Ефективність засобів фізичної реабілітації у осіб середнього віку з ускладненими формами цукрового діабету І типу

Ефективність засобів фізичної реабілітації у осіб середнього віку з ускладненими формами цукрового діабету І типу

Державний вищий навчальний заклад

Запорізький національний університет

Міністерства освіти і науки, молоді та спорту України

Дипломна робота

Ефективність засобів фізичної реабілітації у осіб середнього віку з ускладненими формами цукрового діабету І типу

Запоріжжя

13

Зміст

цукровий діабет реабілітація фізіотерапія

Реферат

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

Вступ

1. Огляд літератури

.1 Етіологія та патогенез цукрового діабету

1.2 Клінічна характеристика хворих на цукровий діабет

1.3 Дієтотерапія при цукровому діабеті

.4 Фізична реабілітація хворих на цукровий діабет

2. Завдання, методи та організація дослідження

2.1 Завдання дослідження

2.2 Методи дослідження

.2.1 Шкала невропатичних порушень

.2.2 Метод реовазографії

.2.3 Методи математичної статистики

2.3 Організація дослідження

.3.1 Програма реабілітації хворих з діабетичною полінейропатією

3. Результати дослідження

Висновки

Перелік посилань

Додатки

Реферат

Дипломна робота - 55 сторінок, 9 таблиць, 55 літературних джерел.

Об'єкт дослідження - вплив комплексної програми фізичної реабілітації на функціональний стан нижніх кінцівок хворих з цукровим діабетом І типу.

Мета дослідження - вивчення ефективності комплексного застосування методів фізичної реабілітації в корекції функціонального стану нижніх кінцівок хворих з цукровим діабетом І типу.

Методи дослідження - аналіз і узагальнення літературних джерел, аналіз амбулаторних карт хворих, метод суб'єктивної оцінки скарг хворого, оцінка виразності неврологічних проявів нейропатії за Шкалою невропатичних порушень, метод реовазографії.

Для хворих з діабетичною полінейропатією нижніх кінцівок характерна наявність суб'єктивних і об'єктивних ознак у вигляді порушень чутливості, зниження сухожильних рефлексів із загальною сумою за Шкалою невропатичних порушень 6,14±0,45 бали; порушення пульсового кровонаповнення гомілок, підвищення периферичного опору як великих, так і дрібних судин, порушення венозного відтоку за даними реовазографії нижніх кінцівок.

Застосування лікувальної гімнастики, масажу та методів фізіотерапії у складі комплексної реабілітаційної програми на амбулаторному етапі сприяє зменшенню як суб’єктивних, так і об’єктивних проявів діабетичної полінейропатії, суттєво покращує чутливе і рухове забезпечення, та реґіонарну гемодинаміку нижніх кінцівок.

Цукровий інсулінозалежний діабет, жінки, діабетична нейропатія, ангіопатія, нижні кінцівки, неврологічні ознаки, реовазографія, реабілітація

Перелік умовних позначень, символів, одиниць, скорочень і термінів

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров’я.

ДПНП - діабетична полінейропатія.

ІЗЦД - інсулінозалежний цукровий діабет.

ІНЦД - інсулінонезалежний цукровий діабет.

ЛФК - лікувальна фізична культура.

РВГ - реовазографія.

ЦД - цукровий діабет.

ЧСС - частота серцевих скорочень.

Вступ

Цукровий діабет є найпоширенішим хронічним неінфекційним захворюванням і займає серед причин смерті населення третє місце після серцево-судинних і онкологічних захворювань. Серед ендокринних захворювань цукровий діабет вийшов за рамки звичайної медичної проблеми й віднесений до числа актуальних і соціально значимих проблем людства. За останнім даними експертів ВООЗ, захворюваність діабетом у промислово розвинених країнах становить 4-6 % населення. На думку більшості авторів, дійсна захворюваність цукровим діабетом в 2 рази вище зареєстрованої, що пояснюється значним поширенням латентних форм. Незважаючи на досягнення в області діабету, актуальність даної проблеми не зменшується, що пов'язане з ростом захворюваності у всіх вікових групах [1, 2].

Успіхи сучасної медицини привели до збільшення життя хворих, що визначило ріст числа пізніх ускладнень захворювання, серед яких ведучими є ангіопатії й нейропатії, які, в першу чергу, є причинами ранньої інвалідізації, погіршують якість життя й скорочують її тривалість. На сьогоднішній день вірогідно встановлено, що діабетичні ускладнення розвиваються у хворих молодого, й, навіть, підліткового віку. Все це свідчить про необхідність розробки ефективних методів профілактики й лікування ускладнень діабету вже на ранніх стадіях захворювання [3, 4].

Незважаючи на досягнуті успіхи в питаннях терапії ускладнень цукрового діабету, пошук немедикаментозних методів реабілітації хворих актуальний і мало вивчений. Разом з тим, оптимальне сполучення медикаментозних і немедикаментозних методів лікування дозволить скоротити строки досягнення компенсації цукрового діабету, в ряді випадків попередити розвиток ускладнень [5, 6].

Однак питання використання засобів фізичної реабілітації, дозування фізичного навантаження залежно від стану хворого, ступеня важкості захворювання, наявності ускладнень вивчені недостатньо й залишаються відкритими. Необхідність удосконалення комплексної програми фізичної реабілітації для хворих з цукровим діабетом І типу обумовило вибір теми даного дослідження.

Мета дослідження - вивчення ефективності комплексного застосування методів фізичної реабілітації в корекції функціонального стану нижніх кінцівок хворих з цукровим діабетом І типу.

Об'єкт дослідження - вплив комплексної програми фізичної реабілітації на функціональний стан нижніх кінцівок хворих з цукровим діабетом І типу.

Суб'єкт дослідження - жінки 30-40 років з ускладненими формами цукрового діабету І типу.

1. Огляд літератури

.1 Етіологія та патогенез цукрового діабету

Цукровий діабет (ЦД) - ендокринне захворювання, що характеризується синдромом хронічної гіперглікемії, який є наслідком недостатньої продукції або дії інсуліну, приводить до порушення всіх видів обміну речовин, насамперед вуглеводного, поразці судин (ангіопатії), нервової системи (нейропатії), а також інших органів і систем [7, 8].

Відповідно до визначення ВООЗ (1985) - цукровий діабет - стан хронічної гіперглікемії, обумовлений впливом на організм генетичних і екзогенних факторів.

Виділяють два основних типи цукрового діабету:

→ інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) або цукровий діабет І типу;

→ інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД) або ЦД ІІ типу.

При ІЗЦД має місце різко виражена недостатність секреції інсуліну  b-клітками острівців Лангерганса (абсолютна інсулінова недостатність), хворі мають потребу в постійній, довічній терапії інсуліном, тобто є інсулінозалежними. При ІНЦД на перший план виступає недостатність дії інсуліну, розвивається резистентність периферичних тканин до інсуліну (відносна інсулінова недостатність). Замісна терапія інсуліном при ІНЦД, як правило, не проводиться. Хворі лікуються дієтою й пероральними засобами для зниження глікемії [9, 10].

На сьогодні використовується наступна класифікація цукрового діабету й інших категорій порушення толерантності до глюкози (ВООЗ, 1985) [5]:

. Цукровий діабет:

.1 Інсулінозалежний цукровий діабет.

.2 Інсулінонезалежний цукровий діабет.

.3 Цукровий діабет, пов'язаний з недостатністю харчування.

.4 Інші типи цукрового діабету, пов'язані з певними станами й синдромами:

─ захворюваннями підшлункової залози;

─ захворюваннями гормональної природи;

─ станами, викликаними лікарськими засобами або впливом хімічних речовин;

─ зміною інсуліну або його рецепторів;

─ певними генетичними синдромами;

─ змішаними станами.

. Порушена толерантність до глюкози.

. Цукровий діабет вагітних.

Інсулінозалежний цукровий діабет - аутоімунне захворювання, що розвивається при спадкоємній схильності до нього під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища (вірусна інфекція, цитотоксичні речовини). Імовірність розвитку захворювання підвищують наступні фактори ризику ІЗЦД [8, 9]:

→ обтяжена по цукровому діабету спадковість;

→ аутоімунні захворювання, у першу чергу ендокринні (аутоімунний тіреоідіт, хронічна недостатність кори наднирників);

→ вірусні інфекції, що викликають запалення острівців Лангерганса (інсуліт) і поразку b-кліток.

Виділяються наступні механізми порушення секреції інсуліну [9]:

. Зниження маси b-кліток острівців Лангерганса. Порушення секреції інсуліну обумовлено зниженням кількості й дисфункцією b-кліток.

. Відкладення в острівцях депозитів амілоїду. Депозити амілоїду утворюються зі змінених відкладень специфічного білка аміліну. Амілін виробляється b-клітками разом з інсуліном, його фізіологічна роль неясна. Є дані, що він бере участь у перетворенні проінсуліну в інсулін. У зв'язку з первинним генетичним дефектом на рівні b-кліток - порушенням перетворення проінсуліну в інсулін - анілін відкладається в b-клітках і знижує секрецію інсуліну.

. Хронічна гіперглікемія сама може викликати структурні порушення острівців Лангерганса й зниження секреції інсуліну.

. Недостатнє харчування в періоді внутрішньоутробного розвитку або в ранньому постнатальному періоді приводить до вповільненого розвитку ендокринної функції підшлункової залози й схильність до ЦД в дорослому стані.

Етіологія. У цей час роль генетичного фактора як причини цукрового діабету остаточно доведена. Це основний етіологічний фактор цукрового діабету. ІЗЦД вважається полігенним захворюванням, в основі якого лежать, щонайменше, 2 мутантних діабетичних гени в 6 хромосомі, які рецесивним шляхом передають у спадщину схильність до аутоімунної поразки інсулярного апарата, або підвищену чутливість b-кліток до вірусних антигенів, або ослаблений противірусний імунітет. Вони визначають індивідуальну, генетично обумовлену відповідь організму й b-кліток на різні антигени [3, 7].

