Стеноз устья аорты. Ишемическая болезнь сердца

Стеноз устья аорты. Ишемическая болезнь сердца

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

«Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России».

Кафедра факультетской терапии

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Куратор: Иванова В.А.

Преподаватель: Реброва Н.В.

Томск - 2015 г.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ

.Возраст: 62 года.

.Семейное положение: разведена, 2 детей.

.Национальность: русская.

.Профессия: пенсионер.

.Место рождения: Приморье.

.Порядок поступления: плановый.

.Кем направлен: ГБУЗ РХ «Саяногорская межрайонная больница». Кардиологическое отделение.

.Способ поступления: самостоятельно.

.Дата поступления: 27.10.15

.Дата выписки: 10.11.15

Клинический диагноз.

Основное заболевание:

Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:

.Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.

.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).

Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.

Сопутствующее заболевание:

.Хронический атрофический диффузный гастрит.

.Первичный гипотиреоз. Субтотальная тиреоидотомия (1994г.) по поводу аутоиммунного тиреодита.

.Варикозная болезнь вен левой нижней конечности.

АНАМНЕЗ

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

.Постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.

.Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.

.Повышение артериального давления max 180/110, при эмоциональном напряжении, сопровождается ощущением жара; головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. Купируется Капотеном (Каптоприл 25мг) и Клофелином в течение 1 часа.

.Слабость, головокружение, увеличение потоотделения.

.Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.

Дополнительные жалобы, выявленные при анамнезе по системам органов:

Органы пищеварения.

.Боли в области эпигастрия, характеризующиеся ощущением тяжести, после приема пищи, купируются Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

.Метеоризм, появляющейся через 15 мин после еды, не зависит от характера принятой пищи, купируется Мезимом (Панкреатин) в течение 10 мин.

Опорно-двигательная система.

.Отечность и боли в области голеностопного и коленного суставов, преимущественно, слева.

Анамнез настоящего заболевания:

В 2009 году обратилась к участковому терапевту, где был впервые поставлен диагноз: гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ I. Повышение артериального давления проявлялось ощущением жара и приливов, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в затылочной, теменной и височных областях. Болями в области сердца, давящего характера, без иррадиации, средней интенсивности, проходящие при нормализации АД.

Был назначен Эналаприл и Эфокс 20( при болях в сердце). Max повышение АД до 180/110 мм.рт.ст., нормальное АД 120/80 мм.рт.ст.

В настоящее время принимает следующие препараты:

Утром (при АД от 140/90): Индапамид 2,5мг;

Вечером : Эналаприл 2,5мг; Амлодипин 5 - 10мг;

Дополнительно (при повышении АД в течение дня): Каптоприл 2,5мг; Клофелин 0,75мг.

С 2011 года появились боли в области сердца жгучего характера, иррадиирущие в левое плечо, появляющиеся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое, либо после приема Эфокса 20. Также появилось ощущение сердцебиения. Была направлена к кардиологу. Был диагностирован стеноз аортального клапана.

В период с 2011 года по настоящее время добавились одышка, инспираторного характера, появляющаяся при умеренной физической нагрузке, проходящие в покое. За последние 3 месяца объем физической нагрузки при которой возникают боли в области сердца не изменяется. Стабильно умеренная физическая нагрузка (подъем на 1 пролет).

В январе 2013 года впервые возник приступ аритмии, проявляющийся ощущением сильного, неритмичного сердцебиения, снижением АД и учащением пульса. Болями в области левого подреберья давящего характера, ограничением объема дыхательных движений и спазмами кишечной мускулатуры. Вызвала скорую помощь. Приступ был купирован Новокаинамидом (прокаинамид) + хлористый кальций.

Диагностировали пароксизмальную форму фибриляции предсердий. Пациентка не госпитализировалась. Кардиолог назначил симвастатин, предизин, веропамил, предуктал.

В течение 2013-2014 года повторилось 3 приступа, связанных с нервным перенапряжением.

С начала 2015 года самостоятельно прекратила приём препаратов. В настоящее время по поводу аритмии не лечится.

Дислипидемия. При плановой проверке в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л. Был назначен Аторвастатин 40 мг/сут до нормальзации уровня ХС. После нормализации анализов, до госпитализации пациентка принимала Розувастатин 5 мг/сут. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/ сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).

Анамнез жизни:

Рождена в срок. Кормление грудью до 1 года. В детстве болела редко. Менструация с 13 лет, без осложнений. Прекращение после лучевой и химиотерапии с 2001 года. Б5Р2В0А3. Дети здоровы.

Полученные травмы и перенесённые заболевания:

г - Аутоиммунный тиреодит. Гипертиреоз.

г - Резекция щитовидной железы.

г - Мастэктомия по поводу рака молочной железы.

г - Гипотиреоз после лучевой и химиотерапии. Назначен приём L-тироксина 25мкг. В настоящее время увеличено до 100 мкг/сут.

Также после лучевой и химиотерапии постоянное повышение СОЭ до 35 мм/ч. 2012г - Холецистэктомия по поводу ЖКБ. С тех пор нарушения со стороны ЖКТ: метеоризм, боли в области эпигастрия и ощущением тяжести после приема пищи. Соблюдает диету: исключает копченое, жареное, жирное.

Вредные привычки: курение, приём алкоголя отрицает.

Социально-бытовые условия: материально обеспечена, проживает в квартире. Питание 2-3 раза в день. Не сбалансированное, разнообразное. Одежда по сезону тёплая, удобная.

Профессионально-производственные условия. Высшее образование. Инженер технолог общественного питания. На данный момент пенсионер, неофициальное трудоустройство: продавец на рынке. Положение тела во время работы свободное.

Семейный анамнез. Мать страдала ХСН, умерла в 62 года от рака яичников; отец имел артериальная гипертензию, умер от геморрагического инсульта; брат умер от инсульта в молодом возрасте; сестра жива, страдает от заболеваний молочной и щитовидной желез.

Аллергологический анамнез. Наблюдается аллергическая реакция на многие антибиотики при начале приёма второго стандарта.

Сифилис, туберкулёз, гепатиты отрицает.

.Общее состояние больного - удовлетворительное;

.Положение тела - активное;

.Выражение лица - спокойное;

.Сознание - ясное;

.Подвижность - сохранена;

.Медицинский возраст - соответствует паспортному ;

.Рост 160см. Вес 85кг ИМТ = 32, ожирение I степени;

.Телосложение - нормастеническое, питание - избыточное;

.Физическое развитие - умеренное.

