Клиника гемохроматоза

Рентгенография коленных чашечек 23.03.15

Протокол исследования: на рентгенограммах коленных суставов в двух проекциях от 23.03.15 г. Взаимоотношение костей в суставах не нарушено, форма и размеры их обычные. Суставные щели коленных суставов не сужены, симметричные. Суставные поверхности ровные, четкие, несколько уплотнены, с небольшими краевыми костными разрастаниями. У дорсальных краев надколенников умеренно выраженные осьеофиты. По верхним полюсам надколенников определяются небольшие обызествления, несколько более выраженные справа. Костная структура умеренно поротична.

Заключение: Остеоартроз коленных суставов 1 ст. Признаки тендиноза в области верхних полюсов надколенников. Умеренный остеопороз.

УЗИ органов брюшной полости с дуплексным сканированием сосудов 18.03.15

Печень: не увеличена. ККР-100 мм, толщина-70 мм, КВР - 147,5 мм.

Контуры печени: ровные.

Эхоструктура: однородная, с повышенным затуханием звука в глубоких отделах.

Эхоплотность: умеренно повышена.

Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Сосудистый рисунок сохранен. Печеночные вены расширены.

Воротная вена: 10 мм

Желчный пузырь: расположен типично. Форма грушевидная. Размером 70*25 мм. Стенка до 3 мм, уплотнена, деформирована. В просвете пузыря включений не выявлено.

Общий желчный проток не расширен, 4 мм

Поджелудочная железа: не увеличена

Контуры: ровные, четкие

Размеры: головки 23,5 мм, тело 14 мм хвост 21,5 мм.

Эхоструктура: однородная.

Эхоплотность: повышена.

Вирсунгов проток: не расширена. Селезеночная вена не расширена, 5 мм.

Селезенка: не увеличена, S=20 кв. см. Контур ровный. Структура однородная. Эхогенность средняя.

Почки: расположены типично.

Правая почка размером: 105*57,5 мм. Контур неровный.

Толщина паренхимы: 17 мм. Кортико-медуллярная дифференциация сохранена.

Чашечно-лоханочная система не расширена, уплотнена, деформирована. Конкрементов не выявлено. Брюшная аорта 17 мм. Стенкт уплотнены.

Дополнительные особенности по УЗИ:

. Заключение

Эхопризнаки жирового гепатоза. Хронический холецистит в стадии ремиссии. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной железы. Хронический пиелонефрит. Свободной жидкости в брюшной полости не выявлено.

ФЭГДС 23.03.15

Просвет пищевода нормальный, слизистая бледно-розовая с гладкой поверхностью. Зубчатая линия четкая. Кардия смыкается. В полости желудка умеренное количество секреторной жидкости, слизь. Складки желудка снижены. Слизистая желудка истончена, мозаична. Перистальтика антрального отдела прослеживается. Привратник смыкается. Слизистая луковицы ДПК и нисходящего отдела не изменена, складки обычной высоты.

Заключение: атрофический гастрит.

ЭКГ от 18.03.15

Заключение: синусовая брадикардия, ЧСС-52-54 в 1 минуту. Нормальная ЭОС. Изменение миокарда передне-перегородочной области. Нарушение внутрижелудочковой проводимости.

6. Клинический диагноз

•        Клинический диагноз:

•        Основной: Е83.1 Первичный гемохроматоз, средней степени тяжести.

•        Осложнения:

•        Сопутствующие болезни:

) L40.0 Псориаз. Псориатическая артропатия, медикоментозная ремиссия.

) J44.1 ХОБЛ 2 ст, бронхитический тип. ДН 0-1

) N11.9 Хронический пиелонефрит

Диагноз выставлен на основании:

1) жалоб выраженную слабость, сонливость, потемнение кожных покровов, боли в коленных суставах, отеки лица по утрам.

