Роль холтеровского мониторирования в оценке работы искусственного водителя ритма

Рассмотрим некоторые из них.

Суправентрикулярная пейсмекерная тахиаритмия, которая регистрируется при использовании биполярных систем ИВР (DDD, VDD) и связана с отдельной от QRS-комплекса детекцией Р-волны и инициацией через ретроградное AV-проведение тахикардии. Причинами неадекватного учащения стимуляции может быть:

нарушение электрической схемы ИВР,

проникновение тканевой жидкости в аппарат,

истощении элементов питания, на которое указывает снижение амплитуды артефакта импульса по сравнению с результатами предшествующих исследований;

Экстрасистолия, нередко, обусловленная кардиостимуляцией, признаками которой являются:

Идентичность всех экстрасистолических комплексов.

Стабильность интервала сцепления между навязанными и экстрасистолическими комплексами.

Исчезновение или значительное уменьшение аритмий при отключении ИВР. Последний признак считается наиболее информативным в определении генеза экстрасистолии;

Пароксизмальная тахикардия (чаще при асинхронной стимуляции сердца);

Ретроградная активация предсердий - такое нарушение ритма возможно при наличии вентрикулоатриального проведения (ВАП). Под термином «вентрикулоатриальное проведение» подразумевается обязательное распространение возбуждения на предсердия с последующей их активацией. Нередко в качестве синонима ВАП употребляется понятие «ретроградное проведение». Однако это считается неправильным, поскольку ретроградное проведение может быть скрытым [Gascon L. et al., 1983; Almatura G. et al., 1985].

Рис. 5. Вентрикулоатриальное проведение в соотношении 2:1. Ретроградный зубец А регистрируется на расстоянии 240 мс от начала ИЖК.

ВАП встречается как при нормальной, так и при нарушенной атриовентрикулярной проводимости, но в первом случае значительно чаще (соответственно 53-94% и 32- 44%) [Den Dulk К., 1983; van Mechelen R. et al., 1983; Hayes D. L. et al., 1984].

Рис.6. «Пейсмекерная» тахикардия у больного с сохраненным ВА проведением (3).

Диагностика ВАП в соотношении проведения 1 : 1 основывается на следующих критериях:

а) последовательность активации происходит от нижней части предсердий к верхней, что на ЭКГ проявляется возникновением отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF;

б) интервал между ИЖК равен интервалу между сокращениями предсердий и соответствует интервалу стимуляции;

в) постоянство времени веитрикулоатриального проведения при одной и той же частоте стимуляции.

При развитии ВАП с блокадой второй степени по типу Самойлова - Венкебаха постоянство времени проведения будет нарушено: каждый последующий зубец Р до момента его выпадения будет находиться на прогрессивно увеличивающемся расстоянии от навязанного желудочкового комплекса. В случае развития вентрикулоатриальной блокады в соотношении 2:1, 3:1 и т. д. постоянство времени вентрикулоатриального проведения будет сохранено, но частота ретроградных сокращений предсердий будет меньше и кратна частоте стимуляции (рис. 5).

Критериями, на основании которых можно заподозрить реципрокный характер предсердных нарушений ритма, являются:

а) стабильный интервал сцепления между навязанными желудочковыми реципрокными комплексами (хотя не исключено и некоторое колебание) (рис. 7);

б) наличие отрицательных зубцов Р в отведениях II, III и aVF, положительных - в отведениях aVR перед следующими за ними комплексами QRS (см. рис. 7);

Рис. 7. Реципрокные «эхо-сокращения» на фоне стимуляции.

(После каждого ИЖК регистрируются спонтанные комплексы QRS, которым предшествуют отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF и положительные-в отведении aVR. Интервал сцепления между ИЖК и СЖК стабилен и равен 600 мс.)

Последний критерий наиболее достоверный, позволяющий сделать окончательный вывод о реципрокном характере сокращений. Реципрокные комплексы могут регистрироваться после каждого навязанного, а также через 1,2 и т. д. комплекса, что связано с развитием ретроградной АВ блокады [Hadded М. et al., 1976; El-Sherif N., 1980].

Рис. 8. Реципрокные сокращения на фоне стимуляции.

(ЭКГ той же больной, что и на рис. 7. При отключении имплантированного ЭКС (стрелка) регистрируется синусовый ритм с положительными зубцами Р. Полное исчезновение отрицательных зубцов Р. Включение ЭКС сопровождается возникновением реципрокного сокращения.)

