Биология гемостаза
Биология
гемостаза
Гемостаз — это
сложный процесс, который предотвращает или останавливает истечение крови из
просвета сосуда, обеспечивает возникновение свертка фибрина, необходимого для
восстановления целостности ткани, и, наконец, удаляет фибрин, когда нужда в нем
отпадает. В этом процессе участвуют четыре основных физиологических механизма.
Сокращение
сосуда. Это — первоначальная реакция на повреждение, реализующаяся даже на
микроциркуляторном уровне.Вазоконстрикция возникает раньше адгезии тромбоцитов
к сосудистой стенке как рефлекторный ответ на воздействие различных стимулов.
Она связана с формированиемтромбоцитарных агрегатов и фибрина.
Вазоконстрикторытромбок-сан А2 (ТкА2) и серотонин выделяются в процессе
агрегации тромбоцитов. Местные физические факторы, включающие протяженность и
расположение очага повреждения сосудистой стенки, могут также влиять на
выраженность кровотечения.
Функция
тромбоцитов. Нормальное содержание тромбоцитов в 1 мм3 — 150 000-400 000,
средняя продолжительность их жизни — 10 дней. Они участвуют в двух процессах,
характерных для гемостаза. Первичный гемостаз — это обратимый процесс, на
который не распространяется действие гепарина. Тромбоциты прилипают к
субэндотелиальнымколлагеновым волокнам в зоне разрыва стенки сосуда. В этом
процессе участвует факторВиллебранда (ФВ) — белок, врожденное отсутствие
которого характерно для болезниВиллебранда (Willebrand). Тромбоциты
увеличиваются в объеме и начинается реакция выделениятромбоцитарных факторов,
привлекающая другие тромбоциты. Возникающий в результате этого агрегат
пломбирует разорванный сосуд. АДФ,тромбоксан А2 и серотонин относятся к
медиаторам этого процесса. Их антагонистами служат такие медиаторы,
какпростациклин и простагландин Е2, которые являются вазодилататорами и
препятствуют агрегации тромбоцитов. Другой процесс, в котором участвуют
тромбоциты, — это необратимая, зависимая от фибриногена, ихдегрануляция.
Выделяется тромбоцитарный фактор 3, воздействующий на различные
звеньякоагуляционного каскада. Медиаторы, выделяющиеся из тромбоцитов, также
участвуют в дальнейшем в процессефибринолиза..
Коагуляция.
Сущность коагуляции заключается в активации каскада зимогенов, приводящей к
расщеплению фибриногена и превращению его в нерастворимый фибрин, скрепляющий
пломбу из тромбоцитов. Внутренний механизм активации каскада начинается с
контакта факторов свертывания с коллагеном в месте повреждения стенки сосуда.
Внешний механизм запускается тканевыми факторами (гликопротеинами). Эти два
механизмаконвергируют, и после активации фактора Х(Ха) — это уже единый
механизм. Фактор Ха превращает протромбин в тромбин. За
исключениемтромбопластина, фактора VIII и ионов кальция все остальные факторы
свертывания крови синтезируются в печени. Факторы II, VII, IX и X зависят от
витамина К.
Фибринолиз.
Проходимость сосудов обеспечивается за счет лизиса свертков фибрина и
действияантитромбина III,* который нейтрализует некоторые
протеазыкомплементарного каскада.Фибринолиз зависит от плаз-мина, который
получается из его предшественника — плазменного белкаплазминогена.
Плазминлизирует фибрин, частицы которого препятствуют агрегации тромбоцитов.
Тесты на
гемостаз и свертываемость крови
К наиболее
важным моментам в оценке свертываемости крови относятся тщательные сбор
анамнеза ифизикальное обследование больного. Специально должны быть заданы
вопросы, касающиеся того, имели ли ранее место у больного:
— процедуры
переливания крови,
— необъяснимые
кровотечения во время крупных хирургических операций,
— любые
кровотечения после мелких операций,
— любые
спонтанные кровотечения,
— нарушения
свертываемости крови у членов семьи.
При сборе
анамнеза необходимо обратить внимание на прием медикаментов и наличие
заболеваний (злокачественные опухоли, болезни печени или почек), которые могли
бы препятствовать нормальному гемостазу.
Количество
тромбоцитов. Спонтанные кровотечения при содержании тромбоцитов в крови более
50 000 в 1 мм3 встречаются редко. Такого количества тромбоцитов обычно
достаточно для адекватного обеспечения гемостаза после травм и обширных
операций, если содержание других факторов свертывания оказывается нормальным.
Время
кровотечения. Оно позволяет оценить характер взаимодействия между тромбоцитами
и поврежденной стенкой сосуда и скорость формированиятромбоцитарной пломбы.
Низкое количество тромбоцитов в крови, нарушение их функции или содержания
некоторых других факторов свертывания даст увеличение продолжительности
кровотечения.
