С. Кожа нормальной окраски, умеренно увлажнена. Патологические изменения отсутствуют. Лимфатические не пальпируются. Мышцы: тонус нормальный, пальпация безболезненна, при движении активны. Кости деформации, искривления нет. Суставы: движения активные, болезненность и хруст отсутствует.
Органы дыхания
Форма обычная. Симметричность движения грудной клетки при дыхании. Тип дыхания грудной. Число дыхательных движений в минуту 18. Хрипов нет. Шум трения плевры нет. Позвоночник прямой. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует. Голосовое дрожание одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Ощущение трения плевры нет. Разница окружности грудной клетки между вдохом и выдохом 7 см.
Органы кровообращения
При осмотре область сердца не изменены. Также при осмотре верхушечный толчок и сердечный толчок выявлен умеренно. При осмотре сосудов и пульсирующих сонных артерий, яремных вен, аорты в яремной ямке - есть.
Осмотр и пальпация периферических кровеносных сосудов: пульсация артерий височных, нижних конечностей - сохранены. Пульс лучевой артерии: на обеих руках синхронный, одинаковый. Симптомы "кошачьего мурлыканья" на верхушке не определяется. Пульсация аорты во 2-м межреберье справа от грудины не определяется. Пульсация легочного ствола во 2-м межреберье слева от грудины не определяется. Синусовый ритм, с ЧСС 80 в минуту, границы сердца в норме.
Тоны ритмичные, чистые.
тон: 1-я точка (проекция митрального клапана) нормальной звучности; 4 - я точка (основание мечевидного отростка - трехстворчатый клапан) нормальной звучности.
тон: 2-я точка (2 межреберье справа от грудины, аортальный клапан) нормальной звучности; 3-я точка (2 межреберье слева от грудины, клапан легочной артерии) нормальной звучности.
Шумы: систолический - не выслушивается; диастолический - не выслушивается.
Органы пищеварения
Форма и симметрия нормальные. Вздутия, выпячивания, западения, видимой пульсации, грыжи белой линии, пупочного кольца, рубцов, расширения вен стенки живота нет. Флюктуация отрицательно. Звук тимпанический. Болезненности, уплотнения отсутствует. Состояние пупка нормальное.При пальпации кишечника сигмовидную кишку прощупывают справа сверху и снутри влево, вниз и кнаружи, перпендикулярно к оси кишки, которая в среднем расположении, соединяющей пупок с передней верхней осью подвздошной кости. Сигмовидная кишка прощупывается в виде гладкого плотноватого цилиндра толщиной 1,5-2 см, безболезненно при пальпации, не урчащего, можно смещать в ту или другую сторону.
Слепая кишка прощупывается в виде умеренного напряженного, несколько расширяющегося к низу цилиндра с закругленным дном, диаметром 2-3 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки безболезненны при пальпации, не урчат.
Поперечно - ободочная кишка расположена на уровне пупка, имеет вид умеренного - плотного цилиндра, толщиной 2-3 см, подвижны безболезненны, не урчит.
Край печени определяется, не выступает из-под реберной дуги. Характеристика края печени: закругленный, безболезненный, ровный, плотный, эластичный. Поверхность печени не пальпируется. Желчный пузырь не определяется, безболезненно. Симптомы Ортнера и Мюсси отрицательные.
Селезенка
Осмотр области селезенки: видимого увеличения нет. Пальпация не определяется, безболезненно. Перкуссия по Курлову: поперечник 4 см; длина 6 см.
Органы мочеотделения
Осмотр области почек и надлобковой области - выпячиваний и покраснений нет. Болезненность мочеточниковых точек (реберно-позвоночная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая, верхняя мочеточниковая, нижняя мочеточниковая) отсутствует. При поколачивании симптом Пастернацкого справа и слева отрицательный. При перкуссии мочевого пузыря звук над лобком тимпанический. Мочеиспускание свободное безболезненное 3-4 раза в сутки.
Нервная система и органы чувств
Раздражительность, вспыльчивость, замкнутость отсутствует. Рассеянность отсутствует. Сон 6-7 часов в день. Сонливость, бессонница отсутствует. Головные боли, травмы головного мозга отсутствуют. Внушимость, навязчивые идеи, галлюцинации отсутствуют. Зрение, слух, речь соответствует возрасту. Зрачки правильной формы, симметричны. Реакция зрачков на свет равномерная.
