Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«ХАКАССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ им. Н.Ф. КАТАНОВА»

МЕДИКО-ПСИХОЛОГО-СОЦИАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ

Кафедра Внутренние болезни

Курсовая работа

Специальность Лечебное дело

Тема

Структура лекарственной устойчивости у больных туберкулезом в Республике Хакасия за период 2011-2013 года

ВВЕДЕНИЕ

Цель: Анализ структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезам в Республике Хакасия за период 2011-2013 года.

Задачи:

1.   Изучить распространенность лекарственной устойчивости и определить половую доминанту среди всех резистентных к ПТП лиц за период 2011-2013 года.

2.       Проанализировать структуру первичной лекарственной устойчивости отдельно у впервые выявленных, лиц с рецидивом, прочих лиц.

.        Выявить доминирующую группу лиц с лекарственной устойчивостью среди впервые выявленных, лиц с рецидивом или прочих лиц для определения возможной причины распространения лекарственной устойчивости.

.        Определить эффективность проводимого лечения среди всех лиц с резистентностью до и после лечения, по показателю нарастания лекарственной устойчивости, как возможной причины распространения лекарственной устойчивости.

.        Определить районы Республики Хакасия с наибольшей встречаемостью общей и преобладающей структурой лекарственной устойчивости.

Актуальность:

Лекарственная устойчивость микобактерий туберкулеза является одной из самых серьезных проблем современной фтизиатрии (Ерохин, 2008).

Эпидемиологическое значение больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью заключается, в том, что они представляют собой наиболее опасный источник туберкулезной инфекции, определяя уровень инвалидности и смертности от туберкулеза (Гуревич Г.Л., 2009).

Россия является страной с одним из высоких уровней распространенности лекарственно-устойчивого туберкулеза (Панин И.В., 2012).

Частота распространения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью колеблется в широких пределах в разных странах: в США 3,5% , Франции - 0,5%, Англии и Уэлсе - 0,6%, Швейцарии - 1,7% , Италии - 2,5%, отмечается, что у приезжих из стран с высокой распространенностью туберкулеза она выше, чем у постоянных жителей (Коровкин В.С., Лаптев А.Н., 2006).

Достоверные исследования говорят о высокой распространенности первичной МЛУ в Брянской (12,9%), Томской (13,0%) областях, республиках Чувашия (14,2%) и Марий Эл (16,1%), Владимирской (14,0%), Белгородской (19,2%), Калининградской (19,3%), Ивановской (20,0%), Архангельской (23,8%), Псковской (27,3%) и Мурманской областях (28,3%) [19].

Проблема развития и распространения лекарственной устойчивости во фтизиатрии обостряется в связи с ограниченностью спектра антибактериальных препаратов, эффективных при этом заболевании, и продолжительностью курса лечения (Ерохин В.В., 2008).

Для лечения больных с лекарственно устойчивым туберкулезом необходимы должное медикаментозное обеспечение, клинико-лабораторный и рентгенологический контроль, индивидуализация лечебной тактики, консультации смежных специалистов (Перельман М.И., 2004).

В связи с этим данная проблема остаётся до конца не решенной и требует привлечения методов, средств направленных на борьбу с лекарственной устойчивостью не только со стороны здравоохранения, но и социальных, правоохранительных, законодательных структур.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Понятие, классификация лекарственной устойчивости

Лекарственная устойчивость - это сохранение способности микобактерий к росту при определенных стандартных концентрациях противотуберкулезных препаратов в питательной среде (Перельман М.И., 2004).

По степени выраженности лекарственной устойчивости туберкулеза Г.Л. Гуревич и соавторы (2009) выделяют:

1. Монорезистентность - лекарственная устойчивость МБТ к одному ПТП первого ряда.

. Полирезистентность - это форма ЛУ-ТБ, которая проявляется нечувствительностью к двум и более медикаментам, исключая случай МЛУ-ТБ (кроме Изониазида и Рифампицина).

. Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - это форма ЛУ-ТБ, при которой микобактерии туберкулеза всегда имеют резистентность как минимум к Изониазиду и Рифампицину, с или без устойчивости к другим ПТП.

. Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) представляет собой форму МЛУ-ТБ с устойчивостью как минимум к Рифампицину и Изониазиду плюс - к любому из фторхинолонов плюс к одному из инъекционных лекарственных средств второго ряда (Канамицину, Амикацину или Капреомицину).

Туберкулезу с множественной лекарственной устойчивостью уделяют особое внимание из-за эпидемической опасности и трудностей лечения (Перельман М.И., 2004).

1.2 Причины развития лекарственной устойчивости

Основными причинами развития лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулезным препаратам являются мутации в гене МБТ, ответственном за гиперпродукцию метаболитов, инактивирующих препарат, в связи с чем происходит увеличение лекарственно-устойчивых МБТ (Мишин В.Ю., 2007).

Необходимо учитывать, что в каверне величина микобактериальной популяции высока, а следовательно мутированных лекарственно-устойчивых МБТ к разным препаратам больше, чем в очагах и осумкованных казеозных фокусах (Мишин, 2007).

Заболеваемость туберкулезом контактных лиц в семьях больных, выделяющих лекарственноустойчивые штаммы МБТ, в 2 раза выше по сравнению с заболеваемостью контактов в семьях бактериовыделителей лекарственночувствительных МБТ (Жукова М.П., 2009).

Экзогенную (первичную, без предшествующей химиотерапии) лекарственную устойчивость характеризует состояние микобактериальной популяции, циркулирующей в конкретном регионе, и ее показатели важны для оценки степени напряженности эпидемической ситуации и выработки стандартных режимов химиотерапии. Вторичная (приобретенная или эндогенная) лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ, возникающая в процессе химиотерапии, она служит объективным клиническим критерием неэффективно проводимой химиотерапии (Мишин В.Ю., 2009).

По данным Г.Л. Гуревича и соавторов (2009) причиной развития лекарственной устойчивости является нарушение всасывания лекарственного препарата в кишечнике, наличие большого удельного веса (среди больных ТБ социально-дезадаптированных лиц), которые не соблюдают предписанный режим лечения или уклоняются от его проведения в условиях непосредственного контроля.

Позднее выявление туберкулеза, массивное бактериовыделение, большая распространенность туберкулезного поражения и формирование множественных полостей распада, наличие осложнений, досрочно прерванное или неадекватное лечение являются факторами влияющими на резистентность к противотуберкулезным препаратам (Перельман М.И., 2004).

Лица без бактериовыделения являясь официально не заразными, но с определенной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам, так же представляют опасность для окружающих, в виду недостаточности, на сегодняшний день, мощности в лабораторных методах диагностики бактериовыделения, и в случаи контакта с ними могут привести к 30% заболеваемости активным туберкулезом здоровых лиц (Грибова Е., 2006-2013).

Немаловажные факторы риска развития лекарственной устойчивости связаны с лекарственным обеспечением или качеством препаратов, неадекватным приемом лекарств пациентами, неполноценным инфекционным контролем в центрах здоровья и противотуберкулезных диспансерах, нерегулярной терапией, принадлежностью к женскому полу, миграцией населения, возрастом, отсутствием системы канализации в домах частного сектора, алкоголизмом и курением (Caminero J. A., 2009).

К факторам риска по развитию ШЛУ-ТБ относят продолжительность полученного лечения в прошлом, количество ранее принятых противотуберкулезных препаратов второго ряда и принадлежность к женскому полу (Jeon C. Y et al, 2008).

1.3 Пути решения проблемы лекарственной устойчивости на мировом уровне и в РХ

Согласно данным В.В. Ерохина и соавторов (2008), для решения задач борьбы с туберкулезом в 1982 г. Всемирной организацией здравоохранения была предложена стратегия DOTS.

