Управление безопасностью полетами

Управление безопасностью полетами

Курсовая работа

Управление безопасностью полетами

Оглавление

Глава 1. Введение

.1 Цель и содержание

.2 Концепция безопасности полетов

.3 Эволюция теории обеспечения безопасности полетов

.4 Причинность происшествий. Модель ризона

.5 Происшествие по организационным причинам

.6 Люди, контекст и безопасность. Модель shel

.7 Ошибки и нарушения

.8 Организационная культура

Глава 2. Введение в концепцию управления безопасностью полетов

.1 Связанный с безопасностью полетов стереотип

.2 Управленческая дилемма

.3 Необходимость в управлении безопасностью полетов

.4 Стратегия управления безопасностью полетов

.5 Настоятельная необходимость в изменениях

.6 Управление безопасностью полетов восемь структурных элементов

.7 Четыре задачи, входящие в обязанности по управлению

Глава 3. Введение в концепцию систем управления безопасностью полетов (СУБП)

.1 Вводные концепции

.2 Особенности СУБП

.3 Описание системы

.4 Анализ пробелов

Глава 4. Планирование СУБП

.1 Компоненты и элементы СУБП

.2 Обязательства и ответственность руководства

.3 Ответственность за безопасность полетов

.4 Назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов

.5 Координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки

.6 Документация СУБП

.7 План реализации СУБП

Глава 5. Функционирование СУБП

.1 Управление факторами риска для безопасности полетов. Общие положения

.2 Выявление факторов опасности

.3 Оценка и уменьшение факторов риска

.4 Обеспечение безопасности полетов. Общие положения

.5 Мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов

.6 Защита источников информации о безопасности полетов

.7 Контролирование осуществления изменений

.8 Постоянное совершенствование СУБП

.9 Взаимосвязь между управлением факторами риска для безопасности полетов (УРБП) и обеспечением безопасности полетов (ОБП)

.10 Популяризация безопасности полетов. подготовка и обучение

.11 Популяризация безопасности полетов. Обмен информацией о безопасности полетов

Глава 6. Заключение

Литература

безопасность полет аварийный ризон

Глава 1. Введение

.1 Цель и содержание

В настоящей главе рассматриваются сильные и слабые стороны давно сложившихся подходов к безопасности полетов и предлагаются новые видение и концепции, лежащие в основе современного подхода к безопасности полетов.

Настоящая глава включает следующие темы:) Концепция безопасности полетов;) Эволюция теории обеспечения безопасности полетов;) Причинность происшествий. Модель Ризона;) Происшествие по организационным причинам;) Люди, эксплуатационный контекст и безопасность. Модель SHEL;) Ошибки и нарушения;) Организационная культура;) Расследование в области безопасности полетов.

.2 Концепция безопасности полетов

В зависимости от предполагаемого аспекта концепция безопасности полетов может иметь различные интерпретации, например:) нулевой уровень авиационных происшествий или серьезных инцидентов - широко бытующее среди пассажиров мнение;) отсутствие факторов опасности, т. е. таких факторов, которые причиняют или могут причинить ущерб;) отношение сотрудников авиационных организаций к небезопасным действиям или условиям;) избежание ошибок;) соблюдение нормативных положений.

Независимо от интерпретации в их основе лежит одна общая посылка - возможность абсолютного контроля. Нулевой уровень происшествий, отсутствие факторов риска и т. д. подразумевают, что можно (посредством введенной системы или мер) поставить под контроль в авиационном эксплуатационном контексте все переменные параметры, которые могут привести к негативным или причиняющим ущерб последствиям. Однако, хотя исключение авиационных происшествий и/или серьезных инцидентов и достижение абсолютного контроля являются несомненно весьма желательными задачами, в открытом и динамичном эксплуатационном контексте они недостижимы. Факторы опасности являются неотъемлемыми компонентами авиационного эксплуатационного контекста. В авиации будут иметь место отказы и эксплуатационные ошибки, несмотря на самые эффективные и тщательно разработанные меры, применяемые для их предотвращения. Никакая деятельность человека или созданная им система не гарантирована от полного отсутствия факторов опасности и эксплуатационных ошибок.

Поэтому безопасность - это концепция, которая должна включать относительные, а не абсолютные понятия, в силу чего в безопасной по своему существу системе следует допускать наличие факторов риска для безопасности полетов, возникающих как следствие факторов опасности в эксплуатационном контексте. Основным вопросом все еще является контроль, однако контроль относительный, а не абсолютный. До тех пор пока факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки находятся под контролем в разумных пределах, такая открытая и динамичная система, как система коммерческой гражданской авиации, считается безопасной. Другими словами, факторы риска для безопасности полетов и эксплуатационные ошибки, находящиеся под контролем в разумных пределах, допустимы в безопасной по своему существу системе.

Безопасность все в большей степени рассматривается как результат управления некоторыми организационными процессами, имеющими своей целью держать под контролем факторы риска для безопасности полетов, возникающие как следствие факторов опасности в эксплуатационном контексте. Таким образом, для целей настоящего руководства под безопасностью понимается следующее:

Безопасность. Состояние, при котором возможность причинения ущерба лицам или имуществу снижена до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне посредством постоянного процесса выявления факторов опасности и управления факторами риска для безопасности полетов.

.3 Эволюция теории обеспечения безопасности полетов

На раннем этапе своего развития коммерческая авиация представляла собой деятельность без должного нормативного регулирования, которая характеризовалась следующими признаками: несовершенными техническими средствами, отсутствием надлежащей инфраструктуры, ограниченным контролем, недостаточным пониманием факторов опасности, присущих авиационной деятельности, и производственными потребностями, несоразмерными со средствами и ресурсами, фактически имеющимися в наличии для удовлетворения таких потребностей.

Теории системной безопасности присуще утверждение о том, что в производственных системах, в которых устанавливаются амбициозные производственные цели без развертывания необходимых средств и ресурсов для их реализации, создаются потенциальные условия для частых сбоев. Поэтому вряд ли вызывает удивление тот факт, что ранние этапы развития коммерческой авиации характеризовались высокой частотой авиационных происшествий и что первоочередной задачей обеспечения безопасности полетов в то время являлось предотвращение авиационных происшествий, а основным средством этого являлось расследование авиационных происшествий. В те ранние годы расследование авиационных происшествий, проведение которого затруднялось отсутствием совершенных технических средств, являлось грандиозной задачей.

Благодаря техническим усовершенствованиям (чему во многом способствовало расследование авиационных происшествий), а также вследствие последующего развития соответствующей инфраструктуры, стало наблюдаться постепенное, но устойчивое снижение частоты авиационных происшествий, а также рост тенденций к регулированию. К 1950-м годам авиация стала (в плане авиационных происшествий) одной из самых безопасных, но также и одной из самых зарегулированных отраслей.

В результате этого появилась все еще широко распространенная точка зрения о том, что безопасность полетов можно гарантировать, если следовать установленным правилам, а отклонение от этих правил обязательно приведет к сбоям в обеспечении безопасности полетов. Не отрицая огромное значение соблюдения нормативных положений, все в большей степени признается, что это не может быть абсолютным средством обеспечения безопасности полетов, в особенности по мере усложнения авиационных операций. Для такой открытой и динамичной эксплуатационной системы как авиация инструктивный материал по всем возможным эксплуатационным сценариям просто невозможно предусмотреть.

Движущей силой процессов являются убеждения. Поэтому из-за убеждения в том, что ключом к решению проблемы безопасности полетов является соблюдение нормативных положений, рамки начального процесса обеспечения безопасности полетов были расширены для включения соблюдения нормативных положений и осуществления контроля. В этом новом процессе обеспечения безопасности полетов основное внимание уделялось последствиям (т. е. крупным авиационным происшествиям и/или инцидентам), а для определения причины делался упор на расследование авиационных происшествий, включая вероятность отказов техники. Если отказов техники выявлено не было, внимание переключалось на возможность нарушения правил эксплуатационным персоналом.

В ходе расследования авиационного происшествия будет отслеживаться в обратном порядке вся цепочка событий для выявления момента или моментов, когда лица, непосредственно причастные к сбою в обеспечении безопасности полетов, не сделали того, что они должны были сделать, сделали то, что они не должны были делать, или произошло и то, и другое. В отсутствие отказов техники расследование будет сконцентрировано на выявлении опасных действий со стороны эксплуатационного персонала, т. е. действия и/или бездействие, которые могли быть непосредственно связаны с расследуемым событием. После выявления и увязки (задним числом) таких действий/бездействия со сбоем в обеспечении безопасности полетов, неизбежным следствием было установление вины различной степени тяжести и в различном обличье, после чего будет отмерено наказание за невыполнение "безопасных действий".

Типичным результатом такого подхода была выдача рекомендаций относительно обеспечения безопасности полетов, направленных почти исключительно на конкретную, непосредственную проблему безопасности полетов, которая, как было установлено, явилась причиной сбоя в обеспечении безопасности полетов. Опасным условиям уделялось мало внимания, которые в расследуемом событии хотя и присутствовали, но не имели "причинной" связи, даже если они были потенциально опасными для авиационной деятельности при различных обстоятельствах.

Хотя такой подход был весьма эффективен в деле выявления "что" случилось, "кто" сделал это и "когда" это случилось, он был значительно менее эффективен в установлении того, "почему" и "как" это случилось (рис. 1-1). Хотя в какой-то момент было важно понять "что", "кто" и "когда", для того чтобы полностью понять происхождение сбоев в обеспечении безопасности полетов, возрастала необходимость в понимании "почему" и "как". В последние годы были достигнуты значительные успехи в достижении такого понимания. Оглядываясь назад, совершенно ясно, что за последние 50 лет теория обеспечения безопасности полетов претерпела значительную эволюцию.

Ранние годы авиации - годы до и сразу после Второй мировой войны до 1970-х годов - можно охарактеризовать как "техническую эру", когда проблемы безопасности полетов большей частью относились на счет технических факторов. Авиация становилась отраслью массовых перевозок, однако технические средства, обеспечивающие ее операции, были недостаточно совершенны, и повторяющимся фактором в сбоях обеспечения безопасности полетов был отказ техники. Меры по обеспечению безопасности полетов были вполне обоснованно сконцентрированы на расследовании и совершенствовании технических факторов.

Начало 1970-х годов стало свидетелем значительного технического прогресса, следствием которого стало введение в эксплуатацию реактивных двигателей, РЛС (бортовых и наземных), автопилотов, командных пилотажных приборов, усовершенствованных средств навигации и связи и аналогичных технических средств, повышающих технические характеристики как в воздухе, так и на земле. Это ознаменовало начало "эры человека", и акцент в обеспечении безопасности полетов переместился на деятельность человека и человеческие факторы, что обусловило появление оптимизации работы экипажа (ОРЭ), летной подготовки, ориентированной на полеты по авиалиниям (LOFT), антропоцентрической автоматизации и других воздействий, связанных с деятельностью человека. Период с середины 1970-х до середины 1990-х годов назвали "золотой эрой" человеческих факторов в авиации, подразумевая при этом огромные инвестиции авиационной отрасли для обуздания этой трудноуловимой и вездесущей ошибки человека. Тем не менее, несмотря на масштабные инвестиции ресурсов в меры по уменьшению ошибок, к середине 1990-х годов действия человека продолжали оставаться повторяющимся фактором в сбоях обеспечения авиационной безопасности (рис. 1-2).

Рис. 1-2. Эволюция теории обеспечения безопасности полетовиман

Оборотной стороной мер в области человеческого фактора, принимаемых в течение значительного периода "золотой эры", явилось то, что они имели тенденцию концентрироваться на индивидууме, обращая мало внимания на эксплуатационный контекст, в котором индивидуумы выполняли свои задачи. Только в начале 1990-х годов впервые было признано, что индивидуумы работают не в вакууме, а в определенных эксплуатационных условиях. Хотя в то время имелась литература о том, как особенности эксплуатационного контекста могут повлиять на деятельность человека и формировать развитие событий и их последствия, этот факт авиацией был признан только в 1990-х годах. Это ознаменовало начало "организационной эры", когда безопасность полетов стала рассматриваться в системном плане, охватывающим организационные, человеческие и технические факторы. Также в это время в авиации появилось понятие происшествия по организационным причинам.

.4 Причинность происшествий. Модель Ризона

Признание концепции происшествия по организационным причинам в масштабе отрасли стало возможным благодаря простой, но графически емкой модели, разработанной профессором Джеймсом Ризоном, которая позволяет понять, каким образом авиация (или любая другая производственная система) функционирует, для того чтобы успешно или скатывается в сторону сбоя. Согласно этой модели, для того чтобы произошло авиационное происшествие, требуется воздействие одновременно ряда содействующих факторов, каждый из которых необходим, но сам по себе недостаточен для нарушения защиты системы. Поскольку такие комплексные системы, как авиация, имеют чрезвычайно хорошую защиту из нескольких уровней, внутренние, единичные отказы редко имеют серьезные последствия в авиационной системе. Отказы оборудования или эксплуатационные ошибки никогда не являются причиной нарушения защиты безопасности, а скорее служат пусковыми факторами. Нарушение защиты безопасности представляет собой замедленное последствие решений, принимаемых на самых высших уровнях системы, которые не проявляются до тех пор, пока их воздействие или разрушающий потенциал не будет инициирован конкретным стечением эксплуатационных обстоятельств. При таких конкретных обстоятельствах ошибки человека или активные отказы на эксплуатационном уровне действуют как пусковые механизмы скрытых условий, способствующих нарушению присущих системе средств защиты обеспечения безопасности полетов. В концепции, выдвигаемой моделью Ризона, все происшествия включают сочетание активных и скрытых условий.

Активные отказы - это действие или бездействие, включая ошибки и нарушения, которые оказывают прямое негативное воздействие. Они, как правило, считаются (задним числом) опасными действиями. Активные отказы, как правило, ассоциируются с непосредственными исполнителями (пилотами, диспетчерами УВД, авиационными инженерами-механиками и т. д.) и могут привести к аварийным последствиям. Они обладают потенциалом проникновения через средства защиты авиационной системы, предусмотренные организацией, регламентирующими органами и т. д. Активные отказы могут являться следствием обычных ошибок или они могут быть результатом отклонений от предписанных процедур и практики. В модели Ризона признается, что в любом эксплуатационном контексте присутствует много порождающих ошибки или нарушения условий, которые могут повлиять на индивидуальную или коллективную деятельность.

Активные отказы со стороны эксплуатационного персонала имеют место в эксплуатационном контексте, который включает скрытые условия. Скрытые условия представляют собой условия, присутствующие в системе задолго до проявления вредного воздействия, которые приводятся в действие местными пусковыми факторами. Последствия скрытых условий могут не проявляться в течение длительного времени. По отдельности такие скрытые условия обычно не считаются вредными, поскольку изначально они не рассматриваются как отказы.

Скрытые условия проявляются после нарушения средств защиты системы. Такие условия обычно создают люди, которые сами весьма далеки во времени и пространстве от этого события. Эксплуатационный персонал "переднего края" наследует скрытые условия в системе, например условия, создаваемые плохой конструкцией оборудования или постановкой задачи, конфликтными задачами (например, своевременное обслуживание по сравнению с обеспечением безопасности полетов), недостатками в организации (например, недостаточный внутренний обмен информацией) или управленческими решениями (например, перенос определенного вида работ по техническому обслуживанию). Лежащий в основе происшествия по организационным причинам подход направлен на выявление и уменьшение последствий этих скрытых условий на общесистемной основе, а не путем локальных мер по сведению к минимуму активных отказов со стороны отдельных лиц. Активные отказы - это всего лишь симптомы проблем с безопасностью полетов, а не их причины.

Даже в наиболее эффективно управляемых организациях большинство скрытых условий порождаются лицами, ответственными за принятие решений. Эти ответственные за принятие решений лица подвержены обычным человеческим предрассудкам и недостаткам, а также воздействию реальных ограничений, например, по времени, бюджету и политическим соображениям. Поскольку отрицательное воздействие управленческих решений не всегда можно предотвратить, следует принимать меры для их обнаружения и уменьшения их отрицательных последствий.

Решения линейного руководства могут привести к недостаточной подготовке, противоречиям в графиках работы или игнорированию техники безопасности на рабочем месте. Они могут привести к недостаточным знаниям и умениям или к использованию неправильных эксплуатационных правил. От того, насколько хорошо руководство или организация в целом выполняют свои функции, зависит появление порождающих ошибки или нарушения условий. Например, насколько эффективно руководство в плане постановки реальных производственных задач, распределения заданий и ресурсов, управления повседневными делами и обеспечения внутреннего и внешнего обмена информацией? Решения, принимаемые руководством компаний и регламентирующими органами, слишком часто являются следствием недостаточных располагаемых ресурсов. Однако экономия средств на повышении безопасности системы на начальном этапе может способствовать созданию предпосылок для происшествия по организационным причинам.

На рис. 1-3 модель Ризона изображена таким образом, чтобы можно было понять, какую роль в причинности авиационного происшествия играют организационные и управленческие факторы (т. е. системные факторы). В авиационной системе глубоко заложены различные средства защиты от отклонений в отрицательную сторону в действиях или решениях человека на всех уровнях системы (т. е. рабочее место непосредственных исполнителей, руководящие уровни и старшее руководство). Средства защиты представляют собой ресурсы, предоставляемые системой для защиты от факторов риска для безопасности, которые занятые производственной деятельностью организации генерируют и должны контролировать. На этой модели показано, что, хотя организационные факторы, включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, которые могут привести к нарушениям средств защиты системы, они также способствуют повышению надежности защиты системы.

.5 Происшествие по организационным причинам

Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов (рис. 1-4).

Верхний структурный элемент символизирует организационные процессы. Это такие виды деятельности, которые в любой организации в определенной степени непосредственно контролируются. Типичные примеры этому - выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д. Несомненно, что двумя основополагающими организационными процессами в части обеспечения безопасности полетов являются распределение ресурсов и обмен информацией. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.

Одно направление - это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие группы. Одна группа - это недостаточно эффективное выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов, в результате чего факторы риска для безопасности полетов, связанные с факторами опасности, не берутся под контроль, а свободно блуждают в системе и в конечном счете приводятся в активное состояние эксплуатационными пусковыми факторами.

Вторая группа известна как нормализация отклонений - понятие, которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности. Как следствие нехватки ресурсов, эксплуатационному персоналу, который непосредственно отвечает за фактическое осуществление производственной деятельности, для успешного выполнения такой деятельности остается только "срезать углы", что приводит к постоянным нарушениям правил и процедур.

В скрытых условиях имеются все потенциальные возможности для нарушения средств защиты авиационной системы. Как правило, средства защиты в авиации могут быть подразделены на три большие категории: техника, подготовка персонала и нормативные положения. Средства защиты обычно являются последней "страховочной сеткой" для сдерживания скрытых условий, а также предотвращения последствий ошибок в действиях человека. Большинство методов (если не все) уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с факторами опасности, основаны на усилении существующих средств защиты или разработки новых средств.

Другим направлением, вытекающим из организационных процессов, является путь к условиям на рабочем месте. Условия на рабочем месте являются факторами, которые непосредственно влияют на эффективность деятельности людей в авиационной отрасли. Условия на рабочем месте во многом воспринимаются интуитивно в том плане, что весь эксплуатационный персонал так или иначе сталкивался с этими условиями, в которые входят: стабильность людских ресурсов, квалификация и опыт, моральное состояние, доверие к руководству и традиционные эргономические факторы, такие как освещение, отопление и кондиционирование.

Далеко не оптимальные условия на рабочем месте порождают активные отказы со стороны эксплуатационного персонала. Активные отказы можно рассматривать либо как ошибки, либо как нарушения. Различие между ошибками и нарушениями заключается в компоненте мотивации. Лицо, которое старается наилучшим образом выполнить задачу, следуя при этом правилам и процедурам, которым его научили в ходе Организационные процессы Условия подготовки, но которое не может выполнить поставленной перед ним задачи, совершает ошибку. Лицо, которое при выполнении задачи намеренно не следует правилам, процедурам или принципам полученной подготовки, совершает нарушение. Таким образом, основным различием между ошибкой и нарушением является намерение.

С точки зрения происшествия по организационным причинам, меры по обеспечению безопасности полетов должны быть направлены на контроль за организационными процессами, для того чтобы выявлять скрытые условия и таким образом усиливать средства защиты. Меры по обеспечению безопасности полетов также должны быть направлены на улучшение условий на рабочем месте для сдерживания активных недостатков, поскольку именно взаимная причинная связь всех этих факторов приводит к сбоям в сфере безопасности полетов (рис. 1-5).

.6 Люди, контекст и безопасность. модель SHEL

Рабочие места в авиации являются комплексными эксплуатационными контекстами, состоящими из многих компонентов и многих признаков. Для достижения системой производственных задач их функции и характеристики включают сложную взаимосвязь между их многочисленными компонентами.

Для того чтобы понять вклад человека в безопасность и обеспечить необходимую эксплуатационную деятельность человека для достижения производственных задач системы, необходимо понять, как на эксплуатационную деятельность человека могут повлиять различные компоненты и особенности эксплуатационного контекста и взаимосвязь между компонентами, особенностями и людьми.

Таким образом, очевидно, что источником ценной информации, для того чтобы понять эффективность деятельности, обеспечить ее осуществление и совершенствование, является надлежащее изучение и анализ эксплуатационного контекста.

Простым, но визуально доходчивым концептуальным инструментом для анализа компонентов и особенностей эксплуатационных контекстов и их возможных взаимодействий с людьми является модель SHEL. Модель SHEL (иногда называется модель SHEL(L)) можно использовать для наглядного представления взаимосвязей между различными компонентами и особенностями авиационной системы. Основной акцент в данной модели делается на индивидуума и интерфейс человека с другими компонентами и особенностями авиационной системы. Название модели SHEL состоит из первых букв английских названий ее четырех компонентов:

а) Software (S) - Процедуры (процедуры, обучение, средства обеспечения и т. д.);) Hardware (H) - Объект (машины и оборудование);

с) Environment (E) - Среда (эксплуатационные условия, в которых должны функционировать остальные

компоненты системы L-H-S);) Liveware (L) - Субъект (люди на рабочих местах).

На рис. 1-9 изображена модель SHEL. Эта блок-схема призвана дать общее представление о взаимосвязи индивидуумов с компонентами и особенностями рабочего места.

Субъект. В центре модели SHEL помещаются люди, находящиеся на переднем крае деятельности. Хотя люди имеют удивительное свойство приспосабливаться, тем не менее их работоспособность подвержена значительным колебаниям. Людей нельзя стандартизировать в такой же степени, как оборудование, поэтому границы этого блока не столь просты и прямолинейны. Люди не взаимодействуют идеально с различными компонентами той среды, в которой они работают. Во избежание напряженности, которая может отрицательно повлиять на действия человека, необходимо осознать последствия нестыковок на границе интерфейса между различными блоками SHEL и центральным блоком "Субъект". Во избежание напряженности в системе другие компоненты системы должны быть тщательно подогнаны к людям.

