Особенности экспрессии маркера пролиферации KI-67 и мутантного гена апоптоза P-53 в тканях рака молочной железы
Cодержание
Введение
1.Факторы, способствующие развитию рака молочной железы
2.Методы диагностики рака молочной железы
.Цитологическая и патологоанатомическая диагностика рака молочной железы
3.1 Техника пункции молочной железы
3.2 Основные этапы макроскопического исследования материала, удаленного в ходе операции на молочной железе
3.3 Цитологические формы рака молочной железы
3.4 Гистологическая характеристика рака молочной железы
3.5 Значение определения содержания стероидных гормонов, маркеров пролиферации, белков-супрессоров
.Результаты собственных исследований
Заключение
Список использованных источников
рак молочный гормон пролиферация
Введение
В структуре онкологических заболеваний женского населения планеты рак молочной железы (РМЖ) в настоящее время - одна из наиболее агрессивных и относительно часто встречающихся форм злокачественных новообразований. Ежегодно в мире выявляют до 1 млн. новых случаев [4]. К сожалению, показатели заболеваемости неуклонно растут, особенно в промышленно-развитых странах, в регионах с неблагоприятной экологической обстановкой, в том числе и в Беларуси [10]. По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется порядка 570 тысяч новых случаев этого заболевания. При этом каждые 15 минут регистрируется случай рака молочной железы в среднем у 5 женщин, и 1 женщина умирает от этого заболевания, женщины трудоспособного возраста составляют 60%. Заболевание возникает в любом возрасте, но чаще в возрасте от 45 до 65 лет, у женщин моложе 40 лет встречается редко [12]. Тревожным фактом является то, что количество больных в возрасте 30 - 40 лет постоянно растет. По данным В.И.Тарутинова, ожидается, что ближайшие 10 лет этим заболеванием будут страдать около 5 млн. женщин в мире [5].
Рак молочной железы - злокачественное новообразование, обычно развивающееся из эпителия млечных протоков. Типичной формой рака молочной железы является узловая. Локализуется опухоль чаще всего в верхненаружном квадранте или на границе двух верхних квадрантов. Для рака молочной железы обычно характерны два способа метастазирования: лимфогенно- в регионарные лимфоузлы, и гематогенно - в кости, легкие, печень, яичники, головной мозг[3,6].
Усилия онкологов, направленные на борьбу с раком молочной железы, еще не дают ожидаемого эффекта. В связи с тем, что более 50 % больных злокачественными новообразованиями обращаются в медицинские учреждения при распространенном процессе, а общепринятые методы лечения недостаточно эффективны, в структуре смертности населения Белоруссии и России онкологические заболевания продолжают занимать второе место после сердечно-сосудистых. Это обусловливает актуальность разработки новых и совершенствование существующих методов диагностики и лечения рака молочной железы.
За последние 15 лет достигнуты успехи в исследовании иммунологии и иммунотерапии рака, в том числе рака молочной железы. Получены данные о том, что опухоли молочной железы развиваются на основе выраженных нарушений иммунной системы, возникающих уже при предопухолевых заболеваниях, определяются распространенностью опухолевого процесса и усугубляются применяемым лечебным воздействием (операцией, облучением, химиотерапией, гормонотерапией).
1. Факторы, способствующие возникновению рака молочной железы
Из множества разнообразных факторов риска при раке молочной железы можно выделить основные:
. Возраст. Особенно внимательны должны быть к себе женщины старше сорока лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50% всех случаев).
. Наследственность. При наличии рака молочной железы у близких родственников (особенно в молодом возрасте) риск выявления у нее опухоли в 2,5 - 5 раз выше (в зависимости от степени родства). Однако, лишь около 5 % рака молочной железы передается из поколения в поколение, остальным только предрасположенность. В настоящее время найден ген рака молочной железы в длинном плече 17 хромосомы (BRCA-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13 хромосомы (BRCA-2). Возможно, в будущем мы сможем использовать это в клинической практике.
. Физические травмы молочной железы. Процент "посттравматического" рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6.
. Психические травмы (стрессы, частые волнения и переживания). Длительные перераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к ее функциональному истощению и тем самым нарушают нормальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачественных новообразований.
. Питание. Избыточное потребление животных жиров, высоко-калорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, Е, С), ожирение.
. Детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее, до 12 лет, начало менструаций и поздний климакс (после 53-55 лет), поздние первые роды (в 26 лет и старше) и вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженная половая возбудимость (фригидность), первичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, перенесенные маститы и др.
. Нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников.
. Плохое качество воды и воздуха.
. Повышенная ионизирующая радиация. При изучении случаев заболевания после атомной бомбардировки в Японии оказалось, что частота опухолей молочной железы значительно выше у подвергшихся атомной бомбардировке. Наиболее сильное действие радиации проявилось у тех, кто подвергся ей в возрасте 10 - 19 лет, слабее - у женщин старше 35 лет. Кроме того, были оценены также результаты обследования женщин по медпоказаниям (например, рентгеноскопии грудной клетки при туберкулезе, радиотерапия при мастите, анкилозирующем спондилите, сколиозе и т.д.). Было показано, что ионизирующая радиация на грудную клетку в умеренно высоких дозах (например, между 1 и 3 Гр) до 40 лет повышает риск рака молочной железы, и дальнейшее повышение дозы увеличивает этот риск. Частое наблюдение рака молочной железы наблюдали также после радиотерапии по поводу болезни Ходжкина (лимфогрануломатоза). Вторичный рак молочной железы наблюдается после радиотерапии первичного рака, но только среди женщин, облученных в возрасте до 45 лет[11,19].
Сравнительно мало исследований о влиянии малых доз радиации на риск появления рака молочной железы. Повышение этого риска было отмечено у живописцев, работающих с радиоактивными красками при покрытии ими циферблатов часов и получающих недельную дозу 0,001 - 0,004 Гр, а также у медиков-радиологов. Общие диагностические процедуры, такие как рентгенография грудной клетки и маммография, дают на ткани молочной железы радиацию 0,0002 и 0,00015 Гр соответственно. Менее 1 % рака молочной железы можно отнести к результату от общих диагностических процедур (радиологических). Поэтому большинству женщин делают маммографию после 40 лет, когда риск рака молочной железы от этого облучения очень малый[19].
Что касается Чернобыльской аварии, то в 1995 г. отмечен более высокий темп роста рака молочной железы в Гомельской области.
