Совершенствование государственного регулирования здравоохранения в условиях модернизации здравоохранения (на примере Оренбургской области)

Дипломная работа

Совершенствование государственного регулирования здравоохранения в условиях модернизации здравоохранения (на примере Оренбургской области)

Введение

Актуальность темы исследования. Серьезные преобразования, происходящие в отечественной системе здравоохранения в последние годы, направлены на повышение качества медицинских услуг при реализации программы государственных гарантий, на переход к одноканальной модели финансирования медицинской помощи, на внедрение принципов бюджетирования, ориентированного на результат, в деятельность социально ориентированных организаций, оказывающих общественно значимые услуги, и др. Практическая реализация вышеперечисленных нововведений требует пересмотра концепции развития государственного регулирования в сфере здравоохранения, приоритетные направления которого соответствуют лучшей мировой практике. Сохранение здоровья нации является стратегическим ориентиром государственного регулирования в сфере здравоохранения, определяющим целевые установки государственной политики.

Сегодня в России сфера здравоохранения регулируется, с одной стороны, государством, с другой стороны, посредствам рыночного саморегулирования. Несмотря на то, что традиции государственного регулирования исторически сложились еще в социалистический период развития нашей станы, оно носит фрагментарный и бессистемный характер. Об этом свидетельствует набор регуляторов, с помощью которых осуществляется вмешательство государства в деятельность институциональных единиц сферы здравоохранения. И в первую очередь, речь идет о негосударственном секторе здравоохранения, который, динамично развиваясь, составляет достойную конкуренцию государственным (муниципальным) учреждениям, тем не менее, остается практически нерегулируемым. По отношению к нему в основном применяются ограничительные меры, например, административные барьеры для участия в реализации программ ОМС. Кроме того, в данном секторе вполне очевидно отсутствие четких границ между рыночным саморегулированием и государственным регулированием.

Существующий на данный момент опыт государственного регулирования сложно назвать успешным, ориентированным на результат. В связи с этим, первоочередным является решение таких проблем, как формирование механизма государственного регулирования в сфере услуг здравоохранения, установление границ государственного вмешательства в деятельность медицинских организаций государственного и негосударственного секторов здравоохранения, поиск оптимального сочетания государственного регулирования и рыночного саморегулирования в данной общественно значимой сфере для формирования благоприятной институциональной среды.

Опыт здравоохранения западных стран, в которых существовал принцип государственного финансирования, показывает необходимость внедрения принципов рыночных отношений в здравоохранении. Условием перехода к рыночным отношениям в здравоохранении является сохранение контроля государства над финансовыми потоками в здравоохранении и контроля качества оказания медицинских услуг и их доступа для всех слоев населения.

Государство должно регулировать эти процессы, устанавливая правовую структуру предпринимательской деятельности, контролируя ее соблюдение. Государство формирует и контролирует выполнение различных социально-политических программ здравоохранения.

Разносторонность проблем государственного регулирования деятельности медицинских организаций с учетом социальной значимости результатов, получаемых в процессе оказания государственных (муниципальных) услуг, нуждаются в проведении дополнительных теоретических и концептуальных исследований не только в государственном и негосударственном секторах отечественной системы здравоохранения, но и в секторе государственного управления, осуществляющего оценку регулирующего воздействия на систему оказания медицинской помощи в России.

Исследованию проблем теории и методологии формирования и развития российского здравоохранения посвящены работы Н.А. Адамов, Ю.И. Григорьева, Н.Б. Грищенко, Р.М. Зельковича, А.Л. Линденбратена, Н.Н. Семенов, В.И. Шевского, И.М. Шеймана, С.В. Шишкина и др.

Труды названных исследователей способствовали формированию научного подхода к решению насущных проблем в сфере здравоохранения не только в теоретическом, но и в практическом аспектах. Тем не менее, по-прежнему дискуссионными являются вопросы концептуального развития российского здравоохранения, создания механизма государственного регулирования в условиях происходящих институциональных преобразований, что обусловливает целесообразность дальнейших исследований.

Все вышесказанное обусловило выбор темы исследования, актуальность и необходимость его проведения, постановку его цели и задач.

Целью настоящей бакалаврской работы является совершенствование механизма государственного регулирования в сфере здравоохранения, структурное наполнение элементов которого обеспечивало бы устойчивое развитие медицинских организаций для достижения ими социально значимых результатов.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие вопросы:

Рассмотреть сущностные характеристики государственного регулирования в здравоохранении;

Проанализировать систему органов управления здравоохранением и их компетенцию;

Проанализировать методы регулирования здравоохранения в условиях модернизации здравоохранения;

Определить пути совершенствования методов регулирования здравоохранением со стороны государства.

Предметом исследования в данной работе являются вопросы административно-правового регулирования правоотношений в системе здравоохранения.

В качестве объекта исследования взята система здравоохранения в Российской Федерации и здравоохранение в Оренбургской области.

Теоретическую и методологическую основу данной работы составили труды ученых и практиков в области организации здравоохранения, информационно-аналитические сборники. Нормативная база бакалаврской работы включает Конституцию Российской федерации, федеральные законы, Указы Президента РФ, Постановления Правительства РФ, программы реформирования и модернизации российского здравоохранения и иные нормативные акты.

Структура работы представлена введением, тремя главами, заключением, списком использованных источников и литературы.

1. Основы государственного регулирования в здравоохранении

1.1 Сущностные характеристики государственного регулирования в здравоохранении

Механизмы управления - это совокупность средств и методов управления, сочетающих прямую и обратную связь и определяющих возможность целенаправленного движения , функционирования и развития управления системы. Цель государственного управления системой здравоохранения стало обеспечение конституционных прав граждан по охране жизни и здоровья, как основного компонента национальной безопасности страны. Государственное управление системой здравоохранения строится на следующих принципах: единоначалия, централизованной власти и управления, обеспечение конституционных прав граждан на охрану и поддержку здоровья, общедоступности мероприятий по охране здоровья. Ключевыми механизмами государственного управления системой здравоохранения являются пять: правовой, организационно-административный, экономический, кадровый и информационно-аналитический.

Механизмы государственного управления системой здравоохранения - это совокупность средств и методов управления, сочетающих прямое централизованное субъектно-объектное воздействие, обеспечивающее достижение целей государственного управления и получение обратной связи в виде анализа достигнутого результата посредством статистических данных и отчетных форм.

Целевое предназначение механизмов управления здравоохранением, обеспечивающим достижение общей цели государственного управления здравоохранением, следующее: правовое закрепление общегосударственных принципов функционирования здравоохранения и обеспечение единства составляющих его компонентов; эффективное распределение бюджетных ресурсов в зависимости от приоритетов управления деятельности в системе здравоохранения; создания организационной структуры управления системой здравоохранения административной целостности органов, обеспечивающих ее функционирование; обеспечение подготовки и распределения профессиональных кадров и медицинских работников по всем направлениям, сбор статистической и иной информации для анализа ситуации и прогнозирования отклонений в функционировании системы здравоохранения и информационного обеспечения применения управленческих решений в сфере здравоохранения.

Практика показывает, что механизмы регулирования все более востребующиеся в государственном воздействии на систему здравоохранения, требую более глубокого научного осмысления по разным позициям: определения их соотношения с другими механизмами, развития условий применения, исследования субъектов применения.

Попытаемся разобраться во взаимодействии понятий «государственное регулирование» и «государственное управление», а также в соотношении таких определений как «механизмы государственного управления» и «механизмы государственного регулирования». Предлагаемое разграничение условно.

Государственное управление - организующее и регулирующее воздействие государства на общество в целях упорядочения и развития, опирающееся на государственные полномочия.

Государственное регулирование - процесс устранения отклонений функционирования социально-экономической системы от заданных плановых значений (норм) или естественного хода процесса.

С другой стороны, из определения государственного управления - регулирование выделяется как часть, вид управлений деятельности государства по отношению к обществу, осуществляемое для приведения его в определенное упорядоченное состояние и обеспечение развития. Регулирование относится к одной из функций управления - к контролю.

Регулирование - вид управляющей деятельности государства на современном этапе развития системы здравоохранения, ориентированной на технологическую реализацию государственного управления, приобретающий форму механизма, технологии, метода, способа управления. Регулирование возникает при отсутствии возможности достижения цели прямым управлением, воздействием и возникновении потребности в привлечении установленных механизмов.

Сущность государственного регулирования.

Механизмами государственного регулирования здравоохранением называется системная совокупность средств. Форм и методов управленческого воздействия в субъектно-объектных, субъектно-субъектных и объектно- объектных отношениях, детерминированные психологическим воздействием в достижении государственных целей в системе здравоохранения и возможностью коррекции действий на основе мониторинга социальной удовлетворенности населения функционированием здравоохранения.

Регулирование становится основным механизмом реализации государственной политики в здравоохранении. Целью государственного регулирования становится упорядочение отношений между различными субъектами и объектами взаимодействия, осуществляемого в целях охраны здоровья граждан. К числу механизмов государственного регулирования здравоохранения на современном этапе развития относятся ключевые: правовой, организационно-административный, экономический, кадровый и информационно-аналитический.

Их целевое предназначение заключается в следующем:

§  обеспечение правового урегулирования деятельности системы здравоохранения,

§  упорядочение движения денежных средств от различных субъектов в системе здравоохранения;

§  формирование устойчивых связей в субъектно-объектных отношениях государственного управления здравоохранением;

§  достижения профессионально-кадровой обеспеченности;

§  функционально-организационной объективности управления здравоохранением;

§  мониторинговом обеспечении органов управления здравоохранением информацией, отражающей интересы и потребности людей в системе здравоохранения.

Функции механизмов регулирования в здравоохранении направлены на: приведение правовых норм в системе здравоохранения в определенное упорядоченное состояние; развитие и укрепление законодательных и иных актов, эффективное распределение денежных средств; разработка рациональных форм участия различных субъектов (государства, профессиональных ассоциаций, общественных организаций, рыночных и бизнес сообществ) в обеспечении функционирования системы здравоохранения, координации организационной, управляющей и административной здравоохранения, эффективную организацию кадровой политики на всех уровнях здравоохранения и подготовку управленческих кадров.

Технологическая направленность применения механизмов включает следующие процедуры: выработка предложений по нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения; включение в процесс денежного обмена между государством и системой здравоохранения различных организаций, учреждений, фондов для оптимизации расходования средств каждого из субъектов, осуществление координации и контроля деятельности, находящихся в его ведении служб, фондов и агентств, разработка и осуществление единой государственной кадровой политики в системе здравоохранения, мониторинг.

Субъектами применения механизмов регулирования являются субъекты как общего назначения, так и непосредственно реализующие соответствующие механизмы: Президент РФ, Правительство РФ. Министерство здравоохранения и социального развития РФ, органы управления здравоохранением субъектов федерации, органы управления здравоохранением муниципальных образований, Правовой департамент министерства здравоохранения и социального развития РФ, финансовый департамент, департамент науки, образования и кадровой политики.

Целью развития государственного регулирования здравоохранения является осуществление эффективного взаимодействия государственных органов, профессиональных сообществ и общественных организаций для формирования целостной системы здравоохранения с преобладанием принципов социальной ответственности каждого из субъектов регулирования, современной диагностики и профилактики заболеваний, воспитания навыков охраны здоровья у детей и молодежи.

Предпосылками развития формы управления здравоохранением стали изменения политического и экономического строя государства, развитие рыночных отношений, усиление общественного недовольства эффективностью функционирования системы здравоохранения, учащение практики «врачебных ошибок», слабая правовая защищенность как тех, так иных, отсутствие принципов индивидуальной ответственности граждан за сохранение своего здоровья и др. проблемы.

К сущностным характеристикам государственного регулирования здравоохранением относятся:

Системный характер здравоохранения - как объект регулирования, что объясняется наличием внутренней структуры, единством внутренних связей между элементами и наличием определенной обособленности от внешней среды.

Определение приоритетной роли государства как основного субъекта регулирования организующего, направляющего и контролирующего совместную деятельность людей и отношения по охране здоровья.

осуществление регулирования через правовой, организационно-административный и экономический механизмы, а также формирование профессиональных кадров и социально-информационного механизмов.

