Аускультация сердца: тоны ритмичны, выслушиваются четко. ЧСС-74 в мин

Пульс на левой лучевой артерии ритмичный, с частотой 74 в минуту, умеренного наполнения, ненапряженный.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения

При осмотре полости рта и зева слизистые бледно-розовые, влажные, отечность и кровоточивость отсутствует. Состояние мягкого неба, дужек, язычка, задней стенки глотки, миндалин удовлетворительное. Небные миндалины не выступают за края передних небных дужек. Налет, изъязвления отсутствуют. Язык розовый, влажный, нормальных размеров, сосочки в удовлетворительном состоянии. Трещин, язв, налетов нет.

Живот округлой формы симметричен, рубец в правой подвздошной области, мягкий, пальпация его безболезненна. Кишечник не пальпируется.

Край печени при пальпации мягкий безболезненный, не выступает из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову: 9-8-7см. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность в точке желчного пузыря отсутствует.

Поджелудочная железа не пальпируется, пальпация в ее области также безболезненна.

Селезенка не пальпируется, ее область безболезненна.

Стул 1 раз в день, оформленный, без патологических примесей.

Мочевыделительная система

Покраснения, припухлости, отечности в поясничной области не наблюдается. Почки не пальпируются. Мочеиспускание свободное, безболезненное, адекватное.

Нервно-эндокринная система

Видимого увеличения щитовидной железы нет. При пальпации определяется её перешеек в виде мягкого, подвижного, безболезненного валика.

Сознание ясное, ориентация в пространстве, времени, ситуации не нарушена. Интеллект соответствует уровню развития, не ослаблен. Участков гипо-, гипер - и парестезий нет. Патологических рефлексов нет. Слух сохранён, вкусовые ощущения не нарушены. Чувствительность сохранена. Зрение в пределах нормы. Фотореакции живые, нистагма нет, конвергенция не нарушена. Пальценосовая проба без патологии. Дермографизм розовый, быстро проявляющийся.

Гинекологическое исследование

Осмотр наружных половых органов: Рост волос <#"816014.files/image001.gif">/л

HGB

 132 г/л

PLT

325*/л

СОЭ

25 мм/ч

Э

1%

П

15%

С

69%

Л

7%

М

8%

.        Биохимические исследования крови

Общий белок сыв.: 86 г/л

Билирубин общий: 34,8 Мкмоль/л

Холестерин общий: 2,76 Мкмоль/л

Глюкоза крови: 6,1 ммоль/л

Аст: 29 Е/л

Алт: 47 Е/л

Мочевина: 5,0 Ммоль/л

Креатинин крови: 85 Мкмоль/л

Фибриноген: 3,2 г/л

.        ОАМ Цвет желтый

Прозрачность прозрачная

Реакция нейтральная

Удельный вес 1020

Белок отрицательный

Сахар отрицательный

Эпителий неб кол-во

Лейкоциты 1-2 в п/з

Эритроциты 0-1 в п/з

.        Кал на я/г от 29.03.14 - отриц.

.        Исследование крови на RW от 28.03.14: № 2911/30 - отриц.

6.      Коагулограмма

7.      ЭКГ 31.03.14 Заключение: синусовый ритм, ЧСС - 76 в мин. Нормальное положение ЭОС.

.        Бак. посев содержимого цервикального канала

.        УЗИ гениталий

Заключение: УЗ-признаки аденомиоза.

План ведения больной

Учитывая наличие нарушения овариально-менструального цикла в сочетании с аденомиозом, с целью уточнения характера планируется раздельное лечебно - диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия, с последующей гемостатической и антибактериальной терапией. Гистологическое исследование материала.

План лечения:

1.      Режим стационарный

2.      06.06.14 г планируется РДВ

Протокол операции № 254

Раздельное лечебно-диагностическое выскабливание эндоцервикса и эндометрия

В асептических условиях, под внутривенной анестезией, шейка матки обнажена и фиксирована на пулевые щипцы. Длина матки по зонду 7 см. Расширен цервикальный канал расширителем Гегара до №9. Кюреткой № 1 произведено выскабливание эндоцервикса, соскоб - скудный, кровь. Кюреткой №2 произведено выскабливание эндометрия. Соскоб обильный, напоминает гиперплазированную ткань. Стенки матки шероховатые, полость матки не деформирована. Кровотечения нет. Соскоб отправлен на гистологическое исследование. Общая кровопотеря 10 мл. Туалет, холод на низ живота. С целью профилактики кровотечения в/в капельно S. Tranexami 5,0.

Назначения:

1.      Режим стационарный

2.      1Д

3.      Cefatoximi 1,0 в/м 2 р/д 06.00-18.00 - 5 дней

4.      S. Ethamzylati 12,5% - 2,0 в/м 2 р/д 08.00-20.00 - 5 дней

5.      S. Calcii chloride 10% - 10,0 в/в струйно медленно 12.00 - 5 дней

6.      S. Metrogyli 100 ml 2 в/в капельно 06.00 - 18.00 - 5 дней

Дневник курации

Эпикриз

Больная З.Н.К., 38 лет <http://letu.ru/>, находилась на стационарном лечении в гинекологическом отделении с 06.06.14 по 14.06.14 г с диагнозом:

осн. Аденомиоз.

осл. Метроррагия.

соп. Хронический холецистит, ремиссия.

