выяснить какие биохимические показатели имеют относительную диагностическую значимость.
1. Аналитический обзор
.1 Основные показатели биохимического анализа крови
Биохимический анализ крови позволяет оценить работу многих внутренних органов - почек, печени, поджелудочной железы и др. Кроме того, биохимический анализ крови показывает, каких микроэлементов не хватает в организме женщины. Поскольку во время беременности происходят различные изменения, связанные с обменными процессами, оценка биохимических показателей крови важна для своевременной диагностики патологических состояний, которые могут возникнуть в организме будущей мамы.
Перечислим основные показатели биохимического анализа крови:
Общий белок - показатель белкового обмена, отражающий общее содержание всех белков в сыворотке крови. Нормальная концентрация общего белка в крови - 63 - 83 г/л. Белки плазмы делят на группы с разными структурами и функциями, которые называются белковыми фракциями. Среди белковых фракций выделяют альбумины и альфа-, бета-, гамма-глобулины. Их определение и соотношение позволяет более точно оценить нарушения функций внутренних органов. Физиологическая гипопротеинемия (снижение уровня белка) может наблюдаться у беременных женщин (особенно в третьем триместре) и при лактации за счет уменьшения количества эритроцитов в плазме, связанного с увеличением общего объема плазмы. Небольшое снижение общего белка (55 - 65 г/л) во время беременности не является патологией. Повышение концентрации белка в сыворотке крови наблюдается вследствие патологии - обезвоживания и сгущения крови при потерях жидкости.
Липиды (жиры) - в крови присутствуют четыре основные группы липидов: холестерин (холестерол), триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты. Холестерол является важнейшим показателем липидного обмена, служит структурным компонентом клеточных мембран, участвует в синтезе половых гормонов, желчных кислот, витамина D. Выделяют фракции холестерола липопротеидов низкой плотности, холестерола липопротеидов высокой плотности и некоторые другие, различающиеся по составу и функциям. Содержание холестерина в крови в значительной степени зависит от возраста. Нормальный уровень холестерина в крови 3,15 - 5,8 ммоль/л. Во время беременности наблюдается физиологическое увеличение уровня общего холестерина (до 6,0 - 6,2 ммоль/л), которое обусловлено повышенным формированием эндогенного (вырабатываемого в печени) холестерина, необходимого для построения сосудистого русла плаценты и плода. Повышение уровня холестерина в крови считается фактором, предрасполагающим к развитию атеросклероза - образованию специфических бляшек в сосудах.
Углеводы являются основным источником энергии для организма. Глюкоза - это источник энергии и компонент жизнедеятельности любой клетки организма. Нормальная концентрация глюкозы в крови у взрослого человека 3,9 - 5,8 ммоль/л. У здоровых беременных женщин уровень глюкозы может быть немного снижен (до 3,5 - 4,0 ммоль/л), поскольку растущий плод потребляет все большее количество глюкозы.
Во время беременности повышенная потребность организма в инсулине (гормоне поджелудочной железы, регулирующем углеводный обмен) превышает функциональную способность клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин. Это может привести к его недостаточной секреции для поддержания нормального уровня глюкозы в крови. В этот период у некоторых беременных относительная недостаточность инсулина может вызвать развитие гестационного диабета (диабета беременных), об этом свидетельствует повышение глюкозы крови. Поэтому всем будущим мамам в сроки между 24-й и 28-й неделей рекомендуется проведение исследования глюкозы крови.
В организме во всех биохимических реакциях в качестве катализаторов участвуют специфические белки, которые называются ферментами. В каждой реакции участвует свой специфический фермент, поэтому их количество исчисляется сотнями. При этом диагностическое значение имеют всего несколько десятков ферментов.
Аланинаминотрансфераза (АСТ) - наиболее высокая активность выявляется в печени и почках. Уровень аланинаминотрансферазы повышается при повреждении клеток печени, почек вирусами или химическими веществами. В норме у женщин содержится до 32 ЕД/л.
Аспартатаминотрансфераза (ACT) - содержится в тканях сердца, печени, нервной ткани и почек; соответственно, определяется с целью выявления патологии этих органов. В норме у женщин содержится до 30 ЕД/л.