. Витамин Д. При изучении женщин с севера и юга было обнаружено, что, возможно, витамин Д и его метаболиты могут снижать риск рака молочной железы. Однако исследования продолжаются.
В настоящее время окончательно не установлены причины и сам механизм развития РМЖ, следовательно, полная и гарантированная профилактика РМЖ не может быть осуществлена. Вместе с тем, в результате многочисленных экспериментальных и эпидемиологических исследований выявлен ряд факторов, повышающих риск возникновения опухолей молочной железы.
Все многообразие факторов риска РМЖ можно отнести к трем основным группам [1-3].
1. Факторы, характеризующие функционирование репродуктивной (воспроизводящей) системы организма женщины - менструальная, половая, детородная, лактационная функция, а также сопутствующие заболевания женской половой сферы, оказывающие влияние и тесно связанные с функцией данной системы.
Менструальная функция. При сравнении среднего возраста наступления месячных у больных раком молочной железы и здоровых эпидемиологи отметили, что для больных характерно более раннее их наступление. Относительный риск заболеть РМЖ для женщин, у которых менструации наступили раньше 12 лет, в 2 раза выше, чем для женщин с началом месячных в 16 лет и старше.
Известно, что риск возникновения РМЖ при наступлении менопаузы после 55 лет в 2-2,5 раза выше, чем при менопаузе до 45 лет. У женщин с удаленными по разным причинам яичниками в возрасте до 40 лет наблюдается снижение риска возникновения РМЖ на 47 % по сравнению с контингентом женщин с естественной менопаузой в 45 - 54 года.
Детородная функция. Наибольшее значение имеет не столько число беременностей и родов, сколько возраст женщин в период беременности, закончившейся родами. Известный американский эпидемиолог Макмэхн приводит статистические доказательства, что у рожавших ранее 18 лет риск развития РМЖ втрое меньше, чем у впервые рожавших после 35 лет. Почти 15 -кратное увеличение этой заболеваемости у американок, рожавших впервые после 35 лет, по сравнению с японками, рожавшими ранее 18 лет, объясняется неблагоприятными гормональными изменениями при поздней первой беременности.
Риск развития РМЖ повышается при наличии в анамнезе у женщин как самопроизвольных, так и искусственных абортов, особенно до первых родов.
Гинекологические заболевания. К факторам, способствующим нарушению нейроэндокринного статуса организма и повышающим риск развития РМЖ, относят некоторые заболевания женской половой сферы - хроническое воспаление придатков, кисты яичников, фибромиому матки, эндометриозы.
2. Генетические факторы - наличие злокачественных опухолей, главным образом молочной железы, по линии отца и матери.
Эпидемиологами подсчитано, что среди женщин, родственники которых болели РМЖ, риск развития рака увеличивается в 2 - 3 раза по сравнению с женщинами, не имеющими такой наследственности. Риск увеличивается в 8 раз при наличии РМЖ у родной сестры. Различают "семейный" и "наследственный" РМЖ. "Семейный" рак представляет собой скопление больных опухолями молочной железы в пределах одной семьи и обусловлен влиянием генетических факторов и развивается в возрасте до 50 лет. Они также могут быть подвержены, большому риску заболеть раком яичников.
Расчеты, проведенные экспертами ВОЗ в Канаде, показали, что приблизительно 25 % случаев РМЖ связаны с поздним возрастом первых родов, 10 - 20 % случаев рака связано с "семейным анамнезом", то есть с наличием РМЖ у близких родственников, 27 % случаев - с высоким содержанием жира в диете, 13 % случаев - с превышением массы тела. У остальных больных РМЖ имеется различная патология гениталий.
3. Предшествующие и сопутствующие заболевания - патологические процессы, связанные с изменением эндокринно-обменного фонда организма [10,11].
2. Методы диагностики рака молочной железы
Для диагностики рака молочной железы используются следующие методы:
1. Опрос и физикальное обследование.
1.1 Сбор и оценка жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания.
1.2 Осмотр.
1.3 Пальпация молочной железы и регионарных лимфоузлов.
. Специальные методы исследования.
.1 Рентгенологические методы (маммография, дуктография).
.2 Другие методы визуализации (узи, термография, диафаноскопия).
. Лабораторные методы.
3.1Общий анализ крови.
3.2 Биохимический анализ крови.
.3 Цитологическое исследование.
.4 Патогистологическое исследование.
.5 Иммунодиагностика.
.6 ДНК-диагностика.
В настоящее время все большую актуальность приобретают лабораторные методы диагностики. С помощью цитологических и патогистологических методов можно не только подтвердить диагноз рака молочной железы, но и выяснить структуру, форму опухоли, определить степень дифференцировки атипичных клеток. Ниже будут рассмотрены цитологические и патогистологические методы диагностики РМЖ.
3. Цитологическая патолоанатомическая дагности-ка рака молочной железы
Наибольшую ценность в диагностике заболеваний молочной железы имеют морфологические методы исследования. К ним относятся цитологическое изучение выделений из соска, цитологическое исследование материала, полученного при пункционной биопсии (тонкой иглой) опухоли. Гистологическое исследование столбика ткани из опухоли, взятого специальной иглой (трепанобиопсия). В сомнительных случаях прибегают к эксцизионной биопсии - производится секторальная резекция молочной железы и вся опухоль посылается на исследование. При диффузном поражении молочной железы и возникшем подозрении на рак можно иссечь часть уплотнения для срочного гистологического исследования (инцизионная биопсия). Нужно иметь в виду, что последние два вида биопсии выполняются при условии возможности выполнения радикальной способность метода операции, если будет выявлен рак.
Пункция молочной железы проводится с целью получения материала для цитологического исследования. Ее выполняют обычной иглой, получая в пунктате разрозненные клетки, или специальными иглами, позволяющими иссечь небольшой столбик ткани и выполнить гистологическое исследование. В этом случае метод называется пункционной биопсией. При установленном диагнозе рака молочной железы пункция проводится для выявления структуры опухоли.
.1 Техника пункции молочной железы
Заранее готовят стерильный сухой пяти- или десятиграммовый шприц, иглы и предметные стекла. Шприц должен быть хорошо притерт. Иглы должны иметь диаметр 0.7 - 0.8 мм, длину 5 - 6 см. для пункции поверхностных образований и 6 - 9 см. для пункции образований, расположенных в глубине молочной железы. Предметные стекла обезжиривают спиртом. Больную укладывают на кушетку. Кожу дважды обрабатывают спиртом. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Резким движением прокалывают кожу и опухоль. После прокола следует убедиться, что из иглы не вытекает кровь. После этого производят несколько оборотов иглы вокруг оси, надевают шприц на иглу и пытаются втянуть в иглу содержимое. Перед тем, как извлечь иглу, шприц с нее снимают.
