 1 кг массы тела) -
значительно больше;
) частота дыхания тем больше,
чем моложе ребенок. Она компенсирует малый объем каждого дыхательного акта и
обеспечивает кислородом организм ребенка. Неустойчивость ритма и короткие (на
3-5 мин) остановки дыхания (апноэ) у новорожденных и недоношенных связаны с
незаконченной дифференци-ровкой дыхательного центра и гипоксией его. Ингаляции
кислорода обычно ликвидируют дыхательную аритмию у этих детей;
) газообмен у детей
осуществляется более энергично, чем у взрослых, благодаря богатой
васкуляризации легких, скорости кровотока, высокой диффузионной способности. В
то же время функция внешнего дыхания у маленького ребенка нарушается очень
быстро из-за недостаточных экскурсий легких и расправления альвеол.
Отек эпителия альвеол или интерстиция
легких, выключение даже небольшого участка легочной ткани из акта дыхания
(ателектаз, застой в задненижних отделах легких, очаговая пневмония,
рестриктивные изменения) снижают легочную вентиляцию, вызывают гипоксемию и
накопление углекислого газа в крови, т. е. развитие дыхательной
недостаточности, а также респираторного ацидоза. Тканевое дыхание
осуществляется у ребенка при более высоких энергозатратах, чем у взрослых, и
легко нарушается с формированием метаболического ацидоза из-за нестабильности
ферментных систем, свойственной раннему детскому возрасту.
1.2 Этиология острого стеноза
гортани
Острый стеноз гортани - это симптомокомплекс,
являющийся осложнением различных заболеваний. Причинами бывают местные и общие
факторы. Общие факторы появления острого стеноза гортани - преимущественно
инфекционные заболевания. Местные этиологические факторы подразделяют на
экзогенные (инородные тела и травмы) и эндогенные (врожденные пороки гортани,
воспалительные процессы, опухоли, парезы и патологические изменения
соседствующих с гортанью структур).
Причинами острого стеноза гортани
могут быть:
• острые воспалительные процессы гортани или
обострение хронических процессов (отечный, инфильтративный, флегмонозный или
абсцедирующий ларингит, обострение хронического отечно-полипозного ларингита);
• механические, термические и химические травмы
гортани;
• врожденная патология гортани;
• инородное тело гортани;
• острые инфекционные заболевания (например,
дифтерия.);
• вирусные инфекции (грипп, парагрипп);
1.3 Патогенез острого стеноза
гортани
Патогенетические механизмы острого стеноза
верхних дыхательных путей определяются особенностями патогенеза этиологического
заболевания. При ложном крупе основным механизмом будет отёк вследствие
возникновения в слизистой оболочке воспаления, при истинном крупе - обструкция
дыхательных путей плотными дифтерийными плёнками, при спазмофилии - спазм из-за
повышенной возбудимости нервной системы на фоне гипокальциемии и т.д.
Можно представить семь основных патогенетических
звеньев данного симптомокомплекса.
Первым патогенетическим механизмом развития
синдрома можно считать развитие воспалительной реакции с отёком слизистой
гортани. Такой механизм развивается в результате комплексного воздействия
вирусов или бактерий, или их ассоциаций на слизистую, реакцией организма с
развитием местного воспалительного процесса в гортани. Клинически этот процесс
проявляется симптомами ларингита в виде «лающего» кашля и осиплости голоса.
Грубый «лающий» кашель возникает в результате
раздражения окончаний возвратного и гортанных нервов воспалительным отёком,
экссудатом. Тональность голоса и степень грубости кашля зависит от количества,
характера экссудата и воспаления (катаральный, фибринозный,
некротически-язвенный), а так же вовлечения в процесс голосовых связок.
Вторым патогенетическим механизмом является
сужение просвета гортани за счёт выраженной инфильтрации, отёка слизистой.
Клиническим признаком в данном случае является шуменое стридорозное
(стенотическое) дыхание с затруднённым вдохом, обусловленное быстрым
прохождением турбулентного потока воздуха через суженные или частично
обтурированные дыхательные пути. Кроме того, отрицательное давление,
генерирующее в течение вдоха, благоприятствует внутреннему коллапсу дыхательных
путей.
Третьим механизмом является рефлекторный спазм с
усилением тонуса мышц гортани. В эпителии слизистой оболочки находятся
периферические окончания нервов, являющихся началом рефлекторных дуг,
поддерживающих определённый тонус мышц гортани. При воспалении с отёком из этих
рефлексогенных зон идёт мощная патологическая импульсация, приводящая к
усилению мышечного тонуса гортани. Клинически это проявляется в повышении
степени стеноза при испуге, беспокойстве, болезненных медицинских манипуляциях.
И наоборот - уменьшение признаков стеноза в спокойной обстановке.
Четвёртым патогенетическим механизмом развития
является уменьшение притока воздуха к лёгким с компенсаторным усилением
внешнего дыхания. Клиническим признаком этого является «подключение»
вспомогательной дыхательной мускулатуры в акт дыхания. Закономерно, что при
повышении выраженности стеноза увеличивается и участие вспомогательной
мускулатуры. Вдох удлиняется, выпадает пауза между вдохом и выдохом. До определённого
момента этот механизм компенсирует недостаток кислорода и отодвигает момент
наступления дыхательной недостаточности.
Пятым патогенетическим механизмом является
появление гипоксемии. Обычно этот механизм запускается с III
степени стеноза. Компенсаторные механизмы истощаются, минутный объём воздуха в
лёгких уменьшается, следовательно, часть неоксигенируемой крови сбрасывается в
артериальную систему большого круга кровообращения, провоцируя развитие
тканевой гипоксии. При этом проявляются клинические признаки выраженной
дыхательной недостаточности: одышка с максимальным участием вспомогательной
мускулатуры, цианоз (вплоть до тотального), снижение парциального давления
кислорода в капиллярной крови.