В осіб з наявністю генетичної схильності до ІЗЦД змінена реакція на фактори навколишнього середовища. У них ослаблений противірусний імунітет і вони надзвичайно піддані цитотоксичному ушкодженню b-кліток вірусами й хімічними агентами. Вірусна інфекція може бути чинником, що провокує розвиток ІЗЦД. Найбільше часто появі клінічної симптоматики ІЗЦД передують наступні вірусні інфекції [10]:

→ краснуха (вірус краснухи має тропізм до острівців підшлункової залози);

→ вірус Коксакі В, вірус гепатиту В (має тропізм до інсулярного апарату);

→ епідемічного паротиту (через 1-2 роки після епідемії паротиту різко збільшується захворюваність ІЗЦД у дітей);

→ інфекційного мононуклеозу;

→ цитомегаловірус, вірус грипу та ін.

Роль вірусної інфекції в розвитку ІЗЦД підтверджується [8, 11]:

─ сезонністю захворюваності (часто випадки ІЗЦД у дітей, що діагностуються вперше, доводяться на осінні й зимові місяці з піком захворюваності в жовтні й січні);

─ виявленням високих титрів антитіл до вірусів у крові хворих ІЗЦД;

─ виявленням за допомогою імунофлуоресцентних методів дослідження вірусних часток в острівцях Лангерганса в людей, що вмерли від ІЗЦД.

До несприятливих зовнішніх факторів, що впливають на розвиток цукрового діабету відносять тривале переїдання особливо продуктами, багатими вуглеводами. Часте сполучення діабету з ожирінням також указує на роль переїдання в розвитку цукрового діабету.

В етіології діабету велике значення мають негативні гострі психічні фактори або тривала психічна перенапруга. Нерідко симптоми цукрового діабету, з'являються безпосередньо після гострих психічних травм. Але в цих випадках, як правило, неможливо вирішити, мало місце виявлення схованого захворювання або психічна травма є первинним етіологічним фактором. У більшості випадків етіологія ЦД залишається або нез'ясованою, або тільки можливою [10].

У сучасної діабетології виділяють наступну стадійність розвитку  ІЗЦД [3].

Перша стадія - генетична схильність, обумовлена наявністю певних антигенів 6 хромосоми, а також генами 11 і 10 хромосом.

Друга стадія - ініціація аутоімунних процесів в b-клітках острівців під впливом панкреатотропних вірусів, цитотоксичних речовин і будь-яких інших факторів. Найважливішим моментом на цій стадії є експресія b-клітками антигенів, у зв'язку із чим вони стають аутоантигенами, що викликає розвиток відповідної аутоімунної реакції організму.

Третя стадія - стадія активних імунологічних процесів з утворенням антитіл до b- кліток, інсуліну, розвитком аутоімунного інсуліта.

Четверта стадія - прогресивне зниження секреції інсуліну у відповідь на підвищення концентрації глюкози в крові.

П'ята стадія - клінічно явний діабет (маніфестація цукрового діабету). Ця стадія розвивається, коли відбувається деструкція 85-90 % b-кліток. У багатьох хворих після проведеної інсулінотерапії наступає ремісія захворювання ("медяний місяць діабетика"). Її тривалість і виразність залежить від ступеня ушкодження b-кліток, їхньої здатності до регенерації, а також ваги й частоти супутніх вірусних інфекцій.

Шоста стадія - повна деструкція b-кліток, повна відсутність секреції інсуліну.

Найбільш характерні зміни при цукровому діабеті виявлені в острівцях підшлункової залози і в капілярах ряду тканин і органів. Ранніми й оборотними змінами є зникнення гранул у β-клітках острівців і відкладення глікогену. До необоротних змін належать гіаліноз і фіброз острівців. Приблизно в 1/4 хворих на ЦД не встановлено морфологічних змін підшлункової залози [9].

.2 Клінічна характеристика хворих на цукровий діабет

Розрізняють три основні стадії цукрового діабету: предіабет, схований діабет і явний діабет. При предіабеті - найбільш ранньої стадії захворювання - рівень цукру в крові натще й проба на толерантність до глюкози нормальні. Припущення про предіабет у жінок виникає при народженні великих плодів, повторної загибелі плодів, а також при наявності несприятливої відносно діабету спадковості й ожиріння. Однак діагноз предіабету може бути поставлений тільки ретроспективно, при розвитку явного або схованого діабету в матері [11, 12].

При схованому ЦД рівень цукру крові натще нормальний, відсутня глюкозурія; проба на толерантність до глюкози патологічна. Цукор крові натще не перевищує 5,5 ммоль/л, через годину після навантаження глюкозою - 6 ммоль/л і вище. При явному цукровому діабеті відзначається гіперглікемія натще й протягом дня, а також глюкозурія [5].

По стану вуглеводного обміну виділяють наступні фази ЦД:

→ компенсація - такий плин ЦД, коли під впливом лікування досягнуті нормоглікемія й аглюкозурія,

→ субкомпенсація - помірна гіперглікемія (не більше 13,9 ммоль/л), глюкозурія, що не перевищує 50 г у добу, відсутність ацетонурії;

→ декомпенсація - глікемія крові більше 13,9 ммоль/л, наявність різного ступеня ацетонурії.

Основні скарги хворих з явним цукровим діабетом у період декомпенсації є: виражена загальна й м'язова слабість, спрага, сухість у роті, часте сечовипускання як удень, так і вночі, схуднення, підвищення апетиту (при вираженій декомпенсації захворювання апетит різко знижений), сверблячка шкіри. Зазначені скарги з'являються звичайно поступово, однак при ЦД 1 типу симптоматика захворювання може з'являтися досить швидко. Крім того, хворі пред'являють ряд скарг, обумовлених поразкою внутрішніх органів, нервової й судинної систем [8, 11].

Шкіра й м'язова система. У періоді декомпенсації характерні сухість шкіри, зниження її тургору й еластичності. Хворі часто мають гнійничкові поразки шкіри, рецидивуючий фурункульоз, гідроаденіт; дуже характерні грибкові поразки шкіри. При декомпенсованих формах ЦД наявні м'язова слабість, атрофічні зміни м'язів і нерізкий остеопороз. Для ЦД І типу характерно значне схуднення.

Система органів травлення. Найбільш характерні наступні зміни: прогресуючий карієс, пародонтоз, розхитування й випадання зубів, гінгівіт, стоматит, хронічний гастрит, дуоденіт з поступовим зниженням секреторної функції шлунка (обумовлено дефіцитом інсуліну - стимулятора шлункової секреції), зниження моторної функції шлунка, порушення функції кишечника, діарея, жировий гепатоз (діабетична гепатопатія) розвивається в 80 % хворих з ЦД; характерними проявами є збільшення печінки й незначна болючість, хронічний холецистит, дискінезія жовчного міхура [13].

Серцево-судинна система. ЦД сприяє надлишковому синтезу атерогенних ліпопротеїдів і більш ранньому розвитку атеросклерозу й ішемічної хвороби серця. Артеріальна гіпертензія спостерігається в 54,3 % хворих. Як правило, це вторинна гіпертензія, обумовлена хронічним пієлонефритом, атеросклерозом ниркових артерій, продуктами розпаду про інсуліну [14].

Діабетична кардіопатія. "Діабетичне серце" − це дисметаболічна міокардіодистрофія у хворих цукровим діабетом у віці до 40 років без виразних ознак коронарного атеросклерозу. Основними клінічними проявами діабетичної кардіопатії є: невелика задишка при фізичному навантаженні, іноді серцебиття й перебої в області серця, зміни на електрокардіограммі, різноманітні порушення серцевого ритму й провідності, гіподинамічний синдром, що проявляється в зменшенні ударного об’єму крові, зниження толерантності до фізичних навантажень. У хворих ЦД значно частіше, ніж в осіб відповідного віку, не страждаючих діабетом, спостерігаються атеросклероз артерій нижніх кінцівок з порушенням у них кровообігу, трофіки й розвитком гангрени [14, 15].

Хворі ЦД схильні до туберкульозу легенів. Характерна мікроангіопатія легенів, що створює передумови для частих пневмоній. Пацієнти ЦД також часто хворіють на гострий бронхіт.

Система сечовиділення. При ЦД часто розвивається інфекційно-запальне захворювання сечовивідних шляхів, які протікають у таких формах: бессимптомна сечова інфекція, латентний пієлонефрит, гострий пієлонефрит, гостре нагноєння нирки, цистит [13].

Хронічні ускладнення цукрового діабету можна підрозділити на мікросудинні (діабетична ретинопатія, нефропатія, нейропатія), властиві винятково стану порушення вуглеводного обміну, й макросудинні (поразка артерій нижніх кінцівок, судин головного мозку, серця). Мікросудинні ускладнення розвиваються з однаковою частотою при ЦД як І, так і ІІ типу, будучи результатом взаємодії ряду метаболічних, генетичних, психологічних і інших факторів, серед яких найбільше значення має гіперглікемія [16, 17].

Одним з найпоширеніших ускладнень діабету є діабетична полінейропатія (ДПНП). Найчастіше ДПНП виникають у хворих після тривалого періоду захворювання ЦД, основним видом поразки периферичних нервів є дистальна полінейропатія [18, 19].

Серед суб'єктивних порушень найбільше часто відзначається больовий синдром. Це тупі, дифузійні, тягнучі болі в симетричних ділянках кінцівок. Вони можуть бути настільки інтенсивними, що порушують нічний сон. Спочатку вони виникають у стані спокою, уночі, потім здобувають постійний характер. Часто спостерігаються парестезії, які проявляються відчуттям поколювання, повзання мурашок, онімінням, мерзлякуватістю, печінням. Часто відзначаються тонічні хворобливі судороги в литкових м'язах, рідше в м'язах стоп, значно рідше в м'язах стегон і кистей рук. Звичайно вони виникають у спокої в нічний час, частіше після фізичного  навантаження [20, 21].

