Неотложные состояния в акушерстве, дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, первая медицинская помощь

  • Вид работы:
    Дипломная (ВКР)
  • Предмет:
    Медицина, физкультура, здравоохранение
  • Язык:
    Русский
    ,
    Формат файла:
    MS Word
    299,26 Кб
  • Опубликовано:
    2013-07-16
Вы можете узнать стоимость помощи в написании студенческой работы.
Помощь в написании работы, которую точно примут!

Неотложные состояния в акушерстве, дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, первая медицинская помощь

ГБОУ СПО (ССУЗ) «Миасский медицинский колледж»











Выпускная квалификационная работа

Тема: Неотложные состояния в акушерстве, дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, первая медицинская помощь

Специальность: «Лечебное дело» (повышенный уровень СПО)

Группа: 503

Квалификация: Фельдшер

Зайкова Ирина Ивановна

Руководитель: ____________ /Артюхова Е.А./

Рецензент: _____________/Семченкова О.В./

Оглавление

введение

основная часть:

глава 1. теоритическая часть

акушерские кровотечения

Этиология

Патогенез

Классификация

Преждевременное прерывание беременности

Предлежание плаценты

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Разрыва матки

Послеродовые кровотечения

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

поздний гестоз

Клиническая картина

Классификация

Преэклампсия

Эклампсия

Осложнения позднего гестоза

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

глава 2 практическая часть

статистические исследования по Миасскому городскому округу

заключение

Список используемой литературы

приложение

Введение

В настоящее время роль фельдшера скорой медицинской помощи вышла далеко за пределы функции транспортировки больных. Умение находить выход в критических ситуациях является наиболее сложным и важным требованием к медицинскому работнику. Неотложные состояния - состояния угрожающие жизни и здоровью, а, следовательно, требующие на всех этапах проведения срочных лечебных мероприятий. Главной задачей скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе является стабилизация состояния больных, адекватные лечебные мероприятия, следующие за быстро и грамотно проведенной дифференциальной диагностикой и постановкой окончательного диагноза. Только при соблюдении принципа преемственного лечения на всех этапах удастся повысить уровень оказания медицинской помощи и как следствие предупредить развитие осложнений, снизить смертность, повысить шансы пациента на полное выздоровление и качество жизни.

Моя тема всегда будет актуальна, поскольку неотложная акушерская патология в деятельности скорой медицинской помощи занимает одно из главных мест по сложности решаемых задач и риску развития критических состояний, как у матери, так и у плода.

В выпускной квалификационной работе освещены вопросы клиники неотложных состояний в акушерстве, варианты их течения, дифференциальной диагностики, а также современные подходы к оказанию помощи на догоспитальном этапе.

Цель работы - научиться грамотно, в полном объёме, проводить дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе.

Поставленная цель определяет задачи исследования:

. Рассмотреть теоретические материалы по неотложным состояниям в акушерской практике;

. Выявить схему анамнеза беременных на догоспитальном этапе;

. Показать пути проведения диагностического поиска, выявления патологии и оказания неотложных мероприятий на догоспитальном этапе;

. Провести статистические исследования среди женщин по количеству развития неотложных состояний во время беременности.

Глава 1 теоретичечкая часть

Акушерские кровотечения

Акушерские кровотечения - это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, во время родов, в последовом и раннем послеродовом периодах.

Этиология

·        Прерывание беременности - самопроизвольное прерывание беременности на ранних (до 22 нед.) сроках, когда происходит раскрытие цервикального канала и изгнание плодного яйца целиком или частично.

·        Предлежание плаценты - неправильное прикрепление плаценты в матке, характеризующееся расположением её в области нижнего маточного сегмента под предлежащей частью плода; при этом плацента частично или полностью перекрывает внутренний зев.

·        Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода).

·        Разрывы мягких родовых путей во время родов.

·        Разрыв матки.

·        Гипотонические и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде.

Патогенез

При акушерских кровотечениях имеется дефицит ОЦК. Возникающая при этом тканевая гипоксия приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов с преимущественным поражением ЦНС, почек, печени, надпочечников и других органов и систем организма. Происходит нарушение водно-электролитного баланса, КЩР, гормональных соотношений, ферментных процессов.

Классификация

Срок беременности

Акушерская патология

Кровотечения впервой половине беременности (до 20 нед)

1. Преждевременное прерывание беременности 2. Кровотечения, связанные с пузырным заносом 3. Шеечная беременность 4. Патология шейки матки - полипы цервикального канала, децидуальные полипы, рак шейки матки

Кровотечения во второй половине беременности (от 20 нед до 40 нед)

1. Предлежание плаценты 2. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) 3. Разрыв матки.

Кровотечения в первом периоде родов

1. Разрыв шейки матки 2. ПОНРП 3. Разрыв матки

Кровотечения во втором периоде родов

1. Разрыв матки 2. ПОНРП

Связаны с нарушением отделения и выделения последа. 1. Плотное прикрепление 2. Истинное приращение (только при частичном истинном приращении или частичном плотном прикреплении возможно кровотечение). 3. Ущемление последа в области внутреннего зева (спазм зева). 4. Остатки плацентарной ткани в матки

Кровотечения в раннем послеродовом периоде

Основные причины кровотечения в раннем послеродовом периоде являются женщины с группами риска: 1. Женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом 2. Беременность, осложненная гестозом 3. Роды крупным плодом 4. Многоводие 5. Многоплодие


Преждевременное прерывание беременности

Факторы риска

·        возраст матери;

·        женщины с двумя и более беременностями в анамнезе риск выкидыша выше, чем у нерожавших женщин, вне зависимости от возраста;

·        наличие самопроизвольных выкидышей в анамнезе;

·        курение (при потреблении более 10 сигарет в день);

·        применение НПВС в период до зачатия;

·        лихорадка (температура выше 37,7 °С), травмы;

·        употребление кофеина более 100 мг в сутки (4-5 чашек кофе).