) из анамнеза болезни, считает себя больной с 2013 г., когда во время обследования по поводу хронического бронхита выявили изменения в биохимическом анализе крови повышение сывороточного железа до 56 мкмоль/л и ферритина. Была госпитализирована в отделение гематологии КЦ, где в ходе обследования выявлен диагноз: первичный гемохроматоз.

Также во время курации, со слов пациентки отмечала повышение ферритина до 900 ммоль/л. Лечится назначенным хелаторным препаратом Эксиджад.

) из физикальных методов обследования, кожные покровы и видимые слизистые: смуглые с серым оттенком, на конечностях мелкие разнокалиберные пятна гиперпигментации. Периферические отеки: пастозность лица, голеней. Ногти изменены, грязного оттенка.

) из лабораторных данных, биохимический анализ крови дата: 18.03.15

) Со слов в 2013 году отмечает повышение уровня железа в биохимическом анализе крови.

гемохроматоз генетический лечение

7. Дифференциальный диагноз

Заболевания, при которых наблюдается синдром перегрузки железом

. Литературная часть

Этиология и патогенез

В 1996 г. Feder описал 2 мутации (С282Y и H63D) HFE гена, расположенного на коротком плече 6й хромосомы в локусе A3 HLA. Данный ген кодирует структуру белка, взаимодействующего с рецептором трансферрина. Результатом этого взаимодействия является уменьшение сродства рецептора к комплексу трансферрин-железо. Таким образом, мутация HFE гена нарушает трансферрин-опосредованный захват железа энтероцитами двенадцатиперстной кишки, вследствие чего формируется ложный сигнал о наличии низкого содержания железа в организме, что со своей стороны приводит к повышенной выработке железосвязывающего белка DCT-1 в ворсинках дуоденоцитов с последующим ускорением захвата алиментарного железа. Потенциальная токсичность избыточного, превышающего емкость железосвязывающих белков железа объясняется его способностью как металла с переменной валентностью запускать цепные свободнорадикальные реакции окисления, приводящие к токсическому повреждению органелл и генетических структур клетки, к повышенному синтезу коллагена и развитию опухолей.

Сегодня доказано, что генетическую основу гемохроматоза составляют миссенс-мутации HFE-гена: C282Y, H63D, S65C в различных комбинациях. Большинство больных гемохроматозом, обусловленным мутациями HFE-гена, являются гомозиготами C282Y/C282Y (от 50 до 100% в различных регионах мира). Необходимо отметить, что не у всех лиц с наличием двух аллелей гена HFE с мутацией C282Y развивается СПЖ, т.е. генетический дефект не всегда проявляется фенотипически. В то же время, формирование заболевания в отсутствие мутаций HFE-гена указывает на существование других этиологических факторов. Среди больных гемохроматозом, не связанным с носительством гена HFE, выделяют несколько клинических вариантов: ювенильный (HFE 2), обусловленный мутацией рецептора трансферрина 2 типа (HFE 3) или мутацией ферропортина 1 типа (HFE 4), а также африканский вариант перегрузки железом и СПЖ на Исландских островах.

Принципы лечения

Цели лечения:

·        удаление из организма избыточного количества железа;

·        Режим: общий

·        Стол №5

·        профилактика осложнений заболевания (сахарный диабет, кардиомиопатия, печеночная недостаточность). Диетический режим.

·        Целесообразно ограничить прием мяса, гречневой крупы, яблок, гранатов и других продуктов с высоким содержанием гемового железа. Не рекомендуется прием больших количеств аскорбиновой кислоты, способствующей всасыванию железа, а также алкоголя.

·        нормальное содержание белка и углевода (с небольшим уменьшением);

·        ограниченное содержание жира в меню;

·        все блюда могут быть приготовлены следующими способами - варка, запекание, изредка - тушение. Протирать при этом нужно только овощи, которые богаты клетчаткой. Жилистое мясо, мясо рекомендуется мелко рубить. Жарить овощи и муку нельзя;

·        холодные блюда при диете 5 не рекомендуются;

·        противопоказаны продукты с большим содержанием таких веществ, как пурины, щавелевая кислота;

·        исключаются продукты, вызывающие вздутие кишечника, содержащие грубую клетчатку, богатые экстрактивными веществами, стимулирующие секрецию пищеварительных соков;

·        предусмотрено умеренное ограничение соли.

