Клинико-фармакологическая карта

Клинико-фармакологическая карта

Смоленская государственная медицинская академия

Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии.

КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

Ф.И.О. пациента Костикова Валентина Ивановна
Возраст 18.05.1952 Рост 167 см Масса тела 78 кг
Место жительства: Рославльский р-н д. Кириллы ул. Механизаторов д. 14
Профессия: контролёр
Лечебное учреждение СОКБ отделение пульмонологическое
Дата поступления 04.09.2003 15часов 30 мин.
Клинический диагноз: Хронический обструктивный бронхит. Сепсис? Состояние после вскрытия бартолиевой желёзы слева.

Ф.И.О. исполнителя
Факультет лечебный курс группа
Преподаватель Решедько Галина Константиновна
Оценка __________________

1. Краткий клинический анамнез.

Больной себя считает около одного месяца, когда (25-26 августа) появились боли в области преддверья влагалища, повысилась температура до 38,5 С, озноб, общая слабость. Пациентка обратилась к участковому терапевту и была направлена в Рославльскую ЦРБ в гинекологическое отделение, где было проведено вскрытие абсцесса бартолиевой желёзы слева. Состояние пациентки после вскрытия абсцесса ухудшилось (повысилась температура до 39 С, появился потрясающий озноб, общая слабость, головная боль) появился кашель с умеренным отделением гнойной мокроты. В связи с ухудшением состояния и подозрением на сепсис больная была направлена в СОКБ.

04.09.2003. пациентка была госпитализирована в пульмонологическое отделение.

2. Аллергологический анамнез
Наличие аллергических реакций на какие-либо лекарственные средства и пищевые продукты отрицает.

3. Фармакологический анамнез.
|№ |Торговое |Генерическое |доза|Длительнос|Эффективность |Нежелательн|
|п/|название |название | |ть приёма | |ые явления |
|п |препарата |препарата | | | | |
|1.|ампициллин |Ампициллина |0,5х|6 дней |Со слов |Не было |
| | |натриевая |4р | |больной | |
| | |соль |в/м | |улучшения | |
| | | | | |самочувствия | |
| | | | | |не было | |
|2.|ципролет |циприофлоксац|0,5х|3 дня |Со слов |Не было |
| | |ин |2р | |больной | |
| | | |per | |улучшения | |
| | | |os | |самочувствия | |
| | | | | |не было | |
|3.|парацитомол|парацитомол |0,5х|2 дня |Температура |Не было |
| | | |3р | |значительно не| |
| | | |per | |снижалась | |
| | | |os | | | |

4. Дневник курации.

22.09.2003г.

Пациентка жалуется на: периодический кашель, возникающий чаще по утрам, с отделением небольшого количества гнойной мокроты. Головную боль.
Общее состояние
Сознание ясное, положение активное, осанка правильная, походка не изменена, конституциональный тип телосложения нормастенический.
Голова мезэнцефалическая обычной величены, лицо спокойное, глазные яблоки, конъюнктивы, склеры, зрачки, веки и околоорбитальная клетчатка без видимых изменений. Кожные покровы телесного цвета, чистые, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранён, дериваты кожи без видимых изменений, видимые слизистые оболочки розовые. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно толщина жирового слоя на передней брюшной стенке уровне пупка около 3 см. Видимых отёков нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не определяются.
Мышцы развиты умеренно, безболезненны. Мышечная сила достаточная, тонус мышц сохранён. Костная система без видимых деформаций. Суставы обычной конфигурации. Активные и пассивные движения в них в полном объёме, мягкие ткани вокруг них не изменены.
Антропометрическое исследование:

