Липома шеи боковой поверхности справа

Липома шеи боковой поверхности справа

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ Росздрава

Кафедра факультетской хирургии и онкологии

Академическая история болезни

Больной: В.А.Ф. Возраст: 60 лет

Основной диагноз: Липома шеи боковой поверхности справа.

Осложнение: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Куратор:

студент IV курса 11 группы

лечебного факультета

Буров А. Ю.

Время курации: с 25.04.14 по 28.04.14.

Саратов

Наименование лечебного учреждения: Клиническая больница имени С. Р. Миротворцева СГМУ

Группа крови: первая I (0)

Резус-принадлежность: положительный Rh+

Непереносимые лекарственные вещества: отсутствует

ФИО больного: В.А.Ф.

Пол: мужской

Возраст: 60 лет (27.09.1953 г.)

Профессия: водитель

Образование: полное высшее

Адрес: г. Саратов, ул. Заводская, д. 14, кв. 124

Место работы: не работает (пенсионер)

Дата поступления: 23.04.2014г.

Дата выписки: 06.05.2014 г.

Клинический диагноз:

Основной диагноз: Липома шеи боковой поверхности справа.

Осложнение: нет

Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3, риск 4. ИБС. Стенокардия напряжения 2 ФК.

Жалобы

Больной жалуется на опухолевидное образование на боковой поверхности шеи.

morbi (история заболевания)

Больным считает себя в течение 20 лет, когда впервые заметил образование на задней поверхности шеи. Образование безболезненное, постепенно увеличивалось в размерах. За медицинской помощью не обращался, самостоятельно не лечился. Последние 2 месяца образование значительно увеличилось в размерах. Был госпитализирован в ХО №2 для оперативного лечения.

vitae (история жизни)

Место рождения: г. Саратов

В физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Имеет полное высшее образование. В настоящее время проживает в Саратове.

Бытовой анамнез: материально-бытовые условия хорошие.

Питание регулярное. Режим питания: 3-х разовый.

Вредные привычки (употребление алкоголя, наркотических веществ, курение): нет.

Перенесенные заболевания:

в 1978 г. - пневмония

Перенесенные хирургические операции:

в 2006 г. - холицистэктомия

Эпидемиологический анамнез:

Гепатит, венерические заболевания, ВИЧ инфекцию, туберкулёз, малярию отрицает. В эпидемиологически опасные районы не выезжал. С инфекционными больными за последние 6 месяцев не контактировал.

Аллергоанамнез:

не отягощен.

Гемотрансфузионный анамнез: кровь и кровезаменители не переливались.presens

Общий осмотр

Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид больного соответствует возрасту.

Телосложение нормостеническое.

Кожа и склеры желтого цвета, сыпь отсутствует. Тургор тканей сохранен.

Температура в подмышечной впадине 36,90С.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена равномерно.

Деформации суставов нет. Объём активных и пассивных движений в суставах не изменён.

Развитие мышц удовлетворительное, тонус нормальный.

Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.

Область щитовидной железы без изменений.

Молочные железы без патологий.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр сосудов и области сердца

Видимой пульсации сосудов нет. Пульсации аорты в ярёмной ямке нет. Эпигастральной пульсации нет. Область сердца визуально не изменена. Верхушечный толчок визуально не определяется.

Симптом «червя» отрицательный. Набухания узловатости сосудов нет.

Пальпация области сердца и сосудов

Верхушечный толчок визуально не определяется. Пальпаторно определяется в положении стоя в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, низкий, ограниченный (площадь ≈1,5 см2), слабый, умеренной резистентности, средний по скорости. Сердечный толчок не определяется.

Пульсация восходящей части аорты, лёгочного ствола отсутствует. Симптомы «кошачьего мурлыканья» на верхушке и «систолического дрожания» над аортой отсутствуют.

Пульс на обеих лучевых артериях одинаковый, ритмичный, 82 в минуту, мягкий, полный, средней величины, обычный по форме.

Перкуссия

Границы сердца в пределах нормы.

правая граница: в IV межреберье по правому краю грудины;

верхняя граница: в III межреберье по левой окологрудинной линии;

левая граница: в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Поперечник относительной сердечной тупости 12 см.

Талия сердца сохранена.

Конфигурация сердца не изменена.

Сосудистый пучок не выступает из-за краев грудины. Поперечник сосудистого пучка 5,5 см.

Границы абсолютной сердечной тупости:

правая граница: в IV межреберье по левому краю грудины;

верхняя граница: в IV межреберье по левой окологрудинной линии;

левая граница: в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца.