.Кожа обычного цвета, нарушение пигментации в отдельных участках кожи. Наблюдаются послеоперационные рубцовые изменения. Кожа сухая, эластичная. Подкожная клетчатка выражена избыточно. Отёки отсутствуют. Видимые слизистые оболочки естественной окраски, без изъязвлений, кровоподтёков. Склеры нормального цвета.

.Полость рта: зубы белые, имеется небольшой желтоватый налёт. Дёсны розовые. Язык розовый, имеется белый налёт, влажный. Нёбо розовое. Зев спокоен. Миндалины не увеличены, без изъязвлений или кровоподтёков.

.Волосы: сухие. Сильное выпадение волос.

.Лимфатические узлы. Подбородочные - не увеличены. Шейные - увеличены. Подключичные, надключичные, подмышечные, грудные - не пальпируются. При пальпации безболезненны.

.Мышцы: развиты умеренно, безболезненны при пальпации. Контрактур не выявлено.

.Голова - нормального размера, форма черепа мезоцефалическая.

.Шея правильной округлой формы, не искривлена.

.Грудная клетка. Форма цилиндрическая (эпигастральный угол ~ 90°). Симметричная, подключичные и надключичные ямки выражены слабо.

.Позвоночник - без искривлений, физиологические лордозы и кифозы в пределах нормы.

.Суставы. Конфигурация сохранена. Гиперемия кожи, местное повышение температуры в области какого-либо сустава не наблюдаются. Движения в суставах - свободные, активные и пассивные. Болезненность при пальпации и пассивных движениях отсутствует.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Объективное исследование дыхательной системы.

.Осмотр. Носовое дыхание сохранено. Выделения из носа отсутствуют. Тип дыхания смешанный. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. ЧДД 16/мин. Дыхание ритмичное, средней глубины. Пальпация грудной клетки:

·Голосовое дрожание. Над передними и задними отделами лёгких голосовое дрожание сохранено.

·Пальпация болевых точек не выявила появления болевых ощущений у пациента.

.Перкуссия грудной клетки.

·Сравнительная перкуссия. При сравнительной перкуссии над передними, задними и боковыми отделами лёгких перкуторный звук лёгочный, над симметричными участками одинаков.

·Гамма звучности. Над передними и задними отделами лёгких гамма звучности сохранена.

·Топографическая перкуссия.

Высота стояния верхушек лёгких спереди: слева - 3,5 см, справа - 3,5 см.

Высота стояния верхушек лёгких сзади: слева и справа на 1 см ниже VII шейного позвонка.

Ширина полей Крёнига: справа - 5 см, слева - 5,5 см.

Подвижность нижнего края лёгкого в ортостатическом положении по срединно-ключичной линии на вдохе равна 5 см.

Нижние границы легкихЛинияПравое легкоеЛевое легкоеLinea parasternalisV межреберье____________________Linea medioclavicularisVI ребро____________________Linea axillaris anteriorVII реброVII реброLinea axillaris mediaVIII реброVIII реброLinea axillaris posteriorIX реброIX реброLinea scapularisX реброX реброLinea paravertebralisОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка

3.Аускультация грудной клетки.

·При аускультации над передними, боковыми и задними отделами лёгких выслушивается везикулярное дыхание.

·При аускультации в точках физиологического бронхиального дыхания (надгортанник, ярёмная ямка, на рукоятке грудины, в надключичных ямках) выслушивается бронхиальное дыхание.

·Шумы и хрипы не выслушиваются.

Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.

.Осмотр области сердца. Деформаций грудной клетки и патологической пульсации не выявлено.

.Пальпация сердца.

Верхушечный толчок смещен на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии. Разлитой. Не усилен. Выявлена патологическая пульсация во втором межреберье справа от грудины. Толчок правого желудочка не определяется.

.Перкуссия сердца.

·Границы относительной тупости сердца:

Правая - 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межреберье

Верхняя - 1 см кнаружи от левого края грудины на уровне III ребра

Левая - в V межреберье на 4 см левее срединно-ключичной линии.

·Границы абсолютной тупости сердца:

Правая - соответствует левому краю грудины;

Верхняя - на уровне IV ребра;

Левая - совпадает с левой границей относительной тупости.

·Ширина сосудистого пучка 5 см.

.Аускультация сердца.

При аускультации тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 62 уд/мин. Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки.

.Исследование сосудов.

·Видимой пульсации сонных, височных артерий, сосудов конечностей не выявлено.

·Достигнутое артериальное давление 120/80 мм.рт.ст., одинаковое на обеих руках.

·Характеристика пульса на лучевой артерии: одинаков на обеих руках, слабого напряжения, удовлетворительного наполнения, ритмичный, частота 62 уд/мин, стенка сосуда эластичная. Пульсовая волна совпадает с I тоном сердца.

·Пульс на правой сонной артерии: медленный, редкий, слабого наполнения и напряжения.

Объективное исследование органов пищеварения.

.Живот. Правильной формы. Несколько увеличен в объёме, участвует в акте дыхания, симметричный, мягкий, при поверхностной пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация:

·Сигмовидная кишка: расположена в левой подвздошной области, диаметр 2 см, эластичной консистенции, поверхность ровная, подвижная, безболезненная, урчание не определяется.

·Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 2 см, эластичной консистенции, поверхность ровная, подвижная, безболезненна, урчание не определяется.

·Поперечно-ободочная кишка: расположена на уровне пупка, цилиндрической формы, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2 см, безболезненная, урчания не определяется.

·Восходящая ободочная кишка: расположен в правом фланке, форма цилиндрическая, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2- 3 см, безболезненная, урчания не определяется. Нисходящая ободочная кишка: расположен в левом фланке, цилиндрической формы, диаметр 2 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность 2-3 см, безболезненная, урчания не определяется. Желудок: Нижняя граница желудка методом перкуссии располагается на 2 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Аускультативная пальпация - на том же уровне, что и перкуссия.

·Поджелудочная железа безболезненная, не пальпируются.

Объективное исследование печени и селезёнки.

.Перкуссия печени:

·Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра.

·Нижняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на 0,5 см ниже рёберной дуги.

·Левая граница печени - в проекции левой парастернальной линии.

·Размеры печени по М.Г.Курлову: 1-й размер = 9 см; 2-й размер = 8 см; 3-й размер = 7 см.

.Пальпация печени: печень не пальпируется.

.Перкуссия селезёнки:

·Верхняя граница - на уровне IX ребра по средней подмышечной линии.

·Нижняя граница - на уровне XI ребра по средней подмышечной линии.

·Задний верхний полюс - на уровне XI ребра по лопаточной линии.

·Передний нижний полюс - на уровне XII ребра по linea costoarticularis.

·Длинник селезёнки = 13 см.

·Поперечник селезёнки = 8 см.