Фосфатаза щелочная присутствует практически во всех тканях организма. Самая высокая активность щелочной фосфатазы обнаруживается в клетках костной ткани, печени, почек, слизистой кишечника и плаценте. Повышение активности щелочной фосфатазы крови связано, в основном, с заболеваниями костей и патологией печени. У беременных, особенно в третьем триместре, также имеет место физиологическое повышение активности этого фермента, дополнительным источником щелочной фосфатазы в этом случае является плацента. Нормальные значения щелочной фосфатазы у взрослых - до 150 ЕД/л. У беременных этот показатель может повышаться до 240 ЕД/л.
Амилаза панкреатическая синтезируется клетками поджелудочной железы. В норме у взрослых ее содержится до 50 ЕД/л. Уровень панкреатической амилазы крови возрастает при патологии поджелудочной железы.
Пигменты представляют собой окрашенные органические вещества. Диагностическое значение имеют желчные пигменты (билирубин и уробилиноген) и порфирины (красные пигменты).
Билирубин - это желчный пигмент, который образуется в результате распада гемоглобина - пигмента красных кровяных клеток, к которому присоединяется кислород. При распаде гемоглобина первоначально образуется свободный билирубин, который транспортируется из селезенки в печень в комплексе с альбумином. Затем в печени свободный билирубин связывается со специальной кислотой (глюкуроновой), в результате чего образуется прямой, менее токсичный билирубин, который активно выделяется в желчные протоки и выводится с желчью. Он является одним из основных компонентов желчи. Билирубин содержится в сыворотке крови в виде двух фракций: прямого (связанного) и непрямого (свободного) билирубина, вместе составляющих общий билирубин крови. Нормальный уровень общего билирубина, в том числе и во время беременности - 3,4 - 17,2 мкмоль/л. При повышении концентрации билирубина в крови (при ускоренном распаде эритроцитов, патологии печени или желчевыводящих путей) появляется желтуха. Это связано с тем, что при гипербилирубинемии билирубин накапливается в глазном яблоке и коже.
Азотистые вещества - это конечные продукты распада белков и нуклеиновых кислот - мочевина, креатинин, креатин, аммиак, мочевая кислота. Но в биохимии крови определяют в основном мочевину и креатинин.
Мочевина - определение уровня мочевины сыворотки крови, наряду с креатинином, используется для оценки выделительной функции почек. Нормальная концентрация мочевины в крови - 2,5 - 6,3 ммоль/л. Повышение концентрации мочевины в крови наблюдается при различных заболеваниях почек.
Креатинин - нормальные значения у женщин - 53 - 97 мкмоль/л. Увеличение креатинина в сыворотке крови говорит об уменьшении уровня почечной фильтрации (снижении функции почек). Концентрация креатинина крови у беременных женщин физиологически снижена (на 40 процентов) вследствие увеличения объема крови, повышения почечного плазмотока и фильтрации, особенно во втором и третьем триместрах беременности. Для беременных нормальный уровень креатинина - 35 -70 мкмоль/л.
Микроэлементы - это химические вещества, содержание которых в организме колеблется от нескольких микрограммов до нескольких нанограммов. Но, несмотря на такое незначительное количество, они играют существенную роль во всех биохимических процессах организма.
Железо - жизненно важный микроэлемент, участвующий в транспорте кислорода. Нормальный уровень железа у женщин - 8,95 - 30,4 мкмоль/л. Железо входит в состав гемоглобина эритроцитов, миоглобина мыщц и некоторых ферментов. При дефиците железа развивается железодефицитная анемия - самая частая патология беременности, наблюдающаяся преимущественно во втором или третьем триместре вследствие недостаточного удовлетворения повышенной потребности организма матери и плода в веществах, необходимых для кроветворения. Однако при нормальном уровне гемоглобина возможно низкое содержание железа, что является показателем скрытой железодефицитной анемии - вот почему важно контролировать уровень железа в биохимическом анализе крови во время беременности. Наибольшие потери железа происходят при кровотечениях.
Натрий - важнейший компонент внеклеточного пространства, с которым связана регуляция распределения воды в организме. Нормальная концентрация натрия - 136 - 145 ммоль/л. Натрий участвует в механизмах возбуждения нервных и мышечных клеток. Снижение его уровня в плазме вызывает общую слабость, может привести к развитию различных неврологических нарушений. Увеличение концентрации натрия в крови наблюдается при ограничении приема воды, рвоте, например при токсикозе первой половины беременности или диарее (жидком стуле) без возмещения потери жидкости.
