Логопедическая работа по преодолению афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Педагогика
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    374,58 Кб
  • Опубликовано:
    2015-01-20
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Логопедическая работа по преодолению афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения

Введение

Мозговое кровообращение - кровообращение в системе сосудов головного и спинного мозга [9]. Нарушение мозгового кровообращения - недостаточность кровоснабжения мозга вследствие поражения сосудов мозга или крупных магистральных сосудов, а также в результате патологических изменений состава крови [15]. Нарушение мозгового кровообращения (НМК) - третья самая частая причина смерти в России [19]. Пятая часть 65-летних и старше людей умирают от острого нарушения мозгового кровообращения. Причина - внезапная закупорка, спазм или кровотечение из мозгового сосуда. К факторам риска относятся высокое артериальное давление, диабет, курение, повышенная свертываемость крови. Первым предупреждающим звонком могут послужить транзиторные ишемические атаки или преходящие нарушения мозгового кровообращения. Симптомы зависят от локализации очага в головном мозге.

Инсульт - это внезапное приостановление кровоснабжения мозга или кровотечение в мозгу [20]. Вследствие инсульта встречаются такие неврологические симптомы и состояния, как кома, гемиплегия и другие параличи, нарушения речи и/или глотания, в зависимости от локализации церебрального процесса. При этом нервные клетки в соответствующих областях повреждаются или погибают. Поврежденные клетки могут со временем регенерировать, а погибшие уже никогда не восстанавливаются.

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных инсультом, а также к их "омоложению". По данным ВОЗ, 30% больных составляют лица трудоспособного возраста (соотношение мужчин и женщин 3:1) [30]. Криминогенная обстановка в стране, участие российских граждан в войнах в Афганистане, Армении, Азербайджане, Туркменистане, Молдове, Грузии, Чечне значительно увеличивают число больных с последствиями черепно-мозговой травмы. 75-80% больных, переживших инсульт или получивших тяжелую черепно-мозговую травму, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность [9]. В результате нарушения речи и расстройств двигательной сферы больные переводятся на инвалидность I или II группы без права работы. При этом важнейшим фактором при определении степени инвалидности являются именно нарушения речи.

Наиболее частыми последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы, нейрохирургического вмешательства и др. (примерно в 40-50% от общего числа больных) являются нарушения речевой функции [31]. Они проявляются в форме афазий и дизартрий, которые нередко сочетаются с патологией других высших психических функций (различными видами агнозий и апраксий), гемипарезами и психическими расстройствами. Последние связаны либо непосредственно с очаговой или общемозговой патологией; либо являются реакцией на дефект, то есть на резко изменившийся социальный статус и положение в семье. По выходе из острого состояния больной начинает оценивать свое положение: невозможность речевого общения, социально-бытовую некомпетентность, ограничение самостоятельного передвижения и, наконец, неверие в возможность возвращения к труду. Все это приводит к появлению депрессий, тяжелых невротических состояний, суицидальных мыслей и к целому ряду других психических расстройств, которые и являются причиной социальной депривации.

Рядом ученых были разработаны и описаны основные принципы структурно-функциональной организации психических процессов, механизмы и факторы, лежащие в основе их построения, речевые синдромы, возникающие при поражении головного мозга, методы и способы преодоления расстройств речевой и других высших психических функций (ВПФ). Содержание восстановительного обучения больных с афазией основаны на фундаментальных работах Н.А. Бернштейна, П.К. Анохина А.Н. Леонтьева, И.П. Павлова, П. Брока, К. Вернике, А.Р. Лурия, Л.С. Выготского, Н.И. Жинкина, Т.Г. Визель, Э.С. Бейн, Л.С. Цветковой, В.М. Шкловского и других.

Проблема афазии достаточно полно разработана, включая раздел восстановительного обучения. Классиками неврологии (Р. Вгоса, К. Wernice и др.), затем выдающимся нейропсихологом современности А.Р. Лурия и его последователями (Е.Д. Хомская, Л.С. Цветкова, В.М. Шкловский, Т.В. Ахутина, Ж.М. Глозман, Т.Г. Визель и др.) выработана методология и инструментарий изучения и преодоления данного вида патологии речи. Большой вклад внесен также исследователями и практиками (В.К. Орфинская, В.М. Коган, В.В. Оппель, М.К. Бурлакова, М. Критчли, И.М. Тонконогий и др.).

Несмотря на методологическую и содержательную ценность положений современной афазиологии, необходимо констатировать, что специфика работы с больными в острой стадии заболевания не раскрыта в них в полной мере. Имеющиеся логопедические методики не рассчитаны на острый период заболевания. Из этого вытекает, что дальнейшие исследования, охватывающие именно этот период, являются крайне актуальными [27].

Специализированная, и конкретно, логопедическая помощь больным с этими нарушениями составляет одно из основных направлений нейрореабилитации. От того, насколько своевременно и грамотно будет проведена логопедическая работа, зависит конечный реабилитационный эффект. Объясняется это, прежде всего тем, что логопедическая помощь входит в комплекс мероприятий по созданию особых условий для выхаживания больных с нарушениями речи и других ВПФ, способствует возвращению пациента к активной жизни.

На основании вышеизложенного нами определена научная проблема исследования: каковы особенности нарушения речевой функции у больных при ОНМК и эффективные логопедических методы их преодоления?

Цель исследования - выявить особенности нарушений речевой функции у больных при ОНМК и определить содержание и этапы логопедической работы с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции по их преодолению.

Объект исследования - логопедическая работа по преодолению афазии как нарушения речевой функции у больных при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК).

Предмет исследования - содержание, этапы и организация логопедической работы с больными афазией в остром периоде заболевания с использованием методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции.

В соответствии с целью были поставлены задачи исследования:

. Изучить литературу по афазиологии, постинсультной периодизации, методам нейропсихологической диагностики и восстановительного обучения больных афазией;

. Экспериментально выявить у больных при ОНМК формы афазии и определить состояние речевых навыков владения словом в зависимости от формы афазии, имеющей место в острой стадии заболевания, используя методы логопедического и нейропсихологического обследований;

. Изучить состояние неречевых функций на ранней стадии заболевания, выявить характер взаимосвязи неречевой и речевой функции у больных при ОНМК;

. Разработать содержание и этапы организации коррекционного обучения больных при ОНМК в рамках логопедической работы в ранней постинсультной стадии, отвечающие специфике нарушения у них речи;

. Провести логопедическую работу с больными при ОНМК, имеющими разные формы афазий;

. Провести повторное обследование состояние речевых навыков владения словом и неречевых функций у больных при ОНМК после логопедической работы. Проанализировать результаты экспериментального исследования и доказать эффективность логопедической работы с применением методов аудиовизуальной и сенсорной стимуляции;

. Разработать методические рекомендации для логопедов, неврологов и афазиологов неврологических отделений, которые могут найти применение в практике коррекционно-педагогической работы с постинсультными больными.

Гипотеза исследования - логопедическая работа по преодолению афазий у больных при ОНМК будет способствовать преодолению речевых нарушений, если:

·использовать методы аудиовизуального и других видов сенсорной стимуляции на самых ранних этапах выхода больных из заболевания;

·применять вербальную и невербальную аудиостимуляцию больных при ОНМК;

·использовать сенсорные стимулы разных модальностей (форма, размер, цвет, запах, вкус и т.д.)

Для решения поставленных задач и проверки выдвинутой гипотезы были использованы следующие методы исследования:

. Теоретический метод: анализ педагогической, психологической, медицинской, специальной литературы по проблеме исследования.

. Социолого-педагогические методы: (изучение анкетных данных, изучение речевых карт, изучение медицинской документации, знакомство с опытом работы педагогов-логопедов, работающих с данной категорией больных).

. Экспериментальные методы (проведение констатирующего, обучающего и контрольного экспериментов).

. Статистический метод (количественная и качественная обработка данных).

Для обработки полученных результатов применялись методы математической статистики: методы индуктивной статистики (t-критерий Стьюдента). Обработка количественных данных проводилась с помощью программы Microsoft Excel.

Практическая значимость исследования состоит в определении основных направлений, содержания и организации, методов коррекционно-логопедической работы для нейрореабилитации больных при ОНМК. Для повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации для логопедов, неврологов и афазиологов неврологических отделений, которые могут найти применение в практике коррекционно-педагогической работы с постинсультными больными.

Материалы исследования могут быть использованы для обследования и коррекции больных с афазией в медицинских стационарах, логопедических кабинетах поликлиник, а также в рамках коррекционного обучения родственников больных в острой стадии инсульта в целях оказания комплексной помощи.

Материалы исследования внедрены в практику работы неврологического отделения №2 Клинической больницы №8 г.Ярославля.

Положения, выносимые на защиту:

. Расширены имеющиеся теоретические представления о специфике нарушения речевых и неречевых функций в зависимости от формы афазии, имеющей место в острой стадии заболевания;

2. В процессе исследования выявлено, что наиболее часто имеют место афазии, сходные с комплексной моторной и смешанной сенсо-моторной афазиями. Реже выявляются синдромы, сходные с динамической. Акустико-мнестическая и семантическая афазии в острой стадии заболевания единичны. Независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания.

. Помимо грубых речевых расстройств, значимы: явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.

. Обосновано интегрированное использование коррекционно-педагогических технологий в процессе логопедической работы по реабилитации больных в остром периоде с использованием аудиовизуальной и других видов стимуляции;

5. Показана эффективность методов невербальной и вербальной (аудиовизуальной) стимуляции. Предложены приемы отбора фонетического, лексического и другого дидактического материала, для использования их в учебных заданиях. Для повышения эффективности реабилитационного процесса разработаны методические рекомендации, которые могут найти применение в практике коррекционно-логопедической работы с постинсультными больными.

Глава 1. Теоретическое обоснование проблемы преодоления речевых нарушений у больных при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК)

.1 Особенности нарушения речи у больных при ОНМК

Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - острое заболевание головного мозга, обусловленное закупоркой (ишемия) или разрывом (кровоизлияние - геморрагия) того или иного сосуда, питающего часть мозга, или же кровоизлиянием в оболочки мозга [7]. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), вызывающие стойкие неврологические нарушения, носят название инсульта, а в случае регресса симптоматики в течение суток синдром классифицируют как транзиторную ишемическую атаку (ТИА). Транзиторная ишемическая атака - преходящее нарушение мозгового кровообращения, при котором неврологические симптомы регрессируют в течение 24 ч [20].

Согласно мировой статистике, в настоящее время отмечается стремительная тенденция к увеличению числа больных с инсультом, а также к их "омоложению". По данным ВОЗ, 30 % больных составляют лица трудоспособного возраста (до 50-60 лет), 70-80 % больных, перенесших инсульт, полностью утрачивают профессиональные навыки и трудоспособность [31]. Нарушения речи (афазии, дизартрии) наблюдаются более чем у трети больных, перенесших инсульт, и являются вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом после двигательных нарушений. К концу острого периода инсульта, по данным российских авторов, афазия отмечается в 36 % случаев, дизартрия реже - в 14 % случаев. Наличие речевого дефекта после перенесенного инсульта, черепно-мозговой травмы, опухоли мозга либо оперативного вмешательства на головном мозге значительно снижает коммуникативные возможности больных, повседневную жизненную активность, способствует их социальной изоляции.

Инсультом называют повреждение вещества головного мозга в результате острого нарушения мозгового кровообращения [18]. При разрыве кровеносного сосуда головного мозга вследствие кровоизлияния в мозг развивается геморрагический инсульт. При спазме или закупорке кровеносного сосуда головного мозга - ишемический инсульт (инфаркт мозга).

Различают две основных разновидности мозгового инсульта: геморрагический и ишемический. Для геморрагического инсульта характерны такие кровоизлияния как паренхиматозное, кровоизлияние в мозговой ствол, кровоизлияние в полушарии мозжечка, субарахноидальные кровоизлияния, внутрижелудочковые кровоизлияния. Наиболее часто отмечаются при инсультах гемипарез или гемиплегия, гемигипестезия или гемианестезия. Обширные кровоизлияния обуславливают расстройство речи (афазия), гнозиса и праксиса, гемианопсию и т.д.

Кровь под высоким давлением раздвигает ткани мозга и заполняет образовавшуюся полость, так возникает кровяная опухоль, или внутримозговая гематома. Или же кровоизлияние происходит при разрыве мешотчатого образования на стенке сосуда, которое называется аневризмой, такое кровоизлияние чаще бывает в оболочке мозга и называется субарахноидальным (САК). Такое кровоизлияние чаще возникает до 40 лет. Внезапно возникает ощущение удара в голову (иногда его сравнивают с ударом кинжала в голову), сильнейшая головная боль (при этом человек кричит от боли и далее теряет сознание), могут быть судороги, но сознание, как правило, восстанавливается. Больной сонлив, заторможен, стонет от боли, держится руками за голову, часты рвота, тошнота. Но, в отличие от кровоизлияния с образованием мозговой гематомы, у такого пациента нет параличей. Однако ишемический инсульт более коварен, чем геморрагичеcкий, подчас признаки его нечетки, нарастают постепенно или "мерцают" [19].

При геморрагическом инсульте в полушарии головного мозга с образованием внутримозговой гематомы - проявления бурные: на фоне гипертонического криза возникает или значительно усиливается головная боль, часто в одной половине головы, затем больной теряет сознание, лицо становится сизым или красным, дыхание хриплое, часто бывает многократная рвота. Через некоторое время может развиться судорожный припадок с преобладанием судорога одной половине тела, зрачок на стороне инсульта расширяется. Если больной приходит в сознание, то у него оказываются парализованными конечности, если слева, то у больного имеются выраженные психические отклонения (не знает, сколько ему лет, где находится, не узнает близких, считает себя полностью здоровым и т.п.), если справа, то отмечаются нарушения речи (например, афазия).