Заключительным этапом диагностики рака молочной железы является секторальная резекция. Вмешательство выполняют под местной анестезией 0.25% раствора новокаина. Двумя полу окружными разрезами в радиальном направлении окаймляют опухоль, отступя на 2 см. от ее краев. Один из разрезов углубляют до фасции большой грудной мышцы и отслаивают от нее пораженный сектор. В образовавшееся пространство вводят четыре пальца левой руки и приподнимают удаляемый участок. После этого в пределах здоровых тканей углубляют разрез с противоположной стороны и удаляют иссеченный участок.
.2 Основные этапы макроскопического исследования материала, удаленного в ходе операции на молочной железе
Врач, начиная осмотр доставленного материала, внимательно читает бланк направления, и еще раз проверяет соответствие фактического материала и информации о нем в направлении. Затем, осматривая материал, подробно описывает его внешний вид грамотным медицинским языком. При описании должны быть обязательно отражены: внешний вид, размеры, консистенция и вид на разрезе данного материала (при необходимости, вес).
нельзя разрезать удаленный орган с патологическим процессом или только патологический процесс пополам, затем еще на две части и т.д., разрез нужно делать так, чтобы хотя бы в одном месте сохранить естественные связи тканей;
если патологический очаг крупный, то не следует ограничиваться двумя разрезами, а разложить ткань на серию пластин, толщина которых должна соответствовать толщине кусочка направляемого в заливку;
вырезают кусочки не только из центра патологического очага, но обязательно на границе с неизмененными тканями и из других участков, чтобы установить характер фоновых процессов.
Если диагноз перед операцией морфологически не верифицирован, при оперативных вмешательствах на молочной железе обязательно проводится взятие интраоперационной биопсии для срочного гистологического исследования, целесообразно параллельное цитологическое исследование отпечатков или мазков из соскоба с поверхности разреза. В соответствии с результатами этих исследований строится тактика оперирующих хирургов, определяется объем операции.
Вырезку материала необходимо проводить в резиновых перчатках с обязательной пальпацией присланных тканей и, используя лупу. Участки после секторальной резекции рассекаются параллельными разрезами перпендикулярно к коже. При наличии узлов или кист вырезается по 1 кусочку из каждого узла или стенки кисты, обязательно забираются участки ткани с "мраморным" рисунком или матово-серого цвета хрящевидной консистенции, участки серебристо-серого цвета. При выявлении на срочной биопсии участков пролиферации эпителия протоков вырезается не менее 7 кусочков из разных мест. Кусочки после срочного исследования обязательно пускаются для контроля в парафиновую проводку.
Удаленная железа с опухолью, жировой клетчаткой подмышечной области и мышечной тканью сначала освобождается от грудных мышц. Затем, после осмотра соска, производят серию параллельных разрезов перпендикулярно коже, оставляя ее неповрежденной. При локализации опухоли в области соска, его рассекают вместе с крупными протоками и прилежащими участками кожи. Если ранее была произведена секторальная резекция, то особенно тщательно осматривается послеоперационное поле с окружающими тканями. Кроме обычных 1 - 2 кусочков из опухоли и границы процесса, вырезается по 1 кусочку кожи, соска, крупных протоков в случае вовлечения их в опухолевый процесс; все лимфатические узлы с обязательной маркировкой их по лимфатическим коллекторам. Если проводилась расширенная мастэктомия с удалением ребер и части грудины, нужно исследовать лимфоузлы каждого межреберья, потому что в них нередко находят метастазы, в то время как подмышечные и подключичные узлы не поражены.
.3 Цитологические формы рака молочной железы
Выделяют три цитологические формы мелкоклеточную, среднеклеточную, крупноклеточную. К мелкоклеточным относятся раковые опухоли, размеры клеточных элементов варьируют в пределах 9 - 26 мкм. Форма клеток приближается к кубической, цилиндрической, округлой. Ядра в большинстве округлые, реже овальные. Размеры их колеблются от 5 до 7мкм.
Средний размер клеток среднеклеточого рака колеблется от 7.2 до 28.6 мкм. Форма клеток округлая, овальная, вытянутая, нередко отросчатая. Размеры ядер значительно колеблются (от 0.72 до 7.29 мкм). Встречаются многоядерные клетки.
К крупноклеточным отнесены опухоли, средние размеры клеток которых колеблются от 11.7 до 28.6 мкм. В этой группе выражены полиморфизм и неодинаковые размеры как самих клеток, так и основных элементов их. Во многих клетках цитоплазма вакуолизирована. Встречаются многоядерные и гигантские клетки, голые ядра. Имеются клетки в состоянии жировой дистрофии, некробиоза, некроза.
Мелкоклеточный рак наблюдается преимущественно при дифференцированных формах (железистый, сосочковый, криброзный), среднеклеточный при фиброзном и солидном раке, крупноклеточный - чаще всего при внутрипротоковом, медуллярном, плоскоклеточном раке.
В суспензии пунктатов и соскобов, а также в мазках клетки бывают различной формы: округлые, овальные, бобовидные, булавовидные, отростчатые, удлиненные. Часть клеток малых и средних размеров по форме близка к цилиндрическому и кубическому эпителию. В препаратах выделений из соска клетки в основном круглые, расположены разрозненно и в небольших сосочкоподобных комплексах. Отмечаются признаки дистрофических изменений цитоплазмы, более интенсивная окраска ядер и цитоплазмы по сравнению с препаратами пунктатов и соскобов.
Многоядерные клетки, содержащие по 3 - 5 ядер, наиболее часто наблюдаются при средне- и крупноклеточной формах рака. Большое количество ядер в одной клетке придает ей вид тутовой ягоды. Располагаются ядра в основном эксцентрично.
Митозы чаще всего наблюдаются в клетках средних размеров. В опухолях с выраженной митотической активностью митозы обнаруживаются в 1-2 клетках на 5 - 6 полей зрения окрашенного мазка.
Цитоплазма раковых клеток кажется слабо развитой по сравнению с увеличенными ядрами. В цитоплазме часто содержится крупная и мелкая зернистость, вакуоли. В ряде клеток слизистого рака выявляются вакуоли, выполненные слизью.
