Острый инфаркт миокарда
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ
УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
"Белгородский Государственный Национальный
Исследовательский Университет"
Медицинский факультет
Кафедра внутренних болезней №1
История болезни
Острый инфаркт миокарда
Выполнила:
Титова Е.В.
Проверила:
Корнелюк И.В.
Белгород 2012
1. Паспортная часть
Ф.И.О. Е****
Пол: мужской
Возраст: 61 год (02.012.1950)
Дата поступления: 17.02.2012
Место жительства: г. Белгород
Профессия: директор
Место работы: НПВУ
Диагноз при поступлении: ИБС: Острый коронарный синдром. ГБ III ст. АГ. 3 ст., риск IV
Жалобы
Жалобы при поступлении на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
На момент курации жалоб не предъявляет.
Anamnesis morbi
Больной длительное время страдает артериальной гипертензией, отмечает повышение САД до 150-160 мм. рт. ст. Максимальное повышение АД до 170/110 мм.рт.ст. Год назад назначено лечение( периндоприл, бисопролол, амлодипин). Около месяца назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. помощью обратился по месту жительства, к терапии добавлен кардиомагнил, клопидогрель. В амбулаторных условиях выполнен тридмил-тест, проба положительная.
На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод. Резкое ухудшение состояния 17.02.2012 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. Самостоятельно обратился в ОКБ, госпитализирован в отд. неотложной кардиологии.
Anamnesis vitae
Родился в г.Белгороде, здоровым ребенком, в срок. Рос и развивался в соответствии с возрастом и полом. В школу пошел с 6 лет. От сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Не женат, есть дочь. Питание полноценное, разнообразное.
Есть аллергия на никотиновую кислоту.
Перенесенные заболевания: В детстве болел гриппом, ОРВИ, корь. Туберкулез, ВИЧ, сахарный диабет, гепатит В, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: аппендицит, тонзиллит.
Наследственность: мама умерла от рака желудка, у папы был сахарный диабет.
Вредные привычки: Курил 25 лет. 15 лет назад бросил. Алкоголь употребляет. Наркотические средства не употреблял.
Гемотрансфузий не было.
2. Данные объективного исследования
Общее состояние больного - средней степени тяжести, температура тела - 36,8°С.Положение больного - активное. Сознание - ясное. Выражение лица - обычное. Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 171 см, масса тела 68 кг. Индекс массы тела 27.1Соответствует норме (27-30). Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности, эластичные, тургор сохранен. Видимые слизистые розового цвета, влажные, чистые. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожной складки 1.5 см), распределена равномерно. Отеков нет. Лимфатические узлы: (подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые) при осмотре не видны, при пальпации не увеличены, эластичной консистенции, диаметром 1.5-2.0 см, безболезненны. Мышечная система: развита удовлетворительно. Болезненности при пальпации мышц не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Мышечная сила удовлетворительная. При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, болезненность и деформации не наблюдаются. Суставы правильной конфигурации. Деформации, припухлость, болезненность суставов и околосуставных тканей не определяются. Активные и пассивные движения в полном объеме.
Нервная система: Обоняние, вкус, зрение, слух - без выраженных изменений. Речь, координация движений не нарушены. Патологических симптомов со стороны ЦНС и ПНС не выявлено.
Дыхательная система: Дыхание через нос свободное. Голос сохранен. Грудная клетка без деформаций, правильной конфигурации. Над и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы симметрично расположены, лопатки прилежат к грудной клетке, ребра имеют косо-нисходящий ход, эпигастральный угол 90: грудная клетка нормостенического типа. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания - 19 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание проводится с одинаковой силой над симметричными участками грудной клетки.
Перкуссия легких
При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких выявляется ясный легочный звук, симметричный. Данные топографической перкуссии: Высота стояния верхушек: Спереди: справа - на 3 см выше уровня ключицы, слева - на 3 см выше уровня ключицы. Сзади: на уровне остистого отростка VII шейного позвонка. Ширина полей Крёнига: справа - 4,5 см, слева - 5 см.