Шероховатостям границ блока "субъект" способствует целый ряд различных факторов. Ниже перечислены наиболее важные факторы, влияющие на характеристики работоспособности индивидуума:

а) Физические факторы. Они включают физические возможности человека выполнять требуемые задачи, например, физическая сила, рост, длина рук, зрение и слух.

Рис. 1-9. Модель SHEL

) Физиологические факторы. Они включают факторы, которые затрагивают внутренние физические процессы в человеке и могут оказать неблагоприятное влияние на его физические и когнитивные характеристики, например, наличие кислорода, общее состояние здоровья и физическое состояние, болезнь или заболевание, потребление табака, наркотиков или алкоголя, личное стрессовое состояние, усталость и беременность.) Психологические факторы. Они включают факторы, влияющие на психологическую готовность человека справиться со всеми обстоятельствами, которые могут возникнуть, например, адекватность профессиональной подготовки, знаний и опыта, а также рабочей нагрузки.) Психосоциальные факторы. Они включают все внешние факторы в социальной системе людей, оказывающие на них давление в рабочей и нерабочей обстановке, например, конфликт с начальником, трудовые споры с администрацией, смерть в семье, личные финансовые проблемы или другие домашние трения.

Модель SHEL особенно полезна для того, чтобы наглядно представить себе интерфейс между различными компонентами авиационной системы. Такой интерфейс включает:

а) Субъект-объект (L-H). Когда речь идет о действиях человека, чаще всего рассматривается интерфейс между человеком и машиной. Он определяет способ интерфейса человека с физической производственной средой, например: конструкция кресел с учетом особенностей телосложения, дисплеи с учетом сенсорных характеристик и возможностей усвоения информации пользователем, а также органы управления с удобными для пользователя функционированием, кодированием и размещением. Однако для человека характерна естественная тенденция приспосабливаться к нестыковкам интерфейса "L-H". Такая тенденция может скрыть серьезные недостатки, которые могут проявиться только после события.) Субъект-процедуры (L-S). Интерфейс L-S представляет собой взаимосвязь человека с системами обеспечения, имеющимися на рабочем месте, например: нормативы, руководства, контрольные перечни, издания, стандартные эксплуатационные правила (СЭП) и программное обеспечение ЭВМ. Данный интерфейс включает такие "ориентированные на пользователя" аспекты, как актуальность, точность, форма представления, терминология, ясность и символика.

с) Субъект-субъект (L-L). Интерфейс L-L представляет собой взаимосвязь человека с другими лицами на рабочем месте. Летные экипажи, диспетчеры УВД, инженеры по техническому обслуживанию воздушных судов и другой эксплуатационный персонал работают в коллективах, и поэтому взаимоотношения, складывающиеся в таком коллективе, накладывают свой отпечаток на их работоспособность. С появлением концепции оптимизации работы экипажа (ОРЭ) этому виду интерфейса стало уделяться значительное внимание. Подготовка по ОРЭ и ее распространение на обслуживание воздушного движения (ОВД) (оптимизация работы группы (ОРГ)) и техническое

обслуживание (оптимизация работы персонала технического обслуживания (ОРПТО)) нацелены на управление эксплуатационными ошибками. В сфере этого интерфейса находятся также взаимоотношения между сотрудниками и руководством, а также аспекты корпоративной культуры, корпоративного климата и производственных потребностей компании, все из которых могут существенно влиять на работоспособность человека.) Субъект-среда (L-E). Данный вид интерфейса охватывает взаимосвязь между человеком и внутренней и внешней средой. Внутренняя производственная среда включает такие физические параметры, как температура, освещение, уровень шума, вибрация и качество воздуха. Внешняя среда включает такие аспекты, как видимость, турбулентность и рельеф местности. Условия работы авиации (круглосуточный режим 7 дней в неделю) связаны с нарушением нормальных биологических ритмов, таких как режим сна. Кроме того, авиационная система функционирует в условиях наличия большого числа политических и экономических ограничений, которые в свою очередь оказывают_влияние на общую обстановку в той или иной организации. Сюда можно отнести такие факторы, как адекватность физических средств и вспомогательной инфраструктуры, финансовое положение на местах и эффективность регулирования. В той же мере, как непосредственная производственная среда может создать напряженные ситуации, вынуждающие выбирать кратчайший путь, так и неадекватная вспомогательная инфраструктура может поставить под угрозу качество принимаемых решений.

Необходимо проявлять осторожность, чтобы эксплуатационные ошибки не "просочились через трещины" на границах интерфейсов. В большинстве случаев проблему "шероховатостей" этих интерфейсов можно устранить, например:) проектировщик может обеспечить надежность работы данного оборудования в оговоренных эксплуатационных условиях;) в процессе сертификации регламентирующий орган имеет возможность установить реальные условия, при которых это оборудование можно использовать;) руководство организации может разработать стандартные эксплуатационные правила (СЭП) и обеспечить первоначальную подготовку и регулярную переподготовку по безопасному использованию данного оборудования;) каждый оператор оборудования может изучить данное оборудование и обеспечить его надежное использование безопасным образом при любых необходимых условиях эксплуатации._

.7 Ошибки и нарушения

Эксплуатационные ошибки

Наблюдавшийся в последние два десятилетия рост авиационной отрасли был бы невозможен без внедрения передовой техники, обеспечившей удовлетворение повышенного спроса на услуги в этой области. В производственно емких отраслях, таких как современная авиация, техника играет главнейшую роль в удовлетворении спроса на предоставление соответствующих услуг. В анализах безопасности полетов этот фундаментальный вопрос часто игнорируется. Внедрение техники не преследует в качестве своей главной цели повышение безопасности полетов; внедрение техники прежде всего нацелено на удовлетворение повышенного спроса на предоставление соответствующих услуг, обеспечивая вместе с тем существующий уровень безопасности полетов.

Таким образом, техника внедряется в грандиозных масштабах для удовлетворения потребностей производства. Одним из результатов такого массового внедрения техники с целью удовлетворения повышенного спроса является то, что интерфейс "субъект - объект" модели SHEL игнорируется или не всегда принимается во внимание в должной степени. Как следствие, техника, которая еще достаточно не доработана, может быть внедрена преждевременно, что приведет к неожиданным отказам.

Несмотря на то, что внедрение недостаточно доработанной техники является неизбежным следствием удовлетворения нужд любой отрасли массового производства, нельзя игнорировать ее связь с управлением безопасностью полетов. Людям на переднем крае, таким как эксплуатационный персонал, приходится ежедневно взаимодействовать с техникой при выполнении своих производственных задач по предоставлению соответствующих услуг. Если на этапе проектирования техники не уделять должного внимания интерфейсу "объект - субъект" и игнорировать эксплуатационные последствия взаимодействия человека и машины, результат очевиден - эксплуатационные ошибки.

Концепция эксплуатационных ошибок, как формирующееся свойство систем человек/машина, представляет руководство безопасностью полетов в совершенно другом свете, если его сравнить с традиционной, основанной на психологии концепции эксплуатационных ошибок. Согласно основанной на психологии концепции источник ошибки "пребывает" в человеке и является следствием конкретных психосоциальных механизмов, которые изучаются и разъясняются различными направлениями научно-исследовательских работ и прикладной психологии.

Попытка предвосхитить и эффективно уменьшить эксплуатационные ошибки согласно основанной на психологии концепции является чрезвычайно сложной, если не невозможной задачей. Процесс отбора может отсеять индивидуумов, не обладающих исходными свойствами, требуемыми для данной работы, а на поведение может оказывать влияние обучение и регулирование. Тем не менее со строго эксплуатационной точки зрения недостаток данной концепции очевиден: невозможно систематическим образом предвидеть проявление типичных человеческих слабостей, таких как рассеянность, усталость или забывчивость, и то, как они могут взаимодействовать с компонентами и особенностями эксплуатационного контекста в конкретных эксплуатационных условиях. Основанная на индивидууме стратегия уменьшения отрицательных последствий считается "мягкой" стратегией, поскольку ошибки в действиях человека проявятся в самый неожиданный момент, не обязательно в напряженных ситуациях, и высвободят свой разрушающий потенциал.

Концепция эксплуатационных ошибок как формирующееся свойство систем человек/машина изымает источник эксплуатационной ошибки из человека и помещает его прямо в физически реальный мир - в интерфейс L/H. Нестыковка этого интерфейса является источником эксплуатационной ошибки. Являясь частью физически реального мира, источник эксплуатационной ошибки таким образом становится видимым и может быть выражен оперативными терминами (выключатель частично закрыт тумблером, что затрудняет увидеть его правильное положение при работе в ночное время) по сравнению с научными терминами (перцептивные ограничения). Таким образом, можно предвидеть источник эксплуатационной ошибки и уменьшить его отрицательные последствия посредством оперативного вмешательства. Управление безопасностью полетов не в состоянии многого добиться в части перцептивных ограничений человека, однако с помощью управления безопасностью полетов можно использовать целый набор средств для нейтрализации последствий конструкций с частично скрытым выключателем.

Традиционно в авиации при рассмотрении безопасности полетов эксплуатационные ошибки обязательно считаются способствующим фактором в большинстве авиационных событий. Такая точка зрения, основанная на рассмотренном выше психологическом подходе, преподносит эксплуатационные ошибки как форму поведения, которой охотно следует эксплуатационный персонал, как будто бы эксплуатационный персонал стоит перед вполне определенным выбором - совершать эксплуатационную ошибку или нет, - и он охотно выбирает первый вариант. Более того, считается, что эксплуатационная ошибка характеризует не отвечающие стандартам действия, недостатки в личных качествах, отсутствие профессионализма, дисциплины и аналогичные атрибуты, которые появились в результате складывавшегося годами недопонимания действий человека. Хотя эти атрибуты весьма удобны и подходящи для обвинения людей, они не способствуют пониманию и объяснению эксплуатационных ошибок.

Следуя альтернативному подходу в отношении рассмотренных эксплуатационных ошибок, при котором эксплуатационные ошибки рассматриваются как формирующееся свойство систем человек/машина, и помещая источник ошибок в нестыковку интерфейса L/H, становится очевидным, что даже наиболее компетентный персонал может совершать эксплуатационные ошибки. В этом случае эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют люди и техника, и не рассматриваются как некий тип аберрантного поведения. Скорее ошибки можно воспринимать как естественный побочный продукт взаимодействия человек-машина в ходе эксплуатационной деятельности по предоставлению услуг любой производственной системой. Эксплуатационные ошибки считаются обычным компонентом любой системы, в которой взаимодействуют человек и техника, а для контролирования эксплуатационных ошибок вводятся эксплуатационные меры обеспечения безопасности.

Учитывая неизбежность нестыковок в интерфейсах модели SHEL в авиационных операциях, масштаб эксплуатационных ошибок в авиации огромен. Непременным условием управления безопасностью полетов является понимание того, как эти нестыковки могут повлиять на среднего человека на работе. Только после этого могут быть приняты эффективные меры для контролирования воздействия эксплуатационных ошибок на безопасность полетов.

Широко распространено ошибочное мнение о необходимости установления линейной взаимосвязи между эксплуатационными ошибками и непосредственным воздействием, и масштабом их последствий. Это ошибочное мнение рассматривается в пп. 1.6.10 и 1.6.11 в плане эксплуатационных ошибок и масштаба их последствий. В ходе этого рассмотрения утверждается, что между эксплуатационными ошибками и масштабом их потенциальных последствий отсутствует симметрия. Далее утверждается, что масштаб последствий эксплуатационных ошибок является функцией эксплуатационного контекста, в котором имеют место ошибки, а не последствием самих ошибок. Ниже этот вопрос дополнительно рассматривается в плане эксплуатационных ошибок и непосредственного воздействия их последствий.

Статистикой установлено, что ежедневно в авиации совершаются миллионы ошибок, прежде чем имеет место серьезный сбой в обеспечении безопасности полетов (рис. 1-10). Не принимая в расчет незначительные годовые колебания, отраслевая статистика за последние 10 лет постоянно исходит из предположения, что частота авиационных происшествий составляет менее одной катастрофы на миллион вылетов. Другими словами, при осуществлении авиакомпаниями по всему миру коммерческих операций один раз в миллион производственных циклов совершается эксплуатационная ошибка, которая создает разрушительный потенциал такой силы, который может преодолеть защитные средства системы и генерировать крупный сбой в обеспечении безопасности полетов. Тем не менее нестыковки в интерфейсах модели SHEL генерируют в ходе обычных авиационных операций десятки тысяч эксплуатационных ошибок ежедневно. Однако эти эксплуатационные ошибки улавливаются встроенными средствами защиты авиационной системы и их разрушающий потенциал уменьшается, тем самым предотвращая негативные последствия. Другими словами, ежедневно осуществляется контролирование эксплуатационных ошибок за счет эффективного функционирования защитных средств авиационной системы.

Для объяснения асимметрии между эксплуатационными ошибками и непосредственным воздействием их последствий предлагается простой эксплуатационный сценарий (рис. 1-11А). После запуска двигателей летный экипаж забывает в ходе проверки порядка действий после запуска двигателей установить закрылки в положение взлета, как это указано в стандартных эксплуатационных правилах. Таким образом, совершена эксплуатационная ошибка, но прямых последствий этого нет. Эксплуатационная ошибка преодолела первый уровень защиты (СЭП, проверка экипажем очередности действий после запуска двигателя), но ее разрушительный потенциал еще пассивен. Прямых последствий нет; эксплуатационная ошибка просто присутствует в системе в латентном состоянии.

Летный экипаж выполняет операции по контрольной карте после запуска двигателей, но не замечает неправильного положения закрылков, и воздушное судно начинает руление для взлета. Таким образом, утрачена вторая возможность устранить последствие эксплуатационной ошибки, которая продолжает присутствовать в системе, но пока не приносит вреда. Тем не менее, система теперь находится в состоянии отклонения от нормы или в нежелательном состоянии (т. е. воздушное судно осуществляет руление для взлета с неправильным положением закрылков). Летный экипаж выполняет проверку операций перед рулением и проверку операций перед взлетом. В обоих случаях неправильное положение закрылков остается незамеченным. Утрачены другие возможности устранить последствия эксплуатационной ошибки. Эксплуатационная ошибка все еще не приводит к последствиям, однако статус отклонения или нежелательного состояния системы усиливается.

Летный экипаж начинает разбег при взлете и срабатывает аварийная сигнализация, предупреждающая о взлетной конфигурации. Летный экипаж не понимает причину срабатывания сигнализации и продолжает разбег при взлете. Эксплуатационная ошибка все еще не приводит к каким-либо последствиям, однако нежелательное состояние системы теперь значительно усугубляется. Самолет отрывается от земли с закрылками в неправильной конфигурации. Теперь система переходит в состояние ухудшения, однако экипаж все еще может устранить нежелательное состояние. Воздушное судно не может продолжать полет из-за неправильного положения закрылков и падает. Только теперь, после преодоления значительного числа встроенных средств защиты системы, эксплуатационная ошибка полностью развивает свой разрушающий потенциал и приводит к последствиям. В системе происходит катастрофический сбой.

Заметьте относительно длительный период времени между совершением экипажем эксплуатационной ошибки и материализацией ее неотвратимого разрушающего потенциала. Заметьте также наличие ряда возможностей устранить последствия эксплуатационной погрешности с помощью встроенных в систему средств защиты. Этот период времени представляет собой время, которым располагает система для контролирования последствий эксплуатационных ошибок, и он соразмерен с глубиной эшелонирования и эффективностью средств защиты системы. Это тот период времени, в течение которого управление безопасностью полетов функционирует с довольно значительным потенциалом для успешного разрешения проблемы.

Чем больше в системе заложено встроенных средств защиты и уровней сдерживания и чем эффективнее они работают, тем больше существует возможностей контролировать последствия эксплуатационных ошибок. Обратное также верно.

С точки зрения данного рассмотрения очевиден один вывод: рассмотренный в п.п. 1.7.12-1.7.14 сценарий будет (неизбежно) тем сценарием, который будет выявлен в ходе большинства расследований авиационных происшествий, - неуправляемые эксплуатационные ошибки, которые приводят к катастрофическим сбоям системы. Это ценная информация об отказах в работе человека и системы; информация, которая показывает, что отказало, что не сработало, какие средства защиты должным образом не функционировали. Хотя такая информация в своей основе и является ценной, ее недостаточно для того, чтобы полностью осознать происхождение сбоев в обеспечении безопасности полетов, и ее следует дополнять информацией из альтернативных источников.

Рассмотрим модифицированный вариант сценария, изложенного в пп. 1.7.12-1.7.14 (рис. 1-11В). Заметьте наличие по крайне мере четырех явных отдельных случаев, в которых могли бы сработать системы защиты для сдерживания разрушительного потенциала первоначальной эксплуатационной погрешности (не установлены закрылки в положение взлета при проверке летным экипажем операций после запуска двигателей):

а) контрольная карта после запуска;) контрольная карта при рулении;

с) контрольная карта перед взлетом;) сигнализация, предупреждающая о взлетной конфигурации.

Выдвигаемый здесь аргумент сводится к тому, что сценарии, при которых эксплуатационные ошибки приводят к катастрофическим сбоям, случаются редко, а сценарии, при которых эксплуатационные ошибки приводят к нежелательному состоянию системы (отклонение/ухудшение) случаются часто. В этих сценариях выявляется информация о том, что вначале не сработало, но в основном о том, что сработало впоследствии, включая средства защиты, которые функционировали как положено. Этот тот тип сведений, которые получены из источников информации о безопасности полетов, являющимися альтернативными и дополнительными источниками по отношению к расследованию авиационных происшествий. На основе информации, полученной в ходе расследования авиационного происшествия, безусловно, будут определены эти четыре случая, в которых средства защиты должны были сработать, однако, по всей вероятности, может быть только указано, почему это не произошло.

Рассматриваемые дополнительные источники информации определят случаи, в которых средства защиты должны были бы сработать, и установят, почему и как они сработали. Эти источники отражают успешные решения и, таким образом, путем объединения информации из источников расследования авиационных происшествий с информацией из этих альтернативных источников можно получить более полную картину конкретных проблем обеспечения безопасности полетов. Более того, поскольку сценарии, подобно описанному выше, случаются часто, эти альтернативные источники информации о безопасности полетов, если их задействовать, могут предоставить значительный объем постоянной информации в дополнение к информации более спорадического характера, получаемой в результате авиационных происшествий, тем самым позволяя получить более полное представление о потенциальных причинах сбоев в обеспечении безопасности полетов. Из этого второго сценария можно сделать вывод, что дело обеспечения отказоустойчивости в сфере безопасности полетов заключается не в безошибочной эксплуатационной деятельности, а скорее в эффективном управлении эксплуатационными ошибками.

Три стратегии контроля эксплуатационных ошибок

Три базовые стратегии контроля эксплуатационных ошибок основаны на трех базовых средствах защиты авиационной системы: техника, подготовка кадров и нормальные положения (включая процедуры).

Стратегия уменьшения применяется непосредственно в источнике эксплуатационной ошибки путем уменьшения или устранения факторов, способствующих возникновению эксплуатационной ошибки. К примерам стратегии уменьшения относятся: облегчение доступа к компонентам воздушного судна для технического обслуживания, улучшение освещения в зоне выполнения работ и уменьшение количества отвлекающих моментов в окружающей обстановке, т. е.:

а) ориентированная на человека конструкция;) эргономические факторы;

с) подготовка кадров.

Стратегия перехвата предполагает, что эксплуатационная ошибка уже совершена. Цель - "перехватить" эксплуатационную ошибку, прежде чем возникнут какие-либо негативные последствия данной эксплуатационной ошибки. Стратегия перехвата отличается от стратегии уменьшения в том, что она непосредственно не служит средством устранения данной ошибки, т. е.:

а) контрольные карты;) технологические карты выполнения работ;

с) ленты хода полета.

Стратегия толерантности - это способность системы реагировать на эксплуатационную ошибку без серьезных последствий. Примером мер, направленных на повышение толерантности системы к эксплуатационным ошибкам является установка на борту нескольких гидравлических или электрических систем для обеспечения избыточности или программа осмотра элементов конструкции, предоставляющая все возможности для обнаружения усталостной трещины, до того как она достигнет критических размеров, т. е.:

а) избыточность систем;) осмотры элементов конструкции.

Управление эксплуатационными ошибками не должно ограничиваться персоналом на "переднем крае", как изображено на модели SHEL действия персонала на переднем крае подвергаются влиянию организационных, нормативных и присутствующих в окружающей обстановке факторов.

Например, такие организационные процессы, как недостаточный обмен информацией, двусмысленные процедуры, неоправданный график работы, недостаточные ресурсы и нереалистичное финансирование служат питательной средой для эксплуатационных ошибок. Как уже рассматривалось выше, это все те процессы, которые организация должна в достаточной степени держать под непосредственным контролем.

Ошибки по сравнению с нарушениями

До сих пор в настоящем разделе в основном рассматривались эксплуатационные ошибки, которые характеризовались как обычные компоненты любой системы, в которой для достижения производственных задач системы взаимодействуют люди и техника. Теперь речь пойдет о нарушениях, которые в корне отличаются от эксплуатационных ошибок. И те, и другие могут вызвать отказ системы и могут привести к ситуациям с серьезными последствиями. Для управления безопасностью полетов чрезвычайно важно четко различать и понимать эксплуатационные ошибки и нарушения.

Основное различие между эксплуатационными ошибками и нарушениями заключается в намерении. В то время как ошибка - это непреднамеренный поступок, нарушение является умышленным действием. Люди, совершающие эксплуатационные ошибки, стараются делать то, что нужно, однако по многим причинам, рассмотренным в предыдущих пунктах об эксплуатационных ошибках, они не могут достичь ожидаемых ими результатов. И наоборот, люди, совершающие нарушения, знают, что предпринимаемые ими действия приводят к отклонению от установленных правил, регламента, норм или практики, но они все-таки продолжают упорствовать в своем намерении.

Например, диспетчер УВД разрешает воздушному судну снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, когда расстояние по DME между ними составляет 18 м. миль, и это происходит в условиях, при которых правильным минимумом эшелонирования является 20 м. миль. Если диспетчер УВД неправильно рассчитал разницу в расстояниях по DME, о которых ему сообщили пилоты, это будет эксплуатационной ошибкой. Если же диспетчер УВД правильно рассчитал расстояние и разрешил воздушному судну продолжать снижение с пересечением крейсерского эшелона другого воздушного судна, зная при этом, что требуемый минимум эшелонирования не выдерживается, это будет нарушение.

В авиации большинство нарушений является следствием несовершенных или нереалистичных процедур, когда люди находят обходные пути для выполнения своей задачи. В основе большинства из них лежит подлинное желание хорошо выполнить работу. Редко они являются проявлением халатности. Существует два главных типа нарушений: ситуативные нарушения и рутинные нарушения.