Калий - основной внутриклеточный микроэлемент. Нормальный уровень калия у взрослых - 3,5 - 5,5 ммоль/л. Гиперкалиемия наблюдается при почечной недостаточности, передозировке лекарственных средств. При снижении уровня калия, которое может быть при диарее, рвоте, развиваются нарушения ритма сердца, мышечная слабость, снижение тонуса мыщц.
Кальций - основной компонент костной ткани. Нормальная концентрация кальция у молодых женщин - 2,20 - 2,55 ммоль/л. Кальций в организме выполняет множество функций: участвует в процессах мышечного сокращения, секреции гормонов, регуляции активности многих ферментов, процессе свертывания крови. Дефицит кальция наблюдается при беременности, что объясняется потребностью ребенка в строительном материале для костей, При снижении кальция в анализе необходимо восполнять его содержание с помощью лекарственных препаратов.
Фосфор - основная его часть находится в костной ткани в виде солей кальция, остальная часть - преимущественно в мягких тканях. Нормальная концентрация фосфора для будущей мамы - 1,0 - 1,40 ммоль/л. Повышение его содержания в крови наблюдается при передозировке витамина D, снижении функции паращитовидных желез, почечной недостаточности.
Протромбиновое время ( ПТВ ) - дает интегральную характеристику внешнего (фактор VII) и общего (факторы X, V, II, I) путей коагуляции. Отклонение значения от нормы свидетельствует о дефиците этих факторов, либо лечении непрямыми антикоагулянтами. В норме составляет 14-18 секунд. Даже учитывая, что во время беременности происходит увеличение уровня фибриногена, показатели протромбинового времени все равно должны оставаться в пределах нормальных значений. Увеличение этого времени может свидетельствовать о активации противосвертывающей системы крови.
Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) - это специальный медицинский тест, имитирующий процесс свертываемости крови по внутреннему пути, нацеленный на оценку наличия в крови плазменных факторов, ингибиторов и антикоагулянтов. Он показывает эффективность внутреннего механизма кровяной свертываемости, позволяет диагностировать гемофилию и проводить мониторинг пациентов, проходящих гепариновую и герудиновую терапию. В норме АЧТВ составляет 30 - 40 секунд. У беременных возможно снижение АЧТВ до 17 - 20 секунд из-за повышения уровня фибриногена. Определение АЧТВ наряду с другими показателями используется для диагностики ДВС-синдрома - тяжелого состояния, вызванного неспецифической реакцией системы гемостаза вследствие тяжелой кровопотери, геморрагического шока, гестоза, резус-конфликта .
Растворимый фибрин мономерный комплекс (РФМК) - показан для оценки системы гемостаза - комплекса реакций, необходимых для остановки кровотечения. Полноценность системы определяют, принимая во внимание реактивность сосудистых стенок, в первую очередь, тонкостенных, рассчитывая уровень тромбоцитов и оценивая состояние фибринолитической (плазминовой) и свертывающей систем крови. Показания к исследованию: скрининговые анализы перед хирургическим вмешательством, контроль эффективности гепаринотерапии - наблюдают снижение уровня РФМК в сыворотке при лечении гепарином, мониторинг беременных при угрозе выкидыша. Норма до 5,1 мг в 100 мл.
Биохимический состав крови исследуется дважды за беременность: в самом начале беременности, при постановке беременной на учет и в 30 недель беременности, если не требуется чаще. Кровь на биохимический анализ берут из вены утром натощак. С момента последнего приема пищи должно пройти не менее 12 часов.
.2 Показатели крови во время беременности
Беременность отражается на результатах общего анализа крови. Такие показатели как гемоглобин и гематокрит могут снижаться во второй половине беременности, а лейкоциты, наоборот, могут повышаться.
Коагулограмма - это показатели свертываемости крови. При нормальном течении беременности активность свертывающей системы крови повышается.
Уже на третьем месяце беременности повышается уровень фибриногена, достигающий максимальных значений к моменту родов. Гинекологи рекомендуют контролировать данный показатель один раз в триместр, при наличии отклонений - один раз в неделю.