Симптоматическая терапия

Начальный курс лечения - кровопускания в объеме 500 мл в неделю проводятся в амбулаторных условиях. Параллельно в динамике отслеживается уровень гемоглобина. Периодически определяется уровень сывороточного ферритина (1 раз в 3 месяца при выраженной и 1 раз в месяц при умеренной перегрузке) до достижения показателя 50 мкг/л.

Поддерживающее лечение - после начального курса лечения основная часть пациентов не нуждается в кровопусканиях в течение нескольких лет. При необходимости венесекции проводятся 3-4 раза в год. Динамический контроль осуществляется путем определения уровня сывороточного ферритина.

Терапия хелаторами железа

Дневник курации от 26.03.15

Жалобы на головные боли, повышение АД (рабочее 100/90 мм рт. ст.) утром было 135/100 мм рт. ст. Головокружение, общая слабость, кашель. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 78. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Сон, аппетит нормальный.

Дневник курации от 27.03.15

Жалобы на заложенность носа, общая слабость, кашель. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 76. Живот мягкий б/б. Печень не увеличена. Стул регулярный, оформленный. Мочеиспускание свободное, б/б. Сон беспокойный, аппетит умеренный.

. Прогноз

У больных в доцирротическую стадию кровопускания могут отсрочить или даже предотвратить возникновение цирроза печени. Принципиальное значение имеет активное раннее установление диагноза, для чего эффективен семейный и популяционный скрининг.

Нелеченый гемохроматоз имеет плохой прогноз: в клинически манифестной стадии болезнь неуклонно прогрессирует и ведет к смерти от печеночной или сердечной недостаточности, интеркуррентных инфекций, гепатоцеллю-лярной карциномы, сахарного диабета. Риск рака печени у больных гемохроматозом превышает таковой в общей популяции в 200 раз. После установления диагноза при отсутствии адекватных лечебных мер 5-летняя выживаемость составляет 18-33%. Вместе с тем своевременное и регулярное лечение повышает общую 5-летнюю выживаемость до 89-92%, 10-летнюю - до 76%. Среди пациентов с клиническими проявлениями цирроза на фоне терапии через 5 лет в живых остаются 62%, в то время как в отсутствие цирроза 93%.

10. Рекомендации

. Диагностический алгоритм

Лабораторный контроль: исследование гемограммы, показателей ферритина, железа и НТЖ (1 раз в 3 месяца), уровень экскреции железа с мочой.

Нормальный сбалансированный рацион с железосодержащими продуктами Также требуется придерживаться следующих простых правил:

). Алкоголь следует избегать, так как потребление алкоголя увеличивает риск развития цирроза и рака печени.

). Прием высоких доз витамина С у пациентов с гемохроматозом может привести к нарушениям сердечных ритмов. Поэтому целесообразно избежать потребление витамина С до адекватного лечения.

). Сырые морепродукты следует избегать, так как пациенты с гемохроматозом подвергаются риску бактериальных инфекций, которые процветают в богатой железом окружающей среде.

Список использованной литературы

1. Рациональная фармакотерапия в гепатологии: руководство для практикующих врачей / В.Т. Ивашкин, А.О. Буеверов, П.О. Богомолов, М.В. Маевская и др.; под общ. ред. В.Т. Ивашкина, А.О. Буеверова. - М.: Литтерра, 2011. - 296 с. (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практикующих врачей; Т. 19).

2.      Гастроэнтерология: национальное руководство / Под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 704 с. - (Серия «Национальные руководства»)

.        Основы внутренней медицины / Ж.Д. Кобалава, С.В. Моисеев, В.С. Моисеев; под. ред. В.С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. - 888 с.

.        Биохимия: учебник / Под ред. Е.С. Северина. 5-е изд., испр. и доп. 2014. - 768 с.