.Пальпация селезёнки: при пальпации не определяется, не реагирует.

.Объективное исследование почек.

.Пальпация почек. При пальпации почки не определяются, не реагируют. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

. Общий анализ крови (28.10.2015).

Откл.ПоказательРезультатЕд.изм.Интервал нормы˂Лейкоциты3.6109/л(4.0 - 9.0)Эритроциты4.201012/л(4.0 - 5.0)Гемоглобин121г/л(120 - 140)Гематокрит0.372л/л(0.360 - 0.420)Ср. объем эритроцита88Фл(75 - 100)Ср.содер.HGB в эритроците28.9Пг(27.0 - 31.0)Ср.конц. HGB в эритроците326г/л(300 - 380)Ширина распределения эритроцитов13.7%(11.5 - 14.5)Тромбоциты28610Е9/л(180 - 350)Ср. объем тромбоцита7.3Фл(6.5 - 11.0)Лимфоциты#1.5109/л(1.20 - 3.00)˃Лимфоциты%42.1%(19.0 - 40.0)Моноциты#0.27109/л(0.09 - 0.60)Моноциты%7.6%(3.0 - 11.0)Эозинофилы#0.14109/л(0.02 - 0.30)Эозинофилы%4.0%(0.5 - 5.0)Базофилы#0.01109/л(0.00 - 0.06)Базофилы%0.3%(0.0 - 1.0)˂Нейтрофилы#1.63109/л(2.00 - 5.50)˂Нейтрофилы%46.0%(47 - 72.0)>!СОЭ24мм/ч(2 - 12)

Заключение: Небольшая лейкоцитопения. Лимфоцитоз. Небольшое снижение уровня нейтрофилов. Повышение уровня СОЭ.

2) Биохимический анализ крови (28.10.2015).

Откл.ПоказательРезультатЕд.изм.Интервал нормы>Глюкоза6.4ммоль/л(3.8 - 6.1)Креатинин65мкмоль/л(53 - 97)Билирубин общий15мкмоль/л(1 - 21)АЛТ24ед/л(0 - 32)АСТ26ед/л(0 - 31)Холестерин5.1ммоль/л(3.5 - 5.2)Триглицериды0.61ммоль/л(0.15 - 1.70)Калий3.8ммоль/л(3.5 - 5.1)СРБ6.0мг/л(0,0 - 10.0)

Заключение: Повышенный уровень глюкозы.

) Анализ мочи (28.10.2015).

Физические свойства.

ПрозрачностьПолная(полная)Цвет мочиЖелтый(светло-желтый)

Клинический анализ мочи.

Откл.ПоказательРезультатЕд.изм.Интервал нормыОтносительная плотность1.020(1.010 - 1.025)pH5.0(5.0 - 7.0)Нитритыотрицательно(отрицательно)Белокотрицательног/л(0.00 - 0.30)Билирубинотрицательномкмоль/л(0.00 -15.00)Уробилиногенотрицательномкмоль/л(0.00 - 30.00)Кетоныотрицательноммоль/л(0.00 - 1.50)Глюкозаотрицательноммоль/л(0.00 - 3.00)

Микроскопия мочи.

Эпит. плоский в п.зр.единичныеЛейкоциты в п.зр.5-7Слизь1(+)Бактерии1(+)Эритроциты неизмененные в п.зр.единичные

Заключение: Обнаруживаются единичные бактерии.

) Анализ крови на свёртываемость (28.10.2015).

Откл.ПоказательРезультатЕд.изм.Интервал нормыМНО0.97Отн. Ед.(0.85 - 1.15)Фибриноген 4.09г/л(2.00 - 4.80)

Заключение: Отклонений не выявлено.

)Пероральный глюкозотолерантный тест

Откл.ПоказательРезультатЕд.изм.Интервал нормыГлюкоза натощак6.4ммоль/л(4.0-6.4)Глюкоза через 2ч6.3ммоль/л

Заключение: Отклонений не выявлено.

) ЭКГ (28.10.2015).

Заключение: Электрическая ось сердца отклонена влево, ритм синусовый, ЧСС 70 уд/мин. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Индекс Соколова-Лайона 42мм (N до 35мм)

) УЗИ сердца (28.10.2015).

ИММ = 147 г/м2 (норма 45 - 105).

Заключение: Дилатация левого предсердия. Остальные камеры не расширены. Резко выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Общая сократимость желудочков в норме. Нарушения локальной сократимости (в покое) не выявлено. Диастолическая дисфункция ЛЖ «псевдономального типа» (Ем 6.5 см/с), повышенная жесткость стенок. Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст. Кальциноз створок митрального клапана, створки уплотнены, с небольшими кальцинатами, подвижность створок митрального клапана сохранена, стеноза нет, регургитация 1ст. Трикуспидальный клапан в норме, небольшая ТК регургитация 0-1ст. Жидкости в полости перикарда нет. Сонные артерии: проходимы, ТИМ 0.9мм, с биф ОСА плоские атеросклеротические бляшки ст 5-10%

) Селективная левая, правая коронарография. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (2.11.2015).

Тип кровоснабжения: правый. ЛКА: ствол. ПНА: в п/з 30-40%. ПКА: в п/з 25-30%

Заключение: гемодинамически значимых стенозов коронарный артерий не выявлено.

)Данные сцинтиграфии от 3.11.2015: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки.

) Ультразвуковое исследование почек (30.10.2015).

Заключение: Размер левой почки слегка увеличен. Контуры ровные, четкие. Расположены обычно. Дыхательная подвижность сохранена. Паренхима четко дифференцируется от почечного синуса, слева неравномерно истончена. Структура диффузно неоднородная. Синусы уплотнены, деформированы, с обеих сторон жидкостные образования 12-14мм (кисты синуса? Расширенные чашечки?). Камней не выявлено.

) Флюорография (19.08.2015). Заключение: очаговых инфильтративных изменений нет. Легочный рисунок сохранен. Корни, структура сердца увеличены в левых отделах. Аортальное сердце.

) Эзофагогастродуоденоскопия (15.10.2015). Пищевод не изменен, кардиальная розетка смыкается, в желудке прозрачный секрет, слизистая истончена, с очаговой атрофией, складки сглажены, привратник и ДПК без патологий.

Результат исследования: Хронический субатрофический гастрит, вне обострения.