Найбільш частими симптомами ДПНП є симетричне зниження й зникнення сухожильних рефлексів. Чутливі порушення характеризуються гіпестезією і гіперестезією по поліневротичному типу у вигляді "носків" і "рукавичок", порушується больова, тактильна й температурна чутливість. Рухові порушення характеризуються зниженням м’язової сили, гіпотрофією дистальної групи м'язів, частіше нижніх кінцівок. У деяких хворих виникають вегетативно-трофічні порушення, пітливість, витончення шкіри, порушення трофіки нігтів, розвиток трофічних виразок, артропатій [22, 23].

Атеросклеротичні зміни судин при ЦД мають дифузійний характер, найчастіше вражаються периферичні судини, локалізовані нижче колінного суглоба. Клінічна симптоматика ангіопатії нижніх кінцівок при ЦД включає

парестезії у пальцях стопи, трофічні зміни у вигляді сухості шкіри, атрофії м’язів, деформації й стовщенні нігтів. Одним із частих і характерних проявів є мерзлякуватість. Для цукрового діабету характерно те, що по мірі прогресування порушення функції судин і погіршення об’єктивного стану ураженої кінцівки інтенсивність больового синдрому зменшується внаслідок прогресування ДПНП. Це створює неправильне уявлення про поліпшення стану, що іноді буває причиною відмови від лікування [24, 25].

.3 Дієтотерапія при цукровому діабеті

При будь-яких клінічних формах ЦД завжди призначається певна дієта. Основні принципи даної системи харчування зводяться до наступних параметрів [8, 26, 27]:

→ індивідуальний підбір добової калорійності харчування;

→ виключення з раціону вуглеводів, що легко засвоюються;

→ обов’язковий зміст фізіологічної кількості білків, жирів, вуглеводів, вітамінів і мінеральних речовин;

→ харчування повинне бути дробовим, причому калорії й вуглеводи необхідно рівномірно розподіляти на кожний прийом їжі.

Добова калорійність продуктів харчування для кожного окремого випадку розраховується індивідуально, з урахуванням маси тіла хворого й щоденного фізичного навантаження, яке він виконує. Якщо фізичне навантаження помірне, то дієта будується з розрахунку 30-35 ккал на 1 кг ідеальної маси тіла, при цьому розраховується ріст у сантиметрах мінус 100. Окремого підходу вимагає дієта при ожирінні: калорійність повинна бути знижена до 20-25 ккал на 1 кг ідеальної маси тіла [12, 28].

Зміст білків, жирів і вуглеводів у їжі повинен перебувати в співвідношенні, близькому до фізіологічного. На білки повинно доводитися 15-20% загального числа калорій, на вуглеводи - 50-60%, на жири -  25-30%. На 1 кг маси тіла покладено на добу не менш 1-1,5 г білка, 4,5-5 г вуглеводів і 0,75-1,5 г жирів.

Рафіновані вуглеводи треба по можливості виключити з раціону харчування або звести їхній зміст до мінімуму. Середня кількість вуглеводів у продуктах харчування добової норми повинна дорівнювати 125 г. Менша кількість може привести до розвитку кетоацидозу.

Зміст холестерину й насичених жирів необхідно також звести до меншої кількості, ніж звичайно. Причому із загальної кількості жирів близько 2/3 повинне доводитися на моно- і поліненасичені жирні кислоти (соняшникове, маслинове, кукурудзяне, бавовняне масло).

Приймати їжу треба дрібно - 4-6 разів у день. Подібна система дозволить поліпшити процес засвоювання корисних речовин, що містяться в продуктах харчування, особливо при наявності мінімальної гіперглікемії й глюкозурії. Добовий розподіл кількості споживаної їжі: перший сніданок - 25%, другий сніданок - 10-15%, обід - 25%, полуденок - 5-10%, перша вечеря - 25%, друга вечеря - 5-10 %. Набір продуктів, що входять у раціон харчування при тій або іншій дієті, складають по відповідних таблицях [7, 11].

При ЦД із ускладненнями або іншими супутніми захворюваннями питання про дієтотерапію буде пов’язане з характером цих захворювань. Звичайно хворому призначають пробну дієту, але обов'язково знижується рівень змісту вуглеводів. Відносно білків, жирів, вітамінів і солей дієта може залишатися повноцінною.

Під час контрольного періоду дієтотерапії продукти, багаті вуглеводами, пропонуються в обмеженій кількості. Наприклад, кількість чорного хліба в добу повинна становити 100-150 г для тих, хто займається розумовою працею, і 200-300 г для тих, хто займається легкою фізичною роботою. Загальна кількість чорного хліба розбивається на 4-6 порцій протягом доби.

Основні правила харчування при діабеті [8, 11]:

→ харчування повинне бути дрібним (5-6 прийомів на добу), що сприяє більше рівномірному усмоктуванню вуглеводів з кишечника з нерізким підвищенням рівня глюкози крові;

→ їжу необхідно приймати в певні години, тоді буде легше регулювати цукор крові й дозу інсуліну;

→ треба виключити або обмежити продукти, що високо піднімають цукор крові;

→ у раціон харчування повинна бути включена їжа з достатнім змістом клітковини, "харчових волокон" (овочі, борошняні вироби), тому що ці продукти в меншому ступені підвищують цукор;

→ калораж їжі хворого повинен бути однаковим день у день (особливо при підборі дози інсуліну) і відповідати віку. Дуже важливо підтримувати також однаковий калораж у ті самі прийоми їжі (сніданок-сніданок, обід-обід тощо);

→ в іншому дієта хворого ЦД не повинна відрізнятися від нормального (фізіологічного) харчування.

Розрахунок харчування при ЦД проводиться в хлібних одиницях. 1 хлібна одиниця дорівнює 12 г глюкози. У добу в організм повинне надходити 18-24 хлібних одиниць, які розподіляються так: сніданок - 9-10 од., другий сніданок і полуденок по 1-2 од., обід - 6-7 од., вечеря - 3-4 одиниці.

Є кілька варіантів дієт для хворих із цукровим діабетом, однак у домашніх умовах можна користуватися однією (дієта 9), яку можна легко пристосувати до лікування будь-якого хворого, додаючи окремі блюда або продукти. Їжа хворого ЦД повинна бути збагачена вітамінами, тому корисно вводити в раціон вітаміноносії [12].

.4 Фізична реабілітація хворих на цукровий діабет

Діабет, як і багато хронічних захворювань, належить до так званих контрольованих захворювань, тобто плин його можна тримати під контролем, не допускаючи розвитку небезпечних для життя ускладнень. Для цього необхідно вести певний спосіб життя. Порушення енергетичного обміну тісно пов'язані зі зменшенням обсягу м'язової діяльності.

Фізичні вправи - важлива складова нового способу життя. Правильно дозовані фізичні навантаження благотворно впливають на всі види обміну речовин, що дозволяє знизити рівень цукру в крові, збільшити кількість інсулінових рецепторів і їхню чутливість до інсуліну, знизити дози інсуліну [29, 30].

Разом з тим установлено, що значні навантаження можуть викликати різке підвищення змісту глюкози в крові. Під впливом фізичного навантаження відбувається посилення окислювально-ферментативних процесів, внаслідок чого підвищується утилізація глюкози працюючими м'язами, а під впливом тренувань збільшується синтез глікогену в м'язах і печінці. Виникаюча при фізичному навантаженні гіпоглікемія призводить до підвищення секреції соматотропного гормону, що стабілізує вуглеводний обмін і стимулює розпад жиру [31, 32].

Лікувальна фізкультура дозволяє хворому перебороти м'язову слабість, підвищує опірність організму до несприятливих факторів. Фізичні вправи впливають на нервову систему, порушення в роботі якої мають велике значення в патогенезі цукрового діабету. Тренування сприятливо діють на серцево-судинну систему, будучи ефективним засобом профілактики атеросклерозу. Спеціальні вправи допоможуть уникнути або зм'якшити прояв такого небезпечного ускладнення як „діабетична стопа". При регулярних заняттях ЛФК підсилюється розщеплення жирів, знижується маса тіла, нормалізується рівень холестерину в крові. Відповідно поліпшується самопочуття, нормалізується артеріальний тиск [33, 34].

При реабілітації хворих на ЦД необхідні вправи, що виконуються із залученням великих м'язових груп у середньому або повільному темпі й зі значною кількістю повторень, які викликають у м'язах посилення окисних процесів, завдяки чому витрачається не тільки глікоген, але й споживається глюкоза із крові. Треба враховувати той факт, що при фізичних вправах з вираженим м'язовим зусиллям, витрата глікогену значно більше, ніж при вільних вправах [29, 35].

Фізичне навантаження повинне відповідати стану здоров'я пацієнта, його фізичним можливостям, ураховувати характер і плин захворювання, наявність яких-небудь ускладнень. Важливо враховувати вік пацієнта, дієту, тип, дозу й момент введення інсуліну у хворих з ІЗЦД.

Успіх у реабілітації хворих цукровим діабетом залежить від комплексу використовуваних засобів, серед яких домінують різні форми лікувальної фізкультури в сполученні з фізіотерапевтичними методами (бальнеотерапія, фізіотерапевтичні процедури та ін.) і масажем [36, 37].

Завдання фізичної реабілітації [34, 35]:

→ сприяти зниженню гіперглікемії, посиленню дії інсуліну;

→ поліпшити функцію серцево-судинної й дихальної систем;

→ підвищити фізичну працездатність;

→ профілактика розвитку ускладнень ЦД, насамперед, діабетичної ангіопатії і нейропатії;

→ нормалізувати психоемоційний тонус хворих.

Показання до призначення засобів фізичної реабілітації при ЦД [29]:

) компенсований цукровий діабет легкої й середньої ваги;

) відсутність різких коливань глікемії в процесі фізичного навантаження (велоергометрії);

) фізіологічна реакція на фізичне навантаження.

Протипоказання до призначення засобів фізичної реабілітації при ЦД [29]:

) декомпенсований характер або важкий плин цукрового діабету;

) низький рівень фізичної працездатності;

) різкі коливання глікемії під час дозованого фізичного навантаження;

) недостатність кровообігу ІІ-Б ступеня й вище, ішемічна хвороба серця (ІІІ, ІV функціональні класи), гіпертонічна хвороба ІІ-Б, ІІІ ступеня з вираженими змінами у внутрішніх органах, кризами.

