Хирургические аспекты лечения постспленэктомического синдрома у детей с абдоминальной травмой
Хирургические аспекты лечения постспленэктомического синдрома у детей с абдоминальной травмой
И.И. Бабич, А.Г. Дынник
В последние годы неуклонно растёт количество детей с абдоминальной травмой. Это связано с увеличением детского населения и интенсивностью автодорожного движения. В 58,3% наблюдений у пострадавших при этом определяется повреждение органов брюшной полости. К несчастью, летальность в таких случаях по-прежнему остается высокой от 15,9% до 49,5% [4]. Особую опасность представляют повреждения паренхиматозных органов с внутрибрюшным кровотечением, требующие неотложных диагностических манипуляций и экстренного хирургического пособия [2, 3, 4]. К сожалению, при сочетанных и комбинированных абдоминальных повреждениях органов брюшной полости у детей ургентные хирурги при любых повреждениях селезенки (кроме подкапсульных) предпочитают выполнять спленэктомию. Данная тактика в дальнейшем приводит к развитию постспленэктомического синдрома, клинические проявления которого выражаются в виде стойкой иммунодепрессии, некупируемой медикаментозно, и заключаются в частой заболеваемости интеркурентными заболеваниями в послеоперационном периоде [1, 5].
Цель исследования.
Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с абдоминальной травмой путем создания комплекса хирургической профилактики постспленэктомического синдрома.
Материалы и методы.
За 20 лет в клинике детской хирургии РостГМУ находилось на лечении 802 пациента с травмой органов брюшной полости в возрасте до 18 лет, из них оперативное пособие было выполнено 378 (47,1%) детям. У всех пациентов в той или иной степени имели место черепно-мозговая травма, повреждение опорно-двигательного аппарата. Полученные нами данные позволили констатировать, что повреждения селезенки превалируют над повреждениями других паренхиматозных, но изолированное ее повреждение встречается крайне редко (табл. 1).
Таблица 1. Распределение больных по локализации повреждений органов брюшной полости, требующих оперативного пособия.
Изолированное повреждениеКомбинированное повреждениевсегоСелезенка5% 20 87,7% 35892,7% 378Печень19,4% 7936,2% 14855,6% 227Поджелудочная железа9,8 4051,5% 21061,3% 250
Диагностика абдоминальных травм на сегодняшний день не представляет значительных трудностей. Всем больным, поступившим в клинику РостГМУ с подозрением на абдоминальную травму выполнялось ультразвуковое исследование брюшной полости, которое в 98% (796 случаев) давало исчерпывающую информацию о наличии внутрибрюшного кровотечения и локализации его источника. При этом в 78% (318) случаев удавалось четко определить линию разрыва органа и его глубину, исключение составляли "немые зоны": диафрагмальная поверхность печени, заднемедиальная поверхность селезенки и т.д.
Методика "шарящего катетера" по-прежнему является одной из основных методик диагностики внутрибрюшных кровотечений, которая выполняется ургентными хирургами в условиях ЦРБ. Следует отметить, что в 7,2% наблюдений данный тест давал ложноположительные результаты. Применение КТ и МРТ для диагностики внутрибрюшных кровотечений при сочетанных и комбинированных травмах по экстренным показаниям считаем неоправданным в связи с ограничением временных параметров исследования. Применение лапароскопии с целью диагностики так же следует считать нецелесообразным: при этом требуется эндотрахеальный наркоз, создание пневмоперитонеума, что в условиях тяжелого состояния с повреждением ЦНС усугубляет состояние пациента. Считаем применение лапароскопии рациональным исключительно в лечебных целях.
Хирургическая тактика при повреждениях селезенки в зависимости от характера повреждения.
Консервативному лечению изолированных повреждений селезенки уделяется особое внимание [2]. На основе клинического материала, 802 случая повреждения селезенки, нами успешно консервативно пролечены 424 ребенка (52,9%). Разработаны конкретные показания для консервативного лечения разрывов селезенки:
.Линейный разрыв органа любой локализации глубиной до 1,0 см. длиной до 5,0 см.