Преждевременное прерывание беременности характеризуются своим поэтапным течением:

.        Угрожающий выкидыш: жалобы на ноющие, тянущие боли в нижних отделах живота, часто иррадиирущие в поясничную область. Кровотечение в данной стадии аборта отсутствует или могут быть очень скудными.

.        Начавшийся выкидыш: характеризуется усилением болей в нижних отделах живота, часто боли приобретают схваткообразный характер, кровянистые выделения умеренные. Угрожающий и начавшийся выкидыш протекают на фоне удовлетворительного состояния женщины.

.        Аборт в ходу: сопровождается схваткообразными болями внизу живота, значительным маточным кровотечением, возможно выделение частей плодного яйца. Состояние женщины соответствует объему кровопотери.

.        Неполный самопроизвольный аборт характеризуется выделением частей плодного яйца и наличием их остатков в матке. Наиболее часто встречается после 12 нед. Эта стадия сопровождается чаще интенсивным кровотечением (может привести к выраженной кровопотере и гиповолемическому шоку), кровянистые выделения темно-красного цвета, со сгустками. Все это сопровождается схваткообразными болями внизу живота.

.        При полном самопроизвольном выкидыше кровотечения нет, плодное яйцо полностью выделилось из матки.

Предлежание плаценты

Среди причин предлежания плаценты выделяют два фактора: маточный и плодовый. Маточный фактор связан с дистрофическими изменениями слизистой оболочки матки, в результате чего происходит нарушение условия плацентации. К дистрофическим изменениям слизистой оболочки матки приводит хронический эндометрит; значительное количество родов и абортов в анамнезе, особенно при развитии послеродовых или послеоперационных эндометритов; наличие рубцов на матке после КС или консервативной миомэктомии, курение. К плодовым факторам, способствующим предлежанию плаценты, относят снижение протеолитических свойств плодного яйца, когда имплантация в верхних отделах матки невозможна. При неблагоприятных условиях имплантации плодного яйца наблюдают отклонения в развитии хориона - атрофию ворсин в области децидуальной оболочки. На её месте возможного расположения формируется ветвистый хорион. В ранние сроки беременности довольно часто происходит формирование ветвистого хориона в нижних отделах плодного яйца. По мере увеличения тела матки, формирования и растяжения нижнего сегмента в конце II и в III триместре плацента может смещаться, как бы «мигрировать» кверху до 7-10 см. В момент смещения плаценты возможно появление в небольшом количестве кровяных выделений из половых путей.

Во время беременности различают:

· полное предлежание - плацента полностью перекрывает внутренний зев;

· неполное (частичное) предлежание - внутренний зев перекрыт частично или плацента нижним краем доходит до него;

· низкое предлежание - плацента расположена на расстоянии 7 см и менее от внутреннего зева.

Выделяют боковое, краевое предлежание клинического значения не имеет. (См. приложение 1.)

Главный симптом предлежания плаценты - это кровяные выделения из половых путей яркого цвета при безболезненной матке возникающее внезапно среди полного здоровья, чаще в конце II-III триместра или с появлением первых схваток. Соответственно кровопотере возможны симптомы геморрагического шока. Чем больше степень предлежания плаценты, тем раньше происходит кровотечение. Интенсивность кровотечения варьирует от массивного до значительного, в зависимости от количества и диаметра повреждённых сосудов матки. Общее состояние беременной при предлежание плаценты зависит от величины кровопотери. При этом необходимо учитывать кровь, скапливающуюся во влагалище (до 500 мл). Состояние плода зависит от тяжести анемии или геморрагического шока при кровопотере. При обильном кровотечении развивается острая гипоксия плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Окончательно этиология ПОНРП не определена, но к предрасполагающим факторам ПОНРП относят следующие состояния:

· Во время беременности:

сосудистая экстрагенитальная патология (АГ, гломерулонефриты);

эндокринопатии (СД);

аутоиммунные состояния (системная красная волчанка);

аллергические реакции на декстраны, гемотрансфузию;

гестоз, особенно на фоне гломерулонефрита;

инфекционноаллергические васкулиты;

генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам.

· Во время родов:

быстрое излитие ОВ при многоводии;

гиперстимуляция матки окситоцином;

быстрое рождение первого плода при многоплодии;

короткая пуповина;

Возможна насильственная отслойка плаценты в результате падения и травмы, наружных акушерских поворотов, амниоцентеза.

Разрыв сосудов и кровотечение начинается в децидуальной оболочке. Образующаяся гематома нарушает целостность всех слоев децидуальной оболочки и отслаивает от мышечного слоя матки плаценту, которая прилегает к этому участку. При не прогрессирующем варианте отслойки плаценты она может не распространяться дальше, гематома уплотняется, частично рассасывается, в ней откладываются соли. При прогрессирующем варианте участок отслойки может быстро увеличиваться. Матка при этом растягивается. Сосуды в области отслойки не пережимаются. Вытекающая кровь может продолжать отслаивать плаценту, а затем оболочки и вытекать из половых путей. Если кровь при продолжающейся отслойке плаценты не находит выхода, то она накапливается между стенкой матки и плацентой с образованием гематомы. Кровь при этом проникает как в плаценту, так и в толщу миометрия, что ведет к перерастяжению и пропитыванию стенок матки, раздражению рецепторов миометрия. Растяжение может быть настолько значительным, что в стенке матки образуются трещины, распространяющиеся до серозной оболочки и даже на нее. При этом вся стенка матки пропитывается кровью, и она может проникать в околоматочную клетчатку, а в ряде случаев - через трещины серозной оболочки и в брюшную полость. Серозный покров матки при этом имеет синюшный цвет с петехиями (или с петехиальными кровоизлияниями). Такое патологическое состояние называют маточно-плацентарной апоплексией; впервые патология описана А. Кувелером в 1911 г. и получила название «матка Кувелера». Состояние нарушает сократительную способность миометрия, что приводит к гипотонии, прогрессированию ДВС-синдрома, массивному кровотечению.

