Значимость сестринской педагогики в профилактике атеросклероза сосудов, основанной на личностно-ориентированном подходе к пациенту

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    279,05 Кб
  • Опубликовано:
    2015-04-09
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Значимость сестринской педагогики в профилактике атеросклероза сосудов, основанной на личностно-ориентированном подходе к пациенту

Введение

По данным исследования ВОЗ - 2010, 75 % всех сосудистых заболеваний - таких, как инфаркт миокарда, инсульт, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, - прямо или косвенно связаны с атеросклерозом. Экономические потери в связи с ростом инвалидности и смертности от этих заболеваний крайне велики. Статистические данные, опубликованные в США 2010 году, страна теряет по причине инвалидности и смертности около 40 миллиардов долларов в год, причем две трети занимает атеросклероз и его осложнения.

Сердечнососудистые заболевания остаются одной из причин смертности населения, что отрицательно влияет на демографическую ситуацию и социально-экономические показатели Российской Федерации. В связи с этим борьба с данными заболеваниями переросла узко медицинские рамки и стала проблемой государственной безопасности (Е.И. Чазов, 2009). На научно-практической конференции, посвященной совершенствованию оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, проводимой Министерством здравоохранения и социального развития РФ в октябре 2009 г., министром Т.А. Голиковой было отмечено, что за последние 2 года в нашей стране от болезней системы кровообращения умерло 2,4 млн. человек. Смертность от сосудистых заболеваний стабильно составляет 57%,и почти 20% из этого числа умирают в трудоспособном возрасте. По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП в России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить около 8 трлн. рублей. Согласно существующей статистике, в России от атеросклеротических поражений сосудов страдают: 10% подростков до 16 лет; 30% взрослого населения до 45 лет; 80% людей старше 55-60 лет.

Учитывая тот факт, что атеросклероз возможно лишь приостановить, а не ликвидировать патологические изменения полностью, очень важно обратить внимание на профилактику и своевременное лечение данного заболевания. При исследовании проблемы заболеваемости, инвалидности и смертности вследствие атеросклероза сосудов, проанализируем актуальность этой проблемы для Мурманской области.

Анализ динамики эпидемиологической ситуации в отношении факторов риска (ФР) развития сердечнососудистых заболеваний (ССЗ) в Мурманской области свидетельствует об интенсивном росте заболеваемости и смертности населения от проявлений атеросклероза. В структуре причин смертности мужского населения трудоспособного возраста, болезни системы кровообращения занимают первое ранговое место и составляют 43,3% [44].

По данным исследовательских работ, у некоренного населения в этиопатогенезе атеросклероза в условиях Крайнего Севера, помимо основных факторов, существенную роль играет хронический стресс - «синдром полярного напряжения» (по Казначееву В.П., 2002г.), характеризующийся специфичностью процесса адаптации к экстремальным условиям Заполярья [21].

Увеличение заболеваемости атеросклероза периферических артерий, высокая частота инвалидизации и смертности в Мурманске и Мурманской области при данной патологии, находятся на высоком уровне, особенно среди лиц трудоспособного возраста и составляет 47%, что обуславливает необходимость дальнейшего изучения факторов риска, особенности течения атеросклероза, причин инвалидизации, оценки реальных возможностей профилактики [9,35].

В Концепции развития сестринского дела, на медицинских сестёр возлагается большая роль в вопросах профилактики хронических неинфекционных заболеваний, а именно изменение поведенческих факторов риска развития заболеваний через повышение гигиенической грамотности самих пациентов, активное включение в процесс лечения. Для заинтересованности пациентов к своему здоровью и более широкой осведомлённости о процессе заболевания, медицинская сестра проводит санитарно-просветительную деятельность, что входит в её функциональные обязанности. Без знаний медицинской сестрой основ сестринской педагогики и психологии, эффективность проведения санитарно-просветительной деятельности не будет достигнута.

Изучая литературные данные и данные проводимых ранее исследований, не возможно не заметить противоречие, которое может быть решено в сестринском процессе. Медицинская сестра при взаимодействии с пациентом, выполняет задачи медицинского обслуживания и наряду с этим ведет и педагогическую роль консультанта, но с одной стороны роль её повышается, а знаний по педагогике - не хватает, так как базовая подготовка в колледжах не предусматривает изучение дисциплины «Сестринская педагогика». А без наличия у медицинских сестёр компетенций в области сестринской педагогики - невозможно обеспечить эффективную профилактическую деятельность и исходя из этого противоречия, выдвинута следующая гипотеза исследования.

Гипотеза - совершенствуя компетенции медицинских сестер в области сестринской педагогики, можно добиться повышения гигиенической грамотности пациентов, а значит, и повысить в целом эффективность профилактической работы с пациентами, страдающими атеросклерозом сосудов.

Цель исследования - определить значимость сестринской педагогики в профилактике атеросклероза сосудов, основанной на личностно-ориентированном подходе к пациенту.

Задачи исследования:

1.      Обобщить основные теоретические аспекты ведения пациентов с заболеванием атеросклероза сосудов.

2.      Изучить роль сестринской педагогики в практической деятельности медицинской сестры.

3.      Рассмотреть роль медицинской сестры в организации обучения пациентов мерам профилактики заболевания атеросклероза сосудов.

Объект исследования: коллектив медицинских сестёр и пациенты хирургического отделения МУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска.

Предмет исследования: педагогическая деятельность медицинских сестёр хирургического отделения по повышению гигиенической грамотности пациентов в вопросах профилактики атеросклеротического поражения сосудов нижних конечностей.

Методы исследования: продуктивный метод исследования теоретического и практического материала, медицинской документации, метод анкетирования.

Теоретической основой исследования стали:

1.      законодательные и нормативно-правовые акты, определяющие принципы оказания медицинской помощи пациентам с заболеванием атеросклероз сосудов;

2.      обобщающие, аналитические работы ведущих отечественных специалистов таких как, С.В. Мартемьянов, Ю.П. Степанов, Т.В. Матвейчик, В.А. Колосовская, А.В. Покровский и др.

1. Атеросклероз как медикосоциальная проблема


.1 Понятие об атеросклерозе

Термин «атеросклероз» был предложен в 1904 году американским патологом Маршаллом и образован от двух греческих слов: «атеро» - обозначающего жировые «кашицеобразные» массы (липиды) в стенке сосуда, и «склероз» - «твердый», указывающего на развитие грубой рубцовой ткани в области отложения жиров. Таким образом, атеросклероз - это сочетание в стенке артерий двух процессов: отложения липидов, преимущественно холестерина и его эфиров, и развития соединительной ткани, превращающейся в дальнейшем в грубую рубцовую ткань [1,2].

По мнению ведущих клиницистов, таких как В. А. Колосовская, А.В. Покровский и др., атеросклероз поражает крупные артерии эластического и мышечно-эластического типов. К первым относится аорта - самый крупный сосуд, отходящий непосредственно от сердца. Ко вторым - артерии сердца, мозга, почек и других внутренних органов и конечностей.

Для более детального рассмотрения причин возникновения заболевания атеросклероза сосудов, обобщим факторы развития и прогрессирования атеросклеротического процесса. По мнению А.В. Покровского, выделяют две группы основных факторов заболевания [34]:

Первая группа «моделируемые факторы», к которым относят:

·        малоподвижный образ жизни (способствует ожирению, застоям крови, повышению давления);

·        курение (за счёт токсического повреждения сосудов);

·        стресс острый (за счёт повышения артериального давления);

·        стресс хронический (за счёт снижения иммунитета);

·        особенности питания. Рацион среднестатистического человека содержит много насыщенных жиров и мало полиненасыщенных, что приводит к закономерному развитию атеросклероза.

Ко второй группе относят «не моделируемые факторы»:

·        гормональный дисбаланс (сахарный диабет, гипотиреоз способствуют, а гипертиреоз и эстрогены - препятствуют);

·        гипертензия (за счёт гидродинамического повреждения стенки артерии; чаще поражаются участки артерий возле ответвлений);

·        метаболический синдром, ожирение (практически всегда сочетаются с гипертонической болезнью и атеросклерозом);

·        наличие в периферической крови свободных радикалов, которые повреждают стенку артерии, и на место повреждения интимы накладывается холестерин;

·        инфекции (за счёт повреждений артериальной стенки микробами и их токсинами);

·        электролитные нарушения с повышением содержания в крови ионов Na, снижение K, Mg, Cu,Si.

Этиология и патогенез. Спор о природе атеросклеротической бляшки среди специалистов различного профиля не утихает уже на протяжении целого столетия. Предложено множество гипотез и теорий о причине развития атеросклероза. Однако общепринятой теории возникновения атеросклероза в настоящее время нет. Одним из важных признаков болезни является широкая вариабельность ее проявлений с точки зрения остроты и широты процесса, его распространенности по локализации у различных индивидуумов даже в одной популяционной группе. Множество факторов рассматриваются как наиболее важные факторы риска развития атеросклероза. Вместе с тем, встречаются больные с резко выраженными признаками атеросклероза, у которых невозможно обнаружить очевидные причины, способствующие его развитию и которые бы можно было отнести к факторам риска.

