Биоценоз–сберегающая терапия кишечных инфекций у детей
Биоценоз–сберегающая терапия кишечных инфекций у детей
А.А. Новокшонов, В.Ф. Учайкин, Н.В. Соколова, О.Н.
Тихонова, О.Ю. Портных
При инфекционном
процессе, в том числе при кишечных инфекциях, иммунная система подвергается
постоянно меняющимся воздействиям разнообразных микробных продуктов, особенно
факторов патогенности. Установлено, что уже в начальном периоде острых кишечных
инфекций (ОКИ) в иммунной системе детей имеют место изменения, мало зависящие
от природы этиологического фактора инфекции. В частности, зарегистрировано
угнетение Т–хелперного звена, снижение активности фагоцитов, продукции sIgA на
поверхности слизистой кишечника. Выявлены коррелятивные связи указанных нарушений
иммунитета с тяжестью, течением и исходом заболевания, проводимой этиотропной
терапией, а также состоянием микробиоценоза кишечника [1–3].
Традиционная
этиотропная (антибактериальная, противогрибковая, антипротозойная,
противовирусная) терапия кишечных инфекций усугубляет дисбиотические нарушения
в кишечнике и, как правило, оказывает дополнительное иммунодепрессивное
действие. Нарушение иммунных механизмов защиты слизистой кишечника,
по–видимому, лежит в основе замедленного клиренса, а иногда и продолжительного
носительства возбудителей инфекции, отсутствия восстановления нормального
состава микрофлоры кишечника, формирования хронического дисбиоза, часто с
активацией условных патогенов, таких как клебсиелла, кандида и другие [4–9]. Из
отмеченного выше очевидна актуальность поиска новых методов лечения кишечных
инфекций с целью повышения эффективности элиминации возбудителя инфекции,
предотвращения носительства, отмены нежелательных побочных эффектов на иммунную
систему. В данной работе мы сообщаем о значительных достижениях в решении
указанных проблем при лечении ОКИ бактериальной и вирусной этиологии путем
активации местного иммунитета слизистой кишечника с помощью препарата «Гепон» .
Иммуномодулятор
последнего поколения – препарат Гепон представляет новый класс
иммунорегуляторных пептидов, синтетических гомологов шарнирной области эзрина –
белка, участвующего в передаче сигналов в клетках человека. В основе
иммуномодулирующего действия Гепона лежит индукция интерферонов и цитокинов , активация
моноцитов и нейтрофилов, усиление продукции антител, специфичных в отношении
возбудителей различных инфекций. Наряду с общим иммуномодулирующим влиянием,
Гепон обладает выраженным противовоспалительным и противовирусным действием, а
также эффективно индуцирует регенераторные процессы. Важной особенностью Гепона
является активация местного иммунитета слизистых и эпителиальных оболочек.
В
данном исследовании под нашим наблюдением находилось 100 больных ОКИ различной
этиологии в возрасте 2–14 лет со среднетяжелыми формами заболевания. Изучали
клиническую и санирующую эффективность Гепона при бактериальных и вирусных ОКИ,
а также влияние препарата на микробиоценоз кишечника. ОКИ бактериальной
этиологии (шигеллез, сальмонеллез, клебсиеллез и др.) была доказана у 50 больных,
у других 50 больных имела место ОКИ ротавирусной этиологии. При лечении больных
ОКИ бактериальной этиологии Гепон назначался дополнительно к этиотропной
антибактериальной терапии (фуразолидон). При лечении ротавирусной инфекции
Гепон применялся в дополнение к общепринятой базисной терапии. Больные получали
по 1 мг Гепона (в 1 мл воды) per
os два раза в сутки в течение 3–5 дней при вирусной инфекции, 5–7
дней – при бактериальной ОКИ. Группами сравнения служили 20 детей с
бактериальной ОКИ и 20 детей с ротавирусной ОКИ, аналогичные по возрасту,
этиологии ОКИ, тяжести заболевания, типу диареи («инвазивный», «осмотический»)
и уровню поражения ЖКТ (энтерит, колит, энтероколит). Больные в группах
сравнения не получали Гепон или какие–либо другие иммуномодуляторы, пробиотики,
энтеросорбенты. Дети поступали в стационар в первые два–три дня от начала
заболевания в состоянии средней тяжести или ближе к тяжелому. В большинстве
случаев заболевание протекало по типу энтерита или гастроэнтерита (58%), реже –
топическим диагнозом был энтероколит (24%), колит (12%) или гастроэнтероколит
(6%) (рис. 1).