Основная классификация преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты построена на вариантах кровотечения:

.        отслойка с наружным или видимым кровотечением (выделение крови из влагалища);

.        отслойка с внутренним или скрытым кровотечением (кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, образуется ретроплацентарная гематома);

.        отслойка с комбинированным или смешанным кровотечением (имеется как скрытое, так и видимое кровотечение).

В зависимости от степени отслойки выделяют:

.        частичную отслойку плаценты:

·        прогрессирующую;

·        непрогрессирующую;

.        полную отслойку плаценты.

Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной - соответственно центральная часть (См. приложение 2.).

Основными симптомами ПОНРП являются: кровотечения и боли, значительное снижение или исчезновение движений плода. Жалобы на слабость, головокружение, боли в животе. Данные объективного исследования - бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия, матка напряжена, резко болезненна при пальпации. ПОНРП в первом периоде родов проявляется появлением болей в области матки, не совпадающих со схваткой, напряжение матки между схватками, то есть матка не расслабляется или плохо расслабляется, появление кровянистых сгустков. В родах ПОНРП может развиться у рожениц с наличием гестоза, гипертонической болезни, то есть когда имеется какая-то предпосылка к патологии сосудов.

Выраженность и характер симптомов ПОНРП определяются величиной и местом отслойки. При краевой отслойке плаценты появляется наружное кровотечение. Кровь отделяет оболочки от стенки матки и быстро выходит из половых путей. Кровь при этом яркого цвета. Если кровь вытекает из гематомы, расположенной высоко у дна матки, то кровяные выделения, как правило, темного цвета. При наружном кровотечении общее состояние определяется величиной кровопотери. При внутреннем кровотечении, которое, как правило, бывает при центральной отслойке, кровь не находит выхода наружу и, образуя ретроплацентарную гематому, пропитывает стенку матки. Общее состояние определяется не только внутренней кровопотерей, но и болевым шоком. Боль в животе обусловлена пропитыванием кровью стенки матки, растяжением и раздражением брюшины. Болевой синдром возникает, как правило, при внутреннем кровотечении, когда имеется ретроплацентарная гематома. Боли могут быть интенсивными. Гипертонус матки возможен при внутреннем кровотечении и обусловлен наличием ретроплацентарной гематомы, пропитыванием кровью и перерастяжением стенки матки. В ответ на постоянный раздражитель стенка матки сокращается и не расслабляется.

По степени тяжести клинической картины ПОНР различают:

·        Лёгкая форма - отслойка небольшого участка плаценты, незначительные выделения из половых путей (объём кровопотери не более 100 мл), тонус матки повышен незначительно, состояние плода и матери удовлетворительное.

·        Средняя степень тяжести - отслойка плаценты на 1/3-1/4 поверхности. Из половых путей происходит отделение крови со сгустками в значительном количестве (объём кровопотери от 100 до 500 мл). Наблюдается гипертонус матки, болезненность при пальпации. Сердцебиение плода страдает, возможна внутриутробная гибель. Если отслойка произошла во время родов, матка между схватками не расслабляется. Одновременно развиваются симптомы шока (геморрагического и болевого).

·        Тяжёлая форма - отслойка более 2/3 площади поверхности плаценты. Внезапность возникает боль в животе, кровотечение первоначально внутреннее, а затем и наружное (объём кровопотери более 500мл). Довольно быстро появляются симптомы шока. При осмотре и пальпации матка напряжена, асимметрична, болезненна. Отмечают симптомы острой гипоксии или гибели плода. Состояние беременной тяжелое. Тяжесть состояния, кровопотерю дополнительно усугубляет развитие ДВС-синдрома вследствие проникновения в кровоток матери большого количества активных тромбопластинов, образующихся в месте отслойки плаценты.

Разрыва матки

Разрыв матки может произойти в результате наличия рубца на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, или в результате деструирующего пузырного заноса и хориоэпителиомы.

Женщины на фоне схваток ведет себя не адекватно, беременную беспокоят сильные схватки и не проходящая боль. Появляются кровянистые выделения из влагалища. Кровотечение сочетанное - наружное и внутреннее, алой кровью, сопровождающееся развитием геморрагического и травматического шока. Матка плотная, хорошо сократившаяся, в брюшной полости можно пропальпировать части погибшего плода. Если разрыв матки происходит во вторую половину беременности, то очень часто эта ситуация заканчивается летально. Симптоматика: боли постоянные или схваткообразные, яркие кровянистые выделения, на фоне которых изменяется общее состояние с характерной клиникой геморрагического шока.

Послеродовые кровотечения

Кровотечение из матки может быть непостоянным, умеренным или значительным, со свертками крови. Матка мягкая, сокращается очень плохо, ее размеры увеличиваются вследствие накопления в ее полости свертков крови. Снижается спонтанная возбудимость матки и ее реакция на все виды раздражений (фармакологические, химические, термические и механические).

Варианты гипотонических кровотечений:

. Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.

. После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок.

Атонические кровотечения.

Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем, что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников (временный гемостаз при атоническом кровотечении См.приложение 3.)

прерывание беременность плацента гестоз

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Осмотр беременных начинаем с выявления жалоб, побудивших обратиться за медицинской помощью. Затем собираем анамнез по схеме:

. Паспортные данные.

. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

. Наследственность.

. Условия труда и быта.

. Эпидемиологический анамнез.

. Акушерско-гинекологический анамнез:

менструальная функция (менархе и установление менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет, применялась ли контрацепция, в течение, какого времени от начала половой жизни наступила беременность);

гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

течение настоящей беременности (Каков срок беременности?) Были ли кровянистые выделения из половых путей во время беременности, опишите их степень, характер и цвет? Имеется ли регулярная родовая деятельность (во II и III триместрах беременности).

При осмотре и физикальном обследовании:

)        Оценить степень тяжести общего состояния больной, определяя частоту пульса, частоту дыхания, АД и шоковый индекс Альговера-Брубера (отношение ЧСС к систолическому АД, в норме =0,5)

)        При пальпации живота оценить изменения формы матки, определить её тонус, болезненность, характер предлежащей части.

Диагноз кровотечения, связанного с беременностью, устанавливается на основании данных анамнеза (задержка менструации), при сроке беременности свыше 12 недель путем пальпации матки через переднюю брюшную стенку.

При преждевременном прерывании беременности дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.

·        Эктопическая беременность (имплантация плодного яйца вне полости маки).

·        Полипы, новообразования, воспалительные процессы в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании, т.е. при осмотре при помощи зеркал).

·        Трофобластическая болезнь (увеличение размеров матки больше предполагаемого срока гестации, при УЗИ в полости матки выявляют разрастания, напоминающие гроздья винограда, нет плодного яйца).

·        Дисменорея.

При предлежание плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. Предлежание плаценты дифференцируют с ниже перечисленными болезнями:

·        Шеечная беременность.

·        Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

·        Разрыв матки.

·        Заболевания крови.

·        Разрыв варикозно-расширенных вен влагалища.

·        Эктопия шейки матки.

·        Полипы и рак шейки матки.

Дифференцировать преждевременную отслойку необходимо от предлежании плаценты и разрыва матки. При предлежании плаценты отсутствует болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При разрыве имеются анамнестические указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.

Дифференциальную диагностику также проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися болью в животе (острый аппендицит) или другими ситуациями с похожими признаками:

·        Анафилактический или септический шок

·        Гипотензия вследствие других причин

·        Дегидратация матери. Кровотечение плода

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

.        Больную следует немедленно госпитализировать в ближайший акушерский стационар, транспортируя лежа в горизонтальном положении, при доношенной беременности - с приподнятым головным концом. Перед транспортировкой для уменьшения сократительной активности матки вводят 10-20 мл 25% раствора магния сульфата и 2 мл 2% раствора папаверина в / м.

.        В/в введение плазмозамещающих растворов, предпочтительным является введение препаратов крахмала (инфукол ГЭК" 6% или 10% р-р по 500-1000 мл, рефортан). Одновременно проводят оксигенотерапию.

.        При выраженном болевом синдроме показано введение ненаркотических анальгетиков (5% р-р трамадола в дозе 2 мл в/м, назначают под строгим контролем уровня сознания, поскольку препараты опиоидного ряда обладают угнетающим действием на ЦНС.)

.        Проведение профилактики гипоксии плода проводят во время инфузионной терапии - введение аскорбиновой кислоты 5% - 2-3 мл в/в, обладающей мембранстабилизирующим действием; трентал 2% - 5 мл в/в в составе инфузионного раствора.

.        При полном аборте вводят средства, сокращающие матку: 1 мл окситоцина внутривенно струйно с 10 мл физиологического раствора.

Поздний гестоз

Термин «гестоз» объединяет ряд патологических состояний, которые проявляются только во время беременности и, как правило, исчезают после её окончания или в раннем послеродовом периоде. Характеризуется полиорганной функциональной недостаточностью с нарушением функции почек, печени, сосудистой и нервной систем, фетоплацентарного комплекса в результате недостаточности адаптации к новым условиям, связанным с внутриутробным развитием плода.

Причины развития поздних гестозов беременных многофакторны, сложны и до настоящего времени до конца не изучены. В последние годы убедительно показано значение в их развитии сопутствующей соматической патологии (фоновые заболевания), особенно заболеваний почек (пиелонефрит), гипертонической болезни, эндокринопатий (сахарный диабет), пороков сердца, резус-несовместимой беременности часто на фоне перенесённых во время беременности инфекционных заболеваний (грипп, ОРЗ). Однако нет сомнения в том, что гестоз - это не самостоятельное заболевание, а синдром, определяемый нарушением адаптации женщины к беременности.

Выделяют фоновые состояния, способствующие возникновению гестозов:

·        первородящие моложе 18 и старше 28 лет,

·        профессиональные вредности,

·        генетическая предрасположенность,

·        несбалансированное питание

·        неблагоприятные бытовые условия,

·        неустроенность и противоречия в семейной жизни.

