Реабилитация пациентов с ОНМК с применением инновационных технических средств
Введение
Инсульт в настоящее время становится основной социально-медицинской
проблемой неврологии, так как ежегодно в России происходит около 400 тысяч
инсультов, причем 30-35% больных, перенесших инсульт, погибают в остром периоде
(то есть в первые 3-4 недели). . Инвалидами становятся 70-80 % выживших после
инсульта, причём примерно 20-30 % из них нуждаются в постоянном постороннем
уходе, так как функциональные нарушения не дают жить пациенту полноценно. Чтобы
снизить процент таких больных, необходима новая, более эффективная
реабилитация, которая поможет возвратиться к прежней жизни
[#"875442.files/image001.jpg">
Рис.1
Он представляет собой осложнение гипертонической болезни. Кровеносный
сосуд, не выдержав повышенного давления на стенку, разрывается, при этом кровь
попадает в вещество мозга. Возникшее кровоизлияние сдавливает мозг, вызывает
его отек и участок мозга погибает.
Другая разновидность болезни - ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ.
<#"875442.files/image003.jpg">
Рис.
3
В
области передних центральных извилин находятся центры управления движениями: в
правом полушарии -движениями левой руки и ноги; в левом полушарии -правой руки
и ноги. Если кровообращение нарушено в этих областях мозга, возникает или парез
(ограничение объема движений соответствующих конечностей), или паралич (полное
отсутствие движений).
Этот
центр наиболее важен, ведь если во время не начать реабилитацию в раннем
периоде, направленную на восстановление двигательной активности, пациент может
остаться неполноценным и будет зависим в быту в посторонней помощи.
Таб.2
Дифференциальный диагноз
Ишемический инсульт
|
Геморрагический инсульт
|
Начало постепенное
|
Начало внезапное
|
Возникает ночью или под
утро
|
Возникает днем
|
Сознание сохранено
|
Сознание утрачено
|
Гемипарез
|
Гемиплегия
|
Кожные покровы бледные
|
Кожные покровы
гиперемированы
|
Пульс слабый, частый
|
Пульс напряженный,
замедленный
|
АД в норме
|
АД значительно повышено
|
Зрачки без изменений
|
Зрачки сужены
|
Менингиальные симптомы
отрицательные
|
Менингиальные симптомы
положительные
|
В крови лейкоцитоз
|
Кровь без изменений
|
Факторы риска
· Вегето-сосудистая дистония
· Транзисторные ишемические атаки
· Начальные проявления недостаточности кровоснабжения мозга
· Гипертонический церебральный криз
· Возраст
· Остеохондроз (отдельные позы)
· Контрацептивы
Можно говорить о повышенном риске инсульта, если:
· Один или более из Ваших кровных родственников перенес инсульт
или инфаркт миокарда;
· У Вас диагностирована склонность к микротромбообразованию;
· Вы страдаете артериальной гипертонией, стенокардией,
дисциркуляторной энцефалопатией;
· Вы больны сахарным диабетом;
· Вы курите или злоупотребляете алкоголем;
· У Вас нарушен липидный обмен, вес тела значительно больше
нормы;
· У Вас уже были или есть сейчас нарушения мозгового
кровообращения: нейро-циркуляторная дистония, транзиторные ишемические атаки, гипертонический
церебральный криз;
· Менопауза (постклимактерический период)
Профилактика инсульта
Во времена Александра Дюма в Европе не знали лекарств, облегчающих
состояние больного после инсульта. Поэтому апоплексический удар означал смерть
либо - чаще всего - месяцы или годы полурастительного существования. Однако и в
наши дни инсульт во многих случаях ведет к гибели или тяжелой инвалидности
больного. Традиционная медицина знает лишь два пути борьбы с инсультом:
профилактика - и симптоматическое лечение последствий болезни. “Легче
предупредить, чем лечить” - это классическое высказывание в особенности
относится к ин
Первичная профилактика :
Первичная профилактика инсульта основана на предупреждении возникновения
факторов риска заболевания, как в индивидуальном порядке, так и в масштабах
государства.[#"875442.files/image004.jpg">
рис.4
. Реабилитация после инсульта с применением зеркальной терапии
Головной мозг человека весьма, пластичен и готов обманываться,
визуализация движения пораженной конечности может помочь адаптироваться к
дефициту органа вызванного инсультом. Адаптация пораженной части осуществляется
путем привлечения других областей мозга, тем самым компенсируя эти утраченные
функции в поврежденной области.
Визуализация правильных движений отраженных в зеркале проецируется и
воспринимается на пораженную конечность, тем самым помогая мозгу создавать
новые схемы движений, морфинг мозга.
