Использование психоанализа в психотерапии
Использование психоанализа в психотерапии
1. Основные положения психоаналитической терапии, как терапии ориентированной на психоанализе
1.1 Фокус психоаналитической терапии
Психоаналитическая психотерапия, главным образом, акцентирует свое внимание на воздействии прошлого опыта на формирование такой определенной манеры поведения - через особые когнитивные способности (защиты), межличностное взаимодействие и восприятие партнера по общению (трансфер), - которая приобрела постоянную повторяемость и таким образом влияет на здоровье пациента.
Таблица 1
Фокус- Воздействие прошлого опыта (когнитивные способности, аффекты, фантазии и поступки)Цель- Понимание функционирования защитных механизмов и трансферных реакций пациента, в частности, в том их виде, в каком они проявляются в ходе общения пациента с терапевтом
Прошлое индивидуума существует в его настоящем, благодаря памяти и биологии. Ожидаемое предсказание настоящего и будущего формируется на основе опыта, прошлого и биологии. Точно так же метафорический язык пациента может отражать какую-то особую организацию (совокупность чувств, мыслей и манер поведения), сформированную в прошлом и оказывающую воздействие на его нынешние способности, восприятие и поведение. Исследуя настоящее значение событий в контексте прошлого, психотерапевт-психоаналитик стремится изменить эти «организующие системы» его поведения, способствуя тому, чтобы информация и опыт организовались в будущем по-другому [21, 6]. Психоаналитическая психотерапия основана на принципах функционирования психики и психотерапевтических приемах, первоначально разработанных Зигмундом Фрейдом. Фрейд начал свою деятельность с гипноза, но позже пришел к свободному ассоциированию как методу понимания непознанных бессознательных конфликтов, которые возникли в ходе развития человека, начиная с детства, и продолжились в жизни взрослого. Такие конфликты - это те манеры поведения, которые были заложены как кластеры чувств, мыслей и поступков. Они возникли в результате взаимодействия различных событий в индивидуальной истории развития человека с биологической предиспозицией.
Обычно такие бессознательные конфликты возникают либо между либидинозными или агрессивными желаниями (влечениями) и страхом утраты, страхом возмездия и ограничениями, определяемыми реальностью, либо в столкновении противоположных желаний.
«Невротический» конфликт может привести к тревоге, депрессии и соматическим симптомам, остановке профессионального и социального роста, сексуальным затруднениям, межличностным отношениям, затрудняющим адаптацию. Такие бессознательные невротические конфликты вполне очевидно проявляются как манеры поведения, чувствования, мышления, фантазирования и действий пациента. Воспринятые в детстве, они могут соответствовать детскому взгляду пациента на окружающий мир, быть адаптивными и даже необходимыми для выживания в определенный период. Даже если эти конфликты первоначально и не осознаются пациентом, то в ходе психотерапевтической работы они выходят на поверхность, и многие их последствия становятся более очевидными.
Психодинамическая психотерапия может быть краткосрочной и длительной. Лечение может длиться в течение нескольких месяцев или даже лет. Фрейд отмечал, что работа с бессознательным требует непрерывности, регулярности и стабильности. Из этого положения вытекают его рекомендации относительно пространственной и временной организации терапевтической среды [1, 116]. Длительное лечение, по сути дата, не имеет фиксированного конца, и дату окончания трудно установить в начале лечебного процесса. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе такого лечения. Психотерапевтические сеансы обычно проводятся два-три раза в неделю, хотя при краткосрочном лечении один сеанс в неделю является обычной нормой. Более частые встречи с врачом позволяют ему глубже проникнуть во внутреннюю жизнь своего пациента и ведут к более полному развитию трансфера. Частые встречи также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения.
1.2 Основные техники психоаналитической терапии
В нашей работе мы рассмотрим некоторые психоаналитические техники, а именно рабочий альянс, метод свободных ассоциаций, трансфер, интерпретации.
Рабочий альянс. Поведенческие перемены происходят в психодинамической психотерапии благодаря двум процессам: понимание когнитивных и аффективных процессов, исходящих из детства (защитные механизмы), а также понимание конфликтных отношений, сформировавшихся у пациента с важнейшими объектами в детстве, и их воскрешение во взаимоотношениях с терапевтом (трансфер). Диагностика понимания таких чувств и восприятий и есть фокус лечения. Обстановка лечения должна быть организована таким образом, чтобы максимально облегчить выход на поверхность этих явлений, причем так, чтобы дать возможность их проанализировать, не смешивая с реальностью взаимоотношений пациента с врачом и не отмахиваясь от них, как от чего-то тривиального.
Необходимым первоначальным условием достижения успеха в психоаналитически ориентированной психотерапии является потребность самого пациента принимать участие в такой работе и его доверие во взаимоотношениях со своим терапевтом. Р. Гринсон дает этому компоненту название «рабочий альянс». Рабочий альянс проявляется в готовности пациента следовать правилам психоаналитической процедуры и сотрудничать с аналитиком [2, 146]. Такой альянс строится на реальностях лечения - совместная работа ради достижения общей цели, а также постоянство и надежность терапевта. Только по контрасту с установившимся терапевтическим альянсом пациент может рассматривать свои трансфертные чувства и осознавать искажения отношений, которые эти чувства приносят. Важно отметить, то, что пациент приносит для рассмотрения в психотерапии, на то и направляется основное внимание при лечении. Глубина интерпретации и исследования всегда должна находиться на уровне сиюминутной потребности пациента, не отставать и не опережать его мысли и чувства [21, 13].
Свободные ассоциации. Метод свободных ассоциаций - психоаналитическая процедура изучения бессознательного, в процессе которого клиент свободно говорит обо всём, что приходит в голову, невзирая на то, насколько абсурдным или непристойным это может показаться. Свободные ассоциации пациента следует поощрять. Это достигается весьма простым путем. Пациенту сообщается, что он может свободно говорить о чем угодно. Главная задача терапевта при этом - вслушиваться в глубинные течения ассоциаций пациента. Это подразумевает понимание связи одного сюжета с другим, выявление отношения пациента к человеку, о котором он говорит, внимание к тем впечатлениям, которые сложились у пациента о своем враче. Часто, услышав некую двусмысленность в ассоциациях пациента, врач может открыть путь к бессознательному конфликту и значимой личности из прошлого пациента, с которой этот конфликт связан.