Риск заболеваемости атеросклерозом сосудов повышается с возрастом. У женщин нехарактерно его развитие до климактерического периода. Гипертония, повышенный уровень холестерина и сахарный диабет относятся к особым факторам риска и у мужчин, и у женщин. В молодом возрасте рассматривается как важный фактор риска - курение табака. Менее важными факторами являются тучность, сидячий образ жизни, невысокий социально-экономический статус.

Несмотря на наличие в клинике множества видео изображающих технических средств, очень тяжело проследить в динамике прогрессирование атеросклероза у одного и того же человека. Вследствие этого, почти вся информация о развитии атероматозных бляшек подвергается проверке на животных (как спонтанный атеросклероз, так и атеросклероз, развивающийся в результате применения диеты с большим количеством жира).

А.В. Покровский при проведении электронно-микроскопических исследований обратил внимание на то, что в местах, предрасположенных к развитию атеросклероза, на ранних этапах его выявления, между эндотелиальными клетками обнаруживаются мигрирующие в просвет сосуда и выходящие из него макрофаги. Накопление фагоцитирующих макрофагов - это один из ранних морфологических признаков болезни. Молекулярные механизмы прилипания макрофагов к эндотелию подобны тем, которые встречаются при остром воспалении, но они полностью еще не изучены. Эндотелиальные клетки в участках формирования атероматозной бляшки обладают высокой экспрессией адгезивных молекул. Возможно это один из ранних молекулярных механизмов формирования бляшки. Большинство прогрессирующих атероматозных бляшек включают инфильтраты, состоящие из макрофагов, лимфоцитов и гладкомышечных клеток, окруженные обычно фиброзной тканью. “Факторы роста”, извлеченные из тромбоцитов, стимулируют пролиферацию гладкомышечных клеток интимы (миоинтимальные клетки) и продукцию в дальнейшем ими коллагена, эластина и мукополисахаридов. PDGF секретируется большинством клеток соединительнотканного происхождения, макрофагальной и эндотелиальной природы. Экспериментально в культуре тканей показано, что PDGF ускоряет рост гладкомышечных клеток и фибробластов, индуцирует удвоение ДНК и, таким образом, способствует ускорению деления клеток. Адгезивные молекулы способствуют агрегации тромбоцитов, что сопровождается повреждением эндотелиальных клеток. Гемодинамическое давление, особенно в местах разветвления сосудов способствует прилипанию тромбоцитов и повреждению эндотелия. При определенных обстоятельствах, промежуток между эндотелиальными клетками оказывается расширенным, и тогда появляются либо небольшие, либо довольно значительные участки, лишенные эндотелиальных клеток. Последующее высвобождение факторов роста, таких как PDGF, способствует дальнейшей стимуляции пролиферации и активации секреции гладкомышечных клеток интимы. Приведенные выше взаимоотношения между макрофагами, тромбоцитами, сосудистым эндотелием в настоящее время интенсивно изучаются и такими специалистами, как Ильинский Б.В, Даниленко М. В., Земсков В. М., Лоба М.М. и др.

В своих трудах авторы дают определение липидам [11,18,34]. Липиды - это важная составляющая атероматозных повреждений. Учёные доказывают, что повышение уровня определенных типов липопротеинов существенно увеличивают риск развития атеросклероза у разных людей.

При проведении исследований авторы делают вывод, что повышение в крови липопротеинов с низким удельным весом, в частности, LDL-холестерола, является наиболее важной и общей причиной развития атероматозной бляшки. Уровень холестерола регулируется как генетическими, так и экологическими факторами. Степень смертности от атеросклеротического повреждения коронарных сосудов сердца тесно связана с уровнем LDL-холестерола. Повышенный риск заболеваний сосудов сердца в Англии и других североевропейских странах связывают с большим содержанием жиров в пищевом рационе жителей этих стран. В странах Средиземноморья, где меньшая пропорция насыщенного жира обеспечивает энергию, смертность от заболевания коронарных сосудов низкая. Вместе с тем, установлено, что пищевой расход холестерола сравнительно мало влияет на уровень его в плазме. Наиболее интересные сведения о важности LDL-холестерола получены при изучении человека и животных, имеющих полное или частичное отсутствие клеточных мембранных холестероловых рецепторов. Многие клетки обладают рецепторами, которые распознают апопротеиновую часть LDL-молекулы. Молекулярная структура LDL-рецептора определена. Механизм, который контролирует ее синтез, и перемещение на клеточную мембранную поверхность достаточно изучен. Большинство различных молекулярных аномалий наследуется как аутосомальный доминантный признак. Дальнейшие исследования показали, что насыщенность LDL-холестеролом особенно увеличена (свыше 8 ммоль/л) у гетерозиготных больных, особенно у тех, кому 40-50 лет и имеются заболевания коронарных сосудов. Гомозиготные больные, которые встречаются очень редко (приблизительно 1 на 1 млн. жителей), с дефицитом рецепторов, обычно умирают в детском подростковом возрасте от атеросклеротических поражений коронарных сосудов сердца. Точный механизм, посредством которого повышенный уровень LDL-холестерола ускоряет развитие атеросклероза, еще не определен. Высокий уровень холестерола, циркулирующего в крови может повысить содержание холестерола в мембранах эндотелия. Повышение его в мембранных структурах ведет к снижению их упругости и предрасполагает к повреждению. В настоящее время доказано, что когда LDL-холестерол окисляется макрофагами, адгезированными на эндотелии сосуда, свободные радикалы могут повреждать подлежащие гладкомышечные клетки. Кроме того, хроническая гиперхолестеролемия способствует повышению секреции эндотелием в огромных количествах факторов роста, таких как PDGF.

Интерес отечественных специалистов, таких как Исмаилова Д.А., Агзамова А.И., Шукурова Б.И. привлекло исследование с обменом высокомолекулярного липопротеида HDL-холестерола. Авторы обратили внимание на то что, HDL-холестерол вовлекается в холестероловый транспорт, направляясь из периферических тканей в печень. В изучаемой литературе приведено несколько достоверных эпидемиологических исследований, в которых показано, что высокое содержание HDL-холестерола в клетках печени связано с понижением риска развития атеросклеротических изменений коронарных сосудов сердца. Клиницисты считают исследования в этом направлении перспективными [11,18].

По мнению авторов, несмотря на то, что содержание триглицеридов в крови относится к слабым факторам риска развития атеросклероза, необходимо учитывать его, поскольку наследственные аномалии липидного метаболизма связаны с повышенным уровнем холестерола и триглицеридов.

Учёные в ходе своих экспериментов проводили гистологические исследования атероматозных изменений у человека и животных, и обратили внимание на тот факт, что фибрин и тромбоциты относятся к важным составным частям ранних повреждений. Авторы считают, что на сегодня существуют веские доказательства, что повышенный риск ИБС связан с повышением уровня фактора свертывания VII. Ранние изменения тромботической формации включают активацию тромбоцитов с последующей адгезией к субэндотелиальному коллагену. Агенты, стимулирующие активацию тромбоцитов - это коллаген, тромбин, тромбоксан А2, аденозин фосфат, норадреналин (агенты-вазопрессоры). Сейчас известно, что эти факторы стимулируют гликопротеиновые рецепторы на мембранах тромбоцитов. Полное название этих рецепторов - тромбоцитарный гликопротеин IIB/IIIA. Малые дозы аспирина, которые назначаются больным с клиническими проявлениями атеросклеротических поражений коронарных сосудов и имеющие несомненно целебный эффект, ингибируют действие тромбоксана А2. В настоящее время авторы продолжают поиски других методов ингибирования рецепторов гликопротеина IIВ/IIIА [11,18].

1.2 Классификация, клиническое течение, осложнения атеросклероза сосудов

В современной медицинской практике нет однозначного подхода к классификации атеросклероза. Наиболее значимыми являются работы Мясникова А.Л. и Покровского А.В.

Классификация атеросклероза по А.Л. Мясникову [34].

.        По происхождению - клинико-патогенетические формы:

·        Гемодинамические (при артериальных гипертензиях и других сосудистых нарушениях).

·        Метаболические (при наследственно-конституциональных нарушениях липидного обмена, алиментарных нарушениях, при эндокринных заболеваниях - сахарном диабете, гипотиреозе, при заболеваниях почек и печени).

·        Смешанные.

.        По локализации:

·        Атеросклероз аорты - систолическая гипертензия, аневризма аорты, тромбоэмболии большого круга кровообращения.

·        Атеросклероз прецеребральных и церебральных артерий - хроническая недостаточность церебрального кровообращения, инфаркт мозга (ишемический инсульт).

·        Атеросклероз коронарных артерий - ИБС (стенокардия, инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, сердечная недостаточность, внезапная смерть).

·        Атеросклероз почечных артерий -        вазоренальная артериальная гипертензия, нефросклероз.

·        Атеросклероз мезентеральных артерий -        синдром брюшной жабы, инфаркты кишечника.

·        Атеросклероз сосудов нижних конечностей - перемежающаяся хромота, гангрена пальцев и стоп.

По клиническим проявлениям А.Л. Мясников выделяет периоды и стадии заболевания [34]:

1.      Начальный период (доклинический).

2.      Период клинических проявлений, который состоит из стадий:

·        ишемической стадии;

·        некротической (тромбонекротической) стадии;

·        фиброзной (склеротической) стадии.