Исследование сердечно-сосудистой системы.
ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ВИЗУАЛЬНО НЕ ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПАТОЛОГИчЕСКИХ ПУЛЬСАЦИЙ В
ОБЛАСТИ СЕРДЦА, ПРИ ОСМОТРЕ СОСУДОВ ШЕИ И В ЭПИГАСТРАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ НЕ
ВЫяВЛЕНО.ВЕРХУШЕчНЫЙ ТОЛчОК ПАЛЬПИРУЕТСя В 5-ОМ МЕЖРЕБЕРЬЕ НА 1 СМ КНУТРИ
ОТ СРЕДИННО-КЛЮчИчНОЙ ЛИНИИ, ПЛОЩАДЬЮ 2 СМ^2. СЕРДЕчНЫЙ ТОЛчОК,
СИСТОЛИчЕСКОЕ И ДИАСТОЛИчЕСКОЕ ДРОЖАНИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ПАЛЬПАТОРНО НЕ
ОПРЕДЕЛяЕТСя. ПУЛЬС ОДИНАКОВЫЙ НА ОБЕИХ ЛУчЕВЫХ АРТЕРИяХ, СИНХРОННЫЙ,
РИТМИчНЫЙ, чАСТОТОЙ 78/МИН. НОРМАЛЬНОГО НАПОЛНЕНИя И НАПРяЖЕНИя,
РАВНОМЕРНЫЙ, НЕ УСКОРЕН, СОСУДИСТАя СТЕНКА ЭЛАСТИчНАя.
Границы относительной и абсолютной тупости сердца в норме. Абрис сердца нормальный.
Тоны сердца ритмичные звучные, шумов и акцентов 2-го тона нет. Артериальное давление: систолическое 145 мм. рт. ст. диастолическое 85 мм. рт. ст.

Дыхательная система.
Грудная клетка нормостенической формы. Обе половины грудной клетки симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Ключицы и лопатки располагаются на одинаковом уровне, над- и подключичные ямки выражены одинаково с обеих сторон. Дыхание смешанного типа, ритмичное, нормальной глубины ЧД=20/мин. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания участия не принимает. Грудная клетка без болезненна, эластична, голосовое дрожание не изменено, одинаково проводится в симметричные отделы грудной клетки.
При сравнительной перкуссии над симметричными областями грудной клетки выявляется ясный лёгочный звук. При аускультации – жесткое дыхание, выслушиваются влажные единичные крупнопузырчатые хрипы.

Пищеварительная система.
Живот овальной формы симметричный. Передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания.
При поверхностной ориентировочной пальпации тонус мышц передней брюшной стенки в норме, болезненности нет. Расхождение прямых мышц живота и грыжевых выпячиваний по белой линии не найдено. Нижний край печени пальпируется на уровне рёберной дуги, он закруглённый, безболезненный, эластичной консистенции с гладкой поверхностью.
Нижний полюс селезёнки в клиностатическом положении и в положении по Сали

не пальпируется.
При проведении болевой пальпации по Гротту пациент болезненности не отмечает.
Выслушивается перистальтика умеренной силы. Шум трения брюшины и сосудистые шумы не определяются.

Мочевыделительная система.
Поясничная область не изменена, при пальпации безболезненна. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
23.09.2003г.
Жалобы те же.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С.
Частота дыхания 20 в 1(, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1(, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом
Пастернацкого отрицательный.
24.09.2003г.
Состояние без изменений. Жалобы те же.
Кожные покровы нормальной окраски, влажные. Температура тела 36.8 С.
Частота дыхания 20 в 1(, ритмичное, при аускультации проводится во все отделы, определяются влажные крупнопузырчатые хрипы. Пульс на лучевых артериях одинаковый, частота 80 в 1(, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. При аускультации тоны сердца приглушенные, ритмичные; шумов не определяется. Артериальное давление 135/85 мм Hg столба. Слизистая оболочка полости рта обычного цвета и влажности. Живот округлой формы, в дыхании участвует симметрично. Перистальтика высушивается. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащено. Симптом
Пастернацкого отрицательный.

5. Результаты дополнительных методов исследования.

Клинический анализ крови.
|Дата/нор|с/ж |1,008-1,|прозрачн|0-2 |До-0,33 |Нет |нет |
|ма | |0025 |ая | | | | |
|4.09.03 |с/ж |1013 |прозрачн|0-1-2 |0,33 |нет |нет |
| | | |ая | | | | |
|9.09.03 |с/ж |1010 |прозрачн|3-4 |0,231 |нет |-- |
| | | |ая | | | | |
|11.09.03|с/ж |1015 |прозрачн|2-4 |0,264 |нет |--- |
| | | |ая | | | | |

Формула для расчёта клубочковой фильтрации
КК= [m*(140- возраст)/креатинин крови*0.8]*0.85
КК - Клубочковая фильтрация (мл/мин) m - Масса тела в кг.

Бактериологическое исследование.