Расстройство речи, письма и чтения, нарушение счета, оптического (зрительного) и акустического (слухового) гнозиса, сложных видов праксиса, закономерностей поведения могут не только служить показателями нарушений деятельности мозга, но и указывать на место его повреждения, т.е. приобретают топическое значение.

Речь возникла как средство общения, коммуникации, и поэтому для реализации этой ее функции необходимо наличие минимум двух субъектов - говорящего и слушающего. Речь говорящего - экспрессивная речь - начинается с мотива высказывания, общей мысли, которая с помощью внутренней речи "кодируется" в речевые схемы, превращающиеся в развернутую речь по определенным законам грамматики. Речь слушающего - импрессивная речь - это восприятие чужой речи, декодирование ее, выделение существенных элементов, сокращения их до некоторой речевой схемы, превращаемой затем при помощи "внутренней речи" в общую мысль, высказывание с соответствующим смыслом. Функциональная система речи объединяет различные отделы больших полушарий мозга. Единого "центра речи" не существует. В основном корковое представительство функциональной речевой системы связано с заднелобными, височными и теменными областями коры, т.е. с цитоархитектоническими полями. Именно при поражении этих участков и возникают речевые нарушения. Различные звенья сложной функциональной системы, обеспечивают выполнение различных функций, в сложной деятельности этой системы и поэтому поражение различных ее отделов при органических поражениях проявляется различными клиническими симптомами.

Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы, обусловленные ОНМК, способствуют нарушению речи в виде дизартрии.

Дизартрия - это расстройство фонемо-фонематической стороны речи. Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. В нашей стране признание получила топическая классификация приобретенной дизартрии Е.Н.Винарской [5].

При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются. И в зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы [7].

Бульбарная форма дизартрии обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений - произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Органические движения мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3. В речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением дополнительным мышечным напряжением. Внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области. Нарушены как произвольные, так и непроизвольные движения. Отмечается нечеткость, приглушенность звукопроизношения, назализация звуков [5].

Псевдобульбарная форма дизартрии возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный [7].

Экстрапирамидная дизартрия является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает дистония и наиболее характерные симптомы - гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Корковая дизартрия- следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.

Мозжечкова дизартрия - возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижены тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи [18].

У больных с ОНМК могут также наблюдаться проявления нарушений темпа речи. Полтерн (спотыкание) - патологически ускоренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера (запинками, спотыканием, необоснованными паузами) [18]. Характеризуется нарушением общей и речевой моторики. Речь при спотыкании носит поверхностный и одновременно абстрактный характер и является рубленой, нечеткой по смыслу высказывания и способу артикуляция. В ней проявляются элементы аграмматизма и нарушения синтаксиса (провалы, повторения, телескопирования, вставки, нарушения согласования и управления слов во фразе), которые отражают внутренний беспорядок мышления. Речь недостаточно выразительна из-за быстроты, аритмии, захлебываний.

D.Weiss чистые формы спотыкания делит на следующие группы:

Первая группа - с моторными расстройствами; основными симптомами нарушения являются ускоренная речь и отклонения в артикуляции звуков речи.

Вторая группа - с сенсорными расстройствами; в клинике спотыкания преобладают трудности нахождения необходимых слов, имеются нарушения слухового внимания.

Третья группа - с общей трудностью трудность формулирования речи, несмотря на достаточный запас слов.

Четвертая группа - со спотыканием, при котором речь пресекается растягиванием отдельных гласных (а-а, э-э) или вставлением восклицаний, отражающих постоянные трудности в выборе слов или общих формулировок речи [35].

Таким образом, речь - является главным средством общения. Расстройства речи у больных, перенесших инсульт, как правило, выражаются в виде афазий.

1.2 Афазия как форма речевого нарушения у больных при ОНМК

Афазии возникают при поражении, так называемых, речевых зон мозга, расположенных в заднем отделе нижней лобной извилины, в верхней височной извилине, нижней теменной доле и на стыке теменной, височной и затылочной областей доминантного полушария. Афазии обычно связаны с агнозиями, апраксиями и другими сложными нарушениями высших корковых функций [28].

Афазией (от греч. фазис - речь, а - отрицание) называется нарушение речевой деятельности, возникающее при органических поражениях левого (у правшей) полушария, не связанное с двигательными дефектами речевой мускулатуры или нарушениями элементарного слуха [10].

Систематическое изучение афазии началось во второй половине XIX столетия. Известный французский анатом Поль Брока в 1861 г. описал моторную афазию (по его определению "афемию") как состояние, в котором больной не может говорить, несмотря на достаточный интеллект и возможность органов артикуляции и фонации функционировать [18]. В процессе развития учения об афазии изменялись представления и о ее генезе, природе, структуре, подвергались изменениям и определения афазии. В 1874г. немецкий психиатр Карл Вернике дал первое подробное описание нарушений речи, которые вызывают нарушение понимания речи и нарушение экспрессивной речи - сенсорную афазию [18]. На основе этих представлений создана классификация Вернике - Лихтгейма, популярная на Западе и сегодня. Эта классификация выделяет корковые (обусловленные поражением коркового центра речи), транскортикальные (обусловленные перерывом связи между корковым центром речи и гипотетическим центром понятий) и субкортикальные формы моторной и сенсорной афазии:

) корковая моторная афазия Брока (аналогична по проявлениям моторной афазии по классификации А.Р. Лурии);

) субкортикальная моторная афазия (близка к афферентной моторной афазии);

) корковая сенсорная афазия Вернике соответствует акустико-гностической форме афазии по классификации А.Р. Лурии;

) транскортикальная сенсорная афазия (близка к акустико-мнестической афазии);

) субкортикальная сенсорная афазия (не имеет аналога в классификации А.Р. Лурии), при данной форме афазии имеет место грубое нарушение узнавания речевых звуков, полное непонимание речи окружающих при сохранности слуха на неречевые раздражители [21].

Отдельно выделяются проводниковая афазия, возникающая при перерыве связей между моторными и сенсорными центрами речи, нарушение повторения чужой устной речи, некоторые нарушения называния, нарушения называния спонтанной речи, письма и чтения, относительная сохранность понимания.

Начиная с 40-х годов XX столетия, возникает новое представление об афазии в связи с появлением новой науки - нейропсихологии. Основоположник данного направления А.Р. Лурия впервые перешел от простого описания афазии, характерного для классической неврологии XIX века, к ее анализу и квалификации дефекта [16].

В настоящее время удобной, "работающей" классификацией афазий, отвечающей современному состоянию научных знаний, является классификация А.Р. Лурии. В основу разных форм афазии Лурией был положен принцип анализа топически ограниченных поражений мозга, с одной стороны, и выделение тех факторов, которые лежат в основе всего комплекса нарушений, возникающих при локальных поражениях мозга, - с другой.

А.Р. Лурия выделяет следующие формы афазий:

) эфферентная моторная афазия (поражение заднелобных отделов коры мозга - поле 44, или зона Брока);

) афферентная моторная афазия (поражение задних постцентральных отделов двигательного анализатора, нижние теменные отделы);

) динамическая афазия (отделы мозга, располагающиеся кпереди от зоны Брока, и дополнительная речевая зона Пенфилда);

) сенсорная афазия (поражение задней трети верхней височной извилины - поле 22, зона Вернике);

) акустико-гностическая сенсорная афазия (поражение средней височной извилины- поля 21 и 37);

) семантическая афазия (поражение теменно-височно-затылочной зоны).

Афазия (от греч. "фазис" - речь) - это системное нарушение речи, которое возникает при локальных поражениях коры доминантного полушария головного мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая прежде всего коммуникативную функцию речи [24]. Афазия включает в себя 4 составляющие:

) нарушение собственно речи и вербального общения;

) нарушение других психических процессов;

) изменение личности;

) личностная реакция на болезнь.

В основе эфферентной моторной афазии лежат нарушение инициации экспрессивной речи и трудности переключения речевых программ. Пациенты с эфферентной моторной афазией молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может полностью отсутствовать. Впоследствии речь больных обычно плохо артикулирована, может быть гипофонична, интонационно не окрашена. Больной говорит короткими грамматически неправильными предложениями, в которых почти отсутствуют глаголы (телеграфный стиль), часто отмечаются длительные паузы. Весьма характерны звуковые и вербальные персеверации. В равной степени нарушается как спонтанная речь пациента, так и повторение слов или фраз за врачом. Возникают трудности называния предметов по показу, литеральная подсказка помогает пациенту правильно назвать предмет. Нарушается чтение текста вслух. Письмо также дается с трудом, больной допускает как орфографические, так и грамматические ошибки, возможны персеверации отдельных букв. Понимание устной и письменной речи не страдает.

Эфферентная моторная афазия развивается при повреждении задненижних отделов лобных долей головного мозга (зона Брока) доминантного полушария. В большинстве случаев данный вид афазии развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии.

Субкортикальная моторная афазия (афемия, малый синдром Брока) также возникает при поражении задненижних отделов лобных долей головного мозга, но обычно при меньшем объеме повреждения мозговой ткани. Малый синдром Брока характеризуется уменьшением беглости спонтанной речи, трудностями повторения слов и называния предметов по показу, нарушением артикуляции. В то же время в отличие от эфферентной моторной афазии письменная речь при афемии остается интактной, в том числе в острейшем периоде. Последнее обстоятельство дает основание некоторым авторам считать афемию апраксией речи, а не одним из видов афазий. Причиной афемии обычно является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне корковых ветвей левой средней мозговой артерии. Как правило, при этом не бывает стойких двигательных нарушений, однако в остром периоде может отмечаться центральный паралич мимических мышц и легкий преходящий гемипарез.

Патогенетически и клинически сходным с эфферентной моторной афазией речевым расстройством является динамическая афазия (по другой терминологии транскортикальная моторная афазия). В основе динамической афазии также лежат нарушение инициации речевой активности и трудности переключения речевых программ. Клинически данный синдром характеризуется уменьшением беглости речи, особенно при назывании глаголов, телеграфным стилем и аграмматизмом в устной речи и при письме. Речь больных плохо артикулирована, может быть гипофонична, интонационно не окрашена. Понимание речи не страдает. Однако в отличие от эфферентной моторной афазии повторение слов и фраз за врачом при динамической афазии сохранено. Более характерны вербальные, а не звуковые персеверации.

Динамическая афазия развивается при поражении префронтальных отделов лобных долей головного мозга доминантного полушария. Наиболее частой причиной динамической афазии является острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой передней мозговой артерии. Постепенное развитие динамической афазии является основным клиническим проявлением редкого состояния, близкого по патоморфологическим характеристикам к локальным корковым атрофиям первичной прогрессирующей афазии. Данное состояние характеризуется речевыми нарушениями, которые начинаются исподволь и плавно неуклонно прогрессируют, формируя на выраженных стадиях развернутую картину афазии. Симптомокомплекс, напоминающий динамическую афазию, может сменять эфферентную моторную афазию в результате частичного регресса речевых нарушений.

Афферентная моторная афазия развивается в результате вторичных расстройств экспрессивной речи по типу трудностей построения артикулем. Как и при других моторных афазиях, понимание речи при данном виде речевых расстройств не страдает. Самостоятельная речь больных обычно плохо артикулирована, характерны литеральные парафазии по типу замен близких артикулем. Последние могут отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов по показу и при письме. Вместе с тем беглость речи при афферентной моторной афазии не снижена, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Афферентная моторная афазия развивается при поражении верхних отделов теменной доли доминантного по речи полушария.

В основе сенсорной афазии лежит утрата фонематического слуха. Клиническая картина характеризуется нарушением понимания устной и письменной речи возникает отчуждение смысла слов: больной не способен выделить смысловую составляющую из слышимых им звуков речи. Страдает также понимание письменной речи, поскольку больной не может сопоставить букву с соответствующей ей фонемой.

При данной форме афазии отмечаются также нарушения в экспрессивной речи больных. Нарушение фонематического слуха делает невозможным адекватный произвольный контроль экспрессивной речи. При этом неизбежно возникают замены близких фонем на созвучные (литеральные парафазии), что при достаточной выраженности нарушений может приводить к тому, что речь больного становится абсолютно непонятной для окружающих ("словесный салат", или "речевая окрошка"). Страдает как самостоятельная речь больных, так и повторение за врачом, называние предметов по показу и чтение вслух. Ошибки по типу литеральных парафазии могут отмечаться и при письме. Беглость речи при сенсорной афазии не нарушается. Речь больных плавная, паузы отсутствуют, артикуляция не изменяется.

Сенсорная афазия развивается при поражении задних верхних отделов верхней височной извилины доминантного полушария обычно в результате инсульта в бассейне левой средней мозговой артерии или иного локального поражения. Кроме того, сенсорная афазия регулярно встречается на развернутых стадиях болезни Альцгеймера.

Сенсомоторная афазия при обширных инфарктах в бассейне левой средней мозговой артерии зона ишемического повреждения может охватывать как заднелобные, так и височные отделы головного мозга. Следовательно, страдает как инициация речи, так и фонематический слух. Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов сенсорной и моторной афазии (сенсомоторная афазия). Страдают все аспекты речевых функций, поэтому другое название данного речевого расстройства тотальная афазия. Как правило, тотальная афазия сочетается с выраженным правосторонним гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.

Акустикомнестическая афазия возникает в результате первичного нарушения импрессивной речи. В отличие от сенсорной афазии понимание отдельных фонем при акустикомнестической афазии сохранено. Лингвистический дефект локализован на следующем этапе распознавания речевых стимулов: невозможным становится синтез фонем в слова. Преимущественно страдает распознавание существительных, что приводит к отчуждению смысла существительных. Больной не вполне понимает обращенную к нему речь, также нарушается понимание прочитанного. Его собственная речь бедна существительными, которые обычно заменяются на местоимения. Характерны вербальные парафазии. Беглость речи, как правило, не страдает, однако попытки "вспомнить" нужное слово могут приводить к паузам в разговоре. Проба на категориальные ассоциации выявляет значительное уменьшение словарного запаса существительных. Повторение слов за врачом не нарушено, отсутствуют также нарушения артикуляции и аграмматизм.

