Восстановление опороспособности носовой перегородке при вторичной ринопластике

Восстановление опороспособности носовой перегородке при вторичной ринопластике

Научно-образовательный клинический центр Пластической хирургии Первого Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОПОРОСПОСОБНОСТИ НОСОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ ПРИ ВТОРИЧНОЙ РИНОПЛАСТКИЕ

Сидоренков Д.А., Липский К.Б.,

Аганесов Г.А., Пиманчев П.В.

Введение. Носовая перегородка является ключевой поддерживающей структурой носа. Опорная функция носовой перегородки заключается не только в поддержании структур носа в нужной проекции, но и в удерживании их в срединном положении. Искривление носовой перегородки - довольно распространенное явление среди населения. У каждого взрослого человека в 96.5% случаев можно наблюдать искривление носовой перегородки в той или иной степени. [2,6,16,22-23] часто не только нарушающее эстетический вид наружного носа, но и вызывающее затруднение носового дыхания. Зачастую тесная взаимосвязь между деформированным наружным носом и носовой перегородкой делает невозможной их раздельную коррекцию. Однако, в некоторых случаях можно полностью устранить деформацию наружного носа после коррекции только деформированной носовой перегородки. Поэтому хирургия носовой перегородки остаётся одной из наиболее востребованных операций в хирургии носа.

На сегодняшний день в арсенале хирургов имеются три основные методики коррекции искривленной носовой перегородки, а именно: подслизистая резекция по Киллиану и ее модификации, септопластика и экстракорпоральная септопластика.

Большинство печатных источников сходятся в одном, что подслизистая резекция, впервые описанная Freer в 1902 году и Killian в 1904 году является операцией выбора при операциях на искривленной перегородке носа. Ключевой задачей этой методики является сохранение билатеральных мукоперихондриальных лоскутов и хрящевой опоры ширинойиной не менее 8-10мм в дорсальном и каудальном отделах носовой перегородки.[1,3,7,8,10,11,19,22]

Однако, зачастую оставшиеся дорзальная и каудальная часть перегородки под действием на нее различных сил: рубцевания, контрактуры кожного чехла и т.д., не способна обеспечить адекватную поддержку структур средней и нижней трети носа. Это в дальнейшем может привести к таким эстетическим осложнениям как: седловидная деформация различной степени тяжести, потеря проекции кончика носа, ретракция колюмеллы, а так же девиация кончика и спинки носа, вторичное нарушение носового дыхания. [18, 30]

В нашей практике мы предпочитаем септопластику и экстракорпоральную септопластику в модификации по Gubisch.[12-14]

Согласно статистическим данным исследований зарубежных авторов, различные эстетические осложнений после септопластики наблюдаются до 22% случаев. [9,17,20,21,22,26,28-32]

Среди наиболее частых причин повторного обращения пациентов для коррекции носа можно выделить наличие девиации кончика и/или спинки носа, седловидные деформации и нарушение носового дыхания.[24] Подобные осложнения зачастую являются следствием потери опороспособности носовой перегородки при чрезмерной ее резекции и/или недостаточной фиксации в проекции срединной линии во время первичной операции.Вышеперечисленные технические погрешности хирургов во время операции могут являться следствием неполного предоперационного обследования пациента, неправильно поставленного диагноза, нечеткого предоперационного планирования и выбора неверной методики.

В результате формируются вторичные послеоперационные деформации носа, требующие последовательной коррекции, которая является одной из самых проблематичных вмешательств в хирургии носа. Во время вторичной риносептопластики пластические хирурги сталкиваются c рубцово-измененными тканями, с нарушенными анатомическими структурами и с недостаточным объемом пластического материала. Такие операции в основном сопряжены с необходимостью использования укрепляющих структуру носовой перегородки пластических материалов: трансплантатов и применения трудоемких операционных методик.

В данной статье мы изложим наш собственный опыт восстановления опороспособности носовой перегородки при вторичной ринопластике.

Материалы и методы. Перед тем как приступить к корригирующей операции, очень важно определить жалобы пациента и после полного наружного и внутреннего обследования носа определить их обоснованность. Очевидно, что есть ситуации, когда жалобы или ожидания пациента не обоснованы или не реалистичны.

Основными жалобами пациентов с постоперационными деформациями вследствие потери опороспособности носовой перегородки являются: нарушение носового дыхания и неудовлетворительный внешний вид спинки и/или кончика носа. При«седловидной» деформации носа обращают на себя внимание характерное вдавление(провал) спинки над кончиком носа. Для девиаций характерны отклонения спинки и/или кончика носа от серединной линии.