Ситуативные нарушения происходят из-за конкретных факторов, существующих на данный момент, таких как нехватка времени или высокая рабочая нагрузка. Несмотря на то, что люди осознают, что совершают нарушение, целенаправленность в достижении задачи заставляет их отклоняться от норм, полагая, что данное отклонение не приведет к негативным последствиям.

Рутинные нарушения - это нарушения, которые становятся "нормальным способом ведения дел" в рабочей группе. Они имеют место, когда у рабочей группы возникают трудности с выполнением установленных правил работы из-за проблем с практическим исполнением/работопригодности, недостатков в организации интерфейса человек-машина и т. д., и она неофициально разрабатывает и принимает к использованию "лучшие" правила, которые в конечном счете становятся рутинными. Это и есть понятие нормализации отклонения, рассмотренного в п. 2.5.4. Рутинные нарушения весьма редко считаются таковыми рабочей группой, поскольку их цель - выполнить порученную работу. Они считаются средствами "оптимизации", поскольку нацелены на экономию времени и усилий путем упрощения выполнения задачи (даже если это влечет за собой срезание углов).

Третьим типом нарушений, которым часто пренебрегают, являются вынуждаемые организацией нарушения, которые можно рассматривать как дальнейшее проявление рутинных нарушений. Полный потенциал значимости для безопасности полетов, которую могут представлять нарушения, можно понять, если только это рассмотреть в свете налагаемых организацией требований в отношении тех услуг, для предоставления которых данная организация была создана. На рис. 1-12 изображена взаимосвязь между двумя базовыми принципами, которые организация должна взвесить и сбалансировать в отношении предоставления своих услуг и при определении своих организационных процессов: производительность системы и соответствующие факторы риска для безопасности.

В любой организации, занятой предоставлением услуг, производительность системы и факторы риска для безопасности взаимосвязаны. По мере повышения требований к производительности системы (т. е. предоставлению услуг), также повышаются факторы риска для безопасности, связанные с предоставлением услуг, поскольку повышается степень подверженности риску. Поэтому, как показано на рис. 1-12, минимальная производительность системы соотносится с наименьшим риском для безопасности, а максимальная производительность системы соотносится с наибольшим риском для безопасности. Постоянная деятельность, подверженная наивысшим факторам риска для безопасности, нежелательна не только с точки зрения обеспечения безопасности, но также и с финансовой точки зрения. Таким образом, организации взвешивают желательную производительность и допустимый риск для безопасности и определяют такую производительность системы, которая меньше максимально возможной, но которая соотносится с допустимым уровнем риска для безопасности. Тем самым организация определяет свои производственные задачи в качестве функции балансирования приемлемой производительности с приемлемым риском для безопасности.

Одним из основополагающих решений, касающихся процесса определения производственных задач (согласованных на основе баланса между производительностью системы и факторами риска для безопасности) является создание средств защиты, которые организация должна разработать, для того чтобы защитить себя от факторов риска для безопасности, которые она будет генерировать в процессе производства. Как уже рассматривалось выше, тремя базовыми средствами защиты в авиации являются техника, подготовка кадров и нормативные положения (включая процедуры). Поэтому при определении своих производственных задач организации также необходимо определить, какие средства (техника) необходимы для обеспечения безопасного и эффективного предоставления услуг, как культивировать поведение сотрудников, которое они должны демонстрировать для безопасного и эффективного использования средств (подготовка), а также ей необходимо иметь набор норм и процедур, в которых предписывается порядок работы сотрудников (нормативные положения).

Таким образом, производительность системы, уровень риска для безопасности и средства защиты фокусируются в точке, которая определяет производственные задачи организации. Они также обозначают границы так называемого "пространства безопасности организации". Пространство безопасности представляет собой защищенную зону, в пределах которой воздвигнутые организацией средства защиты гарантируют максимальную устойчивость к факторам риска для безопасности, с которыми столкнется организация при достижении уровня производительности системы согласно производственным задачам.

Обеспечиваемая пространством безопасности максимальная устойчивость достигается благодаря тому, что воздвигнутые организацией средства защиты соразмерны с запланированной производительностью системы, которая в свою очередь соразмерна с допустимым риском для безопасности. Другими словами, выделенные организацией ресурсы для защиты согласуются и соразмерны с деятельностью, связанной с предоставлением услуг. Это вовсе не означает, что в организации не может произойти происшествие, поскольку происшествия - это случайные события, являющиеся результатом стечения непредвиденных обстоятельств. Это означает, что организация принимает меры по управлению безопасностью, которые гарантируют приемлемый уровень контроля факторов риска в ходе предоставления услуг в предсказуемых обстоятельствах. Говоря проще, организация сделала все, что могла, в плане обеспечения безопасности.

Учитывая динамичный характер авиации, авиационные организации могут иногда испытывать временные, краткосрочные потребности в увеличении производительности (т. е. в увеличении объема предоставляемых услуг), что имеет место в течение короткого периода времени, например: сезонные вариации в спросе на пассажировместимость, особые обстоятельства, такие как спортивные события мирового масштаба и т. д. Для того чтобы сохранить неприкосновенность зоны безопасности, организации следует рассмотреть и реорганизовать или модифицировать существующее распределение ресурсов и усилить существующие средства защиты для противодействия повышению производительности и связанным с этим повышенным уровнем риска для безопасности.

К сожалению, история авиации свидетельствует о другом. Слишком часто, как показывают последствия сбоев в обеспечении безопасности полетов, авиационные организации пытаются справиться с кратковременным увеличением производительности системы посредством "растягивания" средств защиты: прибегают к сверхурочной работе вместо найма дополнительного персонала, что приводит к увеличению рабочей нагрузки и усталости; используют технику "более эффективным" способом вместо установки дополнительных технических средств; "оптимизируют" процедуры и ресурсы без пересмотра стандартных эксплуатационных правил и норм и т. д.

На самом деле такое растягивание средств защиты выводит организацию за пределы пространства безопасности, в начале в пространство нарушений, а в конечном счете - в пространство исключительно нарушений. Другими словами, для того чтобы добиться повышения производительности с теми же ресурсами, эксплуатационному персоналу приходится отходить от установленных процессов и прибегать к срезанию углов или использованию обходных путей, которые санкционированы организацией. К такому срезанию углов или использованию обходных путей эксплуатационный персонал прибегает не по своей воле, а по воле организации. Разговорное выражение "подсобить компании" красноречиво характеризует ситуацию, в которой люди вынуждены совершать санкционированные организацией отклонения для достижения такой производительности системы, которая не соответствует выделенным для этого ресурсам.

Вескими доказательствами того, что организация сместилась в пространство нарушений, как правило, являются инциденты. Организация, которая учится на своих ошибках, в этом случае пересмотрит распределение своих ресурсов для расширения пространства безопасности с целью поддержания гармоничности между производительностью системы, допустимым риском для безопасности и средствами защиты или, если расширить пространство безопасности не представляется возможным, она путем снижения производительности системы переместится обратно в установленное пространство безопасности. Некоторые организации проигнорируют выданное инцидентами предупреждение, будут упорствовать в своем курсе действий и, таким образом, неизбежно переместятся в пространство исключительно нарушений. В этом случае вероятным исходом этого будет авиационное происшествие.

.8 Организационная культура

Простейшим образом культуру можно охарактеризовать как "коллективное программирование сознания". В одном из наиболее образных описаний культуры она представляется как "программное обеспечение сознания". Культура влияет на ценности, убеждения и поведение в наших взаимоотношениях с другими членами различных социальных групп. Культура сплачивает нас как членов групп и направляет и подсказывает нам, как вести себя в нормальных и необычных ситуациях. Культура определяет правила игры или рамки всех личных взаимоотношений. Это то, что в конечном счете определяет манеру поведения людей в конкретной социальной среде и создает контекст происходящего. С точки зрения управления безопасностью полетов понимание культуры так же важно, как понимание контекста, поскольку культура является важным детерминантом деятельности человека.

При изучении культуры и, в особенности, разных культур в том плане, как они могут повлиять на безопасность полетов, существует широко распространенная опасная тенденция невольно заниматься формированием суждения и изображать одну конкретную культуру как, возможно, "лучшую" или "более подходящую", чем другую, или представлять одну конкретную культуру "плохой" или "неподходящей" для конкретных предложений по обеспечению безопасности полетов. Этим заниматься неуместно и бесполезно, поскольку изучение разных культур с точки зрения безопасности полетов касается изучения отличий, а не формирования суждений. Культуры действительно отличаются друг от друга, и в каждой культуре имеются значительные сильные, а также легко различимые слабые стороны. При проведении серьезных мероприятий с привлечением представителей разных культур, когда это касается управления безопасностью полетов, следует использовать общие сильные стороны культур в той мере, в которой они относятся к практике обеспечения безопасности полетов, в то же время сводя к минимуму последствия общих слабых сторон культур.

Поскольку организации состоят из групп людей, они восприимчивы к связанным с культурой факторам. Организационная деятельность подвергается влиянию культуры на каждом уровне. Приведенные ниже три уровня культуры (рис. 1-13) имеют отношение к инициативам по управлению безопасностью, поскольку все три уровня являются детерминантами деятельности организации:

а) Национальная культура дифференцирует национальные характеристики и системы ценностей конкретных народов. Люди различных национальностей различаются, например, в том, как они ведут себя с начальством, как действуют в неопределенных и двусмысленных ситуациях и как выражают свою индивидуальность. Люди неодинаково приспосабливаются к коллективным потребностям группы (коллектива или организации). Например, в коллективистских культурах неравный статус и почтение к руководителям принимается как должное. Это может оказать влияние на возможность подвергать сомнению решения или действия старших - важный фактор, например, в работе коллектива. Таким образом, участие представителей различных национальных культур в выполнении производственных заданий может повлиять на деятельность коллектива из-за возникновения недопонимания.

Рис. 1-13. Три различные культуры

) Профессиональная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных профессиональных групп (типичное поведение пилотов по сравнению с поведением диспетчеров УВД или инженеров по техническому обслуживанию). В результате отбора персонала, образования и подготовки, опыта практической работы, влияния со стороны коллег и т. д. профессионалы (врачи, юристы, пилоты, диспетчеры) склонны усваивать систему ценностей и вырабатывать характер поведения, свойственные людям их профессий; они становятся похожими по манере "походки и разговора". Они, как правило, гордятся своей профессией и стремятся в ней преуспеть. С другой стороны, они могут усвоить системы ценностей, которые приводят к появлению чувства персональной неуязвимости - ощущение, что на качество работы не влияют персональные проблемы или что в стрессовых ситуациях ошибки не будут совершаться.

с) Организационная культура дифференцирует характеристики и системы ценностей конкретных организаций (поведение сотрудников одной компании по сравнению с сотрудниками другой компании или поведение сотрудников госучреждений по сравнению с частным сектором). Организации являются оболочкой национальных и профессиональных культур. Например, в авиакомпании пилоты могут иметь различную профессиональную подготовку и опыт (военные летчики и гражданские пилоты, пилоты небольших самолетов и местных линий или пилоты, работавшие в крупном авиаперевозчике). Они также могут прийти из различных организационных структур из-за слияния компаний или увольнений.

Указанные выше три вида культур взаимодействуют в эксплуатационных контекстах. Такое взаимодействие, например, определяет:

а) каковы взаимоотношения младших сотрудников со старшими по должности сотрудниками;) как происходит обмен информацией;) как будут реагировать сотрудники в напряженных производственных условиях;) как будут осваиваться конкретные технические средства;) как будут выполняться указания руководства и как организации будут реагировать на эксплуатационные ошибки (наказывать нарушителей или учиться на основе опыта);) как применяется автоматизация;) как разрабатываются правила (СЭП);) как готовится, представляется и принимается документация;) как разрабатывается и осуществляется программа подготовки;) как распределяются производственные задания;) какие взаимоотношения складываются между различными рабочими группами (пилоты, УВД, персонал по техническому обслуживанию, кабинный экипаж);) каковы взаимоотношения между руководством и профсоюзами.

Другими словами, культура влияет практически на каждый тип межличностных и межорганизационных взаимоотношений. Кроме того, факторы культуры проникают в конструкцию оборудования и средств. Техника может казаться культурно-нейтральной, однако она отражает предрасположенность изготовителя (например, явное предпочтение английского языка в большей части мирового программного обеспечения ЭВМ). Но, несмотря не вышеуказанные рассуждения, правильных или неправильных культур не бывает; они представляют собой то, что они есть, и каждая из них обладает рядом сильных и слабых сторон.

Наибольшее поле деятельности для создания и развития эффективной, генеративной культуры для управления безопасностью полетов находится на организационном уровне. На повседневное поведение эксплуатационного персонала в авиации оказывает влияние система ценностей их организации. Признает ли организация важность безопасности полетов, содействует ли проявлению личной инициативы, поощряет или не поощряет толерантность к факторам риска для безопасности полетов, требует ли строгого соблюдения СЭП, допускает ли нарушения СЭП или стимулирует открытый, двусторонний обмен информацией? Таким образом, организация является одним из главных детерминантов поведения сотрудников при выполнении ими производственной деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, которые составляют бизнес данной организации. Организационная культура обозначает границы приемлемой производственной деятельности на рабочем месте, устанавливая нормы и ограничения. Таким образом, организационная культура является краеугольным камнем для принятия решений руководством и сотрудниками: "Вот как здесь делаются дела и вот как мы говорим о том, как мы эти дела делаем".

Итак, организационная культура состоит из общих убеждений, практики и позиций. Тон эффективной, генеративной организационной культуры задается и поддерживается словами и действиями старшего руководства. Организационная культура - это атмосфера, создаваемая старшим руководством, которое формирует отношение сотрудников, помимо прочего, к практике обеспечения безопасности. На организационную культуру влияют такие факторы, как:

а) руководящие установки и правила;) методы руководства;) задачи и планирование обеспечения безопасности;) ответные действия в связи с небезопасным поведением;) мотивация и подготовка сотрудников;) вовлечение сотрудников или их личная заинтересованность.

В конечном счете ответственность за введение и соблюдение надежной практики обеспечения безопасности полетов возлагается на директоров и руководство организации - будь то авиакомпания, аэродром, ОВД или УОТО. Этос безопасности организации создается прежде всего тем, в какой степени старшее руководство берет на себя ответственность за безопасную деятельность и за разрешение возникающих проблем с безопасностью.

При управлении безопасностью полетов важнейшее значение для генеративной организационной культуры имеет то, как линейное руководство осуществляет повседневную деятельность. Извлечены ли правильные уроки из фактического опыта компании и приняты ли соответствующие меры? Привлекаются ли для конструктивного участия в этом процессе соответствующие сотрудники или они чувствуют себя жертвами односторонних действий руководства?

Для эффективного содействия обеспечению безопасности полетов необходимо, чтобы эксплуатант создал такую рабочую среду, в которой все сотрудники осознают ответственность за все, что они делают, с точки зрения воздействия этого на безопасность полетов. Этот образ мышления должен так глубоко пронизывать все виды их деятельности, что он по-настоящему становится принципом того "как мы здесь работаем". При принятии всех решений - будь то решения совета директоров, водителя на перроне или инженера - необходимо учитывать их последствия для безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов

Одним из наиболее действенных аспектов организационной культуры в плане управления безопасностью полетов является то, что она формирует правила и практику представления эксплуатационным персоналом данных о безопасности полетов. Основополагающей деятельностью, лежащей в основе управления безопасностью полетов, является выявление факторов опасности. Никто, как эксплуатационный персонал, которому приходится каждодневно иметь дело и сталкиваться с факторами опасности, не может лучше всего сообщить о наличии факторов опасности и о том, что работает как положено, а что не работает. Таким образом, эффективное предоставление данных о факторах опасности для безопасности полетов со стороны эксплуатационного персонала является краеугольным камнем управления безопасностью полетов. Поэтому рабочая среда, в которой эксплуатационный персонал прошел подготовку и которая постоянно побуждает его сообщать о факторах опасности, является предпосылкой к эффективному представлению данных о безопасности полетов.

Эффективное представление данных о безопасности полетов зиждется на некоторых базовых атрибутах, таких как:

а) старшее руководство придает большое значение выявлению факторов опасности как компоненту стратегии управления безопасностью полетов и, как следствие, на всех уровнях организации присутствует понимание значимости предоставления информации о факторах опасности;) старшее руководство и эксплуатационный персонал реалистично смотрят на факторы опасности, с которыми организация сталкивается в ходе своей производственной деятельности, и, как следствие, установлены реалистичные правила, относящиеся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба;

с) старшее руководство определяет эксплуатационные требования, необходимые для обеспечения эффективного представления информации о факторах опасности, обеспечивает должную регистрацию важнейших данных о безопасности полетов, демонстрирует благоприятное отношение к представлению эксплуатационным персоналом информации о факторах опасности и принимает меры по нейтрализации последствий факторов опасности;) старшее руководство обеспечивает надлежащую защиту важных данных о безопасности полетов и практикует систему "сдержек и противовесов", что вселяет в людей, представляющих информацию о факторах риска, уверенность в том, что такая информация будет использоваться только в целях, для которых она предназначена (управление безопасностью полетов);

е) персонал официально обучен распознавать факторы опасности и сообщать о них, а также понимать воздействие и последствия факторов опасности в мероприятиях по предоставлению услуг;) случаи опасного поведения редки и существует этика обеспечения безопасности, которая отвращает такое поведение.

Эффективное представление данных о безопасности полетов. Пять основных особенностей

Системам эффективного представления данных о безопасности полетов повсеместно свойственны пять основных особенностей (рис. 1-14). Эти пять основных особенностей связаны с базовыми атрибутами эффективного представления данных о безопасности полетов, рассмотренными в п. 2.8.14:

а) Готовность. В результате целенаправленных действий старшего руководства по определению эксплуатационных требований, необходимых для обеспечения активного представления информации о факторах опасности и должной регистрации важных данных о безопасности полетов, эксплуатационный персонал готов сообщать о факторах опасности, эксплуатационных ошибках, которые могут возникнуть в результате подверженности факторам опасности, а также в соответствующих случаях представлять информацию о личном опыте.

) Информированность. В результате официальной подготовки по вопросам о том, как распознать факторы опасности и сообщать о них и как понять проявление и последствия факторов опасности в деятельности, обеспечивающей предоставление услуг, эксплуатационный персонал осведомлен о человеческих, технических и организационных факторах, которые определяют безопасность системы в целом.

с) Гибкость. Вследствие реалистичного представления о факторах опасности, присутствующих в деятельности организации по предоставлению услуг, и в результате разработки реалистичных правил, относящихся к факторам опасности и потенциальным источникам причинения ущерба, эксплуатационный персонал, сталкиваясь с необычными обстоятельствами, может изменить метод представления информации, направляя ее не в установленном порядке, а напрямую, что позволяет такой информации быстро поступить на соответствующий уровень принятия решений.) Способность учиться. Благодаря осведомленности о важности предоставления информации о факторах опасности на всех уровнях организации эксплуатационный персонал способен делать выводы на основании использования информационных систем о безопасности полетов, а организация готова осуществлять радикальные реформы.

е) Ответственность. Вследствие того, что важные данные по вопросам безопасности полетов должны образом защищены, а также в результате введения системы "сдержек и противовесов", благодаря которой сотрудники, представляющие информацию о факторах опасности, уверены, что информация о факторах опасности будет использоваться только по своему прямому назначению, предоставление эксплуатационным персоналом важной информации о безопасности полетов, относящейся к факторам опасности, поощряется (и вознаграждается). Однако имеется четкое разграничение между приемлемой и неприемлемой эксплуатационной деятельностью.

Эффективное представление данных о безопасности полетов и культура

В системах добровольного представления данных, которые были впервые разработаны в конце 1970-хгодов, акцент делался на донесения об эксплуатационных ошибках, являвшихся следствием существующих условий или обстоятельств. Изложенное в настоящем руководстве эффективное представление данных о безопасности полетов на этом не останавливается, а также активно выявляет причины этих эксплуатационных ошибок, с тем чтобы их можно было устранить до того, как они происходят, или уменьшить их последствия. Это привело к разработке систем добровольного представления данных, которые также включают уведомления о факторах опасности. Как правило, управлять необходимо именно опасностью и гораздо практичнее, легче и в большой степени эффективно обезопасить операцию, чем обезопасить людей. Таким образом, систематическое выявление факторов опасности и других недостатков в области безопасности полетов может принести гораздо более высокие дивиденды в плане управления безопасностью полетов, чем просто уведомление об ошибках. Однако между уведомлением об ошибках и факторах опасности имеется глубокое различие, что может повлечь за собой необходимость в выявлении и решении проблем практической реализации. Значительное различие заключается в том, что, в то время как уведомление об опасности предсказуемо и должно быть объективным и нейтральным, уведомление об ошибке носит "реагирующий" характер и может инкриминироваться лицу, предоставляющему информацию, или тому, о ком предоставляется информация, что может привести к обвинению и наказанию.

Государствам и организациям следует принимать во внимание преимущества и недостатки использования культуры безопасности и справедливой культуры, а также любые культурные и правовые последствия. Для целей, относящихся к управлению безопасностью полетов, процесс, который необходимо поощрять, развивать и защищать - это эффективное представление данных о безопасности полетов; "криминализация ошибки" имеет меньшую актуальность. Эффективного представления данных о безопасности полетов можно достичь с помощью многих различных способов и используя различную стратегию. Как это достигается - будет зависеть от предпочтительных условий, возможностей и ограничений конкретных эксплуатационных контекстов, а не основываться на предлагаемых готовых решениях, которые в потенциале могут войти в коллизию с местной культурой.

Глава 2. Введение в концепцию управления безопасностью полетов

.1 Связанный с безопасностью полетов стереотип

В авиации бытует широко распространенное неправильное восприятие того, какое место с точки зрения приоритетности занимает безопасность полетов в рамках всего спектра целей, которые преследуют авиационные организации. Это неправильное восприятие превратилось в повсеместно принятый стереотип: в авиации безопасность полетов является первоочередной задачей. Хотя в социальном, этическом и моральном плане данный стереотип и перспективное видение, которое он выражает, являются безукоризненными вследствие заложенного в них признания того, что самым ценным является человеческая жизнь, они не отвечают этим принципам, если их рассмотреть с точки зрения управления безопасностью полетов как организационного процесса.

Безопасность все в большей степени представляется следствием управления определенными организационными процессами, конечной целью которых является удержать под контролем факторы риска для безопасности полетов, связанные с факторами опасности в эксплуатационных контекстах. Управление этими процессами осуществляется с помощью основных бизнес-функции и управленческих систем, таких как управление финансами, людскими ресурсами и правовыми вопросами.

Выдвигаемая точка зрения заключается в том, что безопасность полетов не является первоочередной задачей авиационных организаций. Скорее управление безопасностью полетов - это просто еще один организационный процесс, который позволяет авиационным организациям достичь своих бизнес-целей путем предоставления своих услуг. Таким образом, управление безопасностью полетов - это просто еще одна основная бизнес-функция, которая должна рассматриваться на таком же уровне и с такой же степенью важности, как и другие основные бизнес-функции, и она осуществляется с помощью специально созданной управленческой системы (система управления безопасностью полетов или СУБП, рассматриваемая ниже).