Наличие вентрикулоатриального проведения имеет неоднозначное клиническое значение. Ретроградная активация предсердий без развития «эхо-сокращений» может не приводить ни к каким нежелательным последствиям при стимуляции желудочков, но в то же время является одним из механизмов развития «пейсмейкерного синдрома» [Hayes D. L. et al., 1984; Ausubel К. et al., 1985]. В то же время наличие ВАП может иметь положительное значение, препятствуя развитию суправентрикулярных аритмий при синдроме слабости синусового узла, принимая участие в купировании суправентрикулярных тахикардий [Григоров С. С. и др., 1982; El-Sherif N. et al., 1980].

Конкуренция ритмов - это не только электрокардиографическое явление, но и особый вид нарушений ритма, который может повлечь за собой развитие более серьезных аритмий. Электрический импульс с обычными выходными параметрами может вызвать аритмии при наличии определенных условий. У больных с нормальным коронарным кровоснабжением подобные осложнения возникают довольно редко, но при ишемии миокарда, особенно в случаях инфаркта миокарда, представляют реальную опасность. Это связано с тем, что при ишемии миокарда, особенно острой, появляется асинхронная реполяризация миокарда, создающая основу для развития механизма повторного входа волны возбуждения, что играет ведущую роль в возникновении желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков. Электролитные нарушения, в частности гипокалиемия, повышение уровня катехоламинов, внутривенное введение симпатомиметических средств, некоторые виды анестезии, кардиодепрессивные препараты также могут значительно снижать порог фибрилляции, увеличивая при этом и нестабильность, и возбудимость миокарда [Dressier W. et al., 1965; Robinson D. et al., 1965; Parsonet V. et al., 1974]. Нерегулярный ритм желудочков усугубляет аноксию миокарда, и это обстоятельство может иметь существенное значение, создавая условия для возникновения аритмий под влиянием стимуляции. Хотя чаще под конкуренцией ритма подразумевают восстановление проведения синусовых импульсов по АВ системе на фоне асинхронной стимуляции, к ней относят и появление любой спонтанной активности, в частности желудочковой. Кроме опасности внезапной смерти, конкуренция ритмов приводит к уменьшению сердечного выброса, коронарного кровотока, появлению неприятных субъективных нарушений (Пипия В.И. и соавт., 1977; Parsonet V. Et al., 1974).

Искусственный двойной ритм желудочков. На фоне стимуляции могут регистрироваться спонтанные желудочковые комплексы, которые не являются спонтанной экстрасистолией, ни артифициальной.

При обнаружении у больного с имплантированным ЭКС нарушений ритма необходимо прежде всего определить, связаны ли они со стимуляцией или имеются независимо от нее. Поэтому для диагностики характера аритмии необходимо выполнять:

анализ ЭКГ в 12 отведениях как на фоне стимуляции, так и при отключении ее;

сопоставление морфологии спонтанных комплексов, регистрируемых на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

определение интервалов сцепления между ИЖК и СЖК;

оценка морфологии зубцов Р в отведениях II, III, aVR, aVF;

сопоставление частоты следования спонтанных сокращений на фоне базового ритма и на фоне стимуляции;

при необходимости использовать дополнительные диагностические процедуры: фармакологические пробы и регистрация чреспищеводных потенциалов.

Выводы

ХМ ЭКГ - наиболее доступный и достаточно информативный метод оценки функционирования системы стимуляции.

Ценность его возрастает при использовании некоторых практических рекомендаций.

Перед регистрацией ЭКГ необходимо выяснить жалобы больного, так как в ряде случаев уже по их характеру можно заподозрить то или иное нарушение в системе стимуляции, выявить которые нередко удается при проведении специальных провокационных тестов.

Анализ ЭКГ следует начинать с оценки функции стимуляции и синхронизации, что, как правило, затруднений не вызывает. Исключение составляют случаи, когда постоянно регистрируется спонтанный или артифициальный ритм.

При регистрации только спонтанных комплексов с частотой, незначительно превышающей частоту стимуляции, задержка дыхания, вызывая физиологическое урежение ритма, может привести к появлению навязанных комплексов. Если этого не происходит, функцию синхронизации оценивают с помощью магнитного теста. Следует помнить, что в зависимости от модели ЭКС наложение магнита вызывает различную частоту и продолжительность стимуляции. Хотелось бы еще раз подчеркнуть, что проведение магнитного теста при стимуляции предсердий на фоне мерцательной аритмии не приводит к появлению навязанных комплексов, причина этого связана не с нарушением в системе стимуляции, а с отсутствием физиологических условий для «захвата» предсердий.