Одним из пяти основных принципов химиотерапии DOTS, в отношении лекарственной устойчивости, является применение стандартных режимов химиотерапии (Фелькер И.Г., 2012).

В 1996 г. для организации эффективного лечения больных с МЛУ была разработана DOTS-PLUS. Для реализации этой стратегии, как и при реализации DOTS, используется те же принципы, однако особое внимание в этой программе уделяется качеству исследований лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза.

И.Г. Фелькер и соавторы (2009) выделили медико-социальные особенности пациентов с неудачей в лечении по программе DOTS-PLUS: преимущественно мужчины молодого трудоспособного возраста, проживающие в сельской местности, не имеющие работы или находившиеся на инвалидности, имеющие неудовлетворительные условия проживания, побывавшие в местах лишения свободы, имеющие проблемы связанные со злоупотреблением алкоголем, наличием длительного стажа курения, преобладанием распространенных деструктивных поликавернозных процессов. Большая часть пациентов имели остаточные изменения в легких от ранее перенесенного туберкулеза, двусторонние изменения. Впервые выявленные больные составили лишь треть, остальные болели туберкулезом раньше или имели хроническое течение туберкулезного процесса.

Риск неэффективности лечения по программе DOTS-PLUS увеличивается при выявлении у больного хронически текущего фиброзно-кавернозного туберкулеза, осложненного дыхательной недостаточностью, анемией или кровохарканьем, с наличием выраженного дефицита массы тела и сопутствующей патологией со стороны почек, ЖКТ и бронхолегочной системы, а так же при наличии массивного бактериовыделения у пациентов с МЛУ ТБ при выявлении заболевания с сочетанной резистентностью МБТ к ПТП первого и второго ряда (Этионамид, Офлоксацин, Капреомицин), увеличением интервала времени от выявления туберкулезного процесса до начала терапии по программе DOTS-PLUS (Фелькер И.Г., 2012).

Результаты прямых методов исследования: микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Цилю - Нельсену, исследование материала методом люминесцентной микроскопии, посев мокроты на питательные среды становятся известными через 4 - 8 недель (Пунга В.В., 2008).

В связи с длительным получением результатов на МБТ назначение противотуберкулезных препаратов назначается сразу же после подозрения на туберкулезный процесс, особенно у пациентов входящих в группу риска: отсутствие эффекта от повторного курса ХТ и хронические случаи заболевания, контакт с больным, страдающими МЛУ-ТБ, отсутствие эффекта от краткосрочного курса лечения, рецидивы и возобновление химиотерапии после перерыва, проживание в регионах с высокой распространенностью МЛУ-ТБ, наличие сопутствующих заболеваний, сопровождающихся нарушениями всасывания и значительной диареей, наличие сопутствующей ВИЧ-инфекции (Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М., 2009).

Эмпирическое назначение стандартной комбинации химиопрепаратов первого ряда в случае первичной МЛУ приводит к усилению резистентности и ее более широкому распространению. Выходом из этой ситуации является ранняя диагностика чувствительности к противотуберкулезным препаратам микобактерий, выделяемых больными туберкулезом. (Коровкин В.С., Лаптев А.Н., 2006).

В настоящее время для сокращения сроков выращивания микобактерий туберкулеза и ускоренного определения лекарственной устойчивости широко применяются непрямые методы с использованием жидких питательных сред и автоматизированных систем (Ерохина В.В., 2008).

Применение жидких сред для бифазного посева, системы БАКТЕК-960, технически просто и позволяет идентифицировать МБТ, определить их лекарственную чувствительность в течение недели (Пунга В.В., 2008), а чувствительность к маркеру МЛУ - Рифампицину в течение 2 дней Ерохина В.В. (2008).

Метод основанный на серодиагностике и определении в исследуемом материале нуклеиновых кислот МБТ - полимеразно-цепная реакция - ПЦР (Пунга В.В., 2008), совместно с другими методами способствуют получению результатов в течение 1-2 дней. Молекулярно-генетические методы определения лекарственной устойчивости основаны на выявлении мутаций в геноме микобактерий, что важно при определении туберкулеза у в/в больных (Черноусова Л.Н., 2013).

