Хронический гастрит, стадия обострения. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения
Кировская государственная медицинская академия
Кафедра внутренних болезней с курсом ЛФК
История болезни
Больной: Королев Владимир Евгеньевич, 42 года.
Диагноз: Хронический гастрит, стадия обострения.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Куратор: студентка 6 курса, гр.625
Саитова О.В.
Начало курации: 18.03.13
Окончание курации: 20.03.13
Общие сведения
. Ф.И.О.: Королев Владимир Евгеньевич
. Возраст: 42 года
. Место работы: Специализированная путевая машинная станция №318
. Профессия: помощник машиниста
. Адрес: г.Глазов, ул.Сулимова 70-129
. Дата поступления: 04.03.2013
Жалобы на момент курации
Активно жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 2012 года, когда во время прохождения плановой мед. комиссии на ЭКГ были обнаружены экстрасистолы. Был госпитал-н в Кировскую железнодорожную больницу по этому поводу. Выписан с положительным эффектом. Дома принимает кардиомагнил, конкор. Периодически беспокоят тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
Во время очередной мед.комиссии на ЭКГ были выявлены экстрасистолы. Был направлен на госпитализацию для дообследования и подбора терапии.
Anamnesis vitae
.В детские годы рос и развивался нормально
.ЖБУ хорошие
.Питание полноценное, диету не соблюдает
.Травмы, операции отрицает
.Аллергический анамнез не отягощен
.Гемотрансфузии не проводились
.Вредные привычки: курит с 20 лет, ½ пачки в день.
.Наследственность не отягощена
Объективный осмотр
Общее состояние удовлетворительное
Сознание ясное
Положение активное
Осанка прямая, походка ровная
Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу
Конституция нормостеническая
Рост 170см
Вес 81кг
ИМТ=27
Голова: размеры средние, форма овальная, патологических отклонений не обнаружено. Непроизвольные движения отсутствуют.
Шея: форма обычная, контуры ровные. Пульсации сонных артерий, набухания и пульсации наружных яремных вен не выявлено. Лимфоузлы не увеличены, щитовидная железа не увеличена, визуально не определяется, при пальпации безболезненна, не спаяна с кожей.
Лицо: выражение спокойное, глаза, веки - без особенностей, отеков нет. Нос нормальной формы (деформации мягких тканей, продавливания в области переносицы не обнаружено). Крылья носа не изменены. Ушные раковины без изменений. Наружные слуховые проходы и носовые ходы без отделяемого.
Кожные покровы: нормальной окраски, гиперпигментации, повышенной потливости, сыпей, шелушения, расчёсов нет. Влажность кожи умеренная, тургор тканей и эластичность кожи сохранены. Ногти, волосы без патологических изменений.
Слизистые: губ, носа, полости рта, глотки - бледно-розовые, чистые, влажные, высыпаний нет, склеры не изменены. Десны без наложений, не кровоточат. Язык влажный, чистый, вкусовые сосочки хорошо выражены.
Подкожно-жировой слой: развит умеренно. Отёков подкожно-жировой клетчатки нет.
Лимфоузлы: периферические лимфоузлы не пальпируются.
Мускулатура: степень развития мускулатуры соответствует возрасту. Мышцы развиты равномерно, тонус сохранён, сила мышц достаточна, симметрична, болезненность при пальпации отсутствует, уплотнений в мышцах нет.
Кости: форма костей не изменена, болезненность при пальпации и перкуссии костей не выявляется.
Суставы: конфигурация суставов не изменена, болезненности при пальпации нет. Движения в суставах активные, безболезненные, в полном объёме.
Система органов дыхания
Носовое дыхание справа и слева свободное. Придаточные пазухи носа безболезненные, осиплости голоса нет.
Детальный осмотр:
Грудная клетка правильной формы, симметричная. Патологических искривлений позвоночника нет. Над- и подключичные ямки выражены умеренно, симметричны. Межрёберные промежутки не расширены. Тип дыхания грудной. Дыхание ритмичное, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Число дыхательных движений - 18 в минуту.
