Состояние инфицированности туберкулёзом верхних дыхательных путей жителей города Тобольска и Тобольского района

Состояние инфицированности туберкулёзом верхних дыхательных путей жителей города Тобольска и Тобольского района

Министерство образования и науки Российской Федерации

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тобольская государственная социально-педагогическая академия

имени Д.И. Менделеева»

Кафедра Безопасности жизнедеятельности и медико-биологических дисциплин

СОСТОЯНИЕ ИНФИЦИРОВАННОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ ЖИТЕЛЕЙ ГОРОДА ТОБОЛЬСКА И ТОБОЛЬСКОГО РАЙОНА

Тобольск 2012

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1.ТУБЕРКУЛЁЗ - ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

.1 Возбудитель туберкулёза и история развития инфекционного заболевания

1.2 Легочная и внелёгочная формы туберкулёза

1.3 Пути заражения туберкулёзом лёгких

1.4 Методы диагностики туберкулёза лёгких

.5 Принципы лечения легочного туберкулёза и проведение профилактических мероприятий

1.6 Мероприятия, направленные на снижение роста заболеваемости туберкулёза в наши дни в городе Тобольске и Тобольском районе

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ С 2007 ПО 2009 ГОДЫ В ГОРОДЕ ТОБОЛЬСКЕ И ТОБОЛЬСКОМ РАЙОНЕ

.1 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по городу Тобольску

.2 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по Тобольскому району

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

БИБЛИОГРАФИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Вопреки мнению ряда зарубежных учёных, существовавшему более 20 лет, туберкулёз вовсе не «исчезающая» болезнь. Она требует энергичных, действенных противотуберкулёзных мероприятий. Если же их не проводить в должной мере, то заболеваемость увеличивается, появляются более тяжёлые формы туберкулёза, поэтому данная тема становится всё более актуальной и требует нового и всестороннего изучения.

Объект исследования: население города Тобольска и Тобольского района, подвергшееся инфицированию туберкулёзом.

Предмет исследования: динамика показателей и причины заболеваемости туберкулёзом среди жителей города Тобольска и Тобольского района в период с 2007 по 2009 годы.

Цель исследования: выявление основных социальных факторов, оказывающих влияние на эпидемиологическую ситуацию в городе Тобольске и Тобольском районе.

Задачи исследования:

1.  Определить основные эпидемиологические показатели, характеризующие ситуацию по туберкулёзу.

2.      Сравнить уровень заболеваемости туберкулёзом среди населения города Тобольска и Тобольского района.

.        Рассмотреть структуру состоящих на учёте больных и определить эффективность стационарного лечения.

.        Проанализировать показатели заболеваемости туберкулёзом среди взрослого и детского населения.

5.  Определить возможность использования результатов исследования в школьном курсе «Основы безопасности жизнедеятельности».

Основные методы исследования. Работа проводилась с использованием рентгенологического обследования и бактериологического посева мокроты, по результатам которых проводилась математическая обработка данных, их сравнение и анализ.

Гипотеза исследования: если среди населения будет грамотно проводиться профилактика и своевременно будут выявлены и пролечены инфицированные, то количество заболевших туберкулёзом в городе Тобольске и Тобольском районе может быть снижено не только среди взрослого, но и среди детского населения.

Теоретическая и практическая значимость. Проанализированы причины заболеваемости туберкулёзом среди разных возрастных групп. Проведен сравнительный анализ по заболеваемости туберкулёзом среди жителей города Тобольска и Тобольского района. Определён уровень заболеваемости туберкулезом в городе Тобольске и Тобольском районе. Разработаны памятки-рекомендации по профилактике туберкулёза. Определена возможность использования результатов исследования в школьном курсе ОБЖ. Полученные результаты дают основу для дальнейших исследований и профилактики в области инфицирования туберкулёзом верхних дыхательных путей.

Апробация. Предварительные материалы работы были использованы во время прохождения педагогической практики в средней школе № 5 при проведении уроков ОБЖ, в разделе «ОМЗ и ЗОЖ», а основные материалы исследования были представлены на заседании кафедры «Безопасности жизнедеятельности и медико-биологических дисциплин».

Структура исследования: выпускная квалификационная работа изложена на 92 страницах. Состоит из введения, двух глав, заключения, библиографии и приложений. При написании выпускной квалификационной работы было использовано 76 литературных источников.

ГЛАВА 1. ТУБЕРКУЛЁЗ - ИНФЕКЦИОННОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ

туберкулез инфекционный заболеваемость

1.1 Возбудитель туберкулёза и история развития инфекционного заболевания

Название «туберкулёз» произошло от лат. tuberculum - бугорок, англ. tuberculosis - инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызываемое несколькими разновидностями кислотоустойчивых микобактерий (род Mycobacterium) - (устаревшее название - палочка Коха).

Устаревшее название туберкулёза лёгких - чахотка (от слова чахнуть), в древней Руси называлась сухотная. Для человека заболевание является социально зависимым. До XX века туберкулёз был практически неизлечим [13].

Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний люди предполагали, что туберкулёз - заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях.

В 1819г. Рене Лаэннек предложил метод аускультации легких; это имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулеза.

В середине XIX в. французский морской врач Б. Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. Для доказательства инфекционной природы Вильмен собирал мокроту больных и пропитывал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали от него. Вильмен пришел к выводу, что туберкулёз - заразная («вирулентная») болезнь [22].

Инфекционную природу туберкулёза подтвердил также патолог Ю. Конгейм в 1879г. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.

В 1852 году Н. И. Пирогов обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки.

В 1882г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).

В 1882 году итальянский врач К. Форлани предложил метод лечения туберкулёза посредством искусственного пневмоторакса. В России этот метод впервые применил А.Н. Рубель в 1910 году.

В 1882 - 1884 годах Ф. Циль и Ф. Нильсен предложили эффективный метод окраски кислотоустойчивых микобактерий туберкулёза.

В 1887г. в Эдинбурге открыт первый противотуберкулёзный диспансер.

В 1890г. Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и примененного на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми [61].

В 1895 году В. Рентген открыл рентгеновские лучи. Это открытие в дальнейшем сыграло огромную роль в развитии диагностики туберкулёза.

В 1902г. в Берлине проведена первая Международная конференция по туберкулёзу.

В 1904г. А. И. Абрикосов опубликовал работы, в которых описал картину очаговых изменений в лёгких при начальных проявлениях туберкулёза у взрослых (очаг Абрикосова).

В 1907г. австрийский педиатр К. Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.

В 1910г. Ш. Манту и Ф. Мендель предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1912г. чешский патологоанатом А. Гон описал обызвествленный первичный туберкулёзный очаг (очаг Гона).

В 1919г. французский микробиолог А. Кальметт и ветеринарный врач К. Герен создали вакцинный штамм микобактерии туберкулёза для противотуберкулезной вакцинации людей. Штамм был назван «бациллы Кальметта-Герена (BCG - Bacilles Calmette - Guerin). Впервые вакцина БЦЖ была введена новорождённому ребёнку в 1921г. [53].

В 1925г. Кальметт передал профессору Л.А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962г. для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985г. для вакцинации новорождённых с отягощенным постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых [61].

С середины 1930-х годов началось применение хирургического удаления пораженной туберкулёзом части легкого.

В 1943г. З. Ваксман совместно с Шацу и Бужи получил стрептомицин - первый противомикробный препарат, который оказывал бактериостатическое действие на микобактерии туберкулёза.

С 1954г. во фтизиатрии начали применять парааминосалициловую кислоту (ПАСК), тибон, препараты изоникотиновой кислоты (изониазид, фтивазид, салюзид, метазид).

В начале 1970-х г. началось применение рифампицина и этамбутола.

К концу XX века спектр препаратов, применяемых во фтизиатрии, значительно расширился.

В соответствии с информацией ВОЗ, около 2 миллиардов людей, треть общего населения Земли, инфицировано. В настоящее время туберкулёзом ежегодно заболевает 9 миллионов человек во всём мире, из них 3 миллиона умирают от его осложнений [5].

Отмечено, что заболеваемость туберкулёзом зависит от неблагоприятных условий (тюрьмы), а также от индивидуальных характеристик организма человека (например, от группы крови). Существует несколько факторов, вызывающих повышенную чувствительность человека к ТБ, одним из наиболее значимых в мире стал СПИД.

В России смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, таким образом, в год умирает от туберкулёза около 25 000 человек. В 2005г в России зарегистрирован 101901 больной с впервые выявленным ТБ активной формы (70,49 на 100000 населения), что на 1,6% ниже, чем в 2004г. В то же время отмечен рост бациллярных форм ТБ (на 9% у детей до 14 лет, на 0,03% у взрослых), что является признаком низкой эффективности противоэпидемических мероприятий в очагах туберкулёзной инфекции [41].

Возбудителями туберкулёза являются микобактерии - кислотоустойчивые бактерии рода Mycobacterium.

Всего известно 74 вида таких микобактерий. Они широко распространены в почве, воде, среди людей и животных. Однако туберкулёз у человека вызывают Mycobacterium tuberculosis (человеческий вид), Mycobacterium bovis (бычий вид) и Mycobacterium africanum (промежуточный вид). Основной видовой признак микобактерии туберкулёза (МБТ) -патогенность, которая проявляется в вирулентности [22].

Вирулентность может существенно изменяться в зависимости от факторов внешней среды и по-разному проявляться в зависимости от состояния макроорганизма, который подвергается бактериальной агрессии.

Туберкулёз у людей чаще всего возникает при заражении человеческим видом возбудителя. Выделение МБТ отмечается преимущественно у жителей сельской местности.

Геном МБТ содержит более 4 миллионов нуклеотидов и 4 тысячи генов.

МБТ относятся к прокариотам; в их цитоплазме нет высокоорганизованных органелл (митохондрий, аппарата Гольджи, лизосом).

Форма - слегка изогнутая или прямая палочка 1-10 мкм/0,2-0,6 мкм. Концы слегка закруглены. Обычно они длинные и тонкие, но возбудители бычьего вида более толстые и короткие [22].

МБТ неподвижны, не образуют микроспор и капсул.

В бактериальной клетке дифференцируется:

·        микрокапсула - стенка из 3-4 слоев толщиной 200-250 нм, прочно связана с клеточной стенкой, состоит из полисахаридов, защищает микобактерию от воздействия внешней среды, не обладает антигенными свойствами, но проявляет серологическую активность;

·        клеточная стенка - ограничивает микобактерию снаружи, обеспечивает стабильность размеров и формы клетки, механическую, осмотическую и химическую защиту, включает факторы вирулентности - липиды, с фосфатидной фракцией которых связывают вирулентность микобактерий;

·   гомогенная бактериальная цитоплазма;

·        цитоплазматическая мембрана - включает липопротеиновые комплексы, ферментные системы, формирует внутрицитоплазматическую мембранную систему (мезосому);

·        ядерная субстанция - включает хромосомы и плазмиды.

Белки (туберкулопротеиды) являются главными носителями антигенных свойств МБТ и проявляют специфичность в реакциях повышенной чувствительности замедленного типа. К этим белкам относится туберкулин. С полисахаридами связано обнаружение антител в сыворотке крови больных туберкулезом.

Липидные фракции способствуют устойчивости микобактерий к кислотам и щёлочам.

МБТ не выделяют эндо- и экзотоксинов, поэтому при инфицировании ими клинических симптомов не бывает. По мере размножения МБТ и формирования повышенной чувствительности тканей к туберкулопротеидам возникают первые признаки инфицирования (положительная реакция на туберкулин).

МБТ размножаются простым делением на две клетки. Цикл деления - 14-18 часов. Иногда размножение происходит почкованием, редко ветвлением.

МБТ весьма устойчивы к воздействию факторов внешней среды. Вне организма сохраняют жизнеспособность много дней, в воде - до 5 месяцев. Но прямой солнечный свет убивает МБТ в течение полутора часов, а ультрафиолетовые лучи за 2-3 минуты. Кипящая вода вызывает гибель МБТ во влажной мокроте через 5 минут, в высушенной - через 25 минут. Дезинфектанты, содержащие хлор, убивают МБТ в течение 5 часов. МБТ, поглощенные макрофагами в процессе фагоцитоза, сохраняют свою жизнеспособность длительное время и могут вызывать заболевание после нескольких лет бессимптомного существования [21].

МБТ могут образовывать L-формы, имеющие сниженный уровень метаболизма и ослабленную вирулентность. L-формы могут длительное время персистировать (сохраняться) в организме и индуцировать (вызывать) противотуберкулёзный иммунитет.

МБТ могут существовать в виде очень мелких фильтрующихся форм, которые выделяются у больных, длительно принимавших противотуберкулёзные препараты.

В пораженных туберкулёзом органах (лёгкие, лимфатические узлы, кожа, кости, почки, кишечник, и др.) развивается специфическое «холодное» туберкулёзное воспаление, носящее преимущественно гранулематозный характер и приводящее к образованию множественных бугорков со склонностью к распаду - туберкулом [8].

Первичное заражение человека МБТ обычно происходит аэрогенным путем. Другие пути проникновения - алиментарный, контактный и трансплацентарный - встречаются значительно реже.

Система дыхания защищена от проникновения микобактерий мукоцилиарным клиренсом (выделение бокаловидными клетками дыхательных путей слизи, которая склеивает поступившие микобактерии, и дальнейшая элиминация микобактерий с помощью волнообразных колебаний мерцательного эпителия).

Нарушение мукоцилиарного клиренса при остром и хроническом воспалении верхних дыхательных путей, трахеи и крупных бронхов, а также под воздействием токсических веществ делает возможным проникновение микобактерий в бронхиолы и альвеолы, после чего вероятность инфицирования и заболевания туберкулезом значительно увеличивается. Возможность заражения алиментарным путём обусловлена состоянием стенки кишечника и его всасывающей функции.

Возбудители туберкулёза не выделяют какой-либо экзотоксин, который мог бы стимулировать фагоцитоз.

Возможности фагоцитоза микобактерий на этом этапе ограничены, поэтому присутствие в тканях небольшого количества возбудителя проявляется не сразу. Микобактерии находятся вне клеток и размножаются медленно, и ткани некоторое время сохраняют нормальную структуру. Это состояние называется «латентный микробизм». Независимо от начальной локализации с током лимфы попадают в регионарные лимфатические узлы, после чего лимфогенно распространяются по организму - происходит первичная (облигатная) микобактериемия. Микобактерии задерживаются в органах с наиболее развитым микроциркуляторным руслом (легкие, лимфатические узлы, корковый слой почек, эпифизы и метафизы трубчатых костей, ампуллярно-фимбриональные отделы маточных труб, увеальный тракт глаза).