.2 Управленческая дилемма

Концепция руководства безопасностью полетов как организационный процесс и управления безопасностью полетов как основная бизнес-функция совершенно очевидно возлагает конечную подотчетность и ответственность за безопасность полетов в отношении такой функции на наивысший уровень авиационных организаций (не отрицая важность индивидуальной ответственности за безопасность полетов при предоставлении услуг). Нигде такая подотчетность и ответственность не проявляются с большей очевидностью, чем в решениях, касающихся распределения ресурсов.

Если организация не придерживается принципа управления безопасностью полетов как основной бизнес- функции, имеется потенциал для появления нездоровой конкуренции в распределении ресурсов для выполнения основных бизнес-функций, которые прямо или косвенно обеспечивают предоставление услуг. Такая конкуренция может привести к управленческой дилемме, которая была названа "дилеммой двух составляющих: З и П".

Проще говоря, "дилемму З и П" можно охарактеризовать как конфликт, который возникнет на уровне старшего руководства организации из-за сформировавшегося мнения о том, что ресурсы должны быть выделены на основе "или/или" задачам, которые по всеобщему убеждению являются конфликтующими: производственные задачи (предоставление услуг) или защитные задачи (безопасность).

На рис. 2-1А изображено сбалансированное выделение ресурсов на производственные задачи и средства защиты, что является результатом организационных процессов принятия решений, основанных на управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции (то есть еще одной основной бизнес-функции). Благодаря тому, что руководство безопасностью полетов рассматривается как просто еще один организационный процесс, а управление безопасностью полетов - как еще одна основная бизнес-функция, безопасность и эффективность не конкурируют друг с другом, а тесно взаимосвязаны. Это приводит к сбалансированному распределению ресурсов, обеспечивающему защиту организации в процессе производства. В этом случае "дилемма З и П" эффективно разрешена. По существу, можно утверждать, что в данном случае такая дилемма отсутствует.

История авиации свидетельствует и указывает на тенденцию сползания организаций в сторону несбалансированного распределения ресурсов из-за существующего представления о том, что между производством и защитой существует конкуренция. В тех случаях, когда такая конкуренция развивается, защита обычно проигрывает, а организации отдают предпочтение производственным задачам (хотя даже и делая многочисленные оговорки с утверждением обратного). Неизбежно, как показано на рис. 2-1В, такое тенденциозное решение организации приводит к катастрофе. Это просто дело времени. На рис. 2-1С показана альтернатива тенденциозному распределению ресурсов, рассмотренному в предыдущем пункте. В этом случае предпочтение в распределении ресурсов отдается чаше весов с защитой, что приводит к банкротству. В конечном счете, совершенно ясно, что "дилемма З и П" не возникает при таком организационном подходе, который делает акцент на управление безопасностью полетов как основной бизнес-функции, находящейся на таком же уровне и имеющей такую же важность, как другие основные бизнес-процессы. В этом случае управление безопасностью полетов становится элементом структуры организации, что обеспечивает распределение ресурсов, соразмерное с общими располагаемыми организацией ресурсами.

Рис. 2-1 С. Управленческая дилемма

Вывод очевиден: вопросы безопасности полетов не присущи деятельности авиации и не являются ее естественным условием, а представляют собой побочный продукт необходимости и участия в деятельности, связанной с производством или предоставлением услуг. Это подтверждает необходимость в управлении безопасностью полетов как основной бизнес-функции, которая обеспечивает проведение анализа ресурсов и задач организации и позволяет осуществить сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитой и производством, что соответствует общим потребностям организации в предоставлении услуг.

.3 Необходимость в управлении безопасностью полетов

С середины 1990-х годов до сегодняшнего дня (организационная эра) авиация вступила в третий этап надежной безопасности полетов, превратившись в ультрабезопасную систему (т. е. систему, в которой количество катастрофических отказов в обеспечении безопасности полетов составляет менее одного на миллион производственных циклов). В глобальном плане и несмотря на региональные всплески, авиационные происшествия стали настолько редкими, что рассматриваются как исключительные события или аномалии в системе. Меньше стало и серьезных инцидентов, которые происходят значительно реже. Одновременно с таким уменьшением числа событий упрочилась появившаяся в предыдущий этап тенденция перехода к более широкой системной концепции в области безопасности полетов. Принципиальным в этом процессе явилось принятие делового подхода к управлению безопасностью полетов на основе регулярного сбора и анализа ежедневных оперативных данных. Этот деловой подход к обеспечению безопасности полетов обусловливает появление систем управления безопасностью полетов (СУБП). Проще говоря, СУБП - это применение практики бизнес-управления к управлению безопасностью полетов. На рис. 2-2 проиллюстрирован рассмотренный выше процесс эволюции в области безопасности полетов.

Применение практики бизнес-управления к обеспечению безопасности полетов, преследует цель создания пространства безопасности, имея гарантии того, что она находится в пределах пространства максимальной устойчивости к факторам риска для безопасности полетов, являющимися следствием факторов опасности, которые существуют в контексте, в котором организация должна функционировать для предоставления своих услуг.

Важно, что сбалансированное распределение ресурсов для достижения задач защиты и производства, устраняет потенциальную возможность появления "дилеммы З и П". В развитие этого вопроса для определения границ показанного на рис. 2-3 пространства безопасности становится актуальным понятие производства и защиты.

Решение организации излишне увеличить выделение ресурсов на защиту может повлиять на финансовое состояние организации и, по крайней мере теоретически, в конечном счете привести к банкротству. Поэтому важно определить границы, которые по мере приближения к ним организации, перемещающейся в пределах пространства безопасности, выдают заблаговременное предупреждение о том, что создается или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов. В пространстве безопасности имеются две стороны или две границы: финансовая граница и граница безопасности.

Финансовая граница определяется финансовым управлением организацией. Для создания механизма заблаговременного предупреждения о приближении к финансовой границе, финансовое управление не принимает во внимание наихудший возможный итог (банкротство). Практика механизма предупреждения основывается на ежедневном сборе и анализе конкретных финансовых показателей: рыночные тенденции, колебания цен на товары и внешние ресурсы, требуемые организации для предоставления своих услуг. Выполняя эти функции, финансовое управление не только определяет финансовую границу пространства безопасности, но также постоянно корректирует свою позицию.

Решение организации о выделении излишних ресурсов на производство может повлиять на безопасную деятельность и привести в конечном счете к катастрофе. Поэтому важно определить границу безопасности, которая обеспечивает выдачу заблаговременного предупреждения о том, что возникает или существует ситуация несбалансированного распределения ресурсов, - в этом случае в части защиты. "Граница безопасности" пространства безопасности должна быть определена управлением безопасностью полетов организации.

Из-за глубоко укоренившегося понятия безопасности полетов, как отсутствия авиационных происшествий или серьезных инцидентов в авиационных организациях, безопасная граница пространства безопасности практически не существует. По существу, можно утверждать, что только в весьма небольшом количестве организаций, если вообще такие существуют, фактически создано пространство безопасности. В плане обеспечения безопасности полетов способы и средства заблаговременного предупреждения существуют, но в большинстве случаев они игнорируются или не принимаются во внимание, а организации узнают о том, что они не сбалансировали распределение ресурсов тогда, когда случается происшествие или серьезный инцидент. Таким образом, в отличие от финансового управления, согласно концепции безопасности полетов как отсутствия происшествий или серьезных инцидентов, организация считает признаком успешного управления безопасностью полетов наличие наихудших итогов (или, скорее, их отсутствие). Такой подход - это не управление безопасностью полетов, а контроль ущерба. Авиационным организациям необходимо перейти к подходу системного управления безопасностью полетов для определения границы безопасности, с тем чтобы замкнуть контур с "финансовой границей" и таким образом определить пространство безопасности организации. Эволюция надежности обеспечения безопасности полетов аргументирует необходимость в разработке дополнительных, альтернативных средствах сбора данных о безопасности полетов, помимо отчетов о происшествиях и инцидентах. До конца 1970-х годов сбор данных о безопасности полетов в основном осуществлялся в ходе расследований авиационных происшествий и инцидентов, а по мере повышения безопасности полетов и уменьшения числа авиационных происшествий этот источник начал в значительной степени истощаться. Более того, носит реагирующий характер: для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов ему нужен "пусковой механизм" (сбой в обеспечении безопасности полетов). Необходимость в поддержании постоянного объема данных о безопасности полетов привела к тому, что данные о безопасности полетов, полученные в результате авиационных происшествий и серьезных инцидентов, стали дополняться данными о безопасности полетов из других, всеобъемлющих систем сбора данных. В таких всеобъемлющих системах данные о событиях с менее серьезными последствиями для безопасности полетов предоставляются с помощью программ обязательного и добровольного представления данных. В плане получения данных о безопасности полетов такие новые системы являются проактивными, поскольку события, требуемые для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов, имеют значительно меньшие последствия, чем события, которые запускают процесс сбора данных в результате авиационного происшествия и серьезного инцидента. Тем не менее факт остается фактом, что данные о безопасности полетов в рамках программ представления данных сообщаются только после того, как недостатки в обеспечении безопасности полетов приводят к возникновению не вызывающего серьезных последствий события.

К началу 1990-х годов стало очевидно, что для поддержания безопасности в ультрабезопасных системах и для обеспечения делового подхода к заложенной в СУБП безопасности полетов, требуется больший объем данных о безопасности полетов, который необходимо получать без "пусковых механизмов" процесса сбора данных. Последней новинкой в прогностических системах сбора данных о безопасности полетов явились системы сбора данных, основанные на непосредственном наблюдении за эксплуатационным персоналом во время работы в штатных условиях.

Несмотря не великолепный послужной список в области безопасности полетов, авиационная система, как и любая другая, созданная человеком система, далека от совершенства. Авиация представляет собой открытую систему, то есть она функционирует в неконтролируемой среде и подвержена воздействию возникающих в этой среде помех. Создать "с нуля" открытую систему, которая была бы совершенной, просто невозможно, поскольку просто невозможно предугадать все потенциальные формы оперативного взаимодействия между людьми, техникой и средой, в которой осуществляется деятельность авиации. Контроль за деятельностью в штатных условиях в реальном времени позволяет выявлять и корректировать недостатки и упущения, которые не удалось предвидеть в ходе разработки системы.

Практический сдвиг

На ранних этапах разработки системы у разработчиков системы возникают два важнейших вопроса с учетом поставленных производственных задач системы:

а) Какие ресурсы необходимы для достижения таких производственных задач?) Как можно защитить систему от факторов опасности в ходе деятельности, требуемой для достижения этих производственных задач? Для ответа на эти вопросы разработчики системы применяют различные методы. Один из таких методов состоит в определении правдоподобных сценариев (как можно больше) оперативных взаимодействий между людьми, техникой и эксплуатационным контекстом для определения потенциальных факторов опасности в ходе этих оперативных взаимодействий.

Конечным результатом данного процесса будет первоначальное исполнение системы, основанное на трех основных допущениях: техника, необходимая для достижения производственных задач системы, необходимая подготовка персонала для надлежащей эксплуатации техники и нормативы и правила, обусловливающие поведение системы и людей. Эти допущения отражают базовую (или идеальную) деятельность системы, которую можно графически изобразить прямой линией (рис. 2-4).

Допущения проходят испытания, базовая деятельность апробируется и, в конечном счете, система вводится в эксплуатацию. Тем не менее эксплуатационная деятельность отличается от базовой деятельности вследствие работы в реальных условиях неумолимо намечается постепенный сдвиг от базовой деятельности, заложенной в допущениях исполнения системы, в сторону эксплуатационной деятельности системы. Поскольку данный сдвиг является следствием повседневной практической деятельности, он известен как "практический сдвиг".

Практический сдвиг от базовой к эксплуатационной деятельности неизбежен в любой системе независимо от того, насколько тщательным и продуманным было планирование ее исполнения. Для такого практического сдвига существует множество причин: техника не всегда работает так, как предполагалось; правила, которым нельзя следовать, как это было запланировано, из-за динамичных условий эксплуатации; нормативные положения, которые не вполне соответствуют ограничениям рабочей среды; введение в систему небольших изменений после ее исполнения, не оценивая при этом их влияние на базовые допущения при ее разработке; включение в систему новых компонентов без соответствующего анализа факторов опасности в плане безопасности полетов, которые такие компоненты могут привнести; взаимодействие с другими системами и т. д. Однако факт остается фактом, что, несмотря на все приводящие к сдвигу недостатки системы, люди, работающие внутри практического сдвига, заставляют систему работать на повседневной основе. Люди адаптируются к местным условиям и применяют личные методы (в которых воплощается коллективный опыт авиационных профессионалов-эксплуатационников), тем самым обходя недостатки системы. Этот процесс адаптации можно охарактеризовать разговорным выражением: "Вот так мы здесь работаем и не только по правилам".

Информация о том, что происходит внутри практического сдвига, собранная официальным путем (например, официальная оценка коллективного профессионального опыта), позволяет в потенциале многое узнать об успешной адаптации в плане безопасности полетов и, таким образом, предоставляет возможность контролировать факторы риска для безопасности полетов. Официальную информацию о коллективном профессиональном опыте можно использовать в целях официальной модификации исполнения системы или ее совершенствования, если такой потенциал познания применяется на принципиальной основе. Недостатком здесь является то, что бесконтрольное распространение практики адаптации к местным условиям и применение личных методов может привести к развитию настолько значительного практического сдвига от ожидаемой базовой деятельности, что это может привести к инциденту или происшествию. На рис. 2-4 показана концепция практического сдвига, рассмотренного в настоящем пункте.

.4 Стратегия управления безопасностью полетов

Развитие практического сдвига неизбежно. Практический сдвиг просто присущ характеру динамичных и открытых социально-технических производственных систем, примером которых в первую очередь и является авиация. На повседневной основе в ходе осуществления деятельности по предоставлению услуг организации маневрируют в пределах практического сдвига, стараясь держаться как можно дальше от тех точек, где сдвиг находится на максимальном уровне, и как можно ближе к точке начала практического сдвига. В ходе такого повседневного маневрирования организации должны преодолеть потенциально встречные "течения" или препятствия: факторы опасности, которые возникают как следствие несбалансированного распределения ресурсов для удовлетворения потребностей организации, и отсутствие разрешения "дилеммы З и П".

Чтобы успешно маневрировать в практическом сдвиге, организациям нужны навигационные средства, которые выдают необходимую информацию для преодоления течений и препятствий (см. рис. 2-5). Эти навигационные средства собирают оперативные данные, которые после их анализа проинформируют организации о наиболее удобных проходах через течения и препятствия. Существует целый ряд навигационных средств, которые можно подразделить на три типа в соответствии с серьезностью последствий события, которое запускает процесс сбора данных о безопасности полетов: реагирующие, проактивные и прогностические.

Реагирующим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло весьма серьезное инициирующее событие, часто со значительными наносящими ущерб последствиями. В основе реагирующих навигационных средств лежит принцип ожидания, пока "что-то не сломается и это надо будет починить". Тем не менее вклад реагирующих навигационных средств в управление безопасностью полетов зависит от того, насколько генерируемая ими информация выходит за рамки инициировавших события причин и возложения вины и включает способствующие факторы и выводы, касающиеся факторов риска для безопасности полетов. Примерами реагирующих навигационных средств являются расследования происшествий и серьезных инцидентов.

Проактивным навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов требуется, чтобы произошло менее серьезное инициирующее событие, возможно, с незначительными наносящими ущерб последствиями или без таковых. В основе проактивных навигационных средств лежит принцип возможного сведения к минимуму отказов системы путем выявления факторов риска для безопасности полетов в рамках системы до ее отказа, а также принятие необходимых мер для уменьшения таких факторов риска для безопасности полетов. Примерами проактивных навигационных средств являются обязательные и добровольные системы представления данных, проверки и обследования состояния безопасности полетов.

Прогностическим навигационным средствам для запуска процесса сбора данных о безопасности полетов не требуется, чтобы произошло инициирующее событие. Постоянно, на регулярной основе, в реальном времени идет сбор оперативных данных. В основе прогностических навигационных средств лежит принцип, путем поиска недостатков, не дожидаясь их проявления. Таким образом, прогностические системы сбора данных о безопасности полетов активно собирают из различных источников информацию, которая может указывать на появление факторов риска.

Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, по существу, являются статистическими системами, с помощью которых собирается и анализируется значительный объем оперативных данных, которые сами по себе во многом значения не имеют, а затем они объединяются с данными реагирующих и проактивных систем сбора данных о безопасности полетов. Таким образом, на основе этих совокупных данных подготавливаются наиболее полные сведения, позволяющие организациям маневрировать вокруг препятствий и течений и находить для себя оптимальное положение внутри сдвига. Примерами прогностических навигационных средств являются системы представления данных о факторах опасности, анализ полетных данных и мониторинг операций в штатных условиях.

Реагирующие, проактивные и прогностические системы сбора данных о безопасности полетов предоставляют данные о безопасности полетов для эквивалентных реагирующих, проактивных и прогностических стратегий управления безопасностью полетов, которые в свою очередь предоставляют информацию для конкретных реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска. На рис. 2-6 содержится краткое изложение стратегий управления безопасностью полетов, рассмотренных в предыдущих пунктах.

Для зрелой системы управления безопасностью полетов требуется интеграция реагирующих, проактивных и прогностических систем сбора данных о безопасности полетов, продуманное сочетание реагирующих, проактивных и прогностических стратегий уменьшения риска и разработка реагирующих, проактивных и прогностических методов уменьшения риска. Тем не менее при разработке стратегии уменьшения риска важно иметь в виду, что каждая из рассмотренных систем сбора данных о безопасности полетов собирает данные о безопасности полетов на различных уровнях эксплуатационного сдвига. Также важно иметь в виду, что каждая из трех стратегий и методов уменьшения риска вступают в действие на различных уровнях практического сдвига.

В практическом сдвиге факторы опасности существуют в качестве континуума (рис. 2-7). Если их не сдерживать, они перемещаются в сторону сдвига с возрастающим потенциалом нанесения ущерба. Когда факторы опасности приближаются к точке самого широкого практического сдвига, они развивают максимальный потенциал для нанесения ущерба, включая потенциал серьезных сбоев. Поэтому при управлении безопасностью полетов чрезвычайно важно перехватить факторы опасности как можно ближе к точке начала практического сдвига.

Прогностические системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы функционируют в непосредственной близости от источника или точки начала практического сдвига. Это весьма высокий и высокоэффективный уровень вмешательства. Высокая эффективность объясняется двумя причинами: с одной стороны, они имеют дело с факторами опасности, когда они только зарождаются, и у них нет возможности развивать свой наносящий ущерб потенциал, и поэтому их легче сдерживать. Благодаря этому, меры по уменьшению риска, разработанные на основании прогностических данных о безопасности полетов, становятся настолько частыми сетками или фильтрами сдерживания, что они почти полностью блокируют прохождение появляющихся факторов опасности далее по континууму практического сдвига.

Проактивные системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы также функционируют ближе к началу континуума практического сдвига и факторов опасности. Это тоже весьма высокий и эффективный уровень вмешательства. Меры по уменьшению риска, разработанные на основании проактивных данных о безопасности полетов, становятся сдерживающими сетками или фильтрами, которые, хотя и являются частыми, все-таки позволяют развивающимся факторам опасности проходить далее по континууму.

Реагирующие системы сбора данных о безопасности полетов, стратегии и методы функционируют на двух уровнях практического сдвига. Некоторые, такие как системы обязательного уведомления о событиях, функционируют на среднем уровне вмешательства. Это эффективный уровень, однако причиняющий ущерб потенциал факторов опасности продолжает возрастать. Меры по уменьшению риска, разработанные на основании этого первого уровня реагирующих данных о безопасности полетов, таким образом становятся сетками или фильтрами сдерживания с редкой текстурой, через которую факторы опасности часто проникают. На самом низком уровне реагирующих систем сбора данных о безопасности полетов, стратегий и методов расследование происшествий и серьезных инцидентов функционирует в режиме устранения повреждений. Такая информация, полученная чисто на основании реагирующих данных о безопасности полетов, является недостаточной для управления безопасностью полетов.

.5 Настоятельная необходимость в изменениях

По мере роста авиационной деятельности и ее сложности, претерпевшие глубокие изменения эксплуатационные контексты со своими новыми сложными задачами делают традиционные методы управления безопасностью полетов и ее поддержания на приемлемом уровне менее эффективными и действенными. Необходимы другие, заново разработанные методы понимания безопасности полетов и управления ею.

Современная парадигма безопасности, которой и отдается предпочтение основана на принципе управления безопасностью полетов посредством контролирования процессов, выходящих за рамки расследования событий, и она также строится на трех основных допущениях:

а) большей частью авиационная система не работает в соответствии с проектными спецификациями (т. е. эксплуатационная деятельность приводит к практическому сдвигу);) вместо того чтобы исключительно полагаться на соблюдение нормативных положений, осуществляется постоянный мониторинг работы системы в реальном времени (на основании эффективности деятельности);

с) небольшие, не имеющие последствий отклонения в ходе регулярных операций постоянно отслеживаются и анализируются (ориентация на процессы).

.6 Управление безопасностью полетов. Восемь структурных элементов

Ниже приведены восемь базовых и характерных структурных элементов, лежащих в основе процесса управления безопасностью полетов.

а) Приверженность старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Управление безопасностью полетов, так же как любая другая управленческая деятельность, требует выделения ресурсов. Такое выделение ресурсов во всех организациях является функцией старшего руководства, отсюда и проистекает необходимость в приверженности старшего руководства принципам управления безопасностью полетов. Проще говоря: нет денег - не будет безопасности полетов.) Эффективное представление информации о безопасности полетов. Известный афоризм гласит: "Нельзя управлять тем, что нельзя измерить". Для того чтобы управлять безопасностью полетов, организациям необходимо получать касающиеся безопасности данные о факторах опасности, которые позволяют оценить обстановку. Большинство таких данных будет получено путем представления данных на добровольной основе самим эксплуатационным персоналом. Поэтому весьма важно, чтобы организации создали такую рабочую среду, в которой эксплуатационный персонал эффективно представляет информацию о безопасности полетов.

с) Постоянный мониторинг с помощью систем, которые собирают в ходе деятельности в штатных условиях касающиеся безопасности данные о факторах опасности. Сбор данных о безопасности полетов является только первым шагом. Помимо сбора данных, организации должны анализировать и извлекать информацию о безопасности полетов из собранных данных, поскольку, если данные положить в долгий ящик, они уже перестают быть данными. Более того, весьма важно обмениваться данными о безопасности полетов и выявленной информацией с теми, кто повседневно эксплуатирует систему, поскольку именно они находятся в постоянном контакте с факторами опасности, на уменьшение последствий которых и нацелено эффективное представление данных о безопасности полетов.) Расследование событий, связанных с безопасностью полетов с целью выявления систематических недостатков в обеспечении безопасности полетов, а не с целью возложения вины. Определить "кто сделал это" не так важно, как узнать "почему это случилось". Можно гораздо более эффективно усилить жизнеспособность системы путем устранения систематических недостатков, чем путем удаления предположительно "неподходящих" индивидуумов.