При пальпации мы первично определяем наличие хрящевой части носовой перегородки, ее гибкость и подвижность, а так же толщину и рубцовые изменения кожно-подкожного тканевого комплекса, но достоверно это можно определить лишь интраоперационно. При внутреннем осмотре мы оцениваем наличие деформации и девиации носовой перегородки и положение перегородки по отношению к носовой ости верхней челюсти, наличие шипов и/или других выстоящих в полость носа структур обтурирующих носовые ходы. Из инструментальных методов исследования мы используем компьютерную томографию носа, с помощью которой можно оценить все составляющее структуры костно-хрящевого скелета носа.

Завершающий аспект дооперационного обследования и подготовки к операции состоит в обсуждении с пациентом данных предоперационного обследования, выбора метода лечения, возникновения возможных осложнений, вероятности успеха, периода послеоперационного восстановления, а также возможности повторных операций.

За 2013 год мы провели 37 вторичных риносептопластик. У 30 пациентов мы наблюдали потерю опороспособности хрящевой части перегородки носа, что было связано со вмешательством на перегородке носа. Для восстановления (реконструкции) перегородки мы всегда используем метод экстракорпоральной септопластики в модификации по Gubisch [12-14].

Метод обладает следующими преимуществами:

ü  контролируемое выделение субперихондриально-слизистого лоскута;

ü  щирокий доступ к костному отделу перегородки носа;

ü  возможность ремоделирования перегородки и забора трансплантатов;

ü  надежная фиксация перегородки к латеральным хрящам и носовому отростку верхней челюсти;

ü  профилактика перфорации носовой перегородки.

Данная методика позволяет не только полностью визуализировать все отделы перегородки носа и наличие дефектов и деформаций в её структуре, но и определить дальнейшую тактику операции: ремоделировать и/или укрепить перегородочный хрящ, подготовить ложе для обратной имплантации хрящевой части носовой перегородки, ее фиксации в правильном положении и тем самым восстановить утраченную опороспособность перегородки, спинки и кончика носа. Хрящевой трансплантат собственной носовой перегородки в нашей практике является трансплантатом выбора. Однако, его количество в этой донорской области может быть строго ограничено, а порой, может и вовсе отсутствовать у пациентов после первичной ринопластики. [4,5,15,27] В этом случае, а так же при неподдающихся коррекции деформациях собственного хряща, при реконструкции перегородочного хряща мы используем аутотрансплантаты: ушной и реберный хрящи, а так же различные варианты аллогенных трансплантатов.

Клинический пример №1

Пациентка К. 34 лет. Из анамнеза известно, что была выполнена эстетическая ринопластика хряща с использованием силиконового эндопротеза с целью коррекции спинки носа. Спустя некоторое время появилась протрузия силиконового эндопротеза на поверхность и в последствие его выпадение. Пациентка обратилась к нам с жалобами на воспалительные явления в области спинки носа, деформацию спинки и кончика носа. При осмотре многооскольчатый перелом пирамиды, «клюв попугая», рубцовая деформация спинки носа. Нами была выполнена корригирующая операция с реконструкцией перегородки носа с использованием перегородочного хряща. Однако в связи с прогрессирующем рубцовым процессом этого было не достаточно для восстановления опорной способности носовой перегородки. Вторым этапом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с использованием ушного хряща, что на некоторое время дало хороший функциональный и эстетический результат. Однако в связи с прогрессирующем рубцовым процессом и на этот раз результат был не стойким. В результате третьим этапом мы выполнили реконструкцию носовой перегородки с использованьем консервированного реберного трансплантата, что в последствии дало хороший и стойкий функциональный и эстетический результат.

Выводы

Восстановление анатомической целостности носовой перегородки и ее фиксация к носовому отростку верхней челюсти в нижнем отделе и к треугольным хрящам в верхнем отделе позволяет восстановить опороспособность носовой перегородки. Это, по нашему мнению позволяет устранить имеющуюся деформацию и предотвратить связанные с ней эстетические и функциональные осложнения в дальнейшем.

нос коррекция ринопластика

Литература

1.   Пшениснов К. П. Курс пластической хирургии: Руководство для врачей. В 2 т. / под ред. К. П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд-во ода «Рыбинский дом печати» 2010 // т. 1: Общие вопросы. Кожа и ее поражения. Голова и шея. 2010. - C. 628

2.       Самойленко М. А. Деформации носовой перегородки и их лечение. // - СПб, 1913.

3.       Anand K. Surgery of the nasal septum. / Anand K. Devaiah and Bounmany Kyle Keojampa // Rhinology and facial plastic surgery. - Chapt. 15. - P. 183.

4.   Byrd HS, Constantian MB, Guyuron B, et al. Revision Rhinoplasty. Aesthet Surg J. 2007;27:175-187.

5.       Constantian MB. Indication and use of composite grafts in 100 consecutive secondary and tertiary rhinoplasty patients: introduction of the axial orientation. Plast Reconstr Surg. 2002;110:1116-1133.