При рассмотрении классификации по Покровскому А.В., клинические особенности заболевания обусловлены чередованием трех основных фаз [35]:

·        прогрессирование процесса;

·        стабилизации атеросклеротического процесса;

·        регрессирование процесса.

Волнообразность течения атеросклероза, по мнению этого автора, обусловлена, прежде всего, морфологическими изменениями и заключается в наслоении липидоза на старые изменения - липосклероза, атероматоза и атерокальциноза. При регрессировании процесса возможно частичное рассасывание липидов при помощи макрофагов. При дальнейшем исследовании заболевания данный автор выделяет осложнения атеросклероза и независимо от локализации атеросклеротических изменений различает две группы осложнений: хронические и острые.

По мнению Покровского А.В. хронические осложнения атеросклероза обусловлены, прогрессированием роста атеросклеротической бляшки, которая выпячиваясь внутрь сосуда, и ведет к сужению его просвета (стенозирующий атеросклероз) и нарушению кровоснабжения дистально расположенных органов и систем. Поскольку формирование бляшки в сосудах процесс медленный, возникает хроническая ишемия в зоне кровоснабжения данного сосуда, что сопровождается гипоксией, дистрофическими и атрофическими изменениями в органе и разрастанием соединительной ткани. Медленная окклюзия сосудов ведет в органах к мелкоочаговому склерозу [35].

Острые осложнения атеросклероза обусловлены возникновением трех основных составляющих: образованием тромба и последующим развитием тромбоэмболических нарушений в сосудах и выраженным их спазмированием. В данном случае, возникает уже острая окклюзия сосудов, сопровождающаяся острой сосудистой недостаточностью, что ведет к развитию ишемии и инфаркту различных органов и тканей (например, инфаркт миокарда, серое размягчение мозга, гангрена конечности). Иногда может наблюдаться разрыв аневризмы сосуда со смертельным исходом.

В зависимости от преимущественной локализации атеросклеротических изменений в сосудах, осложнений и исходов, к которым он ведет, Покровский А.В. выделяет следующие клинико-анатомические его формы [35]:

·        атеросклероз аорты;

·        атеросклероз венечных артерий сердца (ишемическая болезнь сердца);

·        атеросклероз артерий головного мозга (цереброваскулярные заболевания);

·        атеросклероз артерий почек (почечная форма);

·        атеросклероз артерий кишечника (кишечная форма);

·        атеросклероз артерий нижних конечностей.

В своих работах автор даёт определение каждой клинико-анатомической форме [35]:

.        Атеросклероз аорты - это самая частая форма атеросклероза. Наиболее резко атеросклеротические изменения выражены в брюшном отделе и характеризуются обычно атероматозом, изъязвлениями, атерокальцинозом. В результате тромбоза, тромбоэмболии и эмболии атероматозными массами при атеросклерозе аорты часто наблюдаются инфаркты (например, почек) и гангрены (например, кишечника, нижней конечности). При атеросклерозе в аорте часто развиваются аневризмы. Различают цилиндрическую, мешковидную, грыжевидную аневризм аорты. Образование аневризмы опасно ее разрывом и кровотечением. Длительно существующая аневризма аорты приводит к атрофии окружающих тканей (например, грудины, тел позвонков).

.        Атеросклероз венечных артерий сердца лежит в основе ишемической его болезни.

.        Атеросклероз артерий головного мозга является основой цереброваскулярных заболеваний. Длительная ишемия головного мозга на почве стенозирующего атеросклероза мозговых артерий приводит к дистрофии и атрофии коры мозга, развитию атеросклеротического слабоумия.

.        При атеросклерозе почечных артерий сужение просвета бляшкой обычно наблюдается у места ответвления основного ствола или деления его на ветви первого и второго порядка. Чаще процесс односторонний, реже - двусторонний. В почках развиваются либо клиновидные участки атрофии паренхимы с коллапсом стромы и замещением этих участков соединительной тканью, либо инфаркты с последующей организацией их и формированием втянутых рубцов. Возникает крупнобугристая атеросклеротическая сморщенная почка (атеросклеротический нефросклероз), функция которой страдает мало, так как большая часть паренхимы остается сохранной. В результате ишемии почечной ткани при стенозирующем атеросклерозе почечных артерий в ряде случаев развивается симптоматическая (почечная) гипертония.

.        Атеросклероз артерий кишечника, осложненный тромбозом, ведет к гангрене кишки с последующим развитием перитонита. Чаще страдает верхняя брыжеечная артерия.

.        При атеросклерозе артерий конечностей чаще поражаются бедренные артерии. Процесс длительное время протекает бессимптомно благодаря развитию коллатералей. Однако при нарастающей недостаточности коллатералей развиваются атрофические изменения мышц, похолодание конечности, появляются характерные боли при ходьбе - перемежающаяся хромота. Если атеросклероз осложняется тромбозом, развивается гангрена конечности - атеросклеротическая гангрена.

В хирургической практике наиболее частой локализацией атеросклеротического процесса является поражение сосудов нижних конечностей. В своих работах А.Л. Мясников даёт определение и описание облитерирующего поражения сосудов нижних конечностей. Констатирует факт, что данное заболевание сопровождается признаками нарушения кровообращения, а также симптомами, указывающими на развитие тех или иных трофических изменений тканей. По мнению А.Л. Мясникова, атеросклероз сосудов конечностей может поражать сосуды как верхних, так и нижних конечностей [34].

Если говорить об артериях верхних конечностей, то в данном случае стоит отметить, что чаще всего данная патология завладевает подключичной артерией. Симптомы при таком поражении практически отсутствуют. При заболевании артерий нижних конечностей поражению чаще всего подвергаются бедренные, большеберцовые, а также подколенные артерии.

Автор поясняет, что термин «облитерирующий» используется для описания заболеваний кровеносных сосудов, которые сопровождаются постепенным сужением артериального просвета, а также нарушением кровообращения. При облитерирующем атеросклерозе сужение сосудистого просвета является следствием увеличения, как объема, так и размеров образующейся атеросклеротической бляшки. Сужение может возникнуть и на фоне тромбоза либо кровоизлияния в основание бляшки. Атеросклероз сосудов представляет собой облитерирующий недуг, при котором наблюдается не только постепенное сужение просвета сосудов, но еще и весьма серьезное нарушение кровообращения по ним [34].

По мнению А.Л. Мясникова, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, как и многие другие формы данной патологии, весьма длительный промежуток времени не дает о себе знать, то есть возникает безо всяких симптомов. Первые признаки данной патологии дают о себе знать в момент серьезных нарушений кровообращения по сосудам. К самым явным признакам данного недуга можно отнести болевые ощущения, которые возникают во время ходьбы. Данный симптом довольно часто именуют «перемежающейся хромотой», так как больные при наличии таких болевых ощущений во время ходьбы начинают хромать. Развитие таких болевых ощущений обусловлено недостаточным количеством кислорода в области работающих мышц. А кислорода не хватает только потому, что в данные области не попадает достаточное количество крови из-за нарушенного в них кровообращения [34].

Артериальная недостаточность при наличии данной патологии не только не дает возможности нормально функционировать ногам, но еще и вызывает формирование целого ряда трофических нарушений. К возможным трофическим нарушениям можно отнести как атрофию мышц, так и выпадение волос на ногах, бледность кожного покрова, развитие трофических язв, утончение кожи, возникновение гангрены, деформацию и чрезмерную ломкость ногтей.

Классификация артериальной недостаточности нижних конечностей по исследованиям А.Л. Мясникова выделяет четыре стадии возникновения нарушений кровоснабжения ног [34]:

Первая стадия - болевые ощущения в области нижних конечностей отмечаются только в случае чрезмерной физической нагрузки (ходьба более одного километра).

Вторая стадия - боль чувствуется уже на расстоянии до двухсот метров;

Третья стадия - болевые ощущения могут возникнуть на расстоянии в двадцать пять метров либо в состоянии покоя.

Четвертая стадия - возникают трофические язвы и гангрены ног.

Еще одним явным симптомом данного заболевания автор считает отсутствие пульса на артериях ног. Прощупываться он должен в подколенной ямке, на бедре, а также позади внутренней лодыжки.

Синдром Лериша, одна из разновидностей заболевания атеросклероза сосудов нижних конечностей, была описана французским хирургом R. Н.М. Leriche в 1879-1955 году. Это заболевание, по мнению автора, дает о себе знать в случае развития тромбоза конечной части брюшной аорты, а также подвздошных артерий. В данном случае отмечается явное нарушение кровообращения в артериях ног, а также малого таза. Самой частой причиной развития данного синдрома является атеросклероз аорты. Признаки данного синдрома практически полностью повторяют симптомы атеросклероза ног. Самым явным из них автор считает перемежающуюся хромоту. У мужчин на фоне данной патологии может развиться импотенция. Облитерирующий атеросклероз ног может спровоцировать возникновение гангрены.

Диагноз в большинстве случаев устанавливают на основании осмотра пациента, пальпации и аускультации сосудов, а также результатов инструментальных методов исследования. Отмечаются изменение окраски кожи нижних конечностей, гипотрофия мышц, снижение кожной температуры. При IV степени ишемии появляются язвы и очаги некроза в области пальцев и стоп. При пальпации отсутствует пульсация бедренной артерии. В случаях окклюзии брюшной части аорты не определяется ее пульсация на уровне пупка. При аускультации выслушивается систолический шум над бедренной артерией в паховом сгибе, по ходу подвздошной артерии с одной или с обеих сторон и над брюшной частью аорты. Отсутствие пульсации артерий конечности и систолический шум над сосудами являются основными признаками Лериша синдром. На нижних конечностях АД аускультативно не определяется.