Сосочково-железистая форма рака в гистологических препаратах характеризуется сосочковыми и железистыми структурами, выстланными атипическими клетками кубического и цилиндрического эпителия.
В срезе солидного рака отмечаются округлые, овальные, трубчатые образования, напоминающие железы, но не имеющие просветов. Эпителий атипичен, частично сохраняет форму цилиндрического. В цитологических препаратах много альвеолоподобных, шарообразных, овальных и трубчатых структур. В таких структурах клетки расположены в 4 - 10 слоев. Клетки резко анаплазированы.
Медуллярный рак. Обширные поля атипических эпителиальных клеток. Строма развита слабо. В цитологическом препарате суспензии определяются пласты и отдельно расположенные, преимущественно большие клетки с умеренно развитой цитоплазмой. В мазках хорошо выраженная атипия, полиморфизм клеток.
Внутрипротоковый (угревидный) рак. В срезе расширенные протоки выполнены атипическим эпителием, детритом. Атипические клетки центральных участков, расположенные ближе к просвету, обычно больших размеров, с хорошо развитой цитоплазмой. Клетки, размещенные на мембранах, ориентированы радиально и напоминают цилиндрический эпителий. В цитологическом препарате суспензии определены пласты клеток, в которых иногда можно наблюдать остатки бывшей округлой структуры, где периферически расположенные клетки несколько напоминают цилиндрический эпителий. Клетки центральной части более крупные, созревающие, с признаками дистрофии; много разрозненных, деформированных и вакуолизированных клеток, особенно хорошо заметных в окрашенных мазках.
Фиброзный рак. В срезе видна хорошо развитая соединительная ткань, инфильтрированная атипическими эпителиальными клетками. Растущий эпителий раковой опухоли сдавлен, расположен вертикально по отношению к волокнам, по 1 - 4 клетки, иногда отдалённо напоминает цилиндрический эпителий, формирует тяжи, небольшие группы и железистоподобные структуры. В суспензии цитологического препарата определяются разрозненные полиморфные клетки.
Слизистый рак. На срезе среди фиброзной ткани, местами разделённой на пучки и отдельные волокна скопившейся слизью, видны тяжи, комплексы и небольшие поля крупных атипических эпителиальных клеток. В цитоплазме наблюдаются различных размеров вакуоли со слизью.
В цитологических препаратах обнаруживаются располагающиеся группами, комплексами и разрозненно крупные полиморфные эпителиальные клетки с хорошо развитой цитоплазмой. В ней хорошо заметны в фазовоконтрастном микроскопе различных размеров вакуоли, а в окрашенных мазках - пустоты. Размеры клеток и ядер колеблются. Ядра в основном округлые, овальные, в клетках с вакуолями - полулунные. Ядрышки увеличены, по 2 - 3 в ядре.
Плоскоклеточный неороговевающий рак. На срезе определяются обширные поля, разделенные узкими прослойками фиброзной ткани и состоящие из атипических, преимущественно полигональной формы, крупных плоских клеток с большими округлыми ядрами. По краю препарата очаги некроза, круглоклеточный воспалительный инфильтрат.
В цитологических препаратах разрозненно и пластами расположены крупные атипические, полиморфные, полигональные, плоскоэпителиальные клетки с плотной цитоплазмой, богатой мелкой зернистостью .Ядра преимущественно округлые с грубопетлистой сетью хроматина. Ядрышки большие. Во многих клетках имеются признаки дистрофии, некробиоза, выявляется мелкозернистый детрит, лейкоциты, лимфоциты.
Рак Педжета. На срезе структура многослойного плоского эпителия нарушена, форма клеток изменена. Клетки базального, шиповатого и зернистого слоев имеют укрупненные ядра и ядрышки, в цитоплазме многих из клеточных элементов заметны вакуоли. Узкие тяжи атипических клеток базального слоя врастают в подлежащую воспалительно измененную ткань. На многих участках роговой слой покрова не наблюдается.
В цитологических препаратах наряду с клетками многослойного плоского эпителия с увеличенными ядрами видны разрозненные и небольшие пласты атипических клеток плоскоэпителиальной природы полигональной, овальной, удлиненной, треугольной формы. Цитоплазма клеток умеренно развита, содержит мелкую зернистость. Хроматин ядер в основном мелкозернистый. Ядрышки большие. В препаратах отмечаются небольшие группы и тяжи клеток средних размеров и мелких со слабо развитой цитоплазмой и нежнопетлистой структурой хроматина ядер - атипические клетки базальные слоев эпителия, обладающие способностью к инвазивному росту. В препаратах обнаруживаются также мелкозернистый детрит в небольшом количестве, лейкоциты, лимфоциты.
Из элементов стромы раковых опухолей в цитологических препаратах содержатся в очень небольшом количестве фиброциты фибробласты, эндотелии, иногда обрывки капилляров. Часто выявляются тучные клетки, лимфоциты, лейкоциты, плазматические, эритроциты, тканевой детрит [10].
.4 Гистологическая характеристика рака молочной железы. гистологическая классификация эпителиальных опухолей молочной железы
А. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ
- Внутрипротоковая папиллома
- Аденома соска
- Аденома
а.Тубулярная
б.С признаками лактации
- Другие
Б. ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ
1.Неинфильтрирующие
а.Внутрипротоковый рак
б.Дольковый рак in situ
2.Инфильтрирующие
а.Инфильтрирующий протоковый рак
б. Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента
в. Инфильтрирующий дольковый рак
г.Слизистый рак
д. Медуллярный рак
е. Папиллярный рак
ж.Тубулярный рак
3. Аденокистозный рак
и. Секреторный (ювенильный) рак
к. Апокринный рак
л. Рак с метаплазией
I. плоскоклеточного типа
II. веретеноклеточного типа
III. хондроидного и остеоидного типа
- смешанного типа
м. Другие
3. Болезнь Педжета
Неинфильтрирующий протоковый и дольковый рак.
Внутрипротоковый рак составляет не более 2 % от других форм. Характеризуется четырьмя основными типами роста: солидным, угревидным, папиллярным, криброзным. Чаще в одной опухоли встречаются все варианты роста, но иногда один из них превалирует. Характерную микроскопическую картину имеет угревидный рак: ткань молочной железы в области поражения пронизана желтовато-серыми тяжами, образованными расширенными протоками, из которых на разрезе выдавливается в виде пробок крошковидная масса. Иногда это нечетко ограниченные сероватого цвета узлы с зернистой поверхностью. Микроскопически обнаруживаются солидные внутрипротоковые пролифераты массивным некрозом в центре, некротические массы нередко кальцифицированы. Клетки полиморфные с гиперхромными ядрами и многочисленными фигурами митоза. Иногда определяются клетки с признаками апокринизации.