Шестым патогенетическим механизмом является
нарушение клеточного метаболизма, возникшего на фоне тканевой гипоксии. О нём
можно судить по клиническим признакам гипоксической энцефалопатии, глубоких
изменений в сердечно-сосудистой системе (вплоть до метаболического миокардита),
развития ДВС-синдрома, ацидоза, отёка головного мозга и др. Данные патологии
проявляются при стенозе III-IV
степени.
Седьмой механизм, имеющий место при
возникновении острого стеноза гортани - развитие иммунных нарушений.
Комплексное воздействие поражающих факторов на фоне гипоксии способствует
снижению защитных факторов организма, как специфического, так и
неспецифического, что облегчает наслоение вторичной флоры и развитие
осложнений.
Стоит отметить, что в каждом конкретном случае
заболевания проявляется определённое сочетание механизмов, в зависимости от
степени, типа стеноза и первопричины возникновения.
1.4 Клинические проявления острого
стеноза гортани
Клиническая картина зависит от этиологического
заболевания. На данный момент наиболее часто острый стеноз гортани можно
наблюдать при травме, попадании инородного тела в дыхательные пути,
аллергической реакции с развитием отёка гортани или при ложном крупе. Истинный
круп в настоящее время встречается редко в связи с обширной искусственной
иммунизацией и уменьшением распространённости дифтерии. Спазмофилия встречается
так же нечасто вследствие повсеместной профилактики рахита, являющегося
первопричиной спазмофилии.
Клинические симптомы могут варьироваться в
зависимости от степени стеноза гортани. В практической медицине принято выделять
4 степени стеноза гортани:
І - компенсированный стеноз.
Состояние ребенка оценивается как средней степени тяжести. Сознание его ясное.
В состоянии покоя дыхание свободное, ровное, при двигательном или эмоциональном
возбуждении появляется одышка - при дыхании заметно втяжение яремной ямки
(находится над грудиной) и межреберных промежутков. Частота сердечных
сокращений на 5-10% выше нормальных значений для данного возраста. Периодически
возникает грубый лающий кашель.
ІІ - субкомпенсированный
стеноз. Состояние пациента тяжелое. Ребенок возбужден, кожа его бледная, вокруг
рта - с цианотическим оттенком. В состоянии покоя отмечается одышка - громкий
вдох с втяжением межреберных промежутков, яремной и надключичных ямок.
Клокочущее дыхание прерывается приступами грубого глубокого лающего кашля.
Голос значительно осипший. Частота сердечных сокращений на 10-15% выше нормы.
ІІІ - декомпенсированный
стеноз. Состояние ребенка крайне тяжелое. Отмечается помрачение сознания, резко
выраженная заторможенность или, наоборот, возбуждение. Отмечается инспираторная
одышка с крайне затрудненным вдохом, который сопровождается резким втяжением
надключичной и яремной ямок, межреберных промежутков, эпигастральной области
(область под грудиной - между ребрами и пупком). Выдох сокращен, кожные покровы
бледные, распространяется цианоз. Сердце сокращается более чем на 15% быстрее,
чем в норме. Артериальное давление падает.- асфиксия - состояние ребенка крайне
тяжелое. Сознание отсутствует. Кожа с синеватым оттенком (цианотичная). Зрачки
расширены. Дыхание поверхностное редкое или отсутствует совсем. Тоны сердца
глухие, частоту их очень сложно подсчитать. Давление резко снижено. Возможны
судороги.
В большинстве случаев острый стеноз гортани
развивается на 2-3 день от начала острого респираторного заболевания или даже в
более поздние сроки, что в последнем случае может свидетельствовать о его
вирусно-бактериальной природе. Для рецидивирующей формы стеноза гортани более
характерно внезапное начало в отсутствие других симптомов ОРВИ, короткие
приступы стенотического дыхания, нередко - волнообразное течение с рецидивами в
последующие дни.
В практической работе очень важна диагностика
степени выраженности стеноза гортани, поскольку именно она определяет выбор
лечебных мероприятий, вне зависимости от этиологического фактора. При вирусной
этиологии степень стеноза отражает выраженность дыхательной недостаточности
(Приложение 1).
В международной практике для оценки тяжести
стеноза используется шкала Уэстли. Тяжесть по шкале Уэстли (Приложение 2) определяется
как сумма баллов в зависимости от выраженности отдельных симптомов (Приложение
3). А для оценки сознания используется шкала Глазго, модифицированная для детей
до 4х лет (приложение 4).
Легкий стеноз определяется при сумме баллов
Уэстли ≤ 3. Средняя тяжесть стеноза определяется при сумме баллов Уэстли
от 4 до 7, при этом учитываются следующие признаки: одышка в покое, умеренное
западение уступчивых мест грудной клетки (ретракция), другие симптомы или
признаки дыхательной недостаточности, слабо или умеренно выраженное
возбуждение. Тяжелый стеноз определяется при сумме баллов Уэстли ≥ 8 до
17, при этом учитываются следующие признаки: выраженная одышка в покое, одышка
может уменьшаться при прогрессировании обструкции верхних дыхательных путей и
снижении интенсивности проведения воздуха, отчетливое западение всех уступчивых
мест грудной клетки (в том числе втяжение грудины), резкое возбуждение или
угнетение.
В современных условиях тяжелые формы стеноза
гортани встречаются редко, однако являются потенциально жизнеугрожающими ввиду
прогрессирования дыхательной недостаточности вплоть до асфиксии, поэтому
рациональная фармакотерапия должна быть хорошо известна педиатрам, врачам
«скорой помощи», другим специалистам, а также родителям. У большинства детей
регистрируются легкие симптомы, которые самостоятельно разрешаются в течение
24-48 часов, лишь 1-8% больных требуют стационарного лечения. Немедленная
госпитализация необходима в следующих случаях:
среднетяжелый и тяжелый стеноз;
подозрение на эпиглоттит, паратонзиллярный или
заглоточный абсцесс, дифтерию гортани, аспирацию инородного тела, отек Квинке,
химический ожог дыхательных путей или не- определенный диагноз;
наличие в анамнезе тяжелой обструкции
дыхательных путей, в т.ч. крупа;
наличие структурных аномалий верхних дыхательных
путей (laryngomalacia, trachea-malacia и т.д.);
все больные до 6 мес.;
больные с иммунодефицитом;
отсутствие или недостаточный эффект от
проводимого лечения на догоспитальном этапе;
выраженное беспокойство родителей, удалённое
расположение местонахождения ребенка от клиники, отсутствие транспорта.