е) Обмен информацией о полученных уроках и передовой практике в области безопасности полетов посредством активного обмена данными о безопасности полетов. Еще один известный афоризм красноречиво иллюстрирует необходимость обмена данными и информацией о безопасности полетов: "Учись на ошибках других и сам не успеешь за свою жизнь все их совершить". Следует продолжать и, если это только возможно, активнее поддерживать великолепную традицию авиационной отрасли обмениваться данными о безопасности полетов.) Интеграция подготовки эксплуатационного персонала в области безопасности полетов. Специальная подготовка в области безопасности полетов редко включается в учебную программу эксплуатационного персонала. Бытует предположение, что, поскольку "каждый несет ответственность за безопасность полетов", эксплуатационники сами по себе являются экспертами в области безопасности полетов. Ошибочность этих доводов очевидна и рассматривается в главе 3. Налицо настоятельная необходимость включить на всех уровнях подготовки эксплуатационного персонала специальный учебный курс по основам управления безопасностью полетов.) Эффективное внедрение стандартных эксплуатационных правил (СЭП), включая применение контрольных карт и брифингов. СЭП, контрольные карты и брифинги, будь то в кабине экипажа, в пункте УВД, в ремонтном цехе или на перроне аэродрома, являются одними из наиболее эффективных средств обеспечения безопасности полетов, которые должен использовать эксплуатационный персонал при исполнении своих повседневных обязанностей. Они представляют собой действенный мандат от организации в части осуществления деятельности согласно установкам старшего руководства. Никогда не следует недооценивать значимость реалистичных, должным образом составленных и постоянно используемых СЭП, контрольных карт и брифингов.) Постоянное совершенствование общего уровня безопасности полетов. Управление безопасностью полетов - это дело не одного дня. Это непрерывная деятельность, которая будет успешной только путем постоянного совершенствования.

Результатом реализации этих восьми структурных элементов будет такая организационная культура, которая способствует внедрению безопасной практики, поощряет эффективный обмен информацией о безопасности полетов и активно управляет безопасностью полетов.

.7 Четыре задачи, входящие в обязанности по управлению

Обязанности по управлению безопасностью полетов можно сгруппировать по следующим четырем характерным и основным задачам:

а) Определение руководящих принципов и правил, касающихся безопасности полетов, необходимо для того чтобы дать эксплуатационному персоналу четкие указания в отношении поведения, которого организация ожидает от эксплуатационного персонала при выполнении повседневных обязанностей.) Выделение ресурсов на деятельность по управлению безопасностью полетов - это функция руководства, которое имеет полномочия и тем самым несет ответственность за выделение ресурсов для уменьшения факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности, которые угрожают производственным возможностям организации.

с) Применение передовой практики отрасли. В авиации существует традиция обмениваться информацией о безопасности полетов как по корпоративным, так и по неофициальным каналам. В целях применения передовой отраслевой практики следует усиливать и практиковать эти две позитивные тенденции.) Включение нормативных положений, регулирующих безопасность полетов гражданской авиации. Нормативные рамки будут всегда необходимы в качестве базиса для мероприятий по управлению безопасностью полетов. В действительности, разумную систему управления безопасностью полетов можно создать только набазе разумных нормативных положений.

В итоге, управление безопасностью полетов:

а) включает всю деятельность;) делает акцент на процессы с четким разграничением между процессами и результирующими последствиями;) основано на данных;) включает постоянный мониторинг;) строго документируется;) направлено на постепенное совершенствование, а не резкие изменения;) основано на стратегическом планировании, а не на разрозненных инициативах.

Глава 3. Введение в концепцию систем управления безопасностью полетов (СУБП)

.1 Вводные концепции

СУБП - это ящик с инструментами, в котором содержатся и обеспечиваются защитой фактические средства, используемые для осуществления двух базовых процессов управления безопасностью полетов (выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов). СУБП предоставляет в распоряжение организации ящик с инструментами, который соответствует по размеру и сложности масштабам и сложности данной организации.

Являясь ящиком с инструментами (рис. 3-1), СУБП, когда для выявления факторов опасности и управления факторами риска для безопасности полетов требуются конкретные инструменты (средства), обеспечивает следующее:

а) наличие нужных инструментов (средств) для решения стоящей задачи, которые могут быть использованы организацией;) инструменты (средства) и задача должным образом согласуются;) инструменты (средства) соразмерны с потребностями и ограничениями организации;) инструменты (средства) можно в ящике легко отыскать без излишних затрат времени или ресурсов.

Такая концепция весьма важна, поскольку СУБП - это всего лишь защитная оболочка, которая обеспечивает должное и своевременное хранение, готовность и использование средств, необходимых для осуществления в организации конкретных процессов управления безопасностью полетов. Без надлежащих средств СУБП будет всего лишь пустой оболочкой.

Управление безопасностью полетов затрагивает все виды эксплуатационной деятельности организации в цело и обладают потенциальной возможностью генерирования факторов опасности.

СУБП должна начинаться со старшего руководства. Для управления безопасностью полетов как основной бизнес-функции организации требуются ресурсы. Выделение ресурсов прежде всего является функцией старшего руководства в том смысле, что старшее руководство обладает полномочиями и несет ответственность за выделение ресурсов.

СУБП нацелена на постоянное совершенствование общего уровня безопасности организации. В соответствии с характером управления безопасностью полетов как основной бизнес-функции в рамках СУБП осуществляется постоянное, ежедневное выявление факторов опасности, сбор и анализ данных, оценка факторов риска для безопасности полетов и реализация стратегии по уменьшению риска. СУБП - это постоянная, непрекращающаяся операция, нацеленная на поддержание и, по возможности, совершенствование уровней безопасности, которые соразмерны со стратегическими целями организации, и она обеспечивает выполнение основных бизнес-функций.

Все заинтересованные стороны авиационной отрасли играют определенную роль в СУБП и опять-таки в силу весьма конкретных причин. Важно определить и привлечь заинтересованные стороны авиационной системы, чтобы заручиться их участием и знаниями, которые необходимо учитывать при рассмотрении решений по факторам риска для безопасности полетов, до того как такие решения будут приниматься.

.2 Особенности СУБП

СУБП имеет три характерные особенности, а именно:

а) систематичность;) проактивность;

с) ясность.

СУБП является систематичной, поскольку деятельность по управлению безопасностью полетов осуществляется в соответствии с заранее установленным планом и распространяется последовательным образом на всю организацию. Разрабатывается, утверждается, реализуется и функционирует на непрерывной, ежедневной основе долгосрочный план, направленный на удержание под контролем факторов риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности. Вследствие своего систематического и стратегического характера деятельность СУБП нацелена на постепенное, но постоянное совершенствование, а не на моментальное резкое изменение. Также, благодаря систематическому характеру СУБП, внимание уделяется процессам, а не результирующим последствиям. Несмотря на то, что результирующие последствия (т. е. отрицательные события) должным образом учитываются, чтобы сформировать выводы относительно контроля факторов риска для безопасности полетов, основной акцент в СУБП делается на обнаружение факторов опасности, являющихся предшественниками результирующих последствий, в ходе повседневной эксплуатационной деятельности (процессов), которую осуществляет организация во время предоставления услуг.

СУБП проактивна, поскольку она строится на подходе, который акцентирует выявление факторов опасности и контроль, и уменьшение факторов риска для безопасности полетов, до того как происходят события, которые отрицательно влияют на безопасность полетов.

И наконец, ясность СУБП состоит в том, что вся деятельность по управлению безопасностью полетов документируется, является наглядной и поэтому аргументированной.

.3 Описание системы

Описание системы является первой предпосылкой к разработке СУБП. Потенциальная уязвимость безопасности как следствие взаимодействия между людьми и другими компонентами эксплуатационного контекста может конкретно характеризоваться в плане факторов опасности, которые содержат выявляемые и контролируемые элементы.

Ниже приводится простой пример. Топливо - это компонент авиационной системы и, как любой другой источник энергии, представляет собой фактор опасности. Пока оно хранится в подземных резервуарах и не используется, наносящий ущерб потенциал топлива как фактора опасности является невысоким. Воздушные суда также являются компонентами авиационной системы. Во время проводимых людьми операций по заправке топливом (эксплуатационное взаимодействие, необходимое для предоставления услуг) причиняющий ущерб потенциал топлива как фактора опасности значительно повышается. В этом случае для того, чтобы взять под организационный контроль факторы риска для безопасности, связанные с заправкой топливом, применяются правила заправки топливом. Эти правила основаны на выявлении и контролировании элементов данного фактора опасности. В качестве первого и важнейшего шага для выявления элементов факторов опасности и в значительной степени для их контроля необходимо иметь описание системы.

В формальном или техническом плане описание системы в авиации должно включать следующее:) взаимодействие системы с другими системами в системе воздушных перевозок;) функции системы;) соображения, связанные с человеческой деятельностью, требуемой для эксплуатации системы;) компоненты объекта системы;) компоненты процедуры системы, включая соответствующие правила с изложением инструктивных указаний по эксплуатации и использованию системы;15) эксплуатационную среду;) подрядные и приобретенные продукцию и услуги.

.4 Анализ пробелов

Первым шагом в выявлении источников уязвимости безопасности, определяемых как факторы опасности в интерфейсе между людьми и другими компонентами системы, является описание системы. После завершения описания системы в плане компонентов и взаимодействия, вторым шагом будет изучение этих уязвимых мест для безопасности, определяемых как факторы опасности в интерфейсе между людьми и другими компонентами системы, с помощью анализа ресурсов, уже имеющихся в системе. Такой анализ преследует две цели. Первая цель состоит в выявлении возможных нестыковок в интерфейсе между различными компонентами, установленными в ходе описания системы. Эти нестыковки представляют собой уязвимые места для безопасности. Вторая цель состоит в определении любых дополнительных ресурсов, которые могут потребоваться для сглаживания шероховатостей в интерфейсе, для оказания помощи людям, занятым в предоставлении услуг, в безопасном и эффективном выполнении своих задач. Такой анализ называется анализом пробелов.

С точки зрения СУБП анализ пробелов - это, в основном, анализ уже существующих в организации мер по обеспечению безопасности полетов по сравнению с мерами, требуемыми для функционирования СУБП. Анализ пробелов важен потому, что базовые организационные структуры, требуемые для начала разработки СУБП, возможно, уже существуют в организации: в редких случаях приходится строить СУБП с нуля, поскольку во многих организациях связанная с СУБП деятельность налажена и функционирует. При разработке СУБП следует воспользоваться существующими организационными структурами и взять их за основу.

Глава 4. Планирование СУБП

Планирование СУБП основывается на требованиях, включающих структуру реализации СУБП. Эти требования основаны на концептуальных рамках СУБП, в зависимости от масштаба организации и сложности её операции.

.1 Компоненты и элементы СУБП

В СУБП имеются четыре компонента, которые характеризуют два основных эксплуатационных процесса, лежащих в основе СУБП, а также отражают те организационные мероприятия, которые необходимы для обеспечения этих двух основных эксплуатационных процессов. Четырьмя компонентами СУБП являются:

а) политика и цели в области безопасности полетов;) управление факторами риска для безопасности полетов;

с) обеспечение безопасности полетов;) популяризация безопасности полетов.

Двумя основными видами эксплуатационной деятельности СУБП являются управление факторами риска для безопасности полетов и обеспечение безопасности полетов. Управление факторами риска для безопасности полетов следует рассматривать как вид деятельности, осуществляемой на раннем этапе разработки системы и направленной на первоначальное выявление факторов опасности в контексте, в котором выполняются операции, связанные с предоставлением услуг. Обеспечение безопасности полетов следует рассматривать как постоянную, не прекращающуюся деятельность, направленную на:

а) обеспечение того, чтобы первоначальное выявление факторов опасности и определение допущений в отношении оценки последствий факторов риска для безопасности полетов и средств защиты, существующих в системе в качестве функций контролирования, оставались обоснованными и актуальными по мере развития системы; и/или) внесение, по необходимости, изменений в средства защиты. Таким образом, выявление факторов опасности можно считать одноразовым и единовременным действием, которое предпринимается либо во время разработки системы, либо когда первоначальная система подвергается значительным изменениям. С другой стороны, обеспечение безопасности полетов представляет собой повседневную деятельность, которая носит непрекращающийся характер и направлена на обеспечение надлежащей защиты операциям по предоставлению услуг от факторов опасности. Проще говоря, выявление факторов опасности дает систему координат, по которой на ежедневной основе осуществляется обеспечение безопасности полетов.

Эти два основных вида в области безопасности полетов при содействии популяризации безопасности полетов и заключают в себе необходимые организационные мероприятия, без которых выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов было бы невозможным или страдало бы серьезными недостатками. Поэтому можно считать, что управление факторами риска для безопасности полетов и обеспечение безопасности полетов представляют собой то, что фактически "делает" СУБП; они являются эксплуатационной деятельностью, лежащей в основе функционирующей СУБП. С другой стороны, политика и цели в области безопасности полетов и популяризация безопасности полетов предоставляют систему координат, а также средства, которые позволяют эффективно осуществлять деятельность, лежащую в основе управления факторами риска для безопасности полетов и обеспечения безопасности полетов.

4.2 Обязательства и ответственность руководства

В любой организации руководство контролирует деятельность персонала и использование ресурсов, которые имеют непосредственное отношение к предоставлению услуг или которые для этого необходимы. Подверженность организации факторам опасности является следствием деятельности, непосредственно связанной с предоставлением услуг. С помощью конкретной деятельности персонала и использования ресурсов руководство может активно контролировать факторы риска для безопасности полетов, связанные с последствиями факторов опасности. Руководство должно следить за тем, чтобы сотрудники выполняли директивные указания организации в отношении обеспечения безопасности и применяли средства контроля. Таким образом, основное обязательство руководства в части управления безопасностью полетов очевидно, и такое обязательство выполняется посредством функционирования специальной организационной системы, которая включает необходимые средства контроля факторов риска для безопасности полетов. СУБП поставщика обслуживания представляет собой для руководства средство выполнения этих обязательств. СУБП - это система управления для обеспечения безопасных и эффективных производственных операций.

Отправной точкой обеспечения эффективности и действенности СУБП организации является политика организации в области безопасности полетов. Политика организации в области безопасности полетов должна быть разработана старшим руководством и подписана ответственным руководителем. Образец заявления о политике в области безопасности полетов содержится на рис. 4-1. В общем плане политика в области безопасности полетов должна содержать обязательства:

а) обеспечивать наивысшие стандарты безопасности полетов;) соблюдать все применимые правовые требования и международные стандарты и наиболее эффективную практику;

с) предоставлять все соответствующие ресурсы;) возложить на всех руководителей в качестве основной обязанности обеспечение безопасности полетов;

е) обеспечить понимание, реализацию и постоянное осуществление на всех уровнях политики в области безопасности полетов.

Старшее руководство также должно установить цели в области безопасности полетов, а также стандарты эффективности обеспечения безопасности для СУБП и, таким образом, для организации в целом. Как цели в области безопасности полетов, так и стандарты эффективности обеспечения безопасности полетов должны быть увязаны с показателями эффективности обеспечения безопасности полетов, целевыми задачами безопасности полетов и планами действий СУБП,

.3 Ответственность за безопасность полетов

В главе 3 рассматривается управление безопасностью полетов как основной бизнес-функцией, способствующей проведению анализа ресурсов и целей организации. Такой анализ создает основу для сбалансированного и реалистичного распределения ресурсов между защитными и производственными задачами, которые обеспечивают общие потребности организации в предоставлении услуг. В п. 4.2.1 рассматривается СУБП как управленческая система для обеспечения безопасной производственной деятельности. Безопасная производственная деятельность вряд ли будет достижима, если не осуществляется сбалансированное и реалистичное распределение ресурсов между защитными и производственными задачами, которое обеспечивает общие потребности организации в предоставлении услуг. В общем плане ответственность за обеспечение безопасной производственной деятельности и за достижение сбалансированного и реалистичного распределения ресурсов материализуется через посредство организации самой СУБП и, в особенности, через посредство одного конкретного элемента СУБП: определение ответственности за безопасность полетов всех сотрудников, но, главным образом, ведущих сотрудников.

Ответственность руководства за безопасность полетов в части организации СУБП касается определения архитектуры организации СУБП, которая соответствует масштабам, характеру и сложности производственной деятельности, а также факторам опасности и риска для безопасности полетов, связанным с деятельностью, необходимой для предоставления услуг. Более того, ответственность руководителей за безопасность полетов в части организации СУБП включает выделение людских, технических, финансовых и любых других ресурсов, требуемых для эффективного и действенного функционирования СУБП.

В то время как должностные инструкции всех сотрудников, независимо от уровня, должны включать ответственность и обязанности в области безопасности полетов, обязанности и полномочия в области безопасности полетов ведущих сотрудников предусматривает включение в должностную инструкцию каждого старшего руководителя (начальника отдела или лица, ответственного за функциональное подразделение) определенных соответствующих обязанностей, связанных с функционированием СУБП, в дополнение к конкретным обязанностям, связанным с функционированием отдела/функционального подразделения. Согласно концепции управления безопасностью полетов как основной бизнес-функции каждый начальник отдела или лицо, ответственное за функциональное подразделение, будет в какой-то мере участвовать в обеспечении функционирования СУБП и ее эффективности обеспечения безопасности полетов. Такое участие, несомненно, будет носить более активный характер со стороны лиц, которые непосредственно заняты в предоставлении основных услуг организации (производство полетов, техническое обслуживание, техническое обеспечение, подготовка и отправка, называемые далее общим термином "линейные руководители") по сравнению с лицами, ответственными за вспомогательные функции (людские ресурсы, администрация, правовые и финансовые вопросы).

Ответственность, обязанности и полномочия всех начальников отделов и/или лиц, ответственных за функциональные подразделения, и, в особенности, линейных руководителей, должны быть изложены в руководстве по системам управления безопасностью полетов организации (РСУБП), графически изображены на функциональной диаграмме, показывающей взаимодействие и взаимосвязь различных секторов организации в плане управления безопасностью полетов. Образец такой функциональной диаграммы приведен на рис. 4-2.

Важно иметь в виду, что на рис. 4-2 изображены функции, а не организация. Цель состоит не в том, чтобы изобразить организацию управления безопасностью полетов в виде отделов или функциональных подразделений и их относительного иерархического положения в данном предприятии, а в том, чтобы отобразить функции каждого отдела и/или функционального подразделения в виде обеспечения безопасности полетов в качестве основного бизнес-процесса.

В центре функциональной диаграммы находится отдел обслуживания в области безопасности полетов. Концепция отдела раскрывает понятие управления безопасностью полетов как основной бизнес-функцией, и СУБП как системы, которую руководство для этой цели использует. Отдел является независимым и нейтральным в плане тех процессов и решений, которые осуществляются и принимаются линейным руководством функциональных подразделений в отношении предоставления услуг. В условиях функционирования СУБП отдел выполняет четыре ключевые корпоративные функции:

а) управляет системой выявления факторов опасности и следит за ее функционированием;) осуществляет контроль за эффективностью обеспечения безопасности полетов эксплуатационными подразделениями, непосредственно занятыми в предоставлении услуг;

с) консультирует старшее руководство по вопросам управления безопасностью полетов;) оказывает помощь линейным руководителям в вопросах управления безопасностью полетов.

С точки зрения традиционного подхода, рассмотренного в главе 2, отдел безопасности полетов являлся исключительным "владельцем" всего процесса безопасности полетов в организации. Сотрудник по вопросам безопасности полетов был тем лицом, которое занималось выявлением проблем безопасности полетов, предлагало решения, участвовало в реализации этих решений и следило за эффективностью этих решений. В последние годы концепция того, что "владение" процессом безопасности полетов исключительно принадлежало отделу безопасности полетов, непреднамеренно получило дополнительное подтверждение путем применения широко распространенной в отрасли практики, устанавливающей прямую линию связи и отчетности между сотрудником по вопросам безопасности полетов и ВДЛ организации.

Применение СУБП открывает другие перспективы. Отдел безопасности полетов переименован в отдел обслуживания в области безопасности полетов - это, в принципе, подразделение по сбору и анализу данных о безопасности полетов. С помощью сочетания прогностических, проактивных и реагирующих методов (рассмотренных в главе 3) отдел обслуживания в области безопасности полетов отслеживает события, происходящие в пределах эксплуатационного сдвига (также рассмотренного в главе 3) путем постоянного и регулярного сбора связанных с безопасностью полетов данных о факторах опасности в ходе деятельности по предоставлению услуг.

После выявления факторов опасности и оценки их последствий и вытекающих из них факторов риска для безопасности полетов (т. е. после извлечения из данных и конкретной информации о безопасности полетов) информация направляется линейным руководителям для разрешения содержащихся в ней проблем безопасности полетов. Линейные руководители являются настоящими экспертами в этих вопросах в своих соответствующих областях и поэтому лучше других могут разработать и реализовать эффективные и действенные решения. Более того, линейные руководители могут сделать последний шаг в процессе анализа данных о безопасности полетов, превратив эту информацию во всеобъемлющие сведения о безопасности полетов и поместив полученную отделом обеспечения в области безопасности полетов информацию о факторах опасности в соответствующий контекст.

Как и в организации в целом, главная ответственность за управление безопасностью полетов возлагается на тех, кто "владеет" производственной деятельностью. Именно во время производственной деятельности непосредственно возникают факторы опасности, недостатки организационных процессов способствуют проявлению причиняющих ущерб последствий факторов опасности, а прямой контроль со стороны руководства и выделение ресурсов могут уменьшить факторы риска для безопасности полетов до НПВУ. Более того, владельцы процессов являются техническими экспертами в своей области в любой организации и, таким образом, лучше других осведомлены о технических процессах производства.

После направления информации о безопасности полетов соответствующим линейным руководителем отдел обслуживания в области безопасности полетов возобновляет свою деятельность по регулярному сбору и анализу данных о безопасности полетов. Через определенный период времени, согласованный между отделом и соответствующими линейными руководителями, отдел обслуживания представит новую информацию о безопасности полетов, связанную с рассматриваемой проблемой, линейным руководителям тех подразделений, к которым относится эта проблема безопасности. В информации будет указано, разрешили ли данную проблему безопасности полетов те меры по уменьшению риска, которые были реализованы линейными руководителями, или же данная проблема все еще присутствует. В этом последнем случае принимаются дополнительные меры по уменьшению риска, согласовывается новый период времени, производится сбор и анализ данных о безопасности полетов, направляется информация и такой цикл повторяется до тех пор, пока анализ данных не подтвердит, что проблема безопасности полетов разрешена. На протяжении всего этого процесса линейные руководители не отчитываются перед отделом обслуживания в области безопасности полетов, а имеют дело с ответственным руководителем, являющимся лицом, обладающим окончательной ответственностью за организацию СУБП, с которым они держат связь через любое из двух официальных подразделений организации по вопросам безопасности полетов, которые рассматриваются в разделе 4.4.