Пальпация:
Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластична.
Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
Перкуссия:
1. Сравнительная. Над всей поверхностью лёгких перкуторный тон ясный легочный одинаковый с обеих сторон.
. Топографическая. Ширина полей Кренига: справа 5 см, слева 5см. Высота стояния верхушек легких справа и слева спереди на 3 см выше ключицы, сзади на уровне 7 шейного позвонка. Границы легких не изменены, подвижность легочного края при дыхании сохранена, достаточна.
Нижние границы лёгкого:
Топографическая линияПравое лёгкоеЛевое лёгкоеОкологрудинная линияВерхний край 6 ребра-Срединно-ключичная линия6 ребро-Передняя подмышечная линия7 ребро7 реброСредняя подмышечная линия8 ребро8 реброЗадняя подмышечная линия9 ребро9 ребролопаточная линия10 ребро10 реброОколопозвоночная линияНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонкаНа уровне остистого отростка 11 грудного позвонка
Подвижность нижних лёгочных краёв:
Правое лёгкоеЛевое лёгкоеТопографическая линияна вдохеНа выдохесуммана вдохеНа выдохесуммасрединно-ключичная линия2см2см4см---средняя подмышечная линия2см2см4см2см2см4смлопаточная линия2см3см5см3см2см5см
Аускультация: над легкими с обеих сторон дыхание везикулярное. Соотношение фаз вдоха и выдоха сохранено. Побочных дыхательных шумов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система.
При осмотре видимой пульсации сосудов, расширения вен в области грудины, сердечного горба, верхушечного и сердечного толчка не наблюдается.
Артериальный пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, 67 в минуту, ритмичный, нормального наполнения и напряжения.
Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. на обеих руках.
Верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, ограничен. Систолическое и диастолическое дрожание в области сердца не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной сердечной тупости:
Праваяна 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберьеЛеваяна 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберьеверхняяпо верхнему краю 3 ребра по левой парастернальной линии
Поперечник сердца равен 12.
Ширина сосудистого пучка 6 см. Конфигурация сердца нормальная.
При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 67 в минуту, ритм правильный, двухчленный, соотношение тонов во всех точках сохранено, шумов нет.
Система пищеварения.
Язык нормальной величины, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, язв, трещин и налета нет. Десны розовые, безболезненны, без патологии. Зев и задняя стенка глотки в норме. Миндалины нормальной величины, розовые, чистые.
Живот: не увеличен, симметричный, брюшная стенка участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации незначительная болезненность в эпигастрии. Стул регулярный, оформленный, без примесей.
Глубокая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско:
сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная, неурчащая.
слепая кишка - в виде тяжа, безболезненная, неурчащая.
поперечно-ободочная кишка - пальпируется в виде цилиндра, безболезненная, смещаемая, эластичная.
восходящий и нисходящий отдел толстого кишечника - пальпируется в виде цилиндров, безболезненных, смещаемых, урчащих.
большая кривизна желудка - в виде валика на 2 см выше пупка, незначительно болезненная, гладкая.
При аускультации перистальтика умеренная, равномерная.
Напряжение брюшной стенки не определяется, болезненность отсутствует. Поверхностных уплотнений нет. Грыжевых отверстий, расхождения мышц брюшной стенки не обнаружено. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.
Печень внешне не увеличена, пульсации нет. Край печени пальпируется по правой срединно-ключичной линии в горизонтальном положении по краю рёберной дуги, плотно-эластический, ровный. Перкуссия печени:
Размеры печени по Курлову:
По правой срединно-ключичной линии9 смПо срединной линии8 смПо рёберной дуге7 см
Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Курвуазье-Терье, Ортнера и френикус-симптом отрицательные.
Поджелудочная железа - не пальпируется, в точках Де-Жардена, треуг.Шофара, точкай Мейо-Робсона 1 и 2 болезненности нет.
Селезенка - не пальпируется. Перкуторно: длинник по 10 ребру - 7см, поперечник между 9 и 11 ребрами - 5см.
