Практика проведения иммунизации педиатрами и семейными врачами в Соединенных Штатах
Практика проведения
иммунизации педиатрами и семейными врачами в Соединенных Штатах
Задача. Оценить существующую практику и отношение
педиатров и семейных врачей к иммунизации в Соединенных Штатах.
Метод. Исследование в группе педиатров и семейных
врачей путем случайной выборки.
Субъекты. Члены Американской Педиатрической Академии
(число =746) и Американской Академии Семейной Медицины (число = 428) .
Темы исследования. Общая практика иммунизации (виды
приемов, во время которых проводится вакцинация, механизм выявления детей, не
получивших полный объем вакцинации); также мнение относительно предполагаемых
препятствий к иммунизации; восприятие альтернативных мест для проведения
иммунизации, а также возможные требования к иммунизации для Программы
медицинской помощи и Специальной программы дополнительного питания для женщин,
детей первого года жизни и дошкольников (WIC).
Результаты. Педиатры и семейные врачи (вместе)
отметили следующее: следует иммунизировать детей во время визитов по поводу
острых заболеваний (28%), последующих посещений (90%), а также визитов по
поводу хронических болезней (77%); использовать компьютеры или журналы
напоминаний для того, чтобы определять недопривитих детей (13%); а также
назначать четыре вакцины одновременно (коклюшно - дифтерийно - столбнячную,
оральную полиомиелитную, коревую - паротитно - краснушную, а также Н. Influenze
b) 18 месячным детям, подлежащим вакцинации (66%). Педиатры считали
препятствием к иммунизации следующее: пропущенные профилактические визиты
(40%), стоимость вакцин ( 24%), недостаточный охват страхованием (24%),
невозможность проследить за недопривитыми пациентами (22%), неполные сведения
по иммунизации (12%) и упущенные возможности для иммунизации (12%). Врачи были
согласны с предложением вакцинировать во время госпитализации (51%) или
обращения в отделение неотложной помощи (30%), а также с требованием, чтобы иммунизация
была условием оказания помощи по линии Медикейд (66%) и WIC (64%). Педиатры
показали большую склонность прививать во время хронических заболеваний и
последующих визитов, а также положительно относились к использованию систем для
отслеживания недопрвитых детей.(Р < .05); однако отношение и практика
педиатров и семейных врачей к иммунизации были сходными. Врачи, окончившие
институт совсем недавно и практически работающие с городскими контингентами
высокого риска, были более склонны вакцинировать лиц с острыми заболеваниями,
проводить одновременную иммунизацию и содействовать вакцинации в больничных
условиях.
Выводы. Охват иммунизацией может быть увеличен путем
приближения к существующим правилам иммунизации в отношении вакцинации при
каждом контакте и одновременной вакцинации, путем разработки системы
идентификации недопривитых детей, а также уменьшения стоимости вакцинации для
пациента. Существующая практика иммунизации уступает стандартам рекомендаций по
иммунизации; понадобятся изменения в стиле индивидуальной практики, которые
будут соответствовать таким стандартам. Pediatrics, 1994; 94: 517-523;
иммунизация, показатели охвата прививками, недопривитость, практические
стандарты.
АББРЕВИАТУРЫ. ОНП - Отделение неотложной помощи; ААП -
Американская Академия Педиатрии; ААСВ - Американская Академия Семейных Врачей; WIC
- Социальная программа по дополнительному питанию для женщин, детей в возрасте
до 1 года и детей дошкольного возрата ; HIB - H.Influenze b ; КПК - коревая
-паротитно- краснушная вакцина; АКДС - ассоциированная
коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина;ОПВ - оральная полиомиелитная вакцина.