Применение бактериологического метода является обязательным и самым достоверным при клиническом обследовании больных, в то же время отрицательные результаты не дают основания для полного исключения наличия инфекции. Окончательный диагноз туберкулеза может быть поставлен по совокупности клинико-рентгенологических данных, результатов бактериологического, бактериоскопического, ПЦР и серологического исследований, на фоне сегментарных туберкулиновых проб - проб Манту (Гучель Е.В., 2009).

В Республике Хакасия в 2008 году у 127 пациентов первично установлена лекарственная устойчивость. Из них 68 пациентов - с множественной лекарственной устойчивостью [20].

В 2010 году в диспансере введена в эксплуатацию автоматизированная система BACTEC MGIT- 960 с использованием жидкой питательной среды для выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) и определения их лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам, однако мониторинг полученных данных этим методам стал проводиться с 2013 года. Во 2-м квартале 2012 года введен в эксплуатацию ПЦР - анализатор GeneXpert, позволяющий в течение суток выявлять бациллярные формы туберкулеза и наличие множественной лекарственной устойчивости [21].

В связи с эпидемиологическим неблагополучием по туберкулезу в Республики Хакасия фтизиатрическая служба региона с 2002 года активно участвует в международных проектах борьбы с туберкулезом, реализуемых на территории Российской Федерации. Результаты реализации программы получили высокую оценку экспертов Всемирной организации здравоохранения, что позволило фтизиатрической службе республики получить грант на лечение больных лекарственно - устойчивыми формами туберкулеза. В соответствии с соглашением между Министерством здравоохранения Республики Хакасия, Комитетом «Зеленый Свет», противотуберкулезным диспансером и Фондом «Российское здравоохранение» на безвозмездной основе в 2010 году получены дорогостоящие препараты [22].

В заключении можно сказать, что в РХ ведется активная борьба против лекарственной устойчивости к туберкулезу, используются все новые средства и методы для ее снижения.

2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось на базе республиканского противотуберкулезного диспансера.

Характеристика структуры лекарственной устойчивости у больных туберкулезом за период 2011-2013 года в республике Хакасия производилась на основе ретроспективного когортного исследования отдаленных результатов статистической отчетности зарегистрированных граждан с активным туберкулезом. Учитывались контингенты (впервые выявленные, рецидивирующие, прочие лица) легочной формы туберкулеза, с бактериовыделением (А15 по МКБ - 10), с определенной первичной или вторичной лекарственной устойчивостью к противотуберкулезным препаратам первой и второй группы за 2011-2013г.

В анализе структуры лекарственной устойчивости к туберкулезу не учитывались лица содержащиеся в местах лишения свободы, лица чувствительные к противотуберкулезному препарату, контингенты с неопределенной устойчивостью, лица без бактериовыделения (А16 по МКБ 10).

В лабораторной диагностике устойчивости микобактерий были использованы методы, изложенные в Приказе МЗ РФ от 21.03.2003 г. № 109. Мониторинг лекарственной устойчивости к противотуберкулезным препаратам с 2011-2012 год проводили традиционным непрямым методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена, а начиная с 2013 года дополнительно альтернативным методом - на жидких средах в системах бульонного культивирования BACTEC MGIT- 960 в соответствии с прилагаемыми к ним инструкциями.