Поскольку возбудитель продолжает размножаться, а иммунитет еще не сформировался, популяция возбудителя значительно увеличивается.

Тем не менее, в месте скопления большого числа микобактерий начинается фагоцитоз. Сначала возбудителей начинают фагоцитировать и разрушить полинуклеарные лейкоциты, однако безуспешно - все они гибнут, вступив в контакт с МБТ из-за слабого бактерицидного потенциала.

Затем к фагоцитозу МБТ подключаются макрофаги. Однако МБТ синтезирует АТФ-положительные протоны, сульфаты и факторы вирулентности (корд-факторы), в результате чего нарушается функция лизосом макрофагов. Образование фаголизосомы становится невозможным, поэтому лизосомальные ферменты макрофагов не могут воздействовать на поглощенные микобактерии. МБТ располагаются внутриклеточно, продолжают расти, размножаться и всё больше повреждают клетку-хозяина. Макрофаг постепенно погибает, а микобактерии вновь попадают в межклеточное пространство. Этот процесс называется «незавершенным фагоцитозом».

В целом риск развития туберкулёза у впервые инфицированного человека составляет около 8% в первые 2 года после заражения, постепенно снижаясь в последующие годы [22].

1.2 Легочная и внелёгочная формы туберкулёза

Чаще всего туберкулёз поражает органы дыхательной системы (главным образом легкие и бронхи), однако возможно поражение и других органов организма человека. Ввиду этого различают два основных вида туберкулёза: туберкулёз лёгких и внелёгочный туберкулёз.

1. Туберкулёз легких может принимать различные формы: первичный туберкулёзный комплекс (очаг туберкулёзной пневмонии + лимфангиит + лимфаденит лимфатических узлов средостения), изолированный лимфаденит внутригрудных лимфатических узлов. Исходя из степени распространённости туберкулёза лёгких, различают: очаговый (ограниченный) и диссеминированный (распространенный) туберкулез [8].

Также встречаются отдельные виды очагового туберкулёза лёгких: инфильтративный туберкулёз, туберкулёма легких, кавернозный туберкулёз, фиброзно-кавернозный туберкулёз. Гораздо реже встречается туберкулёз плевры, туберкулёз гортани, трахеи.

 2. Внелёгочный туберкулёз может локализоваться в любом органе организма. Различают следующие формы внелёгочного туберкулёза:

·   Туберкулёз органов пищеварительной системы - чаще всего поражается дистальный отдел тонкого кишечника и слепая кишка;

·        Туберкулёз органов мочеполовой системы - поражение почек, мочевыводящих путей, половых органов;

·   Туберкулёз центральной нервной системы и мозговых оболочек - поражение спинного и головного мозга, твердой оболочки головного мозга (туберкулёзный менингит);

·   Туберкулёз костей и суставов - чаще всего поражаются кости позвоночника;

·   Туберкулёз кожи;

·   Туберкулёз глаз [23].

Туберкулёз лёгких может длительное время протекать бессимптомно или малосимптомно и обнаружиться случайно при проведении флюорографии или рентгеновском снимке грудной клетки. Факт обсеменения организма туберкулёзными микобактериями и формирования специфической иммунологической гиперреактивности может быть также обнаружен при постановке туберкулиновых проб.

В случаях, когда туберкулёз проявляется клинически, обычно самыми первыми симптомами выступают неспецифические проявления интоксикации: слабость, бледность, повышенная утомляемость, вялость, апатия, субфебрильная температура (около 37°С, редко выше 38°С), потливость, особенно беспокоящая больного по ночам, похудение. Часто выявляется генерализованная или ограниченная какой-либо группой лимфатических узлов лимфаденопатия - увеличение размеров лимфатических узлов. Иногда при этом удаётся выявить специфическое поражение лимфатических узлов - «холодное» воспаление [39].

В крови больных туберкулёзом или обсеменённых туберкулёзной микобактерией при лабораторном исследовании часто обнаруживается анемия (снижение числа эритроцитов и содержания гемоглобина), умеренная лейкопения (снижение числа лейкоцитов). Некоторыми специалистами предполагается, что анемия и лейкопения при туберкулёзной инфекции -последствие воздействия токсинов микобактерий на костный мозг. Согласно другой точке зрения, всё обстоит строго наоборот - туберкулёзная микобактерия преимущественно «нападает» в основном на ослабленных лиц - не обязательно страдающих клинически выраженными иммунодефицитными состояниями, но, как правило, имеющих слегка пониженный иммунитет; не обязательно страдающих клинически выраженной анемией или лейкопенией, но имеющих эти параметры около нижней границы нормы и т.д. В такой трактовке анемия или лейкопения - не прямое следствие туберкулёзной инфекции, а, наоборот, предусловие её возникновения и предсуществовавший до болезни (преморбидный) фактор. Далее по ходу развития заболевания присоединяются более или менее явные симптомы со стороны пораженного органа. При туберкулёзе лёгких это кашель, отхождение мокроты, хрипы в лёгких, насморк, иногда затруднение дыхания или боли в грудной клетке (указывающие обычно на присоединение туберкулёзного плеврита), кровохарканье. При туберкулёзе кишечника - те или иные нарушения функции кишечника, запоры, поносы, кровь в кале и т.д. Как правило (но не всегда), поражение лёгких бывает первичным, а другие органы поражаются вторично путём гематогенного обсеменения. Но встречаются случаи развития туберкулёза внутренних органов или туберкулёзного менингита без каких-либо текущих клинических или рентгенологических признаков поражения лёгких и без такового поражения в анамнезе.

.3 Пути заражения туберкулёзом лёгких

Основным источником МБТ является больной туберкулезом человек, распространяющий МБТ (бацилловыделитель).

Очаг туберкулезной инфекции становится опасным в тех случаях, когда больные страдают открытой формой туберкулеза, т.е. выделяют туберкулезные микобактерии. Особое значение при заражении туберкулезом имеет прямой, длительный и тесный контакт здорового человека с бацилловыделителем. Заражение может происходить чаще всего в семье, в месте проживания или в коллективе, в котором долгое время находится больной туберкулезом, выделяющий микобактерии. Опасность рассеивания заразного начала устраняется, если бацилловыделитель своевременно выявлен и изолирован.

Клинические проявления туберкулёза разнообразны. Это связано с местом поражения, вирулентностью микроба и устойчивостью макро организма. У людей чаще всего бывает легочная форма туберкулёза, но туберкулёзом может поражаться любая ткань (костная ткань, почки, суставы, глаза и т.д.) [36].

Туберкулёз обычно протекает как хроническое заболевание, но в случаях проникновения из первичного очага в кровь большого количества туберкулёзных микобактерии он принимает острую форму.

У подавляющего большинства впервые заболевших в мокроте обнаруживают МТ, чувствительные, а у 5-10 % - устойчивые к различным противотуберкулезным препаратам. В последнем случае заражение происходит от больных, которые неэффективно лечатся специфическими медикаментами и выделяют устойчивые штаммы МТ [14].

 Впервые проникшие в организм МТ распространяются в нем различными путями - лимфогенным, гематогенным, бронхолёгочным. При этом в различных органах, главным образом в лимфатических узлах и легких, могут образоваться отдельные или множественные туберкулезные бугорки.

Одновременно появляется положительная реакция на туберкулин, так называемый туберкулиновый вираж, устанавливаемый по внутрикожной пробе Манту. Могут наблюдаться субфебрильная температура тела, гиперплазия наружных лимфатических узлов, умеренная лимфопения и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, нередко изменяются СОЭ, а также белковые фракции сыворотки крови. При достаточной сопротивляемости организма и заражении небольшим количеством МТ туберкулезные бугорки и очаги рассасываются, рубцуются или обызвествляются, хотя МТ в них длительно сохраняются.

Все эти изменения часто остаются незамеченными или протекают под маской различных интеркуррентных заболеваний, ликвидируются спонтанно; они выявляются только при тщательном динамическом наблюдении за впервые инфицировавшимися детьми, подростками или взрослыми людьми. При массивной инфекции, под влиянием других неблагоприятных факторов (нарушение питания, тяжелые заболевания, ведущие к снижению иммунобиологической устойчивости организма) развивается клинически выраженный первичный туберкулез, протекающий в виде бронхоаденита, первичного комплекса, более или менее обширных диссеминаций в легких и других органах, экссудативного плеврита, воспаления других серозных оболочек. При этом нередко отмечаются повышенная чувствительность организма и наклонность к гиперергическим реакциям в виде узловатой эритемы, кератоконъюнктивита, аллергических васкулитов и т. д. Первичный туберкулез встречается преимущественно у детей, подростков, реже у молодых людей, крайне редко у лиц старшего и пожилого возраста, уже перенесших в прошлом первичное заражение, закончившееся биологическим излечением [46].

Пути передачи возбудителя туберкулеза могут быть различными [72]:

1) воздушно-капельный (аэрозольный, аэрогенный);

) алиментарный (через пищеварительный тракт);

) контактный;

) внутриутробное заражение туберкулезом.

. Воздушно-капельный путь заражения туберкулезом. Чаще всего (90 -95% случаев) входными воротами инфекции являются дыхательные пути. Туберкулезные микобактерии попадают в воздух с капельками при кашле, разговоре и чихании больного с активным туберкулезом. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Этот способ заражения получил название воздушно-капельной инфекции.

В зависимости от силы кашлевых импульсов и размеров капелек МБТ распространяются в воздухе на различные расстояния: при кашле - до 2 м, при чихании - до 9 м. В среднем частицы мокроты рассеиваются на расстояние 1 м прямо перед больным.

Капельки туберкулезной мокроты, осевшие на пол, высыхают и превращаются в пылинки. Находившиеся в них туберкулезные микобактерии некоторое время остаются в пыли жизнеспособными. Установлено, что к 18-му дню в высушенной мокроте остается 1% живых бактерий. При сильном движении воздуха, подметании пола, перемещении людей пылинки, содержащие туберкулезные микобактерии, поднимаются в воздух, проникают в легкие и вызывают заражение.

2. Алиментарный путь заражения (через пищеварительные пути). Специальные эксперименты на животных показывают, что при алиментарном способе требуется значительно большее количество микобактерий, чем при аэрогенном заражении. Если при вдыхании достаточно одной или двух микобактерий, то для заражения через пищу требуются сотни микробов.

Пути распространения туберкулезных микобактерий в организме человека при алиментарном заражении туберкулезной культурой демонстративно показывают секционные материалы, опубликованные в связи с судебным процессом в Любеке. По ошибке 252 грудным детям при вакцинации peros была введена туберкулезная культура (кильский штамм) вместо БЦЖ. Вследствие заражения умерло от туберкулеза 68 детей, заболел 131 ребенок и 53 остались здоровыми.

При вскрытии трупов 20 умерших детей было установлено, что в большинстве случаев процесс локализовался в органах брюшной полости. Входными воротами инфекции были органы пищеварения.

Одной из особенностей этого пути заражения у маленьких детей является частое поражение туберкулезом мезентериальных лимфатических узлов.

Необходимо иметь в виду, что проникновение туберкулезных микобактерий в кишечник может происходить и при заглатывании больными легочным туберкулезом собственной бациллярной мокроты, что подтверждается нахождением бактерий в значительном количестве методом флотации промывных вод желудка.

. Контактный путь передачи туберкулеза. Описаны случаи заражения через конъюнктиву глаза маленьких детей и взрослых; при этом иногда обнаруживается острый конъюнктивит и воспаление слезного мешочка.

Заражение туберкулезом через кожу встречается редко. Описаны случаи заболеваний туберкулезом доярок при проникновении МБТ через поврежденную кожу рук от больных туберкулезом коров.

. Внутриутробное заражение туберкулезом. Возможность заражения туберкулезом плода в период внутриутробной жизни установлена на секции случаями туберкулеза у детей, умерших в первые дни после рождения. Заражение происходит или при поражении туберкулезом плаценты, или при инфицировании поврежденной плаценты во время родов туберкулезной матерью. Такой путь заражения туберкулезом встречается крайне редко.

Поскольку микобактерии туберкулеза очень устойчивы в окружающей среде (легко переносят низкие температуры вплоть до -273.°С, выдерживают кипячение в течение 1-2 минут, выживают в мокроте при прямом воздействии солнечных лучей на протяжении 15-20 минут), они длительно сохраняют жизнеспособность и могут вызвать заболевание спустя длительные промежутки времени после выделения их больным [11].

 Алиментарное заражение туберкулезом связано с недостаточной термической обработкой продуктов питания, полученных от больных туберкулезом животных (мясо, молоко, молочные продукты, яйца). Алиментарным путем могут заражаться и грудные дети, вскармливаемые молоком больных туберкулезом матерей. При контактном пути передача туберкулеза происходит через инфицированные полотенца, белье, постельные принадлежности, посуду [22].

.4 Методы диагностики туберкулёза лёгких

Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX-XX века было предложено значительное количество методов. К многовековому клиническому опыту добавили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генетика, молекулярная биология, а также физика и математика. В результате в настоящее время врач располагает чрезвычайно широким спектром методов диагностики туберкулеза, резко отличающихся по своей чувствительности, специфичности и, следовательно, по сфере применения [36].

К первому, общему для всех заболеваний, относятся методы, основанные на определении тех или иных характерных для данного заболевания изменений в организме. В случае туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными - классические методы непосредственного обследования больного, различные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и пр.), методы функциональной диагностики [49].

Второй тип диагностических методов, применяемых только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направленные на поиск и идентификацию возбудителя заболевания. Это могут быть либо прямые методы (микроскопия диагностического материала, выделение культуры микроорганизмов), либо методы, позволяющие определить его присутствие в организме косвенно (например, по наличию специфических антител). Следует подчеркнуть, что необходимо различать методы диагностики (о которых мы говорим) и методики получения материала для исследования. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости может проводиться иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферического лимфоузла - гистологическим и микробиологическим методами и т.п. [49].