Нижние границы легких
Топографические линииСправаСлеваОкологрудиннаяV межреберье _____СреднеключичнаяVI межреберье _____Передняя подмышечнаяVII межреберьеVII межреберьеСредняя подмышечнаяVIII межреберьеVIII межреберьеЗадняя подмышечнаяIX межреберьеIX межреберьеЛопаточнаяX межреберьеX межреберьеОколопозвоночнаяОстистый отросток XI грудного позвонкаОстистый отросток XI грудного позвонка
Аускультация легких
При аускультации над всей поверхностью легких определяется везикулярное дыхание, одинаковое слева и справа, хрипы не выслушиваются. Бронхофония проводится симметрично. Подвижность нижних краев легких (в см)
Топографические линииСправаСлеваНа вдохеНа выдохеСуммарнаяНа вдохеНа выдохеСуммарнаяСреднеключичная224224Средняя подмышечная336336Лопаточная224224
Сердечно-сосудистая система:
Область сердца без деформаций. Патологической пульсации в области крупных сосудов не выявляется. При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в 5-м межреберье, на 1,0 см кнутри от передней подмышечной линии, ширина - 2 см, умеренной силы. Сердечный толчок пальпаторно не определяется. Пульсация височных артерий и дистальных артерий нижних конечностей сохранена, одинакова с обеих сторон.
Перкуссия сердца: Границы относительной сердечной тупости: правая - 1,0см кнаружи от правого края грудины (в IV межреберье), верхняя - на уровне III межреберья слева, левая - 1,0 см кнаружи по передней подмышечной линии(в V межреберье), совпадает с верхушечным толчком. Границы абсолютной сердечной тупости :правая - левый край грудины, (в 5-м межреберье) верхняя - на уровне IV ребра, левая - 1,0 см кнаружи от левой среднеключичной линии ( в 5-м межреберье).Ширина сосудистого пучка - 6.0см. Конфигурация сердца сохранена. При аускультации сердца тоны сердца приглушены, ритмичные. Соотношение тонов на верхушке и основании сохранено. Нарушение ритма аускультативно не определяется. Ритм правильный. ЧСС - 78 уд/мин.
АД: на левой руке 140/90 мм рт. ст. На правой руке 140/90 мм рт. ст.
Система пищеварения:
Слизистая оболочка полости рта розовой окраски, влажная. Миндалины не увеличены, десны бледно-розового цвета. Зубы санированы. Язык ярко-красной окраски, влажный, не обложен. Сосочковый слой сохранен. Живот правильной конфигурации. При поверхностной пальпации мягкий. Участвует в акте дыхания. Симптом раздражения брюшины (Щеткина -Блюмберга) отрицательный. Метеоризма нет. Состояние пупка обычное. Подкожные вены не расширены. Видимой перистальтики нет. Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области на протяжении 12 см цилиндрической формы, диаметром 2,5 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на протяжении 10 см цилиндрической формы, диаметром 4 см, плотноэластической консистенции, гладкая, подвижная, безболезненная, урчащая при пальпации. Поперечная ободочная кишка мягкая, эластичная, безболезненная. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются. Нижняя граница желудка - на 2 см выше пупка. Пилорический отдел, привратник не пальпируются. Поджелудочная железа не пальпируется.
При перкуссии живота определяется тимпанический звук, свободная жидкость не определяется.
При аускультации живота выслушиваются перистальтические кишечные шумы. Печень при пальпации не увеличена. Нижний край выступает на 0.5 см ниже края реберной дуги, безболезненный, эластичный. Выпячивания, деформации в области печени не выявляются. Размеры печеночной тупости по Курлову: по среднеключичной линии -7 см, по срединной линии тела -5 см, по левому краю реберной дуги -4 см. При осмотре области селезенки выпячивании и деформаций нет. Селезенка не пальпируется. Перкуссия селезенки: длинник 8 см, поперечник - 4 см
Стул со слов больного оформленный, регулярный.