Акустикомнестическая афазия развивается при локальных поражениях височных долей головного мозга доминантного полушария. Иногда акустикомнестическая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.

Оптикомнестическая афазия характеризуется прежде всего значительными трудностями при назывании предметов по показу. При этом больной своим поведением дает понять, что он знаком с предметом, может объяснить его предназначение, подсказка первых звуков оказывает положительный эффект. Эти признаки отличают оптикомнестическую афазию от зрительнопредметной агнозии. При последней больной способен описать предмет, но не узнает его, литеральная подсказка неэффективна.

В отличие от акустикомнестической при оптикомнестической афазии узнавание существительных на слух и самостоятельная речь больных не нарушаются. Оптикомнестическая афазия возникает при поражении смежных отделов височной и затылочной долей доминантного по речи полушария. Предполагаемый механизм развития разобщение центров зрительнопредметного гнозиса и центров импрессивной речи.

Термин "амнестическая афазия" объединяет акустикомнестическую и оптиконестическую афазию, которые считаются разновидностями амнестической афазии. На практике симптомы обоих видов афазий часто сочетаются, поэтому разделение амнестической афазии на акустико-мнестическую и оптиконестическую не всегда оправдано. Амнестические афазии весьма характерны для болезни Альцгеймера.

Семантическая афазия (по другой терминологии транскортикальная сенсорная афазия) характеризуется нарушением понимания грамматических взаимоотношений между словами в предложениях. Больному сложно воспринимать обращенную к нему речь, если она содержит сложные логикограмматические конструкции. Аналогичные трудности пациент испытывает при понимании прочитанного. Собственная речь больных, как правило, состоит из простых фраз, в которых могут отсутствовать служебные слова. Попытка говорить более сложными предложениями неизбежно приводит к грамматическим ошибкам. Однако повторение за врачом, в том числе грамматически сложных фраз, не страдает. Также не нарушается называние предметов по показу. Как и при других первичных нарушениях импрессивной речи, беглость речи и артикуляция при семантической афазии не нарушены.

Семантическая афазия развивается при поражении зоны стыка височной, теменной и затылочных долей головного мозга доминантного полушария обычно в результате инсульта.

Нарушения мозгового кровообращения по гемодинамическому типу иногда приводят к одновременному ишемическому повреждению префронтальных отделов лобных долей и зоны стыка височной, теменной и затылочной долей головного мозга. При этом могут возникать речевые нарушения, в клинической картине которых присутствуют симптомы динамической (транскортикальной моторной) и семантической (транскортикальной сенсорной) афазий. Это состояние получило название транскортикальной смешанной афазии. Как и при других транскортикальных афазиях, важный диагностический критерий данного вида речевых нарушений - сохранность повторения фраз за врачом.

Основной клинический признак проводниковой афазии - выраженное нарушение повторения фраз за врачом и чтения вслух. Нарушается также называние предметов по показу. Самостоятельная речь более сохранна, беглость речи не изменена, отсутствуют наруше-ния артикуляции. Однако могут отмечаться литеральные и вербальные парафазии. При письме под диктовку больной допускает орфографические ошибки, пропускает буквы и слова. Понимание устной и письменной речи при проводниковой афазии не нарушается.

Проводниковая афазия развивается при поражении белого вещества верхних отделов теменной доли доминантного полушария. Предполагаемый механизм развития речевых расстройств разобщение центров импрессивной и экспрессивной речи. Однако иногда проводниковая афазия сменяет сенсорную в процессе регресса речевых нарушений.

Подкорковые афазии возникают в связи с поражением корковых отделов головного мозга. Однако описаны афатические речевые расстройства при патологии базальных ядер. Поражение таламуса может приводить к расстройствам экспрессивной речи, которые по своим клиническим характеристикам напоминают афазию ВерникеКожевникова (выраженные литеральные и вербальные парафазии, превращающие речевую продукцию в "словесную окрошку"). Отличительной особенностью таламической афазии от афазии Вернике является сохранность понимания речи и отсутствие нарушений при повторении фраз за врачом. При поражении полосатого тела описано уменьшение беглости речи и парафазии в сочетании с нарушением артикуляции. Повторение за врачом и понимание речи остаются интактными.

Поражение задних отделов внутренней капсулы часто приводит к возникновению мягких речевых нарушений, которые трудно отнести к какому-либо определенному виду афазий.

Таким образом, сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очаг поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности. Имеющиеся научные данные показали, что различные формы афазии составляют 81,5% от общего числа случаев речевой патологии, возникающей вследствие органических поражений головного мозга (ОНМК). Другие нарушения речи (дизартрия, дисфония, заикание и пр.) отмечаются лишь у 18,5% больных [4]. Совершенно очевидно, что проблема афазии является одной из центральных в клинике очаговых поражений головного мозга.

Длительное время восстановление речи рекомендовалось начинать спустя 6 - 8 месяцев после инсульта [25]. Лишь в 80-е годы прошлого столетия был пересмотрен вопрос о сроках начала логопедических занятий и доказано, что только раннее начало коррекционно-педагогической работы может привести к стойким положительным изменениям.

.3 Направления логопедической работы с больными при ОНМК

Решение проблемы преодоления речевых нарушений при ОНМК требует специальных знаний и большого опыта восстановительной работы. На сегодняшний день изложены основные принципы восстановления речи, которые разработаны Л.С. Цветковой (1985). Она условно разделяет их на 3 группы:

. Психофизиологические принципы: принцип квалификации дефекта на основе тщательного нейропсихологического анализа нарушений функций; принцип использования сохранных анализаторных систем в качестве опоры при обучении; принцип создания новых функциональных систем, не принимавших прежде прямого участия в обеспечении пострадавшей функции; при поражении произвольного уровня речи - опора на сохранные (автоматизированные) уровни речи; опора на сохранные психические функции - воображение, мышление; принцип контроля или обратной связи с целью своевременного исправления ошибок (магнитофон, зеркало, комментарии педагога и др.).

. Психологические принципы: принцип учета личности больного, мотивов его деятельности; принцип опоры на сохранные формы деятельности; принцип опоры на предметную деятельность, поскольку психические процессы формируются в предметной деятельности; принцип организации деятельности больного, создание индивидуальной программы обучения, обеспечение самостоятельного выполнения больным домашних заданий.

. Психолого-педагогические принципы: принцип "от простого к сложному"; очень постепенное увеличение объема и малого разнообразия вербального и картинного материала; учет объективной и субъективной сложности лексики, фонетики; создание благоприятного эмоционального фона для занятий, стимулирующего положительные эмоции.

Началу восстановительной терапии больных при ОНМК должны предшествовать изучение анамнеза заболевания, тщательный нейропсихологический анализ структуры расстройств речевой и других высших корковых функций, поскольку методы речевой терапии зависят от этапа заболевания и стадии восстановления речевой функции. Естественно, что на ранних стадиях заболевания, независимо от клинической формы афазии, ставится задача включения непроизвольных, автоматизированных уровней речевой деятельности. Работа с больными, находящимися в острой стадии заболевания, должна быть строго дозирована. Интенсивность занятий зависит от следующих факторов: общее состояние больного, психологическая настроенность больного, степень истощаемости речевой продукции. На последующих этапах заболевания восстановительное обучение проводится с расчетом на все более активное, сознательное вовлечение больного в восстановительный процесс. Для этого применяются перестраивающие методики с опорой на сознательное усвоение тех или иных приемов компенсации дефекта. По истечении 6 месяцев после инсульта на резидуальном этапе заболевания речевой синдром у больного становится достаточно ясным. К этому времени спонтанно или в результате восстановительных занятий у больного проходят функциональные, нейродинамические компоненты, отягощавшие на раннем этапе после инсульта или травмы картину речевого расстройства. Эти функциональные компоненты могут быть вызваны отеком мозга, влиянием охранительного торможения на возникшую травму мозга, влиянием нейрохирургического вмешательства. Именно этим объясняется выраженная тяжесть речевого нарушения в первые дни заболевания.

При тяжелых расстройствах или при их тотальном характере вначале полезно вовлечение больного в неречевые формы деятельности (рисунок, лепка), при этом требуется особо щадящий психотерапевтический режим работы с больным. Поскольку любая афазия всегда затрагивает все речевые функции, необходима комплексная работа над речью в целом с учетом специфики нарушения каждой речевой функции при разных формах афазии. При любой форме афазии следует работать над пониманием речи, чтением и письмом, восстановлением свободного высказывания и смысловой структуры речи, над коррекцией грамматического строя речи. Восстановление речи затягивается, как правило, на большие сроки, чем восстановление движений, иногда на годы. Стойкие нарушения речи бывают тем чаще, чем тяжелее начальная афазия, особенно при нарушении понимания речи или если имеется оральная или артикуляционная апраксия. Прогностически наиболее неблагоприятным фактором для восстановления речи является наличие в острой стадии инсульта тотальной и грубой сенсомоторной афазии, особенно если выраженные сенсомоторные нарушения сохраняются в течение 3 - 4 месяцев.

Несмотря на то, что есть сомнения относительно эффекта речевой терапии при афазии, лишь немногие врачи, сами больные или их семьи сомневаются в необходимости участия специалиста-афазиолога в лечении больного. Он может оценить речевые проблемы, поставить точный диагноз, наметить пути восстановления, объяснить сложившуюся ситуацию и больному, и его родственникам. Афазиолог может сделать заключение относительно вероятного прогноза, разработать подходы, позволяющие преодолеть проблемы общения, просто обеспечить психологическую поддержку.

Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента ОНМК или травмы по разрешению лечащего врача и под его контролем. На раннем этапе после мозгового инсульта рекомендована работа при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи, без объяснения, без использования схем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути.

Таким образом, в настоящее время под афазией понимают "системное нарушение речи, которое возникает при органических поражениях мозга, охватывает разные уровни организации речи, влияет на ее связи с другими психическими процессами и приводит к дезинтеграции всей психической сферы человека, нарушая, прежде всего, коммуникативную функцию речи; афазия включает в себя четыре составляющие - нарушение собственно речи и вербального общения, нарушение других психических процессов, изменение личности и личностную реакцию на болезнь" [27].

Среди невропатологов долгое время преобладало скептическое отношение в оценке эффективности специально организованного процесса восстановления речи. Однако, врачи все больше убеждаются в эффективности логопедической работы, в продуктивности раннего начала занятий, которое совпадает с наиболее интенсивным периодом спонтанного восстановления [19].

Клинически логопеды отмечают, что восстановление речи далеко не всегда означает восстановление речевой коммуникации [21]. Следовательно, для восстановления речевого общения необходим поиск новых путей, методов и форм логопедической работы. Реабилитация пациентов с афазией по праву может считаться самостоятельным разделом логопедии, а рост числа пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга, черепно-мозговыми травмами, нейроинфекциями и последствиями нейрохирургического вмешательства делает вопросы афазии и восстановления речи очень важными и актуальными.

Глава 2. Преодоление афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения (ОНМК) с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов

.1 Организация и содержание констатирующего эксперимента по изучению афазии при ОНМК

В экспериментальном исследовании принимали участие 46 больных в возрасте от 31 года до 72 лет с нарушениями речевой и других высших психических функций (ВПФ) в ранней постинсультной стадии, проходящих лечение в неврологическом отделении №2 Клинической больницы №8 г.Ярославля.

Экспериментальная группа отбиралась из общего числа больных, проходящих лечение в отделении, при условии их выхода из состояния комы.

Цель констатирующего эксперимента состояла в выявлении особенностей общего состояния больных (сознания, ориентации в окружающем и др.), состояния речевой и неречевых высших психических функций (ВПФ). Обследование состояло из 5-и блоков:

Блок 1 - Психолого-педагогическое наблюдение за общим состоянием больных и их поведением.

Блок 2 - Обследование состояния актов еды и одевания.

Блок 3 - Изучение способности к восприятию слова.

Блок 4 - Исследование способности к воспроизведению слова.

Блок 5 - Распределение больных по формам афазии.

Использовалась модифицированная методика нейропсихологического обследования А.Р. Лурия, модифицированная Т.Г. Визель (см. Приложение 1).

Количественная оценка проводилась по 4-х балльной шкале: 0 баллов - правильное выполнение заданий; 1 балл - выполнение заданий более чем на 50%: 2 балла - выполнения заданий на 25%; 3 балла - невыполнение заданий или отказ от них.

Блок 1. В рамках данного блока изучались степень загруженности сознания больных, особенности их эмоционального реагирования, выносливость. Наблюдения велись, начиная со 2-3-го дня после поступления больных в стационар - во время прихода родственников, специалистов, во время занятий. Фиксировалось состояние сознания, эмоциональной сферы, ориентации в окружающем, выносливости. Отмечалось насколько больной понимает факт прихода врача, логопеда, узнает ли родственников, сразу ли откликается на имя или вообще не откликается; понимает ли и насколько, назначения бытовых предметов; понимает ли действия персонала по выполнению лечебных процедур; адекватно ли эмоционально реагирует на ситуации, связанные с лечением и режимными моментами, на приход специалиста, на интонацию и смысл обращений к нему; имеются ли признаки адекватного эмоционального осознания болезни, например, понимает ли он цель прихода логопеда; высказывает ли желание контактировать с ним, вызывает ли знаки отказа при предъявлении заданий; насколько быстро истощается. Несостоятельность в этих видах поведения, трактовалась как результат диашизных тормозных влияний, выходящих за пределы пораженной площади и распространяющихся на непораженные, и, в первую очередь, на лобные доли мозга.