Наряду с угревидными встречаются расширенные протоки с криброзными структурами, образованными достаточно однотипными клетками средних размеров, иногда более крупными клетками с обильной эозинофильной цитоплазмой. В отличие от протоковой гиперплазии при раке в криброзных участках просветы четко очерчены, округлые. Митозы немногочисленны.
Опухоль может быть представлена только сосочковыми структурами. Иногда это маленькие сосочки из довольно мелких умеренно полиморфных клеток, с явлениями некроза по поверхности сосочков. Иногда определяются структуры, напоминающие внутрипротоковые папилломы, однако они построены только из эпителия, не имеют соединительнотканной ножки, а образующие их клетки достаточно однотипны в отличие от двухслойной выстилки в папилломах. В этом случае наиболее достоверным признаком злокачественного роста является инвазия в основание сосочков или в стенку кисты, если разрастания располагаются внутрикистозно. Также могут наблюдаться очаги кальцификации. Этот признак служит основой для рентгенологического распознавания опухоли. Однако очаги кальцификации выявляются также при аденозе, в частности, склерозирующем аденозе, в других структурах при фиброзно-кистозной мастопатии.
Для внутрипротокового рака характерно внутриэпителиальное распространение в пределах долек - канцеризация долек. При этом архитектоника долек сохраняется, но образующие их структуры образованы полиморфным эпителием. Иногда в пределах долек формируются железистоподобные структуры. В отличие от долькового рака при канцеризации долек клетки обладают более выраженным полиморфизмом, часто видны очаги некроза. Отмечается, что необнаружение инвазии в препаратах при внутрипротоковом раке не означает отсутствие ее в других отделах молочной железы. Исследование молочной железы за пределами удаленной при секторальной резекции ткани позволило выявить остатки внутрипротокового рака или участки инвазии. Вероятно, этим можно объяснить довольно частое (до 40%) развитие инфильтративного рака в той же молочной железе, в которой была проведена только секторальная резекция, спустя несколько лет, а также выявление регионарных и отдаленных метастазов.
Дольковый рак in situ (альвеолярный рак, ацинарный рак, неинфильтративный дольковый рак) наиболее часто встречается в возрасте 45 - 47 лет. Возникает мультицентрично, преимущественно в верхненаружном квадранте молочной железы. Иногда отмечается билатеральное поражение. Как правило, обнаруживается при микроскопическом исследовании молочной железы, удаленной по поводу доброкачественного новообразования, либо сочетается с другими формами рака. Дольки обычно образованы мономорфными округлыми или слабо связанными между собой клетками с нежным рисунком хроматина. Клетки обычно мелкие, реже встречаются более полиморфные крупные клетки с гиперхромными ядрами, в этих случаях чаще встречаются фигуры митоза. Хотя опухолевые клетки крупнее нормальных клеток молочной железы, их размеры меньше клеток протокового рака. В некоторых клетках обнаруживается слизь, встречаются перстневидные элементы. Для рака in situ характерно так называемое педжетоидное распространение по протокам. Клетки из альвеол проникают под эпителий протоков и постепенно его замещают, но они никогда не достигают крупных протоков и соска.
Инфильтрирующие формы рака.
Инфильтрирующий протоковый рак. В эту группу входят все раки, не относящиеся к какой-либо другой категории инвазивного рака- опухоли без специфических гистологических черт, раки с выраженным фиброзом стромы (скирр), солидные и солидно-железистые раки. Составляют эти опухоли более 80% среди других вариантов инвазивного РМЖ. Макроскопически вариабельны, но преобладают узлы звездчатой или овальной формы, плотной консистенции. Микроскопически опухоли представлены разнообразными структурами: трабекулярными, альвеолярными различного размера, железисто-сосочковыми, солидными, участками скирра, структурами, напоминающими карциноид. В данной категории рака возможно выделение степеней злокачественности или разделение их на высокодифференцированные и анаплозированные формы.
Инфильтрирующий протоковый рак с преобладанием внутрипротокового компонента. Инфильтративный рак, в котором структуры внутрипротокового компонента превышают инвазивный по крайней мере в 3 - 4 раза. Выделение этой формы обусловлено там фактом, что прослежена некоторая зависимость между агрессивностью протокового рака и относительным количеством неинвазивного и инвазивного компонентов. Формулируя заключение, в подобных случаях указывают виды структур и относительное соотношение указанных компонентов.
Дольковый инфильтрирующий рак является более поздней стадией развития долькового рака in situ. Иногда альвеолярные структуры рака увеличиваются в размерах, постепенно как бы сливаются между собой, образуя гигантские дольки, разделенные узкими прослойками соединительной ткани. Отмечается потеря органоидности, и предсуществовавшие дольки включаются в очаги инвазивного роста. Более характерным типом инвазии при этой форме является скиррозноподобный, когда опухолевые клетки лежат в виде цепочек, цугов или диффузно в довольно плотной строме. Нередко они располагаются концентрически вокруг протоков, образуя мишеневидные структуры. Встречаются также опухоли тубулярного или мелкоальвеолярного строения. Иногда клетки накапливают слизь и приобретают форму перстневидных. В распознавании долькового инвазивного рака существенным является смыкание остатков структур долькового рака.
Слизистый рак (синонимы: коллоидный рак, желатинозный рак, мукоид-ный рак, муцинозный рак, перстневидноклеточный рак). Макроскопически представляет собой довольно четко отграниченный узел серого цвета с влажной желатинозной поверхностью разреза. Микроскопически среди массивных скоплений слизи обнаруживаются солидные или железистоподобные комплексы довольно мономорфных клеток, содержащих в цитоплазме слизь. В части протоковых инфильтративных раков могут обнаруживаться скопления слизи, но термин "слизистый рак" следует использовать только в тех случаях, когда в опухоли преобладают поля внеклеточной слизи. Некоторые исследователи рассматривают перстневидноклеточный рак как разновидность слизистого рака, построенного по типу скирра, другие относят его к дольковому раку. Считается, что прогноз "чистого" слизистого рака благоприятнее, чем прогноз протокового инфильтративного.