Для применения метода зеркальной терапии не нужно сложного оборудования,
такую терапию можно провести в домашних условиях. Важно, что бы пациент мог
хорошо видеть отражение здоровой руки в зеркале, и не мог видеть пораженную
конечность. Для нижних конечностей, применяются те же принципы, так чтобы
пациента считал, что у него две рабочие конечности.
Остальная часть процесса, это упражнения, выполняемые здоровой рукой. Пациент
использует здоровую руку, выполняя движения упражнений. Например, вы можете
практиковать простое сжимание и разжимание кисти в кулак. При выполнении
действий, вы смотрите в зеркало.
Такая терапия может оказать положительный результат в восстановлении утраченных
функций несколькими способами. Во-первых, вы видите и воспринимаете правильное
движение конечности, в головной мозг поступают сигналы правильного движения,
что и помогает ему воссоздать эти движения в пораженной руке. Такой визуальный
обман помогает перемонтировать нейронную связь в обход поврежденных участков
мозга.
При выполнении упражнений зеркальной терапии, пациенты испытывают
странное ощущение от просмотра, видя движение пораженной конечности, это
правильно стимулирует мозг, он пытается дублировать движение в поврежденной
конечности.
· Чтобы достичь положительных результатов нужно достаточно
много времени и терпения, как правило, требуется ежедневные занятия по тридцать
минут в день
Проводимые исследования в поддержку метода
Одним из ранних исследований, терапии при помощи зеркала появилось в июне
1999г. в выпуске журнала «The Lancet».
· Основываясь на исследованиях, этого метода, направленных на
контроль фантомных болей у пациентов, исследователи обнаружили, улучшения
динамики контроля пораженной конечности.
Другое исследование, опубликовано в Архивах физической медицины и
реабилитации в 2007 году.
· Изучались возможности движения в голеностопном суставе у 40
пациентов после инсульта. Было обнаружено, что терапия с применение зеркала у
большинства пациентов увеличила объем движений в голеностопном суставе.
Исследование, опубликованное в 2008 году в том же журнале, проведенное с
пациентами с гемипарезом верхней конечности.
· Было установлено, что те, пациенты кто принимал участие в
зеркальной терапии в течении от четырех недель до шести месяцев, увеличили
объем движений и общую функциональность пораженной конечности.
Тем не менее, проведенными исследованиями было установлено, что
зеркальная терапия не столь эффективна против спастичности и паралича, по
сравнению с другими методами реабилитации.
Этот метод можно рассматривать как дополнительное и вспомогательное
лечение в комплексе мер предпринимаемых в реабилитации после инсульта. [#"875442.files/image006.jpg">рис.5
3. ЭкзоАтлет - Российский экзоскелет в медицинской реабилитации.
ЭкзоАтлет - уникальный экзоскелет, предназначенный для вертикализации и
ходьбы пациента с локомоторными нарушениями нижних конечностей, подходящий
пациентам очень широкого спектра заболеваний: система управления построена на
сигналах силомоментных датчиков, данных электромиограммы и головного мозга,
используется голосовое управление.
Алгоритмы управления позволяют осуществлять в автоматическом режиме
передвижение пациента с повторением максимально естественного паттерна ходьбы
человека, что позволяет существенно ускорить процесс восстановления
двигательной и нервной активности.С помощью ЭкзоАтлета пациенты получают
возможность ходить, подниматься и спускаться по лестницам, садиться и вставать
без посторонней помощи.
Сама по себе вертикализация организма и ходьба являются очень важными
условиями правильного функционирования внутренних систем и органов человека. В
результате вертикализации и ходьбы у пациентов нормализуется артериальное
давление, улучшается вентиляция легких, предотвращается дегенерация мышечных и
костных тканей, повышается подвижность суставов, уходят инфекции мочевых путей.
ЭкзоАтлет - это решение проблемы симбиоза человека и машины на уровне
механо-тактильного взаимодействия. Это интеграция человека и робота.
Впервые в истории инвалиды, всю жизнь проводящие в инвалидном кресле,
получают возможность встать в полный рост и смотреть в глаза собеседника на
одном уровне.
ЭкзоАтлет открыл фестиваль науки 10 октября 2014 года . На Церемонии
открытия Фестиваля Науки в МГУ была представленна вторая версия медицинского
экзоскелета для реабилитации людей с нарушениями локомоторных функций нижних
конечностей ExoAtlet Альберт [http://www.exoatlet.ru.]
Заключение
Реабилитация играет очень важную роль при таком заболевании, как инсульт.
В своей работе я показала новые возможности реабилитации пациентов с помощью
инновационных технологий.
