Морфо-функциональные изменения тонкой кишки и нутритивная поддержка больных с хронической сердечной недостаточностью
Морфо-функциональные
изменения тонкой кишки и нутритивная поддержка больных с хронической сердечной недостаточностью
Маев Денис
Евгеньевич
Российский
Государственный Медицинский Университет,
Кафедра Терапии
Московского факультета
Хроническая
сердечная недостаточность - широко распространенная патология. В Российской
Федерации насчитывается около 9,5 млн. больных ХСН. Этот показатель значительно
возрос за последние годы.
К числу
основных клинических признаков ХСН традиционно относят одышку, отеки и
повышенную утомляемость. Но если происхождение отеков и одышки при ХСН хорошо
изучено, то генез повышенной утомляемости является предметом современной
дискуссии. Особое внимание уделяется состоянию поперечно-полосатой мускулатуры.
Во многих работах показано прогрессивное снижение мышечной массы у больных с
ХСН.
По
международным соглашениям, если потеря веса превышает 6,5% за 6 месяцев, можно
говорить о сердечной кахексии. Как одна из значимых причин её рассматриваются
морфо-функциональные изменения тонкой кишки при ХСН.
Известно, что у
пациентов с ХСН нарушается всасывание питательных веществ в кишечнике - развивается
синдром мальабсорбции. Потери белков и жиров с калом превышают нормальные
значения в 3-4 раза, т.е. значительная часть питательных веществ просто уходит
транзитом.
Что же
происходит с тонкой кишкой таких пациентов?
При
морфологическом исследовании тонкой кишки в слизистой оболочке нами было
обнаружено значительное увеличение количества соединительно-тканного белка
коллагена. Повышенное отложение коллагена обусловливает механическое
отодвигание капилляра от кишечного эпителия, т.е. увеличение барьера
всасывания.
Естественно,
что в такой измененной тонкой кишке процессы всасывания будут значительно
нарушены.
Как возможная
причина избыточного накопления коллагена в стенке тонкой кишки рассматривается
повышенная активность альдостерона плазмы, характерная для пациентов с ХСН.
Показано, что альдостерон, действуя на специфические рецепторы фибробластов,
стимулирует их к избыточной продукции коллагена.
Таким образом,
выявленные морфофункциональные изменения в тонкой кишке позволяют рассматривать
ее как принципиально новый орган - мишень при ХСН и определить ей одну из
ведущих ролей в патогенезе синдрома сердечной кахексии.
Данные о
функциональной неполноценности тонкой кишки ставят вопрос: как обеспечить
питание таких пациентов? Ведь какие бы обогащенные диеты не назначались,
обычные продукты питания не будут всасываться в необходимом количестве. К тому
же больные просто не смогут съесть положенный объем пищи вследствие анорексии.
Мы поставили
перед собой задачу оценить эффективность применения сбалансированных
питательных смесей у больных ХСН.
Оценка
эффективности проводилась по результатам 6-минутного теста ходьбы (для оценки
переносимости физической нагрузки) и динамике тощей массы тела. Под тощей
массой тела понимают всю не жировую ткань, состоящую из скелетной мускулатуры,
массы висцеральных органов и костной ткани.
В исследование
включались больные с ХСН III-IV ФК, поступавшие в стационар с признаками
декомпенсации. Всего было включено 30 человек, из которых 12 мужчин и 18
женщин, средний возраст составил 64,5 года. После рандомизации сформировалось 2
группы пациентов: 13 больных 1 группы получали стандартную терапию, включающую:
ингибиторы АПФ, мочегонные препараты, сердечные гликозиды, бета-блокаторы и
обеспечивались необходимым объёмом питания в рамках диеты №10. Во 2 группе 17
больных в дополнение к стандартной терапии получали препараты энтерального
питания в количестве, соответствовавшем 25% суточного рациона.
В данном
исследовании мы использовали полуэлементную смесь ПЕПТАМЕН, состоящую из
олигомеров - частично переработанных пептидов, углеводов и жирных кислот,
находящихся в оптимальном соотношении. Такие смеси обладают максимальной
способностью к всасыванию в условиях тяжелой декомпенсации сердечней
недостаточности.
Через 4 недели
мы повторно проводили 6-минутный тест ходьбы и измеряли тощую массу тела.
Результаты исследования оказались обнадеживающими.
В группе
больных, получающих ПЕПТАМЕН, удалось не только замедлить потерю тощей массы
тела, но и добиться ее прироста в среднем на 4,6%. В контрольной группе потеря
ТМТ не замедлилась и составила 3,7%. Показатели 6-минутного теста ходьбы
улучшились в группе получающей энтеральные смеси на 29,6% и на 4,2% в группе
контроля.
Таким образом,
введение дополнительного питания является насущной проблемой для больных
хронической сердечной недостаточностью. Обнадеживающие результаты, конечно же,
требуют уточнения, в более крупных многоцентровых исследованиях, но мы уже
смело можем утверждать, что применение сбалансированных олигомерных питательных
смесей при ХСН патогенетически оправдано и может замедлить развитие сердечной
кахексии.