.3 Диагностика, лечение, профилактика атеросклероза сосудов

Даниленко М.В., при проведении исследований предложил три этапа обследования пациентов с заболеванием атеросклероз сосудов для постановки уточнённого диагноза [11]:

Первый этап диагностики включает в себя лабораторные исследования крови, мочи, биохимический анализ крови, с определением уровня холестерина и липопротеидов. Холестерин и липопротеиды (ЛП) и принимают основное участие, как в формировании атеросклеротических бляшек, так и в их обратном развитии - регрессии (исчезновении) атеросклероза. Происходит это потому, что липопротеиды весьма неоднородная группа. Выделяют 5 классов липопротеидов, наиболее важны из которых три: альфа-ЛП (или липопротеиды высокой плотности), бета-ЛП (или ЛП низкой плотности) и пре-бета-ЛП (или липопротеиды очень низкой плотности). Бета-ЛП и пре-бета-ЛП вызывают и ускоряют атеросклероз - оказывают атерогенное действие, а альфа-ЛП замедляет развитие атеросклероза и вызывает его регрессию - оказывает антиатерогенное действие.

Вторым этапом осуществляется генетическое обследование на атеросклероз. Скрининговым способом или путем развернутого генетического обследования, возможно, выявить, как риск развития атеросклероза, так и предрасположенность ко многим другим заболеваниям, сопровождающим атеросклероз: ишемической болезни сердца, инфаркту миокарда, инсульту, тромбозам, ожирению, сахарному диабету и т.д. Большинство распространенных заболеваний «предопределены» в наших генах. С помощью генетического анализа можно достоверно узнать, носителем какого генотипа пациент является, значит, и определить прогноз развития атеросклероза на фоне лечения и без него. Генетический анализ выполняется всего один раз, так как результат исследования не меняется на протяжении всей жизни!

Третьим этапом обследования является функциональная диагностика органов-мишеней, прежде всего - сердечнососудистой системы, проведение которой, главным образом, показывает, имеются ли у пациента атеросклеротические поражения сосудов и сердца и если имеются, то где и какова степень их выраженности. Наиболее точным и наименее опасным современным диагностическим методом выявления бессимптомного атеросклероза является ультразвуковое ангиосканирование артерий (УЗАС, УЗДГ). Методика позволяет оценить эластические свойства сосудистой стенки, ее структуру, плотность, наличие патологических включений. При атеросклерозе, даже на начальных стадиях, отмечается уменьшение эластичности сосудов, утолщение сосудистой стенки, увеличение скорости кровотока. Проведение электрокардиографии (ЭКГ), эхокардиографии (ЭХоКГ) холтеровского 24-часового мониторирования в комплексе показывают, связаны ли жалобы с ишемией миокарды, нарушениями сердечного ритма, колебаниями артериального давления и так же улавливают признаки атеросклеротического поражения сердца.

Автор считает, что в зависимости от клинических форм атеросклероза и их выраженности, в лечении пациента могут принимать участие различные специалисты: терапевт, кардиолог, ангиохирург, кардиохирург, невролог, эндокринолог, гомеопат, физиотерапевт и другие. Полученные результаты обследования позволяют сформулировать диагноз, рассчитать прогноз и рекомендовать индивидуальную программу профилактики и лечения атеросклероза [11].

Лечение атеросклероза сосудов - очень сложная задача. Нет лекарственных препаратов, которые могут помочь всем и сразу. У каждого пациента могут быть свои особенности течения заболевания. Лечение атеросклероза длительное, практически пожизненное, требующее значительных экономических затрат.

Авторы такие, как Дубикайтис А.Ю., Конюхова С.Г., Белоцерковский М.В. выделяют шесть путей воздействия на болезнь [12]:

·        Уменьшить поступление холестерина в организм.

·        Уменьшить синтез холестерина в клетках органов и тканей.

·        Увеличить выведение из организма холестерина и продуктов его обмена.

·        Снизить перекисное окисление липидов.

·        Применить эстрогензамещающую терапию у женщин в период менопаузы.

·        Воздействовать на возможные инфекционные возбудители.

Уменьшить поступление холестерина в организм можно при помощи диеты, исключения из рациона питания продуктов, содержащих жиры и холестерин. Об этом речь пойдет ниже, поскольку такая диета одновременно служит и лечению и профилактике атеросклероза.

Авторы считают, что для того, чтобы проводить медикаментозное лечение, необходимо сначала получить данные биохимического анализа крови. Это позволяет уточнить содержание в ней холестерина и различных фракций липидов [12].

Специалисты описывают для снижения холестерина четыре группы препаратов [12]:

·        Первая группа препараты никотиновой кислоты. Достоинство этих препаратов - низкая цена. Однако для достижения эффекта требуются большие дозы 1,5-3 г в сутки, что в пересчете на имеющиеся в аптеках таблетки никотиновой кислоты составляет 30-60 таблеток по 0,05 г. При приеме такого количества таблеток может возникнуть чувство жара, головные боли, боли в желудке. Не рекомендуется принимать никотиновую кислоту натощак и запивать горячим чаем или кофе. Никотиновая кислота эффективно снижает уровень холестерина и триглицеридов в крови, повышает уровень антиатерогенных липопротеинов высокой плотности. Однако такое лечение противопоказано пациентам с заболеваниями печени, так как никотиновая кислота может вызвать нарушение работы печени и жировой гепатоз.

·        Вторая группа фибраты. К этой группе относятся такие препараты как гевилан, атромид, мисклерон. Они снижают синтез жиров в организме. Они тоже могут нарушать работу печени и усиливать образование камней в желчном пузыре.

·        Третья группа секвестранты желчных кислот. Они связывают желчные кислоты в кишечнике и выводят их. А поскольку желчные кислоты это продукт обмена холестерина и жиров, то тем самым снижают количество холестерина и жиров в крови. К этим препаратам относятся холестид и холестирамин. Все они неприятны на вкус, поэтому обычно рекомендуется запивать их соком или супом. При применении секвестрантов желчных кислот могут быть запоры, метеоризм <#"816639.files/image001.gif">

Рисунок 1. Основные направления деятельности медицинской сестры отделения хирургии МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска

Как видно из рисунка 1, в обязанности палатной медицинской сестры включены различные виды деятельности. И это не полный список приложения профессиональных компетенций медицинских сестёр.

Для ранжирования по значимости и затратам времени видов деятельности палатной медицинской сестры в хирургическом отделении, мы провели хронометраж работы палатной сестры в дневную смену. Хронометраж представляет собой изучение затрат времени на отдельную манипуляцию или на целый вид деятельности. Нормативно-исследовательские работы проводились в течение 2-х недель, за это время в выборку было включено 85-90% всех видов деятельности, которые осуществляет медицинская сестра за год. Трудовые операции, сгруппированные по видам работ, фиксируются на специальный бланк. Для фиксации результатов наблюдения за работой персонала во время проведения хронометража использовали «Лист хронометража палатной медицинской сестры». В нём фиксировалось полное наименование выполняемой деятельности. Среднее нормативное время - это цель хронометражного исследования. Рассчитывается нормативное время путем деления суммы продолжительности на количество проведенных замеров.

Из данных приложения 6 «Листа хронометража палатной медицинской сестры» хирургического отделения МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г.Мурманска были определены и ранжированы виды деятельности сестры:

·    к основной деятельности (ОД) относятся пункты - 9, 12, 13, 15, 17, 24, 28; общее время - 196 мин.(39,8%);

·        к вспомогательной деятельности (ВД) - 2, 6, 7, 8, 10, 11, 16, 18; - 80,6 мин.(16,3%);

·        к работе с документацией (Д) - 25, 26; - 30,8 мин.(6,3%);

·        к служебным разговорам (СР) - 1, 3, 4, 23; - 37,5 мин.(7,6%);

·        к хозяйственной деятельности (ХД) - 19, 27; - 38 мин.(7,7%);

·        к прочей деятельности (ПР) - 5, 20, 21; - 74,5 мин.(15,1%);

·        непроизводительное время (НВ) - 14, 22; - 35,6 мин.(7,2%).

Наглядно распределение времени по видам деятельности можно увидеть на рисунке 2.

Рисунок 2. Диаграмма времени рабочего дня палатной медицинской сестры по видам деятельности МУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска

Следует отметить, что 39,8 % рабочего времени занимает основная деятельность медицинской сестры, остальное время (более 60%) затрачивается на различные другие виды деятельности. Вспомогательная деятельность стоит на втором месте по времени (80,6 мин.), частично это время можно распределить между другими сотрудниками. Например, обучение персонала и получение медикаментов может осуществлять старшая медсестра, мытье инструментария - санитарка. Беседы с пациентами, выявление проблем и их решение приходиться проводить при непосредственном выполнении манипуляций в палате или на посту. Анализируя расчеты времени дневной смены медицинской сестры, можно сделать вывод, что высокая загруженность рабочего дня, не позволяет уделить достаточное время на полноценное осуществление проведения профилактических мероприятий среди пациентов, страдающих атеросклерозом сосудов нижних конечностей.