Этиологический
диагноз на основании клинико–эпидемиологических данных и с учетом результатов
лабораторных исследований: бактериологического, серологического, ПЦР–диагностики
на обнаружение генома бактерий или вирусов, реакции латекс–аглютинации на
наличие антигена ротавируса в фекалиях и исследования испражнений на
дисбактериоз кишечника. Совокупность исследований позволила верифицировать
этиологическую природу ОКИ в 84% случаев, в том числе – шигеллез Зонне и
Флекснера у 19%, сальмонеллез – у 7%, клебсиеллез – у 14%, ротавирусная
инфекция – у 35%, ОКИ, вызванные астро–, калици– и другими вирусами – у 8%
(рис. 2). Лишь у 16% больных этиологию ОКИ расшифровать не удалось.
ОКИ бактериальной этиологии
При
ОКИ бактериальной этиологии положительная
динамика клинических симптомов ОКИ имела место у 90% больных уже в
первые 2–3 дня лечения Гепоном в сочетании с фуразолидоном, по сравнению с 60%
больных, получавших только фуразолидон в группе сравнения. На 3–й день лечения
Гепоном у 63% больных полностью исчезли симптомы инфекционного токсикоза
(интоксикация, токсикоз с эксикозом, лихорадка и др.) и в 40% случаев наступило
полное клиническое выздоровление с нормализацией частоты и характера стула. В
группе сравнения на 3–й день лечения фуразолидоном симптомы токсикоза исчезли
лишь у 30%, а клиническое выздоровление наступило только в 20% случаев.
Клиническое выздоровление от бактериальной ОКИ по окончании 5–дневного курса
лечения происходило у 80% больных, получавших Гепон в сочетании с
фуразолидоном, по сравнению с 45% больных, получавших только фуразолидон.
Полная элиминация возбудителя ОКИ (этиологическое выздоровление) имела место в
71,4% случаев лечения Гепоном в сочетании с фуразолидоном по сравнению с 46,6%
случаев при лечении фуразолидоном без Гепона. На 7–й день лечения Гепоном
нормализация стула наступила практически у всех (93%) больных, в то время как
при терапии фуразолидоном без Гепона у 25% больных сохранялся патологический
стул с примесями (слизь, зелень, непереваренные комочки).
Включение Гепона в комплексную терапию
ОКИ бактериальной этиологии достоверно укорачивало продолжительность симптомов инфекционного
токсикоза (вялость, сниженный аппетит, лихорадка и др.) и диарейного
синдрома (табл. 1). Так, средняя продолжительность всех клинических проявлений
инфекционного токсикоза при дополнительном включении в комплексную терапию
Гепона сократилась с 4,15±0,19 дня до 3,57±0,18 дня (p<0,05) и диарейного
синдрома – с 6,35±0,36 дня до 4,35±0,25 дня (p<0,05). Различия в средней
продолжительности сниженного аппетита, рвоты и болевого синдрома оказались
статистически недостоверными (p>0,05). При изучении количественного и
качественного состава микрофлоры кишечника у больных бактериальной ОКИ
установлено, что до начала лечения у 80% больных имели место дисбиотические
изменения в микрофлоре кишечника. Количество бифидобактерий снижалось до 10 6
–10 2 КОЕ/гр вплоть до их полного отсутствия в испражнениях у 70% больных,
лактобактерий – менее 10 6 КОЕ/гр. у 54% больных, энтерококков – у 43% детей.