Аускультация

Тоны сердца ясные, ритмичные. Патологических ритмов «перепела» и «галопа» нет. При аускультации сосудов патологические шумы не выслушиваются.

АД: 130 и 90 мм. рт. ст.

ЭКГ: Синусовый ритм с ЧСС 69 в минуту. ЭОС не отклонена. Выраженной коронарной патологии нет.

Органы дыхания

Осмотр

Грудная клетка нормостеническая. Ключицы расположены симметрично. Над- и подключичные ямки выражены отчетливо. Ход позвоночника прямой. Лопатки прижаты к ребрам. Грудная клетка симметрична, выбуханий и западений нет. Надчревный угол ≈900. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания. Дыхание носовое, свободное, ритмичное. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхательных движений 18 в минуту.

Пальпация

Грудная клетка безболезненна. Голосовое дрожание в норме, одинаково проводится по всем полям.

Перкуссия

При сравнительной перкуссии симметричных участках грудной клетки отмечается ясный легочный звук.

Топографическая перкуссия:

Высота стояния верхушек легких над ключицами справа 4 см., слева 4 см. Поля Кренига справа 6 см., слева 6 см.

Нижние границы легких.

Топографические линииСправа (по ребру)Слева (по ребру)Окологрудинная5 ребро--------Среднеключичное6 ребро--------Передняя подмышечная7 ребро7 реброСредняя подмышечная8 ребро8 реброЗадняя подмышечная9 ребро9 реброЛопаточная10 ребро10 реброОколопозвоночнаяОстистый отросток 11-го грудного позвонкаОстистый отросток 11-го грудного позвонка

Аускультация

Дыхание везикулярное над всей легочной тканью; над гортанью, областью бифуркации трахеи выслушивается бронхиальное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.

Система мочеотделения

Мочеиспускание свободное. Припухлостей в поясничных областях нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почка не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет. Мочевой пузырь не перкутируется.

Эндокринная система

Первичные и вторичные половые признаки соответсвуют полу и возрасту. Нарушения роста нет. Части тела пропорциональны. Увеличение щитовидной железы не отмечается.

Нервная система (нервно-психический статус)

Больная контактна. Эмоционально устойчива. В месте, времени и личности ориентирована. Интеллект соответсвует полученному образованию и социальной среде. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена. Запахи ощущает, вкус чувствует. Зрение, слух в норме. Расстройств речи не выявлено. Координация движений не нарушена.

Пищеварительная система

Язык влажный, чистый. Глотание свободное, безболезненное. Живот симметричный, не вздут, участвует в дыхании, на передней брюшной стенке послеоперационный рубец после холецистэктомии. При пальпации мягкий во всех отделах, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика выслушивается, обычная. Перианальная область визуально не изменена, тонус сфинктера прямой кишки удовлетворительный, ампула прямой кишки свободна, патологические образования на высоте пальца не выявлены. Стул регулярный, оформленный, обычного цвета. localis

По боковой поверхности шеи справа имеется опухолевидное образование размерами 15*10 см, мягко - эластической консистенции, безболезненное, подвижное, не спаянное с окружающими тканями.

Данные лабораторных и специальных исследований

ОАК:

ПоказательРезультатНормаЭритроциты5,44*1012 в 1 л3,5-5,5*1012 в 1 лГемоглобин149 г/л110-160 г/лГематокрит44,6 %36,0-48,0 %Среднее содержание гемоглобина в эритроците30,5 пг26,0-32,0 пгСредняя концентрация гемоглобина в эритроците354 г/л320-360 г/лСредний объем эритроцита86,1 фл80,0-99,0 флТромбоциты243*109 в 1 л180-360*109 в 1 лЛейкоциты8,07*109 в 1 л4,0-10,0*109 в 1 лЛимфоциты 37 % 20,0-40,0 %2,99*109 в 1 л0,6-4,1*109 в 1 лСодержание смеси моноцитов, эозинофилов, базофилов и незрелых клеток10%1,0-15,0%0,8*109 в 1 л0,1-1,8*109 в 1 лКоличество гранулоцитов53%50,0-70,0 %4,27*109 в 1 л2,0-7,8*109 в 1 лСкорость оседания эритроцитов12 мм/ч2-15 мм/ч

Группа крови: I (0), Rh-положительная.