Также повышается активность внутреннего механизма свертывания крови, при этом в анализе отмечается укорочение активированного частичного тромбопластиного времени (АЧТВ).
Изменяются во время беременности и другие звенья системы свертывания крови, в частности, активность вещества, препятствующего свертыванию крови - антитромбина III. По мере развития беременности происходит постепенное снижение активности этого показателя.
В тоже время волчаночный антикоагулянт в норме не должен вырабатываться у беременной.
Изменения в коагулограмме беременной - это естественный физиологический процесс, связанный с появлением маточно-плацентарного круга кровообращения. Дело в том, что организм беременной готовиться к увеличению объема крови во время вынашивания ребенка и к возможной кровопотере во время родов.
При беременности обычно отмечается снижение общей концентрации белка в плазме крови. Это связано с частичным разведением крови из-за увеличения ее общего объема, но может происходить также в результате задержки жидкости в организме, нарушения гемодинамики, повышения проницаемости сосудов во время беременности.
Что касается белковых фракций, то в первый и во второй триместр беременности уменьшается уровень альбумина. В третьем триместре отмечается увеличение альфа-один-глобулиновой фракции, альфо-фетопротеина. Альфа-два-глобулиновая фракция также может повышаться за счет белков, связанных с беременностью (начинают повышаться с восьмой недели беременности и достигают максимума в III триместре). Бетта- и гаммаглобулины также увеличиваются.
Незначительные изменения С-реактивного белка, наблюдаемые чаще в ранние сроки беременности, могут быть реакцией организма на процессы усиленного деления клеток при росте и развитии малыша.
Изменение объема циркулирующей крови (ОЦК) и кровоснабжения почек приводит к изменениям выделительной функции почек. Происходит задержка и накопление азотистых веществ, при этом уровень мочевины снижается, особенно в поздние сроки беременности. Показатели креатинина снижаются максимально в I-II триместре (его концентрация может снижаться почти в полтора раза), что связано с ростом мышц массы матки и ребенка. Уровень мочевой кислоты чаще снижен за счет усиления кровоснабжения почек. Но даже небольшие нарушения в работе почек могут привести к повышению данного показателя, и это расценивается как возможный симптом интоксикации.
Существенно изменяется во время беременности жировой обмен. Так как усиливаются обменные процессы в организме, увеличиваются показатели холестерина, липопротеидов высокой плотности.
Во время беременности увеличивается уровень инсулина. Показатель, отражающий уровень инсулина - это С-пептид. При этом уровень глюкозы может меняться незначительно или совсем не меняться. При нормальной беременности глюкоза может обнаруживаться и в моче. Это происходит потому, что у беременных повышается скорость фильтрации мочи через почки.
Особенностями минерального обмена у здоровых беременных по сравнению с небеременными женщинами является задержка в организме солей натрия, калия, хлора, фосфора.
Во время беременности обычно повышается уровень щелочной фосфатазы. Это обусловлено изменениями со стороны костной ткани, а также со стороны печени.
Как известно, во время беременности повышается потребность в солях кальция, которые необходимы для формирования скелета малыша. Поэтому у мамы может наблюдаться дефицит кальция, который иногда проявляется в судорогах мышц.
Во время беременности повышенный расход железа может приводить к его снижению и развитию железодефицитной анемии - нарушению синтеза дыхательного белка крови - гемоглобина. Определение концентрации железа в сыворотке крови позволяет диагностировать скрытую анемию, когда уровень гемоглобина в общем анализе крови еще остается нормальным, но запасы железа в организме уже истощены. При наличии анемии во время беременности обязательно назначается анализ на сывороточное железо, а в ряде случаев по показаниям также дополнительные анализы для оценки обмена железа в организме: исследуется уровень трансферрина, ферритина, железосвязывающая способность сыворотки крови и др.
.3 Гестозы второй половины беременности
.3.1 Классификации гестозов
Гестоз беременных (EPH - гестоз - Eodema (отеки), Proteinuria (протеинурия), Hypertensia (гипертензия)). Гипертензией считается подъем систолического давления выше 135 мм.рт.ст., и диастолического выше 85 мм.рт.ст..
Специальной группой ВОЗ в 1987 году предназначенной для изучения гипертензивных нарушений при беременности, предложены симптоматическая и патогенетическая классификация.