Предпосылки формирования государственно-общественного управления здравоохранением .

1.2 Характеристика системы здравоохранения как объекта государственного регулирования и управления

Государственная функция охраны здоровья населения страны включает в себя здравоохранение в широком социально-организационном смысле как деятельность государства, направленную на обеспечение высокого уровня здоровья граждан, характеризующуюся многими социально-политическими, экономическими, медико-демографическими показателями здоровья населения (уровень политической активности, социально-экономической дифференциации различных групп населения, уровень рождаемости, смертности, особенно преждевременной смертности, и др.), которые отслеживаются и оцениваются в процессе и в результате государственной системы наблюдения, анализа, оценки и прогноза состояния здоровья населения и среды обитания, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания человека (социально-гигиенический мониторинг).

Здравоохранение же в узком собственно отраслевом смысле включает в себя систему медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения в целях снижения заболеваемости и смертности населения, сохранения хорошего здоровья и гармонического развития человека.

К медико-санитарным мерам относятся: врачебно-медицинские мероприятия по лечению и предупреждению болезней, медицинские мероприятия по борьбе с массовыми инфекционными болезнями и их профилактике, удовлетворение граждан всеми видами медицинской помощи, медицинские мероприятия по диспансерному наблюдению, санитарно-эпидемиологическому благополучию населения и т.д.

Государственный сектор здравоохранения объединяет:

государственные учреждения здравоохранения (лечебно-профилактические учреждения; научно-исследовательские учреждения (организации); образовательные медицинские учреждения; фармацевтические предприятия (учреждения); учреждения судебно-медицинской экспертизы; санитарно-профилактические учреждения; аптечные учреждения; предприятия (учреждения) по производству медицинских препаратов и медицинской техники; службы материально-технического обеспечения; иные предприятия (учреждения, организации));

региональные учреждения здравоохранения (республиканские, краевые, областные медицинские учреждения (организации); республиканские, краевые, областные аптечные учреждения (предприятия); республиканские, краевые, областные фармацевтические предприятия (учреждения));

муниципальные учреждения здравоохранения (медицинские учреждения (организации); аптечные учреждения (предприятия); фармацевтические предприятия (учреждения)).

Негосударственный сектор здравоохранения - это:

частные медицинские организации;

частнопрактикующие врачи, осуществляющие деятельность в качестве предпринимателей без образования юридического лица;

организации по производству и реализации медицинского оборудования;

фармацевтические организации;

аптечные организации;

торговые объекты, реализующие протезно-ортопедическую продукцию.

Объектом управления служат отношения между субъектами системы здравоохранения в условиях институциональных преобразований и перехода на принципы управления по результатам.

Субъектами управления являются медицинские учреждения (организации) государственного и негосударственного секторов здравоохранения.

В качестве рычагов, стимулов и инструментов государственной политики в сфере здравоохранения используются:

нормы амортизации;

налоговые льготы;

национальные проекты;

гарантированная помощь;

штрафы и пени;

арендные ставки;

вознаграждения.

Функции и методы публичного и корпоративного управления в сфере здравоохранения:

прогнозирование и планирование;

субсидирование на основе софинансирования;

государственное и муниципальное финансирование, в том числе программ ОМС;

распределение бюджетных трансфертов;

бюджетирование, ориентированное на результат;

тарифная политика в системе ОМС;

налогообложение;

кредитование;

амортизационная политика;

финансовый контроль и др.

Финансовые ресурсы медицинских учреждений (организаций) складываются из денежных поступлений, полученных в результате перераспределения, и доходов от приносящей доход деятельности по оказанию платных медицинских услуг, которые находятся в распоряжении учреждения (организации) здравоохранения и предназначены для выполнения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Номенклатура учреждений здравоохранения включает в себя три типа учреждений здравоохранения: лечебно-профилактические учреждения; учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы; аптечные учреждения. Каждый тип состоит из нескольких видов учреждений здравоохранения.

К лечебно-профилактическим учреждениям относятся:

) больничные учреждения (областные, краевые, республиканские, окружные, районные, участковые больницы; госпитали, медико-санитарные части, специализированные больницы - инфекционные, туберкулезные, психоневрологические и др.; центры - наркологический реабилитационный, восстановительной терапии, профессиональной патологии и др.);

) учреждения здравоохранения особого типа (бюро судебно-медицинской экспертизы, бюро медицинской статистики, патологоанатомическое бюро; лепрозории; хосписы; центры медицины катастроф - федеральные, региональные, территориальные; центры медицинской профилактики и др.);

) диспансеры (врачебно-физкультурные, онкологические, психоневрологические, противотуберкулезные и т.д.);

) амбулаторно-поликлинические учреждения (городские, районные поликлиники; детские поликлиники; специализированные поликлиники - консультативно-диагностические, стоматологические, физиотерапевтические; фельдшерско-акушерские пункты; центры - диагностические, восстановительного лечения для детей, лечебной физкультуры и спортивной медицины и др.; амбулатории, лечебницы);

) учреждения скорой медицинской помощи и учреждения переливания крови (станции переливания крови, скорой медицинской помощи);

) учреждения охраны материнства и детства (дома ребенка, женские консультации, молочные кухни, родильные дома и др.);

) санаторно-курортные учреждения (бальнеологические лечебницы, грязелечебницы, курортные поликлиники, санатории (курорт), санатории-профилактории, детские санатории, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия и др.);

) клиники (клиники высшего медицинского образовательного учреждения, клиники медицинской научной организации).

К учреждениям государственной санитарно-эпидемиологической службы относятся:

) санитарно-эпидемиологические учреждения (дезинфекционные станции, противочумные центры (станции), центры государственного санитарно-эпидемиологического надзора в субъектах РФ, городах и районах, административных округах и районах в городе и другие);

) учреждения профилактической медицины (Центр гигиенического образования населения в Москве и др.).

К аптечным учреждениям относятся аптеки лечебно-профилактических учреждений, медицинские склады, контрольно-аналитическая лаборатория, центр контроля качества и сертификации лекарственных средств.

В структуру здравоохранения как комплексной социально-культурной отрасли и объекта государственного управления входят также ведомственные учреждения здравоохранения (Министерства обороны РФ, МВД РФ, Министерства путей сообщения РФ, Министерства юстиции РФ и некоторых других министерств и ведомств), полностью аналогичные рассмотренным типам и видам учреждений здравоохранения.

В соответствии с "Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации обеспечивается государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения.

К государственной системе здравоохранения относятся Министерство здравоохранения РФ, министерства здравоохранения субъектов Российской Федерации, государственные органы санитарно-эпидемиологического надзора, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по реализации государственной политики, выполнению программ в области здравоохранения и по развитию медицинской науки.

К муниципальной системе здравоохранения относятся муниципальные органы управления здравоохранением и находящиеся в муниципальной собственности лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, учреждения судебно-медицинской экспертизы, образовательные медицинские учреждения.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят лечебно-профилактические, аптечные, научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, создаваемые и финансируемые частными предприятиями, учреждениями и организациями, общественными объединениями, а также физическими лицами.

Первичная медико-санитарная помощь является основным, доступным и бесплатным для каждого гражданина видом медицинского обслуживания и включает в себя: лечение наиболее распространенных болезней, а также травм, отравлений и других неотложных состояний; проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, медицинской профилактики важнейших заболеваний; санитарно-гигиеническое образование; проведение мер по охране семьи, материнства, отцовства и детства, других мероприятий, связанных с оказанием медико-санитарной помощи гражданам по месту жительства участковыми, семейными и лечащими врачами. Первичная медико-санитарная помощь обеспечивается учреждениями муниципальной системы здравоохранения и санитарно-эпидемиологической службы. В оказании первичной медико-санитарной помощи могут также участвовать учреждения государственной и частной систем здравоохранения на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Скорая медицинская помощь оказывается гражданам при состояниях, требующих срочного медицинского вмешательства (при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях), осуществляется безотлагательно лечебно-профилактическими учреждениями независимо от территориальной, ведомственной подчиненности и формы собственности, медицинскими работниками, а также лицами, обязанными ее оказывать в виде первой помощи по закону или по специальному правилу. Скорая медицинская помощь оказывается специальной службой скорой медицинской помощи государственной или муниципальной системы здравоохранения в порядке, установленном Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Скорая медицинская помощь гражданам России и иным находящимся на ее территории лицам оказывается бесплатно за счет средств бюджетов всех уровней.

Специализированная медицинская помощь оказывается гражданам при заболеваниях, требующих специальных методов диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий. Она оказывается врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреждениях, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Виды, объем и стандарты качества специализированной медицинской помощи, оказываемой в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ и министерствами здравоохранения субъектов Российской Федерации. Специализированная медицинская помощь оказывается за счет средств бюджетов всех уровней, целевых фондов, предназначенных для охраны здоровья граждан, личных средств граждан и других законных источников финансирования, но отдельные виды дорогостоящей специализированной медицинской помощи, перечень которых ежегодно определяется Министерством здравоохранения РФ, финансируются за счет средств государственной системы здравоохранения.

Медико-социальная помощь гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, перечень которых определяется Правительством РФ, оказывается бесплатно в предназначенных для этой цели учреждениях государственной или муниципальной систем здравоохранения. Виды и объем медико-социальной помощи гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, устанавливаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ совместно с заинтересованными министерствами и ведомствами.

Производство и закупка лекарственных средств и изделий медицинского назначения обеспечиваются в соответствии с потребностями населения Правительством РФ. Контроль за качеством лекарственных средств, иммунобиологических препаратов, дезинфекционных средств и изделий медицинского назначения осуществляется Министерством здравоохранения и социального развития РФ или иными уполномоченными на то министерствами и ведомствами. При этом категории граждан, обеспечиваемых лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения индивидуального пользования на льготных условиях, устанавливаются Правительством РФ и правительствами субъектов Российской Федерации. А право на выписку рецептов для лекарственного обеспечения граждан на льготных условиях имеют лечащие врачи.

1.3 Государственная политика в сфере здравоохранения

Цель государственной политики в здравоохранении является формирование здорового образа жизни населения Российской Федерации, создание системы здравоохранения, позволяющей оказывать доступную и качественную медицинскую помощь на основе единых требований и подходов с учетом передовых достижений научно-технического прогресса, которая будет являться залогом устойчивого социально-экономического развития Российской Федерации в долгосрочной перспективе

Основные направления государственной политики :

конкретизация государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи,

переход на одноканальную модель финансирования медицинской помощи через систему обязательного медицинского страхования,

разработка стандартов и порядков оказания медицинской помощи,

внедрение информационной системы персонифицированного учета оказанной гражданам.

переход на новую систему организации медицинской помощи, включая создание системы контроля качества медицинской помощи с ее последующей интеграцией в систему управления качеством,

модернизация материально-технической базы учреждений здравоохранения, кадровой политике, а также будут определены приоритеты для инновационного формирована и начнет реализовываться система непрерывной подготовки кадров, основанная на един развития здравоохранения, сформированы межведомственные целевые научные программы по разработке и внедрению новых высокоэффективных технологий профилактики, диагностики и лечения социально-значимых заболеваний и патологических состояний.

поэтапный переход к саморегулируемой системе организации медицинской помощи на основе созданных инфраструктуры и кадрового ресурса здравоохранения и информатизации отрасли,

внедрение новых технологий, разработанных с учетом приоритетов инновационного развития здравоохранения, включение высокотехнологичной и скорой медицинской помощи в систему обязательного медицинского страхования, интеграция бюджетных инвестиций в тарифы на медицинскую помощь, создание системы лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках обязательного медицинского страхования.

.4 Организация управления в области здравоохранения

В соответствии со ст. 72 Конституции РФ здравоохранение является предметом совместного ведения Российской Федерации и ее субъектов, поэтому отраслью здравоохранения управляют федеральные и субъектов Федерации государственные органы исполнительной власти, а также и муниципальные органы местного самоуправления в порядке разделения функций по управлению и учреждений системы здравоохранения по подчиненности.