«Например, пациент пришел на прием к психотерапевту сразу же после ссоры со своей девушкой и говорит: «Я хочу, чтобы она вернулась». Если вы улавливаете здесь двойной смысл в предложении - снова быть вместе с ней или же заполучить ее обратно для того, чтобы ей отомстить, - то вряд ли вы удивитесь, услышав, что, хотя пациент говорил вначале о том, что он хочет оказаться вновь со своей девушкой, к концу сеанса он уже описывает свое фантастическое возмездие. (Его фантазия была заимствована из одного старого кинофильма. Он фантазировал о том, с каким удовольствием размажет по лицу девушки грейпфрут.) Конфликтующие чувства - тоска по ней и чувство ненависти - обозначены уже в начале сеанса. Этот обычный для него образец реакции на отвержение сложился в его детских отношениях с матерью, которая, вероятно, испытывала к нему такие же конфликтные чувства и однажды прогнала из дома, угрожая ножом. Он, конечно, еще не был готов услышать о такой связи, но она уже становилась вполне очевидной. За этим «образцом» теперь можно было установить наблюдение и направить пациента по пути постепенного, медленного осознания.» [21, 15].
Трансфер (Перенос). В психоаналитической психотерапии одним из важнейших инструментов в руках терапевта являются развитие и понимание трансфера. Трансфер (перенос) - это неосознанное воспроизведение пациентом во взаимоотношениях «здесь и теперь» раннего опыта отношений со значимыми людьми из своего окружения. Таким образом, на реального человека в настоящем (например психоаналитика) проецируются чувства и импульсы прошлых конфликтов. Перенос представляет собой волну из прошлого, которая захлестывает настоящее и оставляет следы, которые невозможно ни с чем спутать. Трансфер - это движущая сила того процесса, благодаря которому трудности пациента «оживают и материализуются» в кабинете терапевта, что дает возможность глубокого изучения того, что они из себя представляют и как реализуются в его реальном и значимом окружении. По сути дела, именно это в наибольшей степени, чем все остальное, отличает психодинамическую психотерапию от всех прочих форм психотерапии, а именно понять трансфер и проанализировать его вместо того, чтобы попросту постараться преодолеть его.
Один из способов уяснить концепцию трансфера - это представить, что человеческий мозг частично состоит из наборов воспоминаний о каждой из важных личностей из прошлого данного человека. Такие организованные наборы воспоминаний называются «объектными представлениями», и когда человек встречает другого, незнакомого человека, он или она начинает формировать новое объектное представление. Само собой разумеется, такой процесс начинается и осуществляется до определенной степени только тогда, когда новый человек представляет интерес для наблюдателя, но когда такой процесс начинается, то наблюдатель, пытаясь понять своего нового знакомца, начинает рыться в своей памяти в поисках тех стандартов, которые позволили бы ему оценить и сравнить нового индивидуума. Вскоре, как старые, так и новые объектные представления психологически связываются, отвечая на потребность наблюдателя к знакомству или каким-то иным психологическим нуждам. Незнакомец изучается при помощи идей, мыслей и чувств, которые первоначально предназначались старому другу, родственнику, любимому человеку или же врагу.
Большая часть психической активности человека направлена на то, чтобы с помощью особого способа мышления сохранять бессознательное за пределами сознательного. В силу того, что трансфер обычно вызывает оживление давно забытых, конфликтных аспектов взаимоотношений, очень часто пациент стремится отторгнуть содержащиеся в них чувства, мысли и воспоминания и вместе с этим отвергает психодинамического психотерапевта и вообще старается прервать терапию. Такие резистентные трансферные идеи следует понимать для эффективного использования трансфера, чтобы добиться успешного исхода лечения.
Интерпретации. Объектами интерпретации могут быть: перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защитные механизмы.
Кернберг выделяет в процессе интерпретации прояснение, конфронтацию и собственно интерпретацию. Первый шаг в интерпретации - это прояснение. Это есть приглашение пациента к исследованию материала, который представляется туманным, загадочным или противоречивым. Прояснение преследует две цели - уточнить те или иные данные и оценить, до какой степени пациент способен их осознать. На этом этапе аналитик обращается к сознательному и предсознательному уровню психики. Технически процедура прояснения выглядит примерно так: психоаналитик выбирает один из аспектов вербального или невербального поведения пациента на сеансе, фокусирует на нем его внимание и предлагает в качестве материала для ассоциирования. В результате в поле зрения анализа попадают новые, не проясненные до того феномены.
Кернберг [5, 214] приводит ряд примеров техники прояснения:
а) «Я заметил, что всякий раз, когда я двигаю свой стул, вы с тревогой поглядываете на часы. Есть ли у вас какие-либо соображения по этому поводу?» (прояснение переноса);
б) «Вы все время повторяете, что любая женщина поступила бы на вашем месте так же, как и вы, и что вы не видите ничего особенного в вашем чувстве отвращения к мужчинам. Не могли бы вы объяснить свою точку зрения?» (прояснение предполагаемого защитного механизма).
Вторым шагом в процессе интерпретации является конфронтация. Она подводит пациента к осознанию противоречивых и несогласованных друг с другом аспектов ассоциативного материала, привлекает его внимание к фактам, которые раньше им не осознавались или считались самоочевидными, но при этом противоречат другим его идеям, взглядам или поступкам. В процессе конфронтации аналитик может соотносить материал текущего сеанса с внешними событиями в жизни пациента, тем самым выявляя возможную связь терапевтических отношений «здесь и теперь» с другими его межличностными отношениями. Объектом конфронтации, как и прояснения, может быть перенос, внешняя реальность, прошлый опыт пациента и его защиты. Вот примеры конфронтации:
а) «Вы без колебаний отвергли все соображения, высказанные мной во время сегодняшнего сеанса, и при этом несколько раз повторили, что ничего сегодня от меня не получили. Что вы думаете об этом?» (конфронтация, относящаяся к переносу);
б) «Возникает ощущение, что желание найти другую женщину появляется у вас каждый раз, когда вы неожиданно обнаруживаете в характере вашей партнерши приятные для вас черты» (конфронтация, относящаяся к защитам).