1) 12.09.2003. Общий анализ мокроты. Доставлена слюна

2) 08.08.2003 Кровь посев стерилен.
Терапевтический лекарственный мониторинг – не проводился.

Другие исследования
УЗИ. Заключение. Признаки умеренного перикардита, умеренное концентрическая гипертрофия миокарда левого желудочка, дилатация левого предсердия.

6. Режим - палатный диета №15

7. Немедикаментозная терапия.

Лекарственные препараты, назначенные больному.
|1.|метронидазол| 1. Диспептические |1.Наблюдение за больным. |
| | |явления (тошнота, рвота, |2. контроль переферической |
| | |анорексия, металлический |крови. |
| | |вкус во рту). |3. отмена препарата при |
| | |2. Гематотоксичность |появлении нежелательных |
| | |(лейкопения, нейтропения). |лекарственных реакции. |
| | |3. Нейротоксичность |4. применение |
| | |(головная боль, нарушение |антигистаминных препаратов.|
| | |координации движений, | |
| | |тремор, судороги). | |
| | |4. Дисульфирамоподобный | |
| | |эффект. | |
| | |5. аллергические реакции | |
|2.|цефазолин |аллергические реакции |1.Наблюдение за больным. |
| | |Гематотоксичность |2. контроль периферической |
| | |(лейкопения, нейтропения) |крови. |
| | |Диспептические явления |3. отмена препарата при |
| | |(тошнота, рвота) |появлении нежелательных |
| | | |лекарственных реакции |
| | | |4. применение |
| | | |антигистаминных препаратов.|
|3.|цефтриаксон |аллергические реакции |Наблюдение за больным. Не |
| | |псевдохолелитиаз |следует использовать при |
| | |у детей ядерная желтуха. |инфекциях ЖВП, так как |
| | | |может выпадать в виде солей|
| | | |желчи (псевдохолелитиаз).Не|
| | | |рекомендуется применять у |
| | | |новорожденных ввиду |
| | | |возможности вытеснения |
| | | |билирубина из связи с |
| | | |альбуминами плазмы и риска |
| | | |развития ядерной желтухи. |
| | | |Отмена препарата при |
| | | |появлении нежелательных |
| | | |лекарственных реакции. |
| | | |Отмена препарата при |
| | | |появлении нежелательных |
| | | |лекарственных реакции. |
| | | |Применение антигистаминных |
| | | |препаратов. |
|4.|Атровент. |аллергические реакции в виде|Наблюдение за больным |
| | |сухости во рту, першение в |Уменьшить дозу или отменить|
| | |горле. |препарат (в случае более |
| | | |серьёзных нежелательных |
| | | |реакций). |
|5 |Кислота |угнетение инсулярного |Наблюдение за больным. |
| |аскорбиновая|аппарата |Контроль за функцией |
| | |аллергические реакции |поджелудочной железы. |
| | | |Отмена препарата при |
| | | |появлении нежелательных |
| | | |лекарственных реакции |

11. Взаимодействия между назначенными препаратами, препаратами и пищей.

|Препарат 1 |Препарат 2 или |механизм |результат |
| |пища | | |
|метронидазол |Хорошо | |Применять, не |
| |всасывается в | |зависимо от |
| |ЖКТ. | |приёма пищи. |
| |Биодоступность | | |
| |(80%) существенно| | |
| |не зависит от | | |
| |пищи. | | |

12. Нежелательные явления, отмечаемые у курируемого больного (связь с приёмом препаратов, методы коррекции).

Нежелательных явлений не отмечено.

13. Оценка эффективности и безопасности назначенных препаратов.

В результате проводимого лечения отмечается положительная динамика: снизилась температура , улучшилось самочувствие, уменьшился кашель и отделение мокроты.

Не целесообразна отмена цефтриаксона т.к. данный препарат наиболее подходит для лечения инфекции ВДП и сепсиса вызванного нозокомиальной флорой.

14. Предложения по повышению эффективности и безопасности фармакотерапии.

1. Антибиотики назначать с учётом чувствительности флоры мокроты к ним.

2. Для купирования остаточных явлений целесообразно назначить травяной сбор №1

3. Целесообразно применение муколитиков (бромгексин, доктор Мом).

4. Витаминотерапия (витамины группы В, Е)