Президент РФ определяет стратегию разработки и руководит реализацией федеральной государственной политики в области охраны здоровья граждан и в своих ежегодных посланиях Федеральному Собранию Российской Федерации ставит задачи тактического плана по совершенствованию законодательства, форм и методов организации и деятельности Правительства и других федеральных органов исполнительной власти в этой области. Так, например, в целях укрепления вертикали президентской власти и усиления государственного регулирования в отрасли приказом Министра здравоохранения РФ от 30 июня 2000 г. N 239 "О представителях Министерства здравоохранения в федеральных округах" была учреждена специальная должность представителя этого министерства в федеральном округе.

Правительство РФ обеспечивает проведение единой государственной политики в области здравоохранения, принимает необходимые меры по реализации прав граждан на охрану здоровья; определяет порядок и условия предоставления населению платных медицинских услуг; организует, направляет, координирует и контролирует деятельность всех центральных федеральных органов исполнительной власти, имеющих отношение к здравоохранению, и определяет их правовой статус; разрабатывает, утверждает и финансирует федеральные и региональные программы развития здравоохранения.

Система управления сферой здравоохранения в РФ включает:

на федеральном уровне: Министерство здравоохранения, включая Федеральное агентство по здравоохранению, Федеральную службу по надзору в сфере здравоохранения, Федеральное медико-биологическое агентство, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

на региональном уровне: департаменты(министерства) здравоохранения регионов, территориальные фонды обязательного медицинского страхования;

на муниципальном уровне: филиалы территориальных фондов обязательного медицинского страхования, управления здравоохранения администрации муниципальных образований.

Министерство здравоохранения РФ является федеральным органом исполнительной власти, проводящим государственную политику и осуществляющим управление в области охраны здоровья, а также в случаях, установленных законодательством, координирующим деятельность в этой области других федеральных органов исполнительной власти. Кроме того, министерство уполномочено осуществлять государственный контроль качества, эффективности и безопасности лекарственных средств в Российской Федерации.

В систему органов управления здравоохранением входят также Федеральные фонды социального страхования и обязательного медицинского страхования, которые осуществляются страховыми медицинскими организациями.

Страховая медицинская организация вправе одновременно проводить добровольное и обязательное медицинское страхование, но на основе отдельных лицензий. При этом страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения, а органы управления здравоохранением и медицинские учреждения не имеют права быть учредителями страховых медицинских организаций.

Фонд социального страхования Российской Федерации управляет средствами государственного социального страхования и является финансово-кредитным учреждением при Правительстве РФ, включающим: региональные отделения, управляющие средствами государственного социального страхования на территории субъектов РФ; центральные отраслевые отделения, управляющие средствами государственного социального страхования в отдельных отраслях хозяйства; филиалы отделений, создаваемые региональными и центральными отраслевыми отделениями Фонда по согласованию с председателем Фонда.

При Фонде социального страхования РФ действует правление, а при региональных и центральных отраслевых отделениях - координационные советы как совещательные коллегиальные органы.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС) реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. Он является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением.

Основными задачами Федерального фонда ОМС являются: финансовое обеспечение установленных законодательством прав граждан на медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования; обеспечение финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи на всей территории России; аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы обязательного медицинского страхования.

Для решения этих задач ФОМС осуществляет следующие управленческие функции: участвует в разработке базовой программы обязательного медицинского страхования и выделяет в установленном порядке средства территориальным фондам ОМС для выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; осуществляет организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС; совместно с территориальными фондами ОМС контролирует своевременность и полноту перечисления страховых взносов (отчислений) в фонды ОМС, проводит ревизии и целевые проверки с целью осуществления контроля за рациональным использованием финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования и ряд других функций.

Управление Федеральным фондом ОМС осуществляется коллегиальным органом - правлением и постоянно действующим исполнительным органом - директором Федерального фонда, который, как и его первый заместитель, назначается на должность и освобождается от должности Правительством РФ. Контроль за деятельностью Федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия.

К ведению органов местного самоуправления в области здравоохранения относятся: контроль за соблюдением законодательства о здравоохранении и защита прав граждан в этой области; формирование органов управления муниципальной системы здравоохранения и создание условий для развития частной системы здравоохранения, развитие сети учреждений здравоохранения на территории муниципального образования, организация первичной медико-санитарной помощи и обеспечение ее доступности, контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи; формирование собственного бюджета в части расходов на здравоохранение; обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения и условий для осуществления государственного санитарно-эпидемиологического надзора на подведомственной территории; координация и контроль деятельности предприятий, учреждений и организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, контроль за качеством оказываемой медико-социальной помощи в частной системе здравоохранения и некоторые другие направления.

Функции управления выполняются также центральными муниципальными учреждениями здравоохранения. Центральной районной больницей является районная больница, на которую возложены функции органа управления здравоохранением сельского административного района или одновременно функции органа управления здравоохранением сельского района и функции органа управления здравоохранением города. Центральная районная поликлиника организуется в сельском административном районе при отсутствии центральной районной больницы и выполняет функции органа управления здравоохранением района. Центральной городской больницей является больница, на которую возложены функции органа управления здравоохранением города в городах республиканского, краевого, областного.

Государственная система здравоохранения обладает сложной структурой связей, что позволяет осуществить разделение ее на подсистемы. Согласно структуре органов управления здравоохранением общей компетенции и здесь можно выделить следующие подсистемы:

1   федеральная подсистема,

2   территориальные подсистемы,

3   подсистема Российской академии медицинских наук,

4   санитарно-эпидемиологическая подсистема.

В каждую из них входят:

5   соответствующий орган управления, наделенный правом давать
указания для остальных субъектов (элементов) подсистемы,
обязательные для исполнения (активный - управляющий - элемент);

6   организации здравоохранения (пассивные - подчиненные - элементы), подведомственные органу управления здравоохранением данной
подсистемы.

Единство государственной системы здравоохранения в целом обеспечивает активный элемент федеральной подсистемы - федеральный орган исполнительной власти в области здравоохранения (Министерство здравоохранения Российской Федерации), который является активным (управляющим) не только для своей подсистемы, но и для всей государственной системы здравоохранения в целом.

смертность трехуровневый медицинский здравоохранение

2. Государственное регулирования здравоохранения в условиях модернизации Оренбургской области

2.1 Характеристика системы здравоохранения Оренбургской области

Ресурсы здравоохранения Оренбургской области характеризуются сетью государственных и муниципальных учреждений, позволяющих оказывать первичную медико-санитарную, специализированную и высокотехнологичную помощь:

государственное учреждение здравоохранения, в том числе: 3 областные клинические больницы, 1 областная больница, 23 диспансера, 4 психиатрические больницы, 3 специализированные больницы (туберкулезная, восстановительного лечения - 2), ГУЗ "Оренбургский областной клинический психоневрологический госпиталь для ветеранов войн", 1 стоматологическая поликлиника, 3 центра профилактики и борьбы со СПИДом, 2 дома ребенка, 1 бюро судмедэкспертизы, 5 санаториев, 1 станция переливания крови, 1 центр планирования семьи и репродукции, 1 центр медицинской профилактики, 1 центр медицины катастроф;

муниципальных учреждения здравоохранения, в том числе: 22 городские больницы, из них 1 специализированная инфекционная, 1 перинатальный центр, 4 станции скорой медицинской помощи, 6 стоматологических поликлиник, 1 центр медицинской профилактики, 2 санатория, 35 центральных районных больниц с подразделениями (89 участковых больниц, 92 врачебные амбулатории и 1035 фельдшерско-акушерских пунктов, 1 молочная кухня).

В учреждениях здравоохранения государственной и муниципальной систем здравоохранения Оренбургской области, по данным официального статистического наблюдения, в 2012 году работало 7443 врача, из них в сельской местности - 2223 врача (29,87 процента), 21377 средних медицинских работников, из них 9139 на селе (42,75 процента).

Обеспеченность на 10 тысяч населения составляет врачами 46,13, средними медицинскими работниками - 115,6.

Обеспеченность врачами на 10 тысяч населения без учета работников федеральных учреждений составляет 36,78, средним медицинским персоналом - 105,63.

Самую низкую обеспеченность врачами имеют гг. Орск (24,0), Медногорск (26,5), Новотроицк (31,1) и Кваркенский (15,6), Соль-Илецкий (17,1), Тоцкий (17,7), Асекеевский (18,2), Ясненский (18,8), Адамовский (19,6), Домбаровский (20,0) районы.

Обеспеченность врачами на 10 тысяч населения ниже среднеобластного показателя имеют 14 районов области из 35, что составляет 40 процентов.

Не укомплектованы медицинскими кадрами 84 фельдшерско-акушерских пункта (8,39 процента), каждая третья врачебная амбулатория (44 врачебные амбулатории - 37,29 процента) и каждая пятая участковая больница (24 участковые больницы - 20,51 процента). Соотношение врачей и среднего медицинского персонала составляет 1:2,5.

Средний возраст медицинских работников составляет 43,7 года. Удельный вес лиц пенсионного возраста среди врачей - 23,1 процента, среди среднего медицинского персонала - 21,3 процента. Отток медицинских кадров по специальностям "Лечебное дело" и "Педиатрия" на протяжении последних лет превышает их приток.

С учетом численности медицинских кадров и потребности дефицит врачей в области составляет 1527 человек. Особенно остро ощущается нехватка врачей-педиатров, хирургов, психиатров, дерматовенерологов, фтизиатров, оториноларингологов, стоматологов, психиатров-наркологов.

В целях решения кадровых проблем региона разработаны проекты ведомственной целевой программы "Медицинские кадры Оренбургской области" на 2013 год и областной целевой программы "Медицинские кадры Оренбургской области" на 2014 - 2018 годы.

Сокращение дефицита медицинских кадров области планируется осуществить посредством повышения эффективности целевой подготовки специалистов с высшим профессиональным образованием, развития среднего медицинского и фармацевтического образования, разработки мер социальной поддержки медицинских и фармацевтических работников Оренбургской области и повышения престижа их профессии.

Система оказания медицинской помощи населению Оренбургской области строится на следующих уровнях:

уровень - первичная медико-санитарная помощь, в том числе первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказывается в 30 городских больницах и поликлиниках, 35 центральных районных больницах, 69 участковых больницах, 104 врачебных амбулаториях, 1 районной больнице;

уровень - межмуниципальный, который представлен сетью лечебно-профилактических учреждений (далее - ЛПУ), оказывающих специализированную медицинскую помощь, преимущественно в экстренной и неотложной форме, а именно:

по профилю травматология - 15 межмуниципальных центров;

по профилю кардиология и неврология - 5 первично-сосудистых отделений и 10 межмуниципальных центров;

уровень - региональный (для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи), который представлен 3 областными больницами, госпиталем, стоматологической поликлиникой, 17 диспансерами, 4 психиатрическими больницами, 3 центрами профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями.

Увеличение доли амбулаторной помощи в общем объеме гарантированной государством бесплатной медицинской помощи невозможно без реструктуризации круглосуточных коек. Перевод муниципальных лечебных учреждений в государственные позволяет оптимизировать стационарные койки, исключив дублирование и сократив излишние койки по отдельным профилям, что будет способствовать развитию перспективных направлений медицинской деятельности для каждого конкретного ЛПУ. Это позволит сократить долю расходов на оказание медицинской помощи в стационарных условиях с 58,0 процента в 2013 году до 50,3 процента в 2018 году.

В структуре смертности лидируют заболевания системы кровообращения. Главные причины смертности от этих болезней - ишемическая болезнь сердца и сосудистые заболевания головного мозга. Поэтому в рамках проводимых преобразований развитие кардиологической и неврологической служб в сельской местности обозначено как приоритетное. Повышение доступности квалифицированной кардиологической помощи жителям области зависит и от своевременности диагностики и лечения инфарктов миокарда. Таким методом диагностики являются дистанционная транстелефонная телекардиография и тромболитическая терапия. Более 1300 медицинских работников, в том числе участковых больниц, амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов (далее - ФАПы), имеют возможность передачи ЭКГ по телефонным каналам. Это позволило обеспечить первичное звено передающими устройствами, особенно в сельской местности, для своевременной диагностики острого инфаркта миокарда.