.4 Назначение ведущих сотрудников, ответственных за безопасность полетов

Залогом эффективной реализации и функционирования СУБП является назначение лица, ответственного за безопасность полётов, которому ответственный руководитель поручает функции повседневного управления СУБП. Руководитель, ответственный за безопасность полетов - это ответственное лицо и координатор разработки и поддержания эффективного функционирования СУБП. Руководитель, ответственный за безопасность полетов, также консультирует ответственного руководителя и линейных руководителей по вопросам управления безопасностью полетов и отвечает за координацию вопросов безопасности полетов внутри организации и обмен информацией о них, а также, в соответствующих случаях, за взаимодействие с внешними службами, подрядчиками и заинтересованными сторонами.

В условиях применения СУБП руководитель, ответственный за безопасность полетов, является тем лицом, которое отвечает за сбор и анализ связанных с безопасностью полетов данных о факторах опасности, а также за направление линейным руководителям связанной с безопасностью полетов информации о факторах опасности и факторах риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности..

Распространение информации в области безопасности полетов о факторах риска для безопасности полетов, связанных с последствиями факторов опасности, является только первым шагом в осуществлении процесса управления факторами риска для безопасности полетов. Линейные руководители, получив такую информацию должны предпринимать соответствующие действия. Разрешение проблем безопасности полетов неизбежно требует ресурсов. Также должен существовать какой-то официальный организационный процесс для обеспечения непредвзятой оценки эффективности и действенности стратегии по уменьшению риска по отношению к согласованным показателям эффективности обеспечения безопасности полетов организации.

После выработки стратегического направления во всей организации следует целенаправленно и координировано реализовывать стратегические меры. Это является главнейшей ролью по вопросам безопасности полетов.

4.5 Координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки

В плане мероприятий на случай аварийной обстановки (ПМАО) в письменном виде указывается, какие действия необходимо предпринять после авиационного происшествия и кто отвечает за каждое конкретное мероприятие. Цель ПМАО заключается в обеспечении упорядоченного и эффективного перехода от штатных к аварийным операциям, включая делегирование чрезвычайных полномочий и обязанностей. В плане также указываются полномочия ведущих сотрудников на принятие соответствующих мер, а также координация действий по разрешению аварийной ситуации. Главная цель состоит в продолжении безопасной производственной деятельности или в возобновлении как можно скорее нормальной производственной деятельности.

В аэропортах должен быть разработан план на случай аварийной обстановки в аэропорту (ПАОА), поставщики обслуживания воздушного движения должны разработать планы на случай непредвиденных обстоятельств, а авиакомпании должны разработать план мероприятий на случай аварийной обстановки. Поскольку деятельность аэропортов, органов УВД и авиакомпаний взаимосвязана, вполне понятно, что эти планы должны быть совместимыми. Координация этих планов должна быть указана в руководстве по СУБП.

.6 Документация СУБП

Отличительной особенностью СУБП является то, что вся деятельность по управлению безопасностью полетов должна быть документирована и наглядна. Отсюда следует, что документация является важнейшим элементом СУБП.

В документацию СУБП должны быть включены по мере необходимости все соответствующие и применяемые национальные и международные нормативные положения или на них должны быть сделаны ссылки. Она также должна содержать непосредственно относящиеся к СУБП сведения и документацию, например: ведомости учета факторов опасности, сферы ответственности, обязанностей и полномочий в части управления эксплуатационной безопасностью, а также структуру организации управления безопасностью полетов. Более того, она должна содержать четкие инструкции относительно делопроизводства, включая обработку, хранение, извлечение и защиту информации. Однако, без всякого сомнения, наиболее важным документом СУБП является руководство по СУБП (РСУБП).

РСУБП - это главный источник информации для всей организации о подходе организации к безопасности полетов. В нем содержатся все аспекты СУБП, включая политику, цели, правила и сферы индивидуальной ответственности в области безопасности полетов.

Как правило, в РСУБП отражены следующие вопросы:) сфера применения системы управления безопасностью полетов;) политика и цели в области безопасности полетов;) ответственность за безопасность полетов;) ведущие сотрудники, ответственные за безопасность полетов;) порядок контролирования документации;) координация планирования мероприятий на случай аварийной обстановки;) методы выявления факторов опасности и управления факторами риска;) обеспечение безопасности полетов;) мониторинг эффективности обеспечения безопасности полетов;) проверка состояния безопасности полетов;) контролирование осуществления изменений;) популяризация безопасности полетов;) подрядные работы.

.7 План реализации СУБП

План реализации СУБП определяет подход организации к управлению безопасностью полетов. Как таковой, это реалистичная стратегия реализации СУБП, которая отвечает целям организации в области безопасности полетов и в то же время обеспечивает эффективное и действенное предоставление услуг. В нем излагается, каким образом организация будет обеспечивать достижение своих корпоративных целей в области безопасности полетов и как она будет соблюдать новые или пересмотренные требования, нормативные или иные положения в области безопасности полетов. Как правило, важнейшие элементы плана будут включены в бизнес-план организации. План реализации СУБП, который может состоять из нескольких отдельных документов, содержит подробное описание действий, которые необходимо предпринимать, кто их должен предпринимать и в какие сроки.

В зависимости от масштаба организации и сложности ее операций, план реализации СУБП может быть разработан одним специалистом или группой планирования, в состав которой входят соответствующие специалисты с опытом работы в этой области. Группа планирования должна проводить регулярные совещания со старшим руководством для оценки хода реализации плана и соответствия выделенных ресурсов (включая время для совещаний) решаемой в настоящий момент задачи.

Как правило, план реализации СУБП включает следующие вопросы:) политику и цели в области безопасности полетов;) описание системы;) анализ пробелов;) компоненты СУБП;) задачи и обязанности в области безопасности полетов;) политика в отношении представления данных о факторах опасности;) порядок привлечения персонала;) измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов;) обмен информацией о безопасности полетов;) подготовка в области безопасности полетов;) рассмотрение руководством показателей эффективности обеспечения безопасности полетов.

После завершения подготовки плана реализации СУБП он должен быть утвержден старшим руководством. Обычно СУБП реализуется в течение 1-4 лет. Реализация СУБП, включая поэтапный подход, рассматривается в главе 10, а рекомендации по методологии разработки плана реализации СУБП и по соответствующим срокам реализации приводятся в добавлении 2 к настоящей главе.

Глава 5. Функционирование СУБП

.1 Управление факторами риска для безопасности полетов. Общие положения

Управление безопасностью полетов в организации обеспечивается путем контролирования с помощью процесса управления безопасностью полетов факторов риска, связанных с последствиями факторов опасности в критических видах деятельности по предоставлению услуг, и сведения их до наименьшего практически возможного уровня (НПВУ). Это называется управлением факторами риска для безопасности полетов, что является общим термином, который характеризует два различных вида деятельности: выявление факторов опасности и оценку и уменьшение факторов риска для безопасности полетов.

Управление факторами риска для безопасности полетов построено на системе, в которой соответствующие средства контроля факторов риска для безопасности полетов, предназначенные для устранения или уменьшения последствий предполагаемых факторов опасности, заложены в исполнении самой системы.

.2 Выявление факторов опасности

Управление факторами риска для безопасности полетов начинается с описания функций системы, что служит основой для выявления факторов опасности В описании системы компоненты системы и их взаимодействие с производственной средой системы анализируются на предмет присутствия факторов опасности, а также с целью выявления уже существующих (или отсутствующих) в системе средств контроля факторов риска для безопасности полетов (процесс, известный как анализ пробелов). Факторы опасности анализируются в контексте описанной системы, выявляются их потенциально причиняющие ущерб воздействия и такие последствия оцениваются в плане факторов риска для безопасности полетов (вероятность и результирующая серьезность причиняющего ущерб потенциала выявленных последствий). Если в результате оценки факторы риска, являются слишком высокими и неприемлемыми, в систему следует заложить дополнительные средства контроля факторов риска для безопасности полетов. Таким образом, оценка конструктивного исполнения системы и проверка достоверности того, что она должным образом контролирует последствия факторов опасности, является основополагающим элементом управления безопасностью полетов.

Таким образом, выявление факторов опасности является первым шагом в официальном процессе сбора, учета, использования и генерирования обратной информации о факторах опасности и факторах риска в производственной деятельности. В должным образом реализованной СУБП источники выявления факторов опасности должны включать три метода: реагирующий, проактивный и прогностический.

Упорядоченный подход к выявлению факторов опасности гарантирует, что, насколько это возможно, большинство факторов опасности в производственной среде системы выявляются. Для применения такого упорядоченного подхода можно использовать следующие методы:

а) Контрольные перечни. Проанализировать опыт функционирования аналогичных систем и полученные от них данные, и составить контрольный перечень факторов опасности. Потенциально опасные области потребуют дальнейшей оценки.) Коллективный анализ. Можно проводить совещания для рассмотрения контрольного перечня факторов опасности и коллективного обсуждения факторов опасности на более широкой основе или для детального анализа определенных сценариев.

При оценке факторов опасности необходимо учитывать все возможности - от маловероятных до весьма вероятных. Такая оценка должна предусматривать возникновение "наихудших" условий, но не менее важно также, чтобы включенные в окончательный анализ факторы опасности были "вероятными" факторами опасности. При принятии таких решений можно руководствоваться следующими определениями:

Всем выявленным факторам опасности должен присваиваться номер фактора опасности, и они должны быть зарегистрированы в журнале учета факторов. Журнал учета факторов опасности должен содержать описание каждого фактора опасности, его последствий, оценку вероятности и серьезности факторов риска, связанных с этими последствиями, а также требуемые средства контроля факторов риска, как правило, меры по уменьшению риска. Журнал учета факторов опасности следует обновлять по мере выявления новых факторов опасности и внесения предложений по дополнительным средствам контроля факторов риска (т. е. дополнительные меры по уменьшению риска).

.3 Оценка и уменьшение факторов риска

После выявления факторов опасности следует оценить факторы риска, связанные с их потенциальными последствиями. Оценка факторов риска- это анализ факторов риска, связанных с последствиями факторов опасности, которые, как установлено, угрожают производственным возможностям организации. При анализе факторов риска применяется обычный метод разбивки фактора риска на два компонента: вероятность наступления причиняющего ущерб события или условия и серьезность события или условия, если оно наступит. Процесс принятия решений относительно риска и его приемлемости осуществляется с помощью применения матрицы допустимости риска.

После оценки факторов риска с помощью указанных выше мер, следует устранить и/или уменьшить риск до НПВУ. Это называется уменьшением факторов риска. Следует разработать и реализовать средства контроля факторов риска для безопасности полетов. Таковыми могут быть дополнительные или модифицированные процедуры, новые методы руководства, изменения в подготовке кадров, дополнительное или модифицированное оборудование или любые другие альтернативные средства устранения/уменьшения факторов риска. Почти наверняка эти альтернативные средства будут предусматривать задействование или перегруппировку любых из трех традиционных средств авиационной защиты (техника, подготовка и нормативные положения) или их сочетания. После разработки средств контроля факторов риска, но перед "запуском" системы, следует провести оценку того, не внесут ли в систему эти средства контроля новые факторы опасности.

В этот момент система готова для введения в эксплуатацию/перегруппировки при условии, что средства контроля факторов риска считаются приемлемыми. Следующий компонент СУБП (обеспечение безопасности полетов) использует проверки, анализы, обзоры и аналогичные методы, сходные с методами, применяемыми в системах управления качеством. Эти методы используются для мониторинга средств контроля факторов риска, с тем чтобы удостовериться, что они по-прежнему реализуются согласно их назначению и продолжают быть эффективными в динамичной производственной среде.

5.4 Обеспечение безопасности полетов. Общие положения

Для того чтобы замкнуть цикл управления безопасностью полетов, необходимо иметь обратную связь с информацией об эффективности обеспечения безопасности полетов. С помощью мониторинга и обратной связи можно оценить эффективность функционирования СУБП и внести в систему любые необходимые изменения. Кроме того, обеспечение безопасности полетов предоставляет заинтересованным сторонам данные об уровне безопасности полетов системы.

Обеспечение можно просто охарактеризовать как "что-то, что внушает уверенность". Процесс управления факторами риска для безопасности полетов в СУБП начинается с всестороннего осмысливания организацией ее производственных процессов и среды, в которой она функционирует; затем имеет место выявление факторов опасности, оценка факторов риска и уменьшение факторов риска и, наконец, процесс завершается разработкой и реализацией соответствующих средств контроля факторов риска. После завершения разработки средств контроля факторов риска, связанных с последствиями факторов опасности, которые считаются способными контролировать факторы риска, и введения их в действие на смену управления факторами риска для безопасности полетов приходит обеспечение безопасности полетов.

После разработки и реализации средств контроля факторов риска для безопасности полетов организация обязана обеспечить их постоянное применение и использование по назначению. Организация должна постоянно следить за своей деятельностью и средой, чтобы быть способной распознать изменения в производственной среде, которые могут сигнализировать о появлении новых и не подконтрольных факторов опасности и ухудшении производственных процессов, состояния средств и оборудования, или человеческой деятельности, что может понизить эффективность существующих средств контроля факторов риска Это будет сигналом к необходимости возвратиться к процессу управления факторами риска, пересмотреть его и, по необходимости, модифицировать существующие средства контроля факторов риска или разработать новые средства.

Процесс постоянного изучения, анализа и оценки этих средств контроля должен продолжаться на протяжении всего периода повседневной эксплуатации системы. Акцент в обеспечении безопасности полетов делается на обеспечение того, чтобы средства контроля факторов риска были задействованы, применялись и оставались эффективными.

Важнейшей задачей организации будет разработка и реализация всех производственных процессов таким образом, чтобы в них были включены средства контроля факторов риска для безопасности полетов, основанные на рациональном применении принципов управления факторами риска, и чтобы обеспечивалось функционирование этих средств контроля. Какое организация выберет название для этого процесса - обеспечение "качества" или "безопасности полетов", не так уж важно, если в СУБП основное внимание будет постоянно сосредоточено на безопасности полетов.

Подходы к управлению безопасностью полетов, основанные на соблюдении нормативных положений и на эффективности деятельности (функционирования) введения концепции нормативных положений как средств контроля факторов риска для безопасности полетов. При обеспечении эффективности деятельности можно упустить, если не будет соблюден надлежащий подход, один аспект - включение обеспечения соблюдения нормативных положений. Как таковые, нормативные положения являются неотъемлемой частью процесса управления факторами риска для безопасности полетов. В должным образом реализуемой СУБП конфликта между обеспечением контроля факторов риска и обеспечением соблюдения нормативных положений быть не должно. Нормативные положения должны быть частью конструктивного исполнения системы, а соблюдение нормативных положений и управление факторами риска являются составляющими одного и того же целого. Соблюдение нормативных положений - это то, чего еще следует ожидать и что должно находиться в сфере обеспечения безопасности полетов как вид деятельности, направленной на то, чтобы "внушить уверенность" в эффективность функционирования СУБП.

В заключение, старшее руководство должно сбалансировать цели качества обеспечения безопасности полетов и качества обслуживания потребителей, с тем чтобы сохранять производственную жизнеспособность и в то же время поддерживать безопасность осуществляемой деятельности. С точки зрения управления безопасностью полетов основной проблемой остается оценка эффективности функционирования системы и подтверждение того, что система продолжает обеспечивать контролирование факторов риска для безопасности полетов в существующей производственной среде.

И наконец, деятельность по обеспечению безопасности полетов должна включать процедуры, предусматривающие разработку корректирующих действий в соответствии с выводами отчетов, исследований, обследований, проверок, оценок и т. д., и проверять их своевременную и эффективную реализацию. Организационная ответственность за разработку и реализацию коррективных действий должна возлагаться на производственные управления, упомянутые в выводах представленных отчетов. Если обнаруживаются новые факторы опасности, следует применить процесс управления факторами риска для определения необходимости разработки новых средств контроля факторов риска для безопасности полетов.

.5 Мониторинг и измерение показателей эффективности обеспечения безопасности полетов

Контроль является первейшей задачей обеспечения безопасности полетов. Он осуществляется посредством мониторинга и измерения показателей эффективности обеспечения безопасности полетов, что и является процессом, с помощью которого эффективность обеспечения безопасности полетов организации проверяется по сравнению с положениями политики и утвержденными целями в области безопасности полетов. Контроль обеспечения безопасности полетов осуществляется путем мониторинга и измерения результатов деятельности, которой должен заниматься эксплуатационный персонал для предоставления услуг организацией.

Международный стандарт управления качеством ИСО-9000 дает следующее определение процесса:

"...взаимосвязанные виды деятельности, которые преобразуют вводимые ресурсы в выпускаемый продукт". Акцент на "деятельность" как на то, что, в основном, "делают люди" является причиной того, почему такое большое внимание уделяется ошибке человека и условиям на рабочем месте при рассмотрении вопроса о безопасности и управления безопасностью полетов и что в конечном счете переносится на управление факторами риска для безопасности полетов. Именно эти условия находятся в корне большинства факторов опасности, и именно на этих условиях в большинстве случаев концентрируются средства контроля факторов риска для безопасности полетов. Таким образом, большинство видов деятельности в рамках обеспечения и мониторинга безопасности полетов акцентированы на условия на рабочем месте, которые влияют на то, как люди выполняют необходимые виды деятельности для предоставления услуг.

Ниже приведен перечень общих аспектов или областей, которые необходимо учитывать для "обеспечения безопасности полетов" посредством мониторинга и измерения показателей эффективности обеспечения безопасности полетов:

а) Ответственность. Кто отвечает за руководство эксплуатационной деятельностью (планирование, организация, руководство, контроль) и ее окончательную реализацию.) Полномочия. Кто может руководить выполнением, контролированием или изменением процедур и кто не может, а также кто может принимать принципиальные решения, такие как приемлемость факторов риска для безопасности полетов.

с) Процедуры. Установленные методы осуществления эксплуатационной деятельности, которая преобразовывает "что" (цели) в "как" (практическая деятельность).) Средства контроля. Элементы системы, включая объект, процедуры, специальные правила или порядок действий и методы руководства, призванные удерживать эксплуатационную деятельность под контролем.

е) Интерфейс. Изучение таких элементов, как порядок подчиненности между управлениями, линии связи между сотрудниками, последовательность процедур и четкое разграничение сфер ответственности между организациями, производственными подразделениями и сотрудниками.) Процедурные меры. Средства предоставления обратной связи ответственным сторонам относительно того, что требуемые действия предпринимаются, требуемая продукция производится и ожидаемые результаты достигаются.

Информация для оценки эффективности обеспечения безопасности полетов и мониторинга поступает из различных источников, включая официальные проверки и оценки, расследования связанных с безопасностью полетов событий, постоянный мониторинг повседневной деятельности, связанной с предоставлением услуг, и сведения, поступающие от сотрудников через системы представления данных о факторах опасности. Каждый из этих источников информации может в определенной степени присутствовать в каждой организации. Однако детализация того, какими эти источники должны быть или как они должны "выглядеть", должна определяться на эксплуатационном уровне, что позволяет индивидуальным организациям приспособить их к сфере и масштабам деятельности, соответствующим типу организации. К источникам информации для осуществления мониторинга и измерения показателей эффективности обеспечения безопасности полетов относятся:) представление данных о факторах опасности;) исследования в области безопасности полетов;) обзоры состояния безопасности полетов;) проверки;) обследования состояния безопасности полетов;) связанные с безопасностью полетов внутренние расследования.

В заключение, значение источников информации об обеспечении и мониторинге безопасности полетов для СУБП организации можно вкратце изложить следующим образом:

а) представление данных о факторах опасности является основным источником информации о факторах опасности в производственной деятельности;) исследования в области безопасности полетов являются источником информации об общих проблемах безопасности полетов и/или недостатках в системе обеспечения безопасности полетов;

с) обзоры состояния безопасности полетов связаны с контролированием осуществления изменений и гарантируют эффективное обеспечение безопасности полетов в меняющихся эксплуатационных условиях;) проверки гарантируют целостность структур и процессов СУБП;

е) обследования состояния безопасности полетов выясняют мнение экспертов по конкретным проблемным областям и их отношение к ним в повседневной деятельности;) внутренние расследования в области безопасности полетов проводятся в отношении незначительных событий, которые не требуется расследовать на государственном уровне.

5.6 Защита источников информации о безопасности полетов

Выдающийся послужной список международной гражданской авиации в области безопасности полетов, помимо прочего, обусловлен двумя главными факторами: постоянным процессом познания, базирующимся на расширении и совершенствовании информации о безопасности полетов и свободном обмене ею, и способностью превращать ошибки в превентивные действия. Давно признано, что усилия, направленные на повышение безопасности полетов в современной гражданской авиации, должны основываться на эмпирических данных. В гражданской авиации имеется несколько источников таких данных. В сочетании они служат базой для глубокого понимания сильных и слабых сторон авиационной деятельности.

На протяжении многих лет информация, полученная от расследований авиационных происшествий и инцидентов, была основой деятельности, направленной на совершенствовании конструкции оборудования, правил технического обслуживания, подготовки летных экипажей, систем управления воздушным движением, проектирования аэродромов и их функций, метеорологических служб и других критических для безопасности полетов аспектов авиатранспортной системы. В последние годы наличие технических средств привело к интенсивному развитию систем сбора и обработки данных о безопасности полетов и обмену ими (которые в сочетании с расследованием авиационных происшествий и инцидентов и предоставлении данных о них далее называются системами сбора и обработки данных о безопасности полетов или ССОДБП). ССОДБП, жизненно важны для СУБП и генерируют информацию, используемую для принятия корректирующих мер по обеспечению безопасности полетов и реализации постоянно действующей стратегии.

ССОДБП позволили гражданской авиации глубже понять эксплуатационные ошибки: почему они происходят, что можно сделать для сведения их к минимуму и как ограничить их негативное воздействие на безопасность полетов. Не вызывает сомнения тот факт, что факторы опасности приводят к эксплуатационным ошибкам в авиации, подавляющее большинство которых являются непреднамеренными. Хорошо подготовленные, действующие из лучших побуждений люди совершают ошибки в ходе обслуживания и эксплуатации хорошо сконструированного оборудования или при управлении им. В тех редких случаях, когда ошибки являются следствием злонамеренных действий, употребления наркотических средств, саботажа или нарушений, действующие правоприменительные системы обеспечивают такое положение, при котором цепочка ответственности не разрывается. Такой двойной подход, объединяющий глубокое понимание непреднамеренных эксплуатационных ошибок и соответствующие правоприменительные меры в случае нарушения дисциплины, сослужил гражданской авиации хорошую службу в плане безопасности полетов, гарантируя в то же время, что нарушители не останутся безнаказанными.