Основные результаты, полученные по блоку 1, показали, что у 30 (65,8 %) больных было загружено сознание: у 3 больных - частично, у 7 больных грубо с потерей ориентации в ситуации и соответственно они были полностью недоступны нейропсихологическому и логопедическому обследованию. У остальных 6 (24,2 %) больных сознание было сохранным. У этих же больных отмечалась недостаточность эмоциональной сферы.

В таблице 1 приведены суммарные результаты распределения больных в зависимости от оценки степени осознанности больным ситуации, ориентации в окружающем, эмоциональных реакций:

Показатели степени изменений у больных сознания и эмоциональной сферы (Блок 1 констатирующего эксперимента)

ФункцииБаллыВсего0123Число больныхСтепень неосознанности ситуации6373046Изменения эмоциональных реакций818101046

Приведенные показатели свидетельствуют о том, что 30 больных из 46 находились в острой стадии инсульта в той или степени оглушенности. Эмоциональные функции оказались у них более сохранными и устойчивыми, чем функция осознания. Их присутствие можно было наблюдать независимо от полноты осознания ситуации.

Блок 2. По данному блоку велись наблюдения за больными во время приема пищи и одевания. Выявлено, что у 26 больных имелись гемипарезы, не позволяющие им самостоятельно есть и одеваться. Эти затруднения мы расценили как естественные и не требующие специального психолого-педагогического изучения. Однако, у 8 больных, которые тоже не справлялись с актами еды и одевания, выраженных параличей и парезов конечностей не оказалось. Их несостоятельность была оценена как следствие апраксии еды и одевания. У 6 из этих 8 больных регистрировались правополушарные очаги поражения, у 2-х - левополушарные. В таблице 2 приведены показатели распределения больных по степени выраженности у них данных видов апраксии:

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от степени выраженности апраксии еды и одевания

Показатели праксиса едыПоказатели праксиса одеванияФункцииЧисло больныхФункцииЧисло больныхЕст с помощью ложки самостоятельно, но медленно, с поисками поз4Одевается правильно3Ест с помощью ложки, но не ловко, роняя ложку и пытаясь пользоваться рукой без ложки2Одевается сам, но неловко2Ест ложкой, но с помощью посторонных1Не находит способа одеться1Не может есть ложкой1Одевается с помощью1Отказывается одеваться1Всего88

Блок 3. Изучение способности к восприятию слова предполагало 2 этапа:

.1. Выявление неречевого слухового восприятия.

В рамках данного блока обследовалась способность больных к распознаванию: стимулы - неречевые шумы (природные и предметные), музыкальные разных жанров (полька, марш, вальс, колыбельная), звукоподражания, которые предъявлялись в магнитофонной записи, в произвольном порядке.

Выявлено, что восприятие природных и предметных шумов вызывало затруднения практически у всех больных:

Таблица 3

Результаты исследования способности больных к распознаванию звуков

Уровнинеречевые шумы музыкальные стимулы разных жанровзвукоподражаниеприродныепредметныевысокий----выше среднего---2 (3%)средний-3 (7%)6 (14%)4 (11%)низкий46 (100%)43 (93%)40 (86%)40 (86%)

Этот факт не явился неожиданным: именно природные и предметные шумы являются, согласно данным лингвистики, первоисточниками формирования фонетико-фонематической системы языка в антропо- и онтогенезе [13]. Полученные результаты подтверждают базисную роль невербальных компонентов слухового восприятия для вербальной способности.

.2. Выявление функции восприятия слова.

Предъявлялись реальные, находящиеся вокруг предметы и изображенные на картинках, в том числе стилизованные. Давалось задание показать предмет по названию, воспринятому на слух. Предъявлялись также слова с оппозиционными фонемами. Больной должен показать соответствующие предметы на картинках или же объяснить смысл этих слов.

Анализ результатов по данному блоку показал, что у 30-и больных из 46-и со всеми формами имело место отчуждение смысла слова (непонимание смысла слова), свидетельствующее о нарушении речевого слухового гнозиса. В таблице 4 показано, что принципиально важное для понимания речи отчуждение смысла слова имелось у больных с разными формами афазии, а не только при сенсо-моторной афазии. Обращает на себя внимание, что у больных с комплексной моторной и сенсо-моторными афазиями восприятие слова нарушено практически в равном соотношении. Нормативные показатели у обследованных больных отсутствовали:

Таблица 4

Распределение степени выраженности отчуждения смысла слова по разным формам афазии

Форма афазииОценки в баллахВсегоЧисло б-х%123Число больныхБольные с комплексной (афферентно-эфферентная) моторная афазией 71011839,5Больные со смешанной сенсо-моторной афазией11092043,4Больные с динамической афазией15-612,8Больные с тотальной афазией224,3Всего9251246100

Блок 4. Исследование способности к воспроизведению слова предполагало несколько этапов:

.1. Воспроизведение единичных кистевых и пальцевых поз (кинестетический праксис).

Давалось задание воспроизвести ряд поз кисти и пальцев. Неспособность выполнить действия расценивалась как наличие у больного кинестетической апраксии (апраксии позы), обусловленной поражением постцентральных зон левого полушария.

.2. Воспроизведение серий кистевых и пальцевых поз: кулак-ладонь-ребро; кулак - кольцо - ладонь и пр.

Неспособность выполнить эти действия расценивалась как наличие у больного кинетической апраксии, обусловленной поражением прецентральных (премоторных) зон левого полушария.

По результатам выполнения тестов констатировано, что кинестетическая и кинетическая апраксия имелась преимущественно у больных с моторными афазиями. Ошибки в воспроизведении поз больными с сенсорной афазией носили не специфический, а нейродинамический характер. Вместе с тем, как было показано выше, практически у всех больных с моторной афазией затруднения в восприятия слова. Это свидетельствует, на наш взгляд, о том, что слух и речь, таким образом, более интимно связаны, чем речь и движение, хотя, безусловно, и эта связь имеет важное значение.

.3. Воспроизведение оральных поз.

Давалось задание воспроизвести ряд оральных поз (подуть, поцокать, пощелкать, посвистеть, надуть обе щеки, каждую щеку поочередно и т.д.):

Неспособность выполнить данный тест расценивалась как наличие оральной апраксии, обусловленной поражением нижнетеменной области левого полушария.

.4. Воспроизведение артикуляционных поз и серий поз, т.е. афферентного и эфферентного артикуляционного праксиса.

Давалось задание повторить отдельные звуки и слоги, а также слова и серии слов, различных по звуковой и слого-ритмической структуре. Неспособность повторять предъявляемые речевые единицы при условии их узнавания считалось показателем наличия у больного артикуляционной апраксии и соответственно о поражении нижнетеменной зоны головного мозга.

Полученные данные подтверждают также имеющиеся в литературе представления о том, что в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы, т.е. в острой постинсультной стадии имеется однозначная зависимость понимания звукового состава слова (его языковой компонент) от состояния гностико-праксической базы [6] (Т.Г. Визель (2002) Н.М. Лапина (2004).

Блок 5. В рамках этого блока определялась форма афазии. Для этого осуществлялось логопедическое и нейропсихологическое обследование особенностей речи и других ВПФ больных, проводился анализ результатов тестирования в соответствии с критериями, содержащимися в классификации афазий А.Р.Лурия. Учитывая острый период заболевания, и, следовательно, наличие симптомов "зашумляющих" основной синдром, вывод о конкретной форме афазии делался на основании превалирующих, наиболее выпукло выступающих расстройств. В результате больные распределялись по формам афазии следующим образом:

Таблица 5

Распределение больных по формам афазии

Формы афазииЧисло больныхПроценты (%)Сенсо-моторная1839,5Комплексная (афферентно-эфферентная) моторная2043,4Динамическая612,8Тотальная24,1Всего46100

Как и ожидалось, больные со смешанной сенсо-моторной афазией составили основной контингент - 20 чел. Речевые расстройства у них были наиболее тяжелыми. Средняя и легкая степень нарушений речи отмечалась редко.

Результаты констатирующего эксперимента показывают, что независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания.

Помимо грубых речевых расстройств, значимыми являются явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.

В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков; наиболее значим распад аудиовизуальных связей.

Таким образом, на начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности.

При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению.

Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова как интегративного единства.

Проводимые восстановительные занятия должны способствовать реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность.

2.2 Логопедическая работа по восстановлению речевых функций у больных при ОНМК с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов

мозговой кровообращение афазия логопедический

На основе результатов констатирующего эксперимента был организован и проведен второй этап исследования - проведение формирующего эксперимента, в котором ведущее место принадлежит методам слуховой и других видов сенсорной стимуляции.

Цель обучающего эксперимента состояла в выявлении особенностей влияния невербальной и вербальной аудиовизуальной стимуляции (АВС) на общее состояние больных в острой постинсультной стадии заболевания.

Восстановительно-логопедическая работа с использованием методов невербальной и вербальной стимуляции предполагало работу с экспериментальной группой. Экспериментальную группу в обучающем эксперименте составили 23 человека и контрольную группу - 23 человека. Экспериментальная работа проводилась в течение 2-х лет в период с 2011 по 2013 гг. Осуществлялась реабилитация больных по факту поступления на лечение в стационар.

Невербальная стимуляция предшествовала вербальной и была рассчитана на вывод больных из состояния загруженности, вербальная стимуляция - на восстановление способности понимать речь и давать спонтанные речевые реакции на ситуацию общения. Занятия проводились индивидуально в течение срока госпитализации - в среднем 45 дней. Продолжительность занятия составляла от 15-20 до 45 минут в зависимости от соматического состояния больного. Слуховая и другие виды стимуляции занимали 2 части из 3 общей продолжительности занятия.

На 1-м этапе (10 дней) проводилась работа по анализаторной стимуляции больных для вывода их из состояния загруженности сознания, укрепления эмоционально-волевой сферы, выносливости, преодоления апраксии еды и одевания. На 2-м этапе (16 дней) ставилась задача вовлечения больного в речевую деятельность. На 3-м этапе (19 дней) закреплялись полученные речевые реакции. В связи с этим, первый этап занятий с больными был особым, направленным на подготовку к восстановительному обучению. При условии, если больной выходил из состояния загруженности, с ним проводились занятия по сокращенной схеме.

Упражнения проводились ежедневно совместно с неврологом / афазиологом - по одному в день. В логопедической работе применялись упражнения Л.С. Цветковой, а также Т.Г.Визель и О.П.Пурцхванидзе.

Для речевой функции наиболее актуальным для всех больных экспериментальной группы было восстановление понимания речи, включая невербальные компоненты соответствующих языковых кодов.

. Стимуляция больных в стадии загруженности сознания (оглушенности).

Занятия в рамках этого раздела начинались еще в блоке интенсивной терапии (БИТ). В этот период они ограничивались тактильной и обонятельной стимуляцией. По переводе больного в отделение к нему присоединялись и другие виды одномодальные стимуляции: тактильная, вкусовая, слуховая и зрительная,- а также аудиовизуальная.

Тактильная стимуляция состояла в виде различных прикосновений: к руке, лицу и груди больного (поглаживающие, похлопывающие, покалывающие); температурных воздействий (теплые, холодные раздражители), подбирали разнообразные вкусовые стимулы. Воздействие сопровождалось легкой, мелодичной, популярной музыкой.

Для проводимой параллельно аромо- и, зрительной стимуляции. использовали различные пахучие вещества, светящиеся предметы (фонари, фосфоризированные предметы), предметы яркого цвета, цветные картинки, картинки с фосфорисцентым покрытием и т.п.

Невербальная слуховая стимуляция, относящаяся непосредственно к звуковоспринимающей сфере, включала прослушивание больными различных шумов (предметных и природных), отрывки знакомых песен и других музыкальных произведений. Шумы были записаны на дисках и подавались через наушники. Использование наушников было рассчитано на усиление акустического воздействия благодаря контакту звука непосредственно со слуховым рецептором (ухом).

. Преодоление нарушений понимания речи осуществлялось на 10-й - 12-й день с момента госпитализации, которое следовало за этапом работы по невербальной сенсорной (тактильной, обонятельной, вкусовой) стимуляцией, обеспечивающей выход больных из состояния загруженности сознания, и включало 3 этапа. Для достижения поставленной цели использовался метод собственно аудиовизуальной стимуляции, которая проводилась двумя путями: 1) музыкально-ритмическая стимуляция, служащая целям концентрации слухового внимания; 2) собственно вербальная стимуляция.

Оба вида предполагали сознательное восприятие стимульного материала. Для музыкально-ритмической стимуляции подбирались индивидуально-ориентированные музыкальные отрывки. Индикация комфортности восприятия музыкальных произведений проводилась на основании мимических реакций больных, т.е. появлению на лице больного мимики удовольствия или протеста.

На первом этапе логопедическая работа состояла в концентрации слухового внимания, которое обеспечило бы восприятие на слух вербальных стимулов - слов. Они подавались через наушники в виде: а) отдельных слов; б) простых фраз. К каждому стимулу давалась соответствующая картинка (лингафонный вариант). Слова подбирались по принципу частотности и эмоциональной значимости для больного.

Для облегчения больному задачи восприятия слова на слух вначале давалась инструкция только прослушать текст и совместить слово с обозначаемым им предметом. Затем предлагалось не только прослушивание, но и по показ предмета. Наряду с реальными предметами использовались их картинные изображения.

Параллельно проводилась стимуляция показом на отдельных карточках и написанных крупным шрифтом букв и цифр. По мере возвращения способности понимать слова, больным предъявлялись через наушники простые фразы. Основная задача состояла в стимуляции понимания ситуативной речи.

Такое совмещение вербальных единиц - слов, предложений с зрительными стимулами (предметными, артикуляционными), а также их значениями обеспечивало функциональные связи между различными о по иерархии отделами височной - затылочной и речедвигательной коры.