Созданы межмуниципальные центры (далее - ММЦ), в структуре которых развернуты и оснащены отделения для оказания специализированной помощи при острых сосудистых заболеваниях. В рамках федеральной сосудистой программы созданы первичные сосудистые отделения (далее - ПСО) и региональный сосудистый центр (далее - РСЦ). Данная структура влечет за собой необходимость формирования потоков пациентов по единым принципам. В этой связи в области сформированы пути маршрутизации пациентов с острой сосудистой патологией, разработан порядок госпитализации пациентов в ПСО, ММЦ и РСЦ. Задача ЛПУ состоит в четком соблюдении маршрутизации пациентов в соответствии с показаниями.

Основным принципом оказания первичной медико-санитарной помощи является профилактическое направление, где ключевым элементом является формирование здорового образа жизни у населения. Профилактическая деятельность медицинских учреждений включает в себя выявление заболеваний путем проведения диспансеризации и медицинских осмотров. Особое значение придается работе центров медицинской профилактики и центров здоровья по выявлению факторов риска заболеваний и организации их коррекции, а также ранней диагностики заболеваний, которые в наибольшей степени определяют инвалидизацию и смертность населения Оренбургской области. Центры здоровья будут усилены мобильными медицинскими комплексами (передвижными центрами здоровья).

.2 Дорожная карта эффективный инструмент управления в условиях модернизации здравоохранения Оренбургской области

Процесс модернизации здравоохранения долговременный, общество должно быть хорошо информировано и о рисках, и о предпринимаемых усилиях властей, для взаимопонимания происходящих процессов и прогнозируемых результатов. Дорожная карта - интерактивный инструмент управления социальными процессами в регионе.

Социальные дорожные карты создаются для упрощения принятия управленческих решений. Создание социальной дорожной карты - это, прежде всего, эффективное планирование всех областей и факторов, которые задействованы в развитии отрасли. Социальные дорожные карты включают такую точную характеристику, как время. Создание социальных дорожных карт помогает руководителям ведомств и департаментов удостовериться в том, что в нужный момент они будут обладать ресурсами и технологиями, необходимыми для осуществления своей стратегии и планов. Социальные дорожные карты являются связующим звеном между социальной стратегией и стратегией бизнеса, социологическими данными о населении, качестве жизни, данными о рынке потребления и развития, иными решениями.

С помощью социальных дорожных карт обнаруживаются пробелы (недочёты) в планах власти, что позволяет избежать, а не решать возможные проблемы в будущем. Социальная дорожная карта вырабатывает своеобразный «путеводитель» для руководителей ведомств, муниципалитетов, позволяя, таким образом, идентифицировать промежуточные результаты и корректировать направления деятельности.

Используя социальную дорожную карту, можно весьма доступно объяснить всем, в каком направлении движется регион и власти региона, его потенциальные возможности и перспективы. Создание социальных дорожных карт подразумевает обмен информацией между представителями власти, организациями, гражданами и другими заинтересованными в развитии социального объекта. Используя социальную дорожную карту, можно весьма доступно объяснить всем, в каком направлении движется регион и власти региона, его потенциальные возможности и перспективы.

Основная задача модернизации, а также «дорожной карты» развития здравоохранения - организация эффективной многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Кроме того, в числе целевых показателей «дорожной карты» - увеличение объемов амбулаторной помощи, приоритет профилактики, совершенствование службы скорой помощи, эффективность использования имеющихся ресурсов.

Перемены в государственной системе охраны здоровья - процесс, предусмотренный государственной политикой и подкрепленный законодательно, - следовательно, требует единого подхода и согласованных действий. Органы исполнительной власти субъектов РФ совместно с федеральным Минздравом разработали и утвердили свои, региональные программы развития здравоохранения, так называемые «дорожные карты». В нашем регионе создана рабочая группа под председательством министра здравоохранения области, которая подготовила предложения по работе в рамках Постановления Правительства РФ. В составе рабочей группы - представители министерства здравоохранения области, главные врачи больниц, ученые медакадемии, депутаты Законодательного Собрания области, представители Общественной палаты, руководители медицинских общественных организаций.

Рабочей группой рассмотрены варианты, призванные улучшить качество амбулаторного обслуживания населения, повысить доступность диагностических услуг, консультативной помощи узких специалистов. Лишь после того, как члены рабочей группы обсудили данные предложения со специалистами, общественностью, пациентским сообществом, было принято окончательное решение.

Социальная дорожная карта является инструментом прогнозирования и государственного управления развитием социальных отношений и соотношений, социального баланса. Она отнюдь не лишена недостатков, в частности, она достаточно дорога, сложна, поскольку требует углублённой экспертизы и достаточно длительного времени на разработку, что делает её абсолютно неприменимой или ограниченно применимой для динамично развивающихся событий. Однако использование данного механизма позволяет сосредоточить усилия региональной власти на согласованном социальном развитии региона, социальных технологий, на укреплении и реализации социального потенциала.

Целью "Дорожных карт" субъектов Российской Федерации в здравоохранении является повышение качества медицинской помощи в субъекте Российской Федерации на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников.

Основная задача модернизации, а также «дорожной карты» развития здравоохранения - организация эффективной многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Кроме того, в числе целевых показателей «дорожной карты» - увеличение объемов амбулаторной помощи, приоритет профилактики, совершенствование службы скорой помощи, эффективность использования имеющихся ресурсов.

«Дорожная карта» - перечень целевых индикаторов комплекса мероприятий по снижению смертности населения, в том числе, от болезней системы кровообращения, онкологической патологии, туберкулеза, дорожно-транспортных происшествий, младенческой смертности и увеличения ожидаемой продолжительности жизни и повышению заработной платы медицинским работникам. Все эти индикаторы закреплены в майских указах Президента РФ.

И зачем для достижения этих целей нужна реформа здравоохранения?

В свое время советское здравоохранения была весьма прогрессивная система, которая достаточно успешно решала задачи борьбы с инфекционными заболеваниями, заложила основы охраны материнства и детства, внедрила принципы доступности медицинской помощи, профилактики и вакцинации. Большое значение придавалось ликвидации социальных основ болезней, прежде всего, преодоление последствий голода. Была создана сеть медицинских учреждений, оказывавших, помимо медицинских, социальные и гигиенический услуги в условиях отсутствия транспортной системы и российского бездорожья. В результате, страна достигла передовые страны Запада по продолжительности жизни и снижению детской смертности.

При этом, имеющиеся в системе здравоохранения ресурсы используются неэффективно. Существующая система оказания медицинской помощи характеризуется избыточной сетью медицинских учреждений с низким материально-техническим оснащением; доминированием стационарной помощи, недостаточной приоритетностью первичной медико-санитарной помощи, слабым развитием сети специализированных медицинских учреждений профилактической направленности, недостаточной мотивацией медицинского персонала к качественной работе.

Вот почему, с 2005 года началось масштабное реформирование здравоохранения Российской Федерации - началась реализация ПНП «Здоровье». «Дорожная карта» - не начало реформ здравоохранения, а закономерное продолжение ПНП «Здоровье», модернизации здравоохранения.

ПНП «Здоровье» укрепил первичное звено здравоохранения, службу СМП, развил службу родовспоможения, благодаря введению «родовых сертификатов», ФАПов, возродилась профилактическая медицина (иммунизация населения, диспансеризация работающих граждан), началось развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи.

С 2006 года, благодаря реализации проекта «Здоровье», темпы убыли населения значительно уменьшились и если с 1999 по 2005 год область ежегодно «теряла» более 10 тысяч человек, то за 2012 год впервые в области зарегистрирован прирост населения в размере 1551 человек.

С 2005 по 2012 год показатель ожидаемой продолжительности жизни возрос среди всех слоев населения с 65,0 до 68,6 лет.

Задачи преобразования системы здравоохранения

Создание многоуровневой системы оказания медицинской помощи, позволяющей обеспечить равную доступность качественной медицинской помощи гражданам вне зависимости от места проживания, в том числе в сельской местности.

Увеличение объемов амбулаторной помощи в общем объеме оказания медицинской помощи.

Приоритетность профилактической направленности амбулаторной медицинской помощи и формирования здорового образа жизни.

Совершенствование скорой медицинской помощи.

Развитие специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную медицинскую помощь.

Сегодня качество и доступность медицинской помощи являются одним из основных принципов организации работы системы по охране здоровья граждан, и этот принцип закреплен Федеральным законом № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации (ст.4).

Законом (ст. 10) определены четкие и конкретные критерии доступности и качества медицинской помощи, главными из которых являются наличие сети учреждений здравоохранения в соответствии с потребностями населения, их приближенности к месту жительства, наличие необходимого количества медицинских работников и уровень их квалификации, применение стандартов медицинской помощи, предоставление гарантированного объема медицинской помощи и другие.

Цель преобразований - оказание медицинской помощи по единым стандартам и порядкам жителям Оренбургской области вне зависимости от места проживания на всех уровнях, начиная от первичной медико-санитарной помощи на ФАПах до высокотехнологичной медицинской помощи в областных ЛПУ и федеральных клиниках.

Невозможно провести преобразование и достичь этой цели без укрепления кадрового ресурса и материально-технической базы.

Программа модернизации значительно улучшила материально-техническую базу. Для этих целей было направлено более 9 млрд. руб.

Проведен капитальный ремонт в 59 учреждениях на 130 объектах, а это 187 клинических и параклинических отделений больниц и поликлиник. Приобретено около 3-х тысяч единиц оборудования. Модернизация коснулась практически всех ЦРБ, учреждений родовспоможения.

Но одних только капитальных вложений в здания, технологии, медицинское оборудование недостаточно. Поэтому еще одной из важнейших составляющих качества и доступности медицинской помощи является наличие квалифицированных кадров.

На начало этого года в учреждениях здравоохранения Оренбургской области работает 8 130 врачей, из них в сельской местности - 1 972 врача (24,3%), и 22 925 средних медицинских работников, из них 7 964 на селе (34,7%). По показателям обеспеченности врачами область занимает 25-е ранговое место по России и по обеспеченности средними медработниками 10-е место. Обеспеченность врачами на 10 тысяч населения составляет 46,1, средним медицинским персоналом - 115,6. Оба показателя аналогичны средним показателям по России и Приволжскому федеральному округу.

Вместе с тем учреждения области испытывают состояние кадрового дефицита, который определяется дисбалансом.

Во-первых: дисбаланс в обеспеченности городских и сельских учреждений: в городах области показатель по врачам составляет 34,7 на 10 тыс. населения, в сельской местности - 23,8.

Во-вторых: дисбаланс между поликлиническим и стационарным звеньями. Причем, по таким специальностям как терапия, нефрология, неврология, травматология и ортопедия, урология, офтальмология, избыток врачей в стационарах равен их дефициту в поликлиниках.

Частично проблема нехватки кадров в сельской местности решена путем реализации федерального проекта «Земский доктор»: в 2011-2012 годах на работу в село прибыли 179 специалистов, а это более 9% от всех врачей, работающих в сельской местности. Специалисты прибыли в 28 районов области, что составляет 80% от общего числа территорий. В 11 районах в результате значительно увеличился показатель обеспеченности врачами на 10 тысяч населения. В 2013 году в рамках федерального проекта «Земский доктор» на работу в село прибыли 84 врача.

В 2014 году единовременные компенсационные выплаты врачам в рамках федерального проекта «Земский доктор» продолжатся.

В этом году фельдшера, прибывшие на работу в фельдшерско-акушерские пункты, расположенные в отдаленных, труднодоступных сельских населенных пунктах Оренбургской области (21 ФАП), получат единовременные компенсационные выплаты в размере 300,0 тыс. рублей.

Кроме этого, в рамках государственной программы Оренбургской области «Развитие здравоохранения Оренбургской области» на 2014-2020 годы, предусмотрены меры социальной поддержки молодых специалистов

Здравоохранение области оказывает медицинскую помощь всех уровней: первичную медико-санитарную, скорую, специализированную и высокотехнологичную.

На 01.01.2012 г. по области действовало 97 врачебных амбулаторий. По состоянию на 01.12.13г. количество врачебных амбулаторий увеличилось на 55 единицы (стало 152). Сеть ФАПов, учитывая протяженность области и преобладание сельского населения, а также низкую плотность - не сокращается независимо от численности обслуживаемого населения. Это позиция Правительства Оренбургской области.