Однако в последние годы в гражданской авиации наметилась тенденция использовать информацию от ССОДБП для дисциплинарных и правоприменительных целей, когда эксплуатационные ошибки приводят к происшествиям. Они также служили доказательством в судебных разбирательствах, в результате чего лицам, причастным к таким происшествиям, предъявлялись обвинения в преступной деятельности. Предъявление обвинений в преступной деятельности в связи с авиационными событиями, которые были вызваны непреднамеренными эксплуатационными ошибками, может помешать получению информации о безопасности полетов и свободному обмену ею, что крайне важно для повышения безопасности полетов авиации.

Ряд инициатив, предпринятых сообществом международной гражданской авиации, были направлены на решение вопроса о защите ССОДБП. Однако, учитывая деликатность данного вопроса, важно предусмотреть структуру, которая обеспечивает единство цели и последовательность усилий гражданской авиации. Усилия по обеспечению защиты информации о безопасности полетов должны быть тщательно сбалансированы в отношении необходимости защищать информацию о безопасности полетов и в отношении ответственности за отправление правосудия. В этой связи следует избрать осторожный подход, с тем чтобы не выдвигать предложений, которые могут противоречить законодательным актам, касающимся отправления правосудия в Договаривающихся государствах.

-я сессия Ассамблеи ИКАО рассмотрела вопрос защиты источников и свободное прохождение информации о безопасности полетов и приняла резолюцию А35-17 Ассамблеи "Защита информации из систем сбора и обработки данных о безопасности полетов в целях повышения безопасности полетов в авиации". Данная резолюция поручила Совету ИКАО "разработать соответствующие правовые принципы, которые будут помогать государствам принимать национальные законодательства и правила для обеспечения защиты информации, поступающей изо всех соответствующих систем сбора и обработки данных о безопасности полетов, предусматривая при этом надлежащее осуществление правосудия в государстве".

В качестве первого шага в деле разработки правовых принципов, упомянутых в резолюции А35-17 Ассамблеи, ИКАО обратилась с просьбой к нескольким государствам предоставить образцы своих соответствующих законодательств и правил, касающихся защиты информации из ССОДБП. Впоследствии ИКАО провела анализ полученного от государств материала, чтобы найти в представленных законодательствах и правилах общие связующие нити и тождественные концептуальные моменты.

Разработанные правовые принципы предназначены оказать помощь государствам принимать национальные законодательства и правила для защиты информации, поступающей из ССОДБП, предусматривая при этом надлежащее отправление правосудия. Цель заключается в предотвращении ненадлежащего использования информации, полученной исключительно в целях повышения безопасности полетов. Учитывая то, что государствам следует предоставить гибкость в составлении своих законодательств и правил в соответствии с их национальной политикой и практикой, правовые принципы изложены в виде ряда принципов, которые можно адаптировать для удовлетворения конкретных требований государства при введении в действие законодательств и правил, направленных на защиту информации о безопасности полетов.

Правовые принципы включают общие принципы, которые гласят:

а) единственная цель защиты информации о безопасности полетов от ненадлежащего использования заключается в обеспечении постоянного доступа к ней, с тем чтобы гарантировать возможность принятия надлежащих и своевременных превентивных мер и повысить уровень безопасности полетов;) защита информации о безопасности полетов не ставит своей целью вмешиваться в процесс надлежащего отправления правосудия в государствах;

с) национальные законодательства и правила, защищающие информацию о безопасности полетов, должны обеспечивать приемлемый баланс между необходимостью защиты информации о безопасности полетов в целях повышения уровня безопасности полетов и необходимостью надлежащего отправления правосудия;) национальные законодательства и правила, защищающие информацию о безопасности полетов, должны исключать возможность ее ненадлежащего использования;

е) защита конфиденциальной информации о безопасности полетов с учетом конкретно оговоренных условий является составной частью обязанностей государства по обеспечению безопасности полетов.

Правовые принципы содержат следующие принципы защиты:

а) информация о безопасности полетов должна защищаться от ненадлежащего использования с учетом конкретно оговоренных условий, которые должны включать, как минимум, следующие: сбор информации осуществляется исключительно в целях безопасности полетов, а раскрытие информации будет препятствовать обеспечению постоянного доступа к ней;) защита должна конкретно определяться для каждой ССОДБП с учетом характера содержащейся в ней информации о безопасности полетов;

с) для защиты конфиденциальной информации о безопасности полетов с учетом конкретно оговоренных условий должна вводиться официальная процедура;) информацию о безопасности полетов не следует использовать в других целях, помимо тех, в которых она была собрана;

е) для целей дисциплинарного, гражданского, административного и уголовного разбирательства информация о безопасности полетов должна использоваться лишь при наличии соответствующих гарантий, предусмотренных национальным законодательством.

Принципы предусматривают, что освобождение от защиты информации о безопасности полетов должно предоставляться лишь в соответствии с национальным законодательством и правилами в тех случаях, когда:

а) имеются доказательства того, что событие вызвано действием, которое согласно законодательству совершено с намерением причинить ущерб или совершено с осознанием вероятности последующего ущерба, что эквивалентно неосторожному поведению, крайней халатности или преднамеренному нарушению;) по мнению соответствующего полномочного органа, обстоятельства обоснованно свидетельствуют о том, что событие могло быть вызвано действием, совершенным с намерением причинить ущерб, или действием, совершенным с осознанием вероятности последующего ущерба, что эквивалентно неосторожному поведению, крайней халатности или преднамеренному нарушению; или

с) в результате рассмотрения соответствующий полномочный орган приходит к выводу о том, что раскрытие информации о безопасности полетов необходимо для надлежащего отправления правосудия и что важность раскрытия такой информации превосходит те отрицательные последствия внутри страны и в международном масштабе, которые могут иметь такие действия для наличия информации о безопасности полетов в будущем.

В принципах также рассматривается вопрос придания информации гласности и предлагается, что при условии соблюдения изложенных выше принципов защиты и освобождения любое лицо, которое добивается раскрытия информации о безопасности полетов, должно обосновать мотивы ее разглашения. Следует определить официальные критерии раскрытия информации о безопасности полетов, которые должны включать, как минимум, следующее:

а) раскрытие информации о безопасности полетов необходимо для устранения условий, негативно влияющих на безопасность полетов и/или для изменения политики и правил;) раскрытие информации о безопасности полетов не должно препятствовать ее получению в будущем в целях повышения уровня безопасности полетов;

с) раскрытие соответствующих данных личного характера, содержащихся в информации о безопасности полетов, осуществляется в соответствии с нормами права, охраняющими неприкосновенность личной жизни;) раскрытие информации о безопасности полетов осуществляется в обезличенной, краткой или сводной форме.

В принципах рассматривается вопрос ответственности хранителя информации о безопасности полетов и предлагается, что в каждой ССОДБП должен назначаться хранитель информации. Хранитель информации о безопасности полетов обязан обеспечивать все виды возможной защиты от раскрытия информации, за исключением тех случаев, когда:

а) хранитель информации о безопасности полетов получил согласие составителя информации на ее раскрытие; или) хранитель информации о безопасности полетов убедился в том, что разглашение информации о безопасности полетов производится в соответствии с принципами освобождения.

И наконец, в принципах рассматривается вопрос защиты зарегистрированной информации и, учитывая, что предусматриваемые законодательством записи окружающей обстановки на рабочем месте, такие как записи бортовых речевых самописцев (CVR), могут рассматриваться как вмешательство в личную жизнь эксплуатационного персонала, которому не подвергаются специалисты других профессий, предлагается:

а) при условии соблюдения изложенных выше принципов защиты и освобождения производимые в соответствии с законодательством записи окружающей обстановки на рабочем месте следует рассматривать в национальных законах и правилах как конфиденциальную защищенную информацию, т. е. как информацию, заслуживающую усиленной защиты;) в национальных законах и правилах следует предусматривать конкретные меры защиты таких записей в том, что касается их конфиденциальности и широкого доступа к ним. Такие конкретные меры защиты производимых в соответствии с законодательством записей на рабочем месте могут предусматривать выпуск приказов о том, что они не подлежат приданию гласности.

.7 Контролирование осуществления изменений

В авиационных организациях постоянно происходят изменения, обусловленные расширением, сокращением, изменением существующих систем, состава оборудования, программ, продукции и услуг, а также внедрением нового оборудования или процедур. Когда осуществляются изменения, в производственную операцию могут непроизвольно быть внесены факторы опасности. Согласно практике управления безопасностью полетов необходимо систематически и проактивно выявлять факторы опасности, являющиеся побочным продуктом изменения, и разрабатывать, реализовать и впоследствии оценивать меры по управлению факторами риска для безопасности полетов, связанные с последствиями факторов опасности. Рассмотренные в п. 5.6.11 обзоры состояния безопасности являются ценным источником информации для принятия решений в условиях осуществления изменений.

Изменения могут внести новые факторы опасности, повлиять на действенность и/или эффективность существующих мер по уменьшению факторов риска для безопасности полетов. Изменения могут осуществляться вне или внутри организации. К примерам внешних изменений относятся изменения в нормативных требованиях, изменения в требованиях к авиационной безопасности и реорганизация управления воздушным движением. К примерам внутренних изменений относятся изменения в руководстве, новое оборудование и новые процедуры.

В официальном процессе контролирования осуществления изменений следует принимать во внимание следующие три соображения:

а) Критичность систем и видов деятельности. Критичность тесно связана с риском для безопасности полетов. Критичность связана с потенциальными последствиями неправильной эксплуатации оборудования или неправильного осуществления вида деятельности, по существу, отвечая на вопрос: "Насколько важно это оборудование/вид деятельности для безопасных операций системы?". Хотя такое соображение следует учитывать в процессе разработки системы, оно становится актуальным в обстановке осуществления изменений. Очевидно, что некоторые виды деятельности более важны для безопасного предоставления услуг, чем другие виды деятельности. Например, изменения в деятельности или процедурах, связанных с введением воздушного судна в эксплуатацию после капитального ремонта в организации, которая впервые организовала у себя техническое обслуживание и ремонт, которые ранее выполнялись по субподряду третьей стороной, могут считаться более критичными для безопасности полетов, чем аналогичный сценарий в части изменений в службе бортпитания. После внесения изменений следует проводить обзор состояния оборудования и деятельности, которые имеют более высокую критичность для безопасности полетов, для того чтобы можно было предпринять корректирующие действия в целях контроля потенциально возникающих факторов риска для безопасности полетов.) Стабильность систем и условий эксплуатационной среды. Изменения могут быть следствием запрограммированных изменений, таких как рост, полеты в новые пункты, изменения в парке воздушных судов, изменения в подрядных работах или другие изменения, находящиеся непосредственно под контролем данной организации. Изменения в эксплуатационной среде также важны, такие как изменения экономического или финансового состояния, трудовые конфликты, изменения в политической или нормативной обстановке или изменения в физической среде, такие как цикличные перемены в моделях погоды. Хотя эти факторы не находятся под непосредственным контролем организации, она должна реагировать на них и принимать соответствующие меры. Постоянные изменения в любой из систем или в условиях эксплуатационной среды требуют, чтобы руководители обновляли важную информацию чаще, чем в условиях стабильных ситуаций. Это важное соображение при контролировании осуществления изменений.

с) Эффективность функционирования в прошлом. Эффективность функционирования критических систем в прошлом является надежным показателем эффективности функционирования в будущем. Именно здесь проявляется характер замкнутого цикла обеспечения безопасности полетов. Для отслеживания мер по обеспечению эффективности безопасности полетов на протяжении определенных периодов времени и для факторизации такой информации в планирование будущих видов деятельности в условиях изменений следует проводить анализы тенденций в процессе обеспечения безопасности полетов. Более того, если в результате прошлых проверок, оценок, расследований или донесений обнаружены и устранены неисправности, чрезвычайно важно, чтобы такая информация учитывалась для обеспечения эффективности корректирующих действий.

Затем в ходе официального процесса контролирования осуществления изменений выявляются изменения в организации, которые могут повлиять на установившиеся процессы, процедуры, продукцию и услуги. До реализации изменений официальный процесс контролирования осуществления изменений должен указать на меры по гарантированию эффективности обеспечения безопасности полетов. Результат такого процесса заключается в уменьшении факторов риска для безопасности полетов вследствие изменений в предоставлении услуг организации до НПВУ.

В главе 3 рассматривается важность описания системы (описание системы) как одного из важнейших видов деятельности на начальном этапе планирования СУБП. Цель описания системы заключается в проведении базового анализа факторов опасности для базовой системы. По мере развития системы кажущиеся незначительными, отдельные изменения в системе (или в среде, которая является контекстом для функционирования системы) могут со временем аккумулироваться, что сделает первоначальное описание системы неточным. Поэтому в рамках официального процесса контролирования осуществления изменений следует периодически пересматривать описание системы и результаты анализа базовых факторов опасности для подтверждения их актуальности, даже если последствия изменений не проявляются . Когда в систему вводятся изменения и затем периодически организация должна изучить и проанализировать свою систему, предполагаемую и фактическую эксплуатационную среду, с тем чтобы постоянно иметь четкое представление об условиях, в которых происходит предоставление услуг.

5.8 Постоянное совершенствование СУБП

Обеспечение эффективности строится на принципе цикла постоянного совершенствования. Во многом, так же как обеспечение качества способствует постоянному совершенствованию качества, обеспечение безопасности полетов гарантирует контроль эффективности обеспечения безопасности полетов, включая соблюдение нормативных положений, посредством постоянной проверки и совершенствования эксплуатационной системы. Эти цели достигаются с помощью аналогичных средств: внутренняя оценка и независимые проверки (как внутренние, так и внешние), строгий контроль документации и постоянный мониторинг средств контроля безопасности полетов и мер по уменьшению риска.

Внутренняя оценка - это оценка эксплуатационной деятельности организации, а также специфических функций СУБП. Производимая с этой целью оценка должна проводиться людьми или организациями, которые функционально не зависят от технического процесса, который подвергается такой оценке (т. е. специализированным подразделением по обеспечению безопасности полетов или качества или другой структурной единицей организации, находящимися в ведении старшего руководства). В ходе внутренней оценки также необходимо проверить и оценить функции управления безопасностью полетов, выработку политики, управление факторами риска для безопасности полетов, обеспечение и популяризацию безопасности полетов. Такие проверки позволяют руководящим сотрудникам, ответственным за СУБП, инвентаризировать процессы самой СУБП.

Внутренние проверки являются важным инструментом, который руководители используют для получения информации, позволяющей принимать решения и должным образом направлять эксплуатационную деятельность. Главная ответственность за управление безопасностью полетов возлагается на тех, кому "принадлежит" техническая деятельность организации, обеспечивающая предоставление услуг. Именно здесь чаще всего проявляются факторы опасности, недостатки в производственной деятельности способствуют возникновению факторов риска для безопасности полетов и именно здесь непосредственный управленческий контроль и выделение ресурсов могут уменьшить факторы риска для безопасности полетов до НПВУ. Хотя внутренние проверки часто рассматриваются как экзаменование или "проставление оценок" деятельности организации, они являются важным инструментом обеспечения безопасности полетов, оказывая помощь руководителям, ответственным за деятельность, обеспечивающую предоставление услуг, в деле контролирования (после реализации средств контроля факторов риска для безопасности полетов) постоянной действенности и эффективности поддержания уровня безопасности полетов.

Внешние проверки СУБП могут проводиться регламентирующим органом, бизнес-партнерами по совместному использованию кодов, организациями потребителей или другими третьими сторонами по выбору организации. Такие проверки не только создают прочный интерфейс с системой контроля, но также являются вторичной гарантийной системой.

Таким образом, постоянное совершенствование СУБП нацелено на определение непосредственных причин не отвечающего стандартам функционирования и их последствий для работы СУБП, а также на исправление ситуаций, вызывающих не отвечающее стандартам функционирование, с помощью деятельности по обеспечению безопасности полетов. Постоянное совершенствование достигается с помощью внутренней оценки, внутренних и внешних проверок и состоит в:

а) проактивной оценке служб и средств, оборудования, документации и процедур, например, путем проведения внутренней оценки;) проактивной оценке индивидуальной деятельности для проверки выполнения данным индивидуумом обязанностей в области безопасности полетов, например, путем периодической квалификационной аттестации (вид оценки/проверки);

с) реагирующей оценке для проверки эффективности системы в части контроля и уменьшения факторов риска для безопасности полетов, например, путем проведения внутренних и внешних проверок.

В заключение, постоянное совершенствование может иметь место только, если организация проявляет постоянную бдительность относительно эффективности своих технических операций и корректирующих действий. Действительно, без постоянного мониторинга средств контроля и уменьшения риска для безопасности полетов невозможно определить, достигает ли своих целей процесс управления безопасностью полетов. Аналогичным образом нельзя оценить, эффективно ли СУБП выполняет свою роль.

.9 Взаимосвязь между управлением факторами риска для безопасности полетов (УРБП) и обеспечением безопасности полетов (ОБП)

Тонкости взаимосвязи между управлением факторами риска для безопасности полетов и обеспечением безопасности полетов часто приводят к недопониманию. Одна из первых задач в деле эффективного управления факторами риска для безопасности полетов и обеспечения безопасности полетов состоит в том, чтобы как поставщик обслуживания, так и орган по контролю за деятельностью гражданской авиации имели полное представление о конфигурации и структуре организационной системы и ее деятельности. Значительное число факторов опасности и факторов риска для безопасности полетов возникает из-за неправильно задуманной реализации этой деятельности или рассогласования между системой и ее эксплуатационной средой. В этих случаях можно не совсем понять и, следовательно, недостаточно контролировать факторы опасности для безопасности полетов.

Функция СУБП по управлению факторами риска для безопасности полетов обеспечивает первоначальное выявление факторов опасности и оценку факторов риска для безопасности полетов. Разрабатываются организационные средства контроля факторов риска для безопасности полетов и, после того как будет установлено, что они способны уменьшить риск для безопасности полетов до НПВУ, они начинают применяться в повседневных операциях. В этот момент начинает уже действовать функция обеспечения безопасности полетов, с тем чтобы проследить, что средства контроля факторов риска для безопасности полетов применяются как положено и что они продолжают выполнять поставленные перед ними задачи. Функция обеспечения безопасности полетов также позволяет выявить необходимость в новых средствах контроля факторов риска для безопасности полетов из-за изменений в эксплуатационной среде.

В СУБП требования в отношении безопасности системы разрабатываются на основе объективной оценки факторов риска для безопасности полетов, возникающих в деятельности организации по предоставлению услуг. Компонент системы по обеспечению безопасности полетов сконцентрирован на том, чтобы с помощью сбора и анализа объективных фактов доказать (самой организации и соответствующим внешним сторонам), что организация эти требования выполняет.

Таким образом, функция СУБП по управлению факторами риска для безопасности полетов обеспечивает оценку факторов риска для безопасности полетов в ходе деятельности по предоставлению услуг, а также разработку средств контроля для сведения выявленных факторов риска к НПВУ. Она также обосновывает связанные с этой деятельностью решения в области безопасности полетов. После ее реализации функция СУБП по обеспечению безопасности полетов действует аналогично функции СУК по обеспечению качества. Фактически функции СУБП по обеспечению безопасности полетов были почти полностью заимствованы из международного стандарта управления качеством 9001-2000 ИСО. Как уже рассматривалось выше, существует одно серьезное отличие: в то время как типовые требования СУК представляют собой требования потребителей и основаны на качестве обслуживания потребителей, требования СУБП представляют собой требования к безопасности полетов и основаны на качестве обеспечения безопасности полетов.

Важно еще раз установить роль этих двух функций в интегрированных процессах СУБП. Процесс управления факторами риска для безопасности полетов (РУБП) обеспечивает первоначальное выявление факторов опасности и оценку риска. Разрабатываются средства контроля факторов риска для безопасности полетов и, после того как будет установлено, что они способны уменьшить риск для безопасности полетов до НПВУ, эти средства контроля начинают применяться в повседневных операциях. Именно в этот момент начинает действовать функция обеспечения безопасности полетов (ОБП). Обеспечение безопасности полетов дает гарантии (т. е. внушает уверенность), что организационные средства контроля применяются и все типы контроля продолжают выполнять поставленные перед ними задачи. Такая система также позволяет определить необходимость в новых средствах контроля из-за изменений в эксплуатационной среде. На рис. 5-1 данная концепция представлена в визуальной форме.

5.10 Популяризация безопасности полетов. Подготовка и обучение

Организационные меры в области безопасности полетов не могут быть успешными просто по команде или только благодаря механическому выполнению нормативных указаний. Популяризация безопасности полетов задает тон, который предрасполагает как индивидуальное, так и организационное поведение, и заполняет пустоты в директивных указаниях, процедурах и процессах организации, придавая мерам в области безопасности полетов осмысленный характер.

Многие процессы и процедуры, указанные с политике и целях в области безопасности полетов и в компонентах СУБП, связанных с управлением факторами риска для безопасности полетов и обеспечением безопасности полетов, являются структурными элементами СУБП. Однако организация должна также ввести процессы и правила, позволяющие обмен информацией между эксплуатационным персоналом и руководством организации. Организации должны прилагать максимум усилий для распространения информации о своих целях, а также о текущем состоянии деятельности организации и о значительных событиях. Аналогичным образом организации должны предусмотреть в обстановке гласности средства представления информации снизу - вверх.

Популяризация безопасности полетов включает:

а) подготовку и обучение, включая знание вопросов в области безопасности полетов;) обмен информацией о безопасности полетов.

Руководитель, ответственный за безопасность полетов, предоставляет текущую информацию и проводит подготовку по вопросам безопасности полетов, касающихся конкретных видов деятельности и производственных подразделений организации. Проведение соответствующей подготовки всех сотрудников, независимо от их уровня в организации, является показателем приверженности руководства принципам эффективной СУБП. Подготовка и обучение в области безопасности полетов должны состоять из следующих компонентов:

а) документированный процесс определения требований к подготовке;) процесс апробирования и оценки эффективности подготовки;

с) специфическая для конкретной должности первоначальная подготовка (общие вопросы безопасности полетов);) ознакомительный курс/первоначальная подготовка, включающие СУБП, в том числе человеческие факторы и организационные факторы;

е) периодическая переподготовка в области безопасности полетов.

Требования к подготовке и учебные мероприятия должны документально оформляться в организации для каждого вида деятельности. На каждого сотрудника, включая руководство, должно быть заведено личное дело о прохождении подготовки для определения и отслеживания потребностей в подготовке сотрудников и проверке прохождения персоналом запланированной подготовки. Программы подготовки должны быть приспособлены к потребностям и сложности организации.

