Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Беременность и сердечно-сосудистые заболевания
Сердечно-сосудистые
заболевания у беременных женщин занимают первое место среди всей
экстрагенитальной патологии.
Частота
обнаружения болезней сердца у них колеблется от 0,4 до 4,7 %. В последнее время
наблюдается увеличение числа беременных и рожениц, страдающих ССЗ, что объясняется
рядом причин: ранней диагностикой заболеваний сердца, расширением показаний к
сохранению беременности, увеличением группы женщин, оперированных на сердце, и
числа серьёзно больных женщин, которые либо сами, либо с разрешения врачей
решают сохранить беременность, будучи уверенными в успехе медицинской науки и
практики.
Во
время беременности сердечно-сосудистая система здоровых женщин претерпевает
значительные изменения. Увеличивается ( до 80 % ) минутный объём сердца,
особенно на 26-28 неделях, с постепенным снижением к родам. На 30-50 %
возрастает ОЦК за счёт ОЦП, достигая максимума к 30-36 нед. На 5-6 литров увеличивается
объём внеклеточной жидкости. Создаётся дополнительная нагрузка на ССС, и, как
следствие этого, у 30% здоровых беременных выслушивается систолический шум над легочной
артерией и верхушкой сердца, усиливается 2-й тон над легочной артерией, нарушается
возбудимость и проводимость сердечной мышцы, возникают аритмии.
Среди
заболдеваний сердца, осложняющих беременность, чаще всего встречаются
ревматизм, приобретённые и врождённые пороки сердца, аномалии развития
магистральных сосудов, болезнги миокарда, оперированное сердце,нарушения
сердечного ритма. Развивающаяся беременность ухудшает течение ССЗ и может
привести к развитию экстремальных состояний, требующих проведения неотложных
мероприятий не только от акушера, но и от терапевта, кардиолога, хирурга.
Достаточно высока летальность беременных, рожениц, родильниц, страдающих
приобретёнными пороками сердца, легочной гипертензией, сложными врождёнными
пороками, острой и хронической ССН.
Ревматизм
системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением
сердечной системы, чаще встречается у женщин молодого возраста; вызывается
в-гемолитическим стрептококком группы А. В патогенезе заболевания имеют
значение аллергические и иммунологические факторы. С учётом клинических
проявлений и лабораторных данных различают активную и неактивную фазы и 3
степени активности процесса: 1-минимальная,2-средняя и 3-максимальная степень.
По локализации активного ревматического процесса выделяют кардит без порока
клапанов, кардит возвратный с пороком клапанов, кардит без сердечных
проявлений,артриты,васкулиты, нефрит и т.д. У беременных ревматизм встречается
в 2,3 6,3 % причём обострение его возникает в 2,5 25 % случаев, чаще всего в первые
3 и в последние 2 месяца беременности, а также в течение первого года после
родов.
Приобретённые
ревматические пороки сердца составляют 75-90 % всех поражений сердца у
беременных. Из всех форм пороков ревматического происхождения чаще всего
наблюдаются митральные пороки в виде сочетания недостаточности и стеноза левого
атриовентрикулярного отверстия, т.е. в виде комбинированного митрального порока
или митральной болезни. Однако в клинической картине заболевания обычно
преобладают признаки либо митрального стеноза, либо недостаточности
двухстворчатого клапана. Поэтому терминами "митральный стеноз" или "митральная
недостаточность" обозначаются не только чистые формы пороков, но и те
формы комбинированного поражения клапанов, при которых имеет место
доминирование признака порока. Клинические симптомы митрального стеноза и
митральной недостаточности зависят от стадии заболевания согласно классификации
А.Н.Бакулева и Е.А.Дамир 1ст.полная компенсация, 2ст.относительная
недостаточность кровообращения. 3ст.начальная стадия выраженной недостаточности
кровообращения.
4ст.выраженная
недостаточность кровообращения, 5ст.дистрофический период недостаточности
кровообращения. Общепринято, что недостаточность двухстворчатогоклапана
небольшой степени или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности
обычно имеет благоприятный прогноз. Аортальные пороки встречаются значительно
реже, чем митральные и преимущественно сочетаются с другими пороками. Чаще
всего обнаруживается преобладание недостаточности аортального клапана и реже
стеноз. Прогноз при аортальном стенозе более благоприятный, чем при
недостаточности аортального клапана.