Эндокринная система
Чрезмерного ожирения или истощения нет. Щитовидная железа не увеличена, не пальпируется.
5. Объективный статус челюстно-лицевой области
Наружный осмотр
Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей под подбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области указанных областях кожные покровы несколько гиперемированы, напряжены, в складку собираются, пальпаторно-мягкие ткани подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области инфильтрированы. Прямые и не прямые нагрузочные пробы положительные в области подбородочного отдела нижней челюсти с права, угла с лева.
Исследование полости рта
Открывание рта до 3-х см. В полости рта определяется разрыв слизистой между 42 и 43, здесь же патологическая туго подвижность костных отломков в области 37 зуба из зубодесневого соединения определяется гнойное отделяемое, в этой же области патологическая подвижность костных отломков. Слизистая оболочка в области 37-го зуба умеренно гиперемирована и незначительно отечна
00000с00000876543211234567887654321123456780000000pt0
. Предварительный диагноз
Двусторонний перелом нижней челюсти: подбородочного отдела нижней челюсти справа, угла слева, осложненный нагноением костной раны. Частичная вторичная адентия.
7. Дополнительные методы исследования
На рентгенограммах нижней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в подбородочном отделе нижней челюсти справа, угла слева со смещением, на линии перелома проецируются корни 37 зуба
. Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику перелома нижней челюсти необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
. Ушиб. При ушибе нижней челюсти будут боль и отек, но значительнее менее выраженные, чем при переломе нижней челюсти. Не будут смещаться костные отломки, крепитация костных отломков при пальпации, нарушение речеобразования и открывания рта менее выражены, чем при переломе. Ушиб нижней челюсти лечится консервативно (холод, покой, давящая или иммобилизирующая повязка типа пращевидной) за гораздо более короткий срок.
. Вывихи нижней челюсти, как и переломы, бывают одно- и двусторонним. Обычно наблюдается передний вывих, при котором подбородок смещается к переди, нарушается правильное смыкание зубов. Патологической подвижности, крепитации отломков, как при переломе, не наблюдается. Под скуловой дугой пальпируется головки нижней челюсти, значительно смещенные кпереди. Функция жевания резко нарушается. При введении мизинца в наружный слуховой проход контуры вывихнутой головки нижней челюсти не определяются, чего не бывает при переломе. Вследствие несмыкания челюстей рот открыт. Речь, прием пищи невозможны. Выраженный болевой синдром.
9. Клинический диагноз и его обоснование
На основании жалоб больного: боли в области нижней челюсти, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи, неприятный запах из полости рта.
Из данных анамнеза: Со слов больной стало ясно, что 15.03.15 упала на ул. Вольской г. Саратова ударившись лицом. После травмы сознание не теряла, отмечала тошноту и рвоту. Вызвана машина скорой медицинской помощи, доставлена в МУЗ СГКБ №6, где осмотрена врачом нейрохирургом, данных за закрытую черепномозговую травму не выявлено, рекомендована консультация стоматолога - хирурга в ГУЗ СГКБ №9. Больная своевременно за помощью не обратилась, с течением времени усилились боли в области нижней челюсти, появился неприятный запах из полости рта. 20.03.15 г. обратилась в приемное отделение СГКБ №9, была госпитализирована в экстренном порядке челюстно-лицевое отделение.
Из данных клинического и дополнительного методов обследования: Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей под подбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области указанных областях кожные покровы несколько гиперемированы, напряжены, в складку собираются, пальпаторно мягкие ткани подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области инфильтрированы.
На рентгенограммах нижней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в подбородочном отделе нижней челюсти справа, угла слева со смещением, на линии перелома проецируются корни 37 зуба
Поставлен диагноз: Двусторонний перелом нижней челюсти: подбородочного отдела справа, угла слева, осложненный нагноением костной раны. Частичная вторичная адентия.
. Этиология и патогенез
Переломы нижней челюсти встречаются чаще, чем переломы других костей лицевого скелета. Этому способствует анатомо-физиологические особенности костей нижней челюсти. Расположение нижней челюсти в нижнем отделе лица делает ее более уязвимой для механических повреждений. Причиной двустороннего перелома нижней челюсти послужило ее механическое повреждение вследствие нанесенных телесных повреждений.