Симптоматическая классификация: моносимптоматический гестоз, полисимптоматический гестоз, эклампсия угрожающая (imminent), эклампсия судорожная (convulsiva).
Патогенетическая классификация: гестоз на фоне других заболеваний (сосудистых, почечных и печеночных), транзиторный гестоз, неклассифицируемый гестоз.
Гестоз беременных является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или который обостряется в связи с беременностью [Кочи, 1986; Назаренко, 1989; Кулаков, 1998]. Основными симптомами являются патологическое увеличение массы тела, отеки, артериальная гипертензия, протеинурия, приступы судорог, кома. Гестоз беременных не самостоятельное заболевание, а синдром, обусловленный несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечивать потребности развивающегося плода. Реализуется это соответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты [Серов, 1989; Пасман, 2002]. Выделяя отдельно гипертонию и протеинурию в группе гестозов большинство зарубежных авторов [Chesley, 1984; Atrash, 1990; Roberts, 1993] при сочетании симптомов (отеки, протеинурия, гипертензия), независимо от степени их выраженности, определяют подобное состояние как преэклампсию. Этим подчеркивается трудность определения степени тяжести гестоза.
В нашей стране принята классификация, включающая четыре клинических формы гестоза: водянку, нефропатию, преэклампсию, эклампсию.
Большинство авторов [Репина, 1981; Ветров, 1984; Генкин, 1986; Ветров, 2000; Торчинов, 2002] признают начало развития гестоза на фоне предшествующей экстрогенитальной патологии.
Сочетанный гестоз чаще всего развивается на фоне диэнцефального нейро-обменно-эндокринного синдрома, заболеваний почек, гипертонической болезни [Шехтман, 1982].
Как правило, тяжело протекает гестоз на фоне гипертонической болезни [Шехтман, 1987; Кузин, 1987]. Даже нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу в сочетании с гестозом становится у некоторых женщин крайне неблагоприятным фоном, определяющим тяжелое течение заболевания [Серов, 1989].
.3.2 Оценка степени тяжести гестоза
Существенным является оценка степени тяжести гестоза [Сидорова, 1996]. Раннее начало гестоза и длительность более трех недель должны учитываться как неблагоприятные прогностические признаки [Астахова, Медведев, 1989; Серов, 1989]. В России принято различать три степени гестоза. При I степени имеются отеки ног, артериальное давление повышено на 25 - 30 процентов (около 150 на 90 мм.рт.ст.), отмечается протеинурия до одного грамма на литр. При II степени выявляются выраженные отеки ног, брюшной стенки, артериальное давление повышается на 40 процентов по отношению к начальному уровню (до 170 на 100 мм.рт.ст.), протеинурия до трех грамм на литр. Для III степени характерны анасарка, повышение артериального давления по отношению к его начальному уровню более чем на 40 процентов (выше 170 на 100 мм.рт.ст.) и выраженная протеинурия с содержанием белка в моче более трех грамм на литр. Однако, это деление не всегда оправдывает себя на практике, так как и при нефропатии II степени, а иногда и при I степени возможны тяжелые осложнения и переход в преэклампсию и эклампсию.
Для оценки степени тяжести используют шкалу Виттлингера, которая позволяет объективизировать некоторые клинические признаки. Оценка степени тяжести гестоза осуществляется в баллах. Общая их сумма дает представление о степени тяжести гестоза. Так сумма баллов от двух до 10 свидетельствует о легкой степени гестоза. От 10 до 20 - о средней степени, более 20 - о тяжелой степени гестоза. Однако шкала Виттлингера не в полной степени учитывает все параметры, влияющие на тяжесть гестоза. Не учитываются такие важные обстоятельства как срок начала гестоза, фоновые заболевания, влияние гестоза на фетоплацентарную систему. Более рациональной и объективно отражающей симптоматику представляет шкала, рекомендованная МЗ РФ в 1999 году[Стрижаков, Давыдов, 2000].