Хронометраж дня был проведён с целью анализа деятельности палатной медицинской сестры и оценки качества профилактической деятельности исследуемого заболевания, атеросклероза сосудов нижних конечностей. Это важно для расчета нагрузки на палатную медицинскую сестру и доли в ней неквалифицированного труда, что позволит впоследствии выработать организационный механизм адекватной медицинской помощи, в пределах финансовой и профессиональной возможности.

Комплексный подход к рассмотрению вопросов лечения, ухода, профилактики осложнений и ранней реабилитации диктует необходимость рассмотрения его в динамической системе с обратной связью, центральным звеном которой является пациент. Роль медицинской сестры заключается в своевременной оценке состояния пациента, сведения к минимуму риска осложнений заболевания. Для выполнения данной работы необходимо организовать сестринскую школу здоровья для пациентов с заболеванием атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Повышение качества сестринской помощи возможно при эффективном взаимодействии медицинской сестры, профессионально компетентной, и пациента в позитивных социально-психологических, материально-технических и организационно-экономических условиях единого правового пространства при наличии стойкой положительной мотивации пациента на выздоровление.

.3 Качественные показателей оперативной активности хирургического отделения МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска

Программа эксперимента была построена на анализе статистических данных. Выборка включала контингент пациентов хирургического отделения с клиническим диагнозом атеросклероз сосудов нижних конечностей, за три года, с 2009-й по 2011 год. Возраст респондентов составил от 40 и старше 70-ти лет. В ходе эксперимента мы проанализировали данные из отчетов работы хирургического отделения, из общего числа пролеченных пациентов с различной патологией в хирургическом отделении МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска, нами рассмотрены данные пациентов, с заболеванием атеросклероз сосудов нижних конечностей (в скобках указан % состав пациентов с атеросклерозом). Возрастная структура этих пациентов показана на рисунке 3:

·        За 2009 год 40-50 лет - 24(16%); 50-60 лет - 30(20%); 60-70 лет - 25(17%);старше 70 - 71(47%).

·        За 20010 год 40-50 лет - 24(11%); 50-60 лет - 58(28%); 60-70 лет - 59(29%);старше 70 - 64(30%).

·        За 2011 год 40-50 лет - 20(9%); 50-60 лет - 53(25%); 60-70 лет - 67(32%);старше 70 - 66(31%).

Как видно из рисунка 3, значительную часть болеющих атеросклерозом сосудов нижних конечностей составляют пациенты старше 70 лет, что составляет около 36% от общего числа поступивших в стационар. Заметное снижение заболеваемости атеросклерозом сосудов нижних конечностей отмечается среди пациентов от 40 до 50 лет. Это можно объяснить более высоким уровнем информированности о факторах риска заболевания и общей гигиенической грамотностью пациентов. В категории пациентов в возрасте от 60 до 70 наблюдается устойчивая тенденция к увеличению заболеваемости. Данный факт доказывает необходимость тщательного наблюдения за пациентами этой возрастной группы.

Рисунок 3.

В дальнейшем проведении нашего исследования были проанализированы осложнения заболеваний атеросклероза сосудов нижних конечностей, анализ данных из историй болезни показал, что наиболее часто встречающееся осложнение атеросклероза сосудов нижних конечностей - это ишемия бедренных артерий, приводящая к ампутации конечности. Выборка данных за 11 лет о проведённых операциях по поводу ампутации нижних конечностей составила за 2001 год - 17 ампутаций; 2002год - 9ампутаций; 2003 год - 17ампутаций; 2004 год - 16ампутаций; 2005 год - 27ампутаций; 2006 год - 28ампутаций; 2007 год - 29ампутаций; 2008 год - 44ампутаций;

год - 32ампутаций; 2010год - 50ампутаций; 2011 год - 47ампутаций, и представлена на рисунке 4.

Рисунок 4.

В исследуемый период времени 2001-11годов, виден значительный рост осложнений атеросклероза сосудов нижних конечностей, приведших к ампутации конечностей. Наибольший рост ампутаций мы наблюдаем с 2008-го года, пик достиг в 2010 году, причина возрастной период 70 и старше за счёт осложнений атеросклероза сосудов, поступивших в запущенных формах данного заболевания. Необходимо обратить внимание и на тот факт, что значительный рост ампутаций привёл к увеличению уровня инвалидности пациентов с данной патологией и подтверждает необходимость проведения медицинской сестрой санитарно-просветительной работы среди пациентов с заболеванием атеросклероз сосудов нижних конечностей.

Ежегодно проводится аналитический результат данных, по частоте ампутаций нижних конечностей у больных с заболеванием атеросклероз сосудов в хирургическом отделении. В таблице 5 показана динамика показателей оперативных вмешательств с 2009 по 2011 год.

Таблица 5. Количество ампутаций выполненных в хирургическом отделении МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска в период с 2009 по 2011 г.

Частота ампутаций нижних конечностей у пациентов с атеросклерозом сосудов

Структура в %

Объем ампутации на уровне:

2009г

2010г

2011г

2009г

2010г

2011г

Бедра

15

21

13

46,8

42,0

27,6

Голени

12

19

11

37,5

38,0

23,5

Стопы

5

10

23

15,7

20,0

48,9

Всего

32

50

47

100

100

100


Как видно из данных таблицы 5, отмечается тенденция к увеличению числа ампутаций на уровне стопы, прирост в 2011г. по сравнению с 2009 г., составил 33,2%. Это связано с лучшей регистрацией всех больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, подвергшихся ампутации конечности, активным проведением профилактических мероприятий. Наметилась отчетливая тенденция к снижению количества высоких ампутаций на уровне бедра с 46,8 до 27,6%, на уровне голени с 37,5 до 23,5%, что благоприятно в отношении длительного прогноза для пациента, и его адаптации в социуме.

Далее мы определили уровень информированности пациентов о заболевании, среди пациентов, проходивших плановое и экстренное лечение в стационаре с заболеванием атеросклероз сосудов нижних конечностей. Основными методами исследования знаний пациентов были выбраны беседы и анкетирование. В эксперименте участвовали 97 пациентов с заболеванием атеросклероз сосудов нижних конечностей в течение исследуемого периода. Возраст респондентов - от 40 и старше 70-и лет. Пациентам было предложено 12 вопросов, на которых они самостоятельно в свободной форме дали ответы по методу самонаблюдения за возможными причинами наступления и прогрессирования атеросклероза сосудов. Количественные показатели самоанализа пациентов представлены в таблице 6.

Таблица 6. Причины возникновения атеросклероза сосудов (по мнению пациентов х/о МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска)

Наименование вопроса

Результат в %

1

Стресс

29 %

2

Наследственная предрасположенность

23 %

3

Избыточный вес

32 %

4

Сахарный диабет

25 %

5

Курение

92 %

6

Нарушение диеты

76 %

7

Не регулярность медицинских осмотров

53 %

8

Дефицит знаний об осложнениях атеросклероза

69 %

9

Дефицит знаний об атеросклерозе

94 %

10

 Малоподвижный образ жизни

98 %

11

Артериальная гипертензия

61 %

12

Алкоголь

32 %


Из таблицы 6 видно, что 92 % респондентов считают основной причиной заболевания атеросклероза сосудов курение; малоподвижный образ жизни - 98%. Дальнейший анализ данных анкет выявляет дефицит знаний об этапах развития атеросклероза сосудов, их осложнений и составил 94 %. Данный факт доказывает о необходимости проведения профилактических мероприятий в виде санитарно-просветительных бесед, обучающих мини-лекций, с использованием наглядных пособий и научно-публицистических брошюр.

Организация специализированной помощи больным с поражениями нижних конечностей во всех хирургических стационарах, многих регионов России, препятствует недостаточность финансирования отрасли, дефицит высокоточного, а значит и дорогостоящего современного оборудования, нехватка обученных медицинских кадров. Нами предпринята попытка оценки прямых экономических расходов ЛПУ по лечению больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в условиях специализированного хирургического отделения, где проводится консервативное лечение. Оценка краткосрочных затрат на лечение больных с различными формами поражения атеросклерозом показана в таблице 7.

Таблица 7. Стоимость стационарного лечения при заболевании атеросклероз сосудов в хирургическом отделении МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска (по нормативам 2010г)

Стоимость обследования и лечения пациентов с атеросклерозом сосудов нижних конечностей (по тарифам ТП ОМС в Мурманской области)

Форма поражения

Стоимость лечения в день, руб.

Средняя длительность лечения, дни

Общая стоимость лечения, в руб.

ПТФС

419

15

6285

Облитерир. атеросклероз сос. ниж. конечностей

630

28

17640

Критическая ишемия стоп

890

42

37380


Прямые расходы на одну ампутацию конечности у больного с атеросклерозом (по данным группы экспертов ТФ ОМС в 2010 г.) составляют 60 тыс. руб.

Для сравнения: уровень расходов на обучение  1 больного - 2000 рублей, открытие школы, т.е. оплата ставки медицинской сестры-координатора, с оплатой всех обязательных выплат компенсационного характера в среднем составит 15-20 тыс. рублей. Функционирование школы «Атеросклероз сосудов» в течение 1 года с возможностью оказания лечебно-профилактической помощи 150 больным обойдется бюджету ЛПУ в 200тыс. рублей, против потерь в 900 тысяч, при проведении оперативного стационарного лечения такому же количеству больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей.

