Правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
История болезни
Клинический диагноз: правосторонний спонтанный пневмоторакс. Буллезная болезнь легких
Жалобы
На боль в правой половине грудной клетки, одышку, кашель с небольшим количеством мокроты.
Anamnesis morbi
Считает себя больным с 7 февраля 2013 года, когда впервые появились данные жалобы. По скорой помощи был доставлен в калачеевскую ЦРБ, где был поставлен диагноз «спонтанный правосторонний пневмоторакс» и проведено дренирование плевральной полости по Бюлау. После проведённого лечения самочувствие улучшилось. Спустя 3 недели жалобы возобновились, было проведено повторное дренирование. Спустя некоторое время жалобы вновь возобновились, вследствие чего больной был направлен в ВОКОБ №1 для дообследования и дальнейшего лечения.
Anamnesis vitae
Вирусный гепатит, туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и у родственников отрицает. Наследственность не отягощена. Из перенесенных заболеваний отмечает: ХОБЛ
Аллергологический анамнез не отягощён. Гемотрансфузий не было.
Status praesens communis
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение в постели активное. Внешний вид больного соответствует возрасту. Выражение лица спокойное, приветливое. Телосложение правильное, астеник. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, умеренной влажности. Сыпи, расчесов, шелушения не обнаружено. Питание больного не нарушено. Величина кожной складки на уровне 8 ребра слева между среднеключичной и переднеподмышечной линиями равна 1,5 см. Опухолевидных образований, подкожной эмфиземы, отеков нет.
Сердечнососудистая система
Пульс на лучевых артериях симметричный, удовлетворительного наполнения и напряжения, сосудистая стенка мягкая. АД - 110/70 мм рт. ст.
При осмотре левой половины грудной клетки видимой патологии (сердечный горб, сердечный толчок) не выявлено.
Границы относительной сердечной тупости:
В пределах нормы
Границы абсолютной сердечной тупости:
В пределах нормы
При аускультации тоны сердца приглушены, ритм правильный с ЧСС 72 в минуту. Добавочных тонов, шумов не выслушивается.
Система органов дыхания
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидна. Голосовое дрожание равномерно на симметричных участках.
Перкуссия:
) Сравнительная перкуссия. По всем полям ясный легочный звук.
) Топографическая перкуссия. Верхушки легких спереди выступают над ключицами на 3 см. Высота положения верхушек сзади - уровень остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренига: левое - 6 см, правое - 5 см.
атеросклероз диагноз заболевание лечение
Нижние границы легких
ЛинияПравоеЛевоеПарастернальная6 межреберье-Среднеключичная7 ребро-Передняя подмышечная8 ребро8 реброСредняя подмышечная9 ребро9 реброЗадняя подмышечная10 ребро10 реброЛопаточная11 ребро11 реброОколопозвоночнаяОстистый отросток XI гр. позвонкаОстистый отросток XI гр. позвонка
Подвижность нижнего края легких
ЛинияСлеваСправавнизвверхвнизвверхСреднеключичная--2 см2 смСредняя подмышечная3 см2 см4 см3 смЛопаточная3 см2 см3 см3 см
Аускультация легких: По всем легочным полям выслушивается везикулярное дыхание. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не определяются. Бронхофония одинакова с обеих сторон в симметричных точках.
Система органов пищеварения
Осмотр полости рта: Слизистая оболочка чистая, розовая. Все зубы санированы, вставных зубов нет, десны не кровоточат. Миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо обычной окраски, изъязвлений и налетов не определяется. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Запах изо рта естественный. Осмотр живота: Живот овальный, симметричный. В правой подвздошной области имеется рубец после аппендэктомии в 1971 году длиной 10 см. Брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.
Пальпация живота:
При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не обнаруживается.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по методу Образцова-Стражеско:
Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, толщиной около 3 см. Смещается в стороны на 2-3 см.
Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружней трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, упругого, урчащего, расширяющегося к низу цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см.
Поперечно-ободочная кишка пальпируется в области на 1-2 см выше пупка в виде плотноватого цилиндра диаметром 2-3 см, неурчащего.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Желудок: положение нижней границы желудка - на 3 см выше пупка.
Перкуссия: Тимпанический звук по всем областям.
