Левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
«ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра факультетской хирургии с курсом урологии
Заведующий кафедрой: д.м.н., профессор Полуэктов В.Л.
Учебная история болезни
Курация 13.02.2014
Куратор: студентка 342гр.
педиатрического ф-та
Молокова Яна Владленовна
Преподаватель:
Юрцо Степан Константинович
Омск - 2014 год
Паспортные данные
Ф.И.О. пациента - ХХХ
Дата рождения - 11.02.1993 (21 год)
Образование - среднее специальное.
Место жительства -
Дата поступления в стационар -
Место работы - студент
Диагноз при поступлении - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Жалобы при поступлении и на момент курации
Жалобы при поступлении:
наличие грыжевого выпячивания в левой паховой области.
Жалобы на момент курации:
На момент курации жалоб не предъявляет.
Жалобы по системам органов
Органы дыхания: носовое дыхание не затрудненное; носовое кровотечение отсутствует; боль в горле, першение, кашель - бывают редко, только при простудных заболеваниях; кровохарканье, боль в грудной клетке - отсутствую; одышка - отсутсвует; удушье - отсутствует.
Сердечно - сосудистая система: А/Д - 120/80 ; боль в области сердца - отсутствует; отеки, признаки обструкции периферических сосудов - отсутствуют.
Система пищеварения: аппетит хороший; насыщаемость обычная; жажда - отсутствует; запах во рту, запах изо рта, слюноотделение, глотание и прохождение пищи - без патологии; отрыжка, изжога, тошнота, рвота, боль в животе - отсутствует; стул - регулярный(1-2 раза в день), без изменений.
Система мочеотделения: боль в поясничной области - отсутствует; мочеиспускание - не затрудненно; резь, жжение, боль при этом отсутствует; частота - до 10 раз в сутки; непроизвольное мочеиспускание - отсутствует; количество мочи за сутки - 70-80% от количества выпитой жидкости; цвет мочи: соломенно-желтый.
Нервная система, органы чувств, психическое состояние: настроение- хорошее; память, внимание - без изменений; сон хороший; головная боль-отсутвует; головокружение, слабость,судороги, нарушение кожной чувствительности не выявлено; нарушение функций анализаторов - слух,зрение, обоняние, осязание, тактильная чувствительность - без изменений.
Эндокринная система; рост, телосложение, масса тела, пигментация кожи - без патологических изменений; волосяной покров - без изменений; нарушения первичных и вторичных половых признаков - отсутствуют.
История заболевания
паховый мошоночный грыжа
Считает себя больным в течении 5-6 лет. В последнее время выпячивание увеличилось в размерах, появились боли. Ущемлений не было. Поступил для планового оперативного лечения.
История жизни
Перенесенные заболевание(в т.ч. Детстве) отрицает; операции, травмы, гемотрансфузий - не было; туберкулез, гепатит, венерические заболевания - отрицает; вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики) - отрицает; аллергический анамнез не отягощен; профессиональной вредности - нет; инвалидность - нет.
Общий осмотр
Состояние удовлетворительное;t тела 36.6; сознание ясное; положение активное; кожные покровы обычного цвета, цианоза нет; влажность кожи нормальная; высыпаний на коже нет; телосложение - нормостеническое; питание- достаточное; язык розовый, чистый, влажный весь, обложений - нет; запах изо рта отсутствует; склеры не изменены; лимфоузлы не увеличены, консистенция эластичная.
Органы дыхания: грудная клетка нормостеническая; перкуторный звук ясный, легочной; нижние границы легких соответствуют норме; в легких дыхание везикулярное, хрипы отсутствуют; носовое дыхание не затрудненно; ЧЧД - 16 в мин.
Сердечно - сосудистая система: А/Д - 120/80; тоны сердца ясные, ритмичные, ритмичные, акцент не выслушивается; шумы не выслушиваются; пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, одинаковый по направлению на обеих руках, частота - 68 удара в минуту.
Живот: обычных размеров, расширение вен брюшной стенки нет, послеоперационных рубцов нет, напряжения брюшины нет, живот при пальпации мягкий, безболезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, печень по краю реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются.
Симптом Пастернацкого - отрицательный.
Отеки -нет.
Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Стул в норме.
Status localis
В левой паховой области грыжевое выпячивание до 10x6 см. опускается в мошонку, наружное паховое кольцо расширено до 5 см. Выпячивание свободное, вправляется в брюшную полость.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАМ - цвет соломенно-желтый, плотность 1014,реакция-кислая;
БХ крови - общий белок 74, общий билирубин - 30,4, мочевина -4,2, креатинин - 103, АлаТ-3.6; АсаТ-3,4; протромбиновый индекс-54; холестерин-4,2. Развернутый анализ крови - норма.
Предварительный диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Дифференциальный диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Клинический диагноз - левосторонняя пахово-мошоночная грыжа
Лечение - Плановая хирургическая операция
Амбулаторные рекомендации
Ношение плотного бандажа на нижнюю часть живота. Диспансерное наблюдение и лечение по месту жительства у уролога. После операции покой на 1,5 месяца, поднимать не более пяти кг.