Результаты исследованных данных показывают, что МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» обслуживает население г. Мурманска и Мурманской области. Данное учреждение определяет потребности в оказании медицинской помощи; внедряет новые системы управления, учета, экспертизы, диагностики и лечения; организует и предоставляет платные медицинские услуги; проводит врачебно-трудовую экспертизу; повышает качество медицинской помощи на основе внедрения новейших методов диагностики, лечения и прогрессивных форм их организации. Кадровые характеристики дают приемлемую оценку практикующих специалистов, что демонстрирует практический опыт сотрудников отделения.

Хронометраж деятельности медицинской сестры хирургического отделения вскрыл существующий дефицит потенциала времени, который не позволяет увеличивать практическую направленность работы специалиста на полноценное ведение пациента и профилактику данного заболевания.

Оценка прямых расходов по лечению больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в условиях специализированного отделения показала, что финансовые затраты на организацию школ здоровья значительно ниже затрат на лечение пациентов с данной проблемой.

Заключение

Сердечнососудистые заболевания остаются одной из ведущих причин смертности населения. Борьба с данными заболеваниями переросла узко медицинские рамки и стала проблемой государственной безопасности. По данным Росстата, за последние 2 года в нашей стране от болезней системы кровообращения умерло 2,4 млн. человек. Смертность от сосудистых заболеваний стабильно составляет 57%, и почти 20% из этого числа, умирают в трудоспособном возрасте. По данным ВОЗ, за период 2005-2015 гг. потеря ВВП России из-за преждевременных смертей от сосудистых причин может составить около 8 трлн. рублей.

Обобщая основные теоретические аспекты заболевания атеросклероз сосудов, нам удалось выявить, что процесс изучения данного заболевания значительно продвинулся с начала XIX века. Представления о данном заболевании развивались по мере развития медицины, как науки. Существовали различные методологические подходы к изучению данного заболевания. Отечественные учёные внесли весомый вклад в изучение атеросклероза. Работы таких авторов, как Мясников, Покровский, Шукуров, Исмаилов и др. востребованы в практическом здравоохранении и применяются в различных странах.

Специалисты в области здравоохранения выделяют две группы этиологических факторов развития атеросклероза - моделируемые и не моделируемые. Ведущее звено в патогенезе заболевания отводится уровню холестерина, ЛПНП, триглицеридов, которые во многом определяются ментальностью населения, этническими предпочтениями в питании, образом жизни. В зависимости от причин, локализации, стадии морфологических изменений выделяют различные клинические формы атеросклероза.

В хирургической практике наиболее часто встречается атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей. Современная медицинская практика накопила значительный опыт по диагностике, лечению и профилактике осложнений атеросклероза. Но эффективное ведение пациентов, можно обеспечить включением в процесс лечения различных специалистов - через создание полипрофильных бригад специалистов.

Изучая роль сестринской педагогики в практической деятельности медицинской сестры, нами были выделены особенности формирования функционирования деловых качеств медицинской сестры на профессиональном уровне. В исследовании удалось установить, что множество современных специалистов, изучая профессиональную компетентность, заявляют основную цель, которая заключается в процессе выявления основных механизмов формирования продуктивного практического мышления.

В современной действительности профессиональная компетентность представляет собой определенную структуру. Основными компонентами этой структуры исследователи предлагают считать качествами медицинской сестры-координатора. Высоким уровнем компетентности исследователи считают компоненты структуры, которые осуществляют не только когнитивные возможности специалиста, а по большей части, его коммуникативные и креативные умения и навыки, проявляющиеся в прогнозе и моделировании развевающих процессов коллективного взаимодействия. В профессиональной деятельности медицинской сестры необходима компетентность по применению существующих педагогических технологий обучения пациентов профилактическим мероприятиям по предупреждению заболевания.

Решая третью задачу исследования, рассматривали роль медицинской сестры в организации обучения пациентов мерам профилактики заболевания атеросклероза сосудов. Анализ деятельности хирургического отделения МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска показал качественные стороны деятельности медицинской сестры:

1.      МБУЗ ОМСЧ «Севрыба» обслуживает население г.Мурманска и Мурманской области. Данное учреждение определяет потребности в оказании медицинской помощи; внедряет новые системы управления, учета, экспертизы, диагностики и лечения; организует и предоставляет платные медицинские услуги; проводит врачебно-трудовую экспертизу; повышает качество медицинской помощи на основе внедрения новейших методов диагностики, лечения и прогрессивных форм их организации;

.        Кадровые характеристики дают приемлемую оценку практикующих специалистов, что демонстрирует достаточный практический опыт сотрудников отделения для проведения среди пациентов обучающих программ.

3.      Результаты данных хронометража деятельности медицинской сестры хирургического отделения вскрыл существующий дефицит потенциала времени, который не позволяет увеличивать практическую направленность работы специалиста на санитарно-гигиеническое просвещение пациентов, а значит и эффективную профилактику данного заболевания.

4.      Расчёт и оценка прямых расходов по лечению больных с атеросклерозом сосудов нижних конечностей, в условиях специализированного отделения показала, что финансовые затраты на организацию школ здоровья значительно ниже затрат на лечение пациентов с данной проблемой.

Заявленная цель выполнена, гипотеза доказана.      На ее основании выведена закономерность. Для повышения эффективности профилактической работы с пациентами, страдающими атеросклерозом сосудов, необходимо постоянное повышение профессиональной компетенции медицинских сестер в сфере санитарно-гигиенического воспитания населения.

Список использованных источников

1.    Абзианидзе Г.А., Сычов М.Д., Паргалава Н.Ш., и др. Тактика хирургического лечения атеросклероза аорты и магистральных артерий нижних конечностей. //Военно-медицинский журнал. 2004. - N 5. - С. 53-54. Авченко, М.Т. Лечение больных облитерирующими заболеваниями. Автореф. дис.канд. мед. наук.- Томский государственный медицинский институт. Томск. - 2005. - 22 с.

2.      Абрамченко В.А., Арабидзе Г.Г., Белоусов Ю.Б. Профилактика, диагностика и лечение атеросклероза сосудов в Российской Федерации // Клиническая фармакология и терапия.-2007.-Т.9, №3.- С.5- 30.

.        Белогурова В.А. Методические рекомендации к проведению занятий со студентами, медицинскими сестрами, пациентами /В.А. Белогурова // Главная медицинская сестра. - 2005. - № 2. - С. 47-57.

.        Бова А.А. Атеросклероз сосудов: состояние проблемы и принципы лечения/ А.А. Бова// Медицинские новости. - 2005. - №1. - С.25 - 34.

.        Вайзер Г.А., Юдина О.Н. Теория учения развивающейся личности: история и современность / Г.А. Вайзер, О.Н. Юдина // Вопросы психологии. - 2005.- № 3. - С. 122 - 133.

.        Вальчук А.Э. К вопросу об имидже сестринского дела / А.Э. Вальчук // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: сб. науч. работ. Гродно, 2006. С. 243-245.

.        Гершинский Б.С. Концепция самореализации личности в системе обоснования ценностей и целей образования / Б.С. Гершинский // Педагогика. - 2005.- № 10. - С. 3 - 8.

.        Гончарова Г.Н. Медико-социальный и психологический портрет организатора здравоохранения / Г.Н. Гончарова, Н.А. Горбачев, В.В. Упатов // Здравоохранение Российской Федерации. 2008. № 6. С. 27-35.

.        Гришина Л.П. Возрастные особенности первичной инвалидности взрослого населения в Российской Федерации в динамикеза 10 лет (1999-2009) // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2010, № 1. С.27-30.

.        Гуськова Е.П. Опыт использования активных методов обучения персонала в практической деятельности медицинского руководителя / Е.П. Гуськова // Главная медицинская сестра. - 2005. - № 11. - С. 38 - 43.

11.  Даниленко М.В., Земсков В.М., Лоба М.М., и др. Иммунологический статус больных с атеросклеротическими поражениями сосудов нижних конечностей. // Клиническая хирургия. 2009. - N 7., - С. 11-14.

12.  Дубикайтис А.Ю., Конюхова С.Г., Белоцерковский М.В. Хроническое атеросклеротическое повреждение сосудов. //Эфферентная терапия. Т.1, - № 1, - 2005. - С.31.

13.    Ермаков Д.С. Деятельность альтернатива в образовании / Д.С. Ермаков // Педагогика. - 2005. - № 10. - С. 27 - 33.

.        Задронюк И.Е. К проблеме поиска дополнительного индекса развития человеческого потенциала / И.Е. Задронюк // Прикладная психология. - 2006. - № 2. - С. 19 - 26.

.        Зинченко В.П. Готовность к мысли. / В.П. Зинченко // Вопросы психологии. - 2005.- № 4. - С. 63 - 76.

.        Зуева С.И. Ситуационное обучение в сестринском деле : учебное пособие для студ. вузов / С.И. Зуева, С.В. Лапик. - М. : ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2007. - 216с.

.        Иванова В.И. Организация медицинского просвещения в «школах пациентов»/ В.И. Иванова, Т.В. Матвейчик// Медицинские знания. - 2006. -№3. - С.27 - 29.

