Институт повышения квалификации ФМБА России
Челнокова Наталья Никовлаевна - заведующая женской консультации МСЧ №170 ФМБА России
В статье изложены вопросы истории, настоящего состояния и перспективы применения пероральных пробиотических штаммов Lactobacillus у пациенток с рецидивирующими бактериальными вагинозами. Современные данные продемонстрировали антагонистическую активность Lactobacillus к основным условно-патогенным микроорганизмам, вызывающим бактериальный вагиноз. Учитывая проблему лекарственной резистентности рецидивирующего нарушения биоценоза, изучение эффективности пробиотиков на нормализацию pH и флоры влагалища, является актуальной задачей. Мы показали, что применение современного пробиотика, содержащего смесь трех штаммов Lactobacillus, имеет свою состоятельность у женщин в пременопаузальном возрасте с неоднократными эпизодами бактериального вагиноза.
Ключевые слова: бактериальный вагиноз, диагностика, лечение, пробиотики, лактобациллы.
Принципы лечения рецидивирующих вульвовагинитов остаются одной из дискутабельных проблем в акушерско-гинекологической аудитории. Это связано с общей гетерогенностью заболевания, отсутствием единого алгоритма действий при выявлении признаков лекарственной резистентности и хронизации болезни. Частой причиной нарушений вагинальной микрофлоры у женщин в пременопаузальном возрасте является сочетание двух патогенетических механизмов: нарушение нормальной лактофлоры влагалища с преобладанием условно-патогенных ассоциаций бактерий, и начальные дистрофические изменения многослойного плоского эпителия влагалища, связанные с гормональной дисфункцией и развитием гинекологических заболеваний (миомы матки, аденомиоза, гиперплазии эндометрия), требующих гормонотерапии. Оба независимых механизма способствуют: усугублению возрастного дефицита образования гликогена, дистрофическим изменениям, повышенной эксфолиации вагинального эпителия. Колонизация влагалища Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Atopobium vaginae, E. Coli, Enterococcus и др. микроорганизмами, при сокращении колоний ацидофильных лактобацилл, приводит к снижению уровня молочной кислоты, повышению влагалищного рН и клиническим проявлениям вульвовагинита [1]. Изменения, вызванные подострым и хроническим течением заболевания, редко приводят 40-45 летнюю женщину к врачу. Они часто следуют парамедицинским и немедицинским советам, чтобы уменьшить тяжесть и частоту рецидивов, при этом симптомы прогрессируют, эпизодически затихая на очень непродолжительное время [2]. При ежегодных профилактических гинекологических осмотрах такие пациентки называют типичные жалобы вульвовагинита, которые подтверждаются при микроскопии. В этих случаях концепция назначения перорального препарата, содержащего активные штаммы Lactobacillus, обоснована восстановлением естественного биоценоза влагалища. В этой связи актуально проследить клиническое течение рецидивирующих хронических вульвовагинитов после приема пробиотиков, оценить активность современного перорального препарата, содержащего три пробиотических штамма Lactobacillus, в способности колонизировать влагалище.
Целью нашей работы являлось изучение оптимального востановления биоценоза влагалища, путем добавления трех пробиотических штаммов Lactobacillus (Проваг®), оптимизации режима и состава питания и изменения гигиенических привычек у женщин в пременопаузальном возрасте.