Перед початком занять хворий діабетом повинен знати [11, 30, 38]:

. Не можна починати тренування, якщо зміст цукру в крові вище 15 ммоль/л.

. Для визначення необхідної дози інсуліну заняття повинні бути регулярними (при активних фізичних навантаженнях потреба в інсуліні знижується).

. За 20-30 хв. до активних навантажень потрібно з'їсти 1-3 хлібні одиниці (одна хлібна одиниця - 1 шматок хліба, 1 склянка молока; 100 г фруктів).

. Під час занять при собі необхідно мати кілька таблеток глюкози або шматочків цукру.

. Необхідно контролювати зміст цукру в крові після тренувань.

. При виникненні нудоти, ознобу під час заняття сповістити про це інструкторові по ЛФК.

         В реабілітації хворих на ЦД програма тренувань із використанням фізичних навантажень будується з урахуванням функціонального стану, ґрунтується на наявних функціональних порушеннях з боку різних органів і систем. Розповсюдженими формами проведення лікувальної фізичної культури є: 1) ранкова гігієнічна гімнастика; 2) лікувальна гімнастика; 3) спортивні й рухливі ігри й прикладно-спортивні вправи; 4) дозована ходьба [39, 40].

При легкій формі цукрового діабету в заняттях лікувальною гімнастикою використовуються вправи для всіх м'язових груп. Рухи виконуються з великою амплітудою, у повільному й середньому темпі, а для дрібних м'язових груп і у швидкому. Поступово вводяться більше складні в координаційному відношенні вправи, вправи із предметами, на снарядах (гімнастичній стінці, ослону) і з обтяженнями. Тривалість заняття - 35-45 хвилин, щільність досить висока [29, 35].

Крім лікувальної гімнастики необхідно використовувати дозовану ходьбу поступово збільшуючи відстань із 5 до 10-12 км, спортивно-прикладні вправи (ходьбу на лижах, катання на ковзанах, плавання, веслування, біг), ігри (волейбол, баскетбол, бадмінтон, теніс) при строгому лікарсько-педагогічному контролі в процесі занять. Щільність заняття становить 60-70% від максимальної частоти серцевих скорочень (ЧСС).

При діабеті середньої ваги заняття лікувальною гімнастикою й регламентація рухового режиму сприяють стабілізації дозування лікарських препаратів. Застосовуються вправи помірної й малої інтенсивності для всіх м'язових груп. Тривалість заняття 25-30 хвилин, щільність невисока. Крім лікувальної гімнастики варто застосовувати дозовану ходьбу на 2-7 км. Щільність заняття - 30- 40% від максимальної ЧСС [30, 41].

В якості лікувальної гімнастики, спрямованої на підвищення тонусу м'язів нижніх кінцівок, можна рекомендувати комплекс Бюргера, який підготовляє хворого до наступної ходьби. На початку в ліжку необхідно підняти ноги під кутом 30° (на подушку або спеціальне пристосування), щоб забезпечити гарний відтік крові з вен (2 хв.). Потім сісти на ліжко й опустити ноги, щоб вени знову наповнилися кров'ю (3 хв). При цьому можуть виникнути почуття оніміння й незначні больові відчуття в пальцях або у всій стопі. Після цього знову необхідно прийняти строго горизонтальне положення (5 хв). Залежно від виразності ішемії тривалість перебування в першому й другому положенні можна скоротити, але тривалість перебування всього циклу повинна бути не менш 10 хвилин. Комплекс роблять 3 рази в добу [41, 42].

При важкій формі захворювання, а також при супутніх захворюваннях ССС в людей середнього й літнього віку перші заняття варто проводити за методикою, що рекомендовано при захворюваннях ССС. Загальне навантаження на організм невелике й помірне. Широко використовуються вправи для дрібних і середніх м'язових груп. Вправи для великих груп м'язів, включаються поступово й обережно в міру адаптації організму до навантаження. Заняття проводяться індивідуально.

При дозуванні навантаження необхідно враховувати, що довгостроково виконувані в повільному темпі фізичні вправи знижують зміст цукру в крові, оскільки при цьому витрачається не тільки глікоген м'язів, але й цукор крові. Заняття лікувальною гімнастикою починають не раніше, ніж через годину після ін'єкції інсуліну й легкого сніданку. У противному випадку може виникнути гіпоглікемія [43].

У хворих цукрових діабетом механізм саморегуляції рівня цукру порушений, тому що рівень інсуліну в крові не змінюється залежно від рівня фізичної активності: екзогенний уведений інсулін проявляє однакову активність і в стані повного спокою, і на тлі значного фізичного навантаження.

Плануючи фізичні навантаження у хворих цукровим діабетом, необхідно в першу чергу оцінити активність уведеного інсуліну, його рівень у крові в момент проведення фізичних вправ. Варто враховувати наступне [29]:

. Неодмінною умовою адекватної реакції на фізичні навантаження є достатній рівень інсуліну в крові. При недотриманні цієї вимоги при фізичному навантаженні можливо значна зміна рівня цукру в крові убік як зниження (робоча гіпоглікемія), так і підвищення (робоча гіперглікемія).

. Фізичні навантаження у хворих з надлишковим рівнем інсуліну (низький рівень цукру в крові до початку фізичних вправ) можуть привести до важкої гіпоглікемії під час і після навантаження (надлишковий рівень інсуліну буде сприяти посиленню утворення глікогену в печінці й гальмувати процес перетворення його в глюкозу й вихід глюкози в кров).

. Фізичні навантаження у хворих з дефіцитом інсуліну під час занять (високий рівень цукру в крові до початку вправ) може бути причиною важкої декомпенсації захворювання, що супроводжується значним підвищенням рівня цукру в крові й навіть появі ацетону в сечі й видихуваному повітрі.

Самостійні заняття. При лікуванні хворих у стаціонарі для одержання кращого лікувального ефекту доцільно призначати додаткові самостійні заняття у вечірній час. Хворим, що перебувають на постільному режимі, призначають 3-4 прості вправи без обтяження для верхніх кінцівок, тулуба й нижніх кінцівок у чергуванні з дихальними вправами.

Хворим, що перебувають на палатному режимі, доцільно призначати також легкі варіанти вправ, у тому числі для зміцнення м'язів черевного преса. Хворим із загальним режимом можна призначати прості комбіновані вправи для тулуба й кінцівок у чергуванні з дихальними вправами, вправи для зміцнення м'язів черевного преса й вправи з опором. Кількість призначуваних вправ не повинне бути великим, цілком достатньо призначати 4-5 вправ з повторенням кожної вправи по 4-6 разів. Хворі, що перебувають на амбулаторному режимі, займаються фізичними вправами самостійно за вказівкою лікаря [30].

Дозована ходьба. Для хворих цукровим діабетом, особливо при схильності його до повноти, крім лікувальної гімнастики, можна в порядку вибору рекомендувати також дозовану ходьбу, ходіння пішки, пішохідні екскурсії, ближній пішохідний туризм, прогулянкову їзду на велосипеді не у швидкому темпі, а також помірну фізичну працю. Хворому середнього віку при задовільному стані ССС, крім перерахованих вище форм рухової реабілітації, можна дозволяти дозоване веслування, дозовані лижні прогулянки, а також дозовані за часом ігри.

Призначення хворому дозованої ходьби повинне проводитися не тільки з урахуванням його віку, але й характеру патологічних процесів, що супроводжують захворювання, умов праці й побуту, а також схильності й підготовки хворого до тих або інших фізичних вправ [29, 30].

Правильність призначеного дозування необхідно перевіряти. Якщо в результаті проведених хворим занять буде спостерігатися позитивна динаміка відносно змісту цукру в крові, глюкозурії й ваги, то заняття можна продовжувати й поступово підсилювати. Якщо ж після занять у хворого буде спостерігатися сильна слабість і значне стомлення, дозування варто знижувати.

При наростанні гіперглікемії, глюкозурії, появі ацидозу заняття варто тимчасово припиняти й після ліквідації декомпенсації здійснювати зі зменшеним дозуванням або переходити на інші, більше легкі види фізичних вправ. Призначаючи ті або інші фізичні навантаження хворому, що одержує інсулін, його необхідно попереджати, що при значному фізичному навантаженні доза інсуліну повинна бути трохи зменшена, тому що фізична робота збільшує споживання вуглеводів.

Необхідно також попереджати хворого, щоб він при виконанні тих або інших фізичних вправ завжди мав при собі цукор і з'їдав 1-2 шматки у випадку виникнення почуття голоду, тремтіння рук, слабості, що говорять про початок розвитку гіпоглікемічного стану. Варто також рекомендувати, щоб під час тривалих фізичних вправ і після їхнього закінчення для угамування спраги треба використовувати луго-соляні води, що сприяють більше швидкій ліквідації кислих продуктів, які утворюються при тривалій фізичній діяльності [28].

Методика масажу при цукровому діабеті. Завдання масажу полягають в нормалізації обміну речовин, поліпшення трофіки м'язів, поліпшення загального стану хворого, поліпшення психоемоційного стану. Масаж з використанням дихальних вправ сприяє утилізації глюкози із крові і її повному використанню м’язами, що значно зменшує зміст цукру в крові [44, 45].

Починають масаж з області спини, положення хворого - лежачи на животі. Прийоми здійснюють із незначною силою й інтенсивністю, застосовуючи погладжування, розтирання, розминання, вібрацію, звертаючи особливу увагу на місця переходу м'язів у сухожилля, апоневрози, великі м'язові групи, проводячи прийоми вибірково. Всі маніпуляції здійснюють у напрямку до найближчих великих лімфатичних вузлів. Роблять масаж надпліч, коміркової зони по напрямку від нижнього відділу потиличної області голови до плечей з використанням всіх прийомів класичного масажу.