1.5 Диагностика и
дифференциальная диагностика острого стеноза гортани
Диагностика не составляет
труда. Диагноз выставляется врачом скорой помощи, педиатром или
оториноларингологом на основании данных анамнеза, типичной клинической картины
заболевания, результатов объективного обследования больного (визуальный осмотр,
оценка характера дыхания, сердечной деятельности, контроль показателей
артериального давления). В условиях стационара проводят ларингоскопию (с целью
визуальной оценки состояния слизистой), взятие мазка из зева с последующим
микроскопическим исследованием и посевом на питательную среду (для верификации
возбудителя). С целью оценки степени кислородного голодания организма проводят
исследование газового состава крови и кислотно-щелочного состояния.
По показаниям с целью
диагностики основного заболевания или возможных осложнений могут быть
проведены:
· отоскопия;
· рентгенография
придаточных пазух носа и легких.
При постановке диагноза следует
проводить дифференциальную диагностику между ложным крупом, истинным
дифтерийным крупом, острым эпиглоттитом, заглоточным абсцессом, инородным телом
в гортани и спазмофилией.
Ложный круп - состояние, встречающееся при ОРВИ.
Характерны острое, внезапное начало, часто ночью или во время дневного сна,
лихорадка (38-39°С), серозные или серозно-слизистые выделения из носа,
конъюнктивит, гиперемия слизистых оболочек миндалин, небных дужек, задней
стенки глотки, осиплость голоса, грубый «лающий» или «каркающий» кашель,
короткий, отрывистый, возбуждение (сменяющееся в дальнейшем вялостью), цианоз.
Истинный дифтерийный круп в
настоящее время встречается редко, в основном у непривитых детей.
Сопровождается невысокой (субфебрильной) температурой, осипшим голосом (больной
как бы «говорит в нос»). Насморк и другие катаральные явления отсутствуют.
Признаки стеноза развиваются постепенно. Характерных для дифтерии плёнок на
миндалинах не будет, т.к. они будут располагаться непосредственно в гортани.
Изо рта больного - запах гнили.
Острый эпиглоттит - это
воспаление области надгортанника. Признаки стеноза гортани нарастают
постепенно, характеризуются выраженной инспираторной одышкой, дисфагией и общим
беспокойством больного. Состояние его тяжелое, положение тела - вынужденное
(сидя), температура поднимается до фебрильных цифр. Осматривая полость рта,
можно увидеть корень языка темно-вишневого цвета. При проведении ларингоскопии
- отек надгортанного пространства и надгортанника. Возможно развитие
дыхательной недостаточности при отсутствии кашля.
Заглоточный абсцесс всегда
дебютирует остро с повышения до фебрильных цифр температуры тела, нарастающей
одышки с затруднением вдоха, переходящей в удушье, с выраженного общего
беспокойства. Положение пациента вынужденное - с головой, откинутой назад и в
пораженную сторону, возможен тризм жевательной мускулатуры. Дыхание храпящее,
затруднено особенно в положении больного лежа. Слюноотделение повышено. Голос
сдавленный, но без дисфонии. Затруднение при откашливании. При осмотре глотки
заметно выпирание задней ее стенки и симптом флюктуации, свидетельствующий о
наличии воспалительной жидкости в области исследования.
В пользу наличия в гортани
инородного тела, частично закрывающего просвет органа, свидетельствует
внезапное начало заболевания, беспокойство пациента, полное отсутствие
признаков воспаления и интоксикации. На фоне полного здоровья появляется острое
затруднение дыхания, приступообразный кашель с рвотой и слезотечением, цианоз и
акроцианоз. После приступа наступает фаза «покоя». При изменении положения
тела, если инородное тело задерживается в гортани, через 15-20 минут появляется
грубый, «лающий» кашель, боли в грудной клетки при глотании, при пальпации
гортани. Одновременно наблюдается симптом баллотирования - перемещения
инородного тела, что можно определить аускультативно: спереди - над трахеей,
сзади - в межлопаточном пространстве. В случае полной обструкции больной не
может сделать вдох, говорить. Указывает пальцами на шею. Отмечается
инспираторный стридор, приступообразный кашель.
При спазмофилии также могут
наблюдаться грубый кашель в результате ларингоспазма и затруднённое дыхание.
Ларингоспазм проявляется в виде повторных приступов, главным образом во время
плача. После вдоха может наступить остановка дыхания. При спазмофилии нет
каких-либо катаральных проявлений. Имеет место резкое снижение уровня кальция в
крови.
1.6 Лечение острого стеноза гортани
на различных этапах оказания помощи
Стадия стеноза гортани определяет вид лечения.
Н а I стадии стеноза гортани врач имеет время и
возможность выявить причину заболевания и оказать больному этиотропную помошь.
Состояние ребенка на II стадии стеноза гортани
позволяет выяснить причину заболевания и оказать этиотропную помощь.
Тяжесть состояния ребенка н а III стадии стеноза
гортани требует срочной трахеотомии с восстановлением адекватного газообмена в
легких, нормализацией сердечной деятельности и КОС.
На терминальной, IV стадии стеноза гортани,
немедленно производят коникотомию с последующими реанимационными мероприятиями
(искусственная вентиляция легких, массаж сердца, внутрисердечное введение
адреналина, внутривенное вливание раствора глюкозы с инсулином, хлоридом калия
и т.д.).