Вместе с тем, объективно происходящие социально-экономические процессы приводят к уменьшению количества ФАПов по всей стране.

Эта динамика четко прослеживается на рис. . Не исключение Оренбургская область.

На 01.01.2012 ФАПов составляло 1006, на 01.10.2013г. количество ФАПов составляет - 940 (уменьшение на 66 единиц )

ФАПа в населенных пунктах, не имеющих населения;

ФАПов население от 12 до 100 человек, закрыты в связи с отсутствием медработника в течение 5-6 лет

Это население обслуживается медицинским работником близлежащего ФАПа, расстояние до которого 5 км.

24 ФАПов закрыты в связи с аварийным состоянием.

Медицинская помощь оказывается фельдшером проживающим в данном селе, но прикрепленным к ФАПу соседнего села. Т.е. для населения закрытие этих ФАПов прошло незаметно.

На 01.12.2013 г. - 968 ФАПов.

Федеральной целевой программой «Устойчивое развитие села» в течение 2015-2020 гг. запланировано строительство 94 ФАПов современной модульной конструкции.

Таким образом, ни о каком массовом закрытии ФАПов речи не идет.

Регион отличают высокие показатели смертности населения от онкологических заболеваний, болезней органов кровообращения, дорожно-транспортных происшествий, туберкулеза, младенческой смертности

В структуре смертности лидируют болезни системы кровообращения (БСК). Причина - высокая заболеваемость БСК, также превышающая среднероссийские показатели. При этом 26% смертей от болезней системы кровообращения составляет острая сосудистая патология (инфаркты и инсульты).

Усилия по снижению смертности от БСК предпринимаются в рамках программы модернизации здравоохранения и реализации национального проекта «Здоровье». Эти направления объединены в целевой программе «Совершенствование медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в Оренбургской области».

С начала 2013 года в области действует сеть отделений, оказывающих экстренную специализированную помощь при инфарктах и инсультах:

региональный сосудистый центр (Областная клиническая больница);

первичных сосудистых отделений (гг. Оренбург - больница им. Н.И.Пирогова, Бузулук - центральная городская больница, Орск - городская больница №4, Новотроицк - городская больница №1, Новосергиевский);

межмуниципальных центров (г. Бугуруслан городская №1, районы Абдулинский, Кувандыкский, Новоорский, Октябрьский, Саракташский, Соль-Илецкий, Сорочинский, Шарлыкский, Ясненский).

Отрабатывается «маршрутизация» больных с острой сосудистой патологией из любой точки области в профильные отделения;

Развивается применение тромболитической терапии (введение препаратов растворяющих тромб; цена одного флакона более 100 тыс. рублей), при полном возмещении стоимости препаратов из средств фонда обязательного медицинского страхования;

При поддержке Губернатора Оренбургской области закуплено 100 автомобилей «скорой помощи», оснащенных оборудованием для поддержания жизненных функций. На средства областного бюджета завершено строительство и введен в эксплуатацию 9-этажный корпус больницы им. Н.И. Пирогова, где развернуто первичное сосудистое отделение (ПСО).

Организована реабилитационная помощь больным с болезнями системы кровообращения в санаториях за счет средств обязательного медицинского страхования.

Однако, целевой показатель уровня смертности от БСК, определенный «дорожной картой» картой региона на 2013 год - 782,1 на 100 тыс. населения не достигнут.

Запланировано расширение сети сосудистых отделений путем организации 2-го сосудистого центра на востоке области, в г. Орске.

Второе место в структуре смертности населения занимает смертность от онкологических заболеваний.

В 2013 году показатель смертности от онкологических заболеваний вырос и составил 233,8 на 100 тыс. населения против 222,6 в 2012 г. (РФ - 201,4). От злокачественных новообразований по данным 2013 года в области также зарегистрирован рост смертности на 8,7% - 230,9 на 100 тыс. населения, против 213,6 в 2012 г. (РФ - 202,0).

Высокая смертность от онкопатологии напрямую связана с ростом онкологической заболеваемости, которая в Оренбургской области традиционно высокая. В 2012 году показатель достиг 414,2 на 100 тыс. населения, что на 13% выше среднероссийского (РФ - 367,9).

Показатели работы онкологической службы свидетельствуют о ее высокой эффективности:

своевременность взятия на учет 54,5% (РФ - 50,4%);

показатель онкозапущенности 20,3% (РФ-21,2%).

показатель 5-летней выживаемости 49,9% против 47,0 % в 2007 г.

Принимаемые меры:

реализована федеральная программа по совершенствованию онкологической помощи (2008 г. - 448 млн. рублей субсидий федерального бюджета), что позволило модернизировать онкологическую службу области.

формируется сеть онкологических кабинетов в первичном звене здравоохранения;

открыты дополнительно 20 коек для проведения лекарственной противоопухолевой терапии (Оренбургская ЦРБ);

ведется реконструкция областного онкологического диспансера;

За период 2011-2013 г на капитальный ремонт направлено 81 259,8 тыс. руб., приобретено оборудование на сумму 84 979,5 млн. руб.

расширяется сеть онкологических учреждений продолжается строительство Орского онкологического диспансера (сметная стоимость - 2,95 млрд. рублей, в т.ч. на строительство 887 млн. руб., освоено - 130 млн. рублей).

организована реабилитация онкобольных в условиях санаториев области за счет средств ОМС.

Эти меры повысят выявляемость онкопатологии на ранних стадиях, что должно положительно повлияет на уровень смертности.

В Оренбургской области в течение многих лет остается высоким уровень заболеваемости туберкулезом, который на 16% превышает среднероссийский уровень - 87,7 на 100 тыс. населения против 73,0.

Основными причинами высокой смертности являются:

значительная, до 44%, доля больных с наличием множественной лекарственной устойчивости;

высокий уровень поражённости формами туберкулеза, сочетанными с ВИЧ-инфекцией. Таких больных в области по последним официальным данным 884, что составляет около 20% от всех больных туберкулезом, состоящих на учете.

Для улучшения ситуации Оренбургская область заключила Соглашение на федеральные субсидии в сумме 46 млн. руб. на приобретение противотуберкулезных препаратов резервного ряда и диагностического оборудования. Проведено объединение с образованием единого юридического лица противотуберкулезных диспансеров области, включая санатории. За период 2011-2013 гг потрачено 284 920,1 тыс. руб., приобретено оборудование на сумму 87 070,2 млн. руб.

Смертность от дорожно-транспортных происшествий по области составляет 14,9 на 100 тыс. населения. Несмотря на ее снижение по сравнению с 2012 годом на 8,2%, областной показатель остается выше среднероссийского (РФ - 12,9).

Одной из причин является рост числа пострадавших в дорожно-транспортных происшествиях: За 10 мес. 2013 года погибло 293 человек (за аналогичный период 2012 г. - 329);

Повысилась и тяжесть полученных травм, послуживших причиной смерти: до прибытия скорой помощи погибло на месте 230 человек (2012г. - 242), во время транспортировки - 12 (2012г. - 14).

Таким образом «зона ответственности здравоохранения» составила всего 16,6% (2012 г.- 25%).

С 2010 года действует 3-х уровневая система травмоцентров по федеральной трассе М-5:

С 2013 года функционируют 15 межмуниципальных центров, с радиусом обслуживания каждого не более 100 км. Доставка больных по принципу максимальной приближенности населенного пункта к центру. Оснащены медицинской техникой так же, как и травмоцентры второго уровня.

При оказании экстренной медицинской помощи важнейшим звеном является служба СМП «03». В области функционирует 222 бригад скорой помощи, в составе 32 отделения, 9 станций скорой медицинской помощи.

В 2011-2013 гг служба оснащена системой спутниковой навигации ГЛОНАСС(оснащено 169 автомобилей из 330).

Неизбежно дальнейшее реформирование службы скорой медицинской помощи - внедрение нового федерального порядка оказания скорой медицинской помощи с 01.01.2014 г. (организация отделения скорой медицинской помощи на базе многопрофильной больницы, новый стандарт укладки для оказания скорой и неотложной медицинской помощи) и организация работы «03» в рамках единого номера «112» (Постановление Правительства Оренбургской области от 11.11.2013 №1025-п «Об организации и создании системы обеспечения вызовов экстренных оперативных служб по единому номеру «112» на территории Оренбургской области». Предстоит создать единый диспетчерский центр для координации работы всей службы скорой медицинской помощи на территории области.

Многоуровневая система оказания медицинской помощи базируется на амбулаторном звене. При этом усилий в области довольно длительное время не предпринималось усилий по реорганизации сети учреждений здравоохранения. В этом мы отстали как от России в целом, так и от своих соседей по ПФО. Достаточно сказать, что по итогам 2012 года при общем количестве участковых больниц в Российской Федерации около 400, на долю Оренбургской области пришлось 78 коек.

От работы первичного амбулаторного звена зависит устойчивость и работоспособность всей системы.

А в амбулаторном звене приоритетным направлением является профилактика и стационаро-замещающая помощь. Доля амбулаторной помощи в общем объеме медицинской помощи неуклонно возрастает.

Проблемой амбулаторно-поликлинического звена является доступность оказания медицинской помощи, наличие очередей на прием к врачам, на диагностические исследования, запись на прием к узким специалистам. В настоящее время организована запись на прием к специалистам посредством интернет-портала, инфоматов, записи в регистратуре посредством телефонной связи.

Однако есть объективная реальность, мешающая искоренению очередей. Особенно это касается областного центра, Идет застройка целых микрорайонов и здесь как воздух нужны лечебные учреждения. Это либо вновь построенные по современным проектам поликлиники (что мало вероятно), либо организация офисов участковых врачей (ВОП) на 1-х этажах жилых домов.

Эти вопросы требуют безотлагательного решения и финансовых вложений.

Перспективы развития ВМП в области.

Одним из приоритетов ПНП «Здоровье» является развитие ВМП за счет средств федерального и областного бюджетов. Доступность ресурсоемких, а значит и дорогостоящих видов лечения повышается. Ежегодно более 10 тыс. оренбуржцев получают ВМП в Оренбургских и федеральных клиниках. Приоритетными направлениями развития высокотехнологичной медицинской помощи в Оренбургской области из года в год остаются «Сердечно-сосудистая хирургия», «Травматология и ортопедия», «Неонатология», «Онкология» и в последнее время наибольшее развитие получат «Нейрохирургия» и «Трансплантация».

Закуплено дорогостоящее оборудование (нейрохирургические микроскопы, нейрохирургическое навигационное и эндоскопическое оборудование) позволяющее проводить сложнейшие операции на головном мозге, в том числе пункционное удаление гематом, микрохирургические операции при аневризмах сосудов головного мозга, высокотехнологичные вмешательства при опухолях и водянки головного мозга с использованием эндоскопической техники.

В большинстве случаев для проведения шунтирующих операций при гидроцефальном синдроме, в том числе детям, теперь нет необходимости направлять тяжелых пациентов в удаленные федеральные центры.

Данное оборудование используется при оказании экстренной и неотложной высокотехнологичной медицинской помощи пациентам с инсультами и другими проявлениями заболеваний сосудов головного мозга в условиях Регионального Сосудистого Центра (ГБУЗ «ООКБ»), и дает шанс на возвращение к нормальной жизни тех пациентов, которые прежде были обречены на глубокую инвалидизацию и социальную отчужденность.

Для удовлетворения потребности жителей области в пересадке почки требуется ежегодно проводить около 30 операций.В целях развития данного направления принято решение о проведении модернизации центра трансплантации почки ГБУЗ «Городская клиническая больница №1».

В Оренбургской области есть практически все условия, в том числе клинические базы и оснащение, для тиражирования трансплантации.

В настоящее время министерством здравоохранения Оренбургской области разрабатывается программа развития органного донорства на 2014-2016 годы, которая в перспективе создаст основу для внедрения трансплантации других органов и тканей.

В течение последних лет на территории области сформирована сеть медицинских организаций во главе с ГБУЗ «Оренбургский клинический перинатальный центр» оказывающих высокотехнологичную и дорогостоящую помощь более чем 1000 новорожденным ежегодно

Состояние репродуктивного здоровья женщин.