На втором этапе, после того, как больные привыкали к звучанию слова, стимулы предъявлялись не по одному, а группами (по 2 -3 слова). Для закрепления способности восприятия этих слов на слух эти же слова давались в диктофонной записи и задание несколько раз прослушать их. Одновременно подключались написанные слова, предъявляемые на отдельных карточках. Больные должны были выбрать карточку соответственно прослушиваемому слову. Ставилась также задача добиться закрепления в памяти результатов стимуляции. Этого достигали следующими методами: больным предъявлялись слова (без картинок). Обучающий просил показать жестом, нарисовать или объяснить их значение каким-либо другим образом, включая вербальный (если он больному доступен). Таким образом, за счет устранения реальных зрительных опор осуществлялось сокращение действий по пониманию слова. Функциональная активация зрительных отделов мозга снижалась, а левой височной доли возрастала. Этим достигалась выработка алгоритма функции понимания слова, которая необходима для вербального общения больного с окружающими.

На третьем этапе вводились задания написать отрабатываемые слова под диктовку. Это способствовало облегчению опознания и понимания слова на слух, уменьшалась степень выраженности отчуждения смысла слова, а также расширяло возможности речевой коммуникации за счет способности сообщить о чем-либо письменным словом.

Для облегчения понимания инструкций использовались соответствующие рисунки действия (изображенных на отдельных карточках).

Указанный алгоритм обучения базировался на существующих представлениях о том, что функция понимания речи состоит из ряда иерархически соотносимых действий:

физический слух, обеспечиваемый первичными полями слуховой коры;

фонематический слух, реализуемый третичными полями слуховой коры;

зрительная кора (затылочные доли обоих полушарий) с синхронным произнесением подаваемого текста обучающим.

Соответственно этому распределялась и степень сложности обучающих задач. Обобщим основные пункты этой последовательности в соотнесении с активируемыми структурами мозга:

подача слов и простых фраз, варьированных по степени громкости;

подача слов и простых фраз с картинным зрительным обеспечением - вторичная зрительная кора;

- подача слов и простых фраз с артикуляционным подкреплением - вторичная речедвигательная (теменно-премоторная) кора;

подача слов и простых фраз с графическим подкреплением (написанные слова и фразы) - вторично-третичная теменно-затылочная кора;

предъявление инструкций, смысл которых больной должен был понять и выполнить.

Таким образом, обеспечивалась одна из основных задач восстановительной работы - интеграция звеньев акта понимания речи за счет возврата (в той или иной степени) ассоциативных функциональных связей как между участками мозга ("по горизонтали"), так и различными по иерархии полями внутри них ("по вертикали").

Одни и те же слова предъявлялись многократно. Соблюдалось также условие синхронности подачи разных профилей слова, выражаемых стимулами разных модальностей (форма, размер, цвет, запах, вкус и т.д.).

Используемые методы способствовали восстановлению слова как целостного единства, отражающего его семантическую структуру. Это, в свою очередь, свидетельствовало о том, что происходит вторичная функциональная интеграция эмпирических признаков слова.

.3 Анализ результатов экспериментального исследования

После апробации программы логопедической работы по восстановлению речевых функций у больных при ОНМК с использованием аудиовизуальных и сенсорных методов было организовано и проведено контрольное исследование.

Цель контрольного этапа исследования состояла в оценке эффективности влияния невербальной и вербальной аудиовизуальной стимуляции (АВС) в рамках логопедической работы на общее состояние больных в острой постинсультной стадии заболевания.

Контрольный этап эксперимента предполагал анализ результатов в два этапа:

. Анализ результатов стимуляции больных в стадии загруженности сознания (оглушенности);

. Анализ результатов преодоления речевых нарушений у больных при ОНМК.

По формам афазии результаты восприятия невербальных шумов после проведения программы восстановления речевых функций у экспериментальной группы показаны на гистограмме (см.Рис.1).

Рис. 1. Восстановление способности узнавания невербальных шумов больными с разными формами афазии

У всех больных отмечалась значительная динамика в узнавании неречевых шумов. Это является доказательством того, что использованный разработанный метод повышает функциональную активизацию всей слуховой коры мозга. Этот результат оказался принципиально важным, поскольку обеспечил базу для работы по дифференциации речевых стимулов, реализуемую доминантным полушарием. У некоторых больных способность различать неречевые стимулы привела к растормаживанию собственной, непроизвольно реализуемой речи. В частности, 4 (27,1 %) больных стали эмоционально реагировать на приход родственников и специалистов, на собственные действия, выполнять простые инструкции, общаться с окружающими с помощью жестов и простых вербализаций; 8 (42,6 %) больных при обращении к ним стали открывать глаза, давать мимические и голосовые реакции; 3 (21,4 %) больных стали открывать глаза (без мимических реакций) и лишь 2-е больных не вышли из состояния загруженности.

Приведенные показатели свидетельствуют о том что, 7 (18,6 %) больных экспериментальной группы, благодаря проведенной стимуляции, вышли из состояния загруженности, у остальных, за исключением 2 пациентов, отмечалась достоверная положительная динамика. Показатели эмоционального реагирования также были высокими. У 10 (32,3 %) человек из 23 отмечали адекватное эмоциональное поведение, в том числе и на обращенную к ним речь. Этот результат расценен нами как эффект сочетания подготовительной стимуляции с последующей интенсивной вербальной:

Таблица 6

Распределение больных экспериментальной группы по показателям осознанности ситуации и эмоционального реагирования

ФункцииБольные ВсегоБаллы0123Степень осознанности ситуации777223Эмоциональные реакции1046323

Преодоление апраксии еды осуществлялось у 7 человек. Этот раздел включал прием работы, состоящий в демонстрации больному наглядного действия кормления кого-либо. Применялись также символические жесты еды, питья, имитирующие прием пищи. Моделировались ситуации застолья, и стимулировалось употребление больными реальных продуктов совместно с обучающим.

Действия одевания демонстрировались 7 больным на конкретных примерах, и также "обыгрывались" в виде символических жестов.

Результаты преодоления апраксии одевания и еды были следующими:

. Одевание и прием пищи стали доступными 7-и больным с апраксией, обусловленной левополушарными очагами поражения, у 2-х больных с правосторонними поражениями мозга эти виды апраксии оставались выраженными, хотя и в менее грубой форме.

Важно также, что через 8-9 дней такой работы часть больных стали показывать жестами, рисовать, списывать или невнятно объяснять значение слов, воспринятых на слух, без зрительного подкрепления. Из этого нами сделан вывод, что необходимость активация зрительных долей мозга в результате научения снижалась, а височной усиливалась, что имеет место в норме при пользовании словами.

В качестве системного положительного результата можно отметить, что у большинства больных появились способность самоконтроля. Это выражалось в попытках исправить ошибки в собственной устной и письменной речи, стабилизировалось настроение.

Благодаря проведенному обучению достигалась также личностная стабилизация, и появлялись попытки коммуникации с окружающими по собственной инициативе. У 11-ти (45,7%) больных, из общего числа обучаемых появилась способность применять воспринимаемые на слух слова в диалоге. Отмечалось активное использование больными жестовых и мимических подкреплений, что свидетельствует об образовании у них не только слухо-зрительных, но и слухо-зрительно-речедвигательных ассоциаций. Расширились и возможности словесной коммуникации за счет употребления не только отдельных слов, но упроченных коммуникативно значимых выражений. 12-ть (38,9%) больных могли также соотносить воспринятые на слух слова-названия с их графическими эквивалентами. У 23 человек сформировалась способность выполнять простые устные инструкции. Дополнительно к приобретенным речевым навыкам они могли осуществлять предметную классификацию.

На приведенном ниже графике (см.Рис.2) показана динамика восстановления речевой функции на различных этапах. Прирост положительных изменений показан по ступеням (каждая 10 единиц).

Рис. 2. Динамика показателей состояния основных параметров восстановления речевой функции у экспериментальной группы

Следует отметить, что в остром восстановительном периоде улучшения достигаются более быстро, чем в резидуальном, на котором, для положительных изменений требуются от 3 мес. до нескольких лет.

У 23 больных контрольной группы, показатели положительных изменений в количественном отношении были меньшими более медленными по срокам. На графике (см.Рис.3) и гистограмме (см.Рис.4) приведен сравнительный анализ результатов восстановительного эффекта в экспериментальной и контрольной группах.

Рис.3. Поэтапные сопоставительные показатели восстановления функций сознания и эмоционального реагирования у больных основной и контрольной групп

Приведенные данные демонстрируют, что при поступлении в стационар у больных обеих групп были относительно равные показатели состояния нарушенных функций, а при выписке основная группа оказалась значительно более продвинутой по параметрам указанным на гистограмме.

Как видно, у больных основной группы, с которыми проводилась специальная сенсорная стимуляция, на каждом из этапов коррекционного воздействия, отмечалась достоверная выраженная динамика, по сравнению с пациентами контрольной группы, где положительные показатели были значительно ниже.

Рис.4. Сопоставительные итоговые показатели восстановления нерчевой и речевой способности у больный основной и контрольной групп

Достигнутые результаты обучения отличались у больных с разными формам афазии. Так, больные с моторной афазией, у которых нарушения понимания не являются основными, показали, как и ожидалось, более значимое продвижение, чем больные с сенсорной и сенсо-моторной афазией. Больные с динамической афазией заняли промежуточное положение. 7 больных из 9 больных могли показывать предметы группами по 2-3 элемента.

Таким образом, введение в систему восстановительного обучения больных в острой стадии заболевания методов аудиовизуальной и других видов сенсорной стимуляции, согласно результатам исследования, эффективно и оправдало себя на практике.

Заключение

В настоящее время учение об афазии оформлено в виде целостного, теоретически и практически обоснованного раздела нейропсихологии. Однако не все проблемы в его рамках являются решенными. Практическая афазиология находится в ожидании теоретических и методических разработок, которые бы могли оптимизировать восстановление речи у постинсультных больных в острой стадии заболевания и повысить тем самым реабилитационный эффект.

Афазия в остром и периоде заболевания имеет отличительные особенности. Структура речевого дефекта в остром периоде характеризуется размытостью, наличием объемного нейродинамического компонента.

Наиболее часто имеют место афазии, сходные с комплексной моторной и смешанной сенсо-моторной афазиями. Реже выявляются синдромы, сходные с динамической. Акустико-мнестическая и семантическая афазии в острой стадии заболевания единичны. Независимо от формы афазии, наиболее грубым дефектом в острой стадии заболевания является нарушение владения словом, наиболее ярко проявляющееся в недостаточности его понимания. Помимо грубых речевых расстройств, значимы: явления загруженности сознания больных; отсутствие адекватного эмоционального реагирования; наличие различных видов агнозий и апраксий, и, в первую очередь, апраксии еды и одевания, осложняющие социализацию больных.

В остром периоде заболевания характерна высокая значимость сохранности невербальных функций для состояния вербальных: наличие неречевых агнозий и апраксий осложняет восстановление надстроенных над ними речевых навыков; наблюдается отсутствие или ослабление ассоциативных связей между отдельными звеньями, на которые распались пострадавшие функции. Наиболее значим распад аудиовизуальных связей.

Эмпирическое исследование определило, что особенности восстановительно-коррекционной работы с больными в острый постинсультный период определяется спецификой нарушения у них речевых и неречевых ВПФ.

На начальном этапе восстановительного обучения необходима предварительная неречевая работа, состоящая в полианализаторной стимуляции, направленной на вывод больных из состояния загруженности, нормализации эмоциональной сферы, повышения работоспособности. При наличии апраксии еды и одевания необходимо специальное коррекционо-восстановительное воздействие по их преодолению.

Одним из наиболее результативных способов оптимизации восстановительного обучения в остром постинсультном периоде является включение в программу обучения методов аудиовизуальной стимуляции, направленной на реконструкцию слова.

Проводимые восстановительные занятия способствуют реконструкции личности больного: выводят из состояния загруженности сознания, повышают коммуникативную активность. Система восстановительного обучения больных в раннем постинсультном периоде специфична в зависимости от стадии восстановительного процесса и формы афазии.

Разработанная методика аудиовизуальной стимуляции больных с афазией на ранней постинсультной стадии эффективна и может быть рекомендована для внедрения в практику.

Список использованной литературы

1.Баллонов, Л.Я., Деглин, В.Л. Слух и речь доминантного и недоминантного полушарий. [Текст] С-Пб. - 2006. -172 с.

2.Баллонов, Л.Я., Деглин, В.Л., Черниговская, Т.В. Функциональная асимметрия мозга в организации речевой деятельности Сенсорные системы. Сенсорные процессы и асимметрия полушарий. [Текст] С-Пб., 2005. С. 99-115.

3.Бейн, Э.С. Афазия и пути ее преодоления. [Текст] - М., 2004. - 235 с.

4.Бейн,Э.С., Бурлакова, М.К., Визель, Т.Г. Восстановление речи у больных с афазией. [Текст] - М.: Медицина, 2002. - 248 с.

5.Вассерман, Л.И., Винарская Е.Н., Дорофеева, С.А., Меерсон, Я.А. Методы нейропсихологической диагностики. Практическое руководство. [Текст] Издательство "Стройлеспечать" Санкт-Петербург, 2007.

6.Визель, Т.Г. Как вернуть речь. [Текст] - М.: ТЦ Сфера, 2005. - 214 с.

7.Визель, Т.Г. Основы нейропсихологии. [Текст] - М.: Психология, 2006. - 286 с.

.Глозман, Ж.М. Изменение личности при афазии (в динамике восстановительного обучения). [Текст] Дефектология. - М.: Психология, 2005. - 264 с.

9.Карвасарский, Б.Д. Неврозы. [Текст] - М.: Медицина, 2000. - 448 с.

10.Кожевников, А.Я. Афазия и центральный орган речи. Афазия и восстановительное обучение. [Текст] / Под ред. Ж.М. Голозман. - М.: МГУ, 2003. - 218 с.