Исторически первыми были методы, основанные на получении данных о проявлении заболевания. Искусство сбора анамнеза и непосредственного обследования больного, доведенное трудом многих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке (phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преимущественным поражением органов дыхания и способном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам. Характерные интоксикационный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование данного направления диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специальностей и строгом контроле за полноценным обследованием больных самого различного профиля.

По мере расширения применения методик прижизненного получения тканевого диагностического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая дифференциацию туберкулеза от неспецифического воспаления и опухолевых процессов, гистологическое и тем более цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при необходимости выделить туберкулез из группы гранулематозов. Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление, вызванное нерастворимыми или медленно разрушающимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями макрофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лимфоцитов и гранулоцитов или без них. Подобная реакция, в основе которой лежит гиперчувствительность замедленного типа, универсальна и наблюдается, помимо туберкулеза, при столь различных заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, микозы, микобактериозы и иные более редкие заболевания. В подобных случаях, особенно при отсутствии в материале признаков казеозного распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых субъективно и визуально. Распространено мнение, что довольно значительная часть гранулематозов (порядка 10%) вообще не может быть достоверно классифицирована на основании современных методик морфологического исследования. Морфологический метод диагностики лишают репутации абсолютно достоверного и возможные технические недостатки при взятии материала [49].

Совершенствование морфологической диагностики туберкулеза, очевидно, будет направлено на использование объективных методов анализа изменений в тканях (морфометрия) и совмещение традиционного исследования при различных окрасках с иммуногистохимическими методиками.

Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу предполагаемого туберкулеза с непредсказуемым результатом предпочтительнее, чем проведение эндоскопических и хирургических манипуляций, дающих возможность быстро и достоверно установить диагноз в большинстве случаев. Поэтому для развития данного диагностического направления представляются необходимыми как развитие материальной и кадровой базы, так и более жесткая регламентация показаний к применению методов морфологической диагностики туберкулеза в инструктивных и методических документах.

Появление и внедрение в конце XIX века в клиническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать структурные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была разработана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его формы, прослежено течение заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У нескольких поколений врачей само понятие выявления и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования. Чрезвычайно плодотворной были разработка клинико-рентгенологических симптомокомплексов туберкулеза и создание на их основе системы классификации клинических форм туберкулеза органов дыхания.

В последнее десятилетие XX века рентгенологическая диагностика явилась поводом для многочисленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая стоимость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и быстрота получения результатов исследования, широкое распространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза [16].

В то же время по мере снижения распространенности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволяют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции воспалительных изменений, развития фиброза, деструкции тканей, деформации органов. Вследствие этого рентгенологические методики прочно занимают одно из ведущих мест в диагностике туберкулеза, но нуждаются в подкреплении иных методов. По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе исчезли или значительно уступили свои позиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но при этом открылись качественно новые возможности получения изображения, обеспечивающие гораздо более высокую степень детализации картины структурных изменений в органе. Бурное развитие компьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет говорить о новом этапе рентгенологической диагностики туберкулеза всех локализаций. Данный метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки установить локализацию, протяженность, осложнения туберкулезного процесса. При этом технология спирального сканирования позволяет строить принципиально новые 3-мерные изображения исследуемых структур, не говоря уже о том, что имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике туберкулеза, хотя ее быстрое распространение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.

Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения, получаемого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реактивов, рентгенологического дообследования и создания архива на твердых носителях, позволяет расширить возможности лучевой диагностики туберкулеза.

Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов радиоизотопных методов исследования, а также ультразвукового излучения в настоящее время не нашло признания в качестве самостоятельного подхода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена в основном определением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными контрольными функциями (для второй) [16].

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при нозологической диагностике туберкулеза. Изменения, выявляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указывают в основном на степень выраженности воспалительного процесса, состояние обменных процессов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении активности туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно сказать и об иммунологических исследованиях, касающихся оценки состояния Т- и В-систем лимфоцитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить дополнительным критерием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов связаны с высокой сенсибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к МБТ.

Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом методических приемов начиная от классических методик микробиологического исследования и кончая иммунохимическими и молекулярно-биологическими методами.

Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что «золотым» стандартом диагностики туберкулеза является классическое сочетание культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, несмотря на появление большого числа альтернативных методов [36].

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Однако пределы метода, даже при использовании самой совершенной микроскопической техники, позволяют обнаружить микобактерий при содержании не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мокроте только у больного с далекозашедшими прогрессирующими формами процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела метода микроскопического исследования.

Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от нетуберкулезных (атипичных) микобактерий - возбудителей микобактериозов.

Метод посева, или культуральный метод выявления микобактерий, отличается большей чувствительностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом материале нескольких десятков жизнеспособных особей возбудителя. Достоверно подтвердить туберкулезную природу заболевания, изучить биологические свойства выделенного возбудителя и, что особенно важно, определить его лекарственную чувствительность возможно только при выделении культуры микобактерий.

Очень важным преимуществом метода культурального исследования является возможность получения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована и изучена в отношении се лекарственной чувствительности, вирулентности и других биологических свойств.

Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микробиологического исследования за счет совершенствования методов подготовки материала, применения новых красителей, модификации систем культивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.) [33].

Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое применение культурального метода, в частности ограничения, связанные со сложностью обработки патологического материала и медленным размножением МБТ, а также с необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость широкого поиска как более совершенных методов, так и более совершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и повысить эффективность и чувствительность метода [36].

МБТ - это живой организм с набором разнообразных и совершенных адаптационных механизмов, чутко реагирующих на изменения окружающей среды.

Повреждающему внешнему воздействию противостоят средства биологической защиты, приводящие к возникновению биологически трансформированного варианта возбудителя, выявление которого требует новых методических подходов. В современных условиях возбудитель туберкулеза проявляет широкий диапазон изменчивости морфологических, тинкториальных, метаболических, патогенетических и прочих свойств. Поэтому применяемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются недостаточно эффективными, в связи с чем все большее распространение получают методы целенаправленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.

К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние годы подходы, сущность которых состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудителя. Среди применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распространение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит многократное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная амплификация ДНК). Очень высокий уровень чувствительности, являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфической олигонуклеотидной последовательности в редакционной пробе возрастает в 10⁶ раз [16].

Метод особенно актуален для туберкулеза, поскольку эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительного культивирования или сложных питательных сред, а также в отношении внутриклеточных паразитов и персистирующих микроорганизмов. Наряду с этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентификации микобактерий для дифференциации туберкулезных и нетуберкулезных микобактерий (возбудителей микобактериозов), для экспресс-определения лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбудителя туберкулеза.

Однако применение метода ПЦР чревато получением большого количества ложноположительных результатов, обусловленных как техническими погрешностями, так и особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий [16].

В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ представляется целесообразно использовать в практике диагностических лабораторий противотуберкулезных учреждений только как дополнительный экспресс-метод для получения ориентировочных результатов при обязательном параллельном применении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Необходимость наличия высококвалифицированного персонала, хорошо оснащенных лабораторий с соблюдением требований генной инженерии, бесперебойной доставки высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение этого метода в России еще длительное время.

Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на выявлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фиксированных на клетках (лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из большого количества предложенных вариантов туберкулиновых проб в настоящее время сколько-нибудь широко используются внутрикожная проба (проба Манту). Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагностическое значение только среди пациентов детского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкулина, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских половых органов). Более широкому применению туберкулиновых реакций с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большинстве случаев отличить состояние инфицированности и болезни [33].

Не вполне оправдали возлагаемые надежды и методики, основанные на определении методом иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная проблема, возникающая при разработке специфической иммунодиагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться оптимального соотношения чувствительности и специфичности тестов. Сейчас преобладает мнение о целесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для последующего детального обследования.

Все направления диагностики туберкулеза имеют перспективы развития за счет технического совершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный прорыв вперед. Но не менее необходимыми в настоящее время представляются работа по стандартизации диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным выполнением диагностических процедур.

Таким образом, современная медицина обладает широким набором методов диагностики туберкулеза. Это обусловлено сложным патогенезом заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса. Каждый метод имеет ограничения организационного, медицинского, экономического и психологического характера, поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред, уводя из поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен. Можно объявить диагностику таких больных неприоритетной задачей, но это не значит, что после этого больные люди исчезнут [36].

1.5 Принципы лечения легочного туберкулёза и проведение профилактических мероприятий

Лечение легочного туберкулёза является сложным делом, требующим много времени и терпения, а также непрерывности и комплексного подхода.

Курс лечения туберкулеза занимает от шести месяцев в случае обычного (чувствительного) туберкулеза до двух лет в случае лекарственной устойчивости. Палочка Коха не должна иметь возможность опомниться от «бомбардировки» ее мощной артиллерией противотуберкулезных препаратов, до полного ее уничтожения.

Лечение обязательно должно проводиться одновременно несколькими противотуберкулезными препаратами. Каждое из 4-5 лекарств, которые больной ежедневно принимает, обладает различными механизмами действия, т.е. каждое из них воздействует на различные стороны и проявления жизни палочки Коха, и только вместе они могут достичь цели - уничтожить ее [8].

Рациональное лечение больных туберкулезом основывается на определенных принципах. Лечение должно быть [76]:

1) ранним и своевременным; непрерывным, что достигается чередованием химиопрепаратов, перерывы в лечении приводят к формированию лекарственной устойчивости возбудителя;

2) комплексным - каждому больному нужно применять комплекс лечебных методов, необходимых для достижения излечения, при этом сочетают этиотропные препараты с патогенетическими;

3) этапным - начинают лечение в стационаре, продолжают в санатории и завершают поддерживающей терапией в амбулаторных условиях;

4) комбинированным - необходимо назначение комбинации не менее чем трёх туберкулостатиков с разным механизмом действия, монотерапия недопустима;

5) контролируемым - должен соблюдаться строгий контроль за приемом больным каждой дозы препарата на всех этапах лечения;

6) индивидуальным - учитываются возраст больного, переносимость им химиопрепаратов, сопутствующие заболевания.

Нарушение этих принципов приводит к лекарственной устойчивости. Ни при каких обстоятельствах не следует лечиться неполным набором препаратов, преждевременно прекращать или временно прерывать начатый курс лечения или принимать таблетки нерегулярно. При невозможности провести полный курс лучше отложить лечение, чем допустить проведение неполноценного курса.

Основой лечения туберкулёза сегодня является поликомпонентная противотуберкулёзная химиотерапия.

Трёхкомпонентная схема лечения.

На заре противотуберкулёзной химиотерапии была выработана и предложена трёхкомпонентная схема терапии первой линии:

- стрептомицин

изониазид

пара-аминосалициловая кислота (ПАСК).

Эта схема стала классической. Она царствовала во фтизиатрии долгие десятилетия и позволила спасти жизни огромного числа больных туберкулёзом.

Четырёхкомпонентная схема лечения.

Одновременно в связи с повышением устойчивости выделяемых от больных штаммов микобактерий возникла необходимость усиления режимов противотуберкулёзной химиотерапии. В результате была выработана четырёхкомпонентная схема химиотерапии первой линии (DOTS - стратегия, используется при инфицировании достаточно чувствительных штаммами):

- рифабутин или рифампицин

- стрептомицин или канамицин

- изониазид или фтивазид

- пиразинамид либо этионамид

Стоимость курса лечения - от 10 до 150 долларов.

Эта схема была разработана на Западе для бедных развивающихся стран. В постсоветских странах (Россия, Украина) многие специалисты обоснованно считают данную схему недостаточно эффективной и существенно уступающей по уровню разработанной и внедрённой в СССР комплексной противотуберкулёзной стратегии, с развитой сетью противотуберкулёзных диспансеров.

Пятикомпонентная схема лечения.

Во многих центрах, специализирующихся на лечении туберкулёза, сегодня предпочитают применять ещё более мощную пятикомпонентную схему, добавляя к упомянутой выше четырёхкомпонентной схеме производное фторхинолона, например, ципрофлоксацин.

При любом режиме (4- или 5-компонентном) наиболее токсичный аминогликозидный компонент (стрептомицин или канамицин) обычно отменяется через несколько месяцев терапии, чтобы избежать развития необратимой глухоты и поражений вестибулярного аппарата.

Если, несмотря на 4-5-компонентный режим химиотерапии, микобактерии всё же развивают устойчивость к одному или нескольким применяемым химиопрепаратам, то применяют химиопрепараты второй линии - этамбутол, циклосерин, капреомицин и др.

Основные принципы лечения такие же, как и при обычном туберкулезе: длительность, непрерывность, комбинация из нескольких лекарств, наблюдение со стороны медперсонала. Нарушение этих принципов, в особенности использование только одного препарата или не долгосрочное лечение -приводит к выработке устойчивости к резервным препаратам, т.е. к полной неизлечимости [46].

Кроме химиотерапии, большое внимание должно уделяться интенсивному, качественному и разнообразному питанию больных туберкулёзом, набору массы тела при пониженной массе, коррекции гиповитаминозов, анемии, лейкопении (стимуляции эритро- и лейкопоэза). Больные туберкулёзом, страдающие алкоголизмом или наркотической зависимостью, должны пройти детоксикацию до начала противотуберкулёзной химиотерапии.

Обязательным компонентом противотуберкулёзного лечения является стимуляция Т-клеточного иммунитета. Это особенно важно потому, что противотуберкулёзные препараты обладают лишь туберкулостатическим, но не туберкулоцидным действием, и без помощи цитотоксического Т-клеточного иммунитета хозяина никакая химиотерапия не в состоянии излечить туберкулёз. Применяют левамизол, препараты из тимуса и др. Больным туберкулёзом, получающим иммуносупрессивные препараты по каким-либо показаниям, стараются снизить их дозы или совсем отменить их, уменьшить степень иммуносупрессии, если это позволяет клиническая ситуация по заболеванию, потребовавшему иммуносупрессивной терапии. Больным с ВИЧ-инфекцией и туберкулёзом показана специфическая анти-ВИЧ терапия параллельно с противотуберкулёзной.

Глюкокортикоиды в лечении туберкулёза применяют очень ограниченно в связи с их сильным иммуносупрессивным действием. Основным показанием к назначению глюкокортикоидов является сильное, острое воспаление, выраженная интоксикация и др. При этом глюкокортикоиды назначают на достаточно короткий срок, в минимальных дозах и только на фоне мощной (5-компонентной) полихимиотерапии.