ишемический сердце стеноз аорта

ДНЕВНИК КУРАЦИИ

30.10.2015 t=36.70C АД 150/90 мм.рт.ст. ЧСС 90 в мин. ЧДД 16 в мин.Знакомство с пациентом. Сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни. Общий осмотр пациента. Объективно: больной в сознании, адекватен. Кожные покровы обычные. Аускультация. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Выслушивается систолический шум на верхушке сердца, иррадиирущий в левую аксилярную область и межлопаточную и систолический шум более грубого тембра в проекции аорты. Пальпация. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Отеков нет. Предварительный диагноз: Атеросклеротический стеноз устья аорты. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2. ИБС? Стенокардия напряжения ? Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь IIстадия?, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 3?Назначения: План обследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови (глюкоза, липидный спектр, К+, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин); УЗИ сердца, сонных артерий, почек; ЭКГ; обзорная рентгенография органов грудной клетки; группа крови, РМП на сифилис, анализ на гепатиты, на ВИЧ; коронарография, сцинтиграфия миокарда. Режим - коридорный. Диета - не строгая (исключается копченое, жирное, острое). Лекарственная терапия: Indapamide 0.0025г Signa. По 1 таблетке утром. Cardiomagnyli 0,075 г Signa. По 1 таблетке в обед Atoris 0.01г Signa. По 1 таблетке вечером31.10.2015 - 1.11.2015 АД- 140/90 мм. рт. ст. ЧДД 16 в мин. ЧСС 74 в мин.Состояние больного удовлетворительное. Предъявляла жалобы на метеоризм после приема пищи. Купирует самостоятельно Медикаментозная терапия та же. На 2.11.15 назначена коронароангиография.02.10.2015 АД- 130/80 мм. рт. ст. ЧДД 15 в мин. ЧСС 75 в мин.Выполнено физикальное исследование по системам органов. Результаты обследования системы кровообращения: Левая граница сердца смещена на 4см влево от СКЛ. Верхушечный толчок смещен влево от СКЛ на 4 см, не усилен, разлитой. Аускультативно: тоны сердца громкие, ритмичные, соотношение тонов сохранено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 62 уд/мин. Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки. Состояние больного удовлетворительное. Пациент немного взволнован. Жалоб на момент осмотра нет. После проведенной коронароангиографии отмечает некоторую болезненность на правой руке. Заключения коронарографии: гемодинамически значимых стенозов не выявлено. Режим палатный. Медикаментозная терапия та же. На 3.11.15 назначено сцинтиграфия миокарда.3.11.2015 АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин. ЧДД 16 в мин.Состояние больного удовлетворительное. Ночью предъявляла жалобы на боли в области сердца, слабой интенсивности. Объективно: кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Проведено сцинтиграфическое исследование, его заключение: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки. Поставлен окончательный диагноз: Основное заболевание: Комбинированный диагноз по типу конкурирующего: 1.Атеросклероз аорты. Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2. 2.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 2. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%). Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.Режим палатный. Медикаментозная терапия та же.7.11.15 - 8.11.15 АД- 140/90 мм.рт.ст. ЧСС 65 в мин. ЧДД 14 в мин.Ночью с 6.11 на 7.11: жалобы на острые боли в области сердца, не купируемые Корвалолом и Изокетом, уменьшились после внутримышечной инъекции обезболивающего. 7.11. на протяжении всего дня жалобы на тупую боль слабой интенсивности в области сердца, иррадиирущую в левое плечо. Режим палатный. Медикаментозная терапия та же.9.11.15 АД- 120/80 мм.рт.ст. ЧСС 60 в мин. ЧДД 16 в мин.Состояние - удовлетворительно. Жалоб нет. Объективно: кожные покровы обычные. Дыхание везикулярное, хрипов нет.

ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

I. Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:

.Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.

.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 3. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%). Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4.

. Диагноз «Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени» ставим на основании наличия прямых и косвенных признаков:

.Жалоб больного на постоянное ощущение сердцебиения в течение всего дня.

.Результатов данных объективного обследования:

Аускультативно: выслушиваем систолический шум во 2 межреберье справа от грудины, проводящийся в верхушку сердца, в сонные артерии, под- и надключичные ямки, занимающего всю систолу, - что является прямым признаком стеноза устья аорты. При пальпации ощущение легкого дрожания в проекции аорты, что является пальпаторным эквивалентом систолического шума.

.Подтверждаем данными параклинических исследований:

Из заключение УЗИ сердца: Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст.

.И методом исключения других этиологических факторов:

·заболевание не прослеживается в анамнезе с детского возраста - исключается врожденный порок.

·не наблюдается ни одного диагностического критерия ревматической лихорадки - исключается ревматическая этиология. Так же исключить данную этиологию позволяют данные УЗИ сердца, не характерные ревматическому поражению клапанов: патологический процесс развивается в основании створок клапана, что не характерно для ревматической лихорадки.

.В подтверждение атеросклеротического происхождения стеноза имеются данные анамнеза: заболевание появилось во второй половине жизни (58лет), наличие факторов риска: дислипидемия, ожирения 1степени, артериальная гипертензия и атеросклероз периферических артерий. Также результаты ЭхоКГ (изменения в основании створок, дистрофические изменения в других клапанах): Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст. Кальциноз створок митрального клапана, створки уплотнены, с небольшими кальцинатами. Стеноз устья аорты тяжелой степени ставится на основании данных ЭхоКГ. Средний градиент давления между ЛЖ и аортой равен 34 мм. рт. ст. ( в норме до 9.0 мм. рт. ст.).Площадь аортального клапана 0.91см2 ( в норме более 2.5 см2)

Диагноз «Пароксизмальная форма фибриляции предсердий» ставим:

.Выписки из амбулаторной карты.

.По результатам УЗИ сердца: ЛП 45мм (в норме 30-44мм); из заключения: «Дилатация левого предсердия».

Диагноз «ХСН. Стадия I . ФК II» ставим на основании:

.Жалоб и анамнестических данных больной: Слабость, головокружение, увеличение потоотделения. Одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое.

.Отсутствия симптомов застойных явлений по большому (отсутствие отёков, размеры печени в норме, билирубин крови в норме, протеинурии нет) и малому (отсутствие одышки, ночных приступов удушья; аускультативно: отсутствие мелкопузырчатых хрипов; из результатов флюрографии - отсутствие изменений в легких) кругам кровообращения.

.Возникновении симптомов при обычной физической нагрузке.

. Диагноз «ИБС» ставим на основании:

Данных параклинических исследований:

.Результаты селективной левой, правой коронарографии (от 02.11.2015): ЛКА: ствол. ПНА: п/з 30-40%. ПКА: п/з 25-30%.

.Результаты сцинтиграфии миокарда (от 03.11.2015): дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки.

Диагноз «Стабильная стенокардия напряжения. ФК III.» ставим на основании:

.Жалоб: Боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое, либо купируются Эфоксом 20 (Изосорбида мононитрат 20мг) в течение 5-10 мин.

