Недостаточность кровообращения
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
КРОВООБРАЩЕНИЯ
В понятие
сердечно-сосудистой системы включаются сердце, артериальная и венозная система,
центральный нейро-гуморальный механизм регуляции.
Сердечная недостаточность
в значительной мере связана с падением сократительной функции миокарда. Актин и
миозин в покое находятся в разобщенном состоянии, их соединению препятствуют
ионы калия и натрия, причем калий внутриклеточно, а натрий внеклеточно. Под
влиянием сократительного импульса натрий проникает внутрь клетки, способствует
соединению катина и миозина также Са++. Сокращаются огромные количества актина
и миозина, чем и обеспечивается сокращение миокарда. Далее активируется фактор
расслабления, прекращается поступление энергии, наступает фаза покоя. За время
диастолы происходит усиленное восстановление запасов макроэргов (АТФ,
креатинфосфокиназа) за счет окисления глюкозы, а/к, кетоновых тел. Основной
путь ресинтеза макроэргов аэробный - связан с окислительным фосфорилированием,
для чего обязательно наличие кислорода и витаминов группы В, особенно В-1 -
входит в состав кофакторов ферментов.
Итак, для
нормального сокращения миокарда необходимо: достаточноая концентрация
сократительных белков, достаточная концентрация электролитов (калия, натрия,
кальция, магния), достаточное количество питательных веществ (а/к, глюкозы,
жирных кислот, кислорода, достаточное количество витаминов группы В.
Патогенез
сердечной недостаточности:
СН может
развиться при нарушении одного или нескольких из 4-х вышеперечисленных
факторов: недостаток поступления питательных веществ, необходимых для ресинтеза
макроэргов: отравление, удушье. Нарушение их усвоения - недостаток витаминов,
особенно группы В, нарушение окислительного фосфорилирования, например, при
тиреотоксикозе, анемия. Нарушение использования энергии - чаще всего при
переутомлении, когда к миокарду предъявляются большие требования, чем может
быть актинхмиозиновый комплекс.
По Хегглину
выделяют две формы СН:
1)
Энергодинамическая СН - связана с нарушением общего обмена веществ:
тиреотоксикоз, кровопотеря, гиповитаминоз - тяжелой обычно не бывает.
2)
Гемодинамическая СН - связана также с переутомлением миокарда, но сердце при
этом поражается первично - нарушается функция актин-миозинового комплекса,
нарушается потребление энергии - характерна более выраженная СН.
Основные
проявления СН
Уменьшается
сила сердечных сокращений, падает ударный объем, т.е. количество крови,
выбрасываемой в аорту и легочную артерию, в результате чего увеличивается
конечное диастолическое давление, постепенно увеличиваются размеры сердца,
происходит его дилатация. Повышается давление в устье полых вен - срабатывает
рефлекс Бейнбриджа - возникает тахикардия как один из компенсаторных
механизмов, но она самый несовершенный механизм компенсации, так как
уменьшается время диастолы, ресинтез макроэргов еще больше уменьшается.
Довольно быстро происходит нарастание дистрофических изменений в миокарде, еще
больше снижается минутный объем, затем замедляется кровоток - ткани в единицу
времени будут получать меньше кислорода, увеличивается количество
восстановленного гемоглобина, отсюда - актроцианоз, в крови гиперкапния.
Возникает одышка (причина - гиперкапния, раздражение легочных рецепторов, в том
числе и в легочной артерии. Гипоксия, гипоксемия, повышенная артериовенозная
разница по кислороду приводят к увеличению объема циркулирующей крови и к
повышению ее вязкости, выходу из депо дополнительного количества крови.
Повышается нагрузка на миокард, скорость кровотока падает, венозное давление
повышается - появляются отеки. Отеки подчиняются законам гиродстатики -
появляются на ногах и в поясничной области, если больной стоит, на крестце -
если он лежит. Падает почечный кровоток, замедляется клубочковая фильтрация,
что ведет к повышению концентрации натрия в крови. Увеличивается количество
антидиуретического гормона - увеличивается реабсорбция воды, что также ведет к
отекам. Содержание альдостерона не меняется, но имеет значение изменение
чувствительности почечной ткани к альдостерону и нарушение его инактивации в
печени. Появляются также отеки внутренних органов, в том числе печени, что
ведет к дистрофическим изменениям в ней, нарушению ее функции, уменьшению
содержания в крови альбуминов - падению онкотического давления плазмы --->
Классификация
СН:
1.
Левожелудочковая СН - застой преимущественно в малом круге кровообращения.
2.
Правожелудочковая СН - застой преимущественно в большом круге кровообращения.