Очень важную роль в лечении туберкулёза играет также санаторно-курортное лечение. Давно известно, что микобактерии туберкулёза не любят хорошей оксигенации и предпочитают селиться в сравнительно плохо оксигенируемых верхушках лёгких. Улучшение оксигенации лёгких, наблюдаемое при интенсификации дыхания в разрежённом воздухе горных курортов, способствует торможению роста и размножения микобактерий [46].

В большинстве стран мира диагноз «туберкулёз» не является показанием к госпитализации, так как лечение проводится амбулаторно. В России госпитализацию используют в первую очередь как меру изоляции инфекционного больного или как меру социального обеспечения. Однако при правильном медикаментозном лечении пациент перестает быть заразным уже через 2-3 недели.

Лечение тяжелых форм лекарственно-устойчивого туберкулеза препаратами второго ряда желательно (но не обязательно) проводить в больнице в связи с возможностью тяжелых побочных эффектов. Хирургическое вмешательство. В большинстве стран мира хирургическое вмешательство используется крайне редко. Само по себе удаление очагов туберкулеза легких не может привести к излечению без проведения курса лечения лекарствами. С другой стороны, успешно пролеченный по схеме ДОТС обычный (чувствительный) туберкулез практически не дает рецидивов, поэтому нет никаких оснований для удаления остаточных очагов. В редких случаях основанием для хирургического вмешательства может быть лекарственно-устойчивый туберкулез только в сочетании с лечением препаратами второго ряда [21].

Вакцинация. Противотуберкулёзная вакцинация имеет целью создание прививочного иммунитета на основе естественной резистентности человека у туберкулёзной инфекции, возникшей в процессе филогенеза.

В настоящее время противотуберкулёзная вакцинация применяется в большинстве стран мира как признанный метод активной специфической профилактики туберкулёза с помощью вакцины БЦЖ. Более чем 60-летний опыт вакцинации БЦЖ людей показывает, что успех специфической профилактики туберкулёза зависит в основном от качества прививочного препарата, его дозировки и качества проведённой прививки [68].

Эффективность противотуберкулёзной вакцинации БЦЖ была доказана многими отечественными и зарубежными авторами, которые основывались на сравнительном изучении заболеваемости туберкулёзом и смертности от него, а также на результатах изучения клинического течения туберкулёза у привитых и не привитых. Поэтому, по данным ВОЗ (1980), вакцинация БЦЖ широко проводится в 118 странах мира, причём в 64 странах противотуберкулёзная иммунизация БЦЖ является обязательной и применяется согласно принятому в них законодательству.

В нашей стране проводится обязательная вакцинация БЦЖ новорождённых, ревакцинация детей школьного возраста, подростков и взрослых до 30 лет.

Вакцинация БЦЖ имеет значение не только в периоде новорождённости, но и в старшем возрасте, особенно у детей, находящихся в препубертатном и пубертатном периодах, у которых первичная спонтанная туберкулёзная инфекция протекает часто довольно тяжело и роль её особенно возрастает в связи со значительным снижением в последние годы инфицированности населения туберкулёзом [68].

Многочисленные кинические наблюдения свидетельствуют о благоприятном влиянии вакцинации и ревакцинации БЦЖ на течение первичной туберкулёзной инфекции у привитых, так как, согласно экспериментальным исследованиям, проведённым на биологической тест-системе, заключающийся в использовании для заражении очень низкой дозы вирулентного штампа микобактерий (2-4 клетки), вакцинация БЦЖ блокирует гематогенную диссеминацию микобактерий туберкулёза, а также значительно уменьшает их число в лёгких, что сокращает сроки течения инфекции.

Несомненно, противотуберкулёзная вакцинация резко уменьшает развитие таких тяжёлых форм заболевания, как туберкулёзный менингит, милиарный туберкулёз, казеозная пневмония. Первичные формы туберкулёза у вакцинированных при рождении детей по сравнению с не вакцинированными протекают более доброкачественно, без осложнений и приводят к сравнительно быстрому благоприятному исходу. У привитых при рождении детей отмечалось главным образом развитие бронхоаденита, в то время как у не вакцинированных - развитие первичного комплекса часто в сочетании с внелёгочными формами туберкулёза (туберкулёза костей, лимфатических узлов и т.д.) [53].

Вакцинация БЦЖ влияет на снижение инфицированности туберкулёзом населения. Среди привитых она в 1,5-2 раза ниже.

Как известно, первым методом иммунизации против туберкулёза новорожденных был энтеральный. Этот метод предусматривал вакцинацию на 5-7-й день жизни ребёнка, т.е. в сроки, когда у новорожденного хорошо налаживаются сосательные и глотательные рефлексы.

С 1962г. в нашей стране применяется внутрикожный метод введения вакцины, при котором детей, привитых в период новорожденности, значительно чаще и раньше наступает иммунологическая перестройка организма, чем у детей, вакцинированных энтеральным методом.

Согласно данным зарубежной литературы вакцинация новорожденных даже в первые часы жизни безвредна и вызывает иммунологическую перестройку организма.

В настоящее время на ряде территорий нашей страны, где практически ликвидирована заболеваемость туберкулёзом детей и среди них почти не выявляются локальные формы туберкулёза, вместо 3 ревакцинаций в возрасте 7, 11-12 лет (5-й класс), 16-17 лет (11 класс) проводится только две (в возрасте 7 лет - 1-й класс, 14-15 лет - 9-й класс).

С 1972г. ВОЗ рекомендует для стран со сравнительно небольшим распространением туберкулёза проведение вакцинации детей в наиболее раннем возрасте. При низкой инфицированности детского населения (не выше 1-2%) время первичной вакцинации может быть отложено до момента окончания школы. В этом случае ревакцинации не требуется. Однако в настоящее время ВОЗ рекомендует противотуберкулёзную вакцинацию проводить до ликвидации туберкулёза как проблемы здравоохранения.

Химиопрофилактика. Химиопрофилактика проводится изониазидом в дозе 10 мг на кг веса, проводится в весенне-осенний период сроком 2-3 месяца.

Профилактике подлежат:

1.  Дети и подростки, находящиеся в контакте с туберкулезными больными;

2.  Лица, переболевшие туберкулезом и в легких или других органах, имеются остаточные явления, выражающиеся в форме фиброзных полей, рубцов, кальцинатов (петрификатов). Так как в рубцах Mycobacterium tuberculosis может жить многие годы и в условиях стресса, ослабления иммунитета (особенно обусловленное вирусной инфекцией);

3.  Больные сахарным диабетом. Среди многих заболеваний при сахарном диабете поражённость туберкулезом очень высока. Эти два заболевания являются друзьями;

4.  Лица, страдающие язвенной болезнью, особенно при наличии остаточных явлений после перенесенного туберкулеза (в легких, лимфоузлах). Об этих изменениях человек может и не знать;

5.  Лица, больные хроническими заболеваниями, постоянно принимающие глюкокортикоиды. Гормоны влияют на уровень иммунитета и способствуют заболеванию туберкулезом при контакте с больными.

6.  Лица, имеющие профессиональные заболевания легких - пневмокониозы, при которых угроза заболеть туберкулезом высока.

Такая система химиопрофилактика помогла снизить заболеваемость туберкулезом [68].

Санитарная профилактика складывается из следующих моментов:

1.  Изоляция больных туберкулезом с бактериовыделением;

2.  Правильная и систематическая дезинфекция мест нахождения больного;

3.  Санитарная пропаганда.

Изоляция больных. С 20-х годов было узаконено, что семьи, где находится больной туберкулезом с бактериовыделением, обязательно подлежат расселению. До 1991 года давали жилплощадь. Если в семье имеется двое больных - муж и жена и выписывается ребенок из роддома, то необходимо с целью безопасности лучше изолировать малыша на 2-3 месяца для формирования иммунитета (госпитализируются в диспансер). Расселению подлежат лица больные туберкулезом.

Дезинфекция широко применяется, не утратила свое значение. Проводится хлорамином, хлорной известью. Хлорамин в 1-2% растворе (применяется в лечебных учреждениях) не эффективен против Mycobacterium tuberculosis, поэтому используют большие концентрации. Проводят влажную уборку, 2 раза в день. При изоляции больного проводится заключительная дезинфекция силами дезстанциями города - обрабатывается все помещение, вещи и одежда отправляется в дезкамеру. Текущая дезинфекция включает также: отдельная посуда, обязательная обработка хлорамином (замачивание в течение 5 часов). Лучше советовать кипятить в 2% растворе соды (горячий раствор убивает Mycobacterium tuberculosis моментально). Обычно советуют взять 60 соды на 3-х литровую банку [68].

Постельное и нательное белье должно быть прокипячено. Желательно чтобы в помещении, где живет больной, не было ковров, потому что при кашле пылинки оседают на мебели, коврах.

Запрет на некоторые профессии:

1.  Все профессии, связанные с контактом с детьми - воспитатели, учителя и др.

2.  Все профессии, связанные с коммунальным обслуживанием.

3.  Профессии, связанные с транспортом (проводники, стюардессы и др., всего около 20 профессий [76].

Известно, что туберкулез признан и является медико-социальной проблемой. Это означает, что с проблемой туберкулеза можно справиться лишь общими усилиями.

Опрятный больной безопасен для окружающих. Бактериовыделителя надо обучить правилам личной гигиены. Он должен пользоваться карманной плевательницей и знать, как правильно обеззараживать мокроту (кипятить, заливать дезинфицирующим раствором), должен сам уметь приготовить 5% раствор хлорамина. Каждому больному в семье нужно выделить личную посуду, которую после употребления моют отдельно и кипятят 15-30 минут в 2% растворе соды. Перед стиркой постельного, нательного белья и носовых платков их обязательно вначале обеззараживают кипячением в течение 30 минут или замачиванием в течение 4-6 часов в 5% растворе хлорамина. Сам больной обязан проводить тщательную влажную уборку своей комнаты, обрабатывать мягкую мебель пылесосом, регулярно проветривать помещение, содержать в чистоте личную одежду, предметы обихода и пр. Конечно, больные с прогрессирующим заболеванием не могут обходиться без посторонней помощи, но нельзя поручать уход за ними детям и подросткам.

Члены семьи должны быть ознакомлены с путями передачи инфекции, а больных необходимо обучить правилам гигиены. В мельчайших брызгах слюны и мокроты, а также на летающих в воздухе пылинках фиксированы микобактерии туберкулёза. С пылью они скапливаются в помещении на предметах интерьера, на полу и на стенах, попадают на одежду, в пищевые продукты, воду. Верхнюю одежду бактериовыделителя нужно почаще проглаживать горячим утюгом, выносить на солнце, проветривать, сушить и чистить, а также периодически обрабатывать в дезинфекционной камере. Подушки, матрацы, одеяло, верхнюю одежду подвергают обработке паровым, паровоздушным или пароформалиновым способом не реже 1 раза в 3 месяца.

Контактирующие с больным наблюдаются в противотуберкулёзном диспансере в целях раннего выявления возможного заболевания.

Главное в борьбе с туберкулёзом - это профилактика. Чем раньше выявлен и направлен на лечение больной, а в очаге проведена профилактическая работа, тем меньше вероятность возникновения новых заболеваний [76].

1.6 Мероприятия, направленные на снижение роста заболеваемости туберкулёза в наши дни в городе Тобольске и Тобольском районе

Работа по профилактике заболеваемости туберкулёза в настоящее время в городе Тобольске и Тобольском районе проводится на высоком уровне. Активное участие в профилактических мероприятиях принимают врачи-фтизиатры и медицинские сёстры Тобольского филиала ГЛПУ ТО ОПТД «Областной противотуберкулёзный диспансер», участковые педиатры медицинские работники дошкольных и школьных, высших учебных учреждений, медицинские работники на предприятиях.

Основной профилактикой туберкулёза на сегодняшний день является вакцина БЦЖ (BCG). В соответствии с «Национальным календарём профилактических прививок» её ставят в роддоме при отсутствии противопоказаний в первые 3-7 дней жизни ребенка. Вакцина вводится внутрикожно в верхнюю часть левого плеча. После введения вакцины образуется небольшое уплотнение, заживает оно долго 2-3 месяца и после себя оставляет рубчик. Чтобы оценить силу полученного иммунитета, в дальнейшем ребенку ежегодно проводится туберкулиновая проба - реакция Манту. Вакцинированные дети заболевают туберкулезом реже, и у них практически не развиваются тяжелые формы со смертельным исходом. Длительность действия вакцины составляет 7-10 лет. В школьном возрасте (7 и 14 лет) при отрицательной реакции Манту и отсутствии противопоказаний проводят ревакцинацию.

С целью выявления туберкулёза на ранних стадиях детям необходимо проходить флюорографическое обследование в поликлинике не реже 1 раза в год (в зависимости от состояния здоровья и принадлежности к различным группам риска). Также при резком изменении реакции Манту за год (так называемом «вираже») фтизиатром может быть предложено родителям провести профилактическую химиотерапию несколькими препаратами, как правило, в комплексе с гепатопротекторами.

Российская Федерация является одной из немногих стран, где на государственном уровне принят закон о борьбе с туберкулезом. Федеральный закон «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» № 77-ФЗ от 18.06.2001 устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулеза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения и распределение полномочий между различными уровнями государственной власти.

Данным законом государство гарантирует оказание противотуберкулезной помощи больным туберкулезом, которая должна осуществляться на основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина, общедоступности в объемах, предусмотренных «Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

Одним из принципиально важных условий для обеспечения эффективных противотуберкулезных мероприятий является политическая приверженность органов власти всех уровней. Поскольку «на социально-экономические факторы приходится 75-80% всей проблемы, связанной с туберкулезом, и на факторы, связанные со здравоохранением и медициной, приходится только 20-25%», для эффективного противодействия туберкулезу необходима мощная поддержка со стороны федеральных и региональных властей, создание общей сети специализированных служб, проведение бактериологических исследований и профилактических мероприятий.

В 2007 - 2009 годах объемы финансовых средств, выделяемых из государственного бюджета на организацию противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, увеличиваются. Основными источниками финансирования противотуберкулезных мероприятий в стране являются федеральный, республиканские, краевые, областные и муниципальные бюджеты, а также внебюджетные источники финансирования и, в ряде регионов, фонды обязательного медицинского страхования. То есть работа по профилактике туберкулёза в нашей стране, а, следовательно, и в нашем городе и районе является планомерной и систематической.