Для оказания неотложной помощи необходимо:
· придать больному возвышенное
положение в постели или взять ребенка на руки;
· успокоить его
(поскольку беспокойство, эмоциональное возбуждение усугубляет ларингоспазм);
· обеспечить приток
свежего влажного воздуха;
· дать теплое питье;
· чтобы вызвать
рефлекторное расширение сосудов, нужно включить в ванной горячую воду (чтобы
образовывался пар), сделать ребёнку теплую ножную ванночку или опустить руки в
теплую (37-40°C) воду;
· включить
увлажнитель воздуха, если таковой имеется.
Фельдшеру необходимо следить за
частотой дыхательных движений (в норме у детей до 6 месяцев 35-40 в минуту, от
1 до 3 лет 30-35). При проявлении признаков дыхательной недостаточности
требуется масочная ингаляция 50% кислородом. В ситуации, когда вышеописанные
действия не привели к существенному результату, или состояние ребенка
ухудшается, требуется медикаментозное воздействие.
На сегодняшний момент наиболее
действенной считается следующая схема лечения:
1. Препараты,
воздействующие на а-адренорецепторы:
Нафтизин 0,025% р-р t
+ физ.р-р до объема 4 мл.
Дети раннего возраста 0,25 мл
Дети среднего возраста 0.5 мл
На I ингаляцию через небулайзер
Контроль ЧСС, ЭКГ-мониторинг.
При ЧСС 200 и более или аритмии - прекратить
ингаляцию.
Ингалировать не чаще 1 раз в час, при более
частой потребности - интубация трахеи.
2. Будесонид, пульмнкорт (суспензия) для
ингаляций 1 мг в 3 мл физ. р-ра в течение 5-8 мин., кислород 6 л/мин 2 раза в
сутки через небулайзер.
При отсутствии возможности ингаляций:
интраназальное введение 0,05% р-ра нафтизина 0,2 мл грудным детям, прибавляя на
каждый последующий год по 0,1 мл, но не более 0,5 мл. Разбавить
дистиллированной водой из расчета 1,0 мл на год жизни, но не более 5,0 мл.
Ввести разбавленный нафтизин шприцем без иглы а одну ноздрю ребенку а положении
сидя с запрокинутой головой. Появление кашля свидетельствует о попадании в
гортань. Повторить можно через 8 часов.
Дексаметазон 0,15 мг/кг внутрь при
компенсированном стенозе гортани, 0,6 мг/кг внутрь или в/м в стадии неполной
компенсации стеноза.
4. В/в ннфузия допамина в дозах,
воздействующих на а-адренорецепторы: 10 мкг/кг/мин и выше под контролем АД.
. Для улучшения реакции рецепторов на
катехоламины и коррекции метаболического ацидоза в/в введение гидрокарбоната натрия
4% * 4 мл/кг массы.
. При отсутствии специальных инструментов
(крикотом) - введение проколом в перстневидно-щитовидную мембрану под углом 45*
каудально мглы (от иифузионной системы), предварительно введя 0,1% р-р атропина
(из расчета 0,05 мл/год жизни) в/в или в мышцы ротовой полости. Этого просвета
бывает достаточно для проведения адекватной оксигенации.
Коникотомия относится к ургентным
вмешательствам; производится с целью срочной ликвидации тяжелой гипоксии и
восстановления дыхания, нарушенного при обструктивных процессах дыхательных
путей; является одним из видов горлосечения; приводит к быстрой компенсации
дыхательной функции в результате сокращения в 2-3 раза «мертвого» пространства
дыхательных путей, устранения сопротивления голосовой щели.
При хирургическом варианте коникотомии
необходимо поперечным разрезом рассечь кожу и коническую связку и затем,
раздвинув края раны, вставить в трахею коникотомическую трубку. У детей,
особенно у младенцев и детей первого года жизни, хирургическая коникотомия связана
со значительным риском повреждения сонной артерии или яремной вены. При
пункционном варианте коникотомии перстнещитовидная мембрана пунктируется
катетером на игле размером 14-16 G с присоединенным шприцом, которым постоянно
аспирируется воздух (Приложение 5).
Отдельно стоит отметить, что поскольку острый
стеноз гортани сам по себе является осложнением определённых патологических
состояний, то, как правило, не влечёт за собой последующих осложнений, а
смертность от него колеблется от 0,4 до 5%.
1.7 Профилактика острого стеноза
гортани
Профилактика сводится к своевременной
диагностике и лечению заболеваний, которые могут стать причиной развития
стеноза:
· Cвоевременная
диагностика и лечение заболеваний верхних дыхательных путей, инфекционных
процессов;
· Избегание травм гортани;
· Избегание вдыхания едкого дыма,
попадания щелочей или кислот
Основное в данной ситуации -
правильный микроклимат в помещении, где находится больной. Влажный (60-65%)
прохладный (18-20°С) воздух, регулярные проветривания помещения (каждый час по
15 минут), обильное питье.
Детям, склонным к аллергическим
заболеваниям, следует избегать контактов с потенциальными аллергенами. Если
стеноз гортани развился однажды, родителям следует иметь в виду, что он может
повториться, и, посоветовавшись с врачом, запастись медикаментами, которые
могут быть полезны в случае возникновения заболевания.
морфологический
клинический стеноз ребенок
Глава 2.
Практическая часть
В основу практической части
выпускной квалификационной работы на тему «Особенности работы
фельдшера при остром стенозе гортани у пациентов детского возраста» положены результаты исследования 10 случаев
возникновения острого стеноза гортани, статистический
анализ оказания скорой медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном этапе.
В связи с редкостью истинного крупа, среди исследованных случаев 4 - инородное
тело дыхательных путей, 3 - аллергическая реакция с развитием отёка гортани, 3
- ложный круп. Также были изучены материалы статистических данных об оказании
экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе детям с острым стенозом
гортани при различных заболеваниях с 2005 по 2012 годы, рассмотрен объем
медицинской помощи у 230 пострадавших.
