Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный S.Enteritidis, средней степени тяжести
Ставропольский государственный медицинский университет
Кафедра инфекционных болезней и фтизиатрии с курсом ДПО
История болезни
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный S.Enteritidis, средней степени тяжести
1. Паспортная часть
Возраст: 25 лет(30.07.1989г)
Семейное положение: женат
Профессия: артист
Место работы: МБУК КТО «Аккорд»
Дата поступления: 12.05.15 в 17ч 58 мин.
Место жительства: СК, г.Ставрополь.
Диагноз при направлении: другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
Диагноз при поступлении: другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
Клинический диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный S.Enteritidis, средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет
. Жалобы
В день поступления.
Жалуется на повышение температуры до 40°С, боли в животе схваткообразного характера, локализующиеся в пупочной и подвздошных областях, тошноту и рвоту около 3 раз в сутки, приносящую временно облегчение, сухость во рту, жидкий водянистый стул до 10 раз в сутки зеленоватого цвета, с примесями слизи, а также общую слабость, головные боли. Снижение мочеиспускания.
В день курации.
Осталось невыраженная слабость, кашецеобразный стул консистенции калового характера.
3. Анамнез болезни
Считает себя больным с 10.05.15г в 12 часов, когда повысилась температура тела до 40.1°С, появилась тошнота, слабость и затем рвота трехкратно, пропал аппетит, боли в околопупочной области, стул жидкий зеленоватого цвета до 10 раз за сутки, сухость во рту. Самостоятельно принимал Ибуклин.
Вызвал скорую помощь - врач поставил литическую смесь, назначил препараты - анвимакс и кагоцел. Снизилась температура.
В течение следующего дня (11.05.15) рвота не прекращалась, около 3-4 раз, количество актов дефекации увеличилось до 15 раз, температура тела снова повысилась до 39.5°С. Дежурный врач назначил препарат Гроприносин и Лоперамид. После приема этих препаратов пациенту стало хуже.
.05.15г. больной вызвал скорую помощь и был доставлен в ККИБ, где на основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения. Госпитализирован.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
. Эпидемиологический анамнез
За день до начала заболевания употреблял пирожки с печенью и капустой, полевую кашу, другие люди евшие с ним не заболели. Ближе к ночи съел вяленой рыбы. Ее употребление и считает причиной своего заболевания. Отрицает употребление яиц, молочных продуктов, консервов.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными, укуса клеща не было. Ближайшие родственники не заболели.
Так как был доставлен СП - исключается возможность передачи инфекции по пути следования пациента в больницу.
По работе постоянно в разъездах по различным городам, за пределы страны в последнее время не выезжал.
Заражение скорее всего произошло пищевым путем через вяленную рыбу.
. Анамнез жизни
Родился в 1979 году, физическое и интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу пошел с 7 лет.
Из перенесенных заболеваний отмечает периодические ОРВИ, в детстве Вирусный гепатит А.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные вмешательства не проводились. Введение наркотических и других лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, венерические заболевания отрицает. Вирусный гепатит А в детстве.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также отрицает
Вредные привычки: не курит. Алкоголь не употребляет.
Семейный анамнез:
женат, один сын.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
сальмонеллез заболевание гастроинтестинальный
6. Данные физикального обследования
Общее состояние - средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Кожа физиологической окраски, сухая и теплая на ощупь, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы, телеангиоэктазии, сыпь, герпес - не наблюдается. Видимые слизистые бледно - розовой окраски, склеры не иктеричны, зев обычный без гиперемии, язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов по бокам.
Подкожная жировая клетчатка на уровне пупка 2 см. Периферические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
. Система органов кровообращения
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Пульс 76 ударов в минуту, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность 2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
8. Система органов дыхания
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное, неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
9. Топографическая перкуссия
Таблица 1 Нижняя граница легких:
справаслеваlin. parasternalisверхний край VI ребра-lin. medioclavicularisнижний край VI ребра-lin. axillaris anterirVII реброVII реброlin. axillaris mediaVIII реброIX реброlin. axillaris posteriorIX реброIX реброlin. scapularisX реброX реброlin. paravertebralisостистый отросток XI грудного позвонка
Верхняя граница: спереди:
справа и слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, незначительная сухость во рту. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, обложен белым налетом с отпечатками зубов, розового цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании. При пальпации живот мягкий, болезненный в подвздошных областях.