Как уже было отмечено нами в параграфе 1.5. проведение профилактических мероприятий представляет собой длительный, комплексный и чётко спланированный процесс, который начинается с первых дней жизни ребёнка и длится до самой старости человека.

В образовательных учреждениях города Тобольска и Тобольского района медицинскими работниками в первую очередь проводится вакцинация учащихся и ежегодные флюорографические обследования. Второй не менее важной составляющей профилактики туберкулеза является словесная форма работы - это лекции, беседы, встречи со специалистами, распространение памяток о туберкулёзе и других инфекционных заболеваниях. Также благоприятной основой организации профилактической работы с учащимися в школе являются уроки по предмету «Основы безопасности жизнедеятельности». В данном курсе хорошо использовать межпредметные связи. Межпредметные связи - это дидактическое условие, обеспечивающее последовательное отражение в содержании школьных естественнонаучных дисциплин объективных взаимосвязей, действующих в природе. Межпредметные связи есть отражение межнаучных связей в учебных курсах физики, химии, ОБЖ, биологии. Это главная дидактическая функция межпредметных связей, но не единственная. Межпредметные связи помогают усилить объяснительный элемент в процессе обучения, способствуют формированию научного мировоззрения учащихся.

Уроки по предмету «Основы безопасности жизнедеятельности» знакомят ребят с широким перечнем инфекционных заболеваний, учат правилам гигиены и способам профилактики. Поэтому совсем неслучайно, что эти уроки очень нравятся учащимся всех классов, в которых они преподаются.

В качестве эксперимента нами было проведено по два урока ОБЖ по теме «Инфекционные заболевания. Туберкулез» в 10-11 классах (приложение 2), на которых была предпринята попытка совместить программный материал из истории заболевания и творческую работу учащихся (например, составление кроссворда). Также был проведен классный час в форме просмотра презентации на тему «Туберкулёз и всё о нём», тема которого ещё раз заставила учащихся задуматься о таком заразном и опасном заболевании как туберкулёз лёгких, вызвала бурю комментариев у ребят (приложение 3).

Традиционно в марте в школах города Тобольска и Тобольского района проходят месячники, посвящённые профилактике туберкулёза и конкурсы детских рисунков, посвященные Всемирному дню борьбы с туберкулёзом. Нас порадовало, что школьники знают, что за заболевание туберкулёз и что ромашка - это цветок, являющийся символом здоровья без туберкулёза.

В рамках профилактической работы в школах города Тобольска и Тобольского района проводятся встречи-беседы учащихся с врачами-фтизиатрами, которые рассказывают не только об истории возникновения и особенностях течения этого заболевания, но и приводят в качестве примеров реальные случаи заболевания туберкулезом из своей практической работы, показывают реальные фотографии больных туберкулёзом.

Все выше перечисленные мероприятия, организованные учителями и врачами направлены на снижение роста заболеваемости туберкулёза в городе и районе.

ГЛАВА 2. АНАЛИЗ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ТУБЕРКУЛЁЗОМ С 2007 ПО 2009 ГОДЫ В ГОРОДЕ ТОБОЛЬСКЕ И ТОБОЛЬСКОМ РАЙОНЕ

.1 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по городу Тобольску

ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулезный диспансер» Тобольский филиал оказывает медицинскую амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь жителям города Тобольска и Тобольского района, а также консультативную и стационарную - жителям Уватского и Вагайского районов.

Нашему исследованию было подвержено население города Тобольска в 2007 - 2009гг.

В 2007 году численность населения, проживающего в городе Тобольске, составляла 104 271 человек, из них: 81 622 - взрослые, а 22 649 - дети и подростки.

В 2008 году численность населения города Тобольска составляла 104 800 человек, из них: 81 548 - взрослые, а 23 252 - дети и подростки. Статистические данные свидетельствуют о том, что за 2008 год население города Тобольска увеличилось на 529 человек.

В 2009 году численность населения города Тобольска резко снизилась на 1109 человек и стала 103 691 человек, из них: 81 465 - взрослые, 22 226 - дети и подростки (рис. 1). Причиной снижения численности населения в городе Тобольске в 2009 году стал рост смертности среди взрослого населения по старости, а также от онкологических заболеваний (рак желудочно-кишечного тракта, рак печени, рак груди) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (особенно у мужчин).

Рис. 1. Сравнительная динамика численности населения города Тобольска в 2007-2009гг

Анализируя показатели заболеваемости туберкулёзом на 100 000 населения города Тобольска, нами было отмечено снижение числа инфицированных за исследуемый период на 48 человек:

·   в 2007г. - 309 человек,

·   в 2008г. - 306 человек,

·        в 2009г. - 261 человек (рис. 2).

Рис. 2. Динамика заболеваемости туберкулёзом в городе Тобольске в период с 2007 по 2009гг

Исследуя численность пациентов, состоящих на учёте (и находящихся на лечении) по активным I и II ГДУ группам, а также по III ГДУ группе было выявлено следующее: на учёте в Тобольском филиале ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулёзный диспансер» в I и II ГДУ группе в 2007г. состояло 314 человек, в 2008г. - 267 человек, в 2009г. - 250 человек, то есть за 2007-2009 гг. наметилось снижение больных в этих активных группах на 64 человека (рис. 3).

Снижение числа больных в I и II активных группах с 314 человек в 2007 году до 250 человек в 2009 году произошло из-за снижения числа лиц вернувшихся из мест лишения свободы и лиц, употребляющих наркотические вещества, так как большая их часть больны туберкулезом и другими инфекционными заболеваниями. Также проведение в городе в последние годы плановой диспансеризации работающего и служащего населения позволило выявить больных всевозможными хроническими заболеваниями и туберкулёзом легких и дало возможность начать своевременное лечение.

Рис. 3. Динамика количества пациентов, состоящих на учёте в I и II ГДУ группе в городе Тобольске

В III ГДУ группе состоял на учёте в 2007 году 241 больной легочным туберкулёзом, в 2008 году - 253 человека, в 2009 году - 213 человек. Полученные данные свидетельствуют о снижении числа больных туберкулёзом в этой группе за исследуемый период на 28 человек (рис.4). По тем же причинам, что и в I и II ГДУ группах в III активной группе произошло снижение больных легочным туберкулёзом.

Рис. 4. Динамика количества пациентов, состоящих на учёте в III ГДУ в городе Тобольске

Важно отметить, что в число людей больных туберкулёзом по группам также входят пациенты, у которых впервые было выявлено это заболевание (рис.5).

Рис. 5. Динамика количества больных в городе Тобольске, у которых впервые выявлен легочной туберкулёз

Несмотря на то, что в целом количество больных, у которых впервые был выявлен туберкулёз, уменьшилось к 2009 году на 20 человек, количество заболевших детей также присутствует, хотя тоже уменьшилось в 2008г. на 1 человека, в 2009г. - на 1 человека.

В 2007г. легочной туберкулёз впервые был выявлен у 132 человек, из которых 126 человек - взрослое население и 6 человек - дети.

В 2008г. этот диагноз был поставлен 127 человекам, из них 122 человека - взрослые и 5 - дети.

В 2009г. этот диагноз подтвердился у 112 человек, из них 108 - взрослые и 4 - детское население (рис. 6).

Рис. 6. Сравнительная динамика инфицированности туберкулёзом взрослого и детского населения города Тобольска с 2007 по 2009гг

Радует, что смертность от туберкулёза в городе Тобольске имеет тенденцию к снижению на 12 человек. В 2007г. от разных форм легочного туберкулёза умерло 36 человек, в 2008г. - 35 человек, в 2009г. - 24 человека.

Смертность от легочного туберкулёза к 2009 году снизилась, потому что больше стало пациентов, которые серьёзно стали относиться к назначенному лечению и предписаниям врача. На показатель смертности оказала влияние и точная постановка диагноза «туберкулёз», и раннее своевременно начатое лечение выявленных больных.

Следует сказать о том, что смертность от туберкулёза «дружит» с таким заболеванием как ВИЧ-инфекция. В 2007 году умерло 12 человек, у которых был обнаружен и туберкулез и ВИЧ-инфекция, в 2008г. - 26 человек, в 2009г. - 11 человек.

Два этих заболевания могут одновременно протекать в организме больного человека. Лечить таких пациентов во много раз труднее, так как очень часто заболевания находятся уже в запущенной форме, да и сами больные не всегда стремятся к комплексному и планомерному лечению.

Врачам-фтизиатрам приходиться «подбирать» лечение и от туберкулеза, и от ВИЧ-инфекции, параллельно проводить работу по убеждению пациентов в необходимости и важности предстоящего лечения, а также постоянно в условиях стационара контролировать приём противотуберкулёзных препаратов, соблюдение правил личной гигиены, а также пресекать проявления вредных привычек, что недопустимо во время проводимого лечения.

Специалистами туберкулезного диспансера также фиксируются данные об умерших больных, от впервые выявленного туберкулёза. В 2007г. умерло от впервые выявленного легочного туберкулеза 5 человек, в 2008г. - 4 человека, в 2009г. - 2 человека. Несмотря на то, что показатели смертности впервые выявленных больных незначительные и тоже за исследуемый период снизились, но они всё же имеют место быть (рис. 7).

Рис. 7. Сравнительная динамика летальности от туберкулёза в городе Тобольске с 2007 по 2009гг

Основными причинами смертности от туберкулеза легких в городе Тобольске являются неспецифические (разного рода) осложнения, а также позднее выявление туберкулеза и степень запущенности заболевания. Для того, чтобы достичь большей эффективности лечения и сократить количество летальных исходов среди больных, необходимо выявлять заболевание на ранних стадиях, своевременно предупреждать осложнения, используя методы современной терапии. Небольшой процент летальных случаев имеет место быть тогда, когда форма туберкулеза легких остается клинически нераспознанной.

Особое внимание врачей-фтизиатров адресовано больным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией. За исследуемый период наибольшее количество умерших пациентов было в 2008 году - 26 человек, потому что лечение туберкулёза у всех пациентов было начато на крайне тяжёлой стадии, либо потому что у пациентов уже наблюдалась «приобретенная устойчивость» к противотуберкулезным препаратам (у тех, которые прерывали ранее начатое лечение).

Так как специалисты Тобольского филиала «Областной противотуберкулёзный диспансер» в большей степени занимаются лечением туберкулеза легких в стационаре, поэтому рассмотрим подробно показатели излечивания стационарных больных.

На начало 2007г. стационарных больных активной формой туберкулеза насчитывалось 421 человек. В течение года были переведены в диспансерные группы больные с неактивным туберкулезом - 107 человек. Снято с диспансерного учета по выздоровлению 178 человек.

На начало 2008г. больных активной формой туберкулеза - 314 человек, переведено в диспансерные группы - 47 человек. Снято с диспансерного учета по выздоровлению 117 человек.

На начало 2009г. больных активной формой - 267 человек, переведено в диспансерные группы - 17 человек. Снят с учета - 141 человек.

Анализируя полученные данные, можно с уверенностью сказать о том, что среди инфицированных больных процент выздоровевших остается всё-таки низким, потому что многие пациенты не лечатся совсем, хотя делают вид что лечатся, либо прерывают лечение, тем самым, способствуя развитию лекарственной устойчивости, а, следовательно, способствуя распространению туберкулеза.

Также в туберкулезном диспансере ведется подсчет пролеченных больных в стационаре по клиническим формам туберкулеза (таблица 1).

Таблица 1 Количество пролеченных больных в стационаре

Из таблицы виден перечень клинических форм туберкулеза и количество пролеченных больных с 2007 по 2009 годы. Больных с диагнозом «туберкулез бронхов» в 2007 и 2008г. не было, в 2009г. - 4 человека. Больные с диагнозом «туберкулез ВГЛУ» в 2007 и 2008г. - отсутствуют, в 2009г. - 3 человека. Диагноз «ФКТ легких» в 2007г. был поставлен 89 человекам, в 2008г. - 74 человекам, в 2009г. - 53 человекам. Пациентов, больных генерализованным туберкулезом в 2007г. было 7 человек, в 2008г. - 10 человек, в 2009г. - 1 человек. Пациентов, которым был поставлен диагноз «цирротический туберкулез» в 2007г. не было, в 2008г. - 5 человек, в 2009г. - 3 человека. Диагноз «очаговый туберкулёз» в 2007г. никому не был поставлен, в 2008г. - 1 человеку, в 2009г. - 2 человекам. Диагноз «кавернозный туберкулёз» в 2007г. и 2008г. не выявлен ни у кого из пациентов, в 2009 г. - у 2 человек.

Исходя из приведённых выше статистических данных, можно сделать вывод о том, что многообразие форм туберкулёза лёгких в настоящее время остаётся достаточно широким, так как различна этиология заболевания и степень поражения органов дыхания.

Важно отметить, что эффективность стационарного лечения (закрытие полостей распада и абациллирование у впервые выявленных больных, прошедших полный курс интенсивного лечения) очень высока.

В 2007г. рубцевание наблюдалось у 68% излеченных, у 75% - абациллирование. В 2008г. 71% выздоровевших - это проявление рубцевания и 76% - абациллирования. В 2009г. рубцевание наблюдалось у 73%, а абациллирование у 81% пациентов.

В условиях стационара за каждым больным осуществляется жесткий контроль со стороны медицинского персонала, хотя недобросовестность самих пациентов в плане лечения имеет место быть.

Как и у любого другого заболевания в практике лечения туберкулеза встречаются и рецидивы. В 2007г. было выявлено 27 случаев, 9 из которых на ранних стадиях, в 2008г. - 25 случаев, 7 из которых на ранних стадиях, в 2009г. - 18 случаев, 7 - на ранних стадиях (рис. 8).

Рис. 8. Сравнительная динамика рецидивов туберкулеза в городе Тобольске с 2007 по 2009гг

Наличие рецидивов ещё раз доказывает важность и необходимость профилактических мероприятий. Излеченные больные должны соблюдать режим труда и отдыха, полноценно и разнообразно питаться, по возможности избегать стрессовых ситуаций, больше гулять на свежем воздухе, отказаться от вредных привычек (курения, алкоголя и наркотиков), а также должны прислушиваться к рекомендациям лечащего врача-фтизиатра.