. План лечения
Стол челюстной (ЩД), режим стационарный
1)Хирургическое: Удаление 37 зуба, после стихания воспалительных явлений: Двусторонний остеосинтез нижней челюсти.
2)Антибактериальная терапия
)Симптоматическая терапия
)Курс ФТЛ
.03.2015 г.
Назначенные препараты
ANALGIN 50% 2 мл: внутримышечно по 2 мл при болях - Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно по 1 мл при гипертермии
LIDOCAIN 2% 2 мл внутримышечно 3 раза в день 7 дн. (для разведении антибиотика)
CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день 7 дн.
Манипуляции
В условиях перевязочной выполнено межфрагментарное связывание отломков в подбородочного отдела нижней челюсти справа.
Под мандибулярной и инфильтрационной анестезией р-ом ультрокаина дс-форте 3.4 мл удален 3.7 зуб, из лунки удаленного зуба гнойное отделяемое. Выполнена а/септическая обработка раны р-ом пе6рекиси водорода 3% и фурацилина 0.02%. Лунка удаленного зуба выполнена турундой с мазью "Левомиколь".
Нижняя челюсти фиксирована круговой подбородочно-теменной повязкой из эластичного бинта.
Марта 2015 г.
Жалобы: На боли в области угла нижней челюсти справа, боли при открывании рта, неприятный жзапах из полости рта Артериальное давление: 125/85 мм рт. ст. Пульс: 72 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Эластичный бинт фиксирован. Сохраняется инфильтрат мягких тканей подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области. В полости рта лунка удаленного зуба 37 зуба под лечебной повязкой. Назначено ANALGIN 50 % 2 мл внутримышечно Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Компресс с "димексидом" на область инфильтрата 30% - на 40 минут 2 р/день
Марта 2015 г.
Жалобы: На боли в области угла нижней челюсти справа, боли при открывании рта, неприятный жзапах из полости рта Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст. Пульс: 77 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Эластичный бинт фиксирован. Воспалительный инфильтрат инфильтрат мягких тканей подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области в размерах незначительно уменьшился. Кожные покровы в указанных областях незначительно гиперемированы отечны. Манипуляции: Антисептическая обработка лунки 37 зуба р-ом фурациллина 0.02%, смена турунды с мазью левомиколь Назначено ANALGIN 50 % 2 мл внутримышечно Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Компресс с "димексидом" на область инфильтрата 30% - на 40 минут 2 р/день
Марта 2015 г.
Жалобы: На незначительные боли в области нижней челюсти справа, боли при открывании рта. Артериальное давление: 130/85 мм рт. ст. Пульс: 77 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Эластичный бинт фиксирован. Отек мягких тканей в подподбородочной области справа, поднижнечелюстной - слева уменьшился в размере. Кожа нормальной окраски, в складку собирается свободно. В полости рта воспалительные явления слизистой в подбородочном отделе справа и в левой ретромалярной области купируются. Лунка 37 зуба под лечебной повязкой. Предоперационный эпикриз Больная Миронова В.В, 46 лет госпитализированан в экстренном порядке с диагнозом: Двусторонний перелом нижней челюсти: подбородочного отдела нижней челюсти справа, угла слева, осложненный нагноением костной раны. Частичная вторичная адентия. В день поступления больной выполнено: экстракция 3.7 зуба, межфрагментарное связывание костных отломков в подбородочном отделе справа, назначена противовосполительнеая, антибактериальные терапии. На фоне проводимого лечения воспалительные явления стихли, больной покана операция двусторонний остеостнтез подбородочного отдела справа, угла слева под о/о. С ходом операции больная ознакомлена, согласие получено в письменном виде Назначено ANALGIN 50 % 2 мл внутримышечно Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Компресс с "димексидом" на область инфильтрата 30% - на 40 минут 2 р/день
Марта 2015 г.
Жалобы: На незначительные боли в области нижней челюсти Артериальное давление: 125/90 мм рт. ст. Пульс: 80 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Воспалительные явления мягких тканей в подподбородочной области справа, поднижнечелюстной - слева значительно уменьшились в размерах. Больной готовиться к операции Двусторонный остеосинтез нижней челюсти: угла слева, подбородочного отдела справа под о/о Назначено ANALGIN 50 % 2 мл внутримышечно Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Компресс с "димексидом" на область инфильтрата 30% - на 40 минут 2 р/день
25 Марта 2015 г.