3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Было проведено ретроспективное когортное исследование отдаленных результатов лекарственной устойчивости у больных туберкулезом легких за период 2011 - 2013 года. За данный период было зарегистрировано 1904 (100%) человека с активным туберкулезом, из них, 548 чел. (29%) являются бактериовыделителями (МБТ +), по результатам микроскопии мазка мокроты или ростом культуры. Из 548 (100%) чел. бактериовыделителей лекарственная устойчивость на твердых средах в 2011-2013 году и дополнительно на жидких средах в системах бульонного культивирования BACTEC MGIT- 960 в 2013 году, к противотуберкулезным препаратам выявлена среди 473 (86,3%) пациентов. Из 473 (86,3%) пациентов с лекарственной устойчивостью резистентность к ПТП у 434 (91,8%) наблюдается до лечения и у 39 (7,4%) пациентов после лечения. На рисунке 1 показана общая структура лекарственной устойчивости за период 2011-2013 года у выявленных пациентов с резистентностью.

Рис. 1. Структура лекарственной устойчивости к ПТП до и после лечения за период 2011-2013 год, %

По данным графика видно: как в структуре ЛУ у не леченных больных (первичная), так в структуре ЛУ после лечения (вторичная) преобладают формы с МЛУ т.е. к нескольким препаратам включая Изониазид и Рифампицин единовременно (самым эффективным препаратам первого ряда). Имеется наиболее опасная устойчивость у 2 контингентов (у пациента из первичной, у пациента из второй устойчивости) - ШЛУ.

Среди всех лиц с выявленной резистентностью к ПТП за исследуемый период (473/100%), количество мужчин в структуре лекарственной устойчивости превышает количество женщин в 3 раза (335 - 71% мужчин, против 138 - 29% женщин), при условии что наибольшему риску к развитию лекарственной устойчивости имеют женщины.

У 6 лиц с рецидивом и 1 чел. с в/в устойчивостью за 2011г, у 7 лиц с в/в устойчивостью за 2012г, не вошедших в группу «Количество пациентов с лекарственной устойчивостью», до лечения, была определена чувствительность, когда как после лечения у всех образовалась устойчивость, преимущественно к МЛУ. Начиная с 2013 года лекарственная устойчивость регистрируется двумя методами: определением резистентности выделенных культур микобактерий к препаратам первого ряда, включая Пиразинамид, с помощью автоматизированной системы ВАСТЕС 960 и тестированием всех штаммов методом абсолютных концентраций на плотной среде Левенштейна-Йенсена, как стандартным методом. В результате до лечения у 9 чел. с чувствительностью и 25 чел. с не определенной лекарственной устойчивостью на твердых средах, определена устойчивость на жидких, преимущественно среди в/в с МЛУ включая Z (Пиразинамид) не определяемого на твердых средах.

В течении трех лет, несмотря на то что в группах с впервые выявленной устойчивостью, рецидивом и прочих лиц уровень устойчивости за исследуемый период снижается не равномерно, общая резистентность к одному (Монорезистентность), двум (Полирезистентность) и более препаратам, включая Изониозид и Рифампицин (МЛУ), постепенно снизилась. Так в 2013 году, по сравнению с 2011 годом устойчивость к одному препарату уменьшилась в 4 раза - с 25 (5,8/100%), до 6 (1,4/100%), к двум и более препаратам в 1,5 раза - с 44 (10,1/100%) до 29 (6,7/100%). МЛУ снизилась приблизительно в 2 раза - с 118 (24,9/100%) в 2011 году до 66 (15,2/100%) в 2013 году. Лекарственная устойчивость в 2012 году к нескольким препаратам увеличилась на 4 случая - 48 (31/100%) по сравнению с 2011 годом - 44 (23,4/100%), а в целом плавно снижается. Следует отметить, что, несмотря на значительное снижение резистентности к противотуберкулезным препаратам в 2013 году выявлен один случай наиболее опасной устойчивости (ШЛУ) среди впервые выявленного контингента женского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения, по сравнению с 2011 годом когда был выявлен 1 случай ШЛУ у пациента мужского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения.

Среди всех впервые выявленных, с рецидивом и прочих лиц из всего числа контингентов с выявленной ЛУ до лечения 434 (100%) наибольшее количество устойчивых форм наблюдается среди впервые выявленных 296 (68,1%), затем у лиц с рецидивом 84 (19,4%), прочих 54 (12,5%).