Эндокринная система:
При осмотре и пальпации щитовидная железа не определяется: Патологические глазные симптомы не выявляются. Вторичные половые признаки развиты соответственно полу и возрасту.
Органы мочевыделения:
При осмотре области почек в положении лежа и на спине, с боку и стоя патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не определяется. Мочеиспускание безболезненное, без патологических примесей. Количество отделяемой мочи 1.5 литра в сутки, цвет соломенно-желтый.
Предварительный диагноз
ИБС: Инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST от 17.02.2012
ГБ III стадии АГ 3 степени риск 4
3. План обследования
1.ОАК
.ОАМ
. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора.
.ЭКГ
.Биохимический анализ крови на КФК, КФК МВ, АЛТ,АСТ, билирубин общий, глюкоза, креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, К, Na, Cl
. Коагулограмма.
8. Липидограмма
9. Коронароангиография
. Данные лабораторных и инструментальных методов обследования
1.ОАК от 17.02.2012
ПоказательНормаУ больногоИнтерпретацияЭРИТРОЦИТЫ4-5*10^12 л4.6*10^12 лNГЕМОГЛОБИН гематокрит130-170 г/л 0.3690-0.420 137 г/л 0.44N NЦВ. ПОКАЗАТЕЛЬ0.86-1.100.9NЛЕЙКОЦИТЫ ТРОМБОЦИТЫ4.0-9.0*10^9 л 180.0*10 ^9-320.0*10^9 л11,8*10^9 л 326* 10^9 лповышены NНЕЙТРОФИЛЫ: Палочкоядерные сегментоядерные 1-6 % 47-72 % 3% 70% N NБАЗОФИЛЫ0-1 %0%NЭОЗИНОФИЛЫ1-5 %1 %NМОНОЦИТЫ6-8 %7%NЛИМФОЦИТЫ19-37 %22%NСОЭ2-20 мм/ч15.0 мм/чN
Заключение: лейкоцитоз
. Анализ крови на определение группы крови и резус фактора от 17.02.2012
Заключение: Ab(I) Rh+.
.реакция Вассермана от20.02.2012
Заключение: отрицательно
4.Биохимический анализ крови от 17.02.2012 14. 55
ПоказательНормаУ больногоИнтерпретацияБИЛИРУБИН ОБЩИЙ3.4-21 МКМОЛЬ\Л7.3 МКМОЛЬ\ЛNХОЛЕСТЕРИН3.1-5.2 МКМОЛЬ\Л 7.0 МКМОЛЬ\ЛповышенМОЧЕВИНА1.7-8.3 МКМОЛЬ\Л6.3 МКМОЛЬ\ЛNКРЕАТИНИН54-133 МКМОЛЬ\Л78.9 МКМОЛЬ\ЛNАСТ5-35ед28.6 ед.NАЛТ5-45ед32.7 ед.Nглюкоза3.3-5.9ммоль/л5.1 ммоль/лNОБЩИЙ БЕЛОК65-85 Г\Л80 Г\ЛNКреатининфофокиназа20-171ед/л92.4NК3.5-5.1 ммоль/л4.2NNa136-146 ммоль/л135.3NCl98-106ммоль/л101.6N
.ОАМ от 17.02.2012
ПоказательНормаУ больнойИнтерпретацияЦВЕТ, ПРОЗРАЧНОСТЬсоломенно-желтый прозрачнаясоломенно-желтый прозрачнаяN NУД. ВЕС РЕАКЦИЯ10.10-10.26 нейтральная/слабокислая10.20 кислаяN NБЕЛОК0.025-0.0070г/сут0.01г/сутNСАХАР ЛЕЙКОЦИТЫ ЭРИТРОЦИТЫ ЦИЛИНДРЫ СЛИЗЬ СОЛИ: (кислая реакция) (щелочная реакция)0 0-2 единичные 0 0-2+ мочевая к-та,ураты,оксалаты. аморфные фосфаты, мочекислый аммоний0 0-1 единичные 0 2+ оксалатыN N N N N N
Заключение: анализы мочи в норме.