Число женщин фертильного возраста, проживающих в Оренбургской области 510 265, что составляет 47% от всего количества женского населения области. Акушерско-гинекологическая помощь оказывается в 52 государственном и муниципальном учреждениях здравоохранения, в том числе в 40 акушерских стационарах.

Актуальной проблемой является обеспеченность реанимационными койками новорожденных Оренбургской области. На данный момент развернуто 80 коек, дефицит составляет 40 коек. Для решения этой проблемы организована работа межмуниципального родильного дома в г. Бузулуке, остро стоит задача организовать такую помощь на Востоке области в г. Орске.

Все учреждения родовспоможения разделены на три группы оказания медицинской помощи:

группа (25 учреждений) - родильные отделения центральных районных больниц, в которых не обеспечено круглосуточное дежурство врача акушера-гинеколога (300 коек, количество родов - 4652 (15 % от общего числа родов - 29 702 - данные 2012г.).

группа (13 учреждения здравоохранения) - учреждения, имеющие в своей структуре палаты реанимации и интенсивной терапии для женщин и новорожденных (558 коек, количество родов - 17 381 (59 % - 2012г.).

группа -2 учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе отделения реанимации для женщин и новорожденных, новорожденных (Оренбургский клинический перинатальный и областной перинатальный центры) - 343 койки, количество родов 7 669 (26%) -2012 г.

На 2014 год планируется увеличение коек родовспоможения второго уровня и уменьшение коек родовспоможения первого уровня как наиболее рисковых по оказанию медицинской помощи.

По программе модернизации в развитие службы родовспоможения и детства вложено 2,5 млрд. рублей. Проведены капитальные ремонты во всех родовспомогательных учреждениях второго и третьего уровня, приобретено 1000 ед. дорогостоящего медицинского оборудования.

Продолжается реализация программы «Родовой сертификат» .

Для обеспечения дальнейшего снижения показателей перинатальной, младенческой, особенно с учетом перехода с 2012 года на критерии регистрации рождений, рекомендованные ВОЗ, необходима модернизация существующих учреждений родовспоможения, строительство и реконструкция областных и межрайонных перинатальных центров, организация реанимационных коек для новорожденных, создание отделений патологии новорожденных и недоношенных детей, дооснащение учреждений детства и родовспоможения современным диагностическим и лечебным оборудованием.

Динамика показателя материнской смертности по Оренбургской области в расчете на 100 000 живорожденных составляет: 2010 год -28,0 (8 случаев), 2011 год - 35,5(10 случаев), 2012 года - 16,8 (5 случаев), 9 месяцев 2013 года- 9,0 (2 случая). Все случаи прошли в стационарах.

Своевременная диагностика осложнений беременности и родов, четкое соблюдение маршрутизации, своевременная госпитализация женщин в стационары высокого уровня - основной путь снижения материнской и перинатальной смертности.

Частота искусственного прерывания в остается высокой, что свидетельствует о необходимости продолжения комплекса мероприятий, направленных на их профилактику и снижение, включая создание центров медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации, с целью оказания медицинской и социально-психологической помощи женщинам в случаях незапланированной беременности.

Одним из резервов сохранения уровня рождаемости является увеличение объемов оказания медицинской помощи по лечению бесплодия с использованием современных вспомогательных репродуктивных технологий.

Из областного бюджета на 2013г. было выделено 25 млн. руб. Число проведенных ЭКО в рамках этой программы составило 250. Реализация мероприятий по повышению эффективности лечения бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий увеличит доступность данного вида помощи и будет способствовать повышению рождаемости на 30% от числа пролеченных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий.

Структурные преобразования в системе родовспоможения

Целью является повышение качества медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным на основе повышения эффективности деятельности учреждений родовспоможения и их работников.

Задачи структурных преобразований системы оказания медицинской помощи матерям и детям предусматривают:

.Совершенствование трехуровневой системы оказания медицинской помощи на основе развития сети перинатальных центров и маршрутизации беременных;

. Оптимизации структуры коечного фонда акушерских стационаров и интенсификации занятости койки для беременных и родильниц, коек патологии беременности, гинекологических коек и коек для новорожденных;

открытие коек сестринского ухода за беременными;

увеличение стационарзамещающих коек;

в 2013 году открыто отделения второго этапа выхаживания новорожденных с реанимацией в г. Бузулуке.

открытие коек неонатальной хирургии на базе ГБУЗ «ООКПЦ».

. Обеспечение преемственности в ведении беременной на всех этапах (мониторинг беременных);

. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи женскому населению оказываемой с профилактической целью (включая посещения центров здоровья, диспансеризация населения, патронажи среднего медицинского персонала);

совершенствование пренатальной (дородовой) диагностики нарушений развития ребенка довести уровень пренатальной диагностики до 85-90%

обеспечение населения безопасными технологиями прерывания беременности, современными методами контрацепции.

. Совершенствование экстренной и консультативной помощи путем организации дополнительно к существующим выездные анестезиолого-реанимационные акушерские и неонатологические бригады в г.Орске и г. Бузулуке.

. Открытие 13 «Центров медико-социальной поддержки беременных женщин, оказавшихся в трудной жизненной ситуации» при межмуниципальных центрах, обучение сотрудников работе с женщинами намеревающимися отказаться от ребенка.

. Организация непрерывного обучения врачей акушеров-гинекологов и акушерок в команде.

В настоящее время министерство здравоохранения Оренбургской области работает с НКО Фонд «Будущее Оренбуржья», за счет средств которого в сентябре 2012г. проведен обучающий семинар для медицинских работников женских консультаций и родильных домов по вопросам профилактики отказов от новорожденных в родильных домах.

Состояние здоровья детей

Смертность детей на первом году жизни (младенческая смертность) является важнейшим интегрированным показателем, отражающим социально-экономическое благополучие общества, качество и доступность медицинской помощи, эффективность здравоохранения и достаточно ярко свидетельствующим об эффективности социальной политики в стране.

В 2012 году показатель младенческой смертности в области вырос на 25% и составил 9,7%о (2011г.-7,8 на 1000 родившихся живыми, 2010г.- 7,1). За 9 месяцев показатель младенческой смертности остается на прежнем уровне.

Структура младенческой смертности соответствует структуре показателя в Российской Федерации: на первом месте - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде (63,07%), на втором - врожденные аномалии (17,08%), на третьем месте - болезни органов дыхания 6,97%. на четвертом месте - травмы и отравления 5,93%.

В 2012 году отмечено явное преобладание среди умерших младенцев новорожденных детей (2012г-71%, 2011г- 50,5%, 2010г.-54,7%). Недоношенные дети с экстремально низкой массой тела составили 40,7%.

Следует сказать, что показатели здоровья наших детей далеки от радужных, ежегодно отмечается рост числа заболеваний на одного маленького жителя области. За 2012 год вырос и показатель детской инвалидности (2012 г - 196,8, 2011 г - 187.4, 2010 г - 182,1 на 10 000 детского населения.

Общая заболеваемость детей в возрасте от 0 до 14 лет снизилась на 2% по сравнению с предыдущим годом и составила 2323,4‰. В заболеваемости преобладают болезни органов дыхания, болезни глаза и органов пищеварения. На протяжении нескольких лет сохраняется высокий уровень привитости против управляемых инфекций декретированных групп населения, который превышает нормативный показатель (95,0%).

Достигнутые показатели привитости населения области позволили обеспечить низкий уровень заболеваемости инфекциями, управляемыми средствами специальной иммунопрофилактики. В течение нескольких лет в области не регистрируется заболеваемость полиомиелитом, столбняком, бешенством.

В Оренбургской области с 2007 года в рамках реализации ПНП «Здоровье» проводится диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях образования, здравоохранения и социальной защиты населения детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Также проводится диспансеризация детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных, принятых под опеку, в приемную или патронатную семью. Подлежит диспансеризации 6724 ребенка данной категории. Осмотры проводятся специалистами всех центральных районных и городских медицинских организаций. В настоящее время осмотрено 5364 ребенка (80%).

Всем осмотренным детям составлены дополнительные планы обследования, реабилитации, оформлены карты диспансеризации.

В соответствии с Приказом Минздрава России (№1346н от 21 декабря 2012 года) «О порядке прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них» в 2013 году проводится профилактический осмотр детей от 0 до 18 лет.

Состояние питания детей раннего возраста.

В области широко проводится пропаганда грудного вскармливания как в детских поликлиниках и женских консультациях, также в родильных стационарах, однако часть детей нуждаются в искусственном питании.

В марте 2013 года Законодательным Собранием Оренбургской области принят закон Оренбургской области от 18.03.2013 № 1419/407-V-03 «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в Оренбургской области». Из средств областного бюджета на реализацию Закона в 2013 году выделено 87,111 млн. руб. Это позволило создать одинаковые для всех территорий области условия и нормы обеспечения детскими адаптированными молочными смесями и сухими молочными кашами (далее питание) детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании, так как в предыдущие годы муниципальные образования направляли на эти цели средства, исходя из своих финансовых возможностей. Расширился ассортимент закупаемого питания,

Постановлением Правительства области от 25.04.2013г. № 344-п «Об обеспечении полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет в Оренбургской области по заключению врачей» определены перечень медицинских показаний, при которых осуществляется бесплатное обеспечение полноценным питанием, нормы и порядок обеспечения.

С 1 января 2014 года меры социальной поддержки будут оказываться также беременным женщинам и кормящим матерям при наличии медицинских показаний.

В настоящее время проводятся аукционы по закупу полноценного питания на 2014 год для детей до 3-х лет, а также беременных женщин и кормящих матерей.

193 057 человек осуществляют свое право в виде денежной компенсации,

286 504 льготников имеют право получать лекарственные препараты бесплатно или со скидкой 50% по рецептам врача согласно медицинским показаниям, это практически каждый седьмой житель области.

На обеспечение граждан Оренбургской области, имеющих право на получение льготных лекарств по рецептам врача, выделяются значительные средства как из федерального бюджета (более 1 млрд. руб.), так и из регионального бюджета (около 700 млн. руб.).

По состоянию на 22.11.2013 объем оказанной лекарственной помощи за счет всех источников финансирования составил 1 млрд. 540 млн. руб.

Обеспечено необходимое качество лекарственных препаратов. Проверяются все партии поступающих для льготников медикаментов.

В настоящее время в связи с переходом медицинских организаций муниципальной формы собственности в государственную в целях создания одинаковых для всех территорий области условий обеспечения лекарственными препаратами детей первых трех лет жизни, и граждан, не имеющих инвалидности, но страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями, требующими постоянного приема лекарственных препаратов, разработан проект постановления Правительства Оренбургской области «О своевременной оплате лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, отпускаемых в установленном порядке бесплатно при амбулаторном лечении гражданам, зарегистрированным на территории Оренбургской области», который находится на согласовании в Правительстве области.

Принятие данного Постановления позволит установить единый порядок и улучшить условия лекарственного обеспечения детей первых трех лет жизни и граждан, страдающих категориями заболеваний, перечисленными в ПП РФ № 890.

Также с 1 января 2014 года в целях применения единого механизма льготного лекарственного обеспечения жителей области, функции по организации льготного лекарственного обеспечения переходят министерству здравоохранения области.

Маломобильным группам населения, а также проживающим в отдаленных сельских населенных пунктах, осуществляется доставка лекарственных препаратов:

социальными работниками (на соц.обслуживании находятся около 26 тысяч человек);

в сельской местности медицинскими работниками (участковыми врачами и медицинскими сестрами, фельдшерами амбулаторий и фельдшерско-акушерских пунктов, врачами общей практики и др.) транспортом центральных районных больниц.

В сельских поселениях нашей области, на территории которых отсутствуют аптечные организации, в соответствии с федеральным законом «Об обращении лекарственных средств» организована розничная торговля лекарственными препаратами через ФАПы и врачебные амбулатории, что позволило приблизить лекарственную помощь к сельскому населению.

Расходы на финансирование отрасли Здравоохранения ежегодно растут.

