Гипертрофия носоглоточных миндалин
МИНЗДРАВ РОССИИ
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
"ДАЛЬНЕВОСТОЧНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ"
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
(ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава России)
Кафедра оториноларингологии
История болезни
Выполнил: студентка 501 гр. пед. ф-та
Нестерова А.В.
Проверил: ассистент кафедры
Савинок А.В.
гипертрофия носоглоточная миндалина ринит
Хабаровск, 2014 г.
ФИО:
Возраст: 04.11.10 3 года
Организован: детский сад "Одуванчик"
Адрес: Якутия, г Нерюнгри
Дата поступления: 01.10.14 в 10: 30
Направившее учреждение: ХФР ГБУ НКЦО РМБА России
Диагноз направившего учреждения: Аденоиды 3 ст, аллергический ринит
Предварительный диагноз: Гипертрофия носоглоточных миндалин 3 ст, ГНМ 3 ст., аллергический ринит.
Жалобы: на нарушение носового дыхания, храп во время сна, частые рецидивы простудных заболеваний.
An. Morbi: Со слов матери ребенок болеет с 1,5 лет. Часто болеет ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии короткие, во время них спит с открытым ртом, сопит, храпит. Направлен на хирургическое лечение в связи с неэффективностью консервативного лечения.
An. Vitae: Ребенок от первой беременности, нормальных срочных родов, развитие гармоничное в соответствии с эпикризными сроками. Привит по календарю национальных прививок, без мед отводов. Травмы, операции отрицает. Аллергическая реакция на сорные травы, домашнюю пыль, бананы. Вырусные гепатиты, ИППП отрицает, гемотрансфузии не проводились.
St. praesens: состояние средней тяжести, сознание ясное, ориентирован, контактен. нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы чистые, физиологической окраски, умеренной влажности. Склеры и конъюнктивы физиологической окраски, чистые. Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно. Основные группы периферических лимфоузлов не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Мышечная система развита слабо, симметрично, тонус мышц снижен, пальпация безболезненна. Активные и пассивные движения в полном объеме. Дыхание брюшное, ЧД 20, ритмичное, грудная клетка равномерно участвует в акте дыхания. Аускультативно дыхание везикулярное, равномерно проводится во все отделы легких. Тоны сердца ясные ритмичные, пульс удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 83 уд в минуту. Живот мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Физиологические отправления в норме, дизурических расстройств нет. Органы чувств сохранены.
ЛОР-статус: Нос правильной формы, носовое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. Нижние носовые раковины умеренно отечные. Перегородка носа без грубых деформаций. В носовых ходах немного слизи. После анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась - осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидные вегетации 3 ст. носовое дыхание не улучшилось, закрытая гнусавость.
Ротоглотка: зев чистый, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. Боковые валики не изменены, миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст., налета нет. Глотание не нарушено безболезненное. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.
Гортань: ларингоскопия не проводилась.
Уши: AD - кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В прочвете патологического отделяемого нет. Mt - серая, опознавательные контуры четкие, световой рефлекс положительный.
AS - кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В прочвете патологического отделяемого нет. Mt - серая, опознавательные контуры четкие, световой рефлекс положительный.
Исследование слуховой функции:
Право ухоПоказательЛевое ухо---Шум в ухе - С 6 метровШепотная речьС 6 метровС 20 метровРазговорная речьС 20 метровВ норме Громкая речьВ нормеВ норме КрикВ нормеЛатерализации нетОпыт ВебераЛатерализации нетПоложительныйОпыт РиннеПоложительныйВ нормеОпыт ШвабахаВ нормеПоложительныйОпыт ЖеллеПоложительныйПоложительныйОпыт ФедеричеПоложительныйЗвукопроводимость30 секС128 воздушная35 сек15 секС128 костная17 сек15 секС2048воздушная15 сек
Заключение: в состоянии звукового анализатора патологии не выявлено.
Исследование вестибулярного аппарата. Головокружения, тошнота, рвота отсутствуют, равновесие нормальное, нистагма нет, пальце-носовую пробу выполняет хорошо, в позе Ромберга устойчива, адиадохокинез отсутствует, походка фланговая и прямая в норме. Патологии вестибулярного аппарата нет.