6. ЭКГ от 17.02.2012
Заключение: ритм синусовый, правильный, ЧСС 76 ударов в минуту. Отклонение ЭОС влево. Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм
.Коагулограмма от17 .02.2012
ПТИ 82%
МНО 1.26
АЧТВ 67 сек
. Динамика КФК
.02.2012 19.00
КФК -248 ед/л
КФК МВ- 49ед/л
.02.2012
КФК МВ-168.3ед/л
.02.2012
КФК- 810ед/л
КФК МВ- 64ед/л
.02.2012
КФК-267.7ед/л
КФК МВ-15ед/л
. Биохимический анализ крови :липидограмма от 20,02,2012
Холестерин 5,9 ммоль/л
ТГ 0,95 ммоль/л
ЛПВП 1,07 ммоль/л
ЛПНП4,4 ммоль/л
ЛОНП 0,4 ммоль/л
Коэфициент атерогенности 4,5 ЕД
.Учитывая клиническую картину острого коронарного синдрома, изменения на ЭКГ, положительный тридмил-тест, показана коронароангиография с возможным последующим стентированием.
По результатам коронароангиографии выявлено субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии.
Провели стентирование правой коронарной артерии и огибающей артерии.
.Эхо- КГ от 18.02.2012 Умеренная гипокинезия заднего и задне-перегородочного сегментов на базальном уровне. ФВ- 57 %
больной диагноз инфаркт миокард
5. Окончательный клинический диагноз
ИБС: Острый инфаркт миокарда от 17.02.2012 задней стенки Q образующий
ГБ III стадии АГ 3 степени риск IV, ХСН I ФК 2
Обоснование диагноза:
1.На основании жалоб больного на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
2.2.На основании анамнеза: Страдает гипертонической болезнью. Около месяца назад стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке. На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод.
На основании данных ЭКГ: Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм
.На основании лабораторных данных: Повышение уровня КФКМВ =168.3ед/л и КФК=248 ед/л
. На основании данных Эхо - КГ от 18.02.2012 Умеренная гипокинезия заднего и задне-перегородочного сегментов на базальном уровне. ФВ- 57 %
. На основании коронароангиографии: субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии.
.ГБ III стадии потому что повышение АД до 170/110 мм. рт. Ст. и есть ассоциированное клиническое состояние Инфаркт миокарда.
АГ 3 степени т.к. АД 170/110 мм. рт. ст. Риск IV потому что есть ассоциированное клиническое состояние-инфаркт миокарда.
.ХСН 1 ФК2 - потому что нет застоя ни водном из кругов кровообращения. Умеренное ограничение обычной физической нагрузки
. План лечения
1.Для купирования болевого приступа:
Rp.: Sol.Promedoli 2%-1,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#.: Sol. Sibazoni 5%-2,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#.: Sol. Dimedroli 1%-1,0ml
D.S. Водить внутримышечно
#
2. Тромболитическая терапия
Rp.: "ALTEPLASE" 0,05
D.t.d. № 2
#
.Антиатеросклеротическое средство для угнетения синтеза холестерина в печени.
Rp.: Tab. Rosuvastatini 0,020№ 20
D.S. принимать по 1 таблетке 1 раз в день
#
.Антиагрегантный эффект - профилактика тромбообразования:
Rp.: Tab. Аcidi Acetylsalicylici 0,5 № 10
D.S. 1 таблетку сразу же под язык. Затем по ¼ таблетке 1 раз в день.
#
.