11.Леонтьев, А.А., Рохлин, Л.Л., Савицкая, Л.Б., Шахнарович, А.М. Клинико психолингвистическое исследование разорванности речи у больных параноидной формой шизофрении. [Текст] //Ж.. Невропатол. и психиатр. - 2003. - Т. 73.- Вып. 12.-С. 1858-1863.

12.Логопедия: Учебник для студентов дефектол. фак. пед. Вузов. [Текст] / Под ред. Л.С. Волковой, С.Н. Шаховской. - М.: Владос, 2008. - 680 с.

13.Львов, М.Р. Основы теории речи. [Текст] - М.: Академия, 2000. - 247с. Основы логопедии с практикумом по звукопроизношению / Под ред. Т.В. Волосовец. - М.: Владос, 2007. - 347 с.

14.Лурия, А. Р. Основы нейропсихологии. [Текст] / А. Р. Лурия. М.: Академия, 2002. -384 с.

.Лурия, А. Р. О двух классах афазических нарушений речи. [Текст] / А. Р. Лурия // Проблемы афазии и восстановительного обучения / Под ред. Л. С. Цветковой. М.: МГУ, 2005. - С. 5-16.

.Новоторцева Н.В. Речевая гимнастика для дошкольников. [Текст] Ярославль: Академия развития, 2012. - 96 с.

18.Парамонова, Л.Г. Упражнения для развития речи. [Текст] - СПб.: Дельта, 2008. - 208 с.

19.Пурцхванидзе, О.П. Аудиовизуальная стимуляция в коррекционной работе при афазии. [Текст] // Теория и практика общественного развития.-М., 2011.- № 3.- С.175-176 ( 0,2 п. л.).

.Пурцхванидзе, О.П. Восстановительное обучение больных с афазией в остром восстановительном периоде. [Текст] // Вестник Университета Российской Академии Образования.- М., 2011.- № 2.- С.111-114 (0,4 п. л.).

21.Пурцхванидзе, О.П. Психолого-логопедическая диагностика больных с афазией в ранней постинсультной стадии. [Текст] // Научно-теоретический журнал " Ученые записки университета им. П.Ф. Лесгафта". Санкт-Петербург, 2011.- № 7.- С.132-136 (0,5 п. л.).

.Пурцхванидзе, О.П. Коррекционно-восстановительная работа с больными с афазией в острой стадии заболевания с использованием аудиовизуальной стимуляции. [Текст] // Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011. - С. 189 (0,1 п. л.).

.Пурцхванидзе, О.П. Применение коррекционно-восстановительного обучения при речевых нарушениях у больных с ОНМК. [Текст]// Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение. Материалы Российской научно-практической конференции. - Иркутск, 2011. - С. 190 (0,1 п.л.).

.Пурцхванидзе О.П. Особенности нарушения речевой и других ВПФ у больных с афазией. [Текст] // Логопедия сегодня.- М., 2011.- № 3. С. 35-45 (1, 0 п.л.).

25.Проблемы афазии и восстановительного обучения, т.1. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой. - М.: МГУ, 2005. - 275 с.

26.Проблемы афазии и восстановительного обучения, т.2. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой. - М.: МГУ, 2009. - 328 с.

.Саблева А.С. Коррекционно-развивающая среда как фактор преодоления трудностей социализации детей с тяжелыми нарушениями речи Автореферат диссертации кандидата педагогических наук. Ярославль, 2007

.Хомская, Е.Д. Мозг и активизация. [Текст] - М.: МГУ, 1987. - 286 с.

.Цветкова, Л.С., Ахутина, Т.В., Пылаева Н.М. Методика оценки речи при афазии. [Текст] - М.: МГУ, 2009. - 274 с.

.Цветкова, Л.С. Афазия и восприятие. [Текст] / Под ред. Л.С. Цветковой, Н.Г. Торчуа. - Воронеж, 2007. - 175 с.

.Шкловский, В.М. Социально-психологический аспект реабилитации больных с афазией. [Текст] // Журнал невропатологии и психиатрии. - 2002. - №7. - С. 28.

32.Шкловский, В. М. Восстановление речевой функции у больных с разными формами афазии. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоциация дефектологов, 2000. - 96 с.

33.Шкловский, В. М. Восстановление речи у больных с афазией. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоциация дефектологов, 1997. - 108 с.

.Шкловский, В. М. Заикание. [Текст] / В. М. Шкловский. М.: Медицина, 2004. - 248 с.

.Шкловский, В. М. Карта нейропсихологического обследования больных с нарушениями высших психических функций. [Текст] / В. М. Шкловский, Т. Г. Визель. М.: Ассоц. дефектологов, 2005. - 61с.

.Шкловский, В. М. Прогностические критерии восстановления речи у больных с последствиями ишемического инсульта. [Текст] / В. М. Шкловский, К. М. Шипкова, И. П. Лукашевич // Журн. неврол. и психиатрии им. С. С. Корсакова.- 2002.-№11.-С. 13-16.

.Шкловский, В. М. Современные проблемы патологии речи. [Текст] / В. М. Шкловский // Проблемы патологии речи. М.: Медицина, 2009. - С. 6-7.

38.Шохор-Троцкая, М.К. Коррекция сложных речевых расстройств. [Текст] - М.: ТЦ Сфера, 2006. - 264 с.

39.Шахпаронова, Н.В., Кадыков А.С. Восстановление речи при ишемическом инсульте. [Текст] // Вестник практической неврологии. - 2002. - №1. - С. 25.

.Шохор-Троцкая, М.К.. Логопедическая работа при афазии на раннем этапе восстановления. [Текст] - М.: Медицина, 2002. - 186 с.

.Щерба, Л.В. Языковая система и речевая деятельность. [Текст] - М. 2004. - 427 с.

Приложение 1. Диагностические методики исследования

Методика нейропсихологического обследования А.Р.Лурия, выполненная Т.Г.Визель

Предлагаемый вариант обследования является одной из многочисленных модификаций нейропсихологической диагностической системы А.Р. Лурия. Основная цель его разработки - максимально сократить объем тестов для обследования больного с последствиями локального поражения мозга, но вместе с тем обеспечить интерпретацию полученных результатов со значительной степенью достоверности. Соответственно этой цели предлагаемая методика охватывает наиболее значимые для нейропсихологического статуса фрагменты высших психических функций человека (ВПФ).

Особое внимание уделено обследованию речевой функции. В клинической картине при каждой из ее форм выделен первичный дефект и системные расстройства. Указана локализация очага поражения.

Иллюстративный материал, необходимый для обследования, легко подбирается специалистом, а его часть взята из альбома: В.М. Шкловский, Т.Г. Визель, Г.М. Насоновская. Нейропсихологическая диагностика. М., 1992.

Шкала оценок результатов выполнения теста (в баллах):

Справляется со всеми заданиями теста - 0

Справляется с большей частью заданий, но не со всеми -1

Испытывает затруднения, проявляющиеся в поисках, увеличении латентных периодов - 2

Имеются неединичные поиски и ошибки, необходима посторонняя помощь- 3

Практически не справляется с заданиями, помощь малоэффективна - 4

Предварительная общая характеристика больного

1.Уровень осознанности ситуации беседы.

Примерные вопросы (для больного в стационаре): Как Вы себя чувствуете? Был ли у Вас сегодня врач? Дают ли Вам лекарства? Хотите ли Вы пить? Хотите ли Вы заниматься, чтобы лучше говорить? Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами "да" или "нет" или же утвердительным или отрицательным кивком головы. Комментарий: Недостаточная степень осознанности ситуации беседы свидетельствует о неполноценности функционирования глубинных отделов мозга, оказывающей тормозное влияние на лобную кору или же о неполноценности функционирования самих лобных долей.

2.Ориентация в окружающем.

Примерные вопросы:

{Примечание: Вопросы рассчитаны на ответ словами "да" или "нет" или же утвердительным или отрицательным кивком головы.) Вы находитесь дома? Вы находитесь в больнице? Вы находитесь на улице? Сейчас на улице жарко? Сейчас на улице холодно? Сейчас день? Сейчас вечер? Сейчас утро?

Примечание: Чтобы избежать психотравмы, вопросы о том, приходит ли к больному кто-либо из семьи, исключаются, если точно неизвестно, кто у него бывает и радует ли это его. Комментарий: Недостаточная степень ориентации в окружающем свидетельствует о неполноценности функционирования лобных долей мозга или же теменно-затылочных.

3.Состояние способности вербального выражения мысли.

Комментарий: Неспособность выразить мысль словами, используемыми в соответствии с фонетическими, лексическими, морфологическими и синтаксическими правилами языка, свидетельствует о нарушении речи.

Задания представляют собой вопросы, на которые нельзя ответить только словами "да" и "нет" или жестом, например: Что Вы делали сегодня утром?

Какие телевизионные передачи Вы любите смотреть? В каких городах Вы бывали? В каких странах Вы бывали?

Какой город Вам понравился больше всего и почему? Почему Вы выбрали свою специальность, чем она Вам нравится? Примечание: Вывод о топике очага поражения выносится после обследования речевой функции и выяснения, каков именно первичный речевой дефект.

4.Наличие или отсутствие: а) речевого эмбола; б) жестких речевых автоматизмов типа "ах ты, черт!, как же так?, не могу вот..."; в) диссоциации между способностью к непроизволь ным высказываниям и неспособностью к произвольным.

Комментарий:

  • Наличие речевого эмбола свидетельствует о грубо выражен ной тенденции к персеверациям в речедвигательной сфере, а сле довательно о неполноценности функционирования премоторных отделов левого полушария;
  • Наличие жестких речевых автоматизмов, а также обозначен ной выше диссоциации свидетельствует о компенсаторной актив ности правого полушария. Это, в свою очередь, дает основание для вывода о наличии потенциального левшества или амбидекстрии

даже, если по данным анамнеза указывается на их отсутствие.

5.Объем паралингвистических средств общения (жест, мимика, интонация).

Комментарий: Наличие значительного объема паралингвистических средств свидетельствует об общей и коммуникативной активности больного, а следовательно об отсутствии заинтересованности в патологическом процессе лобно-глубинных структур мозга; отсутствие или скудость этих средств свидетельствует об обратном.

6.Критичность к своему состоянию.

Примерные вопросы:

Как Вы считаете, Вы совсем здоровы или что-то еще осталось от

заболевания?

Вам надо еще лечиться? Вы все помните или что-то еще забываете? Чем Вы собираетесь заняться в ближайшее время? Комментарий: Наличие критичности к своему состоянию свидетельствует о личностной сохранности и соответственно сохранности лобных долей мозга. Отсутствие критичности свидетельствует об обратном.

СОСТОЯНИЕ ДВИЖЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ

  1. Кинестетический кистевой и пальцевый праксис - воспроизведение отдельных кистевых и пальцевых поз (рис. 1). Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от вослроизведения поз свидетельствуют о наличии кинестетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования постцентральной (нижнетеменной) области левого полушария.
  2. Кинетический (динамический) праксис - воспроизведение серии кистевых, пальцевых поз, симметричное и асимметричное постукивание.

Комментарий: Ошибки, поиски и отказы от воспроизведения предъявляемой серии поз свидетельствуют о наличии кинетической кистевой и пальцевой апраксии и, следовательно, о неполноценности функционирования премоторной (прецентральной) области левого полушария.

3.Конструктивный праксис - конструирование из деталей или, если больному это доступно, кубики Кооса. Комментарий: Неспособность выполнять здания по конструиро ванию свидетельствует о наличии конструктивной апраксии и со ответственно неполноценности функционирования теменной доли левого полушария.

Примечание: потеря способности рисовать не схематически, если она была преморбидно, свидетельствует о неполноценности функционирования теменно-затылочной доли справа.

4.Реципрокная координация (проба Озерецкого). Комментарий: Неспособность к выполнению данной пробы свидетельствует о нарушении межполушарных двигательных координации и соответственно о плохой проводимости или повреждении мозолистого тела и других межполушарных проводящих путей.

Рис. 1. Кистевые и пальцевые

Исследование гнозиса

1. Зрительный гнозис.

1.1. Предметный гнозис - узнавание реалистических, перечеркнутых и наложенных предметных изображений (используются предметные картинки, в т. ч. перечеркнутые и наложенные друг на друга - рис.2). Комментарий:

  • Затруднения в узнавании реалистических изображений свиде тельствуют о наличии предметной зрительной агнозии и, следова тельно, о недостаточности функционирования затылочных долей обоих полушарий мозга. Двусторонняя заинтересованность объяс няется тем, что полушария в функциональном отношении близки к эквипотенциальное, и в случае сохранности одного из полуша- рий функция осуществляется.
  • Затруднения в узнавании перечеркнутых, наложенных, тене вых изображений свидетельствуют о недостаточности функциони рования левого полушария.
  • Затруднения в понимании художественных изображений сви детельствуют о недостаточности функционирования правого по лушария.
  • 1.2.Оптнко-пространственый гнозис - ориентация в помеще нии, на улице; рисование плана хорошо знакомого пути; узнавание времени по часам, нахождение заданных пунктов на географиче ской карте и пр.
  • Комментарий:
  • Неспособность к ориентации в знакомом помещении, в хоро шо известном ранее пути свидетельствует о наличии оптико- пространственной агнозии по субдоминантному типу и соответст венно о неполноценности функционирования теменно-затылочной области правого полушария.
  • Неспособность к определению времени на часах, к ориентации в географической карте и т. п., или затруднения в этих видах дея тельности свидетельствуют о наличии оптико-пространственной агнозии по доминантному типу и соответственно о неполноценно сти функционирования теменно-затылочной области левого по лушария.
  • 1.3.Лицевой гнозис -узнавание хорошо знакомых лиц на портре тах (можно использовать портреты известных больному людей, в т. ч. и семейный альбом).