18.  Ильинский Б.В. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. М., - Медицина. - 2007. - 168 с.

19.  Исмаилов Д.А., Агзамов А.И., Шукуров Б.И. Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. //Вестник хирургии. Т.154, - № 4-6. -1995. - С.128.

20.    Качество жизни больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в зависимости от индивидуально-типологических свойств личности пациента / С.В. Мартемьянов, Е.А. Уваров, О.В. Сафонова, А.А. Елисеев // Ангиология и сосудистая хирургия - 2003. - № 4 том 9. - С. 14-18.

.        Казначеев В.П. Синдром полярного напряжения./ Под общей редакцией академика В.П. Казначеева. - Новосибирск: ЗСО МСА, 2009 г. - 250 с..

.        Кожевникова Е.С. Читатель и Интернет / Е.С. Кожевникова // Вопросы психологии. - 2006. - № 1. - С. 33 - 39.

.        Колосовская В.А. Будущее медсестринского образования в интеграции средней и высшей медицинской школ / В.А. Колосовская // Главн. мед. сестра. 2008. № 1. С. 11-15.

.        Концепция модернизации российского образования на период до 2010 года. - М.: АПК ИПРО, - 2002. - С. 4.

.        Коршунова Н.Л. Социопрактические, аспекты инновационной педагогической идеи / Н.Л. Коршунова // Педагогика. - 2000. - № 10. - С. 12 - 17.

.        Кудрявцев В.Т., Уразалиева Г.К. Предпосылки личного роста в развивающем образовании / В.Т Кудрявцев, Г.К. Уразалиева // Вопросы психологии. - 2005. - № 4. - С. 52 - 63.

.        Кулаев К.В. Проблемы саморазвития личности / К.В. Кулаев // Педагогика. - 1998.- № 8. - С. 118 - 120.

.        Макаров Н.А. Первичная диагностика и правильность построения диагноза у больных с облитерирующим атеросклерозом аорты и магистральных артерий. //Нижегородский медицинский журнал. 1991. -N 2. - С. 54-56.

.        Никифоров Т.В. Управление сестринским процессом в стационаре: монография / Т.В. Никифоров, Э.Э. Вальчук; под ред. Э.А. Вальчука.// Минск, 2009. 216 с.

.        Матвейчик Т.В. Организация сестринского дела: учеб. пособие / Т.В. Матвейчик, В.И. Иванова // Минск: Вышейшая школа, 2006. 297 с.

.        Матвейчик Т.В. Методологические основы работы «Школ-профилактики »: учеб. - метод. пособие для организаторов сестринского дела / Т.В. Матвейчик, И.К. Билодид // Минск: Парадокс, 2009. 116 с.

.        Матвейчик Т.В. Медицинская сестра и социально значимый пациент: основы сестринской педагогики и повышения профессионального мастерства / Т. В. Матвейчик [и др.]. Минск, 2007. 162 с.

.        Матвейчик Т.В. Индивидуальная форма повышения качества сестринских навыков: наставничество / Т.В. Матвейчик, А.Э. Вальчук, В.И. Иванова // Инструкция по применению / Рег. № 9- 0105 от 02.03.06. МАПО. 2009. 30 с.

.        Мясников А.Л. Гипертоническая болезнь и атеросклероз. М.: Медицина, 2002.

.        Покровский В.П. Атеросклероз - этиология, патология, лечение. / В.П. Покровский // Медицина. 2005. № 3(37). С. 9-15.

.        Покровский В.П. Реформирование здравоохранения - насущная потребность и медиков и всего населения / В.П. Покровский // Медицина. 2005. № 1(40). С. 4-5.

.        Пищита А.Н. Социально-гигиенические проблемы инвалидности, медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов при болезнях системы кровообращения. // Автореф. дисс. . докт. мед. наук, М.: -2000. -6 с.

.        Понуровский В.И. Диагностическое и прогностическое значение метаболических изменений в регионарной крови у больных окклюзионными заболеваниями артерий нижних конечностей. Автореф. дис.канд. мед. наук. Томск. - 1992. - 22 с.

.        Пузин С.Н. Инвалидность, медико-социальная экспертиза и реабилитация при облитерирующих заболеваниях сосудов нижних конечностей. / С.П. Пузин, Ю.А. Ковшарь, Т.П. Епихина // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 1998, № 1. -С. 12-14.

.        Пшеничная Л.Ф. Педагогика в сестринском деле/ Л.Ф. Пшеничная. - Ростов н/Д: Феникс,2002.- 358с.

.        Рябчикова Н.П., Репенко А.П. Структура семантической памяти: исследование динамики базисного уровня / Н.П. Рабчикова, А.П. Репенко // Вопросы психологии. - 2002.- № 3. - С. 99 - 110.

.        Рубцов В.В. Служба практической психологии образования: современное состояние и перспектива развития / В.В. Рубцов // Вопросы психологии. - 2003.- № 6. - С. 32 - 40.

.        Семина Т.В. Кадровая политика учреждения здравоохранения и высшее сестринское образование / Т.В. Семина, Е.М. Бурцева // Главн. мед. сестра. 2008. № 4. С. 59-61.

.        Тайц Е.М. Кафедра общественного здоровья и здравоохранения в системе высшего сестринского образования / Е.М. Тайц [и др.] // Медицинская сестра на рубеже ХХI века: сб. науч. работ. Гродно, 2007. С. 112-113.

.        Хейфец А.С. Обзор и анализ инноваций в реформировании сестринского дела в леч.-проф. учреждениях России / А.С. Хейфец // Главн. мед. сестра. 2008, 2009. № 10-12,1,3.

.        Храмов И.С. Особенности возрастной структуры первичной инвалидности в округах и субъектах Российской Федерации. // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2003, № 1 -С.37-41.

Список сокращений

АД - артериальное давление.

АСАД - автоматизированная система акмеологической диагностики.

АГ - артериальная гипертензия.

АПФ - ангиотензин превращающий фермент.

АДФ - аденозиндифосфат.

АТФ - аденозинтрифосфат.

ВБИ - внутри больничная инфекция.

В/В - внутривенно.

В/М - внутримышечно.

ВСММ - вещества средней молекулярной массы.

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения.

Г- город.

Др - другие.

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота.

ЗОЖ - здоровый образ жизни.

ИБС - ишемическая болезнь сердца.

КТ - компьютерная технология.

КСР - кислородзависимый свободный радикал.

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации.

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности.

ЛПНП (LDL)- липопротеиды низкой плотности.

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности.

МДА - малоновый диальдегид.

МУЗ ОМСЧ - Медицинское Учреждение Здравоохранение Областная Медицинская Санитарная Часть.

Мм.рт.ст.- миллиметров ртутного столба.

ОАСНК - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей.

ПИТ - палата интенсивной терапии.

ПОЛ - перекисное окисление липидов.

ПТФС - посттромбофлебетический с-м

РФ - Российская Федерация.

СОД - супероксиддисмутаза.

СР - свободный радикал.

TCP - творческая самостоятельная работа.

ТБК - тиобарбитуровая кислота.

ТХУ - трихлоруксусная кислота.

ТНФ-а - туморнекротизирующий фактор-а.

ХИНК - хроническая ишемия нижних конечностей.

ХНЗЛ - хронические неспецифические заболевания легких.

ЭКГ - электрокардиограмма.

Эхо КГ - эхо кардиограмма.в/IIIа - гликопротеиновые рецепторы тромбоцитов.

Приложение 1

Лист хронометража палатной медицинской сестры

Ф.И.О.___________________ отделение__________

Деятельность медицинской сестры

Наименование работы -

Замечания наблюдателя

Средняя продолжительность (мин.)

 

Элемент исследования

Время продолжительности (мин.) по 5-ти дневке



 



1

2

3

4

5



 

1.

Передача и прием смен








 

2.

Обучение пациентов








 

3.

Обсуждение проблем пациентов








 

4.

Участие в утренних конференциях








 

5.

Измерение температуры тела








 

6.

Подготовка к работе








 

7.

Приготовление дезрастворов, мытье рук, одевание халата








 

8.

Подготовка пациентов к процедуре








 

9.

Кормление пациентов








 

10.

Сопровождение анализов крови в лабораторию








 

11.

Получение и раскладка медикаментов








 

12.

Работа с документацией (история болезни и сестринские карты)








13.

Проведение инъекций








 

14.

Обед








 

15.

Текущая уборка








 

16.

Вызов пациентов во врачебный кабинет








 

17.

Инъекции: п/к, в/м, в/в








 

18.

Мытье инструментария, подготовка для сдачи в ЦСО








 

19.

Уборка процедурного кабинета








 

20.

Кварцевание








 

21.

Выполнение врачебных назначений, осуществление ухода за пациентами согласно плану, обработка предметов ухода








 

22.

Кратковременный отдых








 

23.

Отчет у старшей медсестры








 

24.

Постановка согревающего компресса








 

25.

Составление заявок на получение медикаментов








 

26.

Оформление направлений на исследование








 

27.

Обеспечение отделения перевязочным материалом








 

28.

Оценка эффективности сестринского процесса








 


Дата___________   _________

Ф.И.О. проводившего хронометраж________________

Приложение 2

Вопросник для определения осведомленности об основных причинах возникновения атеросклероза сосудов

Ф.И.О.____________________________________________________

Дата _____20___ г.