.Локальный гемоперитонеум, ограниченный только левым боковым каналом, не увеличивающийся на фоне гемостатической терапии, при сохранении гемодинамической стабильности (падение эритроцитарных фракций не более 15% от возрастной нормы, отсутствие падения эритроцитарных фракций в динамике и т.д.).
.Подкапсульные гематомы селезенки.
Консервативная терапия была стандартной и включала в себя гемостатическую терапию, покой, холод на область правого подреберья.
При линейных разрывах селезенки (одиночные разрывы капсулы и паренхимы). Наблюдаемые у 204 (54%) пациентов глубиной до 1,0см. и длиной до 0,8см. выполнялась лапароскопическая диатермокоагуляция с оставлением видеопорта и лапароскопическим контролем в динамике.
При фрагментации селезенки с переходом на сосудистую ножку у 51 (13,4%) пациентов выполнялась одномоментная аутотрансплантация. Этот способ предусматривает спленэктомию, измельчение селезеночной ткани на фрагменты 2 - 3 мм и аутотрансплантацию гомогената на разволокненную поперечную мышцу живота с последующей перитонизацией прядью большого сальника на питающей ножке (Патент РФ№ 1507340).
При комбинированных повреждениях полых органов (желудок, кишечник) и селезенки у 9 (2,4%) и открытых повреждениях брюшной полости применяется двухэтапная аутотрансплантация консервированной селезеночной ткани. При этом после спленэктомии создается дубликатура из пряди сальника на питающей ножке, в который вводится трубчатый проводник, выведенный под кожу на левой боковой поверхности брюшной стенки. Удаленную селезенку декапсулируют, делят на фрагменты 1х2х5 см и помещают в консервант (Патент РФ№ 1833821), где она хранится при температуре +20С до купирования явлений перитонита - до 8 суток, при этом сохраняются жизнеспособными все морфологические элементы селезенки, включая стромальные элементы. После купирования явлений перитонита в оставленный проводник вводят гомогенат консервированной селезеночной ткани, после чего проводник удаляют.
Результаты и их обсуждения.
Таким образом, дифференциальный подход к лечебной тактике при повреждениях паренхиматозных органов в любых ситуациях позволяет сохранить в организме ребенка селезеночную ткань с целью профилактики синдрома послеоперационного гипоспленизма.
Нами прослежены отдаленные результаты лечения больных с комбинированными повреждениями селезенки, которым выполнялись различные способы аутотрансплантации селезеночной ткани
Изучение катамнеза проводилось через 3 месяца, 6 месяцев, 1 год, 3 года и 5 лет и состояло из анализа и сравнения иммунологического статуса наших пациентов методом сравнения иммунограмм, уровней иммуноглобулинов и ЦИК, а также количества и характера перенесенных заболеваний в позднем послеоперационном периоде с аналогичными показателями у детей, перенесших спленэктомию, и показателями возрастной нормы. Полученные нами данные позволяют констатировать, что показатели клеточного и гуморального иммунитета наших пациентов не отличались от группы здоровых лиц (табл.2, табл.3).
Таблица 2. Показатели цитокинетического статуса у здоровых детей и детей, оперированных по разработанным методикам аутотрансплантации селезеночной ткани.
группа показатели кровиЗдоровые детиДети, оперированные с применением различным методик аутотрансплантации селезеночной тканиМаркеры моноцитовИндуцированные10,51+-0,4510,01+_0,58Спонтанные8,11+-0,317,98+-0,47Фактор некроза опухоли Индуцированные3,77+-0,093,71+-0,22Спонтанные2,81+-0,092,77+-0,22Интерлейкин-1Индуцированные3,38+-0,073,31+-0,18Спонтанные2,99+-0,072,82+-0,11ИЛ1 Маркер зрелых макрофаговИндуцированные3,00+-0,082,91+-0,14Спонтанные2,91+-0,072,27+-0,14Кластер дифференцировки 54Индуцированные8,58+-1,417,98+-1,13Спонтанные7,81+-1,156,98+-1,01Рецепторный комплекс CD14 CD54Индуцированные7,82+-1,167,55+-0,78Спонтанные3,51+-1,183,22+-1,21
Р<0,05. Статистически достоверной разницы между группами нет.