Материалы и методы. Во время ежегодного профилактического осмотра в 2012 году мы отобрали 100 пациенток, с признаками рецидивирующего вульвовагинита, подтвержденного при микроскопическом исследовании. Критериями отбора пациенток в исследование служили (таблица 1):
возраст от 36 до 55 лет;
наличие одного или нескольких из симптомов, беспокоящих женщину: неоднократные, периодические выделения из влагалища, бели, частый зуд, посткоитальное жжение, дискомфорт в области промежности, иногда дизурические явления;
выявление изменений при микроскопии мазка, окрашенного по Граму: лейкоцитарная реакция, отсутствие грам отрицательных диплококков (гонореи), ключевых клеток, сочетание грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, наличие разрушенных эпителиоцитов, отсутствие лактобацилярных элементов, балл по шкале Нугента более 3;
pH влагалища > 4,5;
наличие визуальных признаков хронического воспаления и/или начальной дистрофии плоского эпителия, выявленных при вульвокольпоскопии: бледный многослойный плоский эпителий влагалища с участками гиперемии стенок, преддверия влагалища, усиление или сглаженная складчатость; при увеличении хорошо видна поверхностная сосудистая сетка, наличие редких эритем или петехий; имеется склонность к контактной кровоточивости; уксусная проба слабо выражена, йодная проба слабоинтенсивная, выявляет неравномерную пятнистость окраски; эрозивно-язвенных изменений нет;
при определении видового состава флоры влагалища (ПЦР реакция) определяется один или несколько видов: Streptococci group A, Escherichia coli, Enterococcus sp., Gardnerella vaginalis, Mobiluncus sp., Bacteroides sp., Atopobium vaginae, Leptotrichia sp., Mycoplasma sp., Ureaplasma sp., исключена гонококковая и хламидийная инфекции.
наличие добровольного согласия пациентки принимать участие в исследовании и заполнение специально разработанной анкеты, включающей вопросы по анамнезу заболеваний женщины, аллергическом статусе, приоритетах в питании (повышенное употребление углеводов и жиров), особенностях интимной гигиены.
бактериальный вагиноз пременопаузальный возраст
Таблица 1. Характеристика пациенток, включенных в исследование
Характерные признакиГруппа IГруппа IIАбс. (%)Абс. (100%)Число женщин, включенных в исследование50 (100%)50(100%)Средний возраст39,5±2,741±3,2Из них ранее лечили бактериальный вагиноз по рекомендации врача21(42%)19(38%)Из них ранее лечили бактериальный вагиноз самостоятельно11(22%)17(34%)Ранее не лечили бактериальный вагиноз, но признаки патологических выделений отмечали неоднократно18(36%)14(28%)Наличие невоспалительных гинекологических заболеваний: гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки24(48%)38(76%)Наличие признаков сахарного диабета или метаболического синдрома19(38%)22 (44%)Женщины, регулярно живущие половой жизнью23(46%)27 (54%)Ссогласно международной классификации болезней Х пересмотра отобраны пациентки с диагнозом: - N 76.3 и N 76.1 - подострые и хронические вульвовагиниты
На основании полученных данных, всем женщинам были даны рекомендации по личной гигиене, режиму питания, выполнена коррекция потребления углеводов (сахаров), жиров с пищей. При сопутствующих пролиферативных гинекологических заболеваниях женщины получали необходимую гормонотерапию. Что касается лечения рецидивирующего вульвовагинита, то пациентки, случайным методом были разделены на две группы. Женщины из I группы получали препарат Проваг®, содержащий лиофилизированную суспензию живых молочнокислых бактерий в дозировке не менее 109 КОЕ/г: Lactobacillus gasseri 57С - 50%, Lactobacillus fermentum 57A - 25%, Lactobacillus plantarum 57B - 25%; группа II пациенток выполняла только общие гигиенические рекомендации. Контрольное обследование выполнялось в сроки 4-6 недель от начала исследования, 10-12 недель и через 4 мес. Пробиотик принимали первый месяц по 2 капсулы в день и второй месяц по 1 капсуле в день.
Контрольное обследование включало максимально возможную оценку всех данных, используемых во время включения пациентки в протокол (таблица 2).
Таблица 2. Субъективные и объективные данные влагалищного исследования до и после лечения
Характерные признакиГруппа IГруппа IIДо леченияЧерез 10-12 нед. Абс. (%)Начало наблюденияЧерез 10-12 недель Абс. (%)Число женщин, закончивших исследование и включенных в оценку эффекта43(100%)39(100%)Жалобы на: периодические обильные выделения, бели, посткоитальное жжение во влагалище, дизурические явления, периодический зуд88%16%94%56,4%Бактериоскопическое исследование <#"justify">Литература
1.Workowski KA, Berman S, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep. 2010;59:1-110.