Применение тренажера с БОС MediTOUCH «HandTutor», а также экзоскелета
«EXOATLET» - является оправданным методом для восстановления моторной функции
верхних и нижних конечностей в составе комплексной реабилитации у пациентов в
остром периоде церебрального инсульта с целью повышения независимости пациента
в повседневной жизни, улучшения бытовых навыков, трудовой занятости и
социального статуса. Эти тренажеры помогут многим отчаявшимся вернуть
полноценную жизнь, или максимально приблизить ее к ней.
В своей дипломной работе я наглядно продемонстрирую эффективность работы
тренажера «HandTutor»,проведя ряд исследований, а также проведу сравнительный
анализ восстановления пациентов c ОНМК
с помощью традиционной реабилитации и с помощью тренажера «HandTutor».
Глава 3. Исследовательская часть
Мною, студенткой 4 курса медицинского колледжа имени
Сергея Петровича Боткина, была проделана внеаудиторная исследовательская
работа на базе ГКБ им. С.П. Боткина - 10 неврологического отделения, целью
которой являлось изучить традиционные средства и меры реабилитации и, с помощью
наблюдения и проведения анкетирования пациентов с ишемическим инсультом (по шкале
Бартела) продемонстрировать сравнительные характеристики работы традиционной
реабилитации и инновационным технологическим средством HandTutor.
Для оценки результатов применяемых традиционных методов реабилитации на
базе неврологического отделения ГКБ им. С.П. Боткина были опрошены 10 пациентов
с диагнозом ишемический инсульт, возраст заболевших от 60 до 85 лет, срок
нахождение в стационаре варьирует от дести дней до месяца. 4 из 10 пациентов
перенесли повторный инсульт. Из них 8 пациентов имеют двигательные нарушения.
При оценке по индексу активности повседневной жизнедеятельности Бартела
выявлены следующие результаты [см. приложение 1] :
в острый период инсульта усредненная оценка активности жизнедеятельности
составляла 9,3 балла, что соответствует состоянию полной зависимости
после адекватного лечения - 51 балл (у 4 опрошенных количество набранных
баллов составило менее 40) - состояние выраженной зависимости
Реабилитационные мероприятия проводились только с четырьмя пациентами в
поздние сроки, в которые помимо медикаментозной терапии входил массаж спины,
конечностей и занятия ЛФК, в том числе дыхательная гимнастика. С другими
пациентками реабилитационные мероприятия не проводились.
Вывод
По результатам оценки активности жизнедеятельности только 3 пациента
может полноценно жить дальше, не испытывая затруднений и неудобств в быту. При
проведении реабилитационных мероприятий не соблюдаются в полной мере общие
принципы восстановления больных после перенесенного инсульта такие как: ранее
начало, этапность, взаимодействие нескольких специалистов (логопеда, психолога,
невролога и др.), вовлечение пациента в процесс восстановления после ОНМК, что
приводит к снижению эффективности проводимого восстановительного лечения.
Применение тренажера HandTutor с биологической обратной связью
для реабилитации верхней конечности у больных ОНМК
Что же такое HandTutor ?
[Демонстрация видео с медицинского сайта mednt.ru]
Биологическая обратная связь - технология, которая посредством внешней
цепи обратной связи, организованной преимущественно с помощью компьютерной
техники, предъявляет информацию пациенту о состоянии и изменении собственных
физиологических процессов. Данная процедура направлена на улучшение сенсорного
обеспечения движения, увеличение амплитуды и точности движения, активацию
концентрации внимания на ощущениях степени мышечного сокращения и
пространственного расположения конечностей, что способствует улучшению
праксиса.
На базе Самарской областной клинической больнице имени М.И. Калинина НИИ
восстановительной медицины и реабилитации, кафедрой восстановительной медицины,
курортологии и физиотерапии совместно с сотрудниками регионального сосудистого
центра проводилась оценка эффективности применения тренажера HandTutor в
медицинской реабилитации больных, перенесших ОНМК.
Под наблюдением находилось 24 пациента после 10-14 дней от возникновения
острого инсульта. Средний возраст - 54± 6 лет. Все пациенты разделены на 2
группы: основная группа и группа сравнения.
При поступлении в сосудистый центр все больные при тестировании имели
8-10 баллов по шкале Бартела.
Все пациенты получили 8 сеансов, которые проводили ежедневно, в течение
20 мин. Основная группа получала лечение на тренажере HandTutor в сочетании с
традиционным лечением (лечебная физкультура, физиотерапия). Группе сравнения
назначали только традиционное лечение, аналогичное основной группе.
После лечения, у всех больных отмечалось положительная динамика в
восстановлении двигательных нарушений.
Однако по результатам тестирования в основной группе по сравнению с группой
сравнения повышалась самооценка своих возможностей в отношении паретичной руки.