Таблица 3. Показатели клеточного иммунитета у здоровых детей, пациентов, перенесших спленэктомию, и пациентов, оперированных с применением различных методик аутотрансплантации селезеночной ткани, в позднем послеоперационном периоде.
Группа показательЗдоровые детиДети, перенесшие спленэктомиюДети, оперированные по различным методикам аутотрансплантации селезеночной тканиТ-лимфоциты36,3+-12,250,4+-1,3861,4+-3,01Т-хелперы28,7+-0,6132,4+-0,2438,0+-10,77Т-супрессоры21,3+-2,4728,0+-0,7222,3+-1,12Натуральные киллеры7,54+-0,697,81+-0,417,56+-0,79Маркер ранней активации лимфоцитов3,14+-0,012,30+-0,013,04+-0,07В-лимфоциты12,4+-1,3523,1+-0,9522,1+-1,22Индекс завершенности фагоцитоза1,07+-0,080,89+-0,031,01+-0,07
Заболеваемость инфекционно-аллергическими заболеваниями группы детей, перенесших один из видов аутотрансплантации селезеночной ткани значительно ниже аналогичной заболеваемости у детей, перенесших спленэктомию (табл.4).
брюшной абдминальный травма аутотрансплантация
Таблица 4. Анализ перенесенных интеркурентных заболеваний в позднем послеоперационном периоде у детей, перенесших спленэктомию и различные виды аутотрансплантации селезеночной ткани.
Заболевание, перенесенные в позднем послеоперационном периодеБольные, перенесшие спленэктомию, N=53Больные, оперированные по различным методикам аутотрансплантации, N=84Кол больных%Количество больных%Частые ангины, ОРВИ (более 5 раз в года)2139,61315,5пневмонии35,7-гепатит2649,11214,3Частые гнойные кожные заболевания611,3-Аллергические заболевания917,033,6
Применение данной методики так же сократило количество послеоперационных пиемических осложнений на 36%. (табл.5).
Таблица 5. Осложнения в раннем послеоперационном периоде у детей с повреждением печени и селезенки.
осложнениеБольные, оперированные по различным методикам аутотрансплантации N=84Больные, перенесшие спленэктомию N=53Нагноение лапаротомной раны, в том числе в области дренажей 3,6% 334,0% 18Нагноение в области дренажей-9,4% 5Ранняя спаечная непроходимость кишечника-3,8% 2Образование абсцессов, инфильтратов в подпеченочной области3,6% 37,5% 4
Выводы
1.Основным методом диагностики повреждений органов брюшной полости у детей при сочетанной и комбинированной абдоминальной травме следует считать ультразвуковое сканирование органов брюшной полости. Применение методики "шарящего катетера" оправдано только при отсутствии УЗИ.
.Дифференциальный подход хирургической тактики и разработанные способы аутотрансплантации селезеночной ткани позволяют сохранить полноценно функционирующий спленоид при любом характере абдоминального повреждения.
.Разработанные методики оперативного лечения технически просты, применимы в условиях любого ургентного хирургического отделения и позволяют радикально профилактировать развитие послеоперационного гипоспленизма.
1.Бабич И.И., Чепурной Г.И., Матвеев О.Л.. Хирургическая профилактика послеоперационного гипоспленизма у детей с сочетанными и комбинированными повреждениями печени и селезенки // Журнал "Детская хирургия". 2007. №6. С. 27-29.
.Бабич И.И., Короткова О.В.. Хирургическое лечение комбинированных повреждений печени и селезенки у детей // Журнал "Медицинский вестник северного Кавказа". 2010. №3. С. 80-82.
.Выгонская Т.В., Шаршов Ф.Г., Бабич И.И.. Организация медицинской помощи детям с травмой в результате ДТП на территории Ростовской области // Журнал "Общая реаниматология", №5. 2009. С. 31-37.
.Ермолов А.С., Абакумов М.М. и др.. Структура госпитальной летальности при сочетанной травме и пути ее снижения // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова 2006; С. 9.
.Масляков В.В. Консервативное лечение травм селезенки// Успехи современного естествознания. 2011; №11, С. 34-37.