В патогенезе гестозов ведущими являются генерализованный спазм сосудов, гиповолемия, изменение реологических и коагуляционных свойств крови, нарушения микроциркуляции и водно-солевого обмена, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, появляются объёмы медленно циркулирующих и не циркулирующих эритроцитов, происходит их лизис с освобождением кровяного тромбопластина и развитием хронической формы ДВС-синдрома. Нарушения кровообращения приводят к развитию дистрофических и некротических изменений в тканях. В первую очередь при этом поражаются ЦНС, печень, почки, лёгкие, система маточно-плацентарного кровообращения. Если беременность наступила у больной женщины (гипертоническая болезнь, заболевания почек, эндокринопатия и др.), то плацента исходно развивается в неблагоприятных условиях. Нарушается ее микроструктура, плацента становится легко проницаема для антигенов плода. В различной степени снижаются все функции плаценты: дыхательная (гипоксия плода), питательная (гипотрофия, задержка внутриутробного развития), защитная (опасность внутриутробного инфицирования), выделительная (маловодие). Вторым типичным звеном поражения являются почки. Мочевыделительная система начинает страдать раньше других и больше других органов. Постепенно нарушаются все основные функции почек: фильтрационная, концентрационная, реабсорбционная, выделительная, гормональная и регуляторная. Снижение этих свойств нарушает регуляцию в организме беременной артериального давления, ОЦК, ОЦП, осмолярности плазмы, плотности и кислотности мочи.
В условиях выраженного нарушения микроциркуляции, хронической тканевой гипоксии в той или иной степени вовлекается печень. Морфологической основой печеночной недостаточности являются дистрофические изменения паренхимы печени, либо жировое перерождение гепатоцитов (острый жировой гепатоз), либо нарушение обмена холестерина. В местах глубокого нарушения микроциркуляции прогрессирует гипоксия, ацидоз, усиливается адгезия и гиперагрерация тромбоцитов - следствие- развитие хронического ДВС. Хронический ДВС сопровождается попаданием в легкие большого количества рыхлых тромбов, токсинов, микроорганизмов. Возникает та или иная степень дыхательной недостаточности.

К достоверным признакам позднего гестоза следует отнести наличие во второй половине беременности основных клинических симптомов: протеинурия, гипертензия, отеки и их сочетаний с учетом возможного преобладания одного над другим.

Для оценки степени тяжести гестоза на догоспитальном этапе целесообразно использование шкалы Гоека в модификации Г.М. Савельевой.

Симптомы

Баллы


0

1

2

3

Отеки

нет

на голенях или патологическая прибавка в весе

на голенях и передней брюшной стенке

генерализованные

Протеинурия (белок в ‰)

нет

от 0,033 до 0,132

от 0,132 до 1,0

1,0 и более

Систолическое АД (mm Hg)

ниже 130

от 130 до 150

от 150 до 170

170 и выше

Диастолическое АД (mm Hg)

до 85

от 90 до 110

110 и выше

Срок беременности, при котором впервые диагностирован гестоз

нет

36-40 недель

30-35 недель

24-30 недель

Гипотрофия плода

нет

нет

отставание в развитии на 1-2 недели

отставание в развитии на 3 недели и более

Фоновые заболевания

нет

проявление заболевания до беременности

проявление заболевания во время беременности

проявление заболевания до и вовремя беременности


Индекс гестоза:

·        до 7 баллов - легкая форма гестоза

·        8-11 баллов - гестоз средней тяжести

·        12 и более - тяжелая форма гестоза

Классификация гестозов

По клинической форме:

·        Чистый - развивается в конце 3-го триместра, недлительного течения.

·        Сочетанный - возникает на фоне артериальной гипертензии, заболеваний почек, печени, нейроэндокринной системы.

·        Неклассифицированный - отсутствие достаточной информации для диагноза.

По степени тяжести:

. Легкий (до 7 баллов по шкале Г.М. Савельевой) - длительность течения 1-2 недели. Требует лечения.

. Средней тяжести (8-11 баллов) - длительность течения 3-4 недели. Необходимо лечение и решение вопроса о возможности пролонгирования беременности.

. Тяжелый (12 баллов и более) - длительность течения более 4 недель. Требует быстрого и бережного родоразрешения.

. Преэклампсия (наличие неврологической симптоматики) - критическое состояние, требующее проведения неотложных мероприятий с немедленной госпитализацией и родоразрешением.

. Эклампсия:

·              судорожная

·              почечная (анурия)

·              печеночная (гепатопатия)

·              мозговая (эцефалопатия)

·              бессудорожная (эклампсическая кома) требует реанимационных мероприятий, немедленной госпитализации, родоразрешения.

К критическим формам позднего гестоза, которые требуют быстрого родоразрешения, относятся:

·              преэклампсия, эклампсия, эклампсическая кома;

·              тяжелые повреждения печени (Hellp синдром - острый жировой гепатоз, острая почечно-печеночная недостаточность, разрыв капсулы печени);

·              преждевременная отслойка плаценты, развившаяся на фоне гестоза

·              осложнения тяжелой гипертензии со стороны глаз (кровоизлияния в стекловидное тело, отслойка сетчатки)

Преэклампсия

Преэклампсия - критическое, но обратимое состояние, предшествующее самой тяжелой форме гестоза - эклампсии. Патофизиологической основой синдрома является нарушение и недостаточность мозгового кровообращения в сочетании с генерализацией системных нарушений печени, почек, гемостаза, гемоликвородинамики, легких, сердечно-сосудистой системы. Преэклампсия характеризуется появлением головной боли, нарушением зрения (мелькание мушек перед глазами), заторможенностью, шумом в ушах, тошнотой, рвотой и болью в эпигастральной области. К симптомам преэклампсии следует отнести повышение АД до 170/110 мм рт. ст. и выше, при котором нарушается регуляция мозгового кровотока; олигурию (диурез 600 мл/ сутки ниже), низкий часовой диурез (менее 60 мл / ч); генерализованные отеки (анасарка). Общее состояние характеризуется двигательным и психическим возбуждением или угнетением. Состояние преэклампсии продолжается недолго, оно может реализоваться в приступ эклампсии, либо вследствие лечения вновь перейти в стадию, свойственную тяжелому гестозу. Если период преэклампсии по каким-либо причинам пропущен или терапия была неадекватной, развивается эклампсия.