Мочевыделительная система
При осмотре поясничной области гиперемии кожи, сглаживания контуров и выбухания области почек не выявлено. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Нервная система
Сознание ясное, речь внятная. Больной ориентируется в пространстве и времени. Сон и память не нарушены. Сухожильные рефлексы живые, патологических нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Поверхностная и глубокая пальпация сохранены.
хронический гастрит холецистит лечение
Синдромы
1.Синдром желудочной диспепсии
- тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление».
. экстрасистолы на ЭКГ
Предварительный диагноз:
Хронический гастрит, стадия обострения.
Микрокардиопатия.
План обследования
.ОАК, ОАМ
.Биохимический анализ крови
.Копрологическое исследование
.ФГДС
.УЗИ органов брюшной полости
.Мониторирование ЭКГ
Данные лабораторных и инструментальных исследований
Анализ крови от 13.03.13:
Эритроциты 5,2
Лейкоциты 5,4
Эозинофилы 3
ПЯ 1
СЯ 68
Лимфоциты 21
Гемоглобин 173 г/л
Цветной показатель 0,9
Заключение: незначительный эритроцитоз
Биохимич. анализ от 05.03.13:
АЛТ 17
АСТ 17
Холестерин 4,9 ммоль/л
Креатенин 88 ммоль/л
Амилаза 41 Е/л
Билирубин 19,74
Глюкоза 3,7 ммоль/л
Протромбиновый индекс 95%
Заключение: показатели в норме
Копрологическое исследование от 05.03.13:
В пределах нормы
Анализ мочи от 05.03.13:
Цвет соломенн.
Прозрачность мутноват.
Глюкоза нет
Лей 0-2 в п/з
Эпител.единичн.
Заключение: ОАМ в пределах нормы
ФГДС от 05.03.13:
Заключение: поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ФГДС от 12.03.13:
Закл.:картина застойной гастропатии
УЗИ органов брюшной полости от 05.03.13:
Заключение: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Мониторирование ЭКГ с 19.03.13-20.03.13:
Заключение: во время исследования регис-ся синусовый ритм, ЧСС ср. днем - 70 уд/мин, в ноч.время - 56 уд/мин. Очень частая (13725) единичная монотопная мономорфная желудочковая экстрасистолия - максимальное кол-во в час 1070, с эпизодами бигеминии, эпизоды тригеминии, 36 парных экстрасистол.
Преимущественно ночью - единичная наджелудочковая экстрасистолия. Преходящая АВ-блокада 1й степени. В ночное время - эпизод АВ-блокады 2 степ. Ишемических изменений ST-T не выявлено.
Заключительный диагноз и его обоснование
Основной: Хронический гастрит, стадия обострения.
ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит, вне обострения.
Сопутствующий: Миокардиопатия.
Хронический гастрит, стадия обострения - тяжесть, жжение в эпигастральной области, вздутие живота, «бурление», по данным ФГДС:поверхностный гастрит, рубцовая деформация луковицы ДПК, бульбит.
ЖКБ, Хронический калькулезный холецистит, вне обострения - УЗИ органов брюшной полости: ЖКБ, камни желчного пузыря, хронический калькулезный холецистит, диффузные изменения поджелудочной железы.
Миокардиопатия - по данным суточного мониторирования ЭКГ.
Лечение
Госпитализация.
Щадящая диета.
Омез 20мг 2р/д за 20-30 минут до еды.
Дюспаталин 200 мг 2р/д
Аспаркам 0.175 1 табл. 3 раза в день.
Атенолол 50 мг, 1 раз в сутк.
Креон по 1 капс.1 раз в день
Дневники наблюдения
18.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 68.
Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает, переносит хорошо.
20.03.13
Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхание везикулярное, хрипов нет.
ЧДД 16 в мин.
Тоны сердца приглушены, ритмичные.
АД 120/80. ЧСС 70.
Живот при пальпации мягкий, слабо болезненный в эпигастрии.
Мочеиспускание и стул в норме. Лечение получает.