При масажі області поперекового відділу, таза й нижніх кінцівок по задній поверхні всі прийоми проводять у напрямку до найближчих великих лімфатичних вузлів, акцентують увагу на переходи м’язів у сухожилля й місця прикріплення м’язів до кісткової тканини, особливо великих м’язів. Масаж нижніх кінцівок починають із задньої поверхні стегна, потім переходять на гомілку, стопу. Продовжують масаж на передній поверхні стегна, гомілки, стопи. Завершують сеанс масажем області груди й живота, чергуючи його з дихальними вправами. Тривалість процедури - 30-40 хв., на курс 12-15 сеансів, краще через день. Виходячи із суб’єктивного стану хворого, диференціюють кількість процедур у тиждень [44, 45].

Апаратна фізіотерапія є додатковим чинником у комплексному лікуванні цукрового діабету й може вирішувати наступні завдання [46, 47]:

→ сприяти номалізації порушених вуглеводного, білкового, ліпідного й мінерального обмінів;

→ знижувати рівень глікемії, зменшувати вплив гормональних і негормональних антагоністів інсуліну;

→ шляхом стимуляції системи кровообігу поліпшувати мікроциркуляцію, обмінні процеси в тканинах;

→ болезаспокійливий ефект при полінейропатіях, ангіопатіях.

Для поліпшення функціонального стану острівців Лангергансу застосовується електрофорез цинку (калію, магнію) за загальною методикою Вермеля або на надчеревну область поперечно. Для зниження рівня глікемії рекомендується застосовувати кальцій електрофорез коміркової зони по Щербаку, через день, 12 сеансів. Для поліпшення функції підшлункової залози проводять електрофорез нікотинової кислоти на надчеревну область [48].

Хворим з діабетичними ангіопатіями нижніх кінцівок, що супроводжуються вираженим больовим синдромом, при гіпертонусі судин призначається електрофорез з новокаїном, папаверином, дібазолом або прозеріном на ноги за продольною або сегментарною методикою, до 10-12 процедур [49].

У комплексній терапії цукрового діабету можуть застосовуватися імпульсні струми. В основному вони використовуються для лікування діабетичних ангіопатій і поліневритів. Проводять дарсонвалізацію верхніх і нижніх кінцівок, коміркової зони й поперекової області [50].

Серед методів апаратної фізіотерапії в лікуванні цукрового діабету певне місце займає УВЧ-терапія, яка істотно підсилює місцевий крово- і лімфообіг, стимулює утворення колатеральних судин, забезпечує болезаспокійливу, протизапальну, гіпотензивну й трофічну дію.

Використання ультразвукової терапії в лікуванні цукрового діабету обумовлено її гіпоглікемічним ефектом. Ультразвуком впливають на область проекції підшлункової залози; процедури проводяться щодня, на курс лікування 10 сеансів. Вплив ультразвуком на область печінки поліпшує більшість показників вуглеводного обміну, відзначається сприятливий вплив на кровообіг у печінці [46, 51].

2. Завдання, методи та організація дослідження

.1 Завдання дослідження

Метою даної роботи є вивчення ефективності комплексного застосування методів фізичної реабілітації в корекції функціонального стану нижніх кінцівок хворих з цукровим діабетом І типу.

В зв’язку з цим у дослідженні були поставлені наступні завдання:

. Оцінити функціональний стан нижніх кінцівок у жінок 30-40 років з цукровим діабетом І типу, ускладненим діабетичною полінейропатією, до проведення реабілітаційних заходів.

. Оцінити функціональний стан нижніх кінцівок у жінок 30-40 років з цукровим діабетом І типу, ускладненим діабетичною полінейропатією, після проведення комплексу реабілітаційних заходів.

. Застосувати і оцінити ефективність комплексної реабілітаційної програми з використанням лікувальної гімнастики, масажу і фізіотерапії на амбулаторному етапі реабілітації хворих з ускладненими формами цукрового діабету І типу.

.2 Методи дослідження

Для вирішення поставлених завдань в роботі були використані наступні методики дослідження:

. Аналіз та узагальнення літературних джерел.

. Аналіз медичної документації.

. Метод суб'єктивної оцінки скарг хворого.

. Шкала невропатичних порушень.

. Метод реовазографії.

. Методи математичної статистики.

2.2.1 Шкала невропатичних порушень

Кількісна оцінка периферичної полінейропатії. Для визначення ступеня важкості периферичної полінейропатії проводиться кількісна оцінка наявних розладів. Кількісна оцінка сенсомоторної нейропатії може проводитися у відповідності зі шкалою NІS (Neuropathy Impairment Score), що рекомендована до застосування Європейською Асоціацією по Вивченню Діабету. Шкали невропатичних порушень (NIS) застосовується для об'єктивної оцінки поразки периферичної іннервації (табл. 2.1.1).

Таблиця 2.1.1 Шкала невропатичних порушень

Згідно з NIS оцінюється наступне:

→ м’язова сила оцінюється в такий спосіб: 0 - норма, 1 - зниження на 25 %, 2 - зниження на 50 %, 3 - зниження на 75 % (3,25 - рух з розвитком зусилля, 3,5 - рух без розвитку зусилля, 3,75 - скорочення м'язів без руху), 4 - параліч.

→ рефлекси оцінюються як: 0 - норма, 1 - зниження, 2 - відсутність. Для пацієнтів у віці 50 років і більше зниження ахіллова рефлексу оцінюється як 0, відсутність ахіллова рефлексу оцінюється як 1 бал.

→ чутливість градирується в такий спосіб: 0 - норма, 1 - зниження, 2 -відсутність.

Значення шкали NІS >2 означає можливість клініко-інструментального підтвердження діагнозу сенсомоторної нейропатії.

.2.2 Метод реовазографії

Реовазографія (РВГ) - метод оцінки стану периферичного кровообігу, судинного тонусу, ступеня розвитку колатерального кровообігу, а також стану клапанів поверхневих і глибоких вен верхніх і нижніх кінцівок.

РВГ здійснюється шляхом послідовної реєстрації реограм нижніх кінцівок або їхніх сегментів (гомілки, стопи). Застосовують циркулярні електроди, які накладають на проксимальний і дистальний ділянки досліджуваного відділу кінцівки по її периметру строго симетрично (з метою зіставлення реограмм правої й лівої кінцівок). Реєстрацію реовазограмм проводили на реопроцесорі „Реограф РГ 4-5С Кредо" у положенні обстежуваних сидячи. Аналіз реограми проводився автоматично з розрахунком наступних показників [53, 54]:

→ реографічний індекс (PІ, Ом) - відношення амплітуди реографічної хвилі до величини стандартного калібрувального сигналу (у відносних одиницях) - є інтегральним показником, що характеризує сумарне кровонаповнення досліджуваної ділянки кінцівки, ступінь розкриття судин і інтенсивність кровообігу (норма 0,7-0,9 в.о.);

→ діастолічний індекс (ДІ, %) - відношення амплітуди на рівні верхівки дикротичного зубця до максимальної амплітуди (у відсотках); характеризує стан венозного тонусу, стан відтоку крові (норма 60-75 %), при затрудненні венозного відтоку збільшується;

→ дикротичний індекс (ДКІ, %) - відношення амплітуди на рівні інцизури до максимальної амплітуди (у відсотках); характеризує стан периферичного опору, тонус дрібних артерій, артеріол (норма 40-60 %);  

→ тривалість катакроти (β, с), що характеризує стан венозного тонусу, еластичності судинної стінки, відтоку (норма 0,66-0,74 с);

→ тривалість анакроти (α, с), що характеризує стан артеріального кровоточу, тонус, еластичність артерій (норма 0,09-0,13 с);

→ анакротно-катакротний показник (АКП, α/β, %) - відносний параметр, що характеризує стан тонусу судинної стінки, її еластичність, пружність, здатність вертатися до вихідного стану після проходження по судині систолічної хвилі. Величина АКП зростає при атеросклерозі й збільшенні периферичного опору току крові (норма 14-19 %).

.2.3 Методи математичної статистики

Всі отримані в представленій роботі експериментальні дані були оброблені за програмою Microsoft Excel з розрахунком наступних показників: середнє арифметичне (М); середнє квадратичне відхилення (&); помилка середньої арифметичної (м); критерій вірогідності Ст’юдента (t).

.3 Організація дослідження

Дослідження проводилося з жовтня 2012 р. по квітень 2013 р. на базі поліклінічного відділення 4-ої міської лікарні м. Запоріжжя. У відповідності з метою та завданнями експерименту дослідження проводилося в три етапи. На першому етапі здійснювався аналіз літературних даних по темі дослідження, уточнювалися задачі експерименту, контингент досліджуваних і методики для адекватного визначення функціонального стану нижніх кінцівок у хворих з ускладненими формами цукрового діабету І типу. На другому етапі з метою формування основної й контрольної груп був проведений аналіз медичних карт хворих, що знаходились на диспансерному обліку в ендокринологічному кабінеті поліклініки, щомісячно проходили диспансерний огляд. Для подальшої участі в дослідженні були відібрані 22 жінок віком від 30 до 40 років з діагнозом „Цукровий діабет І типу, діабетична ангіопатія, діабетична полінейропатія нижніх кінцівок, сенсорно-моторна форма". З метою вивчення ефективності застосування комплексних реабілітаційних заходів в профілактиці розвитку ускладнень у хворих з інсулінозалежним ЦД, жінки, за власним бажанням, були поділені на основну і контрольну групи (12 і 11 осіб відповідно). По основних клінічних параметрах - статі, віку, важкості плину цукрового діабету, тривалості захворювання, форми судинних та неврологічних ускладнень групи - основна й контрольна група були репрезентативні. Протягом другого етапу дослідження у жінок обох груп проводилися реабілітаційні заходи відповідно до розроблених програм, індивідуально адаптованих до кожного хворого. Реабілітаційний комплекс включав: фармакологічну корекцію (базисна інсулінотерапія), дієтотерапію, масаж, фізіотерапевтичні процедури, дозовану ходьбу. Жінки основної групи додатково тричі на тиждень на базі кабінету лікувальної фізкультури виконували комплекс вправ спеціальної лікувальної гімнастики, який самостійно повторювали в домашніх умовах у дні, вільні від занять. Результати застосування реабілітаційної програми визначались за динамікою наступних тестів: аналіз суб’єктивних скарг хворого; оцінка неврологічного статусу (тактильної, больової, температурної чутливості, колінних і ахіллових рефлексів), результати якого підсумовували за Шкалою невропатичних порушень (NІS); стан периферичного кровообігу оцінювали методом реовазографії з аналізом показників - реографічний індекс (PІ, в.о.), діастолічний індекс (ДІ, %), дикротичний індекс (ДКІ, %), тривалість катакроти (β, с), тривалість анакроти (α, с), анакротно-катакротний показник (АКП, α/β, %). На третьому етапі проводилася математична обробка отриманих даних і їхній аналіз, формулювалися висновки.