2.Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. Nov 2009;7(9):1109-24.
.Swadpanich U, Lumbiganon P, Prasertcharoensook W, Laopaiboon M. Antenatal lower genital tract infection screening and treatment programs for preventing preterm delivery. Cochrane Database Syst Rev. Apr 16 2008;CD006178.
.Heller DS, Maslyak S, Skurnick J. Is the presence of Trichomonas on a Pap smear associated with an increased incidence of bacterial vaginosis?. J Low Genit Tract Dis. Jul 2006;10(3):137-9.
.Johnson E, Berwald N. Evidence-based emergency medicine/rational clinical examination abstract. Diagnostic utility of physical examination, history, and laboratory evaluation in emergency department patients with vaginal complaints. Ann Emerg Med. Sep 2008;52(3):294-7
.Kulp JL, Chaudhry S, Wiita B, Bachmann G. The accuracy of women performing vaginal pH self-testing. J Womens Health (Larchmt). May 2008;17(4):523-6
.Sobel JD. Vaginitis, vulvitis, cervicitis and cutaneous vulval lesions. In: Infectious Diseases. 2nd ed. Cohen & Powderly; 2004.
.Ya W, Reifer C, Miller LE. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study. Am J Obstet Gynecol. Aug 2010;203(2):120.e1-6
.Welin A., A. Henriksson, Suvival of L. acidophilus and L.casei in the human GI Tract - Perceived effects on health, Nutrafoods, 2005, 4(2/3): 9-14
.Kekkonen R. Immunomodulatory Effects of Probiotic Bacteria In Healthy Adults. Academic Dissertation. Helsinki. 2008
.Hart, A.L., Stagg, A.J., Kamm, M.A.,. Use of probiotics in the treatment of inflammatory bowel disease. Journal of Clinical Gastroenterology 2003, 36 стр. 111-119
.Reid О., Charbonneau D., Erb J., Kochanowski В., et.al. Oral use of Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. fermentum RC-14 signficantly alters vaginal flora: randomized, placebo-controlled trial in 64 healthy women. FEMS Immunol Med. Microbiol. 2003; 35: 131-134
.Reid G., Burton J., Hammond JA., Bruce AW. Nucleic acid-based diagnosis of bacterial vaginosis and improved management using probiotic lactobacilli. J. Med. Food 2004; 7: 223-228
14.White BA; Creedon DJ; Nelson KE. The vaginal microbiome in health and disease. Trends Endocrinol Metab. 2011; 22(10):389-93 <http://reference.medscape.com/viewpublication/10936> (ISSN: 1879-3061)
.Marcone, V.; Rocca, G.; Lichtner, M.; Calzolari, E. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis". International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2010, 110 (3): 223-226
16.Кира Е.Ф. Роль пробиотиков в лечении инфекций влагалища. Российский вестник акушера -гинеколога, 2010, №5, стр. 37-42
17.Hollier LM, Workowski K. Treatment of sexually transmitted infections in women. Infect Dis Clin North Am. Dec 2008;22(4):665-91, vi
19.Verstraelen H, Verhelst R. Bacterial vaginosis: an update on diagnosis and treatment. Expert Rev Anti Infect Ther. Nov 2009;7(9):1109-24.
.Swidsinski A; Loening-Baucke V; Mendling W. Positive effects of local therapy with a vaginal lactic acid gel on dysuria and E.coli bacteriuria question our current views on recurrent cystitis. Arch Gynecol Obstet. 2012; 285(6):1619-25 <http://reference.medscape.com/viewpublication/2714> (ISSN: 1432-0711)
.Senok AC, Verstraelen H, Temmerman M, Botta GA Probiotics for the treatment of bacterial vaginosis". 2009 Cochrane Database Syst Rev (4): CD006289