Эклампсия

Эклампсия - это острый отек мозга, высокая внутричерепная гипертензия, срыв ауторегуляции и нарушение мозгового кровообращения, ишемические и геморрагические повреждения структур мозга. Эклампсия сопровождается потерей сознания, судорогами с последующим развитием коматозного состояния. Типичный приступ судорог продолжается в среднем 1-2 мин и складывается из четырёх периодов:

. Предсудорожный период - длительность 20-30 сек. Отмечают мелкие фибриллярные подергивания век, быстро распространяющиеся на мышцы лица и верхние конечности, появляется фиксированный в одну сторону застывший взгляд.

. Период тонических судорог - длительность 20-30 сек. Вслед за подергиванием верхних конечностей голова запрокидывается, тело вытягивается, напрягается, позвоночник изгибается, лицо бледнеет, челюсти плотно сжимаются, зрачки расширяются и уходят под верхнее веко, вследствие чего остаются видимыми только глазные яблоки, дыхание прекращается, язык оказывается прикушенным, пульс трудно прощупывается, происходит утрата сознания.

. Период клонических судорог: клонические судороги, так же как и тонические, распространяются по направлению книзу, дыхания нет или хриплое, изо рта выделяется пена, пульс не ощутим, лицо багрово-синее, вены напряжены.

. Период разрешения припадка: дыхание восстанавливается, лицо постепенно розовеет, стабилизируется ЧСС, женщина приходит в сознание, но сознание сумеречное, выражена амнезия. Продолжительность припадка 1,5-2 мин.

После припадка возможно восстановление сознания или коматозное состояние. Больная лежит без сознания громко дыша. Это состояние может скоро пройти. Больная приходит в сознание, ничего не помня о случившемся, жалуется на головную боль и общую разбитость. Кома в большей степени определяется отёком мозга. Если глубокая кома продолжается часами, сутками, то прогноз считают неблагоприятным, даже если припадки прекращаются. Восстановление сознания между отдельными приступами может быть быстрым и постепенным. У некоторых больных сознание не восстанавливается, и они впадают в коматозное состояние, что ухудшает прогноз. Эклампсия крайне опасна даже при наличии одного припадка, так как в момент приступа может произойти кровоизлияние в жизненно важные центры мозга (прорыв крови в желудочки мозга). Неблагоприятными признаками является гипертермия, тахикардия (особенно при нормальной температуре тела), моторные беспокойства, желтуха, нескоординированные движения глазных яблок, олигурия.

Клинические формы эклампсии:

·        отдельные припадки;

·        серия судорожных припадков (статус экламптикус);

·        бессудорожная (самая тяжёлая).

Эклампсическая кома и постэклампсическая кома - результат тяжёлого гипоксического и метаболического повреждения мозга, проявляющегося ишемическим или геморрагическим инсультом, острым отёком мозга (который не удалось купировать) или диффузным сосудистым нарушением функций полушарий мозга, ствола или ретикулярной формации.

В результате потери регулирующей функции мозга развиваются тяжелейшие дисфункции органов и систем, нарушается гемостаз. Иногда кома переходит в сопор. На фоне глубокого торможения психической активности могут иметь место отдельные элементы сознания и ответ на простейшие речевые команды или болевые раздражения.

Осложнения позднего гестоза

.        Острый жировой гепатоз. Развивается в последнем триместре беременности на фоне длительно текущего ПГ. Патогенез этого поражения печени заключается в диффузном жировом перерождении гепатоцитов без реакции воспаления и некроза. Основными клиническими симптомами являются: анорексия, резкая слабость, тошнота, признаки геморрагического диатеза (рвота “кофейной гущей”, кровоточивость десен), олигурия. В более поздней стадии - желтуха. Прогноз крайне неблагоприятный, так как летальность составляет 70-80%.

.        HELLP - синдром. Название этот синдром получил по начальным буквам ведущих симптомов (Hemolysis - гемолиз; Elevated Liver enzymes - повышение печеночных ферментов; Low Platelet - тромбоцитопения). Синдром развивается на фоне сочетанного гестоза, хронического ДВС-синдрома и почечно-печеночной недостаточности (нефрогепатопатии). Синдром развивается остро. Появляется резкая слабость, одышка, сердцебиение, боли в пояснице, нередко повышение температуры, чувство страха. Характерны изменения на ЭКГ ( увеличение амплитуды зубца Т при сужении его основания и заострения верхушки, смещение книзу интервала QТ, замедление внутрижелудочковой проводимости, исчезновение зубца Р).

.        Острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) является следствием терминальной стадией тяжелого гестоза. Диагностировать ОППН не просто, так как при этом состоянии преобладают симптомы, характерные для коагулопатии, интоксикации, кровотечения, преэклампсии.

.        Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени является крайне тяжелым осложнением гестоза, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе лежат сосудистые нарушения, типичные для позднего гестоза или внутрипеченочные паренхиматозные поражения: острая субкапсулярная гематома печени, основные симптомы - острые нарастающие боли в правом подреберье, признаки острой кровопотери.

Дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе

Диагностика гестоза заключается в выявлении его характерных симптомов: отёков, АГ, протеинурии. Диагностика явных отёков не представляет трудностей. Она основана на обнаружении отёков во время беременности, не зависящих от экстрагенитальных заболеваний. Для правильной оценки отёков беременных необходимо исключить заболевания сердечно-сосудистой системы и почек, при которых также возможна задержка жидкости в организме.