2.2 Статистические данные по заболеваемости туберкулёзом за 2007-2009 годы по Тобольскому району

Параллельно нами проводилось исследование по инфицированности туберкулёзом с 2007 по 2009гг. в Тобольском районе.

В 2007г. численность населения Тобольского района составляла 22 999 человек, из них 15 574 человек - взрослые, 7425 человек - дети.

В 2008г. в районе проживало 22 976 человек, из них 17 544 человек - взрослое население, 5 432 человек - дети.

В 2009г. в районе проживало 22 892 человека, из них 18 838 человек - взрослые и 4 054 - дети (рис. 9).

Рис. 9. Сравнительная динамика численности населения Тобольского района в 2007-2009гг

Численность населения Тобольского района за три года снизилась на 107 человек. Количество взрослого населения увеличилось с 15 574 человек в 2007г. до 18 838 человек в 2009г. Численность детского населения уменьшилась на 3 371 человека, что свидетельствует о том, что на селе снизилась рождаемость, так как большинство молодёжи из сёл уезжает, а остаются в основном люди преклонного возраста.

Изучая показатель заболеваемости туберкулезом в Тобольском районе мы обратили внимание, что количество заболевших туберкулёзом с 2007г. по 2009г. уменьшилось на 104 человека: в 2007г. - 413 человек, в 2008г. - 396 человек, в 2009г. - 309 человек (рис. 10).

Рис. 10. Динамика инфицированности туберкулёзом лёгких в Тобольском районе в период с 2007 по 2009гг

Количество больных туберкулёзом лёгких в Тобольском районе снизилось, так как за исследуемый период уменьшилось число лиц вернувшихся из мест лишения свободы. Именно бывшие осужденные в сельской местности являются основным источником и разносчиком туберкулёза (в основном мужчины).

Исследуя количество больных, состоящих на учёте в Тобольском районе по I, II и по III ГДУ группе мы выявили: в I и II ГДУ группах в 2007г. на учёте состояло 89 человек, в 2008г. - 69 человек, 2009г. - 76 человек. В III ГДУ группе состояло на учёте в 2007г. - 68 человек, в 2008г. - 80 человек, в 2009г. - 44 человека.

В 2008г. количество пациентов в I и II ГДУ группах уменьшилось на 20 человек по сравнению с 2007г. В 2009г. был отмечен рост больных в этих группах на 7 человек.

В 2008г. зафиксировано увеличение количества пациентов в III ГДУ группе на 12 человек по сравнению с 2007г. В 2009г. больных в этой группе стало на 36 человек меньше (рис. 11). Количество больных туберкулезом легких в III ГДУ группе снизилось, потому что увеличилось число выздоровевших пациентов и меньше стало лиц, вернувшихся из мест лишения свободы, которые являются источниками и носителями открытых форм туберкулеза.

Рис. 11. Сравнительная динамика больных туберкулёзом в I, II и III активных группах в Тобольском районе в период с 2007 по 2009гг

В сложившейся ситуации хочется пожелать только уменьшения количества больных в активных группах в настоящее и будущее время.

В стационарном отделении ГЛПУ ТО «Областной противотуберкулёзный диспансер» Тобольский филиал имеются статистические данные по пациентам Тобольского района, впервые заболевшим туберкулёзом верхних дыхательных путей: в 2007г. - 36 человек, в 2008г. - 27 человек, в 2009г. - 34 человека (рис. 12).

Рис. 12. Динамика впервые инфицированных туберкулёзом в Тобольском районе с 2007 по 2009гг

В стационаре противотуберкулёзного диспансера также ведётся учёт заболевших среди взрослого и детского населения Тобольского района. В 2007г. заболело 34 взрослых и 2 детей, в 2008г. заболело 25 взрослых и 2 ребёнка, в 2009г. - 33 взрослых и 1 ребенок (рис. 13).

Рис. 13. Сравнительная динамика инфицированности туберкулёзом взрослого и детского населения Тобольского района с 2007 по 2009гг

Цифры говорят сами за себя - количество пациентов впервые заболевших туберкулёзом остается высоким. Причиной этого является низкий уровень социальной жизни на селе. Многие сельские жители плохо питаются, вынуждены от безысходности употреблять спиртные напитки и курить, тем самым, подрывая свой иммунитет. Также обстановку в районе усугубляют и лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, являющиеся больными туберкулезом, но не спешащие вставать на учет в диспансер и продолжать своё лечение. Общаясь с односельчанами, они фактически представляют собой рассадник туберкулеза.

Цифры говорят сами за себя - количество пациентов впервые заболевших туберкулёзом остается высоким. Причиной этого является низкий уровень социальной жизни на селе. Многие сельские жители плохо питаются, вынуждены от безысходности употреблять спиртные напитки и курить, тем самым, подрывая свой иммунитет. Также обстановку в районе усугубляют и лица, вернувшиеся из мест лишения свободы, являющиеся больными туберкулезом, но не спешащие вставать на учет в диспансер и продолжать своё лечение. Общаясь с односельчанами, они фактически представляют собой рассадник туберкулеза.

Особое внимание мы решили уделить анализу данных по смертности среди пациентов в Тобольском районе.

В 2007г. от туберкулеза умерло - 11 человек, в 2008г. - 9 человек, в 2009г. - 4 человека. По сравнению с 2007г. в 2008г. количество смертей от туберкулеза легких уменьшилось на 2 смерти, по сравнению с 2009г. на 7 смертей. Показатели по смертности уменьшились благодаря своевременной диагностике форм заболевания и вовремя начатому лечению туберкулеза. Эти данные вселяют надежду на то, что большое число пациентов все-таки от различных форм туберкулеза легких излечиваются.

В диспансере также фиксируются данные о лицах, которые умерли от впервые выявленного туберкулеза. В 2007г. - 2 человека, в 2008г. - 2 человека, в 2009г. - 1 человек. Эти цифры свидетельствуют о том, что если вовремя не проводить обследование и своевременно не начинать лечение, то можно и впервые заразившись туберкулёзом умереть от формы сложности или стадии запущенности заболевания (рис. 14).

Специалисты-фтизиатры туберкулёзного диспансера отдельно фиксируют данные о пациентах с активной формой туберкулёза. В 2007г. в Тобольском районе таких больных было 136 человек. В течение года были переведены в диспансерные группы 49 человек, снято с диспансерного учёта - 34 человека.

Рис. 14. Сравнительная динамика летальности от туберкулёза в Тобольском районе в 2007 - 2009гг

В 2008г. активной формой туберкулёза болело - 87 человек, переведено в диспансерные группы - 18 человек. Снято с учёта - 27 человек.

В 2009г. больных активной формой туберкулёза - 69 человек, переведено в диспансерные группы 75 человек. Снято с учёта - 59 человек.

Анализируя данные, мы обратили внимание, что сократилось количество больных туберкулёзом в 2009г., больше стало пациентов снятых с диспансерного учёта по выздоровлению.

Эффективность стационарного лечения подтверждается следующими данными. В 2007г. в Тобольском районе рубцевание наблюдалось у 60% больных, у 71% - абациллирование. В 2008г. у 63% - рубцевание, у 93% - абациллирование. В 2009г. у 73% - рубцевание, у 91% - абациллирование. Эти данные говорят о том, что необходимо как можно раньше начинать лечение туберкулёза, так как процент излечивания впервые выявленных больных выше, чем у тех, кто начинает лечение в «запущенной стадии» или когда у пациента формируется устойчивость к противотуберкулезным препаратам.

К сожалению, показатели влияния хирургического метода на выздоровление пациентов Тобольского района в диспансере не фиксируются, хотя в журнале регистрации больных туберкулёзом отмечены пациенты с рецидивами заболевания. В 2007г. зафиксировано 8 случаев, 3 из которых на ранней стадии. В 2008г. - 6 случаев, 3 из которых ранних. В 2009г. - 6 случаев, 2 из которых на ранней стадии (рис. 15).

Рис. 15. Сравнительная динамика рецидивов туберкулёза в Тобольском районе в 2007 - 2009гг

По нашему мнению, рецидивные случаи свидетельствуют о несоблюдении выздоровевшими профилактических мероприятий, нарушении режима труда и отдыха, злоупотреблении вредными привычками и др.

Рассматривая возрастно-половую структуру инфицированных туберкулёзом по городу Тобольску и Тобольскому району, необходимо отметить, что в основном легочным туберкулёзом болеют мужчины, в возрасте от 20 до 39 лет, разного социального статуса (рабочие, служащие, студенты, лица без определенного места жительства, лица, вернувшиеся из мест лишения свободы) и различных профессий. Количество больных мужчин в 2,6 раза больше, чем количество больных женщин, потому что женщины намного серьёзнее относятся к предписаниям врача-фтизиатра, чем мужчины, неукоснительно соблюдают приём назначенных противотуберкулёзных препаратов, контрольные явки-обследования, сдачу анализов, а главное - стараются вести здоровый образ жизни.

Подводя итог проведённому нами исследованию, хочется сравнить динамику показателей по численности населения города Тобольска и Тобольского района, а также динамику заболевших туберкулёзом лёгких, динамику летальности и показатели рецидивов туберкулёза в городе и районе в 2007 - 2009гг в процентном соотношении от общего числа жителей.

Сначала сравним общую численность населения в городе Тобольске и Тобольском районе в исследуемый период (рис.16). На рисунке хорошо видно как повышалась и уменьшалась численность населения в городе и районе. Мы можем только констатировать тот факт, что демографическая ситуация как в город, так и в районе оставляет желать лучшего, несмотря на то, что рождаемость за последний год возросла, она должна возрастать как минимум ещё лет пять, чтобы уж точно уровень рождаемости превысил уровень смертности.

Рис.16. Сравнительная динамика общей численности населения города Тобольска и Тобольского района в 2007 - 2009гг

Сравнивая показатели заболеваемости туберкулёзом лёгких в городе Тобольске и Тобольском районе в процентном соотношении от общего числа жителей, мы пришли к выводу, что процентное соотношение заболевших в городе ниже, чем в районе. В городе Тобольске в 2007 году было 309 человек (0,3%) заболевших жителей, в 2008 году - 306 человек (0,3%) жителей, в 2009 году - 261 человек (0,25%) жителей, в Тобольском районе в 2007 году - 413 человек (1,8%) жителей, в 2008 году - 396 человек (1,7%) жителей, в 2009 году - 309 человек (1,3%) жителей. Нас порадовало, что процентный показатель заболевших туберкулёзом лёгких в Тобольском районе в 2009 году снизился на 0,5% (рис.17).

Причина высокой заболеваемости туберкулёзом в сельской местности кроется, на наш взгляд, в низком уровне социальной жизни, в злоупотреблении вредными привычками, которые способствуют «расшатыванию» иммунной системы организма человека, в отсутствии профилактических мероприятий и должного обследования жителей деревень.

Рис.17. Сравнительная динамика заболевших туберкулёзом в городе Тобольске и Тобольском районе в 2007 - 2009гг

Особое внимание хочется обратить на показатели смертности от туберкулёза лёгких в городе и районе (рис.18).

Рис.18. Сравнительная динамика летальности от легочного туберкулёза в городе Тобольске и Тобольском районе в 2007 - 2009гг

Так в городе Тобольске умерло в 2007 году 36 человек (0,03%), в 2008 году - 35 человек (0,03%), в 2009г. - 24 человека (0,02%). В Тобольском районе от легочного туберкулёза в 2007 году умерло 11 человек (0,05%), в 2008 году - 9 человек (0,04%), в 2009 году - 4 человека (0,02%). Выше перечисленные цифры свидетельствуют о том, что туберкулёз может закончиться и летальным исходом. Поэтому важно своевременно проходить медицинские осмотры и флюорографические обследования, если выявлено заболевание, то сразу же нужно начинать его медикаментозное лечение под присмотром врача-фтизиатра и ни в коем случае не запускать течение болезни до тяжёлых и неизлечимых форм.

Рассматривая такое заболевание, как туберкулёз лёгких следует сказать и о его рецидивах, которые тоже имеют место быть. Так в городе Тобольске в 2007 году было 27 человек (0,025%) с рецидивами туберкулеза, в 2008 году - 25 человек (0,023%), в 2009 году - 18 человек (0,017%). В Тобольском районе в 2007 году - 8 человек (0,034%), в 2008 году - 6 человек (0,026%), в 2009 году - 6 человек (0,026%) (рис 19).

Рецидивные состояния наблюдаются в тех случаях, когда выздоровевший не соблюдает или нарушает предписания врача по режиму питания, труда и отдыха, пренебрегает профилактическими курсами терапии, а также злоупотребляет вредными привычками.

Рис.19. Сравнительная динамика общих рецидивов туберкулёза в городе Тобольске и Тобольском районе в 2007 - 2009гг

В целом для повышения эффективности лечения легочного туберкулёза необходима разработка и внедрение новых специализированных методик, а также систематическое проведение ежегодных флюорографических осмотров и своевременное проведение профилактических прививок.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Туберкулез - это хроническая бактериальная инфекция, которая, как никакая другая инфекция, вызывает наибольшее число смертей по всему миру. Возбудитель инфекции, микобактерия туберкулеза (палочка Коха), распространяется воздушно-капельным путем. Первоначально поражает легкие, однако инфекции могут быть подвержены и другие органы человека. Считается, что микобактерией туберкулеза инфицировано около 2/3 населения планеты, однако у большинства инфицированных никогда не развивается сам туберкулез. Это происходит только у людей с ослабленной иммунной системой (особенно ВИЧ-инфицированных), когда бацилла преодолевает все защитные барьеры организма, размножается и вызывает активно текущее заболевание.

В результате наших исследований можно сделать следующие выводы:

. На эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу в городе Тобольске и Тобольском районе в порядке убывания влияют следующие социальные факторы:

·   социально-экономические, а также социально-бытовые условия,

·        низкий уровень здоровья населения,

·        низкий уровень санитарной образованности населения,

·        недисциплинированность и несознательность пациентов,

·   сочетание туберкулёза с ВИЧ-инфекцией, алкоголизмом, наркоманией.

2. Основными эпидемиологическими показателями, характеризующими ситуацию по туберкулёзу являются:

а) снижение уровня заболеваемости. Анализируя показатели заболеваемости туберкулёзом населения города Тобольска, было отмечено снижение числа инфицированных с 2007 по 2009гг. на 48 человек. Также в Тобольском районе количество заболевших за исследуемый период уменьшилось на 104 человека.