С целю определения эффективности проводимого лечения устойчивых форм за 2011-2013 год был определен показатель нарастания лекарственной устойчивости микобактерий, выделенных от больных в процессе лечения. Он оценивался как доля больных, сохранивших бактериовыделение, у которых была выделена культура с измененным спектром лекарственной чувствительности (в 2011 г это 19 пациентов, в 2012г - 11, в 2013г - 6) по сравнению с культурой, выделенной до начала лечения ко всем больным, сохранившим бактериовыделение и обследованным на лекарственную чувствительность за выбранный период лечения (рис. 2).

Рис.2. Показатель нарастания лекарственной устойчивости за период 2011 - 1013 года

По данным графика видно: показатель нарастания лекарственной устойчивости носит линейный характер и в 2013 году достиг минимальных значений (0,04) по сравнению с предыдущими годами (в 2011г - 0,10, в 2012г 0,07). При этом отмечается что в 2012 году по сравнению с 2011 годом он уменьшился в 1,5 раза, когда как в 2013 году в сравнении с 2012 годом приблизительно в 2 раза.

Относительно территориального принципа из 14 субъектов Республики Хакасия, за исследуемый период из 473 (100%) пациентов исследованных на лекарственную устойчивость наибольшее количество резистентных, включая МЛУ, наблюдается в Абакане 136 чел. (28,7%) из них МЛУ 117(24,7%), Черногорске 68 чел. (14,,4%) из них МЛУ 61чел. (12,8%), Аскизком районе 63 чел. (13,3%) из них с МЛУ 57 (12,0%).

ВЫВОДЫ

В структуре общей распространенности ЛУ за период 2011 - 2013 года до лечения (первичная), так и после лечения (вторичная) преобладают формы с МЛУ т.е. к нескольким препаратам включая Изониазид и Рифампицин единовременно (самым эффективным препаратам первого ряда).

В течении трех лет общая резистентность к одному (Монорезистентность), двум (Полирезистентность) и более препаратам, включая Изониозид и Рифампицин (МЛУ), постепенно снизилась. Следует отметить, что, несмотря на значительное снижение резистентности к противотуберкулезным препаратам в 2013 году выявлен один случай наиболее опасной устойчивости (ШЛУ) среди впервые выявленного пациента женского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения, по сравнению с 2011 годом когда был выявлен 1 случай ШЛУ у пациента мужского пола инфильтративной формы туберкулеза до лечения.

Среди всех контингентов (впервые выявленных, с рецидивом и прочих лиц) наибольшее количество устойчивых форм наблюдается среди впервые выявленных 296 (68,1%), что свидетельствует о напряженной эпидемической ситуации в силу распространенности мутирующих МБТ инактивирующих ПТП в популяции здоровых лиц.

Удельный вес с наименьшим количеством устойчивых форм среди всех контингентов с лекарственной устойчивостью приходится на лиц с рецидивом 84 (19,4%) и прочих лиц 54 (12,5%), что свидетельствует о недостаточно эффективном лечении или влиянии других факторов на возникновение лекарственной устойчивости (неблагоприятные санитарно-эпидемиологические условия, соматические заболевания пациента, неадекватный приемом лекарств пациентами, неполноценный инфекционный контроль и др.). В виду вышесказанного можно сделать вывод что главная причина лежит в недостаточно проводимых эпидемических мероприятиях по предотвращению распространенности мутирующих форм туберкулеза, и лишь затем в неадекватно подобранных схемах лечения или внешних причинах.

Рассчитанный показатель нарастания лекарственной устойчивости носит убывающий линейный характер и в 2013 году достиг минимальных значений (0,04) по сравнению с предыдущими годами (в 2011г - 0,10, в 2012г 0,07). При этом отмечается что в 2012 году по сравнению с 2011 годом он уменьшился в 1,5 раза, когда как в 2013 году в сравнении с 2012 годом почти в 2 раза. Это свидетельствует о том, что проводимое лечение устойчивых форм туберкулеза и мероприятия направленные на повышение его эффективности, являются успешными, в особенности начиная с 2012 года.