Медуллярный рак. Макроскопически, как правило, имеет вид четко отграниченного узла сероватого цвета, рыхлой консистенции. Иногда в центре узла отмечается распад и образуется полость, что может имитировать картину внутрипротоковой папилломы. Микроскопически представлен полями из крупных клеток с пузырьковидным ядром, содержащим заметные ядрышки, резко полиморфнымы. Часто встречаются фигуры митоза, среди них как правило, выделяются атипические формы. Строма нежная, диффузно инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками. Границы опухоли четкие, как бы отодвигающие окружающие ткани. Несмотря на резко выраженный полиморфизм клеток и высокую митотическую активность, прогноз при этих опухолях лучше, чем при инфильтрирующем протоковом раке.
Папиллярный рак является редкой формой, которую выделяют при превалировании сосочковых структур либо в случае имитации внутрипротоковых или впутрикистозных папиллом. Дифференциальный диагноз с последними бывает очень трудным. В пользу рака свидетельствуют инвазия в стенку протока, отчасти клеточность сосочков, тенденция к формированию криброзных структур, полиморфизм и гиперхроматоз ядер.
Тубулярный рак выделен из группы протокового инфильтративного рака в связи с более благоприятным клиническим течением. Представлен однослойными трубочками несколько угловатой, вытянутой формы, образованными мономорфными кубическими, реже циллиндрическкими клетками. Выделяют различные подгруппы тубулярного рака в зависимости от преобладания в опухоли тубулярных структур, их сочетания с мелкоальвеолярными комплексами. Последние располагаются по периферии узла в более рыхлой строме. Трубочки лежат в центре, в плотной гиалинизированной ткани. Тубулярный рак не следует путать с инфильтритивным протоковым раком железистоподобного строения, который построен из более полиморфных клеток.
Аденокистозиый рак редкая форма опухоли, напоминающая по строению цилиндрому или цистаденоидный рак слюнных желез. Выделяют ее в связи с более благоприятным прогнозом по сравнению с протоковым инфильтративным раком. Аденокистозный рак следует отличать неинвазивного внутрипротокового рака.
Секреторный (ювеиильнын) рак встречается преимущественно у молодых женщин. Представлен мелкоацинарными структурами секретирующих ШИК-положительное вещество клеток. Дифферренциальный диагноз необходимо проводить с протоковым раком беременных.
Апокринный рак (синонимы: онкоцитарный рак, рак потовых желёз). Образующие его структуры не отличается от протокового инфильтративнего рака. Представлен железистоподобными, иногда угревидными структурами из крупных резко полиморфных клеток с обильной эозинофильной мелкозернистой цитоплазмой и уродливыми ядрами.
Рак с метаплазией. В протоковых инфильтрирующих раках образуются участки метаплазии различного типа. В некоторых случаях обнаруживаются фокусы типичного плоскоклеточного рака с тенденцией к ороговению, в других случаях участки веретеноклеточного строения с фокусами хондроидной и/или остеоидной метаплазии. Нередко в наблюдениях отмечаются смешанные структуры. Во всех типах отмечается резко выраженный полиморфизм клеток, большое число патологических митозов [8].
Определение гормонального профиля, уровня рецепторов стероидных гормонов в опухоли позволяет определить гормоночувствительность опухоли и выработать оптимальную схему гормонотерапии.
Открытие специфических гормональных рецепторов эстрогенов (РЭ) в раковых опухолях молочной железы позволило подойти к пониманию механизма действия различных видов эндокринной терапии и использовать определение их уровня для выявления чувствительности опухоли к данному виду лечения. Первые же исследования показали, что при наличии определенной концентрации РЭ в опухоли на эндокринную терапию отвечают 55 - 60 % больных, тогда как при отсутствии РЭ - лишь 5 - 8 %.
После открытия рецепторов были получены данные об их структуре, свойствах, взаимосвязи с другими признаками опухолевого роста.
Рецепторы стероидных гормонов - критерий чувствительно-эндокринной терапии. Одними из первых клеточных маркёров были рецепторы эстрогенов (РЭ) в опухолях молочной железы. Несколько позднее стали определять также рецепторы прогестерона (РП). Рецепторы стероидных гормонов - это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие пептиды после их проникновения в клетку и опосредующие таким образом их биологические эффекты.
У 50 - 70 % больных, у которых в опухолях содержались РЭ, отмечена объективная ремиссия после эндокринной терапии. Несмотря на это, не обнаруживается полная корреляция между присутствием рецепторов гормонов и ответом опухоли на эндокринную терапию. Известно, что 30 - 35 % больных с рецепторположительными опухолями не реагирует на лечение. В то время у 5 - 8 % больных с рецептороотрицательными опухолями обнаруживается чувствительность к соответствующей гормонотерапии.
Различные виды лечения (лучевое, химиотерапия) могут влиять на рецепторный состав опухоли. С этих позиций представляется важным исследование зависимости рецепторного состава опухоли от концентрации в крови некоторых эндогенных гормонов и гистологической структуры опухоли, а также изучение влияния различных видов терапии на уровень рецепторов стероидных гормонов.
Состояние эндокринной системы у больных раком молочной железы является важным фактором при выборе метода лечения. С целью комплексной оценки характера гормонального дисбаланса проводят радиоиммунологические исследования. В плазме крови определяют концентрацию пептидных гормонов гипофиза: фолликулостимулирующего гормона, лютеотропного гормона, пролактина и половых стероидных гормонов - 17-эстрадиола, тестостерона.
Пролиферативная активность является ведущим фактором, как в механизме злокачественной трансформации клеток, так и в биологическом поведении уже возникших опухолей. Многие из рассмотренных выше факторов свое патогенетическое действие на опухоль опосредуют через изменение пролиферативной активности ее клеток. В последнее время разработаны новые высокоинформативные методические подходы для определения особенностей пролиферации клеток злокачественных опухолей человека.
Очень перспективным маркером пролиферации является антиген КI-67, экспрессирующийся практически во всех фазах митотического цикла и, соответственно, отражающий величину пролиферативного пула. Иммуногистохимические реакции на выявление пролиферативных маркеров характеризуются четким окрашиванием клеточных ядер. С точки зрения А.В.Упорова с соавторами, он является оптимальным пролиферативным маркером для широкого использования в патологоанатомической практике.