.Данных анамнеза - приступы болей в груди появились в 2011 году. За последние 3 месяц больная не отмечает изменения числа и интенсивности, приступов, а также уменьшения переносимости физической нагрузки.

.Так как имеется значительное ограничение обычной физической активности (появление приступа при подъеме на 1 лестничный пролет).

. Диагноз «ГБ» ставим на основании:

.Жалоб и данных анамнеза:

Наличие стабильно повышенного АД, постоянно корректируемого лекарственными препаратами, с ощущением жара, головными болями давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях, болями в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД.

Заболевание впервые диагностировано в 2009 году, как гипертоническая болезнь, II стадия. На данный момент диагноз звучит как гипертоническая болезнь, III стадия. Что говорит о стадийности процесса.

.Наличия факторов риска - генетическая предрасположенность (семейный анамнез отягощен ГБ по отцовской линии), ожирение I степени, женский пол в период перименопаузы.

.Исключив симптоматическую АГ:

·Структурные изменения по результатам УЗИ почек дают основание проводить дифференциальный диагноз с симптоматическая АГ нефрогенного генеза. Общие данные: повышение САД и ДАД. Из заключения УЗИ почек: Размер левой почки слегка увеличен. Паренхима четко дифференцируется от почечного синуса, слева неравномерно истончена. Структура диффузно неоднородная. Синусы уплотнены, деформированы, с обеих сторон жидкостные образования 12-14мм (кисты синуса? Расширенные чашечки?). Различия: АГ медленного характера, поддающаяся лекарственной терапии. Симптом АГ присутствует постоянно, а не связан с обострением или появлением заболеваний почек. ОАМ без патологий. СКФ 88мл/мин (норма 75-128 мл/мин). Отсутствие болей в проекции почек или при мочеиспускании. Нефрогенную АГ исключаем.

·Систолический шум на аорте и УЗИ признаки дистрофического изменения аорты (Выраженный кальциноз корня аорты) дают основание проводить дифференциальный диагноз с гемодинамической АГ (при атеросклероза аорты). Общие данные: Выявление признаков атеросклероза периферических артерий (по результатам УЗИ сонных артерий), наличие систолического шума на аорте, результаты УЗИ сердца: выраженный кальциноз корня аорты. Различия: Повышение САД и ДАД (при атеросклерозе аорты ДАД в норме, либо низкое), отсутствие рентгенологических признаков уплотнения стенки аорты и ,по результатам УЗИ сердца, наличие кальциноза только в прикорневой зоны, при отсутствии изменении в продолжении стенки.

Гемодинамическую АГ (при атеросклерозе аорты) исключаем.

·Наличие систолического шума и повышения АД дают основание проводить дифференциальный диагноз с Симптоматической АГ гемодинамической (коарктация аорты). Общие данные: грубый систолический шум, наиболее хорошо выслушивается во втором межреберье справа, проводится в верхушку сердца, межлопаточную область и сосуды шеи. Симптом артериальной гипертензии. Различия: при коарктации аорты АГ прослеживается с детства, наблюдается диспропорциональное развитие организма и АД на нижних конечностях меньше, чем АД на верхних конечностях (в норме наоборот). По результатам ЭхоКГ коарктации аорты не выявлено.

Гемодинамическую АГ (при коарктации аорты) исключаем.

·Гипотериоз дает основание провести дифференциальный диагноз с симптоматическая АГ эндокринного происхождения. Общее: Эндокринные нарушения в анамнезе (1993г - гипертиреоз, с 2000г - гипотиреоз). Симптом АГ. Отличия: Наличие адекватной заместительной терапии, по поводу гипотериоза не приводит к нормализации АД. Из данных анамнеза: не соответствие дебюта АГ (2009г) и появления эндокринных заболеваний.

АГ эндокринного происхождения исключаем.

III стадия ставится на основании имеющихся факторы риска (женский пол в период перименопаузы, дислипидемия, ожирения I степени, отягощенный семейный анамнез), наличии поражений органов мишеней (ГЛЖ, бессимптомное поражение периферических сосудов) и ассоциированных заболеваний (ИБС).

степень АГ ставится на основании повышения АД до 150/90 мм.рт. ст.

«Ожирение I ст.» ставим при подсчете ИМТ.

ИМТ= Вес (кг) / Рост (м2 )= 32 ( 30-35 -ожирение I степени).

«Дислипидемия» ставится на основании выписок из амбулаторной карты, анамнестических данных и данных биохимического анализа крови: в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л. На данный момент принимает Аторвастатин 10 мг/сут. Биохимический анализ крови от 28.10.2015 показал нормальный уровень ХС 5,1 ммоль/л (в норме до 5,2 ммоль/л).

«ГЛЖ» ставится на основании физикальных и параклинических исследований:

.Пальпаторно: Смещение верхушечного толчка на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии. И при перкуссии - смещение левой границы относительной тупости сердца на 4 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

.Инструментальными методами:

·УЗИ сердца: ИММ 147г/м2 (в норме45-105г/м2 ). Из заключения: Резко выраженная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ «псевдономального типа» (Ем 6.5 см/с), повышенная жесткость стенок.

·Из результатов ЭКГ: Электрическая ось сердца отклонена влево. Гипертрофия левого желудочка с систолической перегрузкой. Индекс Соколова-Лайона 40мм (в норме до 35мм)

·Заключение флюорографии: Корни, структура сердца увеличены в левых отделах.

Диагноз «атеросклероз сонных артерий» ставится на основании УЗИ сонных артерий. Из заключения: сонные артерии проходимы, ТИМ 0.9мм, в бифуркации ОСА плоские атеросклеротические бляшки 5-10%.

Риск 4 ставится на основании наличия 1 степени АГ, ПОМ и ассоциированного заболевания со стороны сердечно-сосудистой системы (ИБС. Стабильная стенокардия).

Сопутствующие заболевания:

. «Хронический субатрофический гастрит» ставим на основании:

.Жалоб на тяжесть в эпигастральной области после приёма пищи.

.Данных эзофагогастродуоденоскопии: слизистая истончена, с очаговой атрофией, складки сглажены.

ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

.Ишемическая болезнь сердца (ИБС) - поражение миокарда, обусловленное расстройством коронарного кровообращения, возникающее вследствие нарушения равновесия между коронарным кровотоком и доставкой кислорода к сердечной мышце. В основе ИБС лежит органическое поражение коронарных артерий, в результате чего формируется сужение просвета венечных артерий (вследствие атеросклероза).