2.3.1 Програма реабілітації хворих з діабетичною полінейропатією

Застосовувана нами комплексна реабілітаційна програма для хворих з ускладненими формами ЦД І типу включала:

.        Дієтотерапія, спрямована на збереження інсулярного апарата, зокрема на усунення аліментарних порушень, які сприяють гіперглікемії, глюкозурії, на корекцію обмінних розладів, підвищенню захисних сил організму і працездатності при обов’язковому забезпеченні організму життєво важливими елементами харчування.

. Класичний і сегментарно-рефлекторний масаж рефлексогенних зон на попереково-крижову область і нижні кінцівки, щодня, тривалість процедури 30 мінут, на курс призначали 12-15 сеансів [45].

. Фізіотерапевтичні процедури [46]:

− електрофорез лікарських речовин (нікотинова кислота, еуфілін, прозерин) подовжньо на кінцівки, щодня, , тривалість впливу 15-20 хвилин, на курс 10-12 процедур.

− ампліпульстерапія (сінусоідально модульовані струми) сприяє зниженню рівня глюкози в крові (у всіх хворих), зменшує виразність больового синдрому, набряклість, нормалізує тонус судинної стінки, поліпшує засвоєння глюкози всіма клітками організму.

Методика передбачає вплив паравертебрально (Th, - L5; 1- е поле) і поперечно на стопи ( 2-е і 3-е поля) при декількох режимах, загальна тривалість 15 хвилин, щодня 15 процедур.

− діадинамічні струми застосовуються аналогічно: 1-е і 2-е поля - область симпатичних вузлів відповідного сегментам хребта, 4-ті поля - поперечно на стопи.

− магнітотерапія магнітним полем низької частоти (на апаратах типу „Полюс"), доза крови, що опромінюється на 10 процедурах - 0,7-1,0 мл/кг маси тіла, 10-15 хвилин на поле

− парафіно-озокеритові аплікації на область голеній та стоп. температура 40є, 30-40 хвилин;

− УВЧ-терапія імпульсним полем нижніх кінцівок за подовжньою методикою, слаботеплова доза, 10-15 хв., 10- 12 процедур.

При призначенні фізіотерапевтичних процедур використовували індивідуальний підхід залежно від переносимості окремих фізичних факторів. Найбільше часто застосовувався комплекс із двох послідовних процедур, одна з яких включала вплив електричним струмом.

. Лікувальна фізична культура. Основні заходи ЛФК були спрямовані на вирішення наступних завдань [30, 41, 42]:

поліпшення кровопостачання нижніх кінцівок;

підвищення чутливості до інсуліну;

підвищення адаптації до фізичних навантажень, збільшення працездатності;

навчання правильному виконанню вправ і корекції глікемії до, під час і після фізичного навантаження. При розробці методики ЛФК дотримувалися наступних критеріїв: рівень глікемії менше 15 ммоль/л; важкість захворювання, корекція дози інсуліну (зниження дози інсуліну при тривалих, 30-40 хвилин, навантаженнях середньої інтенсивності і при прийомі їжі з низьким вмістом вуглеводів перед фізичним тренуванням на 10-15 % від дози інсуліну); навчання хворого проведенню самоконтролю до фізичного тренування, під час і після неї (контроль за відповідністю дози інсуліну кількістю та якістю прийнятої їжі до планованого фізичного навантаження, введення додаткового прийому вуглеводів під час і після фізичного навантаження); планування часу занять ЛФК в режимі дня хворого в амбулаторних умовах. Методика ЛФК включала комплекси лікувальної гімнастики і дозовану ходьбу. Заняття лікувальною гімнастикою проводилися груповим методом, тривалість заняття - 30 хвилин, приріст ЧСС - 25 % від вихідного рівня, вводна частина - 4-5 хв., основна частина - 15-20 хв., заключна частина - 4-5 хв.. Дозована ходьба проводилася в межах міста по рівнинній місцевості в повільному темпі до 1-1,5 км за 30 хвилин щоденно, приріст ЧСС - 25 % від вихідного рівня.

3. Результати дослідження

З метою вивчення ефективності комплексної реабілітаційної програми, що включала лікувальну гімнастику, масаж та фізіотерапевтичні процедури у хворих з ускладненими формами цукрового діабету І типу під нашим спостереженням знаходилось 23 жінки віком 30-40 років з діабетичною ангіпатією і полінейропатією нижніх кінцівок - 12 осіб основна (ОГ) і 11 осіб - контрольна група (КГ), які знаходились на амбулаторному етапі реабілітації.

Аналіз ефективності запропонованих реабілітаційних заходів здійснювався виходячи з динаміки наступних тестів:

─ суб'єктивного аналізу скарг хворого;

─ оцінці неврологічного статусу, результати якого підсумовували за Шкалою невропатичних порушень (NІS);

─ стану периферичного кровообігу, який оцінювали методом реовазографії.

Перед початком проведення реабілітаційних заходів у всіх хворих були скарги на наявність болів ниючого характеру в нижніх кінцівках при ходьбі або в спокої, локалізовані в області гомілок і підошовної частини стоп, швидку стомлюваність ніг при фізичних навантаженнях відчували 58,34% і 63,63%, відчуття мерзлякуватості в ногах 58,34% і 54,54%, судоми, що виникають переважно в нічний період - 83,34% і 81,81%, порушення чутливості у виді парестезій, оніміння, печіння в гомілках та стопах (табл. 3.1).

Дані суб’єктивні ознаки є характерними для діабетичної ангіопатії та полінейропатії, виразність ознак була приблизно однакова в обох досліджуваних групах. У більшості жінок скарги носили постійний характер, відзначене наростання больового синдрому в нічний час, що істотно впливало на якість життя.

Результати об’єктивного обстеження виразності діабетичної полінейропатії при первинному обстеженні представлені в таблиці 3.2.

Таблиця 3.1 Виразність суб’єктивних ознак діабетичної нейропатії нижніх кінцівок у жінок з цукровим діабетом І типу на початку дослідження (%)

За даними таблиці 3.2 видно, що у жінок обох груп були виявлені неврологічні розлади як у чутливій, так і в рухливій сфері. Найбільш характерним проявом ДПНП були порушення больової чутливості у вигляді гіпоестезії і гіперестезії на стопах, порушення температурної, тактильної чутливості, м’язово-суглобного відчуття.

Таблиця 3.2 Виразність об’єктивних ознак діабетичної нейропатії у жінок з цукровим діабетом І типу на початку дослідження (M±m, у балах)

Загальна кількість балів по порушенню чутливості згідно Шкали невропатичних порушень склала в ОГ 6,14±0,45 бали, в КГ - 2,97±0,38, що відповідає порушенню трьох з чотирьох досліджених видів чутливості.

У руховій сфері для жінок з ДПНП найбільш характерним було зниження або відсутність ахіллових рефлексів. Середній бал за дослідженням двох видів сухожильних рефлексів (колінного та ахіллова) склав 0,87±0,05 бали і 0,76±0,06 бали в основній та контрольній групах відповідно, що свідчить про наявність порушень в руховій сфері майже у всіх жінок досліджуваних груп.

При дослідженні м’язової сили окремих м’язових груп виявлено зниження сили мінімум в двох з восьми проведених тестів, показники зниження за Шкалою невропатичних порушень склали 2,14±0,26 бали і 2,26±0,23 бали в основній та контрольній групах відповідно. Найбільшою мірою зниження сили визначалось у дистальній групі м’язів - при згинанні і розгинанні гомілковостопного суглоба. Загальна сума кількісної оцінки невротичних розладів склала 6,14±0,45 бали в ОГ і 5,99±0,35 бали в КГ, що відповідає середньому ступеню важкості діабетичної полінейропатії.

Первинні показники реовазографії судин нижніх кінцівок представлені у таблиці 3.3. З таблиці видно, що на початку дослідження у всіх обстежених жінок виявлений спастичний тип реовазограм. Реографічний індекс був значно нижче контрольних величин: 0,59±0,04 Ом і 0,60±0,03 Ом в основній та контрольній групах відповідно при нормі - 0,7-0,9 Ом. Виявлені зміни разом зі збільшенням анакроти (α, с) свідчать про значне зниження кровонаповнення артеріальних судин нижніх кінцівок. Величина анакроти й судинний тонус перебувають у прямій пропорційній залежності, і при наростанні тонічної напруги судин, зменшенні розтяжності артерій великого й середнього калібру, тривалість анакроти збільшується, а кровоток, відповідно, уповільнюється.

Таблиця 3.3 Показники реовазографії нижніх кінцівок у жінок основної і контрольної груп на початку дослідження (M±m)

Дикротичний індекс (ДКІ, %) - показник периферичного опору, що відображує тонус дрібних судин, був вірогідно підвищений на гомілках у порівнянні з нормою - 70,25±2,17% і 68,33±2,94%. У всіх групах хворих на гомілках зареєстровані також високі показники діастолічного індексу  (ДСІ,%) - 77,92±2,05% і 79,65±3,14%, що характеризує співвідношення артеріального й венозного кровотока і свідчить про утруднення венозного відтоку. Тривалість катакроти, у тому числі у відсотках, була у межах норми в обох групах, що, в більшому ступені, залежить від тривалості серцевого циклу.