Как и этап прояснения, конфронтация адресуется к сознательному и предсознательному уровням психики пациента, готовя почву для интерпретации. Интерпретация завершает собой единичный интерпретационный цикл, связывая сознательный и предсознательный материал пациента с предполагаемыми бессознательными детерминантами. Ее цель - достичь терапевтического эффекта, доведя до сознания пациента его бессознательные мотивы и защиты и тем самым сняв противоречивость сообщенного им материала. Интерпретация представляет собой психоаналитический прием, наиболее глубокий по своему воздействию на пациента.
Аналитик может интерпретировать перенос, внешнюю реальность, прошлый опыт пациента и его защиты, а также связать все эти наблюдения с предполагаемыми бессознательными переживаниями пациента в прошлом (такие интерпретации называют генетическими). Рассмотрим некоторые примеры:
а) «Мне кажется, что вы стараетесь спровоцировать меня на спор с вами, чтобы отогнать сексуальные фантазии на мой счет. Что вы думаете об этом?» (интерпретация переноса);
б) «Возможно, ваши попытки отрицать наличие скрытых на падок на вас в выступлении вашего политического противника говорят о том, как сильно вы боитесь накала собственной ненависти к нему» (интерпретация защит);
К основным принципам психоаналитической интерпретации относятся следующие:
В первую очередь следует интерпретировать материал, преобладающий на данном сеансе. При этом аналитик должен давать интерпретацию только тогда, когда, по его мнению, пациент не в состоянии сделать этого самостоятельно.
Сначала интерпретируется материал, находящийся ближе к сознанию, а потом - более глубокий, менее осознаваемый. В соответствии с этим принципом психоаналитик вначале интерпретирует защиты и лишь затем скрытое за ними содержание.
Интерпретируя тот факт, что пациент не осознает что-либо, аналитик должен включать в свою интерпретацию указание на возможные мотивы этого защитного «неосознавания». Предлагая пациенту объяснение того, почему он прибегает к подобной защите, аналитик тем самым помогает ему принять это отвергавшееся им содержание.
Интерпретация должна включать в себя описание конфликтной природы психической динамики пациента.
Психоаналитик должен давать интерпретацию только при следующих условиях:
а) он в состоянии более или менее четко сформулировать предположение о том, что стоит за высказыванием пациента;
б) он в достаточной степени уверен, что в случае согласия пациента с этим предположением уровень самосознания последнего повысится; если же интерпретация окажется неверной, она все же послужит прояснению ситуации;
в) представляется маловероятным, что пациент окажется в состоянии прийти к данному заключению самостоятельно, без помощи интерпретаций аналитика.
Пока все эти три условия не будут выполнены, психоаналитик или сохраняет молчание, или ограничивается применением техники прояснения и конфронтации. Когда же они возникают, интерпретировать следует как можно скорее [5, 218].
1.3 Показания и противопоказания
Психоаналитическая психотерапия использует специфические технические средства и особое понимание психического функционирования для выбора и проведения соответствующего вмешательства со стороны терапевта. Как и в других видах лечения, здесь существуют свои показания и противопоказания.
Психодинамическая психотерапия добивается лучших результатов с психическими расстройствами «невротического» уровня. Корни таких конфликтов, как правило, лежат в «эдиповом комплексе», и пациент их обычно переживает как «внутренние». Это обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные состояния, конверсионные расстройства, психогенные соматические заболевания, дистимия, аффективные расстройства слабовыраженной или средней степени, расстройства, связанные с неспособностью приспособиться и расстройства личности от слабой до средней степени тяжести. Те пациенты, которые способны мыслить в психологических терминах, наблюдать чувства, не отреагируя их в действиях, которым по силам добиваться облегчения симптомов через понимание, могут получить большую - помощь от психодинамической психотерапии. Тот пациент, который находится в окружении, способном поддержать его в семье, с друзьями, на работе - обычно добивается больших успехов, так как использует терапию более эффективно. Такой пациент не нуждается в терапевте как в первоначальном источнике поддержки под давлением стрессов жизни или лечения. Пациенты с более серьезными заболеваниями, такими как выраженная депрессия, шизофрения или пограничные расстройства личности тоже могут лечиться психодинамической психотерапией. В отношении таких пациентов лечение обычно направлено на модификацию факторов, вызвавших болезнь, лучшую приспособляемость, избавление от симптомов и возвращение их к нормальной жизни. Пациенты, обладающие тяжелой «преэдиповой» патологией, не могут считаться подходящими кандидатами для лечения с помощью психодинамической психотерапии. Это проявляется в их неспособности формировать взаимоподдерживающие диадические отношения, предпочтении отношений эксплуатации в хаотическом стиле жизни, реальном (и даже опасном) отреагировании чувств. Главные требования психодинамической психотерапии, - что пациент должен обладать сильными наблюдающим Эго и способностью завязывать взаимоподдерживающие терапевтические отношения, - таким пациентам не под силу [21, 20]
Фрейд полагал, что поскольку психотические пациенты, в сущности, нарцисстичны, они не могут быть подвергнуты лечению психоанализом, так как они не могут развить невроз переноса. Разделение осталось в силе, но сегодня многие пациенты, которые не могут быть отнесены точно к той или другой категории, поскольку у них есть черты и невроза, и психоза, подвергаются такому лечению. Более того, в настоящее время некоторые аналитики считают возможным проводить классический анализ с психотиками и достигают хороших терапевтических результатов [2,158]. Большинство аналитиков, тем не менее, придерживаются того мнения, что нарцисстически фиксированные больные требуют изменений в стандартной психоаналитической процедуре [2,158].