Так, на реализацию целей и задач в сфере здравоохранения Оренбургской области за счет всех источников финансирования направлены средства в объемах по годам:

год                       2013 год                       2014 год

,8 млрд. руб.                23,4 млрд. руб.            27,0 млрд. руб.

Предусмотренные средства областного бюджета используются на:

оказание гражданам области стационарной, амбулаторно-поликлинической, стационарно-замещающей, санаторно-оздоровительной и скорой медицинской помощи;

обучение студентов в медицинских колледжах области;

обеспечение лекарственными препаратами граждан, страдающих социально значимыми и редкими (орфанными) заболеваниями;

реализацию областных целевых программ в сфере здравоохранения;

предоставление мер социальной поддержки по обеспечению полноценным питанием детей в возрасте до 3-х лет;

оказание гражданам области высокотехнологичной медицинской помощи;

укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и проведение в них капитального ремонта;

выплату социальной стипендии детям-сиротам, обучающимся в медицинских колледжах и др.

Средства обязательного медицинского страхования направляются на оказание первичной медико-санитарной и скорой медицинской помощи.

Также, в бюджет региона на реализацию мероприятий в сфере здравоохранения ежегодно поступают средства из федерального бюджета в объеме около 4,0 млрд. руб. (на лекарственное обеспечение льготных категорий граждан федерального регистра; на оказание медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, на оказание высокотехнологичной медицинской помощи; на реализацию мероприятий по пренатальной (дородовой) диагностике, неонатальному и аудиологическому скринингу; на единовременные компенсационные выплаты медицинским работникам, прибывшим на работу в сельскую местность, в рамках федерального проекта «Земский доктор» и др.).

С 2012 года финансовое обеспечение медицинских учреждений, выполняющих программу обязательного медицинского страхования, переведено на одноканальное финансирование через систему ОМС.

Основные результаты, которые достигнуты при переводе многоканального финансирования здравоохранения на преимущественно одноканальное финансирование в рамках системы обязательного медицинского страхования:

улучшение администрирования финансовых средств и управляемости затратами;

укрепление материально-технической базы медицинских учреждений, которые ранее недофинансировались из бюджетов муниципальных образований;

Постановлением Правительства Оренбургской области от 12.11.2013 № 1042-пп утверждена Государственная программа «Развитие здравоохранения Оренбургской области на 2014-2020 годы».

«Дорожной картой» помимо целевых показателей смертности от неинфекционных заболеваний утверждены показатели средней заработной платы медицинских работников от средней заработной платы в регионе.

Министерством здравоохранения Оренбургской области проводится ежемесячный мониторинг выполнения индикативных значений показателей соотношения средней заработной платы медицинских работников, определенных планом мероприятий («дорожной картой»), к средней заработной плате в регионе.

В государственных учреждениях здравоохранения, финансируемых из областного бюджета, установленные целевые показатели выполнены по всем категориям медицинского персонала.

С 1 января 2014 года все муниципальные учреждения здравоохранения будут работать в единой государственной системе здравоохранения.

Министерством здравоохранения Оренбургской области, в рамках перевода в государственную собственность муниципальных учреждений здравоохранения, осуществляется работа по формированию нового примерного Положения об оплате труда работников областных государственных учреждений здравоохранения в части выравнивания должностных окладов, компенсационных и стимулирующих выплат обязательного характера.

2.3 Государственное регулирование и управление рисками

Министерство здравоохранения Оренбургской области обобщает и анализирует статистическую и ведомственную отчетность по использованию бюджетных средств и реализации других показателей Программы развития для предоставления информации в министерство экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области и размещения этой информации на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области в сети Интернет.

Предполагается привлечение средств федерального бюджета на условиях, установленных федеральным законодательством, на основании соглашений, заключаемых с Минздравом России.

Министерство здравоохранения Оренбургской области:

заключает с органами местного самоуправления городских округов и муниципальных районов соглашения о выполнении целевых показателей Программы по муниципальному образованию на период действия Программы с разбивкой по годам;

ежегодно готовит годовой отчет о результатах реализации и об оценке эффективности Программы (оценка хода реализации Программы в целом, по ее подпрограммам и вошедшим в нее областным целевым программам за прошедший год, а по наиболее значимым индикаторам - нарастающим итогом). По каждой подпрограмме, областной целевой программе анализируется выполнение намеченных задач, достижение предусмотренных в них индикаторов, эффективность использования бюджетных средств.

Годовой отчет представляется в установленном порядке в министерство экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области, министерство финансов Оренбургской области и размещается на официальном сайте министерства здравоохранения Оренбургской области в сети Интернет.

В ходе реализации цели и задач государственной программы «Развитие здравоохранения Оренбургской области» (Программы) на 2014-2020 годы осуществляются меры, направленные на предотвращение негативного воздействия рисков и повышение уровня гарантированности достижения предусмотренных в ней конечных результатов.

К рискам реализации Программы следует отнести следующие:

институционально-правовые, связанные с отсутствием законодательного регулирования основных направлений Программы на региональном уровне и (или) недостаточно быстрым формированием механизмов и инструментов реализации основных мероприятий Программы;

организационные, связанные с ошибками управления реализацией Программы, в том числе отдельных ее исполнителей, неготовностью организационной инфраструктуры к решению задач, поставленных Программой, что может привести к нецелевому и (или) неэффективному использованию бюджетных средств, невыполнению мероприятий Программы или задержке в их выполнении;

финансовые, связанные с финансированием Программы в неполном объеме (данные риски возникают по причине полной зависимости успешной реализации Программы от финансирования из областного бюджета);

непредвиденные, связанные с кризисными явлениями в экономике Оренбургской области, природными и техногенными катастрофами и катаклизмами, что может привести к снижению бюджетных доходов, ухудшению динамики основных макроэкономических показателей, в том числе повышению уровня инфляции, снижению темпов экономического роста и доходов населения, а также потребовать направления бюджетных средств на преодоление последствий таких катастроф.

Вышеуказанные риски можно распределить по уровням их влияния на реализацию Программы:

Таким образом, из вышеперечисленных рисков наибольшее отрицательное влияние на реализацию Программы могут оказать финансовые и непредвиденные риски, которые содержат угрозу срыва реализации Программы. Поскольку в рамках реализации Программы практически отсутствуют рычаги управления непредвиденными рисками, наибольшее внимание будет уделяться управлению финансовыми рисками.

Для управления финансовыми рисками планируются мероприятия по организации разрешения и снижения величины риска путем ежегодного уточнения финансирования Программы. В рамках управления предусмотрены прогнозирование, регулирование и координация рисков путем уточнения и внесения необходимых изменений в настоящую Программу.

смертность трехуровневый медицинский здравоохранение

3. Основные направления совершенствования государственного управления в здравоохранении

Приоритеты современного здравоохранения смещаются в сторону модернизации отрасли, решению существующих проблем и внесению корректив в управление системой здравоохранения.

При рассмотрении управления системой здравоохранения необходимо выделить следующие проблемы:

финансовая фрагментарность и бюджетный дисбаланс;

организационные барьеры и дублирование управленческих функций;

отсутствие административной вертикали, неуправляемость и пассивность структур;

инертность и неальтернативность в принятии управленческих решений;

низкая эффективность использования экономических регуляторов, методов прогнозирования и проектирования;

несовершенство законодательства и правовой произвол;

отсутствие информационно-аналитического анализа и принципа системности в управлении;

низкая эффективность использования человеческих ресурсов;

отсутствие методов научного исследования.

Финансовая фрагментарность связана с низким уровнем финансового обеспечения системы здравоохранения.

В настоящее время в отечественном здравоохранении складывается следующая ситуация. Потребитель платит государству за пользование услугами здравоохранения, а государство не в состоянии эффективно использовать полученные средства, например, повысить уровень технической оснащённости.

В сложившейся системе здравоохранения в Российской Федерации трудно балансировать между возможностями и обязательствами государства. Отсутствие действенных механизмов выравнивания условий финансирования здравоохранения приводит к бюджетному дисбалансу.

Органы управления должны проводить своевременную политику по решению следующих задач:

разработка и реализация целевых программ;

обеспечений высокого уровня профессиональной подготовки кадров;

активное финансирование научных исследований;

широкое развитие материально-технической базы учреждений здравоохранения;

расширение возможностей оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

выравнивание средств территорий за счёт использования механизма субсидирования;

совершенствование системы финансовой помощи медицинским учреждениям при социально-значимых и массовых заболеваниях.

Кроме финансовых проблем существуют проблемы организационного и структурного характера. Отсутствует чёткое разделение полномочий и функций в сфере государственного управления здравоохранением.

Сущность характеристик заключается в наличии учреждений здравоохранения, множество из которых дублируют друг друга в своих функциях (медицинские подразделения, департаменты и т. д.). Наличие такого дублирования приводит к неповоротливости, неуправляемости и отсутствию функциональности.

Важным звеном в структуре органов управления здравоохранением является Фонд обязательного медицинского страхования. В настоящее время миссия ФОМСов не определена. Фонды осуществляют одновременно административные и контрольные функции.

В системе обязательного медицинского страхования отсутствует вертикаль «ФОМС - территориальные фонды», что ведёт к отсутствию прямого административного подчинения региональных органов управления федеральным.

Итак, внутри самой системы ОМС существует ряд ключевых проблем:

отсутствие механизма принятия управленческих решений;

сохранение системы регулирования с наличием медицинских учреждений с высоким уровнем теневых проплат;

отсутствие прогрессивных методов планирования, стимулирующих повышение эффективности использования ресурсов в здравоохранении;

отсутствие информационно-аналитического механизма управления деятельностью лечебно-профилактических учреждений;

несовершенство системы подготовки профессиональных кадров в здравоохранении.

В период с 2005 г. в законодательстве наблюдается постепенное формирование новой модели распределения полномочий между различными уровнями управления. Эта модель называется управляемой «мягкой» децентрализацией. Данная модель имеет следующие особенности:

передача части полномочий федерального центра регионам, при этом за Федеральным центром остаётся регулирование, финансирование и контроль исполнения полномочий;

появление новых полномочий у регионов, связанных со стандартизацией и организацией оказания медицинской помощи;

возвращение практики долгосрочного и среднесрочного планирования.

Таким образом, проблемы и пути их решения можно представить следующим образом (Приложение).

Финансовую фрагментарность и бюджетный дисбаланс представляется возможным преодолеть при разработке и реализации целевых программ, учитывая возможности бюджетов различного уровня.

Структурная перестройка и использование принципов адаптивности и модификации позволяют преодолеть организационные барьеры, дублирование управленческих функций и создать административную вертикаль.

Построение системы стратегического управления позволит обеспечить альтернативность в принятии управленческих решений и способствовать повышению эффективности использования экономических регуляторов, таких, например, как цена. Для того чтобы регуляторы работали необходимо планировать потребности в ресурсах с использованием современных подходов на основе анализа интегральных показателей.

Для совершенствования правового законодательства необходимо принятие нормативно-правовых актов, регулирующих управление системой здравоохранения.

Построение информационно-аналитической системы позволит усовершенствовать процесс обмена и обработки информации и достичь системности в управлении.

Проблему повышения эффективности использования человеческих ресурсов возможно решить путём использования качественной подготовки специалистов и планирования в их потребности.

Подготовка и реализация научных программ будут способствовать расширению методов научного исследования.

Целевые значения индикаторов подраздела "Показатели структурных преобразований системы оказания медицинской помощи" для Российской Федерации в 2018 году определены распоряжением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2012 г. N 2599-р. Значения этих индикаторов в 2013 - 2017 годах необходимо определить, исходя из фактически сложившихся в 2012 году значений с учетом запланированных "Дорожной картой" субъекта Российской Федерации мероприятий, ведущих к достижению целевых значений в 2018 году.

Движение отрасли по дорожной карте модернизации позволит создать новую и эффективную систему финансирования медицинских учреждений. Базовыми элементами этой системы должны стать:

многофакторные тарифы за оказанную медицинскую помощь,

отказ от реестров счетов и переход на индивидуальные счета,

использование в расчетах половозрастных показателей населения субъектов РФ,

проведение актуарных расчетов прогнозируемой заболеваемости,

инновационные IТ-технологии.