Сбор материала проходил на
базах: СПб ГБУЗ ГССМП подстанция №11, ГБУЗ №17, ДГБ №19.
Из 10 обследованных пациентов
девочек - 3, мальчиков - 7. Возраст пациентов колебался от 2 до 6 лет, при этом
2-3лет - 2 пациента, 3-4 лет - 4 пациента, 4-5 лет - 3 пациента, 5-6 лет - 1
пациент.
Причинами стеноза гортани
являлись острые респираторные заболевания (3 случая), контакт с аллергеном (3
случая), мелкие инородные тела, попавшие в дыхательные пути (4 случая).
Наблюдения из практики 1:
Мальчик Алексей, 2,5 года.
Жалоб не предъявляет. Во время обеда поперхнулся кусочком твёрдой пищи, начал
кашлять. Был однократный эпизод рвоты. Родители пытались извлечь инородное тело
путём похлопывания по спинке. Анамнез жизни без особенностей.
Родился в срок. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения
эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных
вмешательств, инъекций не было. 2 месяца назад перенес ОРВИ.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 94%, после лечения - 96%.
Общее состояние средней
тяжести. Поведение беспокойное, плачет, кашляет. Оценка по шкале Глазго - 15
баллов. Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет.
Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики
и менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 34 в
минуту. Дыхание аритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно
- звук легочный с притуплением в области справа от бифуркации. Пульс 110 в
минуту, слабого наполнения. ЧСС = 110 в минуту, АД = 100/60 мм рт. ст.
Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, рвота однократная
принятой ранее пищей. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических
повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен. Положение
вынужденное в ортопноэ. Аускультативно - в межлопаточной области справа дыхание
плохо прослушивается.
Диагноз бригады СМП: Инородное
тело ВДП, ДН0
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, извлечение инородного тела методом Геймлиха, масочная оксигенотерапия
50% кислородом, транспортировка в а/м СМП.
Медицинская эвакуация в ДГБ №19
под контролем витальных функций без ухудшения состояния.
Эффективность проведенных мероприятий:
Улучшение состояния. АД = 110/60мм рт. ст. ЧСС = 95/мин., пульс = 95/мин, ЧДД =
30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15.
В стационаре была проведена
диагностическая бронхоскопия под наркозом, подтвердившая удаление инородного
тела. Были назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики
пневмонии.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. В стационаре уточнен
диагноз, назначено лечение. Состояние пациента стабильное. Родителям даны
рекомендации, основанные на тщательном наблюдении за поведением ребёнком во
время приёма пищи и при взаимодействии с мелкими предметами.
Наблюдения из практики 2:
Мальчик Максим, 2,6 года. Жалоб не предъявляет. Со слов родителей, на
протяжении месяца кашляет. Анамнез жизни
без особенностей. Родился в срок. Развивается согласно возрасту. Прививки по
календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и
регионов не было. Оперативных вмешательств, инъекций не было. По поводу
длительного кашля обращались в детскую поликлинику. Лечение, назначенное
педиатром, улучшения не принесло. При рентгенограмме грудной клетки патологии
не обнаружено. В конце апреля по направлению педиатра ребенка направили в
тубдиспансер на обследование - для забора промывных вод на микобактерии
туберкулеза и исключения патологии трахеобронхиального дерева. Результаты
анализа отрицательные. Было назначено лечение от бронхита, так же не принесшее
результата. Позже состояние ребенка ухудшилось, появилась слизисто-гнойная
мокрота и родители вызвали бригаду СМП.
Общее состояние средней
тяжести. Поведение беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные
покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус
нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных
знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 32 в минуту. Дыхание
ритмичное, аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно
- звук легочный. Пульс 108 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 108 в минуту, АД
= 100/70 мм рт. ст. Sat O2 - 95%, температура 36,9. Сердцебиение ритмичное,
тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный,
в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины
нет. Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет.
Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП: ХОБЛ?
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, транспортировка в а/м СМП. Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под
контролем витальных функций без ухудшения состояния.
Эффективность проведенных
мероприятий: Без эффекта
Ребенок был доставлен в ДГБ №19 для дальнейшего
диагностирования и лечения. Позже выяснилось, что проведенная под наркозом
диагностическая бронхоскопия выявила инородное тело. В правом главном бронхе
была обнаружена горошинка, покрытая грануляционной тканью, что свидетельствует
о долговременном нахождении инородного тела в дыхательных путях.
Инородное тело было удалено, но теперь предстоит
лечение, направленное на восстановление здоровья (усиленное питание, стол №11)
и антибиотики широкого спектра действия в целях предотвращения инфицирования
лёгочной ткани. Так же назначена повторная бронхоскопия.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в недостаточном объеме ввиду отсутствия
узкоспециализированного оборудования и неприспособленности машины для данной
диагностческой манимуляции. Доступные фельдшерам диагностические мероприятия
патологии не отобразили. Все манипуляции обоснованы. Проведённые манипуляции не
произвели эффекта. В стационаре уточнен диагноз, назначено лечение. Состояние
пациента стабильное. Родителям даны рекомендации, основанные на тщательном
наблюдении за поведением ребёнком во время приёма пищи и при взаимодействии с
мелкими предметами.
Наблюдения из практики 3:
Девочка Елизавета, 3 года, Жалобы на вялость, грубый, «лающий» кашель, головную
боль, осиплый голос, инспираторную одышку. 4 дня назад появился кашель, ринит,
тепература поднялась до 37.0. В поликлинику не обращались, лечили интерфероном,
нурофеном, давали обильное витаминизированное питьё (соки и морсы). Анамнез
жизни без особенностей. Родилась в срок от первой беременности.
Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю. Эпидемиологический
анамнез без особенностей, посещения эпидемически
неблагополучных стран и регионов не было, контакт с инфицированными отрицают.
Оперативных вмешательств, инъекций не было.
Общее состояние средней
тяжести. Поведение спокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные
покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус
нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных
знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 28 в минуту. Дыхание
ритмичное, аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно
- звук легочный. Пульс 112 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 112 в минуту, АД
= 100/70 мм рт. ст. Sat O2 - 92%, температура 38,3. Сердцебиение ритмичное,
тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий,
безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов
раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений
диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При осмотре пациентка
в сознании, спокойна.
Диагноз бригады СМП: ОРВИ,
Ложный круп 1ст.
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр. Интраназальное введение 0,05% р-ра
нафтизина 0,5 мл, разведённых в 3 мл дистиллированной воды. Внутримышечная
инъекция 50% анальгина, 1% димедрола, 0,1% папаверина в соотношении 1:1:1 по
0,3 мл для нормализации температуры. От
госпитализации отказались, передан активный вызов на неотложную помощь
через 2 часа.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение: ЧСС = 110, АД = 112/68, . Sat O2 - 96%, температура
37,5 .
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Родителям даны рекомендации,
направленные на повышение их внимания относительно здоровья ребёнка и
акцентированные на необходимости своевременной консультации специалистов.
Наблюдения из практики 4:
Мальчик Платон, 3,2 года.
Жалобы на мучительный кашель. Час назад кушал яблоко, одновременно
разговаривая. Поперхнулся семечкой, начал кашлять. Мама предприняла попытку
извлечь инородное тело путём похлопывания по спине. Анамнез жизни
без особенностей. Родился на 7м месяце беременности, беременность у мамы была
вторая. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения
эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных
вмешательств, инъекций не было. 3 недели назад перенес ОРВИ.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 95%, после лечения - 98%.
Общее состояние средней
тяжести. Поведение беспокойное, кашляет. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов.
Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный
тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и
менингеальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 34 в минуту.
Дыхание аритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук
легочный. Пульс 112 в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 112 в минуту, АД =
105/65 мм рт. ст. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык
влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует,
кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется,
тошноты и рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических
повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен. Диагноз бригады
СМП: Инородное тело ВДП, ДН0
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, извлечение инородного тела методом Геймлиха, масочная оксигенотерапия
50% кислородом. От транспортировки отказались.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение состояния. АД = 110/60мм рт. ст. ЧСС = 110/мин., пульс =
110/мин, ЧДД = 30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Состояние пациента
стабильное. Родителям даны рекомендации, основанные на тщательном наблюдении за
поведением ребёнком во время приёма пищи и при взаимодействии с мелкими
предметами.
Наблюдения из практики 5:
Девочка Анастасия, 4,3 года.
Жалобы на затруднение дыхания, жжение и зуд в области лица, зуд рук. Около часа
назад в гостях играла с кошкой, после чего почувствовала зуд на руках, позже он
же возник на лице, возникло ощущение жара, затруднилось дыхание, родители дали
таблетку супрастина и вызвали скорую. Анамнез жизни
без особенностей. Родилась на 43 неделе, беременность первая, протекавшая без
особенностей. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения
эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных
вмешательств, инъекций не было. В 3 года перенесла ветряную оспу.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 95%, после лечения - 98%
Общее состояние средней
тяжести. Объективо отмечается отёчность и покраснение лица. Поведение
беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые,
влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный,
рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не
обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 36 в минуту. Дыхание ритмичное,
аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Пульс 110
в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 110 в минуту, АД = 110/70 мм рт. ст.
Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, тошноты и рвоты не
было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При
осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП:
аллергическая реакция, отёк Квинке
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, инъекция преднизолона 30 мг - 1 мл в/м масочная оксигенотерапия 50%
кислородом. Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под контролем витальных функций без
ухудшения состояния.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение состояния. АД = 105/60мм рт. ст. ЧСС = 105/мин., пульс =
105/мин, ЧДД = 30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15, зуд устранён, отёчность
уменьшена.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Состояние пациента
стабильное. Родителям дана рекомендация пройти обследование у аллерголога.
Наблюдения из практики 6:
Мальчик Ахим, 6 лет. Жалобы на
затруднение дыхания, жжение и зуд в области лица, зуд рук. Ночевал в гостях у
бабушки, спал на перьевой подушке, проснулся утром с отёчным покрасневшим
лицом. Бабушка дала таблетку зодака, сделала прохладный компресс на лоб и
вызвала скорую. Анамнез жизни без особенностей. Родился в
срок, беременность третья, протекавшая спокойно. Развивается согласно возрасту.
Прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и
регионов не было. Оперативных вмешательств, инъекций не было. 3 месяца назад
перенёс грипп.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 93%, после лечения - 97%.
Общее состояние средней
тяжести. Объективо отмечается отёчность и покраснение лица. Поведение
беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые,
влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус нормальный,
рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных знаков не
обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 34 в минуту. Дыхание ритмичное,
аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный. Пульс 105
в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 105 в минуту, АД = 105/60 мм рт. ст.
Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый.
Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы есть.
Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, тошноты и рвоты не
было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При
осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП:
Аллергическая реакция, отёк Квинке
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, инъекция преднизолона 30 мг - 1 мл в/м масочная оксигенотерапия 50%
кислородом. Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под контролем витальных функций без
ухудшения состояния.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение состояния. АД = 105/60мм рт. ст. ЧСС = 100/мин., пульс =
100/мин, ЧДД = 30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15, зуд устранён, отёчность
уменьшена.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Состояние пациента
стабильное. Дана рекомендация пройти обследование у аллерголога.