История иммунизации детей в Соединенных Штатах видела
и успехи, и неудачи. К успехам относится снижение заболеваемости управляемыми
инфекциями по сравнению с довакцинной эрой на 90%.(1 - 3) К неудачам можно
отнести низкий уровень охвата прививками дошкольников,(4 - 10) а также рост в
недавнем прошлом числа случаев кори,(5 - 7, 10) паротита,(9) краснухи (11) и
коклюша,(12) по большей части среди детей дошкольного возраста.(3) Целью
национального здравоохранения является увеличение охвата прививками
дошкольников.(1, 3)
Поскольку педиатры и семейные врачи иммунизируют
большинство детей в Соединенных Штатах, важно оценить их практическую
деятельность и отношение к иммунизации. Исследования, проведенные ранее,
выявили некоторые практические аспекты иммунизации, которые могут вести к
недопривитости. Многим частнопрактикующим врачам и департаментам здравоохранения
не хватает компьютеризированных систем для выявления недопривитых детей в их
целевой популяции. (13, 14) Упущенные возможности прививать во время
медицинских приемов часто возникают в различных учреждениях первичной
помощи,(15-19) центрах департаментов здравоохранения,(20-23) отделениях
неотложной помощи (ОНП)(17-24) и больницах. (25) Недостаточный охват
страхованием по поводу иммунизации может препятствовать вакцинации
частнопрактикующими врачами (26) и вести к загруженности клиник общественного
здравоохранения. (27) Отношение вакцинаторов к важности иммунизации может
повлиять на уровень охвата прививками обслуживаемого ими населения. (14, 28,
29)
В ответ на низкие уровни охвата прививками
Министерство здравоохранения и социального обеспечения Соединенных Штатов
недавно опубликовало "18 Стандартов для педиатрической практики в области
иммунизации"(30) для использования всем персоналом, проводящим прививки.
Консультативный Комитет по Практике Иммунизации (ККПИ), Американская Академия
Педиатрии (ААП) и Американская Академия Семейных Врачей (ААСВ) утвердили эти
стандарты, которые дают возможность вакцинаторам снизить препятствия в
проведении иммунизации.
Данное исследование оценило практику иммунизации
педиатров и семейных врачей в Соединенных Штатах еще до публикации указанных
Стандартов и определило границы отклонений от новых руководств. Оно также
оценило, согласны ли врачи первичной помощи с основными стандартами, а также
определило барьеры, которые могут мешать врачам воспринять эти стандарты.
МЕТОДЫ.
Метод исследования.
Зимой и весной 1992г. до рассылки стандартов
иммунизации дипломированным педиатрам и семейным врачам был разослан вопросник.
Выборочное обследование педиатров являлось попыткой сотрудничества
исследователей Университета Рочестера и ААП, а также было Восемнадцатым
периодическим выборочным обследованием членов ААП. Оно включало случайную
выборку (число = 1310) из 29 000 практикующих членов ААП в Соединенных Штатах.
Три последующих вопросника были высланы тем , кто не ответил на первый
вопросник. Поскольку многие члены ААП являются узкими специалистами, мы
превысили размер выборки педиатров с тем, чтобы обеспечить в ней достаточное
число работников первичной помощи.
В обследовании семейных врачей использовался тот же
вопросник, и его проводили исследователи Университета Рочестера. Случайная
выборка (число = 956) была получена из базы данных по практикующим членам
(число = 40 993), которую имеет ААСВ. Не ответившим членам вопросник высылался
еще дважды.
Механизм исследования был одобрен Советом по
рассмотрению исследовательских проектов Университета Рочестера, Комитетом по
практике и управлению амбулаториями ААП и Исследовательским отделом ААСВ.
Вопросы обследования
Обследование включало в себя:
1) демографические и характеристики врачей и характер
практики (такие как структура практики, размер обслуживаемой общины, проведение
иммунизации); 2) основную практику иммунизации (например виды визитов, во время
которых проводилась иммунизация, а также способы выявления недопривитых детей);
3) мнение в отношении основных препятствий в осуществлении вакцинации в их
практике, альтернативных мест для проведения иммунизации (например, отдел
больницы, ОНП), а также требования к получателям Медикейд и WIC быть полностью
привитыми для дальнейшего получения помощи. Многие вопросы требовали выбора из
нескольких ответов или располагали ответы в 3-х ступенчатой шкале Лайкерта, а
также предоставляли место для нестандартных ответов. Вы можете получить
вопросник у автора статьи.
Список литературы
1. Peter G. Childhood
immunizations. N Engl J Med. 1992; 27: 1794-1800
2. Black SB,
Shinefield HR. Immunization with oligosaccharide conjugate Hemophilus influenza
type b (HbOC) vaccine on a large health maintenance organization population:
extended follow-up and impact on Hemophilus influenza disease epidemiology.
Pediatr Infect Dis J. 1992; 8:610-613
3. Orenstein WA,
Bernier RH. Surveillance: information for action. Pediatr Clin North Am. 1990;
37:709-734
4. Centers for
Disease Control. Unpublished Data from the 1985 US Immunization Survey.
Atlanta, GA: Centers for Disease Control; 1986
5. Centers for
Disease Control. Measles vaccination levels among selected groups of
preschool-aged children -- United States. MMWR. 1991;40: 36 -- 39