6.       Cottle MH, Loring RM, Fisher GG, Gaynon IE. The maxilla-premaxilla approach to extensive nasal septum surgery.AMA Arch Otolaryngol. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/13570788> 1958 Sep;68(3):301-13.

8.       Dingman, R. O. The deviated nose. / Dingman, R. O. and Natvig, P. // Clin. Plast. Surg. - 1977. - Vol. 4. - P. 145.

.        Dommerby H. Long-term results of septoplastic operations. / Dommerby H. Rasmussen O.R. Rastborg J. // Otorhinolaryngol. - 1985. - Vol. 47. - P. 151-157.

10. Edwards N. Septoplasty. Rational surgery of the nasal septum. // J Laryngol Otol. - 1975. - Vol. 
89(9). - P. 875-897.

11. Freer OT. The correction of deflections of the nasal septum with minimum of traumatization. // JAMA - 1902. - Vol. 4. - P. 61-69.

12.     Gubisch W, Sinha V.Extracorporeal septoplasty-how we do it at marienhospitalstuttgartgermany. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23120491> 2008 Mar;60(1):16-9. doi: 10.1007/s12070-008-0007-z. Epub 2008 Apr 3.

.        Gubisch W. Extracorporeal septoplasty for the markedly deviated septum.Arch Facial Plast Surg. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16027341> 2005 Jul-Aug;7(4):218-26.

.        Gubisch W.Twenty-five yearsexperience with extracorporeal septoplasty.Facial Plast Surg. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17131265> 2006 Nov;22(4):230-9.

.        Gunter JP, Rohrich RJ. Augmentation rhinoplasty: dorsal onlay grafting using shaped autogenous septal cartilage. Plast Reconstr Surg. 1990;86:39-45.

16.     Haapaniemi JJ, Suonpää JT, Salmivalli AJ, Tuominen J. Prevalence of septal deviations in school-aged children. Rhinology. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7784788> 1995 Mar;33(1):1-3.

.        Kamer FM, McQuown SA. Revision rhinoplasty: analysis and treatment. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1988;114:257-266. [PubMed <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3342118>]

18. Johnson CM. Case Approach to Open Structure Rhinoplasty. / Johnson CM, Toriumi D. A 1st ed. Philadelphia: W.B. Saunders - 1990.

19. Killian G. Die submucose Fensterresektion der Nasenscheidewand. Arch Laryngol Rhinol. 1904;16:362-87.

20.     Parkes ML, Kanodia R, Machida BK. Revision rhinoplasty. An analysis of aesthetic deformities. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;118:695-701. [PubMed <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1627288>]

21. Peacock M.R. Submucous resection of the nasal septum. // J. Laryngol. Otol. - 1981. - Vol. 95. - P. 341-356.

22.     Phillipps J. J. The cosmetic effects of submucous resection. // Clin. Otolaryngol. - 1991. - Vol. 16. - P. 179-181.

23.     Podoshin L, Gertner R, Fradis M, Berger A. Incidence and treatment of deviation of nasal septum in newborns. Ear Nose Throat J. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1935710> 1991 Aug;70(8):485-7.

.        Rettinger G <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Rettinger%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22073084>. Risks and complications in rhinoplasty. GMS Curr Top Otorhinolaryngol Head Neck Surg. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22073084> 2007;6:Doc08. Epub 2008 Mar 14.

25.     Soboczyński A, Skuratowicz A, Grzegorowski M. Nasal septum deviation in newborns.ActaOtorhinolaryngol Belg. <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Soboczynski%2C+1992> 1992;46(3):263-5.

26. Stocksted P. Longterm results, following plastic septum surgery. // Rhinology - 1969. - Vol. 7. - P. 53-61.

.     Tardy ME, Jr, Denneny J, 3rd, Fritsch MH. The versatile cartilage autograft in reconstruction of the nose and face. Laryngoscope. 1985;95:523-533.

29.     Tzadik A, Gilbert SE, Sade J. Complications ofsubmucous resection of the nasal septum. ArchOtolaryngol 1988;245:74-6.

.        Vuyk H.D. Aesthetic sequelae of septoplasty / Vuyk H.D., Langenhuijsen K. J. // Clin. Otolaryngol. - 1997. - Vol. 22. - P. 226-232.

31.     Warner J, Gutowski K, Shama L, et al. National interdisciplinary rhinoplasty. Aesthet Surg J.2009;29:295-301. [PubMed <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19717062>]

.        Wright MR. Management of patient dissatisfation with results of cosmetic procedures. Arch Otolaryngol. 1980;106:466-471. [PubMed <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7396791>]