Врожденных
пороков сердца и аномалий магистральных сосудов в настоящее время описано более
50 форм. Частота врождённых пороков сердца у беременных колеблется от 0,5 10 % отвсех
заболеваний сердца. Чаще всего у беременных обнаруживается дефект
межпредсердной перегородки, незаращение артериального протока и дефект
межжелудочковой перегородки. Благодаря совершенствованию диагностической
техники многие пороки выявляются ещё до наступления беременности, что даёт возможность
решать вопросы о сохранении или прерывании беременности. Женщины с дефектом
межпредсердной перегородки (9-17%), незаращением артериального протока
идефектом межжелудочковой перегородки (15-29%) достаточно хорошо переносят беременность
и роды. При классических "синих" пороках: тетраде Фалло, синдроме
Эйзенмейгера,коарктации аорты, стенозе устья легочной артерии развиваются очень
грозный осложнения, что приводит к летальному исходу 40 70 % беременных.
Кроме
этих пороков течение беременности и родов могут осложнять миокардиты,
миокардиодистрофии, миокардитический кардиосклероз,нарушение ритма сердечных
сокращений. В последнее время всё чаще встречаются беременные женщины
перенесшие операцию на сердце до беременности и даже во время беременности.
Поэтому введено понятие о так называемом оперированном сердце вообще и при
беременности в частности.
Следует
помнить о том, что далеко не всегда коррегирующие операции на сердце приводят к
ликвидации органических изменений в клапанном аппарате или устранению врождённых
аномалий развития. Нередко после хирургического лечения наблюдается рецидив
основного заболевания, например в виде рестеноза при комиссуротомии. Поэтому
вопрос о возможности сохранения беременности и допустимости родов должен быть
решён индивидуально до беременности в зависимости от общего состояния больной.
Каждая
беременная, страдающая заболеванием ССС должна быть госпитализирована не менее
3-х раз за беременность.
Первая
до 12 нед. желательно специализирован ного стационара для тщательного кардиологического
и ревматологического обследования и решения вопроса о возможности
пролонгировать беременность. При обнаружении 3 и 4 ст.риска показано прерывание
беременности после кардиальной и антиревматической терапии. Вторая
госпитализация должна проводится в период наибольших гемодинамических нагрузок
на сердце 28-32 нед. Для обследования и проф. лечения. Прерывание в этот период
нежелательно. Третья обязательная госпитализация должна быть за 2 нед. до родов
для обследования и подготовки к родам, выработки плана родов.
Роды
в срок (спонтанно или с родовозбуждением) допустимы в тех случаях, допустимы в
тех случаях, когда при дородовой подготовке удалось значительно улучшить
гемодинамические показатели при благополучном состоянии плода. В связим с
ухудшением состояния беременной нередко встаёт вопрос о досрочном
родоразрешении. Наилучший результат даёт родовозбуждение в 37-38 нед. План
родоразрешения составляется консультативно с участием акушера,кардиолога и
реаниматолога. Выбор метода строго индивидуальный для каждой больной в
зависимости от акушерской и соматической ситуации. Показания для кесарева сечения
строго ограничены. Период изгнания всем роженицам необходимо укорачивать. У
женщин с митральным стенозом И НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ кровообращения любой степени, с
эндокардитом,с явлениями декомпенсации в предыдущих родах наложение выходных
акушерских щипцов. А у остальных производством перинеотомии.
После
рождения плода и отхождения последа наблюдается прилив крови к внутренним
органам (и в первую очередь к органам брюшной полости) и уменьшение ОЦК в
сосудах головного мозга и коронарных. С целью предупреждения ухудшения
состояния необходимо сразу после рождения ребёнка вводить кардиотонические
средства. Родильницы с заболеваниями сердца могут быть выписаны из род.дома не
ранее чем через 2 нед. после родов в удовлетворительном состоянии под
наблюдение кардиолога по месту жительства.
Список литературы
Для
подготовки данной работы были использованы материалы с сайта http://referat.med-lib.ru/