Пролиферативная активность РМЖ прямо коррелирует со степенью гистологической злокачественности, размерами опухоли, наличием метастазов в подмышечных лимфатических узлах и имеет обратные взаимоотношения с РЭ и РП. Пролиферативный индекс служит независимым прогностическим показателем возникновения рецидива, общей и безрецидивной выживаемости, а также предсказательным фактором для определения чувствительности к химио - и лучевой терапии. Так, например, при индексе КI-67 меньше 20 % 10-летняя выживаемость больных РМЖ была 80 %, а если он превышал 20 %, она снижалась до 52 %.
Кроме того, с использованием различных маркеров проведено огромное количество исследований, посвященных изучению пролиферации самых разнообразных типов опухолей органов и тканей. Практически во всех из них сделаны такие же выводы, как и в отношении РМЖ: индекс пролиферации является независимым прогностическим признаком, определяющим вероятность возникновения рецидива, общую и безрецидивную выживаемость.
Р53 является опухолевым геном-супрессором и его мутация очень часто встречается в опухолях. Иммуногистохимически экспрессия мутированного гена-супрессора выражается в отчетливом ядерном окрашивании. Проведено большое количество работ по иммуногистохимическому изучению повреждений р53 при РМЖ, в котором он выявляется в более чем 50% наблюдений. Преобладающее большинство исследований показало очень сильное взаимоотношение между ненормальным р53-фенотипом и плохим клиническим исходом: если опухоли были р53-позитивны, то рецидивы наблюдались почти у 60% больных, а при р53-негативных - только в 20% случаев. С другой стороны, больным с наличием регионарных метастазов назначали адьювантную терапию, которая была более успешной при отсутствии мутированного р53.
В работах последних лет высказывается предположение о том, что р53-статус может быть решающим фактором, определяющим чувствительность опухоли к химио- и лучевой терапии. Подтверждением этого предположения служат многочисленные исследования, доказывающие, что мутированный р53 является фактором плохого прогноза и неэффективности адьювантной терапии при самых разнообразных новообразованиях - раке пищевода, желудка, толстой кишки, легкого, мочевого пузыря, предстательной железы, надпочечников и др. [1,9,13,16 ].
4. Результаты собственных исследований
В работе использован материал, полученный от 69 женщин, страдающих инвазивным РМЖ. Все женщины составляли гетерогенную группу, проживающую на территориях плотностью загрязнения более 37 кБк/м2 по Cs137. Кусочки тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине и подвергали стандартной гистологической проводке с последующей заливкой в парафин. Из блоков готовили срезы толщиной 5 - 7 мкм, окрашивали гематоксилином и эозином и использовали для обзорной микроскопии. Исследование экспрессии маркера пролиферации и мутантного гена апоптоза проводилось иммуногистохимическим методом с использованием моноклональных антител.
Прежде чем приступить к определению экспрессии КI-67 и р-53 полученный биопсийный материал опухоли подвергали заливке в парафин по традиционной методике. Суть её заключается в следующем:
- Материал подвергается фиксации в 10 % растворе формалина в течении 24 - 48 часов, далее производят удаление избытков фиксатора в проточной воде (8 - 12 часов).
- Полученный таким образом фиксированный материал обезвоживают в спиртах восходящей крепости (70 %, 80 %, 96 %, 100 % по 4 - 8 часов в каждом).
- Исходный материал после обезвоживания переносят в смесь спирт 100 % - хлороформ на 4 - 6 часов, а затем в смесь хлороформ - парафин при t = 37°С для подготовки к пропитыванию парафином.
- Далее, полученные кусочки материала пропитывают парафином при t = 56°С в течении 4 - 6 часов и подвергают заливке в парафином в специальные формы.
- Полученный таким образом материал режут с помощью микротома для получения срезов толщиной 5 - 6 мкм.
- Срезы помещаются в две порции ксилола на 5 мин. каждая для удаления парафина;
- Избытки жидкости вокруг среза удаляют фильтровальной бумагой и срез помещают в батарею спиртов нисходящей крепости: 96 % - 5 мин., 96 % - 5мин., 70 % - 20 сек., 70 % - 20 сек;
- Излишки жидкости удаляют, и срез помещают в дистиллированную воду на 30 сек;
- Приготовление восстанавливающего раствора:
- Восстанавливающий раствор состоит из 1 части концентрата и 9 частей дистиллированной воды. pH раствора должен быть 6.1. Если pH раствора составляет 6.2, то добавляют 2N HCl; если PН 6.0 - 2N NaOH. Препараты погружаются в раствор и нагреваются на водяной бане 20 мин. После промываются 3 раза в растворе 0.005 M Tris-HCl (или TBS РH 7.2-7.6);
- Блокада пероксидазы.
- Излишки жидкости удаляют вокруг препарата и просушивают фильтровальной бумагой. Далее добавляется Н2О2 из бутылочки 2, чтобы покрыть препарат (экспозиция 5 мин). После осторожно промывается дистиллированной водой и помещается в ванночку с буфером (Tris);
- Используются первичные моноклональные антитела из набора. Излишки буфера удаляются и подсушиваются вокруг среза. После добавляются первичные антитела из бутылки 3, чтобы покрыть срез(экспозиция 10 - 30 мин), осторожно промыть в буфере;
- Связывание с вторичными антителами.
- Излишки буфера удаляются, срезы просушиваются, после добавляется нескольких капель из желтой бутылки 4, чтобы покрыть срез (экспозиция 10-30 мин), осторожно промывают в буфере (Tris) и помещают в ванночку с буфером;
- Обработка комплексом стрептавидин-пероксидаза.
- Удаляют излишки буфера и просушивают срезы. Добавляется несколько капель из бутылки 5 (стрептавидин), чтобы покрыть срез (экспозиция 10-30 мин). После срезы осторожно промываются в буфере и помещяются в ванночку с буфером;
- Приготовление рабочего раствора хромогена (диаминобензидин).
- В 1 мл фосфатного буфера добавляется 1 капля диаминобензидина. Для этого используется градуированная пробирка для буфера и пипетка. Раствор хромогена наносится на препарат (экспозиция 5 мин). Далее промывается осторожно в дистиллированной воде;
- Окраска гематоксилином.
- Срезы помещаются в ванночку с гематоксилином Майера (от 30 сек. до 20 мин.). Далее срезы перемещают в аммиачную воду (окунуть 10 раз) и промывают осторожно дистиллированной водой;
- Аммиачная вода готовится путем растворения 2.5 мл 15 М концентрированного нашатырного спирта в 1 литре воды;
- Срезы заключают в среду (Mountihg Medium, Glicerol - DAKO).