При анализе ЭКГ может возникнуть ситуация, когда частота спонтанного ритма меньше установленной частоты стимуляции, но навязанных комплексов нет. Наложение магнита вызывает появление навязанного ритма с частотой, соответствующей данному типу ЭКС. В этом случае следует предположить введение в программу стимуляции функции гистерезиса. Уточнение этого вопроса возможно при длительной регистрации ЗКГ до появления момента перехода от спонтанного ритма к навязанному, что позволит рассчитать выскакивающий интервал и интервал стимуляции.

Длительность проведения магнитного теста определяется конкретной ситуацией. Так, например, бывают случаи, когда все стимулы, наносимые на желудочек асинхронно, попадают в его рефрактерный период, в связи с чем оказываются безответными, имитируя неэффективную стимуляцию. В этом случае необходимо проводить магнитный тест и регистрацию ЭКГ до изменения временных соотношений между частотой спонтанного ритма и частотой стимуляции.

Проведение магнитного теста, как правило, безопасно и не сопровождается неприятными субъективными ощущениями. Однако в отдельных случаях большая частота стимуляции может вызвать приступ стенокардии, поэтому длительное проведение магнитного теста может быть нежелательным.

Оценить функцию синхронизации с волной Р или R легко при наличии спонтанных и навязанных комплексов. Если на ЭКГ регистрируется только ритм от ЭКС, функция синхронизации может быть оценена при уменьшении частоты стимуляции до появления спонтанных комплексов или при использовании теста стимуляции грудной клетки, основанного на принципе восприятия биоуправляемыми ЭКС не только внутри, но и внесердечных сигналов. Ингибирование, т. е. «отключение» имплантированного ЭКС, возникает, когда частота воспринимаемых им внешних сигналов превышает установленную частоту стимуляции. С этой целью на переднюю поверхность грудной клетки наносятся импульсы от наружного стимулятора. Специального прибора для проведения данного теста нет. Используется обычный наружный ЭКС для временной стимуляции, электродами служат электроды-присоски, применяемые для регистрации ЭКГ. Один электрод устанавливается над областью имплантированного ЭКС, другой - в месте проекции электрода.

При проведении теста стимуляции грудной клетки следует использовать минимальные значения амплитуды импульса наружного прибора, поскольку с увеличением ее происходит значительное искажение формы спонтанного комплекса. При проведении данного теста не всегда удается отключить имплантированный ЭКС. Однако это может быть связано не с истинным нарушением функции синхронизации, а с недостаточной амплитудой внешнего сигнала в результате плохого контакта накожных электродов или неудачного их расположения. Кроме того, отключить имплантированный ЭКС удается только при монополярной стимуляции, при наличии же биполярного электрода добиться ингибирования аппарата невозможно, о чем следует помнить при оценке работы ЭКС.

Отключение ЭКС у стимуляторозависимых больных может привести к асистолии желудочков, поэтому процедура должна выполняться только под мониторным или электрокардиографическим контролем. Подобная ситуация может возникнуть и при определении порога стимуляции с использованием Vario-теста. В обоих случаях следует предварительно разъяснить больному суть исследования во избежание или для уменьшения отрицательной реакции на его проведение. В принципе отключение ЭКС при проведении теста стимуляции грудной клетки свидетельствует о сохранной функции сихронизации. Если же необходимо восстановление спонтанного ритма, например, для оценки конфигурации желудочкового комплекса или сегмента S-Т, частоту наружной стимуляции уменьшают до той, при которой частота имплантированного ЭКС становится вдвое или втрое меньше исходной. На этой частоте стимуляция продолжается в течение нескольких минут, после чего делаются попытки отключения имплантированного ЭКС. Как правило, таким путем удается добиться появления спонтанных комплексов.

Если при использовании синхронизируемых ЭКС возникает конкуренция ритмов, то чаще всего она свидетельствует о переходе аппарата в асинхронный режим. Однако функция синхронизации может быть нарушена при уменьшении амплитуды внутрисердечного сигнала или снижения скорости его нарастания (dv/dt), а также вследствие недостаточной чувствительности ЭКС. Дифференциальная диагностика имеет принципиальное значение, так как в зависимости от причины нарушения синхронизации может быть различной и тактика ведения больного. Проведение дифференциальной диагностики между первой и второй причинами несложно: если с помощью внешних помех удается отключить имплантированный ЭКС, это свидетельствует о сохранной функции синхронизации.

Значительно реже нарушение функции синхронизации связано с повышением чувствительности ЭКС к внутрисердечным сигналам, в частности, к зубцам Т, U или R (при стимуляции предсердий). На ЭКГ это проявляется уменьшением частоты стимуляции по сравнению с заданной. Заподозрить данное нарушение можно, если начало выскакивающего интервала приходится на указанные зубцы.