Выделяют также
разновидности - застой преимущественно в воротной вене, полой вене, смешанные
формы.
1) Острая СН,
2) Хроническая
СН.
Классификация
хронической СН по стадиям:
I стадия -
начальных проявлений. СН возникает только при нагрузке. В отличие от здоровых
людей период последействия более длительный.
II-А. Одышка,
сердцебиение, отеки при небольшой физической нагрузке, также к концу дня.
Изменения более стойкие, однако после длительного отдыха претерпевают обратное
развитие.
II-Б. Все
симптомы выражены, возникают и в состоянии покоя, могут исчезать только при
лечении.
III стадия
необратимых изменений. Все симптомы резко выражены в состоянии покоя. Эту
стадию называют также цирротической стадией, так как часто присоединяются
цирроз печени: иногда называют кахексической стадией.
ОСТРАЯ
ЛЕВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Развивается
картина сердечной астмы, происходит острое повышение объема в малом круге
кровообращения, развивается застой. Бывает связан с резким ослаблением
сократительной работы левых отделов сердца при достаточной работе правых.
Причины:
инфаркт миокарда, острая коронарная недостаточность, пороки сердца (митральный
стеноз, аортальные пороки), высокая гипертония (часто при остром
гломерулонефрите, ИБС, инфекция с острым отеком легких.
При митральном
стенозе нет признаков левожелудочковой СН, но бывает сердечная астма (в суженое
атриовентрикулярное отверстие не успевает уходить вся кровь во время диастолы,
возникает чисто механическое препятствие в условиях повышенной работы правого
желудочка).
Повышается
проницаемость легочных капилляров, нарушается лимфатический дренаж - жидкая
часть крови пропотевает в альвеолы и в просвет мелких бронхов, в результате
чего уменьшается дыхательная поверхность легких, возникает одышка, может
присоединиться бронхоспазм. Если приступ затягивается, возникает резкая
гипоксия тканей, в том числе и легочной, повышается поступление жидкой части
крови в альвеолы, происходит вспенивание, резко уменьшается дыхательная
поверхность - это отек легких.
Клиника
Приступ
сердечной астмы появляется чаще всего ночью, больной просыпается от приступа
удушья. Одышка чаще инспираторного типа. При бронхоспазме может быть затруднен
и выдох. Страх смерти, испуг на лице, больной вскакивает, садится, цвет лица
землисто-серый, дыхание частое, до 4О в мин. при отеке легких клокочущее
дыхание, выделение алой пенистой мокроты. Объективно аритмия и тахикардия, в
легких жесткое дыхание, обилие влажных хрипов.
ОСТРАЯ
ПРАВОЖЕЛУДОЧКОВАЯ СН
Часто бывает
связана с эмболией легочной артерии. Появляется удушье, быстро набухают шейные
вены, происходит быстрая дилатация правого желудочка, появляется сердечный
толчок, часто выслушивается систолический шум у грудины слева снизу,
увеличивается печень. В возникновении СН большую роль играют длительные
заболевания (пороки сердца, декомпенсация при этих пороках отчасти связана с
атеросклеротическим поражением сердца).
Большую роль
также играют нарушения ритма (экстрасистолия) и проводимости. Профилактика СН
имеет колоссальное значение, особенно у больных с сердечно-сосудистыми
заболеваниями. Здесь важно умеренное ограничение физических нагрузок и
тренировка с учетом резервных возможностей миокарда.
Лечение:
Важно лечение
основного заболевания, приведшего к развитию СН. Лечение зависит от стадии: I и
II-А стадии лечатся амбулаторно, II-Б и III стадия лечатся в стационаре.
1) Покой -
прежде всего. Особенность постельного режима - полусидячее положение, при
котором уменьшается венозный возврат к сердцу, снижается его работа.
2) Диета -
ограничение соли и воды (до 1 л в сут). Показаны легкоусвояемые, богатые
полноценными белками, витаминами и калием продукты: картофель, помидоры,
капуста, шпинат, курага, изюм.
3)
Трудоустройство:
I ст. -
освобождение от тяжелой физической работы,
II ст. -
инвалидность.
4)
Своевременное распознавание и лечение основного заболевания: тиреотоксикоза,
ревматизма, аритмий - провокаторов СН.
Медикаментозная
терапия
1. Препараты,
улучшающие метаболизм миокарда. Сердечные гликозиды:
а) прямое
действие на метаболизм миокарда непосредственно: освобождает ионы кальция,
повышает активность АТФ-азы - прямое кардиотоническое действие, замедляет
поступление ионов калия;
б)
опрсредованное действие через вагус: на синусовый узел - уменьшается
тахикардия, на АВ узел - замедляется проведение, переводит тахистолическую
форму мерцательной аритмии в брадисистолическую. Но у сердечных гликозидов и
свои опасности: близкие терапевтические и токсические дозы, при лечении
необходимо учитывать чрезвычайно различную чувствительность к этим препаратам,
особенно у стариков. Сердечные гликозиды способны кумулировать в организме.