О скрытых отёках свидетельствует:

• патологическое (300 г и более за неделю) или неравномерное еженедельное увеличение массы тела;

• снижение суточного диуреза до 900 мл и менее при обычной водной нагрузке;

• никтурия;

• положительный «симптом кольца» (кольцо, которое обычно носят на среднем или безымянном пальце, приходится одевать на мизинец).

Во время осмотра обратить внимание:

·        состояние кожных покровов;

·        зрачковые и сухожильные рефлексы;

·        степень нарушения сознания больной;

·        видимые отёки нижних конечностей, одутловатость лица;

·        уточнить срок беременности.

·        выявить и оценить выраженность пищеварительных расстройств и обезвоживания организма.

·        выявить и оценить выраженность системной интоксикации - тахикардия, артериальная гипотензия, тахипноэ.

·        диагностировать клинически значимую дегидратацию: снижение тургора кожи, сухость кожи, выраженный кожный рельеф на ладонях и пальцах («руки прачки»), сухой язык, запах ацетона изо рта;

·        при пальпации - болезненность печени; снижение диуреза, отсутствие стула.

Для правильной оценки степени АГ целесообразно учитывать среднее АД, которое рассчитывают по формуле: Среднее АД = (АДсист+2АДдиаст)/3

В норме среднее АД составляет 90-100 мм рт.ст., АГ диагностируют при уровне среднего АД, выше 100 мм рт.ст.

Как правило, распознавание эклампсии трудностей не представляет. Необходимо проводить дифференциальную диагностику эклампсии с эпилепсией и уремией, некоторыми мозговыми заболеваниями (менингит, опухоли мозга, тромбозы синусов твёрдой мозговой оболочки, кровоизлияния). Об эпилепсии свидетельствуют анамнестические данные, нормальные анализы мочи, отсутствие повышенного АД, эпилептическая аура и эпилептический крик перед припадком.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

.        Во всех случаях гестоза обязательна незамедлительная госпитализация беременной в акушерский стационар для оказания полного объема реанимационной помощи и скорейшего родоразрешения.

.        Все манипуляции необходимо проводить в условиях медикаментозной седации препаратами бензодиазепинового ряда:

·        диазепам (седуксен, реланиум, валиум, сибазон) Вводят 2 мл 0, 5% раствора внутримышечно или внутривенно.

·        мидазолам (дормикум, флормидал 5-10 мг в/в или 10-15 мг в/м и др.)

.        Катетеризация крупной вены с целью проведения длительной и адекватной инфузионной терапии, основу которой на догоспитальном этапе должны составлять плазмозамещающие растворы (200 мл/час), имеющие ряд преимуществ перед кристаллоидами (солевые растворы, растворы глюкозы). Препараты крахмала (инфукол, HAES, рефортан). Рефортан - представитель последнего поколения препаратов данной группы, достоинствами которого являются более длительная циркуляция в сосудистом русле, исключительно внутрисосудистое распределение раствора, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, наименее вероятно развитие коагулопатий. Риск развития анафилактоидных и анафилактических реакций от этого препарат ниже, чем при применении других плазмозаменителей.

.        Гипотензивная терапия.

·        Антагонисты ионов кальция (сублингвальное применение препаратов нифедипина). Наиболее оптимальным является применение кордафлекса в дозе 10-20 мг, который обладает мощным действием периферических вазодилататоров. Преимуществом этого вида терапии является пролонгированный эффект 6-12 часов, снижение ЧСС, увеличение сердечного выброса.

·        Кормагнезин виде в/в раствора магния сульфата. В зависимости от дозы кормагнезин вызывает седативный, снотворный или наркотический эффекты. Отмечено тормозное влияние на ЦНС и угнетающее действие на нервно-мышечную передачу. Магния сульфат является идеальным антиконвульсантом, в процессе выделения почками магния сульфат усиливает диурез. Магний контролирует нормальное функционирование клеток миокарда, повышает резистентность к нервному стрессу. Конкурентным антагонизмом магния и кальция объясняется антикоагулянтная способность магния и, как следствие, уменьшение тромбообразования и улучшение микроциркуляции. Внутривенно кормагнезин вводят по 400-800 мг/инъекция в зависимости от тяжести состояния.

·        Папаверин - миотропное спазмолитическое средство, в связи, с чем дает сосудорасширяющий эффект. Вводят по 4 мл 2 % раствора в/м.

·        Дибазол - оказывает сосудорасширяющее, спазмолитическое и гипотензивное действие. Вводят по 4 мл 1 % раствора 2- 3 раза в день в/м.

·        Клофелин - оказывает стимулирующее влияние на центральные альфа - адренорецепторы. Гипотензивное действие сопровождается уменьшением периферического сосудистого сопротивления, включая сосуды почек. Имеется седативный эффект, связанный с влиянием на ретикулярную формацию мозга. Вводят 0, 5 - 1 мл 0, 01% раствора внутримышечно или внутривенно

5.      Поддержание жизнедеятельности плода

Аскорбиновая кислота (витамин С) - обладает выраженными восстановительными свойствами, участвует в регуляции окислительно-восстановительных процессов. Вводят внутривенно капельно 6 - 10 мл 5 % раствора в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия.

При приступе эклампсии необходимо помнить:

.        Придать пациентке фовлеровское положение (с приподнятым головным концом, голова набок), восстановить проходимость верхних дыхательных путей, аспирируя содержимое ротоглотки и ввести роторасширитель, зафиксировать язык, начать ингаляцию кислородом.

.        После окончания приступа необходимо создание условий нейролепанальгезии - седуксен, дроперидол, пипольфен, промедол. Ввести гипотензивные препараты

.        При доминировании симптомов печеночной недостаточности к вышеуказанной терапии необходима дезинтоксикационная терапия - гемодез 200-400 мл.