Количественный анализ проводится с использованием специальных вставок, которые монтируются в окуляр микроскопа. Исследование проводится при увеличении микроскопа 400. В процессе исследования в поле зрения микроскопа изучается до 100 клеток, лежащих в поле зрения окулярной вставки. Окулярная вставка представляет собой два прямоугольных поля зрения, в которых в зависимости от плотности расположения клеток определяется их количественное содержание[14,15].
Возрастная группа больных до 40 лет составила 17 случаев, после 40 лет - 52 случая. Распределение больных по степени злокачественности (Grade) показано в табл. 1.
Гистологическая степень злокачественности (Grade) в различных возрастных группах больных РМЖ.
Табл. 1
Возрастная группаСтепень злокачественности (Grade I, II, III)абс. число случаев% соотношениеДо 40 летI--II529.4III1270.6После 40 летI11,9II2242.3III2955.8
При анализе степени злокачественности в различных возрастных группах обращает на себя внимание преобладание высокой степени злокачественности (III) в группе больных до 40 лет. В тоже время группы больных старше 40 лет гистологические формы с высокой и умеренной степенью злокачественности (I, II) и высокой - примерно равны.
Возрастная группаСтепень злокачественности (Grade I, II, III)IIIIIIМаркер КI-67Р-53КI-67Р-53КI-67Р-53До 40 лет--24.3±7.629.2±17,047.6±5.135.2 ±7,8После 40 лет--21.1±3,533.0±5.937.3±3.2 33.7±5,2
Изучение количественного содержания маркера пролиферации КI-67 на этапах канцерогенеза показало статистически достоверное (р < 0,001) возрастание экспрессии в возрастных группах до и после 40 лет. В тоже время экспрессия мутантного гена апоптоза Р-53 статистически достоверно не менялась. Сравнительный анализ экспрессии маркеров апоптоза и пролиферации показал, что в группе больных со второй степенью злокачественности показатели значимо не менялись, в тоже время в группе больных с третьей степенью злокачественности экспрессия КI-67 была статистически достоверно выше в группе больных до 40 лет (р < 0,001).
Таким образом, изучение количественного содержания маркера пролиферации КI-67 на этапах канцерогенеза показало прямую корреляционную зависимость в плане его роста с увеличением степени злокачественности, что согласуется с литературными данными [1,9,18]. Экспрессия мутантных генов апоптоза не менялась с ростом степени злокачественности сравнительно между возрастными группами до и после 40 лет. В тоже время индивидуальный анализ показал, что в случаях, когда опухолевая ткань содержит более 30 % позитивно окрашенных клеток, в 80 и более процентах случаях выявляются метастазы в лимфоузлах 1-го и/или 2-го уровня, а также очаги рака в перитуморозной ткани. Такие процессы служат фактором неблагоприятного прогноза[5,7,9].
Заключение
- Определение экспрессии маркеров пролиферации и мутантных генов апоптоза значительно дополняют традиционные морфологические методы исследования и позволяют выставлять диагноз РМЖ с высокой точностью.
2. Исследование состояния рецепторов к КI-67 и Р-53 позволяет не только определить точный диагноз рака молочной железы, но и получить данные о стадии заболевания, эффективности лечения и дальнейшем прогнозе заболевания.
.Увеличение экспрессии к маркеру пролиферации КI-67 коррелирует ростом степени злокачественности опухоли.
. Рост экспрессии мутантного гена апоптоза Р-53 больных РМЖ является фактором неблагоприятного прогноза, отражающего неблагоприятное клиническое течение опухоли.
Список использованных источников
1. Герштейн Е.С., Кушлинский Н.Е. Клеточные маркеры и онкогены при раке молочной железы. // Врач. - 1996, №10 - С.40-42.
. Гистологическая классификация опухолей молочной железы.: Пер. с англ. - 2-е изд. - М.: Медицина,1984. - С.30.
. Головин Д.Н. Ошибки и трудности гистологической диагностики опухолей. - М.: Медицина, 1982. - 304 с.
. Злокачественные новообразования в Беларуси в 1991 - 2000г. Под редакцией проф. Н.Н.Пилипцевича и проф. Залуцкого. - Минск: БЕЛЦМТ, 2001. - 178 с.
. Змачинский В.А., А.Л.Усс. Перспективы лечения больных неблагоприятными формами рака молочной железы//Медицинские новости. -2004.- №3. - С.14-15.
. Краевский Н.А., Смольников А.В., Саркисов Д.С. Патологоанатомическая диагностика опухолей человека. - Москва: Медицина. - 1993. - стр.180.
. Кушлинский Н.Е., Герштейн Е.С. Современные возможности молекулярно-биохимических методов оценки биологического "поведения" рака молочной железы. // Вестник РАМН. - 2001, №9. - стр. 65-70
. Мельник А.Н. Цитологическая диагностика опухолей молочной железы. - Киев: Здоровя - 1985. - стр.80.
. Пожарисский К.М., Леенман Е.Е. Прогностическое и предсказательное значение иммуногистохимических маркеров при онкологических заболеваниях/Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ: Минск, 25 - 28 мая, 2004 г. - Мн.: ОДО "Тонпик",2004. - С. 114 - 116.
. Путырский П.А., Зайцев В.Ф., Николаенко Т.А. Рак молочной железы. // Здравоохранение. - 1998. - № 8. - С. 32.
11. Effect of A-Bomb Radiation on the Human Body / Edited by I. Shigematsu, C. Ito, N. Kamaga e.a. // Tokyo: Harwood Academic Publishers, Bancodo Ltd. - 1995. - P.419.
. Grady D., Rubin S.M., Petitti D.B. et al. // Ann. Intern. Med. 1992. V.117. P.1016-1037.
. Henderson B.E., Feigelson H.S. // Carcinogenesis. 2000. V.21. P.427-433.
. Hilakivi-Clarke L. // Cancer Res. - 2000. - Vol. 60. - P. 4993-5001.
. Liehr J.G. // Eur. J. Cancer Prevention. 1997. V.6. P.3-10.
16. Mueck A.O., Seeger H. // Arzneimittelforschung. 2003. V.53. P.1-11.
. Razandi M., Oh P., Pedram A. et al. // Mol. Endocrinol. 2002. V.16. P.100-115.
. Reed M. J. Purohit A. // Endocr. Rev. - 1997. - Vol. 18. - P. 701-715.
. Tanaka N., Yonekura H., Yamagishi S. et al. // J. Biol. Chem. 2000. V.275. P.25781-25790.