2. Вклад Кохута в современное развитие психоаналитической психотерапии
.1 Основные идеи Кохута в теоретическом построение психологии самости
Кохут развил аспект фрейдовской концепции нарциссизма, который позволил ему полностью уйти от теории влечений и решительно выдвинуть теорию «Я». До Кохута нарциссизм считался патологическим состоянием, при котором человек - подобно мифическому Нарциссу, любовавшемуся своим отражением в лесном озере, - рассматривает свое тело и свою индивидуальность в качестве центра мироздания и единственного критерия ценности. Всем нам известны люди, которые говорят только о себе или своих переживаниях, не придавая никакого значения мыслям и чувствам окружающих. Кохут понял, что такое состояние является аберрацией (искажением) в сущности нормального процесса и что прохождение через период нарциссизма - это необходимый и здоровый этап взросления. Каждый младенец и маленький ребенок должны почувствовать себя центром вселенной, по крайней мере на какое-то время. Результирующая пустота вызовет нарциссическую жажду внимания, которая позже станет дефектом личности только тогда, когда это чувство отрицается. Кохут видел, что нормальный нарциссизм образует ядро «Я».
По мнению Кохута, существуют три сильные потребности, которые должны быть удовлетворены, если самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других.
Кохут назвал этих отражающих и идеализируемых людей Я-объектами (объекты Самости), так как ребенку кажется, что они являются продолжением его самого. Со временем ребенок произведет интернализацию отношений с Я-объектами таким образом, что он сможет осуществлять операции отражения и идеализации внутри себя. Когда эти два процесса интернализации проходят успешно, они образуют базис двухполюсного «Я». Внутренний процесс отражения ведет к реалистическим устремлениям в мире, подкрепляемом интернализованной стимулирующей похвалой матери. Равным образом, когда будет интернализован идеализируемый отец, ребенок может нацелиться на реалистические идеалы. Эти два полюса составляют ядро здорового «Я» и генерируют прочувствованные устремления и идеалы, которые обеспечивают чувство цели и смысла. Третью потребность развивающейся самости Кохут назвал «схожестью» или «двойничеством» (twinship), или потребностью в альтер-Эго.
По мнению Х. Кохута, если вышеописанные потребности удовлетворены адекватным образом, ребенок развивает здоровую Самость, влекущую за собой высокую самооценку, отлаженное руководство системой идеалов и ценностей и уверенность в развитии собственных способностей. Если же эти потребности удовлетворены недостаточно, то самость окажется с изъянами, которые станут препятствовать здоровому развитию и создавать жизненные проблемы. Х. Кохут назвал эти проблемы расстройствами самости.
Кохут определяет Самость, как психологическую структуру, с помощью которой переживание себя приобретает связанность и непрерывность во времени, благодаря чему опыт самости принимает свою характерную и прочную организацию и которая относится к структуре переживания личностью самой себя. [17,15] Эта самость выстроена из «структур», которые проистекают из преобразующей интернализации. В соответствии с формулировкой Кохута самость носит биполярный характер, состоит из двух основных составляющих - ядерных амбиций и направляющих идеалов, - проистекающих из трансформации и интернализаций в процессе развития соответственно отзеркаливающих и идеализирующих функций объекта самости. Амбиции толкают нас вперёд, а идеалы указывают направление. У ребёнка на ранней стадии оба полюса ещё совмещены благодаря эксбиционистскому всемогуществу и вуайеристскому совершенству, то есть ребенок на стадии грандиозности. Родители должны давать возможность ребенку пройти эту стадию нормально, без фиксаций и травм. По мнению Кохута «если следы амбиций и идеализированных целей начинают параллельно приобретаться в раннем младенчестве, то основная часть ядерной грандиозности объединяется в ядерные амбиции в раннем детстве (возможно, прежде всего на втором, третьем и четвертом году жизни), а основная часть ядерных идеализированных целевых структур приобретается в позднем детстве (возможно, прежде всего на четвертом пятом и шестом году жизни).» [7, 92]
Считатся, что между двумя этими полюсами Самости устанавливается постоянный ток психологической активности, метафорически описываемый как «дуга напряжения». Эта дуга напряжения считается источником мотивации основных жизненных устремлений личности. По сравнению с теорией влечений и структурной теорией психоанализа, новаторство психологии Самости, - полагает Л. Келер, - заключается в том, что Самость и так называемая потребность в объекте Самости считаются в рамках этой психологической системы основным фактором мотивации. Возможности анализа и психологической переработки многих феноменов переноса значительно возрастают в том случае, если они рассматриваются как выражение потребности в объекте Самости, а не как следствие импульсивных желаний. Объект Самости является объектом, без которого невозможно поддерживать саморегуляцию. Объект Самости воспринимается как часть себя самого, как часть собственного тела, например, рука.
Если классическая теория психоанализа гласит, что в ходе психологической эволюции нарциссизм преобразуется в любовь к объекту, ощущение симбиоза сменяется автономными представлениями о себе и объектными представлениями, то, согласно психологии Самости, параллельно с формированием этих представлений продолжается эволюция Самости и объектов Самости, в процессе которой на смену архаическим формам приходят зрелые формы. Объекты Самости сохраняют свое функциональное значение в течение всей жизни и необходимы для поддержания нормального психического содержания. Согласно психологии Самости, цель психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациенту избавиться от ощущения слияния или симбиоза и не только сбросить путы эмоциональной зависимости от объекта и достигнуть стабильности в отношениях с объектом, но и сформировать более зрелое объектное отношение к самому себе. Вследствие этого Самость пациента становится более устойчивой, возрастает его способность к эмпатии, благодаря чему он получает возможность спокойно воспринимать то обстоятельство, что инициатива исходит от самого объекта» [4, 96].
2.2 Анализ аналитической техники работы с переносами, как терапевтической работы с нарциссическими расстройствами
Согласно Кохуту, пациенты с нарциссическими расстройствами личности подлежат психоаналитическому лечению. Особенности самопереживания людей с нарциссическим диагнозом включают в себя «чувство смутной фальши, стыда, зависти, пустоты или незавершенности, уродства и неполноценности или их компенсаторные противоположности - самоутверждение, чувство собственного достоинства, презрение, защитная самодостаточность, тщеславие и превосходство» [12, 231].