В цілому, результати оцінки реовазографії нижніх кінцівок в обстежених жінок з цукровим діабетом І типу свідчать про порушення пульсового кровонаповнення гомілок, підвищенні периферичного опору як великих, так і дрібних судин, а також про порушення венозного відтоку. На початку дослідження у хворих обох груп показники реґіонарної гемодинаміки статистично вірогідно не розрізнялися між собою (р<0,05).

Повторне обстеження жінок обох груп було проведено нами через два місяці застосування реабілітаційних заходів. Протягом цього часу жінки обох груп отримували комплекс реабілітаційних заходів, що включав фармакологічну корекцію (базисна інсулінотерапія), дієтотерапію, масаж (на курс 15 сеансів), фізіотерапевтичні процедури (20 процедур), дозовану ходьбу. Жінки основної групи додатково тричі на тиждень на базі кабінету лікувальної фізкультури виконували комплекс вправ спеціальної лікувальної гімнастики, який самостійно повторювали в домашніх умовах у дні, вільні від занять. Наприкінці дослідження жінкам обох груп було повторно проведене дослідження суб'єктивних і об'єктивних показників функціонального стану нижніх кінцівок.

Аналіз скарг хворих наприкінці дослідження показав, що позитивна динаміка суб’єктивних ознак спостерігалась в обох досліджуваних групах (табл. 3.4).

Таблиця 3.4 Виразність суб’єктивних ознак діабетичної нейропатії нижніх кінцівок у жінок з цукровим діабетом І типу наприкінці дослідження (%)

Жінки відзначили зменшення больового синдрому на 58,34% і 36,37%, зменшення судорог в литкових м’язах і м’язах стоп на 41,68% і 27,27%, парестезій - на 33,33% і 18,18%, оніміння - на 16,67% і 9,09% в основній та контрольній групах відповідно. Найменшу динаміку виявив симптом мерзлякуватості, що, на нашу думку, потребує проведення більш тривалих, систематичних реабілітаційних заходів. Позитивна динаміка суб’єктивних ознак була більш значна у хворих основної групи (рис. 3.1).

Рис. 3.1 Виразність суб’єктивних ознак діабетичної полінейропатії у жінок основної і контрольної груп наприкінці дослідження

Таблиця 3.5 Виразність об’єктивних ознак діабетичної нейропатії у жінок з цукровим діабетом І типу наприкінці дослідження (M±m, у балах)

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з початком дослідження; ** - p<0,05 у порівнянні з основною групою

Аналогічна динаміка простежувалась і при аналізі об’єктивних симптомів діабетичної полінейропатії, які згруповані у Шкалі невропатичних порушень (табл. 3.5). Найбільш позитивні зміни відзначені в зниженні порушень чутливості як в основній, так і в контрольній групах: сума балів порушень чотирьох видів чутливості зменшилась в ОГ з 3,11±0,64 балів до 1,55±0,11 балів, в КГ - з 2,97±0,38 балів до 1,67±0,21 балів. Суттєве покращення спостерігалось у показниках сили м’язів (за результатами 8-ми тестів) - показник м’язових порушень знизився з 2,14±0,26 до 0,78±0,05 балів в ОГ. Найменшою мірою змінились дані дослідження сухожильних рефлексів, зміна яких потребує більш тривалої реабілітації.

Абсолютні значення показників Шкали невропатичних порушень наприкінці дослідження, так і позитивна динаміка показників достовірно вище в основній групі (табл. 3.6).

Таблиця 3.6 Динаміка об’єктивних ознак діабетичної нейропатії у жінок основної і контрольної груп на початку та наприкінці дослідження

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з основною групою

З таблиці 3.6 видно, що за всіма досліджуваними параметрами зменшення виразності неврологічних порушень більше у жінок основної групи. Так, м’язова слабість зменшилась на 63,55±2,47% і 10,61±0,31%, порушення чутливості - на 50,16±1,89% і 43,77±2,03%, загальний індекс порушень - на 46,58±1,61% і 25,71±0,78% в основній та контрольній групах відповідно.

За даними повторної реовазографії нижніх кінцівок покращення показників реґіонарної гемодинаміки відзначено в обох групах (табл. 3.7).

Таблиця 3.7 Показники реовазографії нижніх кінцівок у жінок основної і контрольної груп наприкінці дослідження (M±m)

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з основною групою

За даними таблиці 3.7 видно, що на тлі проведених реабілітаційних заходів у жінок обох груп відзначено підвищення реографічного індексу до 0,71±0,03 Ом в ОГ і 0,64±0,04 Ом - в КГ, що характеризує збільшення пульсового кровонаповнення нижніх кінцівок. Також спостерігалося зниження тонусу дрібних судин кінцівок у вигляді зниження високих значень дикротичного індексу з 70,25±2,17% до 57,74±1,26% в ОГ, з 68,33±2,94% до 61,02±1,41% - в КГ. Зниження діастолічного індексу свідчить про поліпшення венозного відтоку. Зменшення анакроти і збільшення катакроти більшою мірою залежить від тривалості серцевого циклу, але непрямим чином вказує на покращення артеріального та венозного кровотоку.

Таблиця 3.8 Динаміка показників реовазографії у жінок основної і контрольної груп на початку та наприкінці дослідження (M±m, %)

Примітка: * - p<0,05 у порівнянні з основною групою

Динаміка реовазографічних показників була достовірно вище у жінок основної групи (табл. 3.8). Так, підвищення реографічного індексу склало 20,33±1,38% і 6,66±0,37%, зниження дикротичного індексу - 17,80±0,82% і 10,69±0,67%, зниження діастолічного індексу - 7,34±0,23% і 3,95±0,22%, зниження АКП - 8,48±0,32% і 0,02±0,001% в основній та контрольній групах відповідно.

Таким чином, результати даного дослідження дозволили підтвердити загальні положення про позитивний вплив комплексних реабілітаційних заходів з використанням методів фізичної реабілітації на функціональний стан нижніх кінцівок у жінок з цукровим діабетом І типу, ускладненим діабетичною ангіопатією і нейропатією. Доведено, що комплексне тривале застосування лікувальної гімнастики, масажу та методів фізіотерапії сприяє зменшенню як суб’єктивних, так і об’єктивних проявів діабетичної полінейропатії, суттєво покращує чутливе і рухове забезпечення, та реґіонарну гемодинаміку нижніх кінцівок.

Висновки

. Результати даного дослідження дозволили оцінити ефективність застосування комплексних реабілітаційних заходів у хворих з ускладненими формами цукрового діабету І типу.

. Показано, що для хворих з діабетичною полінейропатією нижніх кінцівок характерна наявність суб'єктивних і об'єктивних ознак у вигляді порушень чутливості, зниження сухожильних рефлексів із загальною сумою за Шкалою невропатичних порушень 6,14±0,45 бали; порушення пульсового кровонаповнення гомілок, підвищення периферичного опору як великих, так і дрібних судин, порушення венозного відтоку за даними реовазографії нижніх кінцівок.

. Після проведених реабілітаційних заходів позитивна динаміка досліджених параметрів в основній і контрольній групах склала: зменшення м’язової слабості на 63,55±2,47% і 10,61±0,31%, порушень чутливості - на 50,16±1,89% і 43,77±2,03%, загального індексу порушень - на 46,58±1,61% і 25,71±0,78%. За даними реовазографії - підвищення реографічного індексу 20,33±1,38% і 6,66±0,37%, зниження дикротичного індексу - 17,80±0,82% і 10,69±0,67%, зниження діастолічного індексу - 7,34±0,23% і 3,95±0,22% в основній і контрольній групах відповідно.

. Застосування лікувальної гімнастики, масажу та методів фізіотерапії у складі комплексної реабілітаційної програми на амбулаторному етапі сприяє зменшенню як суб’єктивних, так і об’єктивних проявів діабетичної полінейропатії, суттєво покращує чутливе і рухове забезпечення, та реґіонарну гемодинаміку нижніх кінцівок.

Перелік писилань

1. Бондар П.М., Михальчишин Г.П. Актуальні питання діагностики та лікування цукрового діабету // Журнал сучасного лікаря. Мистецтво лікування. - 2003. - №1. - С. 51-55.

2. Панькив В.И. Эпидемиология сахарного диабета // Проблемы эндокринологии. - 1995. - Т. 41.- С.44-46.

3. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей и подростков. - М.: Медицина, 1996. - С. 162-167.

4. Балаболкин М.И. Состояние и перспективы борьбы с сахарным диабетом / М.И. Балаболкин // Проблемы эндокринологии. - 2007. - Т. 43, №6. - С. 3-6.

. Балаболкин М.И. Новая классификация, критерии диагностики и показатели компенсации сахарного диабета / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М, Креминская // Тер. архив. - 2000. - № 10. - С. 5-10.

. Ремизов О.В. Влияние физической нагрузки на течение сахарного диабета у детей и подростков // Проблемы эндокринологии. - 2007. - №2. - С. 32-48.

. Клинические рекомендации. Эндокринология / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 304 с.

. Ефимов А.С., Скробонская Н.А. Клиническая диабетология. - К.: Здоров'я, 1998. - 320 с.

. Кеттайл В.М., Арки Р.А. Патофизиология эндокринной системы - М.: Медицина, 2001. - 336 с.

. Малая энциклопедия врача-эндокринолога / А.С. Ефимов, Н.А. Зуева, Н.Д. Тронько. - К.: ООО "ДСГ ЛТД", 2005. - 218 с.

. Балаболкин М.И. Диабетология. - М.: Медицина, 2000. - 672 с.

. Сахарный диабет. Полный справочник. - М.: Эксмо, 2005. - 448 с.

 Ефимов А.С. Диабетическое поражение внутренних органов / А.С. Ефимов, А.В. Щербак // Врачебное дело. - 1994. - №3-4. - С. 14-24

. Багрий А.Э. Сердечно-сосудистые осложнения у больных сахарным диабетом 1-го типа: выбор лечебной стратегии / А.Э. Багрий // Новости медицины и фармации. - 2006. - № 15 (197). - С. 23-24.

. Волков В.И. Ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет / В.И. Волков, С.А. Серик // Здоров’я України. - 2007. - №1(158) - С. 7-8.