При глубокой пальпации:
- в левой подвздошной области определяется умеренно болезненное, ровное, плотное эластической консистенции сигмовидная кишка;
- слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области слегка болезненна, подвижна, слегка урчит;
- поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне пупка.
Стул регулярный, не оформленный кашецеобразного калового характера, без патологических примесей раз в день.
Печень: размеры по Курлову - 10х 9 х 8 см. Нижний край печени, безболезненный, ровный, не выступает из-под реберной дуги. Симптом Курвуазье - отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
. Мочеполовая система
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Дермографизм красный, кожные и сухожильные рефлексы в норме.
Температура тела: 36,90С
. Предварительный диагноз
На основании жалоб больного (на повышение температуры тела, боли в животе в пупочной и подвздошных областях, тошноту рвоту и жидкий стул), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания, эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (язык, осмотр живота) можно поставить предварительный диагноз: неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
План обследования
- Общий анализ крови
- Биохимический анализ крови (глюкоза, билирубин, АЛТ, АСТ, мочевина, креатинин).
- Общий анализ мочи
- УЗИ органов брюшной полости
- Рентгенография органов грудной клетки
- Кал на яйца глист.
- Копрограмма
- Посев кала на выявление возбудителя
13. План лечения
Режим - постельный
Диета - щадящая, легко усваиваемая, № 4.
Внутривенно солевой раствор 800.0 мл
Смекта - 1 пакетик 3раза в день
Обильное питье
Ципрофлоксацин 0.5х2 раза в день, 6 дней
. Лабораторные данные
Анализ мочи от 13.05.15г.
Цвет - солом.
Удельный вес - 1020
Реакция - 6,0
Белок - 0.59г/л
Эп - 0-3
Л - 1-4
Эр - 2-4
Анализ мочи от 18.05.15г.
Цвет - солом.
Удельный вес - 1020
Реакция - 5,5
Белок - нет
Эп - 1-0
Л - 5-7
Эр - 0
Клинический анализ крови от 13. 05. 15г
Эритроциты - 5.79 х 1012\ л
Гемоглобин - 174 г \ л
Эозинофилы - 4
Лейкоциты - 5 х 109 \ л
Нейтрофилы:
палочкоядерные - 2%
сегментноядерные - 40%
Лимфоциты - 44%
Моноциты - 10%
Тромбоциты - 190
СОЭ - 15 мм \ч
ЭДС - отриц.
Биохимический анализ крови от 14.05.15г.
Билирубин общий - 10,07ммоль/л
Прямой - 3,11ммоль/л
АЛТ - 57,4 ед / л
АСТ - 37.8 ед/л
Мочевина - 3.7 ммоль/л
Креатинин - 86 ммоль/л
Амилаза 41.7 ед/л
Глюкоза - 6.6 ммоль/л
Анализ кала на яйца глист: отрицательный
Копрологическое исследование ( 13.05.15)
Стул кашецеобразный, светлокоричневый, лейкоциты сплошь, слизь.
Мышечные волокна +, соединительная ткань +, нейтральный жир+, жирные кислоты +,мыла+, крахмал-, клетчатка-
Копрологическое исследование ( 18.05.15)
Стул кашецеобразный, светлокоричневый.
Мышечные волокна +, соединительная ткань +, нейтральный жир+, жирные кислоты +,мыла+, крахмал+, клетчатка+, йодофильная флора++.