Протромбиновое
время (ПВ). Это тест на полноценность внешнего механизма
коагуляции.Прокоагулянттромбопластин добавляется с кальцием к такому же объему
цитратной плазмы, и измеряется время образования свертка. Тест определяет
дефицит факторов II, V, VII, X или фибриногена.
Парциальное
тромбопластиновое время (ПТВ).Скрининговый тест для оценки внутреннего
механизма. Выявляет недостаточность факторов VIII, IX, XI или XII. Тест
высокочувствительный: только очень незначительный дефицит факторов VIII или IX
может остаться незамеченным. ПТВ в сочетании с ПВ помогает выявить дефект свертывания
в первой или второй его фазе.
Тромбиновое
время (ТВ). Эта проба выявляет аномалии фибриногена и указывает на содержание в
крови циркулирующихантикоагулянтбв и ингибиторовпротивосвертывающей системы.
Пробы
нафибринолиз. Концентрация в крови продуктов разрушения фибрина может быть
определена иммунологически. Ложноположительные результаты (более 10 мг/мл)
могут иметь место при заболеваниях печени или почек, тромбоэмболических
осложнениях или при беременности.
Оценка риска
нарушений гемостаза у хирургических больных
Предоперационная
оценка состояния гемостаза.Рапапорт (Ra-paport) выделил четыре уровня внимания
(в зависимости от анамнеза больного и предполагаемой операции) к состоянию
гемостаза, которые определяют объем его дооперационного исследования.
Уровень I:
анамнез обычный, а объем оперативного вмешательства относительно невелик
(например,инцизионная биопсия молочной железы илигерниопластика).
Никакихскрининговых тестов проводить не стоит.
Уровень II:
анамнез обычный, планируется объемная операция, но серьезного кровотечения не
ожидается. Должны быть оценены содержание в крови тромбоцитов, мазок крови и
ПТВ, чтобы выявить возможные тромбоцитопению, циркуляцию антикоагулянта или
внутрисосудистое свертывание.
Уровень III:
анамнез указывает на имевшие место нарушения гемостаза, а больной будет
подвергнут процедуре, при которой гемостаз может нарушаться
(например,гемоксигенация или манипуляции, сберегающие клетки крови). Этот
уровень также применим к ситуациям, при которых минимальное послеоперационное
кровотечение (кровоизлияние) может принести особый вред (например,
внутричерепные операции). Для оценки функции тромбоцитов должны быть
исследованы длительность кровотечения и содержание тромбоцитов в крови. ПВ и
ДТВ должны быть измерены для оценки коагуляции, а сверток фибрина должен быть
исследован на предмет аномальногофибринолиза.
Уровень IV:
больной сообщил о ранее имевших место расстройствах гемостаза, или его рассказ
о предыдущих событиях с высокой вероятностью указывает на эти расстройства.
Должны быть выполнены все тесты, что и при уровне III, плюс необходимая
консультация гематолога. В срочных случаях для выявлениядисфибриногенемии или
циркуляции в крови антикоагулянта должны быть исследованы агрегация тромбоцитов
и ТВ. Больным с заболеваниями печени, механической желтухой, почечной
недостаточностью или злокачественными новообразованиями до операции должны быть
проведены исследования содержания тромбоцитов в крови, ПВ, ПТВ.
Врожденные
дефекты гемостаза
КЛАССИЧЕСКАЯ
ГЕМОФИЛИЯ (ДЕФИЦИТ ФАКТОРА VIII)
Классическая
гемофилия (гемофилия А) — сцепленное с полом рецессивно наследуемое состояние,
при котором нарушен синтез нормального фактораVffl. Встречаемость колеблется от
1:10 000 до 1:15 000 . Почти в 20% случаев состояние является результатом
спонтанных мутаций. Его клинические проявления в высшей степени вариабельны.
Выраженность
клинических проявлений зависит от степени дефицита фактора VIII. Спонтанные
кровотечения и тяжелые осложнения закономерно возникают, когда в крови
практически не удается выявить активности фактора VIII. При его концентрации,
составляющей примерно 5% от нормы, спонтанных кровотечений обычно не бывает,
хотя могут возникать массивные кровотечения после травм и операций.
Значительное кровотечение обычно впервые отмечается в возрасте, когда ребенок
только начинает ходить. В это время у ребенка могут возникать гемартрозы,
носовые кровотечения и гематурия. Внутричерепные кровоизлияния, связанные с
травмой, у этих больных в 25% случаев заканчиваются летально. Гемартроз —
наиболее характерная ортопедическая проблема. Могут также наблюдаться
кровоизлияния взабрюшинную клетчатку или в стенку кишки, что сопровождается
тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе. Эндоскопическое
исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта может выявить типичное
утолщение складок слизистой оболочки (“оборонительныеаалы” или