Факторы риска развития ИБС:

1) Модифицируемые - ожирение, гиподинамия, артериальная гипертензия, нарушения углеводного обмена (сахарный диабет, гипергликемия), дислипидемия, нерациональное питание.

) Немодифицируемые: возраст после 40 лет.

Стабильная стенокардия возникает при физической нагрузке в связи с повышением потребности миокарда в кислороде, с увеличением ЧСС и силы сократимости. В результате нехватки кислорода происходит переход на анаэробный тип окисления, затем рH закисляется, истощается запас энергии, нарушается функция клеточных мембран и электролитный статус клеток. Это ведет сначала к нарушению диастолической функции, затем систолической, к изменению на ЭКГ и к болевому синдрому.

. Аортальный стеноз - сужение устья аорты, препятствующее нормальному току крови из ЛЖ в аорту. В основе лежит дегенеративный кальциноз клапана. В течение длительного времени ЛЖ приспосабливается к систолической перегрузке давлением посредством компенсаторной концентрической гипертрофии, приводящей к увеличению толщины стенки ЛЖ. С течением времени высокая постнагрузка и снижение сократительной способности миокарда приводят к уменьшению фракции выброса.

Формируется хроническая сердечная недостаточность, связанная со снижением сократительной способности миокарда.

Гипертоническая болезнь в данном клиническом случае сформировалась в перименопаузальном периоде, при отягощённом семейном анамнезе. В результате чрезмерной активации СНС и повышения выделения КА, как следствие повышение ОПСС. В ответ на снижение кровотока в почках происходит активация РАС и ремоделирование сосудистой стенки в связи с выработкой АТ II.

ЛЕЧЕНИЕ

Необходимо провести комплексное лечение (немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое).

I. Немедикаментозное лечение.

) Исключение тяжёлых и интенсивных физических нагрузок, а случаев эмоционального напряжения для избежание рецидивов приступов стенокардии и сильного повышении АД.

) Соблюдение диеты с целью коррекции и массы тела и поддержания нормального уровня глюкозы и холестерина: уменьшение содержания насыщенных жиров и быстроусвояемых углеводов в рационе. Для поддержания нормального АД и уменьшения постнагрузки на сердце: ограничение приёма воды до 1,5 литров в день. Ограничение приёма поваренной соли до 5-6 г/день.

II. Медикаментозное лечение.

По поводу ИБС. Предупреждение осложнений:

.Антиагреганты группы неселективных ингибиторов ЦОГ.

.Фармакологическое действие - анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное, антиагрегационное.

.Ингибируют циклооксигеназу (ЦОГ-1 и ЦОГ-2) и необратимо тормозят циклооксигеназный путь метаболизма арахидоновой кислоты, блокируют синтез ПГ(ПГA2, ПГD2, ПГF2aльфа, ПГE1, ПГE2 и др.) и тромбоксана. Уменьшают гиперемию, экссудацию, проницаемость капилляров, активность гиалуронидазы, ограничивают энергетическое обеспечение воспалительного процесса путем угнетения продукции АТФ. Влияют на подкорковые центры терморегуляции и болевой чувствительности. Снижение содержания ПГ (преимущественно ПГЕ1 ) в центре терморегуляции приводит к понижению температуры тела вследствие расширения сосудов кожи и увеличения потоотделения. Обезболивающий эффект обусловлен влиянием на центры болевой чувствительности, а также периферическим противовоспалительным действием и способностью салицилатов снижать альгогенное действие брадикинина. Уменьшение содержания тромбоксана А2 в тромбоцитах приводит к необратимому подавлению агрегации, несколько расширяет сосуды. Антиагрегантное действие сохраняется в течение 7 суток после однократного приема.

4.Rp.: Acidi acetylsalicylici 0.1

.D.t.d. N. 30 in tabulettis.

6.Signa. 1 таблетку 1 раз в день.

7.β-адреноблокаторы (кардиоселективные). За счет блокады β1-адренорецепторов в сердце они предотвращают кардиотоксическое действие катехоламинов, снижают ЧСС, сократимость миокарда и АД, что приводит к уменьшению потребности миокарда в кислороде. Улучшение перфузии ишемизированных отделов миокарда при их назначении также обусловлено удлинением диастолы и «обратным коронарным обкрадыванием» вследствие увеличения сосудистого сопротивления в неишемизированных областях миокарда.

Селективность действия β-адреноблокаторов может быть выражена в различной степени, она почти всегда уменьшается или даже исчезает с увеличением дозы. Ранее внутреннюю симпатомиметическую активность рассматривали как полезное свойство, однако ее наличие ухудшает прогноз заболевания, поэтому препараты, обладающие этим свойством, в настоящее время не используют. Не установлено никакой зависимости между способностью того или иного препарата растворяться в жирах и оказывать побочные действия. Выраженность блокады β1-адренорецепторов лежит в основе благоприятного влияния препаратов на прогноз ССЗ.

Основные фармакологические эффекты

β-Адреноблокаторы оказывают выраженное антиангинальное действие. Они уменьшают количество приступов стенокардии и потребность в приеме нитроглицерина, улучшают переносимость ФН, снижая при этом выраженность ишемии миокарда. Антигипертензивное действие. β-Адреноблокаторы способны снижать САД и ДАД. Антиаритмическое действие. Наиболее важный электрофизиологический эффект β-адреноблокаторов - угнетение автоматизма клеток водителей ритма (пейсмекеров), прежде всего синусового узла. Они также способны замедлять АВ-проводимость. Противоишемическое действие препаратов этого класса способствует торможению механизма re-entry в миокарде. ЭКГ-изменения под влиянием β-адрено блокаторов заключаются в уменьшении ЧСС и удлинении интервала P-Q. Ширина комплекса QRS и продолжительность интервала Q-T не изменяются.

Rp.: Bisoprolol 0.005.t.d. N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке 1 раз в день утром до еды.

.Снижают уровни холестерина и липопротеинов в плазме крови, ингибируя ГМГ-КоА-редуктазу, а также тормозят синтез холестерина в печени, увеличивая число ЛПНП - рецепторов на поверхности клеток, способствуют усилению захвата и катаболизма ЛПНП. Подавляет образование ЛПНП и число частиц ЛПНП. У большинства пациентов действие аторвастатина проявляется через 2 недели после начала терапии, максимальный эффект развивается к 4-й неделе и сохраняется в течение всего периода лечения.

10.Rp.: Rosuvastatinum 0.01

.D.t.d. N. 30 in tabulettis.

.Signa. По 1 таблетке 1 раз в день.

13.Ингибиторы АПФ.

.Фармакологическое действие - гипотензивное, вазодилатирующее, кардиопротективное, натрийуретическое.