Аускультация: При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике, а также шум трения брюшины не определяется.
Печень, желчные пути, селезенка
Осмотр: Асимметрии и деформации в области правого и левого подреберья не определяется.
Перкуссия:
Границы абсолютной печеночной тупости
ЛинииВерхняя границаНижняя границаЛевая парастернальная-На 1 см ниже края реберной дугиПередняя срединная-Граница между верхней и средней третями расстояния от мечевидного отростка до пупкаПравая парастернальная6-е межреберьеНа 2 см ниже правой реберной дугиПравая среднеключичнаяВерхний край VII ребраНа 1 см ниже края реберной дугиПр. пер. подмышечная7-е межреберьеНижний край X ребра
Размеры печени по Курлову: 9 х 8 х 7 см
Размер тупости селезенки по Образцову: 7 х 5 см
Пальпация: Край печени острый, безболезненный, поверхность гладкая. Размеры печени не увеличены. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Мочевыделительная система
Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Почки не пальпируются.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Тремора рук и век нет. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, экзофтальм отрицательные. Питание больного не нарушено.
Status localis: Нижние конечности имеют трофические нарушения в виде: сухости кожи, редкого роста волос, гиперкератоза стоп. Нижние конечности бледные, пальпаторно гипотермия голеней и стоп. Пульсация артерий: справа - определяется только на ОБА, слева - на ОБА и ПкА. При аускультации над магистральными, экстракраниальными артериями и аортой шумов нет.
План и результаты дополнительного обследования
1.ОАК
Нв149,5 г/л,эритроциты4.35*10 г./л,Гематокритцветной показатель1,04Лейкоциты4.9*10 г./лЭозинофилыБазофилыПалочкоядерные нейтрофилы2%,Сегментоядерные50%,Моноциты8%,Лимфоциты40%,СОЭ19 мм/ч.
.ОАМ
Цветсветло-желтыйПрозрачностьПолнаяОтносительная плотность1009РеакцияКислаяСахарОтрицательноБелокОтрицательноЛейкоциты1-2 в поле зрения.Эритроциты0-1 в поле зрения
.Биохимический анализ крови
.Кровь на RW (-) отриц.
.ЭКГ: ритм синусовый, вертикальное положение ЭОС. ЧСС 78 уд/мин.
.ЭхоКГ Заключение: Нарушение локальной сократимости ЛЖ, ремоделирование ЛЖ, высокая вероятность тромбообразования в ЛЖ, умеренная митральная недостаточность.
.УЗДС брахиоцефальных артерий. Заключение: УЗ-признаки склеротических изменений стенок, стеноз левой ВСА 75% в обл. бифуркации, стеноз правой ВСА 55% в обл. бифуркации, патологический угловой изгиб правой ВСА и S-образная деформация левой ВСА.
.УЗДГ БЦА. Заключение: Эхо признаки атеросклероза ОСА и ВСА справа, стеноз соответственно 65-75% и стеноз ОСА и ВСА слева 80-70%. Признаки углообразной извитости правой и левой ВСА с умеренным градиентом ЛСК. Признаки неровного хода ПА в сегментах С4, С5, С6.
Консультация кардиолога: ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Окончательный диагноз: Атеросклероз. Стеноз ВСА слева (75%) и справа (55%). Патологическая извитость обеих ВСА. Постэмболическая окклюзия правой ПБА и артерии левой голени, ст. ишемии III. ИБС, стенокардия напряжения, ФК 3. Постинфарктный кардиосклероз (1996 г., 1998 г., 2009 г.) НI.
Лечение
Режим: палатный. Диета: стол №1.
Лист назначений:
1.Sol. Pentoxyphyllini 2% - 5ml. NaCl 0,9% - 200 ml
.Kardiomagnyli 75 mg внутрь
.Nitrosorbidi 1 таб. Сублингвально. При болях в сердце.
Хирургическое лечение: Тромбэктомия правой ПБА, подколенной артерии и артерий правой голени.
4.Cefatoximi 1,0 3 р/день в/м
5.Sol. Glucosae 10% - 200 ml
Sol. Insulini 6 ЕД
Sol. KCl 5% - 10 ml
Sol. MgSO4 25% - 5 ml