Осложнения:___________________________________
Жалобы больного на момент курации
.10.14г. 11:00
На умеренные боли в правой голени.
Анамнез заболевания
Считает себя больным с вечера 9 октября, когда впервые возникли повышение температуры до 39,7, появилось покраснение левой голени, с 11октября появился отёк. Принимала парацетамол - наступило кратковременное незначительное облегчение. 13.10.14г состояние не улучшилось, сохранялись температура 39,5. Вызвала скорую помощь. Была госпитализирован в ГИКБ №1 с целью обследования, установления диагноза и купирования интоксикационного синдрома.
покраснение отёк голень стопа
Эпидемиологический анамнез
Живет в городе Новосибирске, работает ведущим технологом ЗАОБФК .Условия проживания удовлетворительные (благоустроенная квартира), центральное водоснабжение, домашние животные: кошка. Поездки за пределы города Новосибирска отрицает. Употребляет в пищу свежие овощи, предварительно их промывает. Сырую воду не употребляет, личную гигиену соблюдает. Переливание крови и ее препаратов отрицает, хирургические вмешательства по поводу удаления кист левого яичника. В лесную зону выезжает часто, укусов клещей не отмечала, от клещевого энцефалита привита. Речную рыбу не употребляет. В детстве болела ветрянкой. Простудными заболеваниями болеет до 2х раз за год. 20 лет назад перенесла рожу правой нижней конечности.
Анамнез жизни
Росла и развивалась в соответствии с возрастом. По интеллектуальному развитию не отставала от своих сверстников, в школу пошла в 7 лет. Окончила университет. Профессиональных вредностей не имеет, условия труда удовлетворительные. Месячные начались в 14 лет, установились сразу. Беременностей 6, родов 2, 4 аборта. Условия жизни, быта и питания хорошие. В детстве перенесла ветрянку, редко болела ОРВИ (1-2 раза в год). Употребление наркотических, табачных веществ, злоупотребление алкогольными веществами отрицает. Наследственность отягощена по сердечно-сосудистой патологии. Травм и переломов, со слов пациентки, в течение жизни не было. Венерические заболевания, вирусные гепатиты, ВИЧ, туберкулез, психические заболевания, гельминтозы отрицает. Аллергологический анамнез : не переносит анальгин.
Настоящее состояние больного (на день курации)
Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица апатичное.В области левой голени и стопы яркая гиперемия, отёк мягких тканей, горячая на ощупь, болезненная при пальпации. Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. Тургор кожи хороший. Видимые слизистые глаз, носа, ротовой полости бледно-розовые, без налета, без выделений. Миндалины не увеличены. Подкожная клетчатка выражена умеренно, отеков нет. Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы в виде эластичных смещаемых тяжей размером 1 см, безболезненные. Затылочные, шейные, подключичные, локтевые, биципитальные, подмышечные, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются. Общее развитие мышечной системы хорошее, тонус мышц в норме. Болезненности при ощупывании мышц нет, атрофии и уплотнений не обнаружено. Деформаций костей и болезненности при поколачивании нет. Конфигурация суставов не изменена. Органы кровообращения: При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см от левой срединно-ключичной линии, ограниченный, умеренной высоты и силы, нерезистентный. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 94 уд/мин, сердечных шумов нет. АД при исследовании 125/80 мм рт.ст. Пульс одинаковый на обеих руках, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 78 в минуту, средней величины, обычной формы, дефицита пульса нет. Органы дыхания: При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, при пальпации эластична, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии грудной клетки над симметричными участками ткани легких определяется ясный легочный перкуторный звук. Ширина перешейка полей Кренига: слева и справа 5,5 см. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается физиологическое везикулярное дыхание.
Органы пищеварения: Аппетит снижен, жевание и глотание не затруднено, стул нормальной консистенции, без патологических примесей, с утра 1 раз. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык несколько суховат, имеется серый налет на спинке языка. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация затруднена. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Мочеполовая система: Мочеиспускание безболезненное, свободное, диурез адекватный. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств: Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
План лабораторных и инструментальных методов исследования.
Общеклинические методы исследования:
1.общий анализ крови ;
2.общий анализ мочи ;
3.копроскопия: исследование кала на наличие яиц глистов и простейшие;
4.биохимическое исследование сыворотки крови (электролиты, мочевина, креатинин, сахар, амилазу, АлТ, АсТ, тимоловая проба) ;
Специфические методы исследования:
.РПГА ОКИ.
Результаты проведенных в стационаре лабораторных исследований
.Биохимическое исследование сыворотки крови (мочевина, креатин, сахар) : Мочевина 6,1 ммоль/л, глюкоза 4,3 ммоль/л,креатинин 94 мкмоль/л.
Заключение: результаты биохимического исследования сыворотки крови в пределах нормы.
.Общий анализ мочи : уд.вес 1015, реакция 6,0, белок норма, сахар отриц., ацетон отриц., лейкоциты 0-1 в поле зрения, эритроциты 0-1 в поле зрения, эпителий плоский 0-1 в поле зр., слизь -, соли оксалаты -, бактерии -.
Заключение: результаты общего анализа мочи в норме.
.Копроскопия: исследование кала на наличие яиц глистов ипростейшие: отриц.
Заключение: яйца гельминтов и простейшие в кале не обнаружены.
.Общий анализ крови: эритроциты 7.9*109/л, Hb 130 г/л, HCT 36,7%, лейкоциты 7,7*109/л, Э1,Б0,П1,С73,М4,Л21, СОЭ 7мм/ч, тромбоциты- 241*109/л.
Заключение: результаты общего анализа крови в норме.
Обоснование диагноза и дифференциальный диагноз
Учитывая острое начало заболевания , лихорадку до фибрильных цифр, яркую с чёткими края выраженную гиперемию в области левой голени и стопы, отёк мягких тканей, болезненность при пальпации можно выставить клинический диагноз: Рецидивирующая рожа левой голени и стопы, эритематозная форма, средней степени тяжести.
Лечение
При температуре выше 38С-парацетамол 0.5
Аспаркам 1т*3р/с.
Сультасин 1.5-4р/с в/м
Гепарин 5тыс-4р/с п/к
Лазикс 1р/с в/м
Дневники
.10.14
Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Повышение температуры тела вечером до 37,3С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.
.10.14
А/Д 130/75 мм.рт.ст., пульс 76 уд.в мин.
Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Повышение температуры тела вечером до 37,0С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.
.10.14
А/Д 135/70 мм.рт.ст., пульс 74 уд.в мин.
Состояние средней тяжести. Отмечается улучшение самочувствия. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.
.10.14
А/Д 130/80 мм.рт.ст., пульс 80 уд.в мин.
Состояние средней тяжести. На момент осмотра жалобы на общую слабость, недомогание, боль и дискомфорт в области левой голени и стопы. Отёк мягких тканей голени и стопы. Температура тела вечером 36,4С. Кожные покровы обычной окраски, чистые, умеренной влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 20 в мин. Гемодинамика стабильная. Сердечные тоны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Периферических отеков нет. Стул и Диурез в норме. St.Localis: Гиперемия левой голени и стопы угасает , сохраняется умеренный отёк мягких тканей левой голени и стопы.
Заключение о больном
У больной наблюдается типичное течение Рожи, эритематозной формы с положительной динамикой, исход- выздоровление. После выписки из стационара рекомендуется соблюдение диеты - без жирного, солёного и острого, приём ферментов поджелудочной железы в течение 2 недель, тщательное соблюдение личной гигиены, все продукты хорошо мыть и термически обрабатывать.