Таблица 1 - Шкала оценки тяжести гестоза
Симптомы Оценка (баллы) 0123Отеки -На голенях (патологическая прибавка массы тела)На голенях и передней брюшной стенкеГенерализованныеПротеинурия (г/л)-0,033 - 0,1320,132 - 1,01,0 и болееСистолическое АД (мм.рт.ст.)Ниже 130130 - 150150 - 170170 и вышеДиастолическое АД (мм.рт.ст.)До 8585 - 9090 - 110110 и вышеСрок беременности, при котором впервые выявлен гестоз-36-40 нед. или в родах35-30 нед.24 - 30 нед.Гипотрофия плода--Отставание на 1-2 нед.Отставание на 3 нед. и болееФоновые заболевания-Проявление заболевания до беременностиПроявление заболевания во время беременностиПроявление заболевания до и во время беременности
Оценка степени тяжести гестоза производится, так же как и по шкале Виттлингера - суммируя баллы. Так сумма баллов до восьми - легкая степень гестоза, от восьми до одиннадцати баллов - средняя степень, более 12 баллов - тяжелая степень гестоза. Классическая «триада» симптомов наблюдается в 50 - 60 % случаев [Серов,1989]. В настоящее время клиническое течение гестоза характеризует стертость течения и увеличение числа малосимптомных, атипичных форм заболевания. Однако, эти формы гестозов не менее опасны, чем осложнения с выраженными симптомами.
Прогрессирующий гестоз с длительным нарушением микроциркуляции, в конечном счете приводит к развитию внутричерепной гипертензии, острым нарушениям мозгового кровообращения, появлению судорожной готовности, развитию эклампсии, коматозного состояния [Репина, 1998]. У больных с тяжелыми формами гестоза наблюдаются нарушения функции дыхания, при чем, при эклампсии может развиваться острая дыхательная недостаточность.
2. Материал и методы исследования
.1 Характеристика контингента
Обследование проводилось в Перинатальном центре города Краснодара на протяжении 2013-2015 гг. Всего было обследовано 135 женщин в возрасте от 15 до 45 лет. В ходе исследования были определены экспериментальные группы (беременные с различной степенью гестоза) и контрольная группа (здоровые беременные женщины). Распределение соотношения обследуемых представлены в таблицах 2,3,4,5.
Таблица 2 - Распределение обследованных беременных женщин по группам
Таблица 3 - Распределение обследуемых беременных женщин по возрасту
Возраст Контрольная группаЭкспериментальная группа15 - 18 лет4918 - 30 лет374130 - 40 лет162040 - 45 лет35
Таблица 4 - Распределение обследованных беременных женщин по степени тяжести гестоза.
Степень тяжести гестоза2а. группа (22 - 27 недель)2б. группа (28 - 42 недели)Легкая степень1431Средняя степень26Тяжелая степень515Эклампсия ٭04٭ - êîëè÷هٌٍâî لîëüيûُ ٌ êëàىïٌèهé âُîنèٍ â ÷èٌëî لهًهىهييûُ ٌ مهٌٍîçîى ٍےوهëîé ٌٍهïهيè.
زàلëèِà 5 - دàًèٍهٍ îلٌëهنîâàييûُ لهًهىهييûُ وهيùèي
دàًèٍهٍ تîيًٍîëüيàے مًَïïàفêٌïهًèىهيٍàëüيàے مًَïïàدهًâîًîنےùèه 3745دîâٍîًيîًîنےùèه 2429
آٌه وهيùèيû لûëè îلٌëهنîâàيû ïî ٌëهنَùèى ٍهٌٍàى: îلùèé لهëîê, مëêîçà, àٌïàًٍàٍàىèيîًٍàيٌôهًàçà, àëàيèيàىèيîًٍàيٌôهًàçà, êًهàٍèيèي, ىî÷هâèيà, ïًîًٍîىلèيîâîه âًهىے, àêٍèâèًîâàييîه ÷àٌٍè÷يîه ًٍîىلîïëàٌٍèيîâîه âًهىے, ًàٌٍâîًèىûه ôèلًèي ىîيîىهًيûه êîىïëهêٌû.
.2 جàٍهًèàë èٌٌëهنîâàيèے
آçےٍèه ىàٍهًèàëà نëے لèîُèىè÷هٌêèُ èٌٌëهنîâàيèé ïًîâîنèëîٌü يàٍîùàê. دîٌëهنيèé ïًèهى ïèùè çà âîٌهىü - 12 ÷àٌîâ (12 ÷àٌîâ نëے èٌٌëهنîâàيèé ëèïèنيîمî ٌïهêًٍà) ن