Относительно территориального принципа из 14 субъектов Республики Хакасия, за исследуемый период из 473 (100%) пациентов исследованных на лекарственную устойчивость наибольшее количество резистентных, включая МЛУ, наблюдается в Абакане 136 чел. (28,7%) из них МЛУ 117(24,7%), Черногорске 68 чел. (14,,4%) из них МЛУ 61чел. (12,8%), Аскизком районе 63 чел. (13,3%) из них с МЛУ 57 (12,0%), как наиболее крупных территориальных центрах республики имеющих большое количество частного сектора, а так же возможности для его ликвидации и улучшении жилищного благополучия граждан, что может способствовать снижению лекарственной устойчивости среди как местных жителей так и большому количеству приезжих из других регионов.

Кроме поставленных задач, в ходе анализа полученных данных, выявлена еще одна важная составляющая: мониторинг лекарственной устойчивости, выделенных культур микобактерий, с помощью автоматизированной системы ВАСТЕС 960 в 2013г в дополнение к стандартным методам диагностики на плотной среде Левенштейна-Йенсена позволяет повысить диагностику лекарственно устойчивых штаммов микобактерий приблизительно на 8 %., в особенности в сторону МЛУ включая Z (Пиразинамид) не определяемому на твердых средах.

Выявление причин преобладания количества мужчин в структуре лекарственной устойчивости над женщинами, при условии что наибольшему риску к развитию лекарственной устойчивости имеют женщины, требует дополнительного изучения. Также, появление ШЛУ в 2013 году у впервые выявленного пациента требует поиска возможных причин, и мобилизации всех противотуберкулезных структур и мероприятий для предотвращения распространения наиболее опасной ЛУ.

больной туберкулез лекарственный устойчивость

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1.     Гучетль Е.В., Антохина Н.В. Анализ способов выявления микобактерий при внелегочном туберкулезе // Научная работа. Клинико - диагностическая лаборатория. - 2009г.

2.       Гуревич Г.Л., Скрягина Е.М. 2009). Клиническое руководство по лечению туберкулеза / Г.Л. Гуревич, Е.М. Скрягина, О.М. Калечиц ; ГУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии и фтизиатрии» Министерства здравоохранения Республики Беларусь. - Минск : Белсэнс, 2009. - 125 с.

.        Ерохин В.В. Культуральные методы диагностики туберкулеза. / В.В. Ерохин. // Учебное пособие для проведения базового курса обучения специалистов бактериологических лабораторий учреждений противотуберкулезной службы. - М. - Тверь: ООО «Издательство «Триада», 2008. - 208 с.

.        Колесник А. В., Тимченко О. Б. Два взгляда на DOTS-PLUS стратегию ВОЗ по борьбе с туберкулезом // Украинский пульмонологический журнал. - 2005г. - № 2.

.        Коровкин В.С, Лаптев А.Н. Молекулярные основы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза / В.С Коровкин, А.Н Лаптев // Пульмонология и фтизиатрия: избранные лекции и обзорные статьи. - Минск. 2006 - С. 225 -236.

.        Мишин, В.Ю. Туберкулез легких с лекарственной устойчивостью возбудителя /В.Ю. Мишин [ и др.]. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 208с.

.        Мишин В.Ю., Григорьев. Ю.Г. Фтизиопульмонология: Учебник / А.В Митронин, С.П. Завражнов. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 504с.: ил.

.        Панин И.В., Добин В.Л., Оськин Д.Н. / Характеристика и тренды первичной лекарственной устойчивости МБТ в Рязанской области. // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П.Павлова. Оригинальный исследования. Г. Рязань: - №4. - 2012г.