Неспособность указать место прикосновения к той или иной части тела свидетельствует о наличии аутотопоагнозии (ориента ции в собственном теле) и соответственно о неполноценности функционирования теменных долей обоих полушарий (функциональная эквипотенциальность обеих сторон). Неспособность узнавания предметов на ощупь свидетельствует о наличии астереогноза и соответственно о неполноценности функционирования теменной доли слева.

3. Акустический гнозис.

3.1.Узнавание неречевых шумов (природных, включая голоса жи вотных, и предметных) -<- можно использовать диктофонные за писи шумов.

Комментарий: Неспособность узнавать и дифференцировать неречевые шумы свидетельствует о наличии неречевой слуховой агнозии и соответственно о неполноценности функционирования височной доли правого полушария.

3.2.Узнавание знакомых мелодий.

Комментарий: Неспособность узнать знакомую мелодию свидетельствует о наличии амузии и соответственно неполноценности функционирования правой височной доли.

ИССЛЕДОВАНИЕ РЕЧИ

1. Импрессивная речь.

1.1.Понимание речи.

Ситуативный и неситуативный диалог - ответы на вопросы, выполнение устных инструкций.

Примерные вопросы - те же, что и в начальной беседе. Примерные инструкции:

Закройте глаза! Откройте рот! Поднимите руку! Сожмите руку в кулак! Положите кулак на колено! Положите кулак на голову! Возьмите со стола ручку и дайте ее мне! Поднимите воротничок и застегните пуговицу на рубашке! Положите ручку под листок! Положите ручку в карман! и т. п.-

Комментарий: Неспособность понимания обращенной к больному речи, затруднения и ошибки в этом виде речевой деятельности свидетельствуют о нарушении понимания речи, являющимся первичным дефектом при грубой сенсорной афазии. Топически представлена дисфункция височной доли левого полушария.

1.2.Соотнесение названия с предметом - показ предметов и час тей тела по названиям.

Примерные инструкции:

Покажите окно! Покажите дверь! Покажите потолок! Покажите пол! Покажите ухо! Покажите нос! Покажите глаза! и т. п. Примечание: Исследующий не должен смотреть на называемый предмет или часть тела, чтобы не подсказывать ответ глазами. Комментарий: Затруднения в понимании инструкций - показатель нарушения понимания речи. Неспособность к показу называемых предметов или частей тела, затруднения и ошибки в этом виде деятельности свидетельствуют о наличии одного из наиболее важных диагностически симптома отчуждения смысла слова. Оба симптома свидетельствуют о наличии сенсорной афазии. Локализация очага поражения - также височная область левого полушария.

1.3. Понимание сложно построенной речи - объяснение логико-грамматических конструкций.

Комментарий: Неспособность понимания инструкций, сформулированных в форме логико-грамматических конструкций свидетельствует о нарушении понимания на самом высоком по иерархии уровне импрессивной речи, носит название импрессивного аграм-матизма и характерна для семантической афазии. Локализация очага поражения - зона перекрытия (ТРО) левого полушария.

2. Экспрессивная речь.

  1. Автоматизмы порядковой речи - порядковый счет до 10, пе речисление дней недели, месяцев, оканчивание хорошо известных пословиц, фраз с жестким контекстом, чтение упроченных с детст ва стихов, пение хорошо известных песен со словами. Комментарий: Отсутствие элементов порядковой речи свидетель ствует о низком спонтанном компенсаторном потенциале мозга (в правом полушарии или на подкорковом уровне).
  2. Аффективно окрашенные автоматизмы типа "ах ты, черт!", "не знаю!", "как же так?!" и пр.

Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов делается на протяжении всего обследования.

Комментарий: Отсутствие элементов аффективно окрашенных речевых автоматизмов свидетельствует_ о низком спонтанном компенсаторном потенциале правого полушария мозга и, следовательно, об отсутствии элементов явного или скрытого левшества или амбидекстрии.

Примечание: Отсутствие речевых автоматизмов - неблагоприятный фактор в отношении прогноза восстановления речевой функции. Вывод о наличии или отсутствии таких автоматизмов особенно важен при моторных афазиях (афферентного и эфферентного' типа), поскольку они являются свидетельством определенной артикуляционной активности.

  1. Соотношение объемов произвольной и непроизвольной речи. Комментарий: Наличие значительного объема непроизвольной ре чи при неспособности к произвольной речи (по заданию) свидетель ствует о диссоциированном характере нарушения экспрессивной речи. Он обусловлен индивидуальными особенностями мозговой ор ганизации речевой функции, а именно высоким спонтанным ком пенсаторным потенциалом правого полушария мозга и, следователь но, наличием явного или скрытого левшества или амбидекстрии. Примечание: Вывод о наличии или отсутствии такой диссоциации делается на основании результатов всего обследования. Он важен при всех формах афазии, т.к. свидетельствует об активном уча стии в компенсаторном процессе здоровых участков мозга и, пре жде всего, правого полушария.
  2. Повторение.

2АЛ. Повторение звуков, слогов.

Предъявляются звуки и слоги, из разных по месту и способу образования групп:

Губные (п, б, м), переднязычные (т, д, н), заднеязычные (г, к, х), среднеязычный (й), свистящие (с, з, ц) шипящие (ш, ж, ч), дифтонги с й (я, е, ё, ю). Одни из них произносятся как изолированные звуки (ш, ж, я...), другие как слоги (ма, ми, су, се...) Комментарий: Неспособность" повторения предъявляемых речевых стимулов, затруднения и ошибки в этом виде деятельности могут носить различный характер, поэтому обращается внимание на артикуляционную сторону произносительного акта.

  • Смазанность артикуляции при сохранности обобщенной про износительной схемы звуков и слогов свидетельствует о нали чии дизартрии.
  • Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии афферентной артикуляци онной апраксии, т. е. о распаде представлений об артикулеме (обобщенной артикуляционной схеме звука речи) и его ассоциативной связи с соответствующей фонемой. Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении звуков и слогов свидетельствует о первичной сохранности афферентного артикуляционного праксиса.
  • Нарушение повторения отдельных звуков и слогов, т. е. распад артикулемы является первичным дефектом при моторной афазии афферентного типа. Он лежит в основе системных расстройств речи в виде негрубых дефектов понимания, трудностей актуализации слов и фраз, чтения и письма, т. к. не обеспечивает внутренних артикуляционных подкреплений различных речевых действий.
  • Локализация очага поражения при афферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, афферентной моторной афазии - постцентральная (нижнетеменная) область левого полушария.
  • 2.4.2. Повторение слов и фраз.
  • Предъявляются слова и фразы различной степени лингвистической сложности. Примерный перечень слов и фраз:

Мама, лапа, каша, луна...Собака лаетКот, дом, лес...Кошка ловит мышкуКошка, ложка, парта...Ребенок бежит к мамеМолоко, собака, машина....Продавец стоит за прилавкомКомната, квартира, серебро...По улице едут машиныПоловник, полковник, поклонник...Врач осматривает больного в кабинете

  • Комментарий: Неспособность повторения слов и фраз, затруднения и ошибки в этом виде деятельности так же, как и при повторении звуков и слогов, могут носить различный характер - дизарт-рический и апраксический.
  • Смазанность произнесения текста при сохранности языковых (лексико-грамматических) параметров свидетельствует о на личии дизартрии.
  • Искажения, замены, отказы и пр. при сохранности речевых мышц свидетельствуют о наличии эфферентной артикуляци онной апраксии, т. е. о распаде кинетической мелодии, состав ленной серией артикулем, и ассоциативной связи серии арти- кулем с серией соответствующих фонем.
  • Отсутствие артикуляционных дефектов при повторении слов и фраз свидетельствует о первичной сохранности эфферентного артикуляционного праксиса.

  • Нарушение повторения серии звуков и слогов, т. е. слов и фраз, является первичным дефектом при моторной афазии эфферентного типа. Он лежит в основе тех же системных расстройств, что и при афферентной моторной афазии, т. к. и в этом случае не обеспечены внутренние артикуляционные подкрепления различных речевых действий. Характерно для этой формы афазии и нарушение слоговой структуры слова, базирующейся на ритмической основе. Распад же "кинетической мелодии" слова включает и нарушение его ритмической компоненты.
  • Локализация очага поражения при эфферентной артикуляционной апраксии и, следовательно, эфферентной моторной афазии - пре-моторная (прецентралышя) область левого полушария.
  • 2.5. Называние.
  • 2.5.1.Называние предметов (рис. 3).
  • Комментарий: Неспособность назвать предмет (забывание названия или описание функции предмета вместо номинации) является первичным дефектом при акустико-мнестической (по А.Р. Пурия) или предметной амнестической (по Е.П. Кок) афазии, который обусловливает системные расстройства в виде нарушений понимания речи, актуализации фразы, чтения и письма из-за дефицита слов. Локализация очага поражения - височная и височно-затылочная область левого полушария (по Е.П. Кок).
  • 2.5.2.Называние действий и спонтанная речь.
  • Называние действий проверяется по сюжетным картинкам (рис. 4). Вопросная речь в диалоге обследуется с помощью побуждения больного к задаванию исследующему вопросов.
  • Примерные инструкции, побуждающие больного задать вопрос:
  • Спросите, как меня зовут?
  • Спросите меня, как я себя чувствую?
  • Спросите меня, в каком городе я живу?
  • Спросите меня, кто я по специальности?
  • Спросите меня, что я больше люблю молоко или компот?
  • Комментарий: Нарушения в спонтанной речи могут выступать на 3-х уровнях:
  • а) мышечном (измененный тонус речевых мышц, объем их движений;
  • б) артикуляционном;
  • в) языковом
  • Наличие смазанности Произнесения текста свидетельствует о дизартрическом характере нарушений.
  • Наличие фонетических искажений, т. е. искажений артикуляционных схем, поиски артикуляций, искажение серийной организации слов и фраз свидетельствуют об апраксическом характере нарушений (наличии афферентной или эфферентной артикуляционной апраксии).
  • Неспособность называния действий (предикативности речи) при относительно сохранной способности называть предметы в сочетании с низкой речевой инициативой (бедностью, моно тонностью речи) является первичным дефектом при динами ческой афазии. Он приводит к системным расстройствам в ви де бедности речи, семантической и синтаксической упрощен ности фразы, вплоть до аграмматизма телеграфного стиля, на рушений спонтанного ("от себя") письма.
Локализация очага поражения -- заднелобная доля левого полушария.

2.6.2. Спонтанная речь в монологе (пересказе, рассказе, импровизации).

Комментарий: Тот же, что и к спонтанной речи в диалоге, но несколько усложненный ввиду большей сложности монологической речи, чем диалогической.

Примечание: Наличие диссоциации между результатами обследования, с одной стороны, понимания первичного состояния понимания речи и повторения, а с другой, - спонтанной речи, т.е. когда в тестах на понимание и повторение дефект отсутствует, а в спонтанной речи присутствует, следует рассматривать как афазию по типу дезавтоматизации сложившихся речевых навыков (атипичную).

2.7. Чтение - букв, слов, фраз, тестов.

2.1 Л. Глобальное чтение - узнавание и показывание заданных слов, раскладывание подписей к картинкам.

Комментарий: Неспособность к глобальному чтению свидетельствует о наличии грубой алексии, а также о низком компенсаторном потенциале "здорового" мозга, и, прежде всего, правого полушария (симультанный охват текста). Такая алексия может иметь место в структуре дефекта любой из форм афазии.

2.7.2. Аналитическое чтение.

Комментарий: В основе неспособности прочесть предъявляемые графические знаки может лежать потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и выступать в виде первичной оптической алексии (дислексии). Она носит, как правило, изолированный характер, а значит, не приводит к системным речевым дефектам.

Локализация очага поражения - затылочная область левого полушария. Другой причиной дислексии при афазии может являться неполноценность фонематических представлений, характерных для сенсорной афазии. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и фонемой. Локализация очага поражения - височная доля левого полушария. Следующим фактором, обусловливающим дислексию, является неполноценность артикуляционной стороны речи. В этом случае страдает ассоциативная связь между неполноценностью артикулирования, характерная для моторных афазий. В этом случае страдает ассоциативная связь между графемой и артикулемой. Топически имеет место неполноценность функционирования теменной или премоторной области левого полушария.

2.8,. Письмо - букв, слов, фраз, текстов.

2.8.1.Списывание.

Комментарий: Неспособность списывать предъявляемые символы может иметь место при грубых моторных и сенсорной афазиях. В ее основе лежит: а) потеря представления об обобщенном оптическом образе буквы (графемы) и соответственно функциональная неполноценность затылочной области левого полушария; б) нарушение графомоторной функции пишущей руки и соответственно функционирования премоторной области левого полушария; в) распад ассоциативной связи между графемой, фонемой и графомо-торным навыком. Соответственно имеет место неполноценность функционирования проводящих путей, связывающих затылочную область (графема), височную (фонема) и премоторную (графомо-торный навык).

2.8.2.Диктант.

Комментарий: Неспособность или затруднения писать под диктовку могут иметь место при любой форме афазии и быть обусловленной распадом ассоциативной связи фонема - графема. Она, как правило, проявляется в трудностях: а) членения речевого потока (неполноценность функционирования левой височной доли); б) удержания диктуемого текста в оперативной слухоречевой памяти (неполноценность функционирования нижней части левой височной доли).

2.8.3. Самостоятельное письмо.

Комментарий: Неспособность писать самостоятельно ("от себя") при наличии способности списывать и писать под диктовку может быть обусловлена: а) снижением речевой инициативы и выступать в составе динамической афазии, обусловленной неполноценностью функционирования заднелобных отделов левого полушария; б) неспособностью оформить мысль словами по законам языка при любой из форм афазии.