В условиях модернизации системы здравоохранения, вступления в силу ряда новых нормативно-правовых актов возникает острая необходимость в проведении научного, сравнительного, социологического анализа типологии механизма управления здравоохранением на системной основе.

Система здравоохранения не является замкнутой, обособленной, она входит в общую систему органов исполнительной власти. И реализация права на охрану здоровья должна рассматриваться как комплексное явление с позиции политики здравоохранения, которая, в свою очередь, в контексте управления может выражаться в двух аспектах: а) в узком смысле как совокупности действий правительства, направленных на улучшение состояния здоровья населения путем предоставления здравоохранительных услуг и медицинского лечения; б) в широком - любые действия правительства, оказывающие влияние на состояние здоровья или болезнь отдельных людей, а не только действия органов управления здравоохранения и государственных учреждений здравоохранения, профессионалов и предоставление медицинских услуг.

В этой связи весьма остро стоит вопрос о необходимости разработки механизмов взаимодействия управляющих органов с непосредственными исполнителями - учреждениями здравоохранения, а также механизмов взаимодействия медицинских организаций с потребителями медицинских услуг - пациентами.

В данном случае внутри системы необходимо будет определить четкие критерии взаимодействия, решить ряд процедурных вопросов.

Содержательным аспектом и выражением воли управляющей системы является нормотворческая деятельность. На сегодняшний день пласт подзаконных нормативно-правовых актов нуждается в коренном реформировании в соответствии с новыми законами.

На субъект управления возлагается задача устанавливать четкие, понятные критерии правомерного поведения, а также разработка санкций за их несоблюдение. Однако в настоящий момент ввиду отсутствия нормативных актов, предусматривающих механизм реализации норм, закрепленных в федеральном законодательстве, актуальным является вопрос формирования порядка реализации правовых норм посредством разработки и внедрения административных регламентов на уровне органов исполнительной власти и формирования локальной правовой базы учреждений здравоохранения.

Посредством административных регламентов и локальных правовых актов необходимо сформировать механизм реализации законодательных положений, сформировать внутрисистемные и межсистемные взаимосвязи, решить вопросы координации и контроля управляющего субъекта с объектом управления.

В частности, в более детальной регламентации нуждаются следующие аспекты:

вопросы осуществления страховыми медицинскими организациями и специалистами фонда обязательного медицинского страхования контроля качества оказания услуг медицинскими организациями;

разработка административного регламента, определяющего порядок этапного перехода на тарифы с полным возмещением расходов на оказание медицинской помощи, стоимости оказанной медицинской услуги;

разработка и внедрение четкого регламента осуществления платежей за оказанную медицинскую услугу;

разработка механизма реализации правоотношений по предоставлению гражданину-пациенту информации о его состоянии здоровья, включая перечень необходимой информации, сроки предоставления;

внедрение механизма реализации комплексных отраслевых норм по оказанию медицинскими работниками услуг пациентам в рамках действующего законодательства, включая алгоритм реализации права на выбор врача в условиях многопрофильного стационара, с учетом норм административного права, трудового права;

разработка порядка обжалования актов, принятых в результате проведения контрольных мероприятий и экспертиз в отношении страховых медицинских организаций;

- закрепление норм на уровне локального правового акта по оптимизации административно-правового механизма ресурсного обеспечения многопрофильного лечебного учреждения, с позиции реализации норм Федерального закона <consultantplus://offline/ref=04C58E44994DFB98BB8A59A1DFA819C373E672EE584139B2111FF6F7A3C5h6M> от 21.07.2005 N 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" [4] <file:///H:\Диплом%202014\Бакалавриат\Модрнизация%20медицины\Статья%20о%20совершенствовании%20управления%20в%20мед.docx>;

вопросы разработки, оформления информированного добровольного согласия на оказание медицинской помощи и отказа от медицинской помощи.

Применительно к содержательной части административных регламентов целесообразно закрепить:

описание последовательности действий по исполнению административной процедуры;

нормативные сроки осуществления действий должностными (ответственными) лицами;

порядок взаимодействия между структурными подразделениями, должностными (ответственными) лицами, другими органами власти и учреждениями;

перечень оснований для отказа в предоставлении государственной функции;

порядок предоставления информации о действиях и административных процедурах;

возможность установления персональной ответственности должностных (ответственных) лиц за соблюдение требований административных регламентов.

Таким образом, формирование механизмов реализации отдельных норм посредством внедрения административных регламентов и локальных правовых актов позволит повысить качество и эффективность медицинской услуги, а также улучшить реализацию действующих федеральных законов.

Заключение

В результате проведенных исследований был сделан анализ методов управления здравоохранением, определены задачи государства на этапе реформирования. Государство регулирует эти процессы, устанавливая правовую структуру предпринимательской деятельности, контролируя ее соблюдение. Государство формирует и контролирует выполнение различных социально-политических программ здравоохранения.

В здравоохранении рыночным отношениям происходят при государственном регулировании. Методы управления государством являются, прежде всего, экономическими Регулирование - вид управляющей деятельности государства на современном этапе развития системы здравоохранения, ориентированной на технологическую реализацию государственного управления, приобретающий форму механизма, технологии, метода, способа управления. Механизмами государственного регулирования здравоохранением называется системная совокупность средств. Регулирование становится основным механизмом реализации государственной политики в здравоохранении. Целью государственного регулирования является упорядочение отношений между различными субъектами и объектами взаимодействия, осуществляемого в целях охраны здоровья граждан. К числу механизмов государственного регулирования здравоохранения на современном этапе развития относятся ключевые: правовой, организационно-административный, экономический, кадровый и информационно-аналитический. В России основными методами контроля качества медицинской помощи в настоящее время являются медицинские стандарты, показатели деятельности ЛПУ и экспертные оценки. Безопасность медицинской помощи государство гарантирует с помощью контрольно-разрешительных механизмов. Это, прежде всего, лицензирование. Одной из важнейших целей проводимого в настоящее время реформирования системы здравоохранения является адаптация этой отрасли к условиям рыночных отношений, развивающихся во всех сферах социально-экономической жизни нашего общества.

В работе представлена модель механизма государственного регулирования в сфере здравоохранения, в основу которого заложен принцип «управления по результатам» и распределения ресурсов во времени посредством бюджетирования, учитывающая выявленные взаимосвязи между целями государственной политики, современной институциональной структурой сферы здравоохранения и инструментами государственного регулирования на макро-, мезо- и микро- уровнях на примере Оренбургской области. Основная задача модернизации, а также «дорожной карты» развития здравоохранения - организация эффективной многоуровневой системы оказания медицинской помощи. Социальные дорожные карты создаются для упрощения принятия управленческих решений. Создание социальной дорожной карты - это, прежде всего, эффективное планирование всех областей и факторов, которые задействованы в развитии отрасли. Дорожные карты включают такую точную характеристику, как время. Создание дорожных карт помогает руководителям ведомств и департаментов отрасли удостовериться в том, что в нужный момент они будут обладать ресурсами и технологиями, необходимыми для осуществления своей стратегии и планов.

Используя дорожную карту можно понять, в каком направлении движется регион и власти региона, его потенциальные возможности и перспективы. Создание дорожных карт подразумевает обмен информацией между представителями власти, организациями, гражданами и другими заинтересованными в развитии социального объекта.

Особое внимание было уделено отдельным инструментам механизма государственного регулирования, использование которых является инновациями в публичном управлении в России и оказывают огромное влияние на уровень регулируемости сферы здравоохранения.

Библиография

1.   Конституция Российской Федерации. Принята всенародным голосованием 12 декабря 1993 года. М.: Юридическая литература, 1993. 62с.

.     О лицензировании отдельных видов деятельности: Федеральный закон от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ //Собрание законодательства РФ. 2001. №33. Ст. 3430.

3.      Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации: Федеральный закон от 04 июля 2003 г. № 95-ФЗ // СПС Консультант Плюс.

.        Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности: Постановление Правительства РФ от 21 мая 2001 г. № 402 // Собрание законодательства РФ. 2001. № 22. Ст.2247.

5.   Определение Конституционного Суда РФ от 14 декабря 2004 г. № 447-О "По жалобе гражданина Кокорина Олега Валерьевича на нарушение его конституционных прав положениями подпункта 3 пункта 1 статьи 219 Налогового кодекса Российской Федерации" // Собрание законодательства Российской Федерации. - 2005. - № 14. - Ст. 1272.

ГУБЕРНАТОР ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ УКАЗ от 22 марта 2010 г. N 48-ук О межведомственном координационном совете по обеспечению и защите прав граждан в системе обязательного медицинского страхования на территории Оренбургской области

(в ред. Указа <consultantplus://offline/main?base=RLAW390;n=32458;fld=134;dst=100019> Губернатора Оренбургской области

от 20.12.2010 N 263-ук)

6.   Галкин В.В. Медицинский бизнес. КНОРУС, 2007. - 272 с.

7.      Данилочкина Ю.В, О единообразии регулирования оказания медицинских услуг в Российской Федерации // Медицинское право. - 2008. - № 2.

8.   Кадыров Ф.Н. Экономический анализ и планирование деятельности медицинский учреждений. М.: Международный центр финансово-экономического развития, 1999. 198с.

.     Кеворков Д.В. Маркетинг медицинских услуг: практические решения // Маркетинг услуг, 2008, №2, с 104-113

.     Мельникова Л.С. Концептуальные основы правового регулирования в области здравоохранения / Под ред. акад. РАМН О.П. Щепина. М.: Хризосом, 2001. 258с.

11.    Назаров Г.Ф. Экономика и организация здравоохранения. СПб.: ПРОФИ-ИНФОРМ, 2004. 168с.

.        Найговзина Н.Б., Ковалевский Н.А. Система здравоохранения в Российской Федерации: организационно-правовые аспекты. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. 192с.

13. Основы медицинского права России. Учебное пособие // Под ред. Ю.Д. Сергеева, корр. РАМН, проф.. - Издательство "МИА", 2007

14.    Пищита А.Н. Правовое регулирование медицинской деятельности в современной России. - Теоретико-правовые аспекты. - ЦКБ РАН, 2008.

.        Поляков И. В., Зеленская Т. М., Ромашов П. Г., Пивоварова Н. А. Экономика здравоохранения в системе рыночных отношений. СПб., 2007-445с.

.        Программа реализации приоритетного национального проекта «ЗДОРОВЬЕ», - гражданам России » на 2009-2012 годы.

.        С.Ю. Шелехов, «Российское здравоохранение: к чему приведут преобразования», «Эко», № 4, 2007, с. 28-39.

.        Соловьев В.Н. Гражданско-правовое регулирование отношений, возникающих при реализации конституционного прав граждан на медицинскую помощь: Автореферат дисс. канд. юр. наук / В.Н. Соловьев. - Красноярск, 2008. - 133 с.

19. Социальная медицина и организация здравоохранения. Руководство в 2 томах./ Под ред. В.А. Минеева, Н.И. Вишнякова. СПб.: Водолей, 2001. 643с.

.     Стародубов В.И. Проблемы и перспективы финансирования российского здравоохранения / В.И. Стародубов, В.О. Флек // Экономика здравоохранения. - 2007. - №1. - с. 5-16.

21.    Стеценко С.Г. Медицинское право: Учеб. СПб.: Изд-во "Юридический центр Пресс", 2004. С.450.

.        Управление здравоохранением на современном этапе: проблемы, их причины и возможные пути решения. - М.: «Менеджер здравоохранения», 2007, - 128 с.

.        Экономика и управление здравоохранением: Учебник / Трушкина Л.Ю. [и др.]. - Изд. 5-е, перераб. и доп. - Ростов н/Д: Феникс, 2007. - 501 с.

"Менеджер здравоохранения", 2011, N 1

1. Об утверждении программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью: Постановление Правительства Российской Федерации от 11 октября 1998 г. № 1096 // Собрание законодательства РФ. - 1998. - № 38. - Ст. 4811.

2.      Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011-2012годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда ОМС: Постановление Правительства Российской Федерации от 15 февраля 2011года № 85. URL: Справочная правовая система Гарант. <#"817953.files/image022.gif">

Приложение 2

Сведения об основных мерах правового регулирования в сфере реализации Программы развития здравоохранения