б) снижение смертности, летальности от туберкулёза, в том числе впервые выявленных больных. Смертность от туберкулёза в городе Тобольске имеет тенденцию к снижению на 12 человек, а в Тобольском районе на 9 человек.

в) уменьшение показателя инфицированности на территории города Тобольска и Тобольского района. За 2007-2009гг. наметилось снижение больных в I и II активных группах по городу Тобольску на 64 человека, а в III группе на 28 человек.

г) увеличение соотношения числа умерших к числу излеченных от туберкулёза. Так в городе Тобольске в 2007г. этот показатель был 1:5,7; в 2008г. - 1:4; в 2009г. - 1:5, а в Тобольском районе в 2007г. - 1:6; в 2008г. - 1:4; в 2009г. 1:6.

д) уменьшение случаев рецидивов. В 2007г. в городе Тобольске было выявлено 27 рецидивных случаев, в 2008г. - 25 рецидивных случаев, в 2009г. - 18 рецидивных случаев. В Тобольском районе в 2007г. зафиксировано 8 рецидивных случаев, в 2008г. - 6 случаев рецидива, в 2009г. - 6 рецидивных случаев.

е) увеличение показателя оздоровления пациентов, пролеченных в условиях стационара. Среди инфицированных больных пролеченных в стационаре увеличился процент выздоровевших, но не на много, потому что многие пациенты не лечатся совсем, хотя делают вид что лечатся, либо прерывают лечение, тем самым способствуя развитию лекарственной устойчивости, а следовательно, способствуя развитию эпидемии туберкулеза.

3. В процентном соотношении от общего количества жителей заболеваемость туберкулезом в Тобольском районе в 5 раз выше, чем в городе Тобольске (от 0,25% в городе Тобольске до 1,8% в Тобольском районе). Это связано с тем, что социально-экономические и социально-бытовые условия, а также уровень санитарной образованности населения в сельской местности значительно ниже, чем в городской среде.

. Несмотря на значительное доминирование инфицированности в районе, летальность от туберкулеза в районе и городе в последние годы сравнялась даже в сотых процентах от общего количества жителей (0,02% в городе Тобольске и 0,02% в Тобольском районе). По нашему мнению, это связано с более благополучной экологической обстановкой и более качественными и чистыми продуктами питания в сельской местности.

. По структуре состоящие на учете, больные подразделяются на I-ю, II-ю и III-ю группу ГДУ. Количество пациентов в городе Тобольске в I и II группах снизилось на 64 человека, а в III группе на 28 человек. В Тобольском районе эти показатели были снижены соответственно на 13 и 24 человека. Все это говорит о возросшей эффективности стационарного лечения.

. Уровень заболеваемости туберкулёзом среди детского населения города и района низкий, но всё-таки есть. Так в городе Тобольске в 2007г. туберкулёзом болело 6 детей, в 2008г. - 5 детей, в 2009г. - 4 ребёнка. В Тобольском районе в 2007г. болело туберкулёзом 2 детей, в 2008г. - 2 детей, в 2009г. - 1 ребёнок.

Эпидемиологическая ситуация в городе и районе отягощается большой группой хронических бесперспективных больных прошлых лет, что подтверждается показателем их выхода на инвалидность. Об этой группе больных стараются только констатировать данные по их неизлечимости.

Во время прохождения государственной педагогической практики нами была определена возможность использования результатов проведенного исследования в школьном курсе «Основы безопасности жизнедеятельности».

Необходимо помнить, что туберкулёз относится к контролируемым, то есть управляемым, инфекционным заболеваниям и проведение чётких, и своевременных мероприятий по профилактике туберкулёза позволяет добиться значительного уменьшения распространённости этого опасного заболевания.

Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу на территории города Тобольска и Тобольского района в целом продолжает оставаться неблагоприятной, требующей планомерности в работе как со взрослыми пациентами, больными туберкулезом, так и с детским населением.

БИБЛИОГРАФИЯ

1.       Авербах М.М. Туберкулёмы лёгкого. - М.: Медицина, 1969. - 198с.

2.      Агаев Э.Р. Гигиена с основами организации здравоохранения / Агаев Э.Р., Саркисянц Э.Э. - Москва, 1966. - 235с.

3.       Алейников В.Ф. Эпидемиология и течение хронических
неспецифических заболеваний лёгких в контрастных климатических зонах Российской Федерации / Алейников В.Ф., Кокосов А.Н. - М., 1993. - 196с.

4.      Амонашвили Ш.А. Педагогика здоровья / Амонашвили Ш.А., Алексин А.Г. - М.: Просвещение, 1990. - 232с.

5.      Амосов М.Н. Раздумья о здоровье. - Свердловск: Средне-Уральское кн. изд-во, 1987. - 176с.

6.      Баевский P.M. Дозонологическая диагностика в оценке
состояния здоровья / Баевский P.M., Берсенева А.П. // Валеология. - СПб., 1993. - 138с.

7.      Байбародова Л.В. Методика обучения ОБЖ: Методическое пособие / Байбародова Л.В., Индюков Ю.В. - М.: Владос, 2003. - 173с.

8.     Барсов Б.В. Туберкулёз: профилактика и методы лечения. - М.: Центрполиграф, 2006. - 127с.

9.      Бельдинский И.С. Туберкулёз / Бельдинский И.С., Овсиенко Н.П. // Советская Россия 1996, - №15. - с2.

10.     Билич Г.Л. Основы валеологии / Билич Г.Л., Назарова Л.В. - СПб.: Водолей, 1998. - 560с.

11.     Бодарев В.Х. Туберкулёз можно предупредить. //Семья, 2000. - №18. - с.15.

12.         Большой медицинский энциклопедический словарь. - М.: Эксмо, 2007. - 768с.

13.         Большая медицинская энциклопедия /Авт.-сост. Н.Б.Светлакова. - М.: АСТ: ХРАНИТЕЛЬ, 2008. - 899с.

14.     Бородулин Б. Е. Выявление и диагностика туберкулёза врачом общей (семейной) практики: Учебное пособие / Бородулин Б. Е., Бородулина Е. А. - Самара, 2002. - 85с.

15.    Бородулин Б. Е. Туберкулёз органа зрения: Учебное пособие / Бородулин Б. Е., Бородулина Е. А., Петухов В. М. - Самара, 2002. - 36с.

.        Бородулин Б. Е. Диагностика и профилактика туберкулёза в практике врача - педиатра: Учебное пособие / Бородулин Б. Е., Жестков А. В., Бородулина Е. А. - Самара, 2002. - 65с.

.        Бородулин Б. Е. Лучевая диагностика туберкулёза лёгких: Учебное пособие / Бородулин Б. Е., Жестков А. В., Бородулина Е. А. - Самара, 2003. - 56с.

.        Бородулин Б. Е. Химиотерапия специфической респираторной инфекции в амбулаторных условиях: Учебное пособие / Бородулин Б. Е., Жестков А. В., Бородулина Е. А., Косарев В. В. - Самара, 2002. - 66с.

.        Брехман И.И. Валеология. - СПб.: Наука, 1993. - 235с.

.        Васильев Н. А. Фтизопульмонология: Учебник. - Курск, 1992. - 235с.

.        Визель А. А. Лечение туберкулёза органов дыхания. - Казань: КГМУ МЗ РФ - ГП ВЭО «Саламат», 1998. - 121с.

.        Визель А. А., Гурылева М.Э. Туберкулёз / Под ред. М. И. Перельмана. - М.: ГЕОТАР Медицина, 1999. - 208с.

.        Внелёгочный туберкулёз / Под ред. А. В. Васильева. - СПб.: ИКФ Фолиант, 2000. - 560с.

.        Воложин А.И. Путь к здоровью. - М.: Знание, 1989. - 159с.

25.    Всё о здоровом образе жизни. //Гл. ред. Н. Ярошенко. - М.: Ридерз Дайджест, 1998. - 404с.

.        Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. Т.1: Учебник для мед. вузов. - СПб.: СпецЛит, 2001. - 560с.

27.         Гильмунтдинов В.М. Состояние здоровья населения России и причины его ухудшения //ЭКО. - 2009. - №2. - с. 125-143.

28.     Гулак В.А. Влияние социальной среды на здоровье человека. Интерактивный урок. / Гулак В.А., Шевченко Н.З. // Биология в школе, 2001. - №2. - с.65-70.

29.    Гурвич М.А. Как быть здоровым. - М.: Физкультура и спорт, 1997. -245с.

30.    Гусев М.В. Микробиология: Учебник для студентов биологических специальностей вузов. - М.: Академия, 2003. - 238с.

31.    Давиденко Д.Н. Основы здорового образа жизни. - СПб.: Балтийская академия, 1996. - 152с.

.        Давыдов С.Л. Сохраним здоровье. // Экология и жизнь. - 1999. - №1. -с.65-70.

33.     Земскова З.С. Скрыто протекающая туберкулёзная инфекция / Земскова З.С., Дорожкова И.Р. - М.: Медицина, 1984. - 154с.

34.     Ильин Ф.Е. Практические занятия по курсу физиологии человека и животных. В 2-х ч. - Тобольск: из-во ТГПИ им. Д.И.Менделеева, 1995. - 157с.

35.     Колесов Д.В. Предупреждение вредных привычек у школьников. - М.: Медицина, 2001. - 188с.

36.     Коровкин В.С. Диагностика туберкулёза легких /Сборник статей Белорусской медицинской академии последипломного образования. - Минск, 2008. - 175с.

37.    Краткая медицинская энциклопедия.// В.И. Покровский. - М.: Научно - практическое объединение Медицинская энциклопедия, Kpoi Пресс, 1994. - 362с.

38.     Курепина М.М. Анатомия человека: Учебник для студ. вузов / Курепина М.М., Воккен Г.Г. - М.: ВЛАДОС, 2002. - 384с.

39.         Кучеров А.Л. Внимание: туберкулёз! - М.: Народная библиотека, 2001. - 192с.

40.     Лисицин Ю.П. Слово о здоровье. - М.: Мысль, 2003. - 304с.

41.         Малова А.А. Инфекционные болезни: Учебное пособие / Малова А.А., Созинов А.С., Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2006. - 288с.

42.     Маршак М.Е. Регуляция дыхания у человека. - М.: Медгиз, 1961. -267с.

43.         Михайлова Э.С. Кавернозный туберкулёз лёгких /Михайлова Э.С., Худушина Т.А. - М.: Медицина, 1974. - 207с.

44.     Основы безопасности жизнедеятельности. 10 класс: поурочные планы к учебнику А.Т. Смирнова, Б.И. Мишина, В.А. Васнёва. - Волгоград: Учитель, 2006.

45.     Патологическая анатомия и физиология. /Под ред. Кривчик М.К., Леонова Е.В. - М.: Высш.шк., 1997. - 208с.

46.    Перельман М. И. Туберкулёз / Перельман М. И., Корякин В. А., Протопопова Н. М. - М.: Медицина, 1990. - 304с.

47.         Перутц М. Болезнь, о которой забыли //Химия и жизнь. - 2008. - №2. - с.54-57.

48.     Петров Р.В. Общественное здоровье и социальные недуги / Петров Р.В., Ганжин В.Г. - Архангельск: Медицинская академия, 1994. - 244с.

49.     Пилипчук Н.С. Особенности дифференциальной диагностики туберкулёза и некоторых пороков развития лёгких. - Минск, 1974. - 86с.

50.     Приказ № 126 Департамента здравоохранения Тюменской области от 22 марта 2007г. «Об организации противотуберкулёзной помощи населению Тюменской области». - Тюмень, 2007. - 69с.

51.         Прусс И. Лекарства от неизлечимых болезней // Знание-сила. - 2009. - №11. - с.65-71.

52.    Пузик В.И. Патоморфология современных форм легочного туберкулёза / Пузик В.И., Уварова О.А., Авербах М.М. - М.: Медицина, 1973. - 216с.

53.         Рабухин А.Е. Туберкулёз органов дыхания у взрослых. - М.: Медицина, 1976. - 328с.

54.     Романова Е.А. Справочник терапевта. - М.: АСТ, 2005. - 515с.

55.    Сапин М.Р. Анатомия и физиология человека (с возрастными особенностями организма): Учеб. пособие для студ. сред. учеб. заведений / Сапин М.Р., Сивоглазов В.И. - М.: Академия, 1996. - 448с.

56.    Сидоров В.И. Общественное здоровье и социальные недуги / Сидоров В.И., Ганжин В.Г. - Архангельск: Мед. академия, 1994. - 244с.

57.    Смирнов А.Т. Формирование ЗОЖ подростков на уроках ОБЖ. Методическое пособие для учителя / Смирнов А.Т., Мишин Б.И. - М.: Вентана-граф, 2006.

.        Струков А.И. Патологическая анатомия. - М.: Медицина, 1997. - 654с.

59.     Струков А.И. Морфология туберкулёза в современных условиях / Струков А.И., Соловьёва И.П. - М.: Медицина, 1976. - 146с.

60.     Татарникова Л.Г. Я и моё здоровье. Методическое пособие для учителей / Татарникова Л.Г., Глинянова И.Ю. - Волгоград: Перемена, 1995. - 201с.

61.    Туберкулёз /Ред. Ю.В.Пылаева, Н.А.Митрофанова; под общей ред. Б.В.Кабарухина. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2005. - 284с.

.        Туберкулёз и внутренние болезни /Сост. Чернеховская Н.Е., Свистунова А.С.,Чуканов В.И. - М.: Академия, 2005. - 520с.

63.   Туберкулёз у детей и подростков: Руководство для врачей / Под ред. Е. Н. Янченко, М. С. Греймер. - Л.: Медицина, 2007. - 288с.

64.   Туберкулёз: Руководство для врачей / Под ред. А. Г. Хоменко. - М.: Медицина, 2006. - 496с.

65.    Утевский Н.Л. Микробиология с техникой микробиологических исследований. - М.: Медицина, 1995.

66.     Фирсова В.А. Туберкулёз органов дыхания у детей. - М.: Медицина, 1978. - 194с.

67.     Холден Д.Ж. Дыхание. - М.: Биолидгиз, 1999. - 386с.