. Вернигородский В.С. Эндотелиальная дисфункция при сахарном диабете // Вісник Вінницького Національного медичного університету. - 2004. - Т.8., №1. - С. 86-87.

. Балаболкин М.И. Патогенез ангиопатий при сахарном диабете / М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская // Сахарный диабет. - 1998. - № 1 (2). - С. 2-9.

. Балаболкин М.И., Чернышова Т.Е., Трусов В.В. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: учебно-методическое пособие. - М.: Экспертиза, 2003. - 2005.

. Чернышова Т.Е. Диабетическая нейропатия (патогенез, диагностика, лечение): Учебное пособие для слушателей кафедр послевузовского и дополнительного профессионального образования. - М.: МЕДПРАКТИКА, 2005. - 108 с.

. Левин О.С. Полинейропатии. - М.: Международное информационное агентство, 2005. - 314 с.

. Строков И.А., Аметов С.А., Козлова Н.А., Галеев И.В. Клиника диабетической невропатии // Русский медицинский журнал. - 1998. - Т. 6, №12. - С. 87-91.

. Курамов В.Б., Беззубов Н.Б. Диабетическая стопа // Мир медицины, № 8. - 1998. - С. 6-10.

. Дедов. И.И., Анциферов И.И., Галстян Г.Р. Синдром диабетической стопы: клиника, диагностика, лечение и профилактика. - М.: Универсум Паблишинг, 1998. - 138 с.

. Грачева О.А., Смирнова О.И., Носенко Е.М. Поражения периферических сосудов у больных сахарным диабетом // Клинический вестник. - 2003. - №1. - С.36-40.

. Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р. Диабетическая стопа. - М.: Практическая медицина, 2005. - 197 с.

. Зелинский Б.А., Зелинский С.Ц., Вернигородский В.С. Лечение сахарного диабета: Метод. рекомендации. - Винница: ВНМУ. - 1990. - 60 с.

. Курникова И.А. Поликлинический этап реабилитации больных сахарным диабетом: организация, технологии: Учебно-методическое пособие. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2008. - 68 с.

. Тронько М.Д. Стандарти діагностики та лікування ендокринних захворювань / М.Д. Тронько. - К.: Здоров’я , 2005. - 136 с.

. Балаболкин М.И., Ивакущак Н.И. Физическая реабилитация при сахарном диабете // Проблемы эндокринологии. - 1989. - №9. - С. 84-86.

. Касаткина Э.П. Физические нагрузки у больных сахарным диабетом I и II типа // Проблемы эндокринологии. - 2008. - Т. 34, № 1. - С. 43-48.

. Епифанов В.А. Медицинская реабилитация: руков. для врачей /  В.А. Епифанов. - М.: МЕДпресс-информ, 2005. - 328 с.

. Медицинская реабилитация: ВЗТ / Под ред. В.М. Боголюбова. - Пермь: Звезда, 1998. - 275 с.

. Физическая реабилитация: учебник для студентов высших учебных заведений / Под ред. С.Н. Попова. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2004.- 603с.

4. Мухин В.М. Физическая реабилитация. - К.: Олимпийская литература, 2000. - 422 с.

. Лечебная физкультура в системе медицинской реабилитации / Под ред. А.Ф. Каптелина, И.П. Лебедевой. - М. : Медицина, 1995. - 400 с.

. Гайдаров Л.Ф. Реабилитация после заболеваний: полный справочник / Л.Ф. Гайдаров, Г.Ю. Лазарева, В.В. Леонкин. - М.: Ескмо, 2008. - 270 с.

. Соколовський В.С. Лікувальна фізична реабілітація / В.С. Соколовський, Н.О. Романова, О.Г. Юшковська. - Одеса: ОДМУ, 2005. - 236 с.

. Мошков В.Н. Лечебная физическая культура в клинике внутренних болезней. - М.: Медицина, 1987. - С. 302-319.

. Короткова В.Д., Перелыгина А.А., Йонесянц В.П. Результаты поэтапного клинико-санаторного лечения больных сахарным диабетом // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 1985. - №2. - С. 34-37.

. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия): Учебник. - М.: ВЛАДОС, 1999. - 608 с.

. Кравец Е.Б., Пашков В.К. Физическая реабилитация детей с диабетической полинейропатией нижних конечностей // Педиатрия. - 2005. - №3. - С. 44-47.

. Кравец Е.Б., Пашков В.К. Эффективность физической культуры в лечении диабетической ангиопатии и нейропатии нижних конечностей у детей // ЛФК и массаж. - 2004. - №5 (14). - С. 36-39.

. Лечебная физкультура и врачебный контроль / В.А. Епифанов,  Г.Л. Апанасенко, М.И. Фонарев. - М.: Медицина, 1990. - 368 с.

. Белая Н.А. Лечебная физическая культура и массаж. - М.: Советский спорт, 2004. - 172 с.

. Лечебный массаж / В.И. Дубровський, А.В. Дубровская. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 505 с.

. Вернигородський В.С., Вернигородська М.В., Яворовенко О.Б, Фізіотерапія в реабілітації хворих на цукровий діабет: Метод. Рекомендації. - Вінниця: ВНМУ, 2003.- 27 с.

. Ушаков А.А. Современная физиотерапия в клинической практике. - М.: АНМИ, 1996. - 253 с.

. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия / Г.Н. Пономаренко - М.: Медицина, 2005. - 744 с.

. Клиническая физиотерапия: Справочное пособие для практического врача / Под ред. Сосина Н.И. - К.: Здоров’я, 1996. - 276 с.

. Боголюбов В.М., Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. - М.: Медицина, 1998. - 480 с.

. Соколова Н.Г. Физиотерапия / Н.Г.Соколова, Т.В. Соколова. -Ростов-на-Дону: Феникс, 2003. - 320 с.

. Комелягина Е.Ю. Алгоритм выявления пациентов из группы риска развития синдрома диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. - 2001. - №3. - С. 23-26.

. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней: руководство для врачей. - М.: "МЕДпресс-информ", 2004. - 488 с.

. Смирнов И.В., Старшов А.М. Функциональная диагностика: ЭКГ, реография, спирография. - М.: Эксмо, 2008. - 224 с.

. Прошлякова Д.В. Гормонально-метаболические показатели в оценке эффективности дозированной физической нагрузки у больных сахарным диабетом I типа / Проблемы эндокринологии. - 2010. - №3. - С. 24-26.

Додаток А

Зразковий комплекс лікувальної фізичної культури при ускладнених формах цукрового діабету

Вихідне положення: сидячи на стільці (вправи виконуються по 10 разів або до появи легкого стомлення).

. Ліва рука убік, права - до плеча; зміна положення рук з посиленням.

. Два пружинистих нахили вліво, ліва рука - униз, права - зверху над головою, те ж вправо.

. Руки за головою: 1 - підтягти ліве коліно до правого ліктя - видих, 2 - в.п. - вдих. Те ж - праве коліно до лівого ліктя.

. Стопи на підлозі - "гусениця".

. Зробити вдих, на видиху випрямити руки перед собою й відвести їх уліво, а голову максимально повернути вправо. Повторити в іншу сторону.

. Руки на пояс, ноги ширше плечей: 1 - нахил до лівої ноги, носок лівої ноги на себе, 2 - в.п., 3 - нахил у середину стопи обох ніг на себе, 4 - в.п., 5 - нахил до правої ноги носок на себе, 6 - в.п.

. Руки впираються в сидіння стільця: 1 - зігнути ліву ногу, носок відтягнути, 2 - випрямити ліву ногу вперед, носок на себе, 3 - зігнути ногу, носок відтягнути, 4 - в.п.

. По черзі стопою писати цифри.

. Права рука зігнута під прямим кутом над головою, ліва - під прямим кутом за спиною: 1-2 - не розгинаючи рук, два ривкових руху з посиленням, 3-4 - зміна положення.

. Руки зігнуті спереду, з’єднати лікті й долоні: 1 - поворот уліво, 2 - в.п., 3-4 - те ж вправо.

. 1 - руки в сторони - вдих, 2 - підтягти ліве коліно, обхопивши руками, 3-4 - те ж з іншої ноги.

Вихідне положення: стоячи.

. Одну ногу злегка відставити назад: рухом, що пружинить, переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу.

. Ноги розставити широко. Переносити вагу тіла з однієї ноги на іншу.

. Виконувати пружний винос однією ногою вперед з невеликим присіданням.

. В.п. - сидячи на полу, ноги паралельно підлоги: з посиленням потягнути носок на себе.

. Діафрагмальне дихання.

. Сидячи підняти руки нагору, розслаблено опускати руки униз, починаючи із плечей.

Комплекс вправ для ніг

Вихідне положення: сидячи на стільці.

. Стопи притиснуті до підлоги, пальці згинати й розгинати.

. П’яти притиснуті до підлоги, носки підняти на себе й опустити.

. Ліва стопа на підлозі, права на плюсневих кістках. Піднімати носок лівої з опором правої й навпаки.

. Носки притиснуті до підлоги, виконувати кругові рухи п’ятами в обидва боки по черзі.

. Підняти коліно, ногу випрямити, відтягнувши носок від себе, опустити ногу на носок і підтягти до себе.

. Ковзним рухом витягнути ногу вперед, без відриву стопи від підлоги, підняти пряму ногу, носок на себе, опустити ногу п’ятою на підлогу, повернутися у в.п.

. Випрямлені ноги у висячому положенні: стопи на себе, від себе.

. Стопи на підлозі: " мала гусениця" - згинаючи пальці, плавно підтягувати п’яту стопи, не відривати від підлоги.

. "Велика гусениця" - максимально зігнути стопи, носки на себе, перекотитися на носки й підтягти п’яти.

. Стопи на полу, руки на зовнішній стороні колін, прагнути з’єднати стопи, поставити їх на зовнішній звід стопи, роблячи руками великий опір.

. Пальцями захопити олівець і малювати геометричні фігури на підлозі, а потім у повітрі.

По закінченні заняття рекомендується обливати ноги поперемінно теплою і прохолодною водою.