Принципы
лечения гликозидами
Лечение
начинать максимально рано, особенно показаны гликозиды при гемодинамической СН.
Сначала дают насыщающую дозу, затем поддерживающую. Существуют различные схемы
насыщения:
а) быстрое
насыщение (дигитализация) - гнасыщающая доза дается в течение одних суток;
б) умеренно
быстрое - доза дается в течение 3-4 дней;
в) медленная
дегитализация - насыщение ведут медленно, постепенно, без предела.
Оптимальная
методика умеренно быстрая.
Необходима
своевременная профилактика передозировок: тщательный контроль за пульсом,
особенно в первые 5 дней, хорошо ЭКГ контроль. Обеспечение энергетическими
ресурсами, нормального калиевого баланса. Нужен рациональный подход к выбору
препарата: строфантин О,О5% и корглюкон О,О6%, быстродействующие препараты,
мало кумулируют, вводятся только в/в; дигоксин О,ООО25, 6О% всасываемость в
кишечнике, дигитоксин О,ОООО1 обладает 1ОО% всасываемостью, целанид О,ООО25,
всасываемость 4О%.
Противопоказания:
а)
Возникновение СН на фоне брадикардии. Препарат Телузил оказывает действие не
через вагус, а непосредственно на сердце - его можно применять и при
брадикардии.
б) Желудочковые
формы аритмий (пароксизмальная желудочковая тахикардия и др.), так как может
быть желудочковая асистолия.
в)
Атриовентрикулярные блокады, особенно неполный блок.
Побочные
эффекты от применения гликозидов
Желудочковые
аритмии: экстрасистолия, фибрилляция желудочков, пароксизмальная тахикардия.
Различные блокады, особенно атроивентрикулярные. Расстройства ЖКТ: тошнота,
рвота, понос, плохой аппетит. Со стороны ЦНС: головная боль, слабость.
2. Препараты
калия: хлористый калий 1О% по 1 ст. ложке * 3 раза в день; панангин 1 драже * 3
раза в день, аспаркам (аналог панангина) по 1 драже * 3 раза в день.
3. Витамины:
кокарбоксилаза 1ОО мл/сут. в/м; В-6 1% 1,О в/м; никотиновая кислота О,О5.
4.
Анаболические средства: калия оротат О,5 * 3 р. в день за час до еды; нерабол,
ретаболил 5% 1,О в/м 1 раз в неделю.
5.
Калий-сберегающие диуретики: верошпирон 1ОО мг/сут.
6. Когормон 1,О
в/м
7. Диуретки:
лазикс 2,О в/в, гипотиазид 5О мг, урегит О,О5.
8. Препараты,
направленные на улучшение работы сердца:
а) Уменьшающие
венозный возврат к правому сердцу: нитроглицерин О,ООО5; нитросорбит О,О1;
сустак О,64 мг расширяют венулы, увеличивая их емкость.
б) Уменьшающие
периферическое сопротивление: апрессин и нитропруссид надтия - расширяют
артериолы при хронической СН. Применять ОСТОРОЖНО! при острой СН вводить в/в.
9.
Оксигенотерапия.
Лечение
сердечной астмы
Срочная
госпитализация. Больному придают полусидячее положение, уменьшают венозный
возврат к сердцу. С той же целью венозные жгуты на конечности. Если нет
кардиогенного шока - кровопускание до 5ОО мл.
Диуретики:
лазикс 1%, 2,О-6,О в/в; фуросемид О,О4. Морфин 1% 1,О (угнетает возбужденный
дыхательный центр + уменьшает венозный возврат к сердцу); пентамин 5% до 1 мл,
бензгексоний - резко снижают тонус венул, потенцируют действие морфина. При
низком АД НЕ ПРИМЕНЯТЬ! Эуфиллин 2, 4% 1О,О - снимает бронхоспазм, атропина
сульфат О,1% 1,О - при брадикардии, строфантин О,О5% О,25-О,5; таломонал для
нейролептоанальгезии, димедрол 1% 1,О или пипольфен (дипразин) -
антигистаминные средства.
Пеногасители -
вдыхание кислорода, увлажненного этиловым спиртом. ИВЛ - в тяжелых случаях.
Электроимпульсная терапия при трепетании желудочков.
Список
литературы
Для подготовки
данной работы были использованы материалы с сайта http://med-lib.ru/