Диагноз выставлен на основании:

жалоб на кровянистые выделения из влагалища, умеренного характера

анамнеза заболевания: считает себя больной с 2010 г, когда появились кровянистые выделения из влагалища умеренного характера, в связи с чем обратилась к гинекологу. После обследования был выставлен диагноз: Аденомиоз. С 2012 г по март 2014 г с лечебной целью ВМК "Мирена". С 11.03 по 25.03.14 г находилась на стационарном лечении в КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ с диагнозом: осн. Хронический двусторонний сальпингоофорит, подострое течение. Инородное тело в полости матки (ВМК "Мирена"). Хронический цервицит, вагинит, подострое течение. Осл. Гидросальпинкс справа. Киста левого яичника. Соп. Аденомиоз. В стационаре получала антибактериальную, дезинтоксикационную терапию, местное лечение. По выписке из стационара назначен КОК "Жанин" в непрерывном режиме. С 26.05.14 г появились умеренные кровянистые выделения из влагалища. Получала амбулаторно консервативную терапию - без эффекта.05.06.14 г амбулаторно выполнено УЗИ гениталий заключение: УЗ-признаки аденомиоза. Пациентка госпитализирована в отделение гинекологии КБ им. С.Р. Миротворцева СГМУ для проведения раздельного лечебно-диагностического выскабливания эндоцервикса, эндометрия.

гинекологического исследования: влагалище емкое, шейка матки цилиндрическая, гипертрофирована, длиной 2 см, матка увеличена до 6-7 недель беременности, anteversio, anteflexio, шаровидное, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки слева и справа не увеличены, безболезненны. Своды глубокие, свободные. Выделения кровянистые, умеренные.

результатов инструментального обследования: УЗ признаки аденомиоза.

Проведено обследование:

1.      Общий анализ крови, группа крови, резус-фактор

.        Биохимический анализ крови

.        Коагулограмма

.        Микроскопия урогенитальных мазков

.        Бак. посев содержимого цервикального канала

.        УЗИ гениталий.

Проведено:

06.06.14 г Операция №254: Раздельное лечебно-диагностическое выскабливания эндоцервикса и эндометрия.

Результаты гистологического исследования: из ц/к кровь; из п/м выраженный децидуоз стромы эндометрия, на этом фоне единичные узкие щелевидные железы с низким уплощенным неактивным эпителием (после гормонального препарата).

Проведен курс антимикробной, гемостатической терапии.

Течение послеоперационного периода - гладкое.

Пациентка выписывается в удовлетворительном состоянии.

Рекомендации при выписке:

1.      Наблюдение гинеколога, эндокринолога по месту жительства.

2.      Половой и физический покой в течении 2 недель.

.        Витаминотерапия "Компливит" 1 драже/сут 1 мес.

.        "Бусерелин-депо" 3,75 мг в/м с 3 дня менструального цикла 1 раз в 28 дней № 6 под контролем УЗИ гениталий.

Прогноз для жизни и работы: благоприятный.

Этиология и патогенез

Этиология эндометриоза остается малоизвестной. Сущность его заключается в гетеротопической локализации эндометриоподобных очагов за пределами типичной локализации эндометрия. Выяснение факторов, приводящих к этому явлению, способствовало бы объяснению этиологии эндометриоза. Однако до настоящего времени они практически неизвестны.

Эндометриоз считается полиэтиологичным заболеванием. Имеются сведения о роли иммунологических, гормональных, метаболических и других нарушений в развитии эндометриоза. Чаще им страдают женщины репродуктивного возраста, физически ослабленные, с метаболическими нарушениями и эндокринной патологией. Важное значение придается наследственности, что прослеживается по данным генеалогического анамнеза. В группе женщин с низким социально-экономическим положением частота возникновения эндометриоза выше, чем в общей популяции.

К другим, менее вероятным этиологическим факторам эндометриоза относят ожирение, позднее начало половой жизни и поздние роды, осложненные роды, аборты, предохранение от беременности с помощью ВМС, позднее наступление менархе.

Патогенез эндометриоза многозначен.

Среди множества теорий патогенеза эндометриоза особую значимость имеют:

) транспортная (имплантационная, трансплантационная, иммиграционная, лимфогенная, гематогенная, ятрогенной диссеминации);

) целомической метаплазии;

) эмбриологических клеточных гамартий;

) гормональная;

) иммунологических концепций.

Наибольшее распространение получила имплантационная теория (или теория ретроградной менструации). Согласно ей, формирование эндометриоидных очагов происходит в результате ретроградного заброса в брюшную полость клеток эндометрия, отторгнувшихся во время менструации, и дальнейшей их имплантации в окружающие ткани и брюшину.

Согласно теории целомической метаплазии, развитие эндометриоза происходит вследствие перерождения (метаплазии) мезотелия брюшины, в результате которого образуются фокусы эндометриоподобных желез и стромы. Эмбриональная теория предполагает развитие эндометриоза из остатков мюллеровых протоков и первичной почки.

Сравнительное изучение строения зародышевого эпителия яичника и перитонеального мезотелия как у здоровых женщин, так и больных эндометриозом позволило установить характерные структурные особенности эндометриальных гетеротопий, свидетельствующих об их "мюллеровском происхождении".

Относительно гормональной и иммунологической концепций патогенеза эндометриоза большинство исследователей отмечают, что гормональные и иммунологические нарушения не являются непосредственной причиной формирования эндометриоидных фокусов, а лишь способствуют им.

Важная роль в патогенезе эндометриоза отводится нарушениям в ретикулоэндотелиальной и иммунной системах.