Предварительный диагноз: Аденоиды 3 ст, аллергический ринит
План обследования:
1. Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови
Биохимический анализ
Общий анализ мочи
Гемостаз
. Инструментальные исследования:
Экг
Рентген органов грудной полости
. Консультация аллерголога
Результаты исследований:
. Лабораторные исследования:
Клинический анализ крови
§Hb - 132 г/л
§СОЭ - 5 мм/ч
§ЦП - 1
§Эритроциты - 4,0х1012 /л
§Лейкоциты - 7,0х109 /л
§Эозинофилы - 8%
§Юные - 1%
§Палочкоядерные - 1%
§Сегментоядерные - 74%
§Лимфоциты - 14%
§Моноциты - 7%
§Тромбоциты - 230х109 /л
Биохимический анализ
§Общий белок - 76 г/л
§Фибриноген - 3,1 г/л
§Азот остаточный - 20,2 ммоль/л
§Мочевина - 3,3 ммоль/л
§Билирубин общий - 17,0 мкмоль/л
§Прямой - 6,8
§Непрямой - 10,2
§AST - 1.0 ед/л
§ALT - 0,5ед/л
Общий анализ мочи
§Количество - 200 мл.
§Удельный вес - 1022
§Цвет - соломенно-желтый, прозрачная.
§Белок, сахар, кетоновые тела не обнаружены.
Микроскопия осадка:
§Эпителий плоский - 1-2 в поле зрения.
§Лейкоциты - 2-3 в поле зрения.
§Эритроциты - 0-1 в поле зрения.
§Цилиндры - нет.
Экг ритм синусовый, ЧСС 72, нарушение проведения в системе правой ветви пучка гиса.
Р-ОГК Инфильтрационных изменений нет. Корни малоструктурны, синусы свободны, контур диафрагмы четкий, гладкий, сердце без особенностей.
Консультация аллерголога:
Проведено обследование: определение специфического Lg E к бытовым, пищевым, грибковым аллергенам (ИФА). Выявлен 1 класс сенсибилизации к аллергенам клещей домашней пыли, пленевелым грибам, бананам.
Диагноз: Гипертрофия аденоидов 3 ст, гипертрофия небных миндалин 3 ст, аллергический ринит.
Обоснование диагноза: на основании жалоб (на нарушение носового дыхания, храп во время сна, частые рецидивы простудных заболеваний.) анамнеза (Со слов матери ребенок болеет с 1,5 лет. Часто болеет ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии короткие, во время них спит с открытым ртом, сопит, храпит. Направлен на хирургическое лечение в связи с неэффективностью консервативного лечения), объективных данных (носовое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. Нижние носовые раковины умеренно отечные. После анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась-осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидые вегетации 3 ст. носовое дыхание не улучшилось, закрытая гнусавость. Ротоглотка: миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст, налета нет.)
План ведения:
. Эндоскопическая аденотонзилотомия.
. послеоперационное ведение: колларгол 2% -3 кап 4 раза в день в носовые ходы.
Показания к операции. 01.10.14.11: 10
На основании затрудненного носового дыхания, закрытой гнусавости на фоне гипертрофированных аденоидных вегетаций в носоглотке 3 ст, ГНМ 3 ст, подтвержденных данными осмотра ЛОР органов, отсутствие эффекта от консервативного лечения показана эндоскопическая аденотонзилотомия. Учитывая невозможность проведения операции под местной анестезией в связи с выраженным психическим возбуждением ребенка, планируется проведение аденотонзилотомии в условиях общей анестезии. План операции согласован с анестезиологом, согласие родителей на операцию получено.
.10.14 10: 20
Операция №3 Эндоскопическая аденотонзилотомия под ЭТН.
Больной введен в эндотрахеальный наркоз. Произведена эндоскопия полости носа и носоглотки: слизистая носа обычной окраски, носовой клапан острый до 15 градусов. Носовые раковины незначительно отечны, носоглоточная миндалина гипертрофирована до 3 ст закрывает хоаны, краями закрывает устья слуховых труб. Установлен роторасширитель. Под контролем эндоскопа KarlStorz 0 при помощи аденотомных кюреток №4 и шейверной системы произведена аденотомия гипертрофированной носоглоточной миндалины. Удалено более 2/3 объема, освобождены устья слуховых труб. Кровотечение умеренное, остановилось самостоятельно. При помощи петли удалены небные миндалина на 2/3. Кровотечение умеренное, остановилось самостоятельно. После контрольного осмотра эндоскопически - хоаны проходимы, устья слуховых труб свободные. Кровотечения нет. Роторасширитель удален.