Вместо переполненности бушующими примитивными интроектами эти люди жалуются на пустоту - скорее на отсутствие внутренних объектов, чем на охваченность ими. «Эти люди, - пишет Н. Мак-Вильямс, - обращались к терапии, чтобы обрести смысл жизни. Они были лишены чувства внутреннего направления и надежных ориентирующих ценностей» [12, 56].
Нарциссически структурированные люди на некотором уровне осознают свои психологические особенности. Они боятся отделения, резкой потери самоуважения, самоответствия. они чувствуют, что их идентичность слишком хрупка, чтобы не рассыпаться и выдерживать некоторое напряжение.
Х. Кохут, работая с людьми, ведущими отчаянную борьбу с внутренней пустотой, и не будучи удовлетворен фрейдовским психоаналитическим диагнозом вытесненной сексуальной и агрессивной энергии, заключил, что такие пациенты страдают от недостаточного развития «Я». Он пишет: «…несмотря на первоначальную неопределенность имеющейся симптоматики, большинство важных симптоматических признаков можно, как правило, чётко распознать в процессе анализа, особенно тогда, когда устанавливается одна из форм нарциссического переноса» [7, 26].
Х. Кохут сосредоточил свои исследовательские и терапевтические разработки на осмыслении природы нарциссических переносов и техники работы с ними. Х. Кохут мыслит в терминах нескольких подтипов сэлф-объектного переноса, которые возникают у нарциссических пациентов, а именно: зеркальный, близнецовый и «альтер-эго» паттерны.
Итак, Х. Кохут «разделял переносы Я-объекта на три группы:
поврежденный полюс амбиций пытается вызвать подтверждающе-одобряющие реакции Я-объекта (зеркальный перенос);
поврежденный плюс идеалов ищет Я-объект, одобряющий его идеализацию (идеализирующий перенос);
поврежденная промежуточная область талантов и умений ищет Я-объект, который сделает себя доступным подтверждающему переживанию существенной схожести (близнецовый перенос или перенос альтер-Эго)» [18, 103].
В «зеркальном» переносе выделяются три уровня в соответствии с тремя уровнями регрессии. Наиболее архаичным является уровень «слияния» или «поглощения», где происходит распространение грандиозного Я на аналитика, оно словно окутывает его. Менее архаичным является уровень «Альтер-Эго», или «двойника». Наименее архаичной формой является «зеркальный» перенос в узком смысле. Хрупкость грандиозного Я требует эмпатии и нормальных «зеркальных» функций матери как Я-объекта. Её любовь и преданность позволяют вначале консолидироваться грандиозному Я, а позднее развиться в более зрелые формы самоуважения и уверенности в себе через все менее архаичные типы «зеркал» [19, с. 23]. В то же время оптимальные отношения с «отражающим» Я-объектом способствуют развитию нормальной идеализации Я-объекта, приходящей на смену первоначальному совершенству грандиозного Я, которое теперь частично сохраняется в отношении с таким идеализированным Я-объектом. Такая идеализация в конечном итоге завершается, согласно терминологии Кохута, «преобразующей интернализацией» идеализированного Я-объекта в интрапсихическую структуру, порождающую Эго-идеал и способность Супер-Эго к идеализации, что сохраняет новый тип интернализованной регуляции самоуважения.
Кохут рассматривает нарциссическую патологию как следствие травматической слабости материнской эмпатии и нарушений в развитии процессов идеализации. «Равновесие первичного нарциссизма нарушается неизбежной недостаточностью материнской заботы, однако ребёнок восполняет прежнее ощущение совершенства, а) формируя грандиозный и эксгибиционистский образ себя - грандиозную самость и б) наделяя прежним совершенством вызывающий восхищение, всемогущий (переходный) объект самости: идеализированное родительское имаго» [11, с. 42]. Эти конфигурации опыта доступны для изучения и исследования в анализе и в результате правильной проработки они могут быть трансформированы, смягчены.
В ходе анализа психоаналитику следует позволить развиться нарциссической идеализации и не разрушать ее интерпретацией. Это позволяет постепенно развиться и зеркальному переносу. Психоаналитик становиться Я-объектом, обеспечивая процесс преобразующей интернализации. Ему нужно быть эмпатичным, фокусироваться на нарциссических нуждах и фрустрациях пациента, а не на конфликтах, вызывающих эти фрустрации. Слабость эмпатии со стороны аналитика ведет к частичной фрагментации грандиозного Я, нарциссическому гневу, диффузной тревожности, ипохондризации и даже более тяжелым состояниям деперсонализации и патологической регрессии с холодной параноидной грандиозностью. В каждом таком случае аналитик вместе с пациентом исследуют, когда и как первый не проявил эмпатии и как это соотносится с травматическими ситуациями в прошлом пациента.
Кохут настойчиво подчеркивает, что для этого не требуется устанавливать параметры техники. Речь идет лишь о модификации стандартной психоаналитической техники, отличающейся от анализа ненарциссических пациентов лишь тем, что тут делается основной упор на эмпатию - в отличие от «объективной нейтральности» - и основное внимание уделяется изменениям Я, а не влечениям и (пока еще не существующим) межструктурным конфликтам. В описанной им технике нарциссического удовлетворения можно отчетливо увидеть «…освобождение от пут правил абстиненции» [23, с. 316]. По сути, Кохут отстаивал принцип безопасности. Его сторонники обращают внимание на то, что частый негативный терапевтический результат при использовании стандартной техники отражает недостаток психотерапевтической поддержки. При ограниченности ресурсов Эго и отсутствии поддержки для пациента крайне трудна проработка вариантов переноса. «Из-за обесценивающих и эксплуатирующих материнских установок в прошлом, пациент хронически ощущает свою «плохость и никчемность». Нарциссический гнев является защитой, позволяющей регулировать самоуважение. Конфронтация же с враждебностью и завистью только усиливает первичное чувство «плохости». При слабом реалистическом базисе терапевтических отношений и выраженном структурном дефиците, конфронтация результирует в «невыносимый баланс хорошести», «плохости» и «власти» (Epstein L., 1979)» [19, с. 24]. Проработка нарциссического гнева в переносе не ведет к интрапсихической интеграции, а лишь подтверждает «вовсем-плохость». Тяжелые нарциссические пациенты способны принять и доверять только позитивной обратной связи, которая воспринимается как ответ на их усилия «быть хорошим».