.        Пунга В.В., Жукова М.П., Волошина Е.П. Эпидемическая опасность больных туберкулезом бактериовыделителей лекарственно устойчивых и чувствительных штаммов микобактерий туберкулеза // IV (XIV) съезд научномедицинской ассоциации фтизиатров: тез. докл. - М. Йошкар Ола, 2009. - С.18.

.        Пунга В.В. Выявление туберкулеза в современных условиях // Пульмонология. Фтизиатрия. 2008г. - №17.

.        Перельман М.И. Фтизиатрия: Учебник, / В.А. Корякин, И.В. Богодельникова. - М.: Мед., 2004. - 519с.

.        Фелькер И.Г. Предикторы неудачи в лечении по программе DOTS-PLUS у пациентов, страдающих множественной лекарственно-устойчивым туберкулезом / И.Г. Фелькер, О.В. Филинюк, Янова Г.В., Щегерцов Д.Ю. // Бюллетень сибирской медицины. - 2012г. - №4. - С. 171-173.

.        Фелькер И.Г., Филинюк О.В., Янова Г.В., Некрасов Е.В., Буйнова Л.Н., О.В. Анастасов О.В., Д.Ю. Щегерцов Д.Ю. Медико-Социальные особенности пациентов пролеченных по программе DOTS-PLUS с исходом неудачи в лечении / И.Г. Фелькер, О.В. Филинюк, Г.В. Янова, Е.В. Некрасов, Л.Н. Буйнова, О.В. Анастасов, Д.Ю. Щегерцов. // Инновации в медицине. Социально значимые инфекции / Материалы VIII российско-германской научно-практической конференции/ Под общей редакцией В.В.Степанова, Г. Хана. - Новосибирск: ООО «Альфа Виста», 2009. - С. 221-224.

.        Черноусова Л.Н. Современные технологии для микробиологической диагностики лекарственно-устойчивого туберкулеза. // Лекция «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН, г. Москва, - 2013г.

.        Шевцова А.В. Микробиологическая диагностика туберкулеза с использованием автоматизированных систем культивирования Mycobacterium tuberculosis // Дипломная работа. - Гомель.: "Гомельский государственный медицинский университет". 2012г. - 50с.

16.     Противотуберкулезной службе Хакасии исполнилось 75 лет // Агентство информационных сообщений. - 2008г. - URL: <http://vg-news.ru/news-protivotuberkuleznoi-sluzhbe-khakasii-ispolnilos-75-let>.

.        Хакасия - один из первых регионов России, в котором введены технологии ускоренной диагностики туберкулеза // Портал Здравоохранения Республики Хакасия. - 2012г. - URL: <http://mz19.ru/news/detail.php?id=830>.

.        Международные отношения // Республика Хакасия. Портал исполнительных органов государственной власти. - 2010г. - URL: <http://www.r-19.ru/mainpage/authority/21/health/all-info/mezdunarodnye.html>.

.        Контакт с больным туберкулезом - каков риск заражения / Е. Грибова // Здоровье Украины. Мир медицины доступный каждому. (2006-2013г.)

.        Caminero J. A. Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью: эпидемиология, факторы риска и выявление случаев. / J. A. Caminero // Международный журнал «Туберкулез и легочные заболевания». - 2009. - Том 2, №1- С. 33-39.

21.     Jeon C Y, Hwang S H, Min J H, et al. Extensively drug-resistant tuberculosis in South Korea: risk factors and treatment outcomes among patients at a tertiary referral hospital. Clin Infect Dis 2008; 46: 42-49.

22.     Goemaere E, Ford N, Berman D, McDermid C, Cohen R. XDR-TB in South Africa: detention is not the priority. PLoS Med 2007; 4: e162.

.        World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing WHO/HTM/TB/2011.16. - Geneva, Switzerland: WHO, 2011.

Приложение А

Таблица 1. Структура лекарственной устойчивости за период 2011 - 2013 года до лечения, N

Приложение Б

Таблица 2. Структура лекарственной устойчивости за период 2011 - 2013 года до лечения среди устойчивых форм, %

Лист регистрации изменений и дополнений