Биохимический анализ крови

ПоказательРезультатНормаГлюкоза5,39 ммоль/л3,3 - 6,0 ммоль/лМочевина4,9 ммоль/л2,5 - 8,3 ммоль/лБилирубин общ.14,3 ммоль/л6,5 - 20 ммоль/лОбщий белок75,4 г/л65 - 85 г/лКреатинин75 ммоль/л53 - 100 ммоль/лα-амилаза46,0 Ед.13 - 150 Ед.АЛТ35,7 Ед.10 - 40 Ед.АСТ23,6 Ед.16 - 40 Ед.

РМП: отрицательно;

АЧТВ: 28,6 секунд;

ОАМ

ПоказательРезультатЦвет соломенно-желтыйУдельный вес1010 г/лПрозрачностьпрозрачнаяРеакциякислаяБелокнетСахарнетАцетоннетЛейкоциты0-2 в поле зренияЭритроцитыед. в поле зренияЦилиндрынетЭпителий плоскийнетСлизьнетСолинетБактерии нет

кал на я/гл: я/гл не обнаружены;

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 72 в минуту. ЭОС расположена нормально;

Цитологическое исследование: жировая ткань, лимфоциты, фиброциты.

Сводка патологических симптомов

Анализ клинической картины

Наличие опухолевидного образования мягко - эластической консистенции, безболезненного, подвижного, не спаянного с окружающими тканями.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальную диагностику необходимо проводить между следующими заболеваниями:

узловой токсический зоб;

боковая киста шеи;

лимфогранулематоз;

липома шеи боковой поверхности.

Узловой токсический зоб

Увеличение щитовидной железы (наличие зоба), поражение сердечно-сосудистой системы (постоянная синусовая тахикардия, постоянная мерцательная тахиаритмия), поражение периферической и центральной нервной системы (повышенная возбудимость и быстрая утомляемость, плаксивость, расстройство сна, тремор тела и особенно пальцев рук, глазные симптомы тиреотоксикоза), катаболические нарушения (похудание на фоне повышенного аппетита) - все эти симптомы характерны для узлового токсического зоба.

Характеристика образования: при узловом токсическом зобе образование узловатое, плотное находится на передней поверхности шеи в области щитовидной железы или за грудиной; у больного - образование мягко - эластической консистенции на задне-боковой поверхности шеи.

Таким образом, у данного пациента нет ни одного из вышеперечисленных симптомов.

Боковая киста шеи

Характеристика образования: при боковой кисте шеи образование находится в области сонного треугольника под углом нижней челюсти, имеет округлую форму, безболезненна при пальпации, подвижная, с эластичным содержимым; у больного - образование мягко - эластической консистенции на задне-боковой поверхности шеи.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина) - заболевание, характеризующееся гранулематозно-опухолевым поражением лимфатических узлов <#"justify">ДатаДанные осмотраНазначения25.04.14 г. Т=36,90С АД 130/80 мм рт.ст. ЧДД=17 в минСостояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные точны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Рана без признаков воспаления. По вакуум дренажу скудное отделяемое. Диета № 1 2. Режим стационарный 3. T. Enalaprili 2,5 мг 2р/сут 4. S. Ketoroli 1,0 в/м 3р/сут 5. S. Cefatoxim 1,0 в/м 2р/сут - до 01.05.2014 г.26.04.14 г. Т=36,70С АД 130/80 мм рт.ст. ЧДД=16 в минСостояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные точны ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Рана без признаков воспаления. По вакуум дренажу скудное отделяемое (15 мл).Диета № 1 2. Режим стационарный 3. T. Enalaprili 2,5 мг 2р/сут 4. S. Ketoroli 1,0 в/м 3р/сут 5. S. Cefatoxim 1,0 в/м 2р/сут - до 01.05.2014 г.28.04.14 г Т=36,60С АД 130/80 мм рт.ст. ЧДД=16 в мин Состояние средней тяжести. Жалобы на умеренные боли в области операции. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Сердечные точны ясные, ритмичные. Гемодинамика стабильная. Живот мягкий, безболезненный. Перистальтика ровная. Диурез адекватный. Стул оформленный. Рана без признаков воспаления. По вакуум дренажу скудное отделяемое (5 мл), он удалён.1.Диета № 1 2. Режим стационарный 3. T. Enalaprili 2,5 мг 2р/сут 4. S. Ketoroli 1,0 в/м 3р/сут 5. S. Cefatoxim 1,0 в/м 2р/сут - до 01.05.2014 г.

Эпикриз

Больная: В.А.Ф., 60 лет

Адрес: г. Саратов, ул. Заводская, д. 14, кв. 124