ФЗО от 13.05.15 - холерный вибрион не обнаружен
Кал на патогенную кишечную флору(16.07.15) обнаружена S. Enteretidis
Клинический диагноз: Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный S.Enteritidis, средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет
В пользу диагноза свидетельствуют:
клиническая картина и жалобы: острое начало заболевания спустя 5 часов после употребления заражённого продукта, одновременное появление ведущих синдромов (синдром интоксикации-повышение температуры тела до 40оС; головнаяболь, слабость, тошнота и рвота, гастроэнтеритический синдром - жидкий стул водянистого характера, зеленоватого цвета, многократная рвота, болевой синдром; синдром обезвоживания-сухость во рту, снижение мочевыделения)
Данных объективного осмотра - язык с белым налетом и отпечатками зубов, данные пальпации живота - болезненность при пальпации, отсутсвие патологии со стороны других органов и систем
эпидемиологический анамнез: возникновение заболевания после употребления в пищу продукта домашнего происхождения - рыбы, отсутствие заболевания у жены и ребенка, не употреблявших ее.
Данные лабораторных исследований
Обнаружение в копрограмме большого числа лейкоцитов, слизь, явлений воспаления в общем анализе крови, бактериологического исследования: обнаружение S.enteritidis
16. Дневники
.05.15г.
Жалобы: на невыраженную слабость, кашецеобразный стул консистенции калового характера, сухость во рту.
Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы обычной окраски, сыпи нет. В легких везикулярное дыхание, нет хрипов.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 72 в минуту, АД - 120/80 мм.рт.ст.
Язык влажный с белым налетом. Живот мягкий, болезненный подвздошных .Печень и селезенка в норме.
Стул 4 раза кашецеобразный не оформленный. Диурез сохранен.
Рекомендовано:
Соблюдение диеты
Прием биопрепаратов бифиформ по 1 капле 2 раза в день
Ферменты: мезим по 1 т. 3 раза во время еды
.05.15г.
Жалобы: не предъявляет
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, нет хрипов.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 78в минуту, АД - 120/70 мм.рт.ст.
Язык влажный с белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка в норме.
Стул кашецеобразный 2 раза . Диурез сохранен.
Рекомендовано:
Соблюдение диеты
Прием биопрепаратов (бифиформ по 1 капле 2 раза в день)
Ферменты: мезим по 1 т. 3 раза во время еды
.05.15г.
Жалобы: не предъявляет
Объективно:
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. В легких везикулярное дыхание, нет хрипов.
Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 в минуту, АД - 110/70 мм.рт.ст.
Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка в норме.
Стул оформленный. Диурез сохранен.
Выписывается с выздоровлением под наблюдение участкового терапевта.
Рекомендовано:
Соблюдение диеты
Прием биопрепаратов (бифиформ по 1 капле 2 раза в день - 2 недели)
Ферменты: мезим по 1 т. 3 раза во время еды 10-13 дней.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
режим постельный;
диета № 5
обильное питье минеральной воды
. Эпикриз
Больной, 25 лет, поступил на 10.05.15 в инфекционную больницу с предварительным диагнозом: : другой и неуточненный гастроэнтерит и колит инфекционного происхождения
В больнице был проведен объективный осмотр и лабораторные исследования в связи с чем поставлен
Клинический диагноз:
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтероколитический вариант, вызванный S.Enteritidis, средней степени тяжести
Сопутствующие заболевания: нет
Осложнения: нет
Заболевание в форме средней тяжести, без осложнений.
Получал лечение:
Режим
Диета №4
Обильное питье
Солевой раствор 800.0 в/в капельно
Ципрофлоксацин 0.5х2 раза в день, 6 дней
Выписывается с выздоровлением под наблюдение участкового терапевта.
Клинический прогноз благоприятный. Трудоспособность полностью восстановлена.
. Профилактика
Основой профилактики внутрибольничного инфицирования сальмонеллами в лечебно-профилактических организациях является соблюдение санитарно-гигиенических норм и правил, а так же противоэпидемического режима в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
Контроль за полнотой обследования, своевременностью допуска к работе и динамическим диспансерным наблюдением за сотрудниками, перенесшими сальмонеллез;
Представление населению подробной информации о сальмонеллезах, основных симптомах заболевания и мерах профилактики с использованием средств массовой информации, листовок, плакатов бюллетеней, проведением индивидуальной беседы с пациентом и другие методы.