Именно эмпатическое понимание позволяет смягчить гнев и успокоить, как это должно происходить в раннем детстве. Отзывчивость аналитика, возмещая дефицит эмпатии со стороны материнской фигуры, способствует трансмутирующим микроинтернализациям. Исправление структурных дефектов происходит за счет постепенного принятия пациентом функций терапевта как Я-объекта по регуляции гнева и пониманию нарциссических нужд.
В терапии Кохут выделял 6 этапов:
. фаза эдиповых переживаний в традиционном смысле, в котором доминируют переживания тяжелой кастрационной тревоги (эдипов комплекс);
. возобновление сильных сопротивлений. Вызывается следующим:
повышенная тревога;
повторное переживание предыдущего развития;
страх следующего этапа.
. стадия дезинтегративной тревожности. Здесь мы можем достигать новой стадии, из которой возможно новое развитие.
. стадия умеренной тревоги. Аналитик должен быть готов к погружению в психотические тревоги. Дезинтеграционная тревожность уменьшается, сохраняется радостное ожидание нового развития, это новое развитие начинается;
. нормальное прохождение эдиповой стадии [23, с. 475].
Процесс анализа может двигаться по V-образной дуге, либо по спирали, обязательно с выходом на новый виток развития.
Кохут описывает терапию, как петлю, то есть мы проходим от патологического переживания эдипова периода, которое образовал эдипов комплекс, опускаемся всё ниже, до периода образования архаической самости (четвёртая стадия), отталкиваясь от платформы архаической самости, снова идем вверх. Постоянно начинает нарастать невроз переноса. Далее начинается процесс нормальной сепарации (аналитик начинает потихоньку «отпускать» пациента). Начинаются процессы раскрытия внутренних потенциалов, пациент начинает приобретать и ощущать все новые способности автономного функционирования. Заканчивается всё тем, что пациент вступает в эдипов период, который переживается как радостное, нетравматическое, обнадеживающее событие и новую жизнь.
Критика теории и терапевтических установок Кохута в первую очередь проводится О. Кернбергом [19, с. 21]. По его мнению, Кохут не проводит различий между нормальными и патологическими типами идеализации в переносе. Он также не разделяет понятия «сепаратность» и «отличность»; первое, по мнению Кернберга, отсутствует у шизофренических пациентов, а второе - у нарциссических. Главное же, что X. Кохут не проводит различий между нормальным грандиозным Я в детстве и патологическим грандиозным Я [8, с. 235]. Кернберг считает ошибочным то, что Кохут отвергает интерпретацию негативного переноса и даже искусственно усиливает идеализацию в переносе. По его мнению, поддерживающий, переобучающий подход Кохута к нарциссическим пациентам помогает им рационализировать их агрессивные реакции как естественный результат неудачных действий других людей в их прошлом. При этом не происходит радикальной реорганизации бессознательного прошлого через проработку трансферного невроза.
Суть критики вытекает из разных противоположных позиций. Кохут рассматривал патологический нарциссизм с точки зрения развития (созревание пациента шло нормально и встретилось с некоторыми трудностями в разрешении нормальных потребностей идеализации и деидеализации). Кернберг, напротив, понимал это с точки зрения структуры (что-то очень рано пошло неправильно, позволив индивидууму окружить себя примитивными защитами, которые отличаются от нормы скорее качественно, чем по степени выраженности). Концепцию нарциссической личности Кохута можно проиллюстрировать образом растения, рост которого был задержан в результате недостаточного полива и освещения в критические моменты. Нарцисса Кернберга можно представить в виде растения, мутировавшего в гибрид. Вывод из этих различных теорий состоит в том, что одни подходы к нарциссизму подчеркивают необходимость дать растению достаточно воды и солнца, чтобы оно наконец разрослось, а другие предполагают, что необходимо обрезать отклоняющиеся от нормы части, чтобы растение могло стать тем, чем оно должно быть. Таким образом, приверженцы Сэлф-психологии рекомендуют доброжелательное принятие идеализации или обесценивания и непоколебимое эмпатирование переживаниям пациента. Кернберг защищает тактичную, но настойчивую конфронтацию грандиозности, присвоенной или спроецированной, а также систематическую интерпретацию защит от зависти и жадности. Терапевты, ориентированные на Сэлф-психологию, пытаются остаться внутри субъективного опыта пациента. Аналитики, находящиеся под влиянием Эго-психологии и теории объектных отношений, напротив колеблются между внутренней и внешней позицией. [12, 344]
Как уже отмечалось, Х. Кохут полагал, что основой психического расстройства является не конфликт, а недостаток эмоционального тепла в раннем детстве, компенсировать который возможно и необходимо во взаимоотношениях пациента и аналитика. При этом психоаналитику не возбраняется восхищаться пациентом и демонстрировать ему уважение.
Кохут считал, что в задачу терапевта входит обеспечение коррективного эмоционального переживания и что главным компонентом такого переживания является эмпатия.
На основе эмпатического понимания внутреннее состояние пациента может быть объяснено в терминах его нарциссических потребностей и связанных с развитием разочарований, в особенности в отношении к архаическим состояниям самости. «Благодаря своим переживаниям в ходе анализа пациент приходит к осознанию разделенности самого себя и аналитика; осознанию, которое возникает с помощью соответствующих «нетравмирующих фрустраций», осуществляемых психоаналитиком. Это приводит к тому, что Х. Кохут называет «трансмутирующей интернализацией» у пациента (то есть структурному изменению), вследствие чего усиливается способность последнего брать на себя и выполнять для себя важные функции самообъекта. Прогресс в лечении, по-видимому, основывается на систематической проработке процесса нарциссической связи, которая, в конце концов, переводит фигуру аналитика из статуса самообъекта или частичного объекта в статус отдельной личности со своими собственными реальными чертами и недостатками» [18, 102].
Таким образом, существенную роль в технике психологии Самости Х. Кохута играет эмпатия аналитика. Более того, Кохут заявлял, что сущность эмпатии может быть схвачена лишь в контексте психологии Самости. Она рассматривается как важный способ достижения понимания внутреннего состояния пациента. Опираясь на теорию психологии Самости, аналитик способен достичь столь высокой эмпатии к переживания анализируемого, что тот ощущает себя его частью, и наоборот.