Жалобы: На незначительные боли в области операционных ран Артериальное давление: 120/75 мм рт. ст. Пульс:74 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Отек мягких тканей вокруг операционных рана подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области выражен умеренно. Послеоперационные швы состоятельны. Нижняя челюсть фиксирована круговой подбородочно-теменной повязкой из эластичного бинта. Назначено ANALGIN 50 % 2 мл внутримышечно Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Физиотерапевтические процедуры на область переломов (УВЧ)
26 Марта 2015 г.
Жалобы: Жалоб нет Артериальное давление: 125/80мм рт. ст. Пульс:74 в мин. Состояние: удовлетворительное Локально: Воспалительные явления в области операционных ран уменьшились. Послеоперационные раны заживают без осложнений. Нижняя челюсть фиксирована круговой подбородочно-теменной повязкой из эластичного бинта. Назначено CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в день График приема: 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Lidocaini 1%-4m внутримышечно 3 раза в день для разведения антибиотика 10:00 - 1 г 16:00 - 1 г 22:00 - 1 г Физиотерапевтические процедуры на область переломов (УВЧ)
. Эпикриз
Больной ***, 46 лет госпитализирован в экстренном порядке 20.03.15 в ЧЛО СГКБ №9 с жалобами на боли в области нижней челюсти, нарушение прикуса, невозможность пережевывания пищи, неприятный запах из полости рта.
Из данных анамнеза стало ясно, что 15.03.15 упала на ул. Вольской г. Саратова ударившись лицом. После травмы сознание не теряла, отмечала тошноту и рвоту. Вызвана машина скорой медицинской помощи, доставлена в МУЗ СГКБ №6, где осмотрена врачом нейрохирургом, данных за закрытую черепномозговую травму не выявлено, рекомендована консультация стоматолога - хирурга в ГУЗ СГКБ №9. Больная своевременно за помощью не обратилась, стечением времени усилились боли в области нижней челюсти, появился неприятный запах из полости рта. 20.03.15 г. обратилась в приемное отделение СГКБ №9, была госпитализирована в экстренном порядке челюстно-лицевое отделение.
Из данных клинического и дополнительного методов обаледования: Конфигурация лица изменена за счет припухлости мягких тканей под подбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области указанных областях кожные покровы несколько гиперемированы, напряжены, в складку собираются, пальпаторно мягкие ткани подподбородочной области справа и левой поднижнечелюстной области инфильтрированы.
Прямые и не прямые нагрузочные пробы положительные в области подбородочного отдела нижней челюсти с права, угла с лева. Открывание рта до 3-х см. В полости рта определяется разрыв слизистой между 42 и 43, здесь же патологическая туго подвижность костных отломков в области 37 зуба из зубодесневого соединения определяется гнойное отделяемое, в этой же области патологическая подвижность костных отломков. Слизистая оболочка в области 37-го зуба умеренно гиперемирована и незначительно отечна.
На рентгенограммах нижней челюсти определяется нарушение целостности костной ткани в подбородочном отделе нижней челюсти справа, угла слева со смещением, на линии перелома проецируются корни 37 зуба
Поставлен диагноз: Двусторонний перелом нижней челюсти: подбородочного отдела справа, угла слева, осложненный нагноением костной раны. Частичная вторичная адентия.
Лечение: В день поступления больной выполнено: экстракция 37 зуба, межфрагментарное связывание костных отломков в подбородочном отделе справа, назначена противовосполительнеая (ANALGIN 50% 2 мл внутримышечно, Dimedrol 1%-1ml: внутримышечно, Компресс с "димексидом" на область инфильтрата 30% - на 40 минут 2 р/день ), антибактериальная (CEFAZOLIN 1,0 г внутримышечно 3 раза в) терапии.
.03.15 г выполнена операция: Двусторонный остеосинтез нижней челюсти: угла слева, подбородочного отдела справа под о/о. С 26.03.15 г. Физиотерапевтические процедуры на область переломов (УВЧ)
Список литературы
1. Бажанов Н.Н. Стоматология: Учебник, 5-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1997.
. Вахрушев Я.М. - Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. - Ижевск: Экспертиза, 2002.
. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. - М.: Издательство "АНК", 2004.
. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. - Ижевск: Экспертиза, 2002.
. Лекарственные средства. М.Д. Машковский, т. I, II. - М.:Медицина, 1993.