Наблюдения из практики 7:
Общее состояние средней
тяжести. Поведение беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные
покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус
нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингеальных
знаков не обнаружено. Одышка смешанная. ЧДД = 30 в минуту. Дыхание ритмичное,
аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно - звук
легочный. Пульс 114 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 114 в минуту, АД =
100/70 мм рт. ст. Sat O2 - 93%, температура 38,1. Сердцебиение ритмичное, тоны
сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в
акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений диуреза нет, стул мягкий.
Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП: ОРВИ, Ложный круп 1ст.
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр. Интраназальное введение 0,05% р-ра
нафтизина 0,5 мл, разведённых в 3 мл дистиллированной воды. Внутримышечная
инъекция 50% анальгина, 1% димедрола, 0,1% папаверина в соотношении 1:1:1 по
0,3 мл для нормализации температуры. От
госпитализации отказались, передан активный вызов на неотложную помощь
через 2 часа.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение: ЧСС = 108, АД = 105/68, . Sat O2 - 96%, температура
37,3 .
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Родителям даны рекомендации,
направленные на повышение их внимания относительно здоровья ребёнка и
акцентированные на необходимости своевременной консультации специалистов.
Наблюдения из практики 8:
Девочка Екатерина, 3 года.
Жалоб не предъявляет. Во время игры спрятала в нос кусочек пластилина. Мама
пыталась извлечь его пинцета, но побоялась, что у неё не получится и шарик
провалится глубже. Анамнез жизни без особенностей.
Родилась в срок. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения
эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных
вмешательств, инъекций не было.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 97%, после лечения - 98%.
Общее состояние
удовлетворительное. Поведение спокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов.
Кожные покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный
тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и
менингиальных знаков не обнаружено. Одышка нет. ЧДД = 28 в минуту. Дыхание
ритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно - звук легочный.
Пульс 110 в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 110 в минуту, АД = 100/60 мм
рт. ст. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов нет. Язык влажный,
чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания участвует, кишечные шумы
есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется, тошноты, рвоты
не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических повреждений нет. При
осмотре пациентка в сознании, спокойна. Положение свободное. В правой ноздре
видно ярко-жёлтый шарик и небольшое количество окрашенной слизи.
Диагноз бригады СМП: Инородное
тело ВДП, ДН0
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, извлечение инородного тела пинцетом, санация носовой полости. В
транспортировке не нуждается.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение состояния. АД = 110/60мм рт. ст. ЧСС = 110/мин., пульс =
110/мин, ЧДД = 28/мин. Оценка по шкале Глазго - 15, носовое дыхание свободное.
В стационаре была проведена
диагностическая бронхоскопия под наркозом, подтвердившая удаление инородного
тела. Были назначены антибиотики широкого спектра действия с целью профилактики
пневмонии.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Состояние пациента
стабильное. Родителям даны рекомендации, основанные на тщательном наблюдении за
поведением ребёнком во время приёма пищи и при взаимодействии с мелкими
предметами.
Наблюдения из практики 9:
Мальчик Денис, 4,2 года. Жалобы
на затруднение дыхания, жжение и зуд в области лица, зуд рук. Полтора часа
назад съел мандарин, после чего возникли зуд лица, шеи и груди, позже возникло
покраснение в той же области, появилось ощущение жара, затруднилось дыхание,
родители дали таблетку супрастина и вызвали скорую. Анамнез жизни
без особенностей. Родился в срок, беременность первая, протекавшая без
особенностей. Развивается согласно возрасту. Прививки по календарю.
Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения
эпидемически неблагополучных стран и регионов не было. Оперативных
вмешательств, инъекций не было. Месяц назад ОРВИ.
Обследования: Sat O2 до лечения
- 93%, после лечения - 98%.
Общее состояние средней
тяжести. Объективно отмечается отёчность и покраснение лица. Поведение
беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные покровы чистые,
влажные, с локальным покраснением. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет.
Мышечный тонус нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики
и менингиальных знаков не обнаружено. Одышка есть, смешанная. ЧДД = 36 в
минуту. Дыхание ритмичное, аускультативно-везикулярное, хрипов нет. Перкуторно
- звук легочный. Пульс 110 в минуту, нормального наполнения. ЧСС = 110 в
минуту, АД = 110/70 мм рт. ст. Сердцебиение ритмичное, тоны сердца ясные, шумов
нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в акте дыхания
участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется,
тошноты и рвоты не было. Нарушений диуреза и дефекации нет. Травматических
повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП:
аллергическая реакция, отёк Квинке
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр, инъекция преднизолона 30 мг - 1 мл в/м масочная оксигенотерапия 50%
кислородом. Медицинская эвакуация в ДГБ №19 под контролем витальных функций без
ухудшения состояния.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение состояния. АД = 105/60мм рт. ст. ЧСС = 105/мин., пульс =
105/мин, ЧДД = 30/мин. Оценка по шкале Глазго - 15, зуд устранён, отёчность
уменьшена.
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Состояние пациента
стабильное. Родителям дана рекомендация пройти обследование у аллерголога.
Наблюдения из практики 10:
Мальчик Виталий, 3,3 года. Жалобы на вялость, грубый, «лающий» кашель, осиплый
голос, одышку. 5 дней назад появился кашель, ринит, температура поднялась до
37,8. Вчера обратились в поликлинику, были назначены «Доктор МОМ», ибупрофен и
интерферон, но ярковыраженного эффекта не последовало, сегодня кашель стал
более грубым, появилась одышка. Анамнез жизни без особенностей. Родился
в срок, беременность первая, протекала с угрозой выкидыша. Развивается согласно
возрасту. Прививки по календарю. Эпидемиологический анамнез без особенностей, посещения эпидемически неблагополучных стран и
регионов не было, контакт с инфицированными отрицают. Оперативных вмешательств,
инъекций не было.