«В процессе анализа имеет значение исключительно психическая, внутренняя реальность пациента, которая познается только с помощью эмпатии, то есть субституциональной интроспекции. Объективная и нейтральная позиция позволяет лишь оценивать переживания пациента с точки зрения постороннего наблюдателя, а не вскрывать их изнутри» [4, 95].
Х. Кохут пишет: «Лучшим определением эмпатии является взгляд на нее как на способность понимать и чувствовать себя в контексте внутренней жизни другой личности. Она представляет нашу пожизненную возможность испытать то, что переживает другая личность, однако, как правило… в ослабленной степени» [7, 80].
Г. Этчегоен и другие критики считают, что «ради сохранения эмпатической связи Кохут отказывался от тех интерпретаций, в которых анализируемый мог бы «почувствовать» враждебность и угрозу. По всей видимости, стремление при любых обстоятельствах поддерживать эмпатический климат оказало серьезное влияние на взгляды Кохута, вынудив его практически полностью отказаться от теории конфликта и импульса. Когда эмпатия понимается главным образом как способ защиты пациента от болезненной правды о нем самом, рамки этого понятия становятся чрезвычайно узкими» [27, 100]. Кохут не отказывается от интерпретаций, в которых анализируемый чувствует враждебность. В ответ на данные замечания мы бы хотели ответить словами Кохута: «…любая интерпретация или реконструкция состоит из двух этапов: сначало анализанд должен осознать, что он был понят, и только затем, на втором этапе, аналитик будет демонстрировать анализанду определенные динамические и генетические факторы, объясняющие психологическое содержание, которое он вначале постиг эмпатически.» [7, 93] По Кохуту, первым делом каждый терапевт должен открыть себя для эмпатического переживания, позволяющего видеть мир с точки зрения клиента. Следующая задача - позволить узнать, что терапевт действительно его понимает. Майкл Канн писал: «Первым пунктом отличия Кохута от других терапевтов является та концентрация внимания, с которой позволяется клиентам узнать, что вы делаете все от вас зависящее, чтобы понять его, клиента, взгляды.» (3, 64)
Уже в первых своих работах Кохут утверждал, что «психологические факты собираются только путем интроспекции или эмпатии. В этом, по мнению Г. Этчегоена, и заключалось революционное нововведение: эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но самой сутью метода. Кохут предоставил эмпатии методологический карт-бланш» [27, 96].
По нашему мнению Кохуту мы обязаны двум точкам зрения на эмпатию. Прежде всего Кохут выдел в эмпатии способ наблюдения и сбора данных. Эта идея также ясно выражена в данном им определении психоанализа как дисциплины, которая основывает свои наблюдения на интроспекции и эмпатии (преобразующая интроспекция). Кохут полагал, что эмпатия позволяет терапевту переживать опыт другого без потери способности объективно оценивать психические состояния другого. Кроме того, Кохут считал эмпатию универсальной потребностью развития. Переживание младенцем эмпатического отзеркаливания заботящегося лица - необходимая составляющая в развитии Самости и, наоборот, травматические провалы в обеспечении эмпатического отзеркаливания играют критическую роль в развитии дефектов и патологии Самости.
Заключение
За прошедшие 100 лет психоанализ значительно усложнился, возникли новые аналитические концепции и целые школы. Психоаналитическая психотерапия, как психотерапия основанная на психоанализе, на сегодняшний день расширила категории пациентов, которым она может помочь.
На примере теории развития Самости Хайнца Кохута мы показали, что психоаналитическая теория развивается, расширяя возможности психоаналитической психотерапии.
Кохут стал рассматривать нарциссизм не только как нечто патологическое, но и как самостоятельную линию в нормальном развитии. Кохут фокусировал свое внимание на трех сильных потребностях, которые должны быть удовлетворены, если Самость стремится к полному развитию: потребность в «отражении» (быть отраженным в другом человеке), потребность идеализировать и потребность быть похожим на других. Составляющие Самость структуры выстраиваются постепенно через превращенные интернализации. Когда родители в большей степени оказываются поддерживающими, так как отражают идеализированные образы и альтер-Эго, их неизбежные неудачи позволяют детям самостоятельно обеспечить себе эти функции.
Пациенты испытывают трудности, потому что их родители оказались не в состоянии снабдить своих детей некоторыми (или всеми) из этих функций. Поэтому терапевтическая задача состоит в том, чтобы дать возможность пациенту выстроить те структуры, которые не сложились у него в детстве.
По мнению Х. Кохута, структуры Самости строятся в терапии так же, как они возводились в раннем возрасте. Если аналитик является по большей части эмпатичным, то создаются условия для построения структур. Неудачи неизбежны. Аналитик может быть в плохом настроении или рассеян, или просто потерять нить рассказа пациента и т.д. Если текущие ошибки не слишком часты, не травматичны и аналитик признает их с эмпатией и без защищенности, то опять появляется возможность обеспечивать эмпатию без посторонней помощи. В успешной терапии структуры строятся постепенно до тех пор, пока не будет исчерпан первоначальный дефицит или пока не будут созданы адекватные компенсаторные системы [3, 97].
Кохут открыл нарциссические виды переноса, описал их и разработал аналитическую технику работы с ними. Это стало началом новой эпохи психоанализа, так как резко расширился спектр психопатологии, в котором психоанализ стал теперь эффективным. Он установил, что дефекты структуры Самости у нарциссческих пациентов становятся заметны при трех ситуациях переноса: при отражающем переносе (mirroring transference) пациент пытается исправить эти дефекты, воспринимая терапевта как человека, полностью очарованного и осчастливленного пациентом. Пациент испытывает неутолимую потребность рассказать о каждой подробности своей жизни. При идеализирующем переносе (idealizing transference) пациент превращает аналитика в человека, достойного благоговения и восхищения, а затем начинает ощущать собственную важность и значимость как результат их отношений. При близнецовом переносе (twin transference) пациент фантазирует, что он и аналитик являются в некотором роде равноправными партнерами, совершающими совместное путешествие по жизни. В этом случае пациент более не чувствует себя одиноким или опустошенным. Во всех трех моделях переноса психотерапевтическое вмешательство в целом схоже: глубокое эмпатическое понимание со стороны аналитика. Перенос и взаимоотношения, которые он порождает, принимаются и понимаются аналитиком, и в результате пациент может постепенно интернализовать личность аналитика. Тем самым психическая организация, которую пациент не смог осуществить с родителями, теперь успешно структурирована, а его здоровье восстановлено.