Приложение 2. Результаты экспериментального исследования

Протокол обследования речи больных перенесших инсульт (пример)

Ф.И.О. C.В.И.Возраст 10.04.1945г

№Предъявляемое заданиеВыполнение заданияКонстатирующий экспериментКонтрольный эксперимент1Исследование общей способности больного к речевой коммуникации.полноты собственной речи больногопытается вступить в контакт не получается .присутствуют только междометия : э, да, вот.Появились в речи : хорошо, спасибо, пожалуйста, да, нет, Зояпонимания им ситуативной, обиходной речипонимаетпонимаетстепени речевой активностипытается ответить, но не может найти правильную артикулемупытается ответить, но все еще сложно найти правильную артикулемутемпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивостиречь практически отсутствуетпоявляются отдельные слова, речь при чтении затухающая2Исследование понимания речи.специальные устные инструкциивыполняетвыполняетнахождение предметоввыполняетвыполняеткороткие сюжетные текстыне читает, но разложить по порядку складываетне читает, но разложить по порядку складываетлогико-грамматические конструкцииНе ориентируетсяНе ориентируется3Исследование автоматической речипрямой счет до 10 и обратныйповторяет за логопедом, сам не может, ищет словаповторяетперечисление дней недели, месяцевНе выполняетВыполняет при наличии по рукой словаря, т.е.наглядный примерокончание пословиц и фразНе ориентируетсяНе ориентируетсяпение песен со словамиПоет вместе с логопедом, слова подбирает не в рифму и не по теПоет вместе с логопедом, окончания комкает4Исследование повторной речиповторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре, фраз, скороговорокне понимает, что от него хотят, слоги повторяет, глядя на род логопеда. Повторение скороговорок, фраз, для него повторять сложноПовторяет звуки, слоги, фразы только короткие - хочу пить, я устал. Повторение длинных предложений повторять сложно. Теряется.5Исследование функции называнияреальных предметов и их картинных изображенийНе может сказатьНе может сказатьдействий (ответы на вопросы-"что делать?", "что делают?" - по сюжетным картинкамНе может сказатьНе всегда может ответитьцветовИдет показ рукамиИдет показ рукамипальцевИдет показ рукамиИдет показ рукамибуквИдет показ рукамиИдет показ рукамицифрИдет показ рукамиИдет показ руками6Специальные исследования особенностей фразовой речисоставление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкамНе выполняетНе выполняетконструирование фраз из заданных словНе выполняетНе выполняетзаполнение пропусков во фразахНе выполняетНе выполняетрассказ по сюжетным картинкамНе выполняетНе выполняет7Исследование фонематического слухаповторение пар слогов и слов с оппозиционными фонемамивыполняетвыполняетпоказ одного из парных слогов или слов, предъявленных письменно (покажите, где написано "ПА" ит.д.)выполняетвыполняетоценка больным качества повторения, произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и не правильные вариантывыполняетвыполняет8Исследование слухо-речевой памяти. Предлагается повторитьСерии звуков, например , "а с у" или "б ш а""а с у" или "б с а" замена ш на с"а с у" или "б с а" замена ш на ссерии слов: "дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"выполняетвыполняеткороткие и длинные сложно-построенные фразыНе выполняетВыполняет короткие фразы9Исследование смысла словаобъяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: "что такое очки, для чего нужны", какая разница между словами : обман и ошНе выполняетНе выполняет, но пытается объяснить жестамиобъяснение переносных значений слов и фраз, например, "железная рука" , "что посеешь, то и пожнешь"Не выполняетНе выполняет1Исследование чтения и письмачтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а так же коротких текстовНе выполняетПытается читать, но комкает окончание. Под диктовку не пишет , только списываетсамостоятельное письмо слов и фраз по картинкамНе выполняетНе выполняетзвуко -буквенный анализ состава слова, т.е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбуНе выполняетвыполняет1Исследование орального и пространственного праксиса.высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть , растянуть губНе выполняет, не понимает положение языкаВыполняет перед зеркалом, когда не получается помогает руками. Поцокать начинает получатьсядва раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подрядНе выполняетВыполняет перед зеркалом, цокание получается слабоповторение пространственных поз пальцев, и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро)Выполняет, но с ошибками, замедленноВыполняетВывод:Афферентная моторная афазия, псевдобульбарная дизартрияСнижена спазмированность языка, начинает удерживать положение языка. Появляются слова, фразы.

Протокол обследования речи больных перенесших инсульт.

Ф.И.О. М.В.Г.Возраст 19.09.57г

№Предъявляемое заданиеВыполнение заданияКонстатирующий экспериментКонтрольный эксперимент1Исследование общей способности больного к речевой коммуникации.полноты собственной речи больногоРечь собственная полнаяРечь собственная полнаяпонимания им ситуативной, обиходной речиБез нарушенийБез нарушенийстепени речевой активностиАктивенАктивентемпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивостиТемп речи замедлен, затухающий. При быстром разговоре комкает окончанияЗа речью следит, четко проговаривает слова, следит за темпом речи. Но не всегда получается2Исследование понимания речи.специальные устные инструкциивыполняетвыполняетнахождение предметоввыполняетвыполняеткороткие сюжетные текстывыполняетвыполняетлогико-грамматические конструкцииБез нарушенийБез нарушений3Исследование автоматической речипрямой счет до 10 и обратныйвыполняетвыполняетперечисление дней недели, месяцеввыполняетвыполняетокончание пословиц и фразвыполняетвыполняетпение песен со словамиВыполняет, но не хватает дыхания, голос затухаетВыполнять стал лучше, следит за дыханием, за голосом4Исследование повторной речиповторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре, фраз, скороговорокПовторяет, но идет нарушение звуков : Р на Л, В на Ф,Повторяет5Исследование функции называнияреальных предметов и их картинных изображенийВыполняетВыполняетдействий (ответы на вопросы-"что делать?", "что делают?" - по сюжетным картинкамВыполняетВыполняетцветовВыполняетВыполняетпальцевВыполняетВыполняетбуквВыполняетВыполняетцифрВыполняетВыполняет6Специальные исследования особенностей фразовой речисоставление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкамВыполняетВыполняетконструирование фраз из заданных словВыполняетВыполняетзаполнение пропусков во фразахВыполняетВыполняетрассказ по сюжетным картинкамВыполняетВыполняет7Исследование фонематического слухаповторение пар слогов и слов с оппозиционными фонемамиВыполняетВыполняетпоказ одного из парных слогов или слов, предъявленных письменно (покажите, где написано "ПА" ит.д.)ВыполняетВыполняетоценка больным качества повторения, произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и не правильные вариантыВыполняетВыполняет8Исследование слухо-речевой памяти. Предлагается повторитьСерии звуков, например , "а с у" или "б ш а"А С У Б С АА С У Б Ш Асерии слов: "дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"короткие и длинные сложно-построенные фразыВыполняетВыполняет9Исследование смысла словаобъяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: "что такое очки, для чего нужны", какая разница между словами : обман и оВыполняетВыполняетобъяснение переносных значений слов и фраз, например, "железная рука" , "что посеешь, то и пожнешь"ВыполняетВыполняет10.Исследование чтения и письмаВыполняет, но голос затухает при чтенииВыполняетчтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а так же коротких текстовВыполняетВыполняетсамостоятельное письмо слов и фраз по картинкамВыполняетВыполняетзвуко -буквенный анализ состава слова, т.е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбукВыполняетВыполняет1Исследование орального и пространственного праксиса.высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губыЯзык спазмирован, упражнения не выполнил, поцокать не получилосьЯзык еще сохраняет спазмированность, упражнение поцокать еще недостаточно получается. На вверх язык не выводитсядва раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подрядНе выполняетЦокание получается слабоповторение пространственных поз пальцев, и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро)ВыполняетВыполняетВывод:Остаточные явления моторной афазии, псевдобульбарная дизартрияСпазмированность языка снизилась, практически нормализовалось дыхание. Поставлен звук [Р].

Протокол обследования речи больных перенесших инсульт.

Ф.И.О. А.В.И.Возраст 12.10.56г.р

№Предъявляемое заданиеВыполнение заданияКонстатирующий экспериментКонтрольный эксперимент1.Исследование общей способности больного к речевой коммуникации.полноты собственной речи больного в нормев норме +понимания им ситуативной, обиходной речив норме в норместепени речевой активностиактивно участвует в разговореактивно участвует в разговоре темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивоститемп речи замедленный, затухающий, при быстром разговоре идет спотыкание речи, "комканье" словтемп речи приближается к норме, спотыкание отсутствует2.Исследование понимания речи.специальные устные инструкциивыполняетвыполняетнахождение предметоввыполняетвыполняеткороткие сюжетные текстывыполняетвыполняетлогико-грамматические конструкциив норме в норме3.Исследование автоматической речипрямой счет до 10 и обратныйвыполняетвыполняет перечисление дней недели, месяцеввыполняетвыполняетокончание пословиц и фразвыполняетстараетсяпение песен со словаминаблюдается затухание голосастарается4.Исследование повторной речиповторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре, фраз, скороговорокповторяет, повторяет5.Исследование функции называнияреальных предметов и их картинных изображенийвыполняетвыполняетдействий (ответы на вопросы-"что делать?", "что делают?" - по сюжетным картинкамвыполняетвыполняетцветоввыполняетвыполняетпальцеввыполняетвыполняетбукввыполняетвыполняетцифрвыполняетвыполняет6.Специальные исследования особенностей фразовой речисоставление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкамвыполняетвыполняетконструирование фраз из заданных словвыполняетвыполняетзаполнение пропусков во фразахвыполняетвыполняетрассказ по сюжетным картинкамвыполняетвыполняет7.Исследование фонематического слухаповторение пар слогов и слов с оппозиционными фонемамивыполняетвыполняетвыполняетвыполняетвыполняетоценка больным качества повторения, произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и не правильные вариантывыполняетвыполняет8.Исследование слухо-речевой памяти. Предлагается повторитьСерии звуков, например , "а с у" или "б ш а"выполняетвыполняетсерии слов: "дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"выполняетвыполняеткороткие и длинные сложно-построенные фразывыполняетвыполняет9.Исследование смысла слова объяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: "что такое очки, для чего нужны", какая разница между словами : обман и ошибкавыполняетвыполняетобъяснение переносных значений слов и фраз, например, "железная рука" , "что посеешь, то и пожнешь"выполняетвыполняет10.Исследование чтения и письмавыполняетвыполняетчтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а так же коротких текстоввыполняет без ошибоквыполняет без ошибоксамостоятельное письмо слов и фраз по картинкамвыполняетвыполняетзвуко -буквенный анализ состава слова, т.е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбукивыполняетвыполняет11.Исследование орального и пространственного праксиса.высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть, растянуть губы выполняетвыполняетдва раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подрядвыполняет выполняетповторение пространственных поз пальцев, и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро)выполняетвыполняетВывод:Остаточные явление моторной афазии, проявления полтернСпотыкание отсутствует, но если начинает торопиться и не следить за речью, полтерн наблюдается в речи.

Протокол обследования речи больных перенесших инсульт.

Ф.И.О. К.В.З. Возраст 1967г.р.

№Предъявляемое заданиеВыполнение заданияКонстатирующий экспериментКонтрольный эксперимент1Исследование общей способности больного к речевой коммуникации.полноты собственной речи больного--понимания им ситуативной, обиходной речи--степени речевой активности--темпа речи, ее общих ритмико-мелодических характеристик, степени разборчивости--2Исследование понимания речи.специальные устные инструкции--нахождение предметов--короткие сюжетные тексты--логико-грамматические конструкции--3Исследование автоматической речипрямой счет до 10 и обратный--перечисление дней недели, месяв--окончание пословиц и фраз--пение песен со словами--4Исследование повторной речиповторение звуков, слогов, слов, различных по звуковой структуре, фраз, скороговорок--5Исследование функции называнияреальных предметов и их картинных изображений--действий (ответы на вопросы-"что делать?", "что делают?" - по сюжетным картинкам--цветов--пальцев--букв--цифр--6Специальные исследования особенностей фразовой речисоставление фраз с предлогами и без предлогов по сюжетным картинкам--конструирование фраз из заданных слов--заполнение пропусков во фразах--рассказ по сюжетным картинкам--7Исследование фонематического слухаповторение пар слогов и слов с оппозиционными фонемами--показ одного из парных слогов или слов, предъявленных письменно (покажите, где написано "ПА" ит.д.)--оценка больным качества повторения, произнесенных логопедом слогов и слов с оппозиционными фонемами, который специально произносит в произвольном порядке правильные и не правильные варианты--8Исследование слухо-речевой памяти. Предлагается повторитьСерии звуков, например , "а с у" или "б ш а"--серии слов: "дом-лес-кот", "дом-лес-кот-ночь"--короткие и длинные сложно-построенные фразы--9Исследование смысла словаобъяснение прямых значений отдельных слов, например ответы на вопрос: "что такое очки, для чего нужны", какая разница между словами : обман и ошибка--объяснение переносных значений слов и фраз, например, "железная рука" , "что посеешь, то и пожнешь"--1Исследование чтения и письмачтение и письмо под диктовку отдельных букв, слогов, слов, фраз, а так же коротких текстов--самостоятельное письмо слов и фраз по картинкам--звуко -буквенный анализ состава слова, т.е. определение количества букв в слове; перечисление этих букв; складывание слов из букв разрезной азбук--1Исследование орального и пространственного праксиса.высунуть язык, поднять его кверху, заложить за щеку, подуть, поцокать языком, вытянуть , растянуть гу--два раза подуть и два раза поцокать языком, чередуя эти движения несколько раз подряд--повторение пространственных поз пальцев, и серий движений (например: кулак, ладонь, ребро)--1Исследование счета:решение простых арифметических примеров--7+2--8+15--21+7--восполнение пропущенного арифметического знака--5 7=35--20 4=5--Вывод:Тотальная афазия.Сдвигов нет. Тотальная афазия.

Похожие работы на - Логопедическая работа по преодолению афазии у больных при остром нарушении мозгового кровообращения

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!