Следует также отметить, что в зависимости от модели аппарата трактовка электрокардиографической картины при анализе работы системы стимуляции будет неоднозначна. Например, при Р-синхронизированной стимуляции в покое может отмечаться асинхронная стимуляция желудочков в случае, когда частота сокращений предсердий меньше установленной нижней границы частоты стимуляции. Если при увеличении (с помощью нагрузки или введения атропина) частоты сокращений предсердий выше установленного нижнего предела частоты стимуляции асинхронный режим сменится P-синхронизированным, работу ЭКС следует считать нормальной. Если же синхронизации по-прежнему не будет, это свидетельствует о нарушении в системе стимуляции (например, о дислокации предсердного электрода или нарушении в электронной схеме).

Помимо оценки функции стимуляции и синхронизации, при анализе ЭКГ больного с имплантированным ЭКС, важно правильно интерпретировать сопутствующие нарушения ритма, которые могут быть спонтанными или связанными со стимуляцией. Такой дифференцированный подход к трактовке аритмий важен для решения вопроса о тактике ведения больного. Так, при выявлении спонтанных аритмий подход к их лечению не должен принципиально отличаться от общепринятого у больных без ЭКС, а при выявлении связи аритмии со стимуляцией прежде всего следует оценить их прогностическую значимость.

Очень часто трактовка нарушений ритма на фоне стимуляции бывает затруднена. Диагностика в подобных случаях должна осуществляться путем сопоставления базового ритма и спонтанных комплексов на фоне стимуляции. При имплантации непрограммируемых ЭКС спонтанный ритм может быть получен только за счет ингибирования аппарата внешними помехами, а у больных с программируемыми ЭКС спонтанный ритм может быть получен при соответствующем уменьшении частоты стимуляции или при использовании теста стимуляции грудной клетки. Для облегчения трактовки регистрируемых на фоне стимуляции аритмий предлагаются разработанные алгоритмы (по Вотчалу Ф.Б., Григорову С.С., Костылевой О.В.).

Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков узких комплексов QRS

Дифференциальная диагностика нарушений ритма при регистрации на фоне стимуляции желудочков спонтанных широких комплексов QRS.

В некоторых случаях после имплантации ЭКС при отсутствии нарушений в системе стимуляции у больного сохраняются жалобы, имевшиеся до операции (головокружение, слабость, пульсация в области шеи, одышка, боль в грудной клетке и т. д.). В таких случаях, прежде всего, следует предположить развитие пейсмекерного синдрома, который может быть обусловлен ретроградной активацией предсердий, особенно когда она происходит в соотношении 1:1. Если при наличии перечисленных выше жалоб на ЭКГ регистрируется ретроградная активация предсердий, диагноз пейсмекерного синдрома сомнений не вызывает; если же регистрируется синусовый ритм, необходимо создать условия для реализации вентрикулоатриального проведения. Для этого следует перевести ЭКС в асинхронный режим работы, на фоне которого можно увидеть одиночные или регулярные ретроградные захваты предсердий. При подозрении на наличие пейсмекерного синдрома эту манипуляцию целесообразно повторить при различных частотах стимуляции. Для более четкой визуализации предсердных комплексов используется чреспищеводная регистрация предсердных потенциалов.

И в заключении следует добавить, что при проведении холтеровского мониторирования у больных с имплантированными антиаритмическими устройствами необходимо обязательно указать в финальном заключении тип и режим работы имплантированного устройства, фирму-изготовителя, специальные показания к проведению холтеровского мониторирования <http://archive.posohov.ru/content/view/48/26/>. При анализе ЭКГ необходимо отметить изменения регистрируемых комплексов (спонтанные, навязанные, сливные, псевдосливные), их представленность в суточном цикле и связь с симптоматикой, возникающей в процессе исследования.

Используемая литература

Посохов.И.Н. Холтеровское мониторирование в оценке работы кардиостимулятора: <http://posohov.ru/content/view/59/26/>

Макаров Л.М. Современная специфика формирования показаний к проведению холтеровского мониторирования (необходимость российских стандартов):

Тетерина, Е. В. <http://www.vestar.ru/person.jsp?id=4141>, Зенин С. А. <http://www.vestar.ru/person.jsp?id=2655> Холтеровское мониторирование в оценке работы электрокардиостимуляторов: ВА-N41 <http://www.vestar.ru/issue.jsp?id=4032> от 18/01/2006, стр. 63-67.

Григоров С. С., Вотчал Ф. Б., Костылева О. В. Электрокардиограмма при искусственном водителе ритма сердца.: http://www.lekmed.ru

Первова Е.В. Современная кардиостимуляция на холтеровском мониторе ЭКГ: Практическое руководство. - М.: Медика, 2011.-368с.:ил.