Х. Кохут рассматривал терапию как процесс, состоящий, в первую очередь, из таких компонентов как понимание и объяснение. Первейшей задачей аналитика является понимание своих клиентов настолько глубоко и полно, насколько это возможно. Орудие такого понимания - эмпатия, а необходимое условие - предельная открытость. Эмпатия была признана не только обязательным условием аналитической работы (что было известно со времен Ференци), но и самой сутью метода.
Литература
кохут нарциссизм расстройство психоанализ
1. Аграчев С.Г., Кадыров И.М. Психоанализ и психоаналитическая терапия // Основные направления современной психотерапии. - М., 2000. - 389 с.
.Гринсон Р. Техника и практика психоанализа / Пер. с англ.-М.: «Когито-Центр», 2003. - 478 с.
.Кан М. Между психотерапевтом и клиентом: новые взаимоотношения. - Перевод с английского под редакцией В.В. Зеленского и М.В. Ромашкевича. - СПб.: Б.С.К., 1997. - 143 с.
. Келер Л. Психология самости // Мертенс В. Ключевые понятияпсихоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова). - СПб.: Б&К, 2001. - 383 с.
.Кернберг О. Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии / Пер. с англ. М.И. Завалова. - М.: Независимая фирма «Класс», 2005. - 464 с.
. Кинодо Ж.-М. Приручение одиночества / Пер. с фр. - М.: «Когито-центр», 2008. - 254 с.
.Кохут Х. Анализ Самости: Системный подход к лечению нарциссических нарушений личности / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2003. - 368 с.
. Куттер П. Современный психоанализ. Перевод с немецкого С.С. Панкова под общей редакцией В.В. Зеленского. - СПб.: «Б.С.К.», 1997. - 551 с.
. Лапланш Ж. Понталис Ж.-Б. Словарь по психоанализу / Пер. с франц. Н.С. Автономовой. - М.: Высш. шк., 1996. - 623 с.
. Лейбин В. Постклассический психоанализ. Энциклопедия. Том 2. М.: Издательский дом «Территория будущего», 2006. (Серия «Университетская библиотека Александра Погорельского»). - 459-496 с.
. Лох В. (в сотрудничестве с Г. Хинцем). Основы психоаналитической теории (метапсихология) / Перевод с нем. - М., «Когито-Центр», 2007. - 153 с.
. Мак-Вильямс Н. Психоаналитическая диагностика: понимание структуры личности в клиническом процессе / Пер. с англ. - М.: Независимая фирма «Класс», 2006. - 480 с.
. Мертенс В. Ключевые понятия психоанализа (Под редакцией Вольфганга Мертенса. Перевод с немецкого С.С. Панкова) - СПб.: Б&К 2001. - 78-85 с.
. Патопсихология. Психоаналитический подход: теория и клиника:
Учебное пособие для студентов вузов / Под ред. Ж. Бержере; Пер. с фр. и науч. ред. А.Ш. Тхостова. - М.: Аспект Пресс, 2008. - 12-61 с.
. Райкрофт Ч. Критический словарь психоанализа / Пер. с англ. Л.В. Топоровой, С.В. Воронина и И.Н. Гвоздева под редакцией канд. философ. наук С.М. Черкасова - СПб.: Восточно-Европейский Институт Психоанализа, 1995. - 93-94 с.
. Рехардт Э., Иконен П. Ключевые проблемы психоанализа: Избранные труды / Пер. с англ. - М.: «Когито-Центр», 2009. - 12-162 с.
. Роберт Старлоу, Бернард Брандшафт, Джорш Атвуд. Клинический психоанализ: Интерсубъективный подход. - М.: «Когито-центр», 2011 г.
. Сандлер Дж., Дэр К., Холдер А. Пациент и психоаналитик: Основы психоаналитического процесса. / Пер. с англ. 2 - е изд. - М.: «Когито-Центр», 2007. - 254 с.
. Современный психологический словарь / под ред. Б.Г. Мещерякова,
В.П. Зинченко. - СПб.: ПРАЙМ-ЕВРО-ЗНАК, 2006. - 216-217 с.
. Томэ Х., Кэхеле Х. Современный психоанализ. Т. 1. Теория: Пер. с англ. / Общ. ред. А.В. Казанской. - М.: Издательская группа «Прогресс» - «Литера», Издательство Агентства «Яхтсмен», 1996. - 576 с.
. Урсано Р., Зонненберг С., Лазар С. Психодинамическая психотерапия. Выпуск 3. - М.: Российская психоаналитическая ассоциация, 1992. - 158 с.
. Фенихель О. Психоаналитическая теория неврозов / пер. с англ., вступ. статья А.Б. Хавина. - 2-е изд. - М.: Академический Проект, 2005. - 848 с.
23. Фрейд З. Введение в психоанализ: Лекции. - СПб.: Питер, 2006. -384 с.
. Хиншелвуд Р. Контрперенос: кляйнианская перспектива // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 148-195 с.
. Хиншелвуд Р. Словарь кляйнианского психоанализа / Пер. с англ. -
М.: Когито-Центр, 2007. - 566 с.
26. Энциклопедия глубинной психологии Т1, Т3. Зигмунд Фрейд: жизнь, работа, наследие. Общ. Ред. А.М. Боковикова. - М.: ЗАО МГ Менеджмент, 1998. - 800 с.
27. Этчегоен Г. Контрперенос // Эра контрпереноса: Антология психоаналитических исследований (1949-1999 гг.) / Составление, научная редакция и предисловие И.Ю. Романова. - М.: Академический Проект, 2005. - 71-147 с.