Количество E. coli превышало
нормальное их содержание в кале (10 6 –10 7 КОЕ/гр.) у 60% больных, в том числе
– лактозонегативных в 30% случаев, а гемолитических у 20% детей. У 37% больных
в высоких концентрациях (10 8 –10 10 КОЕ/гр.) высевались представители условно
патогенной микрофлоры (клебсиеллы пневмония, энтеробактер) и грибы рода Candida . На 5–7 день лечения
в группе больных, получавших фуразолидон, дисбиотические изменения в микрофлоре
кишечника прогрессировали. Количество больных с нормальным содержанием
бифидобактерий уменьшилось с 47% до 13%, лактобактерий – с 60% до 40%,
энтерококков с 47% до 13% случаев (рис. 3). Напротив, при сочетанном применении
иммуномодулятора Гепон с фуразолидоном происходило достоверное повышение
логарифма концентрации бифидо–, лактобактерий и энтерококков, в меньшей степени
– эшерихий коли (рис. 4). Исходное содержание грибов Candida составляло 10 4 –10 6
, под влиянием Гепона количество кандид значительно снижалось, вплоть до их
полной элиминации. После лечения Гепоном количество больных с нормальным
логарифмом концентрации бифидобактерий увеличилось с 20 до 55%, лактобактерий –
с 35 до 80% случаев.
Сравнительная
оценка санирующей эффективности двух схем лечения показала, что при этиотропной
терапии фуразолидоном повторный высев шигелл Зонне и Флекснера имел место у
42,8% больных, сальмонелл – у 66,7%. Санирующая эффективность фуразолидона в
отношении шигелл составила 57,2%, сальмонелл – 33,3%. Клебсиеллы пневмонии и
энтеробактер практически были не чувствительны к фуразолидону, на фоне лечения
эти бактерии высевались в высоких концентрациях в 75% случаев (санирующая
эффективность 25%). При лечении бактериальных ОКИ по схеме «фуразолидон +
Гепон» санирующая эффективность в отношении шигелл возросла до 80%, сальмонелл
– до 67%, клебсиелл пневмония – до 84%, грибов рода кандида с 0 до 53% (рис.
5).
Таким
образом, при ОКИ бактериальной этиологии у детей Гепон способствует быстрой элиминации возбудителей инфекции и
купированию воспалительного процесса в кишечнике и, соответственно, симптомов
инфекционного токсикоза (интоксикации) и диарейного синдрома. В основе такого
лечебного действия препарата – активация местного клеточного звена иммунитета,
ассоциированного со слизистой желудочно–кишечного тракта. Применение Гепона
существенно повышает клиническую и санирующую эффективность антибактериальной
терапии, сокращает продолжительность острого периода заболевания и способствует
быстрому выздоровлению. Очень важно, что Гепон оказывает нормализующее влияние
на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника, предотвращая
неблагоприятный эффект антибактериальной терапии на нормофлору кишечника.
ОКИ вирусной этиологии
При
ротавирусной инфекции, дополнительное назначение к базисной терапии
иммуномодулятора «Гепон» способствовало достоверному сокращению
продолжительности острого периода заболевания и ускоренной санации организма от
ротавируса. Так, уже на 2–й день лечения Гепоном в большинстве случаев исчезает
вялость (75%), сниженный аппетит (80%), лихорадка (75%), а у 60% больных
полностью исчезают все симптомы инфекционного токсикоза и наступает клиническое
выздоровление с нормализацией стула (табл. 2). В то же время в группе сравнения
симптомы токсикоза на 2–й день полностью исчезли лишь в 15% случаев, на 3–й
день – в 60% и только на 5–й день – у всех больных Средняя продолжительность
болевого синдрома и явлений метеоризма при лечении Гепоном сократилась с
3,25±0,12 дня до 2,7±0,09 дня и диарейного синдрома – с 4,21±0,18 дня до
2,3±0,12 дня (р<0,001). В группе больных, получавших только базисную
терапию, несмотря на клиническое выздоровление санация организма от ротавируса
на 5–й день болезни имела место только в 15%, а выделение ротавируса с
фекалиями в 20% случаев продолжалось вплоть до 10–18 дня от начала заболевания.