При повторном тестировании по шкале Бартела отмечалась положительная динамика
на 5-10 баллов за счет функций самообслуживания: самостоятельного приема пищи,
одевания и пользования туалетом.
Мы также можем наблюдать положительную динамику работы «HandTutor» в
таблице 2, предлагаемую самими производителями [www.mednt.ru] .
Таб. 3
Тренажер
|
MediTOUCH «HandTutor»
|
Количество пациентов с ОНМК
|
30
|
Возраст
|
55 до 75 лет (67,6±8,14)
|
Метод
|
Кинезотерапия +
физиотерапия + MediTOUCH «HandTutor»
|
Кол-во занятий
|
10
|
Время
|
20-30 мин.
|
Результаты
|
1) Отсутствие жалоб на
ухудшение самочувствия 2) Положительная динамика в виде увеличение мышечной
силы 3) Улучшения диапазона движений кисти 4) Восстановление мелкой моторики
до 5 баллов по тесту для руки Френчай 5) Нарастания мышечного тонуса отмечено
не было.
|
* Тест Френчай- функционально состояние говорит о том, насколько больная
рука приспособлена к бытовой жизни и участвует в ней
Заключение
Применение тренажера HandTutor на ранних сроках после перенесенного
инсульта повышает эффективность реабилитационных мероприятий по сравнению с
традиционной терапией (ЛФК и физиотерапия).
Позитивные изменения выражаются в более полном восстановлении двигательной
функции, когнитивных способностей пациента, значимой социальной адаптацией.
Контроль за движением в процессе выполнения упражнений стимулирует память,
внимание, повышает общий эмоциональный фон не только в занятиях, но и в
повседневной активности. Пациенты, активно вовлекаясь в процесс реабилитации,
достигают лучших результатов по сравнению с другими пациентами.
Список литературы
1. http://hippocrate.info
2. http://www.medicalj.ru
. http://medrich.ru
. http://www.ayzdorov.ru
. http://www.exoatlet.ru
. http://www.mednt.ru
. http://www.neurology.ru
( статья Л.А. Черниковой)
. http://www.ronl.ru
. http://www.ronl.ru
. http://www.yod.ru
. https://health.mail.ru
. https://ru.wikipedia.org
. Клинические
рекомендации для практических врачей 2001 год издательство ГЭОТАР - МЕД
. Учебник
«Сестринское дело в невропатологии и психиатрии с курсом наркологии» среднее
медицинское образование ( авторы С.М. Бортникова, Т.В. Зубахина.
Приложение 1
геморрагический ишемический инсульт реабилитация
Прием пищи
|
10 - не нуждаюсь в помощи,
способен самостоятельно пользоваться всеми необходимыми столовыми приборами 5
- частично нуждаюсь в помощи, например, при разрезании пищи 0 - полностью
зависим от окружающих (необходимо кормление с посторонней помощью)
|
Персональный туалет
(умывание лица, причесывание, чистка зубов, бритье)
|
Одевание
|
10 - не нуждаюсь в
посторонней помощи 5 - частично нуждаюсь в помощи, например, при одевании
обуви, застегивании пуговиц и т.д. 0 - полностью нуждаюсь в посторонней
помощи
|
Прием ванны
|
5 - принимаю ванну без
посторонней помощи 0 - нуждаюсь в посторонней помощи
|
Контроль тазовых функций
(мочеиспускания, дефекации)
|
20 - не нуждаюсь в помощи
10 - частично нуждаюсь в помощи (при использовании клизмы, свечей, катетера)
0 - постоянно нуждаюсь в помощи в связи с грубым нарушением тазовых функций
|
Посещение туалета
|
10 - не нуждаюсь в помощи 5
- частично нуждаюсь в помощи (удержание равновесия, использование туалетной
бумаги, снятие и одевание брюк и т.д.) 0 - нуждаюсь в использовании судна,
утки
|
Вставание с постели
|
15 - не нуждаюсь в помощи
10 - нуждаюсь в наблюдении или минимальной поддержке 5 - могу сесть в
постели, но для того, чтобы встать, нужна существенная поддержка 0 - не способен
встать с постели даже с посторонней помощью
|
Передвижение
|
15 - могу без посторонней
помощи передвигаться на расстояния до 500 м 10 - могу передвигаться с
посторонней помощью в пределах 500 м 5 - могу передвигаться с помощью
инвалидной коляски 0 - не способен к передвижению
|
Подьем по лестнице
|
10 - не нуждаюсь в помощи 5
- нуждаюсь в наблюдении или поддержке 0 - не способен подниматься по лестнице
даже с поддержкой
|