.Ингибирует АПФ, предотвращает переход ангиотензина I в ангиотензин II, увеличивает концентрацию эндогенных вазодилатирующих ПГ. Уменьшает образование аргинин-вазопрессина и эндотелина−1, обладающих вазоконстрикторными свойствами. Понижает ОПСС, системное АД, постнагрузку на миокард, давление в легочных капиллярах. Повышает сердечный выброс и толерантность миокарда к нагрузке у больных с сердечной недостаточностью. Увеличивает (вторично) активность ренина плазмы крови. Действие проявляется через 1 ч, возрастает в течение 6-7 ч, продолжается до 24 ч. Гипотензивный эффект достигает оптимальных значений при многократном назначении в течение нескольких недель. Ингибирует тканевую ренин-ангиотензиновую систему сердца, предупреждает развитие гипертрофии миокарда и дилатации левого желудочка или способствует их обратному развитию (кардиопротективное действие). Уменьшает число случаев внезапной смерти, уменьшает вероятность развития повторного инфаркта миокарда, нарушений коронарного кровотока и возникновения ишемии миокарда. По данным исследования ATLAS у пациентов с хронической сердечной недостаточностью использование лизиноприла в высоких дозах (35 мг), по сравнению с его применением в низких дозах (5 мг), уменьшало комбинированный показатель: общая смертность + все причины госпитализаций на 12%, число госпитализации - на 13%, число госпитализации по поводу декомпенсации сердечной недостаточности - на 24%. Результаты исследования CALM (комбинированная терапия кандесартаном и лизиноприлом) показали большую выраженность нефропротективного и гипотензивного эффектов в группе пациентов, получавших комбинированное лечение, через 24 нед.

16.Rp.: Lisinopril 0.01, D.t.d. N. 30 in tabulettis

17.Signa. По 1 таблетке 1 раз в день утром.

Купирование и предупреждения приступа стенокардии.

.Антиангинальные средства.

Нитраты короткого действия увеличивают содержание оксида азота в эндотелии, стимулируют гуанилатциклазу и образование цГМФ, уменьшают концентрацию кальция в клетках гладких мышц, снижают тонус стенки сосудов и вызывают вазодилатацию. Преимущественно воздействуют на венозные сосуды - за счет расширения периферических вен уменьшают венозный возврат к сердцу. Расширяя артериолы, снижают ОПСС, систолическое и пульсовое АД. В результате уменьшения пред- и постнагрузки уменьшают потребность миокарда в кислороде. Непосредственно расширяют коронарные артерии и улучшают коронарный кровоток, способствуют его перераспределению в ишемизированные области, уменьшают давление заклинивания в легочных артериях, конечный диастолический объем левого желудочка и снижают систолическое напряжение его стенок. Повышают толерантность к физической нагрузке больных с ИБС, уменьшают частоту и длительность эпизодов безболевой ишемии (по данным суточного мониторирования ЭКГ), снижают давление в малом круге кровообращения. Нитроглицерин для купирования приступов стенокардии. ОСТОРОЖНО!

Rp.: Nitroglycerini 0.0005

D.t.d. N. 20 in tabulettis.

Signa. По 1 таблетке под язык во время приступа стенокардии, если приступ не купируется, то повторять приём через 5 минут, в течение 15 минут.

По поводу гипертонической болезни.

.Для поддержания нормального уровня АД.

Индапамид обладает двойным механизмом действия: 1) нарушает реабсорбцию ионов натрия в кортикальном сегменте петли Генле, проявляя диуретический эффект; 2) в суточной дозе 1,5 мг блокирует «медленные» кальциевые каналы и снижает общее периферическое сосудистое сопротивление.

Индапамид:

оказывает стойкий гипотензивный эффект за счет двойного механизма снижения АД;

обладает выраженным кардиопротективным эффектом, так как способствует уменьшению гипертрофии левого желудочка сердца;

не влияет на содержание липидов в плазме крови (ТГ, ЛПНП, ЛПВП), его можно назначать пациентам с дислипидемией;

не влияет на углеводный обмен, в том числе у больных с сопутствующим сахарным диабетом.

Дополнительно Индапамид снижает чувствительность сосудистой стенки к норэпинефрину (норадреналину), ангиотензину II; стимулирует синтез простагландина Е2; снижает продукцию свободных и стабильных кислородных радикалов.

Rp.: Indapamidum 0,0025.t.d N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке 1 раза в день утром.

Для купирования гипертонического криза.

.Сублингвальный прием клонидина в дозе 0,075 мг. Гипотензивное действие развивается через 15-30 мин, продолжительность действия - несколько часов. Побочные эффекты: сухость во рту, сонливость, ортостатические реакции. Фармакологическое действие - гипотензивное, седативное. Возбуждает альфа2-адренорецепторы, понижает тонус сосудодвигательного центра продолговатого мозга и снижает импульсацию в симпатическом звене периферической нервной системы на пресинаптическом уровне. Хорошо всасывается из ЖКТ. Максимальный эффект развивается через 2-4 ч и сохраняется около 5 ч. Длительность действия составляет от 6 до 12 ч. T1/2 - 12 ч. Легко и быстро проникает через ГЭБ. Выводится в основном почками в неизмененном виде. Понижает ОПСС, ЧСС, сердечный выброс. Уменьшает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает ее отток, снижает внутриглазное давление. Длительное применение сопровождается задержкой воды в организме. При быстром введении возможно непродолжительное повышение АД в связи со стимуляцией периферических адренорецепторов.

Rp.: Clonidinum 0.00075.t.d N. 10 in tabulettis.

Signa. 1 таблетку под язык во время гипертонического криза.

Для нормальзации работы ЖКТ.

.Полиферментное лекарственное средство, действие которого направлено на восполнение в организме дефицита ферментов пищеварения и облегчение переваривания поступающей в организм белковой, жирной и содержащей углеводы пищи. Как следствие - последние более быстро и более полно всасываются в тонком отделе кишечного тракта.

Rp.: Pancreatini D.t.d N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке после еды.

II. Хирургическое лечение. Протезирование клапана аорты. (отказ пациента)

ЭПИКРИЗ

Больная поступила в плановом порядке с диагнозом:

Основное заболевание:

.Стеноз устья аорты. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.

.ИБС? Стенокардия напряжения?

Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Риск 4?

Диагноз «Стеноз устья аорты » не вызывает сомнения, так как имеются прямые признаками порока:

·Систолический шум на верхушке сердца, проводится в левую аксилярную и межлопаточную области. Более грубый систолический шум на аорте, проводится в сонные артерии, под- и надключичные ямки.