Общее состояние средней
тяжести. Поведение беспокойное. Оценка по шкале Глазго - 15 баллов. Кожные
покровы чистые, влажные. Зрачки D=S, нормальные, нистагма нет. Мышечный тонус
нормальный, рефлексы D=S. Очаговой неврологической симптоматики и менингиальных
знаков не обнаружено. Одышка смешанная. ЧДД = 32 в минуту. Дыхание ритмичное,
аускультативно-везикулярное, с мелкопузырчатыми хрипами. Перкуторно - звук
легочный. Пульс 114 в минуту, слабого наполнения. ЧСС = 114 в минуту, АД =
105/75 мм рт. ст. Sat O2 - 93%, температура 38,2. Сердцебиение ритмичное, тоны
сердца ясные, шумов нет. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный, в
акте дыхания участвует, кишечные шумы есть. Симптомов раздражения брюшины нет.
Печень не пальпируется, рвоты не было. Нарушений диуреза нет, стул мягкий.
Травматических повреждений нет. При осмотре пациент в сознании, беспокоен.
Диагноз бригады СМП: ОРВИ,
Ложный круп 1ст.
Оказанная помощь: Медицинский
осмотр. Интраназальное введение 0,05% р-ра нафтизина
0,5 мл, разведённых в 3 мл дистиллированной воды. Внутримышечная инъекция 50%
анальгина, 1% димедрола, 0,1% папаверина в соотношении 1:1:1 по 0,3 мл для
нормализации температуры. Медицинская эвакуация
в ДГБ №19 под контролем витальных функций без ухудшения состояния.
Эффективность проведенных
мероприятий: Улучшение: ЧСС = 106, АД = 105/68, . Sat O2 - 96%, температура
37,3 .
Анализ: Первая медицинская
помощь бригадой СМП оказана в достаточном объеме. Все манипуляции обоснованы.
Эффективность проведенных мероприятий - улучшение. Родителям даны рекомендации,
направленные на повышение их внимания относительно здоровья ребёнка и
акцентированные на необходимости своевременной консультации специалистов.
Заключение
Актуальность проблемы оказания первой медицинской
помощи пациентами с острым стенозом гортани имеет особо важное значение. Исход
таких состояний во многом зависит от своевременного оказания экстренной
медицинской помощи пациенту на догоспитальном этапе. Медицинские работники
станции скорой медицинской помощи при оказании медицинской помощи пострадавшим
должны обладать широким диапазоном знаний педиатрии, оторинолариноглогии,
реаниматологии, дифференциальной диагностики и стандартов экстренной
медицинской помощи.
Цель дипломной работы достигнута. Изучены
особенности дифференциальной диагностики при состояниях, влекущих за собой
острый стеноз гортани, оказания первой медицинской помощи пациентам,
проанализирована статистика оказания помощи.
В структуре медицинской помощи
детям с острыми стенозами на догоспитальном этапе должен доминировать
комплексный подход, т. е. применение одновременно нескольких видов помощи.
Среди средств, применяемых при оказании медицинской помощи на догоспитальном
этапе, преобладают: интраназальное введение нафтизина, извлечение инородных
тел, использование гормональных препаратов а так же оказываемое родителями
психологическое воздействие.
После проведенной практической работы и изучения
статистических данных можно сделать вывод, что помощь, оказываемая бригадой
скорой медицинской помощи, является одним из важнейших этапов в лечении
пациентов с острым стенозом гортани, который будет эффективным только при
условии комплексного подхода. К сожалению, ошибки при обследовании больных всё
равно встречаются, особенно при попадании мелких инородных тел в дыхательные
пути, которые не всегда удаётся диагностировать на догоспитальном этапе.
Список использованных источников
1.
Детские болезни / под ред. Н.А. Геппе, Г.А. Лыскиной - М.: ОАО Издательство
«Медицина», издательство «Шипко», 2008.- 512 с.
2.
Детские болезни: учебник в 2 т./ под ред. И.Ю. Мельниковой и др. - М: ГЭОТАР -
Медиа, 2009. - Т.2. - 608 с.
3.
Неотложные состояния в педиатрии: практическое руководство - В.Ф. Учайкин, В.П.
Молочный - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.- 256 с.
4.
Дж. Райд, Л., Рубин П.К., Уолтерс М.Р. «Клиническая фармакология и
фармакотерапия», Пер. с англ. 2009г
Осложнения
при инородных телах нижних дыхательных путей в детском возрасте / В.Г. Зенгер,
А.Е. Машков, Д.М. Мустафаев и др. // Российская оториноларингология. - 2008. -
№3. - С. 46-51.
.
Инородное тело, симулирующее бронхиальную астму / Ю.Л. Мизерницкий и др. //
Сложные диагностические случаи в практике детского врача; под ред. А.Д.
Царегородцева, В.В. Длина. - М., 2010. - С. 292-297
.
Синдром крупа при острых инфекционных заболеваниях у детей; методическое
руководство - Ю.С. Цека, Н.И. Зрячкин, Т.Н., 2003г С. 4-10
.
Пальчун В.Т., Кунельская Н.Л., Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Острый стеноз
гортани//Лечебное дело 2005
.
Пальчун В.Т., Муратов Д.Л., Тетцоева З.М. Коникотом для одномоментной срочной
коникотомии при остром стенозе гортани. // Материалы IV Российской
научно-практической конференции оторинолар., «Наука и практика в
оториноларингологии» (Москва, 16-17 ноября 2004 г.) и на IV Российской
научно-практической конференции «Надежность и достоверность научной информации
в оториноларингологии» (Москва, 17-18 ноября 2005г.) М.: 2004.С142-143.
.
Пальчун В.Т., Тетцоева З.М. Острый стеноз гортани. Этиология, клиника,
лечение./ Вестник Российского государственного медицинского университета. М.
2006 №3.
.
Тетцоева З.М. Оценка проблемы острых стенозов гортани.//Вестник
оториноларингологии.2006; №3. с.67-73.
Приложение 1
Приложение 2
Приложение 3
Приложение 4
Приложение 5