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,150
D.S. внутрь 1 таблетку однократно
#
Rp.: Tab. Clopidogrel 0,075№ 14
D.S. принимать по 1 таблетке 1 раз в день
.Антикоагулянтная терапия. Улучшение реологических свойств крови
Rp.: Sol. Heparini 60 ЕД /кг
D.S. Водить внутривенно боллюсно
#.: Sol. Еnoxaparini sodii 0,8 ml.t.d. №10
S. Водить подкожно 2 раза в день
. Антигипертензивный препарат
Rp.: Tab. Perindoprili 0,01 № 30
D.S. принимать по 0,5 таблетке 1 раз в день
#
.Антигипертензивный препарат.: Tab. Сarvtdiloli 6,25 № 30
D.S. принимать по 1 таблетке 2 раз в день
. Дневники
17.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: больной в сознании, адекватен. Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЧСС 64 в мин. АД- 125/65 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Повязка чистая сухая.
.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в мин. ЧСС 72 в мин. АД- 120/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
.02.12
Состояние больного стабильное, средней степени тяжести. Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в мин. ЧСС 68 в мин. АД- 120/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Место пункции без признаков гематомы, пульсация на а.radialis сохранена.
.02.2012
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 19 в мин. ЧСС 75 в мин. АД- 130/80 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
.02.2012
Жалоб нет. Самочувствие удовлетворительное. Ангинозные боли не рецидивировали, одышки нет. Объективно: Кожные покровы и видимые слизисты обычной окраски. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 16 в мин. ЧСС 65 в мин. АД- 110/70 мм. рт. ст. Сердечные тоны приглушены, ритмичные. Систолический шум на верхушке. Живот при пальпации безболезненный, мягкий, участвует в акте дыхания. Печень по краю реберной дуги. Стул и диурез в норме. Отеков нет.
8. Эпикриз
Больной Ермола Н.В. 1950 года рождения поступил в больницу 17 февраля 2012 года с жалобами на давящие, сжимающие боли за грудиной, сопровождающиеся слабостью, чувством нехватки воздуха. Продолжительностью более 30 мин., высокой интенсивности. Ничем не купировались.
Из анамнеза болезни: больной считает себя больным около месяца когда стали беспокоить давящие боли за грудиной при привычной физической нагрузке, за мед. помощью обратился по месту жительства, к терапии добавлен кардиомагнил, клопидогрель. В амбулаторных условиях выполнен тридмил-тест, проба положительная.
На фоне проводимой терапии сохранились ангинозные боли при не значительной физической нагрузке, при выходе на холод. Резкое ухудшение состояния 17.02.2012 года когда утром в покое появились интенсивные давящие боли за грудиной, длящиеся более 30 мин., сопровождающиеся повышение АД до 170/ 80 мм.рт.ст. Самостоятельно обратился в ОКБ, госпитализирован в отд. неотложной кардиологии.
На основе объективного исследования : тоны сердца приглушены.
На основе лабораторных и инструментальных исследований: ОАК от 17.02.2012: лейкоцитоз. Биохимический анализ крови от 17.02.2012: гиперхолестеринемия. ЭКГ: Элевация сегмента ST в отведениях II ,III, aVF на 3 мм. Повышение уровня КФКМВ =168.3ед/л и КФК=248 ед/л
Коронароангиография: субтотальный стеноз правой коронарной артерии и субтотальный стеноз огибающей артерии. Проведено стентирование этих артерий.
Был поставлен окончательный клинический диагноз: ИБС: Острый инфаркт миокарда от 17.02.2012 задней стенки Q образующий
ГБ III стадии АГ 3 степени риск IV, ХСН I ФК 2
Назначено соответствующее лечение. Больной выписан 27.02.2012г.
Список литературы
1.Внутренние болезни - Маколкин В.И. Овчаренко С.И. - Учебник 2005 г.
2.Мартынов А.И., Мухин Н.А., Моисеев В.С. - Внутренние болезни, Том 2