Инструкция: Прочтите внимательно нижеследующие утверждения и отметьте, согласны ли Вы с ними, поставив отметку в соответствующем квадрате: согласен («Да»), затрудняюсь ответить («Не знаю»),не согласен («Нет»).

Утверждение


Ответ




Да

Не знаю

Нет

1

Стресс




2

Наследственная предрасположенность




3

Избыточный вес




4

Сахарный диабет




5

Курение




6

Нарушение диеты




7

Не регулярность медицинских осмотров




8

Дефицит знаний об осложнениях




9

Дефицит знаний об атеросклерозе




10

 Малоподвижный образ жизни




11

Артериальная гипертензия




12

Алкоголь





Приложение 3

Нормативные документы, регламентирующие медицинскую сестринскую педагогическую деятельность (выписка из Приказа Минздрава РФ от 06.02.2001 N 33).

Организация сестринского дела.

В соответствии с квалификационными требованиями медицинская сестра - менеджер сестринского дела должна знать и уметь:

Общие знания.

·        основы законодательства и права в здравоохранении;

·        основы управления и организации здравоохранения в Российской Федерации;

·        основы медицинского страхования;

·        экономические модели финансирования, организацию планово-экономической и финансовой деятельности медицинских учреждений в новых экономических условиях;

·        основные принципы и организацию экспертизы качества медицинской помощи;

·        основы менеджмента и маркетинга в здравоохранении;

·        теоретические основы сестринского дела;

·        организацию сестринского дела в системе здравоохранения Российской Федерации;

·        медицинскую этику и деонтологию; психологию профессионального общения; основы педагогики;

·        статистические показатели оценки здоровья населения и деятельности учреждений здравоохранения;

·        статистику здоровья населения; демографическую и медико-социальную характеристику населения;

·        основы организации медицинской помощи городскому населению, организацию сестринского дела в медицинских учреждениях по обслуживанию городского населения;

·        основы организации медицинской помощи сельскому населению, организацию сестринского дела в медицинских учреждениях по обслуживанию сельского населения;

·        основы организации медицинской помощи детям и матерям, организацию сестринского дела в медицинских учреждениях по охране здоровья матери и ребенка;

·        основы организации медико-социальной помощи, основы геронтологии и гериатрии, организацию сестринского дела в медицинских учреждениях медико-социальной помощи;

·        систему взаимодействия учреждений здравоохранения с учреждениями санитарно-эпидемиологического профиля;

·        основы организации медицинской и социальной реабилитации;

·        организацию экспертизы нетрудоспособности;

·        основы диспансеризации населения;

·        систему мероприятий по обеспечению безопасной больничной среды;

·        организацию лекарственного обеспечения медицинского учреждения;

·        систему делопроизводства в медицинском учреждении, организацию учетно-отчетной деятельности медицинского учреждения с использованием электронно-вычислительной техники;

·        роль сестринского персонала в федеральных, территориальных программах охраны здоровья населения; основы валеологии и санологии; методы и средства гигиенического воспитания; организацию работы по гигиеническому воспитанию населения и пропаганде здорового образа жизни;

·        охрану труда и технику безопасности в медицинских учреждениях.

·        основы медицины катастроф;

·        деятельность ВОЗ в области сестринского дела.

Приложение 4

Рекомендации медицинской сестре-координатору

Изучение проблемы обучения медицинских сестер знаниям педагогики для осуществления сестринской деятельности в вопросах охраны здоровья при атеросклерозе сосудов, помогли сформировать ряд рекомендаций, от которых зависит эффективность профилактической работы:

·        Профессиональная компетентность медицинской сестры в области сестринской педагогики.

·        Содержания и формы проведенияпрофилактической работы.

·        Уровня организации профилактической работы.

·        Партнерская роль взаимоотношений медсестры и пациента.

·        Материально-техническое обеспечение.

·        Потребности и интересы пациентов.

·        Способность медсестры к творческой деятельности.

·        Обучение имеет положительный результат, если оно научно обосновано.

·        Профилактическая работа с пациентом эффективна, если медицинская сестра может реализовать потребности и запросы пациента.

·        Эффективность в групповом обучении пациентов.

·        Знание основ сестринской педагогики,медицинскими сестрами, на преддипломном этапе и в процессе повышения квалификации.

·        Обеспечение медицинских сестер типографскими методическими материалами для организации профилактической работы.

Приложение 5

План - конспект занятия для слушателей дополнительного образования по теме: «Организация делопроизводства и кадровая политика на рабочем месте».

Образовательная программа цикла общего усовершенствования по специальности: «Сестринское дело»

Цель программы: повышение качества знаний в соответствии с современными требованиями медицинской науки и техники.

Категория слушателей: лица, имеющие диплом по специальностям «Сестринское дело», «Лечебное дело», «Акушерское дело» и сертификат «Сестринское дело»

Форма обучения: очная, с отрывом от производства. Количество часов цикла: 14 4 часа

СТРУКТУРА ПРОГРАММЫ:

Учебный план;

Учебно-тематический план

Диагностика эффективности обучения по специальности (формы контроля) -Учебная рабочая программа

Рекомендуемая литература

Пояснительная записка

Программа разработана на основе образовательного стандарта постдипломной подготовки по специальности «Сестринское дело» цикл: «Сестринское дело в наркологии». При разработке учтены основные направления деятельности медицинских сестер наркологических кабинетов.

В условиях реформы здравоохранения и внедрения новых медицинских технологий требуется постоянное совершенствование последипломного образования специалистов сестринского дела.

Программа включает в себя все основные разделы работы специалистов сестринского дела, представляет учебно-тематический план теоретического и практического курса по специальности.

Задачей курсов повышения квалификации медицинских сестер наркологических учреждений является освоение комплекса теоретических знаний по вопросам общей психопатологии и частной психиатрии, этиологии и патогенеза, клиники профилактики алкоголизма и алкогольных психозов, наркоманий, токсиманий, обучение принципам организации и работы наркологической службы.

В задачи практического курса входит закрепление теоретических знаний, овладение слушателями практическими навыками диагностики, профилактики и лечения этой группы психических заболеваний.

Основными видами занятий являются лекции, семинары, практические занятия с демонстрацией больных.

В практическом курсе предусматривается резерв времени для изучения дополнительной информации по специальности с учетом особенности региона.

В программу включены изучение и закрепление практических навыков по работе с ПЭВМ.

Продолжительность обучения - 144 часа.

По окончании занятий проводится экзамен по всему пройденному материалу.

Приложение 6

Лист хронометража палатной медицинской сестры хирургического отделения МУЗ ОМСЧ «Севрыба» г. Мурманска.

Наименование работы - сестринское дело

Замечания наблюдателя

Средняя продолжительность (мин.)

Элемент исследования

Время продолжительности (мин.) по 5-ти дневке





1

2

3

4

5



1.

Передача и прием смен

10

12

9

15

11


11,4

2.

Обучение пациентов

15

21

25

15

20


19,2

3.

Обсуждение проблем пациентов

8

9

8

10

9


8,8

4.

Участие в утренних конференциях

5

7

3

4

5


4,8

5.

Измерение температуры тела

25

30

30

25

25


27

6.

Подготовка к работе

5

4

7

3

4


4,6

7.

Приготовление дезрастворов, мытье рук, одевание халата

5

5

6

5

6


5,4

8.

Подготовка пациентов к процедуре

3

4

3

5

3


5,6

9.

Кормление пациентов

30

25

30

20

30


27

10.

Сопровождение анализов крови в лабораторию

10

15

13

10

14


12,4

11.

Получение и раскладка медикаментов

16

-

-

20

25


20,3

12.

Работа с документацией (история болезни и сестринские карты)

60

55

42

45

50


50,4

13.

Проведение инъекций

40

57

45

57

52


50,2

14.

Обед

25

30

30

30

25


28

15.

Текущая уборка

15

15

19

15

15


15,8

16.

Вызов пациентов во врачебный кабинет

5

4

5

3

5


4,4

17.

Инъекции: п/к, в/м, в/в

20

25

22

20

21


21,6

18.

Мытье инструментария, подготовка для сдачи в ЦСО

9

13

10

9

7


9,6

19.

Уборка процедурного кабинета

10

10

9

15

11

20.

Кварцевание

10

10

10

10

10


10

21.

Выполнение врачебных назначений, осуществление ухода за пациентами согласно плану, обработка предметов ухода

35

30

45

35

40


37

22.

Кратковременный отдых

15

15

15

15

15


15

23.

Отчет у старшей медсестры

15

-

-

-

10


12,5

24.

Постановка согревающего компресса

-

14

5

-

-


9,5

25.

Составление заявок на получение медикаментов

-

-

13

-

15


14

26.

Оформление направлений на исследование

15

17

16

16

20


16,8

27.

Обеспечение отделения перевязочным материалом

40

10

30

25

30


27

28.

Оценка эффективности сестринского процесса

35

20

20

15

15


21


Похожие работы на - Значимость сестринской педагогики в профилактике атеросклероза сосудов, основанной на личностно-ориентированном подходе к пациенту

 

Не нашли материал для своей работы?
Поможем написать уникальную работу
Без плагиата!