Подготовка в области безопасности полетов в организации должна обеспечить надлежащую подготовку и компетентность персонала для выполнения им своих обязанностей по управлению безопасностью полетов. В руководстве по СУБП (РСУБП) должны быть указаны стандарты первоначального обучения и переподготовки для эксплуатационного персонала, руководителей различного уровня, старшего руководства и ответственного руководителя. Объем подготовки в области безопасности полетов должен соответствовать индивидуальным обязанностям и степени участия в СУБП. В РСУБП также должны быть указаны требуемые параметры подготовки в области безопасности полетов, включая содержание, периодичность, апробирование и ведение учетной документации по подготовке в области безопасности полетов.

Подготовка в области безопасности полетов должна строиться на основе отдельных структурных элементов. Подготовка эксплуатационного персонала в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе выполнение всех эксплуатационных правил и правил техники безопасности и выявление факторов опасности и уведомление о них. В курс подготовки также следует включать изучение политики организации в области безопасности полетов и обзор и основополагающие принципы СУБП. Содержание курса должно включать определение факторов опасности, последствия и факторы риска, процесс управления факторами риска для безопасности полетов, включая роль и обязанности сотрудников и, что чрезвычайно важно, представление дынных о безопасности полетов и систему(ы) организации по представлению данных о безопасности полетов.

Подготовка руководителей и начальников подразделений в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе популяризацию СУБП и привлечение эксплуатационного персонала к представлению данных о факторах опасности. Помимо задач курса подготовки, установленных для эксплуатационного персонала, задачи подготовки для руководителей и начальников подразделений должны включать подробные знания процесса обеспечения безопасности полетов, выявления факторов опасности, оценки и контроля факторов риска для безопасности полетов, а также контролирования осуществления изменений. В дополнение к содержанию курса для эксплуатационного персонала, курс для руководителей и начальников подразделений должен включать анализ данных о безопасности полетов.

Подготовка старшего руководства в области безопасности полетов должна включать обязанности в области безопасности полетов, в том числе соблюдение национальных требований и требований организации в области безопасности полетов, распределение ресурсов, обеспечение эффективного обмена информацией между подразделениями и активная популяризация СУБП. Помимо задач для двух предыдущих групп сотрудников, курс подготовки старших руководителей должен включать обеспечение безопасности полетов и популяризацию безопасности полетов, роль и обязанности в области безопасности полетов и достижение приемлемых уровней безопасности полетов (рис. 5-2).

И наконец, подготовка в области безопасности полетов должна включать специальный курс подготовки для ответственного руководителя. Такой учебный курс должен быть умеренно краток (полдня, не больше) и он должен дать ответственному руководителю общее представление о СУБП организации, в том числе роль и задачи СУБП, политику и цели в области безопасности полетов, управление факторами риска для безопасности полетов и обеспечение безопасности полетов.

5.11 Популяризация безопасности полетов. Обмен информацией о безопасности полетов

Организация должна доводить до сведения всего эксплуатационного персонала цели и процедуры СУБП, а СУБП должна наглядно присутствовать во всех аспектах деятельности организации по предоставлению услуг. Руководитель, ответственный за безопасность полетов, должен распространять информацию о выполнении программы организации по СУБП посредством бюллетеней и брифингов. Руководитель, ответственный за безопасность полетов, должен также обеспечивать широкое распространение информации об уроках, полученных в результате расследований, о предыдущих происшествиях или опыте как внутреннего, так и других организаций. Между руководителем, ответственным за безопасность полетов, и эксплуатационным персоналом всей организации должен циркулировать поток информации. Обеспечение безопасности полетов будет более эффективным, если эксплуатационный персонал будет активно вовлечен в процесс выявления факторов опасности и уведомления о них. Таким образом, обмен информацией о безопасности полетов направлен на:

а) обеспечение всесторонней осведомленности всех сотрудников о СУБП;) предоставление критической для безопасности полетов информации;

с) разъяснение, почему предпринимаются конкретные действия;) разъяснение, почему вводятся или модифицируются процедуры в области безопасности полетов;

е) предоставление информации, которую "знать желательно".

Примеры средств распространения информации в организации включают:

а) руководство по системам управления безопасностью полетов (РСУБП);) процессы и процедуры в области безопасности полетов;

с) информационные сводки, уведомления и бюллетени;) веб-сайты или электронную почту.

Глава 6. Заключение

Известно, что достижение поставленных целей любой организации в области развития и экономического процветания находится в русле эффективной системы управления, базирующейся на законах и закономерностях функционирования систем менеджмента качества по выбранным индикативным показателям.

В настоящее время и мировое авиационное сообщество пришло к осмыслению того, главный инструментарий в обеспечении устойчивости, безопасности и эффективности авиаперевозок международной Гражданской авиации базируется на системах менеджмента качества и рисков и в первую очередь, своевременном предупреждении факторов опасности и угроз при обеспечении и производстве полетов ВС.

В соответствии с утвержденными стратегическими целями ИКАО на период до 2012 г. управление безопасностью полетов и авиационной безопасностью (рис. 1) отнесены к наивысшему приоритету деятельности международной гражданской авиации и установлены требования к государствам членам ИКАО внедрить систему управления безопасностью авиаперевозок, базирующейся на единой методологии всеобщего (тотального) управления факторами опасности и рисками, как единообразный подход для всех участников системы управления безопасностью полетов (СУБП). Такой подход к управлению безопасностью полетов базируется на системах менеджмента качества, а для особо сложных, динамических систем - воздушного транспорта (ГА), осуществляющих свою планетарную деятельность в конкурентном экономическом пространстве, характеризуемом наличием факторов опасности и рисков, является качественно новым этапом развития гражданской авиации.

Рис. 1. Слагаемые устойчивости и безопасности функционирования ВТ (авиаперевозок)

Внедрение такой системы в государствах - членов ИКАО определяется в основном стандартами ИКАО - Приложениями к Чикагской конвенции № 1, № 6, № 11, № 14, № 17 и рекомендуемой практики в виде "Руководства по управлению безопасностью полетов (РУБП) DOC 9869/460 и "Руководством по безопасности для защиты гражданской авиации от актов незаконного вмешательства в деятельность ГА" DOC 9873, в которых изложены рекомендации по управлению рисками и факторами опасности.

На пути внедрения в эксплуатационную практику таких систем, осуществляемых только эволюционным путем, как государствами, так и авиаперевозчиками (участниками системы), предшествует всеобщая переподготовка авиационного (руководящего) персонала ГА, непосредственно участвующих в обеспечении безопасности авиаперевозок на внутренних и международных авиалиниях (рис. 2).

Рис. 2. Условия функционирования квалифицированного авиационного персонала

Управлять развитием и изменениями авиатранспортного производства - значит обучать авиационный персонал управлять новыми механизмами и инновационными технологиями.

Рис. 3. Система управления качеством подготовки авиационного персонала

Система качества специальной профессиональной подготовки авиационного персонала должна базироваться на трех показателях устойчивости, безопасности и эффективности функционирования воздушного транспорта РФ (ГО РФ) и соответствовать стандартам ИКАО - "Выдача свидетельств авиационному персоналу" и, в частности, дополнению к нему "Руководству "Аэронавигация и подготовка авиационного персонала" DOC9868, в котором содержатся требования к проектированию квалификационных систем подготовки, отбору содержания в обучении и проведению процесса обучения и сертификации авиаспециалиста, установленной квалификации.

Проведение качественной подготовки авиационного персонала обеспечит успешное внедрение системы всеобщего управления безопасностью и эффективностью авиаперевозок в Российской Федерации (рис. 4).

Рис. 4.

Методология управления безопасностью устойчивостью и эффективностью функционирования гражданской авиации базируется на управлении (менеджменте) рисков и опасностей, которые присутствуют во всех технологических цепочках организации, обеспечении производства полетов и безопасности авиаперевозок.

Безопасность полетов - это состояние при котором риск причинения ущерба здоровью людям и имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом или более низком уровне непрерывном процессом выявления факторов опасности и контролем факторов риска.

Риск представляет собой оценочную возможность возникновения неблагоприятных последствий в результате действия факторов опасности. Это вероятность того, что потенциальные возможности опасного фактора причинить вред, реализуются.

Система управления устойчивостью и безопасностью функционирования воздушного транспорта представляет собой взаимодействие элементов структуры АТС, включающего организационно-методические, нормативно-правовые, научно-технические, образовательные, финансово-экономические, человеческие и иные ресурсы, направленные на эффективность, устойчивость и безопасность функционирования ГА РФ.

Управление устойчивостью и безопасностью функционирования воздушного рассматривается как составная часть национальной и экономической безопасности государства Россия.

Система управления безопасностью на воздушном транспорте содержит два уровня управления безопасностью на воздушном транспорте:

I. Государственное обеспечение безопасности полетов воздушного судна , в котором четко определены миссия государства, его цель и концепция управления безопасностью полетов, заявленная политика, а также правила и практика устойчивого, безопасного и эффективного функционирования воздушного транспорта (рис. 5.);

Рис. 5. Государственное обеспечение безопасности полетов воздушного судна

II.   Системы управления безопасностью полетов воздушных судов в эксплуатационных авиапредприятиях (эксплуатантов воздушных судов, эксплуатантов аэродромов, ОВД и техобслуживания ВС), основанных на "Руководстве по управлению безопасностью полетов (РУБП) DOC 9869 и "Руководстве по безопасности для защиты гражданской авиации от актов незаконного вмешательства в деятельность ГА" DOC 9873 (рис. 6).

Рис. 6. Системы управления безопасностью полетов воздушных судов в эксплуатационных авиапредприятиях

Эффективное внедрение системы управления безопасностью авиаперевозок включает в себя три основополагающие элемента:

А) комплексный (системный) корпоративный подход к безопасности;

Б) эффективные организационные методы внедрения стандартов по безопасности полетов и подготовка персонала;

В) официальная система надзора за обеспечение безопасности полетов.

Решение проблемы в начале внедрения системы управления безопасностью авиаперевозок предполагает, как обязательное условие - наличие компетентного, надлежащим образом подготовленного авиационного (руководящего) персонала, способного осуществлять всеобщее (тотальное) управление устойчивостью и безопасностью функционирования воздушного транспорта.

Ключевым звеном в управлении безопасностью полетов в СУБП определен "МЕНЕДЖЕР ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ" (рис. 7).

Рис. 7. Квалификационная модульная модель менеджера по безопасности полетов

Пусковым импульсом в начале внедрения в нашем государстве системы управления безопасностью функционирования ГА, является подготовка авиационного персонала и в первую очередь управленческого персонала Федеральных органов исполнительной власти - полномочного органа по ГА и руководителей авиапредприятий и авиационных учебных заведений как ключевые звенья (участники) системы управления безопасностью на воздушном транспорте.

Специальная профессиональная подготовка и сертификация этой категории управленческого персонала должна базироваться на принципах систем качества и стандартах ИКАО по подготовке персонала по квалификационным показателям на модульной основе:

а) проектирования системы (этапы ISD) (рис.8);

Рис. 8. Модульная система подготовки и сертификации (Instrument Systems Development, ISD)

б) Trainair (рис. 9);

Рис. 9. Модульная основа подготовки Trainair

в) учебный курс системы управления безопасностью полетов (рис.10, 11).

Рис. 10.

Рис. 11.

Данный курс включен и в первоначальную подготовку студентов - выпускников в ГОСВПО IV-го цикла специальных дисциплин и дисциплин специализации (рис. 12).

Рис. 12.

Актуальность темы была затронута Министром транспорта РФ на встрече в Монреале с руководством Международной организации гражданской авиации (ИКАО) - "В соответствии с международными стандартами ИКАО, предполагается внедрение систем управления безопасностью полетов эксплуатантами аэродромов, воздушных судов и поставщиками аэронавигационного обслуживания. В сфере профессионального образования принято решение о введении в основные учебные программы авиационных дисциплин курса по управлению безопасностью полетов".

Основные квалификационные требования к "Менеджеру по безопасности полетов" (МБП):

МБП в подразделении занимается только вопросами безопасности полетов. МБП должен входить в состав руководства организации и занимать высокий уровень в управленческой иерархия, позволяющий непосредственно выходить на других старших руководителей. К компетенции МБП относятся следующие функции:

а) разрабатывать, обновлять и популяризировать СУБП;

б) осуществлять контроль за функционированием СУБП и докладывать главному исполнительному директору о работе и эффективности системы;

в) доводить до сведения старшего руководства информацию о любых изменениях, которые необходимы для поддержания или повышения уровня безопасности полетов;

г) выполнять функции координатора в отношениях с регламентирующим полномочным органом по безопасности полетов;

д) предоставлять специальные консультации и помощь по вопросам безопасности полетов;

е) способствовать повышению информированности и понимания вопросов управления безопасностью полетов в рамках организации;

ж) выполнять роль координатора по аспектам профилактики в сфере безопасности полетов.

В результате подготовки корпуса управленческого персонала подготовленные специалисты должны внедрить корпоративное управление, которое определяется как способность организации (руководителей авиапредприятий ГА) в процессе эксплуатационной деятельности осуществлять мобилизацию человеческих и иных ресурсов на всеобщее (тотальное) управление системой качества и рисков для реализации заявленной политики в сфере предоставления качественных и безопасных авиатранспортных услуг населению в сложном экономическом пространстве, характеризуемом наличием неблагоприятных событий при производстве полетов воздушными судами.

Учитывая, что государство Российское признало всеобщее (тотальное) управление устойчивостью, безопасностью и эффективностью функционирования воздушного транспорта составной частью национальной и экономической безопасности, то эта политика нашей страны обязывает весь управленческий персонал привлекать все имеющиеся в распоряжении эффективные механизмы и ресурсы такие как:

·        Нормативно-правовые, научно-технические, организационно-методические, технико-технологические, финансово-экономические, управленческие, образовательные, человеческие, культурологические и иные ресурсы.

Интегрированная система управления безопасностью функционирования воздушного транспорта научно обоснована и подтверждена практическим применением международных стандартов ИКАО, как наиболее эффективный ресурс и механизм обеспечения устойчивости деятельности воздушного транспорта. (РИС.13)

Внедрению систем управления безопасностью на ВТ предшествуетт обучение и надлежащим образом, организованная система качества профессиональной подготовки специалистов и руководителей по безопасности авиатранспортных систем. Этого требует и Указ Президента РФ №403 от 31.03.2010 "О создании системы обеспечения безопасности населения на транспорте" и Распоряжение Правительства РФ №1285 от 30.07.10 "Об утверждении "Комплексной программы обеспечения безопасности населения на транспорте" (в редакции Распоряжения Правительства РФ №2143 от 20.12.10) и Приказ МТ РФ №40 от 08.02.2011 "Об утверждении требований по обеспечению транспортной безопасности", которые содержат единый комплекс мероприятий и требований по обеспечению безопасности на транспорте (ОБНТ) а именно:

·        Систему профессиональной подготовки, обучения и аттестации специалистов, должностных лиц в области обеспечения транспортной безопасности, а также персонала, принимающего участие в ОБНТ (580 должностей на ВТ);

·        Требования к формированию индивидуального общественного сознания, активной жизненной позиции и повышения грамотности населения в области ОБНТ;

·        Разработку методики, программ профессиональной подготовки и обучения, определения требований, порядка, способов и методов аттестаций специалистов и должностных лиц в области обеспечения ТБ, а также персонала, принимающего участие в ОБНТ;

·        Создания сети Учебных центров профподготовки, обучения и аттестации специалистов и должностных лиц в области ОБНТ;

·        Обеспечение интеграции в международные системы в ОБНТ.

Успешное решение этих проблем, в условиях системных вызовов экономики РФ и дестабилизирующих факторов в деятельности ВТ, способны осуществить весь корпус авиационного персонала и, в особенности, высший управленческий персонал, надлежащим образом подготовленный и сертифицированный по указанным показателям качества функционирования ВТ. (РИС.14)

Применяемые интегрированные системы всеобщего управления устойчивостью, безопасностью и эффективностью функционирования ГА РФ имеют чрезмерную зависимость процессов от уровня компетенции участников системы и потребуют в системе непрерывного образования провести всеобщую переподготовку, профессиональную переподготовку и повышение квалификации всех участников системы управления безопасностью в сфере функционирования Транспортного комплекса и, в первую очередь, авиационных руководителей высшего и среднего звена управления, а также менеджеров по безопасности на ВТ.

Проведение всеобщей профессиональной переподготовки авиационного руководящего персонала (АРП) в новых условиях деятельности требует разработки и утверждения новых, адекватных квалификационно-должностных требований к АРП, как того требуют статьи 52 и 53 "Воздушного кодекса РФ", которые ещё не в полной мере выполняются. Для АРП высшего звена управления квалификационно-должностные требования (КДТ) должны содержать знания и умения ими системно на корпоративном уровне управлять всеми имеющимися ресурсами и, в первую очередь, человеческими, образовательными и культурологическими, что оценивается как вершина управления управляющими в ГА РФ в современных условиях. (РИС.15) Известно, что этими методами формируется закон синергизма (когда усилия коллектива не только складываются, но и умножаются) любого корпоративного объединения и этим самым обеспечивается устойчивое развитие и конкурентоспособность транспортного комплекса.

Высшее профессиональное образование (ВПО), профессиональная переподготовка и повышение квалификации должны осуществляться в системе качества непрерывного многоуровневого образования авиационного руководящего персонала.

Ключевым звеном всего управленческого персонала ГА в осуществлении стратегического развития и обеспечение структурных преобразований являются руководители высшего звена требуемой квалификации, имеющие степень "Магистра управления на транспорте" (Воздушном транспорте) или международную квалификацию "Авиационного мастера делового администрирования (Aviation master of business administration). Одним словом, лидирующим звеном в развитии транспортного комплекса РФ должны стать руководители, имеющие квалификацию, эквивалентную "МАГИСТРу управления на транспорте" (по видам транспорта).

Подготовленный инженерный состав и высший управленческий персонал в рамках утверждённых квалификаций по направлению "Аэронавигации" "Менеджмента" на ВТ и "Управления персоналом" (РИС.16) обеспечат лидирующую их роль в стратегическом развитии Воздушного транспорта, обозначенных в "Стратегии развития транспортного комплекса до 2030 года".

Санкт-Петербургский Государственный Университет имеет огромный опыт подготовки авиационных специалистов и руководителей среднего и высшего звена управления, выпускники которого обеспечивали поступательное развитие ГА РФ и высокий уровень безопасности авиаперевозок. В частности в Университете ГА более 15 лет готовятся "Инженеры по организации авиационной безопасности", которых уже подготовлено около 800 специалистов с высшим образованием (12 выпусков).

Полномочный орган по гражданской авиации страны - федеральное агентство воздушного транспорта и федеральный исполнительный орган-Министерство транспорта Российской Федерации, должны обеспечить преобразования во всей сфере авиационной транспортной системы страны (АТС) и, в первую очередь, в структурных преобразованиях национальной системы подготовки, обучения и аттестации (сертификации) всего авиационного персонала, вовлечённого в обеспечение и управление безопасностью функционирования ВТ.

В Санкт-Петербургском Университете ГА разработана структура и управление развитием отраслевой системы качества и инновационного образования авиационного персонала в ГА РФ, модель которой возможно адаптировать и для всего транспортного образования страны, как отрасли с повышенной опасностью и рисками. (РИС.17)

Авиапредприятия ГА нуждаются в сильных менеджерах, которые умеют адекватно реагировать на постоянные изменения в экономической ситуации в мире. Нужны стратегически мыслящие руководители, способные увидеть и использовать уникальные возможности, которые открывают эти изменения:

управленцы среднего звена, которые могут преобразовать стратегии в гибкие планы, учитывающие эти изменения;

менеджеры, которые оперативно реагируют на происходящие вокруг изменения, не дожидаясь распоряжений сверху. Именно этому мы должны учить руководителей в образовательных заведениях ВПО воздушного транспорта.

Современная система всеобщего (тотального) управления безопасностью и эффективностью функционирования Воздушного транспорта РФ требует базовой профессиональной подготовки авиационного (руководящего) персонала в области управления рисками, равно, как и вовлечение всего персонала в процесс такого управления.

В этой связи Федеральному агентству воздушного транспорта совместно с Санкт-Петербургским Государственным Университетом Гражданской авиации:

·   Потребуется разработать и утвердить "Целевую комплексную программу внедрения ФГОС ВПО III поколения" по направлению 080200 "Менеджмент" ("Магистр транспорта" и "Магистр транспортной безопасности") и 080400 "Управление персоналом" (Управление персоналом на транспортном комплексе - по видам транспорта).

·        Потребуется разработать "Национальную систему подготовки авиационного персонала, обеспечивающего транспортную безопасность", отвечающего требованиям ("Безопасность") ИКАО. (РИС.18)

·   Включить её в стратегический план НИР "Целевую комплексную программу развития национальной системы образования авиационного руководящего персонала ГА, обеспечивающих безопасность и эффективность функционирования ВТ и обеспечить научное её сопровождение Санкт-Петербургским Государственным Университетом Гражданской авиации, как головного научно-методического центра ГА. (РИС.19)

·   Базовым учебно-методическим объединениям (УМО) совместно с Минобрнауки утвердить профили высшей профессиональной подготовки "Бакалавра транспортного комплекса" (по видам транспорта) и "МАГИСТРа" управления транспортной безопасностью" (по видам транспорта).

Это позволит организовать переподготовку и повышение квалификации авиационного руководящего персонала для получения требуемой квалификации "Менеджера по безопасности на ВТ", по установленным требованиям ИКАО.

Системная деятельность по обеспечению транспортной безопасности населения на транспорте потребует подготовить предложения в Госдуму о внесении в ФЗ-16 "Транспортная безопасность" специального раздела (Главы) "Специальная профессиональная подготовка и сертификация (аттестация) персонала (по утверждённому перечню), обеспечивающего безопасность транспортных комплексов.

Литература

1.   Руководство по управлению безопасностью полетов 2007;

2.       Руководство по безопасности для защиты гражданской авиации от актов незаконного вмешательства 2010;

.        "Аэронавигация и подготовка авиационного персонала (Instructional Systems Development) 2008;

.        Учебный курс "TRAINAIR": Комплексный учебный курс "Система управления безопасностью полетов" 2008;

. Государственное управление и регулирование безопасностью на ВТ СПб ГУГА Никулин Н.Ф., Волков Г.А. 2010;

. Обеспечение безопасности полётов в ожидаемых условиях и особых ситуациях Никулин Н.Ф. 2010;

. Руководство ИКАО "Руководство по управлению безопасностью полётов" 2008;

. Учебный курс ИКАО по системам управления безопасностью полётов 2007;

. Учебный курс "Система управления безопасностью полётов в ГА РФ", утверждённый Учёным советом СПб ГУГА 2010;

. Правила расследования авиационных происшествий и инцидентов с ВС (ПРАПИ ГА) 2011;

. Руководство по предотвращению авиационных происшествий 2009;

. Циркуляр ИКАО "Человеческий фактор в безопасности полётов" 2008.

. ИКАО "Выдача свидетельств авиационному персоналу".

. Руководство "Аэронавигация и подготовка авиационного персонала" 2012