И косвенные признаки стеноза устья аорты:

·Гипертрофия левого желудочка, определяемая при физикальном обследовании, наличие ЭКГ признаков, картина гипертрофии на флюорографии, обнаружение ГЛЖ при проведении ЭХО КГ.

Диагноз верифицируем ЭХО кардиографией: Выраженный кальциноз корня аорты, кальциноз створок и кольца аортального клапана. Подвижность створок резко снижена. Выраженный аортальный стеноз с пиковым градиентом 56мм.рт.ст., аортальная регургитация 2ст.

Определяем степень тяжести, анализируя данные УЗИ сердца. Средний градиент давления между ЛЖ и аортой равен 34 мм. рт. ст. ( в норме до 9.0 мм. рт. ст.). Площадь аортального клапана 0.91см2 ( в норме более 2.5 см2). Тяжелой степени

Диагноз «Пароксизмальная форма фибриляции предсердий» - поставлен на основании анамнеза: за период 2013-2014гг было 4 приступа фибриляции предсердий, и на основании медицинской документации. Верифицирован на ЭКГ.

Диагноз « ХСН, стадия I, ФК - 2» ставится на основании предъявляемых жалоб: Слабость, головокружение, увеличение потоотделения, одышка инспираторная появляющаяся при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 4 пролета) проходящая в покое. Для уточнения стадии проводились общий осмотр, аускультация легких и обзорная рентгенография органов грудной клетки. Диагноз «ИБС. Стенокардия напряжения» был поставлен на основании жалоб пациента: боли в области сердца. Жгучего характера. Иррадиация - в левое плечо. Условия появления - при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице на 1 пролет), при нервном напряжении. Длительность - 15-20 минут. Условия исчезновения - при отдыхе, в покое. И данных анамнеза: приступы болей в груди появились в 2011 году. За последние 3 месяц больная не отмечает изменения числа и интенсивности, приступов, а также уменьшения переносимости физической нагрузки. Диагноз был верифицирован результатами сцинтиграфии: дефект перфузии задней и боковой стенок ЛЖ 7% на пике аденозиновой нагрузки, и результатами коронарографии : ЛКА: ствол. ПНА: п/з 30-40%. ПКА: п/з 25-30%.

Так как имеется значительное ограничение обычной физической активности (появление приступа при подъеме на 1 лестничный пролет)- определяется 3 стадия.

Диагноз «Гипертоническая болезнь» был поставлен на основании наличия синдрома АГ с жалобами: при повышении артериального давления, возникают ощущение жара; головные боли давящего характера с ощущением пульсации в височной, теменной и затылочной областях; боли в области сердца, давящего характера, проходящие при нормализации АД. И данных анамнеза: с 2009 года систематически повышается АД, максимально до 180/110. При отсутствии признаков вторичной гипертензии.

«III стадия» ставится на основании имеющихся факторов риска (женский пол в период перименопузы и наличие генетической предрасположенности в анамнезе. При объективном исследовании «ожирение I степени». «ГЛЖ». Из данных анамнеза - «Дислипидемия»: в биохимическом анализе крови от 07.2015 было выявлено повышение общего ХС до 7,7 ммоль\л.), наличии поражений органов мишеней (ГЛЖ. Бессимптомное поражение периферических сосудов - «Атеросклероз сонных артерий»: с биф ОСА плоские атеросклеротические бляшки ст 5-10%) и ассоциированных заболеваний (ИБС). На фоне приема антигипертензивных препаратов наблюдается повышение АД до 150/90, что соответствует «1 степени АГ».

Также из анамнеза и выписки из амбулаторной карты был поставлен диагноз: «Хронический атрофический диффузный гастрит.»

Клинический диагноз Основное заболевание:

Комбинированный диагноз по типу конкурирующего:

.Атеросклеротический стеноз устья аорты тяжелой степени. Пароксизмальная форма фибриляции предсердий. ХСН стадия I, ФК - 2.

.ИБС. Стенокардия напряжения. ФК - 3. Атеросклероз коронарных артерий (передняя нисходящая коронарная артерия 30-40%, правая коронарная артерия 20-30%).

Фоновое заболевание:

Гипертоническая болезнь III стадия, достигнутая степень АГ I. Ожирение I степени. Дислипидемия. ГЛЖ. Атеросклероз сонных артерий (стеноз 10%). Риск 4. Было предложено оперативное лечение по поводу стеноза устья аорты. Пациентка отказалась. Проведено лечение препаратами: индапамид, лизиноприл, аторвастатин, бисопролол. На фоне лечения состояние пациента улучшилось. Отмечает снижение АД до нормальных чисел и уменьшение числа приступов стенокардии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

.Хирургическое лечение по поводу стеноза устья аорты: протезирование клапана аорты.

.Соблюдение немедикаментозных принципов лечения - избегание физических нагрузок и эмоциональных расстройств, соблюдение диетического режима (отказ от жареной, копчёной, солёной пищи, исключение животных жиров и кондитерских изделий из рациона или минимизация их приёма).

.Соблюдение режима медикаментозного лечения.

.Продолжить приём препаратов:

Аспирин 100мг. 1 таблетка 1 раз в день.

Бисопролол 5 мг. 1 таблетка 1 раз день утром до еды.

Розувастатин 10мг. 1 таблетка 1 раз в день.

Лизиноприл 10мг. 1 таблетка 1 раз в день утром.

(При приступе стенокардии) Нитроглицерин 0,5мг 1 таблетка под язык, повторять приём через 5 минут, в течение 15 минут.

Индапамид 2,5мг. 1 таблетка 1 раз в день утром.

(При повышении АД до 180/110) Клонидин 0,75мг 1 таблетка под язык.

.Повторные посещения кардиолога (1 раз в пол года), гастроэнтеролога (1 раз в год).

ПРОГНОЗ

При соблюдении рекомендаций по немедикаментозному (диета, исключение тяжёлый физических нагрузок и стрессовых ситуаций) и медикаментозному (регулярный приём выписанных врачом препаратов) лечению прогноз сомнителен.

ЛИТЕРАТУРА

1.Государственный реестр лекарственных средств РФ.

.Кардиология. Национальное руководство. Беленков Ю. Н., Оганова Р.Г., 2013г.

.Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С., Галявич А.С. «Внутренние болезни» учебник, издательство МОСКВА ГЭОТАР-МЕД, 2004 г.

.Учебник. Внутренние болезни. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. 2005 год.

.РКО. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. 2010 год.

.Тетенев Ф.Ф. Физические методы исследования в клинике внутренних болезней - Томск, 2001.

.Чиркин А.А. и соавт. Диагностический справочник терапевта. 1993 г.