Глава 2. практическая часть

Статистические исследования по Миасскому городскому округу

По Миасскому городскому округу в период с 1 января по 31 декабря 2011 года было зарегистрировано всего 5036 женщин прошедших с кодировкой О00-О99 беременность, роды и послеродовой период <#"659680.files/image001.gif">

Заключение

В ходе выпускной квалификационной работы, изучив значительное количество литературы, я пришла к определенным выводам. Вопрос развития неотложных состояний на догоспитальном этапе является достаточно интересным и достаточно сложным. Ведь именно на этом этапе от оказанной помощи зависит дальнейшее состояние беременной женщины. Поэтому цель настоящей работы заключалась в том, чтобы научиться грамотно, в полном объёме, проводить дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе. Для достижения указанной цели перед работой были поставлен ряд задач. При решении задачи выявить схему анамнеза беременных на догоспитальном этапе, в работе показан правильный сбор анамнеза и жалоб пациента. При решении задачи, где нужно показать пути проведения диагностического поиска, выявления патологии и оказания неотложных мероприятий на догоспитальном этапе в работе описаны все ситуации, и действия медицинского работника на данном этапе. При решении последней задачи, проведение статистические исследования среди женщин по количеству развития неотложных состояний во время беременности работе приведена статистика по Миасскому городскому округу.

Таким образом, в выпускной квалификационной работе в полном объеме освещены вопросы клиники неотложных состояний в акушерстве, варианты их течения, дифференциальной диагностики, а также современные подходы к оказанию помощи на догоспитальном этапе, задачи решены, цель достигнута.

Список используемой литературы

1.      Айламазян Э.К. "Акушерство", Издательство: ГЭОТАР-Медия, 2009г.

.        Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. "Гестоз: теория и практика ", Издательство: МЕДпресс-информ , 2008г.

.        Боровкова Л.В. "Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии " Издательство: НГМА, 2008г.

.        Лихачев В.К. "Практическое акушерство с неотложными состояниями " Издательство: Медицинское информационное агентство (МИА), 2010г

.        Полякова В.А "Практическое акушерство ", Издательство: Печатник-Тюмень, 2012г.

.        Репина М.А. "Акушерские кровотечения: пособие для врачей " Издательство: Издательство Н-Л, 2009г.

.        Серов В.Н. "Неотложные состояния в акушерстве ", Издательство: ГЭОТАР-МЕД, 2011г.

.        Степанковская Г.К. "Акушерство и гинекология. Неотложная помощь " Издательство: Эксмо, 2008г.

.        Стрижаков А.Н. "Клинические лекции по акушерству и гинекологии ", Издательство: Медицина, 2010г.

10. Сумин С.А. "Неотложные состояния: Учебное пособие ", Издательство: Медицинское информационное агентство (МИА), 2010г.

11.    <#"659680.files/image003.jpg">


Приложение 2

Виды преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.


Приложение 3

Прижатие брюшного отдела аорты для временного гемостаза при атоническом кровотечении.

Приложение 4

 

МКБ-10 <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10> - Международная классификация болезней 10-го пересмотра. С январь 2007 года является общепринятой классификацией для кодирования медицинских диагнозов, разработана Всемирной организацией здравоохранения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%92%D1%81%D0%B5%D0%BC%D0%B8%D1%80%D0%BD%D0%B0%D1%8F_%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86%D0%B8%D1%8F_%D0%B7%D0%B4%D1%80%D0%B0%D0%B2%D0%BE%D0%BE%D1%85%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B5%D0%BD%D0%B8%D1%8F>. МКБ-10 состоит из 21-го раздела, каждый из которых содержит подразделы с кодами заболеваний и состояний.

Класс I. Некоторые инфекционные и паразитарные болезни <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_I>

Класс II. Новообразования <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_II>

Класс III. Болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_III>

Класс IV. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_IV>

Класс V. Психические расстройства и расстройства поведения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_V>

Класс VI. Болезни нервной системы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_VI>

Класс VII. Болезни глаза и его придаточного аппарата <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_VII>

Класс VIII. Болезни уха и сосцевидного отростка <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_VIII>

Класс IX. Болезни системы кровообращения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_IX>

Класс X. Болезни органов дыхания <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_X>

Класс XI. Болезни органов пищеварения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XI>

Класс XIII. Болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XIII>

Класс XIV. Болезни мочеполовой системы <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XIV>

Класс XV. Беременность, роды и послеродовой период <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XV>

·              O00-O08 Беременность с абортивным исходом

·              O10-O16 Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде

·              O20-O29 Другие болезни матери, преимущественно связанные с беременностью

·              O30-O48 Медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения

·              O60-O75 Осложнения родов и родоразрешения

·              O38-O84 Родоразрешение

·              O85-О92 Осложнения, связанные преимущественно с послеродовым периодом

·              O95-O99 Другие акушерские состояния, не классифицированные в других рубриках

Класс XVI. Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XVI>

Класс XVII. Врожденные аномалии (пороки крови), деформации и хромосомные нарушения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XVII>

Класс XVIII. Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XVIII>.

Класс XIX. Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XIX>

Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XX>

Класс XXI. Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения <http://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%9C%D0%9A%D0%91-10:_%D0%9A%D0%BB%D0%B0%D1%81%D1%81_XXI>.

Похожие работы на - Неотложные состояния в акушерстве, дифференциальная диагностика на догоспитальном этапе, первая медицинская помощь

 

Не нашел материал для своей работы?
Поможем написать качественную работу
Без плагиата!