68.         Хоменко А.Г. Теория и практика борьбы с туберкулёзом как проблема международного здравоохранения. - М.: Медицина, 1975. - 144с.

69.     Хоменко А.Г. Туберкулёз органов дыхания / Хоменко А.Г., Авербах М.М., Александрова А.В. - М.: Медицина, 1988. - 259с.

70.     Чайковский A.M. Искусство быть здоровым / Чайковский A.M., Шенкман С.Б. - М.: Медицина, - 2000. - 154с.

71.    Черкес Ф.К. Микробиология / Черкес Ф.К., Богоявленская Л.Б., Бельская Н.А. - М., 1998. - 256с.

72.     Шебанов Ф.В. Туберкулез. - М.: Медицина, 1981. - 368с.

73.     Шестерина М.В. Изменения бронхов при туберкулёзе лёгких. - М.: Медицина, 1976. - 247с.

74.     Шилко И.П. Питание и здоровье. - Свердловск: Средне - Уральское кн. изд-во,1978. - 98с.

75.         Шулутко М.Л. Поверженный, но непобежденный. - Свердловск: Средне-уральское кн. из-во, 1981. - 159с.

76.    Ященко Б.П. Актуальные вопросы туберкулеза органов дыхания. - Киев: Высшая школа, 1980. - 312с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Памятка 1.

ЧТО ТАКОЕ ТУБЕРКУЛЕЗ?

Туберкулез (чахотка) - это инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза, которую еще называют палочкой Коха, - по имени ученого, который впервые ее обнаружил и изучил. Туберкулез чаще всего поражает легкие, но может развиваться и в других органах.

КАК ПЕРЕДАЕТСЯ ТУБЕРКУЛЕЗ?

Источником инфекции в 92-95% случаев служит человек, больной туберкулезом легких. При кашле, чихании, разговоре больной туберкулезом распространяет капельки мокроты, содержащие возбудителей болезни. При вдыхании эти зараженные капельки проникают в легкие здорового человека. Особую опасность представляют мигранты, неработающие и люди без определенного места жительства, так как они выпадают из поля зрения медицинских работников и не проходят ежегодно флюорографическое обследование.

КАК ПРОЯВЛЯЕТСЯ ТУБЕРКУЛЕЗ?

·   Кашель в течение 3 недель и более.

·        Потеря веса.

·        Периодическое повышение температуры тела.

·        Потливость по ночам.

·        Стойкая, нерезкая боль в грудной клетке. Общее недомогание, слабость, потеря аппетита.

·        Повторяющееся или однократное кровохарканье.

Если вы обнаружили у себя эти симптомы, немедленно обратитесь к вашему участковому врачу.

Ранние стадии туберкулеза легких у взрослых способна выявить только флюорография. Альтернативного метода пока не найдено. У детей и подростков туберкулез выявляется с помощью туберкулиновых проб.

КАК ВЫЛЕЧИТЬ ТУБЕРКУЛЕЗ?

Для того, чтобы излечиться от туберкулеза, необходимо:

·   Полностью пройти весь курс лечения под наблюдением врача. Лечение туберкулеза должно продолжаться 6 и более месяцев.

·        Принимать все назначенные врачом противотуберкулезные препараты и не допускать перерывов в лечении.

·        Своевременно выполнять все предписания врача, так как от этого зависит успех лечения.

·        Также в излечении туберкулеза помогает фитотерапия, но она не является базовой.

КАК ПОВЫСИТЬ ИММУНИТЕТ И УБЕРЕЧЬСЯ ОТ БОЛЕЗНИ?

Нужно вести здоровый образ жизни, который включает в себя:

·        Рациональное питание.

·        Разумное чередование режима труда и отдыха.

·        Регулярное пребывание на свежем воздухе.

·        Физическую активность.

·        Отказ от вредных привычек.

·        Влажную уборку и проветривание помещений.

КАЖДОМУ (исключая беременных женщин и детей до 14 лет)

НЕОБХОДИМО ПРОХОДИТЬ ФЛЮОРОГРАФИЧЕСКОЕ

ОБСЛЕДОВАНИЕ 1 РАЗ В ГОД

ПОМНИТЕ! ЗАРАЗИТЬСЯ ТУБЕРКУЛЁЗОМ МОЖЕТ КАЖДЫЙ!

Памятка 2.

Профилактика туберкулёза

Как защитить родных и близких от заражения?

Главное правило - сделать все, чтобы микобактерии туберкулеза не задерживались в помещении: частое проветривание, влажная уборка помещения 2-3 раза в день, использование отдельной посуды, уничтожение платков и салфеток с мокротой, лучше пользоваться для сбора мокроты специальной плевательницей, которую нужно обеззараживать. Как это правильно сделать, Вам покажет и расскажет Ваш доктор или медицинская сестра.

Старайтесь при кашле закрывать рот и нос салфеткой или платком.

Соблюдайте рекомендации врача и режим лечения.

Помните, что микобактерий туберкулеза невероятно устойчивы.

Если не закончен курс лечения, заболевание возобновляется в более тяжелой форме, создаются условия для появления устойчивых к применявшимся ранее препаратам форм возбудителя.

В этом случае лечение гораздо более сложное, длительное и, к сожалению, не всегда эффективное.

Ваше благополучие и благополучие близких зависит от Вашей выдержки и дисциплины.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Конспекты уроков ОБЖ.

Тема 1. Осторожно! Туберкулёз - инфекционное заболевание.

Цель: Познакомить учащихся с инфекционным заболеванием «туберкулёз».

Задачи:

1.  Рассказать ученикам об истории возникновения туберкулёза и его возбудителе.

2.  Проинформировать ребят о путях передачи туберкулеза.

3.      Дать представление учащимся о формах туберкулеза.

.        Предупредить учеников о важности профилактических прививок.

Оборудование к уроку: фотографии больных с разными формами туберкулеза, рисунки с изображением флюорографических снимков, рентгенограмм, противочумного костюма, маски, перчаток.

Тип урока: комбинированный (повторение ранее изученной темы и изложение нового материала).

Форма урока: беседа с элементами лекции.

Ход урока:

1.  Организационный момент.

2.      Повторение ранее изученного материала проводится в виде фронтального опроса учащихся:

·   Что такое инфекция?

·        Что такое инфекционное заболевание?

·        Какие инфекционные заболевания вы знаете?

·        Что или кто является возбудителем инфекционного заболевания?

·        Какие периоды развития характерны для инфекционных заболевании?

·        Что входит в профилактику инфекционных заболеваний?

3.  Изучение нового материала проходит в виде выступлений учащихся с докладами (выступающие рассказывают, а весь класс в это время конспектирует основные моменты по новой теме).

4.      Доклад 1 ученика об истории возникновения туберкулеза и его возбудителе.

Туберкулёз (от лат. tuberculum - бугорок) - широко распространённое и часто смертельное инфекционное заболевание человека и животных (чаще крупного рогатого скота, свиней, кур), вызванное различными штаммами микобактерий, как правило, Mycobacterium tuberculosis.

Туберкулёз обычно поражает лёгкие, редко затрагивает другие органы и системы. Mycobacterium tuberculosis передаётся через воздух при кашле и чихании больного. Чаще всего заболевание протекает в бессимптомной, скрытой форме, примерно 1 из 10 скрытых инфекций, в конце концов переходит к активную форму, при которой, если её не лечить, умирает более 50% заражённых. Ещё задолго до открытия природы инфекционных заболеваний предполагали, что туберкулёз - заразная болезнь. В вавилонском Кодексе Хаммурапи было закреплено право на развод с больной женой, у которой имелись симптомы лёгочного туберкулёза. В Индии, Португалии и Венеции были законы, требующие сообщать о всех подобных случаях. В XVII веке Франциск Сильвий впервые связал гранулемы, обнаруженные в различных тканях при вскрытии трупа, с признаками чахотки.

В 1819 г. французский врач Рене Лаэннек предложил метод аускультации лёгких, что имело большое значение в разработке методов диагностики туберкулёза.

В 1822 году английский врач Джеймс Карсон высказал идею и предпринял первую, правда, неудачную, попытку лечения лёгочного туберкулёза искусственным пневмотораксом (введением воздуха в плевральную полость). Спустя шесть десятилетий, в 1882 году, итальянцу Карло Форланини удалось ввести этот метод в практику. В России искусственный пневмоторакс впервые применил А. Н. Рубель в 1910 г.

В 1863 году Герман Бремер основал в Германии туберкулёзный санаторий.

В 1865 году французский морской врач Жан-Антуан Вильмен наблюдал распространение туберкулёза на корабле от одного больного матроса. В доказательство инфекционной природы врач собрал мокроту больных и пропитал ею подстилку для морских свинок. Свинки заболевали туберкулёзом и умирали - исследователь доказал, что туберкулёз - заразная («вирулентная») болезнь. Инфекционную природу туберкулёза подтвердил немецкий патолог Юлиус Конгейм в 1879 г. Он помещал кусочки органов больных туберкулёзом в переднюю камеру глаза кролика и наблюдал образование туберкулёзных бугорков.

В 1868 году немецкий патолог Теодор Лангханс обнаружил в туберкулёзном бугорке гигантские клетки, названные в его честь.

В 1882 г. в Германии Роберт Кох после 17 лет работы в лаборатории открыл возбудителя туберкулёза, которого назвали бациллой Коха. Он обнаружил возбудителя при микроскопическом исследовании мокроты больного туберкулёзом после окраски препарата везувином и метиленовым синим. Впоследствии он выделил чистую культуру возбудителя и вызвал ею туберкулёз у подопытных животных. В настоящее время фтизиатры пользуются термином МБТ (микобактерия туберкулёза).

В 1890 г. Роберт Кох впервые получил туберкулин, который описал как «водно-глицериновую вытяжку туберкулёзных культур». В диагностических целях Кох предложил делать подкожную пробу с введением туберкулина. На конгрессе врачей в Берлине Кох сообщил о возможном профилактическом и даже лечебном действии туберкулина, испытанного в опытах на морских свинках и применённого на себе и своей сотруднице (которая впоследствии стала его женой). Через год в Берлине было сделано официальное заключение о высокой эффективности туберкулина в диагностике, однако лечебные свойства туберкулина были названы противоречивыми, поскольку резко обострялось течение болезни.

В 1907 г. австрийский педиатр Клеменс Пирке предложил накожную пробу с туберкулином для выявления людей, инфицированных микобактерией туберкулёза, и ввёл понятие аллергии.

В 1910 г. Шарль Манту (Франция) и Феликс Мендель (Германия) предложили внутрикожный метод введения туберкулина, который в диагностическом плане оказался чувствительнее накожного.

В 1925 г. Кальметт передал профессору Л. А. Тарасевичу штамм вакцины БЦЖ, которая была названа БЦЖ-1. Через три года экспериментального и клинического изучения было установлено, что вакцина относительно безвредна. Смертность от туберкулёза среди вакцинированных детей в окружении бактерионосителей была меньше, чем среди невакцинированных. В 1928 году было рекомендовано вакцинировать БЦЖ новорождённых из очагов туберкулёзной инфекции. С 1935 г. вакцинацию стали проводить в широких масштабах не только в городах, но и в сельской местности. В середине 1950-х вакцинация новорождённых стала обязательной. До 1962 г. проводили в основном пероральную вакцинацию новорождённых, с 1962 для вакцинации и ревакцинации стали применять более эффективный внутрикожный метод введения вакцины. В 1985 г. для вакцинации новорождённых с отягощённым постнатальным периодом была предложена вакцина БЦЖ-М, которая позволяет уменьшить антигенную нагрузку вакцинируемых.

.Доклад 2 ученика о путях передачи туберкулеза. Класс во время доклада заполняет следующую таблицу:

6.Третий ученик делает сообщение о формах туберкулеза, а все ученики рисуют в это время схему

Туберкулёз

легочной внелегочной

(поражает легкие) (поражает глаза, кости, лимфу, др.)

7.Четвертый ученик рассказывает о проведении профилактических прививок. Весь класс записывает, что входит в профилактику туберкулеза.

.Домашнее задание. Написать реферат на тему: 1.Профилактика туберкулеза в России. 2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России.

.Выводы по уроку.

Тема 2. Эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в России.

Цель: Познакомить учащихся с эпидемиологической ситуацией по туберкулёзу в России.

Задачи:

1.  Ввести в лексикон учеников новые понятия «эпидемия», «эпидемиологическая ситуация».

2.      Дать представление учащимся об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в нашей стране.

3.  Ознакомить ребят с памяткой о туберкулезе.

Оборудование к уроку: фотографии больных с разными формами туберкулеза, рисунки с изображением флюорографических снимков, рентгенограмм, памятки по туберкулезу.

Тип урока: комбинированный (повторение ранее изученной темы и изложение нового материала).

Форма урока: беседа с элементами лекции.

Ход урока:

Кто-то подумает - это сорняк!

Вы мне поверьте, что это не так!

Это полезный и чудный цветок,

Многим спастись от болезней помог.

Маленький - силой большой обладает,

Люди ромашкой его называют.

1.Организационный момент.

2.Повторение ранее изученного материала проводится в виде фронтального опроса учащихся:

·   Что является возбудителем туберкулеза?

·        Каким образом можно заразиться туберкулезом?

·        Какие формы туберкулеза вы знаете?

·        Для чего ставятся прививки от туберкулеза?

·        Может ли туберкулёз вызвать эпидемию?

·        Что такое эпидемия?

·        Что такое эпидемиологическая ситуация?

3.Учитель читает эпиграф к уроку и спрашивает у учащихся: «О чём эти строчки?» «Почему именно ромашка? Какое отношение она имеет к туберкулезу?» После этого сообщает тему урока.

.Выступления учащихся с докладами о эпидемической ситуации по туберкулезу в нашей стране (весь класс кратко конспектирует новый материал).

5.Учитель раздает ученикам памятки по туберкулезу и начинает обсуждение содержания памятки.

.Учитель даёт ученикам творческое задание - составить кроссворд по изученной теме.

.Домашнее задание: подготовиться к контрольной работе по теме «Инфекционные заболевания».

.Выводы по уроку.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Классный час в виде презентации на тему «Туберкулёз и всё о нём».

Распечатка презентации прилагается далее. Саму презентацию можно посмотреть в отдельном файле «Туберкулёз и всё о нём».