часа после операции. Ребенок осмотрен в палате, состояние соответствует объему и специфике перенесенной операции. Носовое дыхание улучшилось, кожные покровы физиологической окраски. Гемодинамика стабильная, кровотечения нет. В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
Дневник: 02.10.14.21: 00
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура 37 градусов.
Объективно: нос правильной формы, носовое дыхание улучшилось. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Ротоглотка: зев чистый, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. миндалины покрыты фибриновым налетом. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Уши: AD и AS - кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В просвете патологического отделяемого нет. Mt - серая, опознавательные контуры четкие, световой рефлекс положительный.
В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
.10.14.10: 00
Жалоб не предъявляет. Состояние удовлетворительное. Температура 37 градусов.
Объективно: нос правильной формы, носовое дыхание улучшилось. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. В носовых ходах патологического отделяемого нет. Ротоглотка: зев чистый, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. миндалины покрыты фибриновым налетом. Вкусовая чувствительность языка не нарушена. Уши: AD и AS - кожа ушной раковины, слухового прохода, области сосцевидного отростка не изменена. Пальпация сосцевидного отростка, слухового прохода, безболезненна, перкуссия сосцевидного отростка безболезненна. В просвете патологического отделяемого нет. Mt - серая, опознавательные контуры четкие, световой рефлекс положительный.
В нос: ксимелин 0,05%, колларгол 2% кап в оба носовых хода.
Выписной эпикриз:
Пациент 04.11.10 года рождения, находился на стационарном лечении в Хабаровском филиале ФГБУ НКЦО ФМБА России с 01.10.14-03.10.14. с диагнозом: Гипертрофия аденоидов 3 ст, гипертрофия небных миндалин 3 ст, аллергический ринит.
Жалобы: на нарушение носового дыхания, храп во время сна, частые рецидивы простудных заболеваний.
An. Morbi: Со слов матери ребенок болеет с 1,5 лет. Часто болеет ОРЗ, наблюдается у аллерголога. В моменты обострений из носа слизисто-гнойное отделяемое с выраженным нарушением носового дыхания. Ремиссии короткие, во время них спит с открытым ртом, сопит, храпит. Направлен на хирургическое лечение в связи с неэффективностью консервативного лечения. Аллергическая реакция на сорные травы, домашнюю пыль, бананы.
ЛОР-статус: Нос правильной формы, носовое дыхание нарушено: затруднен вдох и выдох носом. Слизистая преддверия носа бледно-розовая. Нижние носовые раковины умеренно отечные. Перегородка носа без грубых деформаций. В носовых ходах немного слизи. После анемизации слизистой с Ксилометозалином 0,05% слизистая нижних носовых раковин сократилась-осмотрены задние отделы полости носа. В носоглотке аденоидые вегетации 3 ст. носовое дыхание не улучшилось, закрытая гнусавость.
Ротоглотка: зев чистый, симметричный, патологического отделяемого из носоглотки нет. Боковые валики не изменены, миндалины по краю небных дужек, гипертрофированы до 3 ст, налета нет. Глотание не нарушено безболезненное. Вкусовая чувствительность языка не нарушена.
Проведено оперативное лечение: эндоскопическая аденотонзилотомия. Выписывается из стационара для дальнейшего амбулаторного наблюдения у оториноларинголога по месту жительства.
Рекомендовано:
Ограничение физических нагрузок первые 2 недели после операции, избегать переохлаждения.
. Туалет носовых ходов раствором Акволор-бейби 1 раз в нед
. Колларгол 2% 2 кап 3 раза в день 1 нед
. Эриус 5мл 1раз на ночь 5 дней
. Тандум-вепде таблетки для рассасывания в полости рта по 1 3 раза в сут
. Аквирин-орал 2 вспрыска 3 раза
. Назонекс 1 доза 1 раз в день утром после туалета полости носа-14 дней