В группе больных, получавших Гепон, уже на 3–й день лечения в 55% случаев, а на
5–й – практически у всех больных (95%) наступила полная и стойкая санация от
ротавируса (рис. 6). Таким образом, дополнительное включение иммуномодулятора «Гепон» в базисную терапию
среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии «инвазивного» типа способствует ускоренной нормализации
количественного и качественного состава микрофлоры кишечника ,
повышению санирующей эффективности этиотропной терапии, более быстрому
исчезновению симптомов интоксикации, лихорадки и диарейного синдрома и
достоверному сокращению острого периода заболевания. Применение Гепона при
лечении ОКИ вирусной этиологии «осмотического» типа приводит к быстрейшему
клиническому выздоровлению и санации от возбудителя инфекции. При бактериальной
ОКИ Гепон назначается 5–7–дневным курсом, а при ОКИ вирусной этиологии – 3–5
дневным курсом по 1 мг per os 2 раза в день в виде 0,1% раствора. Гепон хорошо
переносится больными, удобен в использовании, особенно при наличии частой
рвоты. Побочных явлений и аллергических реакций при использовании препарата не
выявлено. Результаты данной работы позволяют рекомендовать внедрение
иммуномодулятора «Гепон» в клиническую педиатрическую практику: • для лечения
среднетяжелых и тяжелых форм ОКИ у детей с целью интенсификации
антибактериальной этиотропной терапии и ускоренной нормализации нарушенного
микробиоценоза кишечника (биоценоз–сберегающая антибактериальная терапия); • как
эффективное средство лечения ОКИ вирусной этиологии, направленное на быстрейшую
элиминацию вируса из организма; • как эффективное средство профилактики ОКИ
вирусной этиологии в очагах инфекции; • при дисбактериозах кишечника различной
этиологии – для нормализации количественного и качественного состава микрофлоры
и ускоренной элиминации из кишечника представителей условно–патогенной
микрофлоры.
Список литературы
1.
Пшенисова А.С. Храктеристика иммунного статуса при эшерихиозной инфекции у
детей /А.С. Пшенисова, Р.А. Дарджания //Мат. Второго конгресса
педиатров–инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у
детей. М., 2003. – С. 161–162
3.
Вирусные диареи у детей: особенности клинического течения и тактика терапии
/О.В. Тихомирова и др. //Детские инфекции. – 2003, №3. –С. 7–10.
4.
Савицкая К.И. Нарушения микроэкологии желудочно–кишечного тракта и хронические
болезни кишечника. //Terra medica. М., 2/98 – С.13–15
5.
Современные подходы к лечению ОКИ у детей /В.Ф. Учайкин и др. //Педиатрия. –1996.
– №3. – С. 49–54
6.
Применение иммунокорригирующих препаратов у новорожденных детей, больных
салмонеллезом /О.С. Махмудов и др. //Сб.науч. трудов «Вопросы терапии
инфекционных болезней у детей». М. – 1990. – С. 93–96
7.
Пробиотики в комплексной терапии кишечных инфекций у детей /В.Ф. Учайкин и др.
//Биопрепараты. М. – 2001, №1. – С. 2–4.
8.
Копанев Ю.А. Эффективность и безопасность использования комплексного
иммуноглобулинового препарата (КИП) для коррекции дисбактериозов кишечника и
лечения острых кишечных инфекций у детей /Ю.А. Копанев, А.Л. Соколов, Л.Г.
Кузьменко//Сб. научных трудов «Проблемы инфекционных болезней (клиника,
диагностика, лечение)». Часть 2. М. – 2000. – С. 149–154
9.
Бехтерева М.К. Иммуномодулирующая терапия у детей с иерсиниозной инфекцией
/М.К. Бехтерева, О.В. Тихомирова, Г.Ф. Железникова //Детские инфекции. – 2003.
– № 2. – С. 40–43.