Медико-социальные проблемы пищевых аллергий у детей
МИНИСТЕРСТВО
ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное
государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального
образования
«КУБАНСКИЙ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра
социальной работы, психологии и педагогики высшего образования
ДИПЛОМНАЯ
РАБОТА
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ
ПРОБЛЕМЫ ПИЩЕВЫХ АЛЛЕРГИЙ У ДЕТЕЙ
Работу выполнила Т. В. Степанова
Научный руководитель Л. Н. Антипова
Краснодар
2013
Содержание
Введение
.
Аналитический обзор
.1
Современные лабораторные методы диагностики пищевых аллергий
1.2 Лабораторный метод исследования
аллергических болезней
1.3
Существование аллерго-диагностической службы
.4
Обеспечение качества работы
.5 Цель -
качество анализов
.6
Сравнительный анализ аллергодиагностики in vitro и in vivo
. Общие
принципы диагностики аллергических заболеваний
.1 Анамнез
.2 Пути
диагностики выявление пищевых аллергенов
. Социальный
аспект
.1 Влияние
пищевой аллергии на качество жизни
.2 Влияние
аллергии на экономику здравоохранения и макроэкономику
.3 Исследование
комплекса медико-социальных проблем, решаемых в связи с организацией частной
диагностической лаборатории диагностики пищевой аллергии в г. Краснодаре
Заключение
Список
используемой литературы
Приложения
Введение
В настоящее время до 30% населения планеты страдают аллергическими
болезнями, среди которых значительную часть занимает пищевая аллергия.
Распространённость её во всём мире растёт с каждым годом и примерно каждые 10
лет удваивается. У каждого третьего человека на Земле отмечаются те или иные
формы аллергии. Если сохраниться такая тенденция, то к 2015 году, по данным
ВОЗ, половина жителей Европейского континента будет страдать аллергией в той
или иной форме.
Аллергия - глобальная медико-социальная проблема. Термин « аллергия »
впервые предложил известный австрийский врач Clement Pirquet ( 1874-1929 ) в
начале Х1Х в. Для обозначения необычной реакции организма на воздействие
различных факторов внешней среды. В настоящее время под аллергией понимают
состояние повышенной чувствительности организма к определённым веществам.
Возникающее в ответ, на повторный контакт с ними и опосредованное изменениями
иммунной системы.
До 75% пациентов, страдающих аллергией проживает в крупных городах, около
25% в сельской местности, причём чаще страдают лица, относящиеся к высоким
социальным слоям .Можно с уверенностью сказать , что « аллергия - болезнь
цивилизованного человека ».
Цель настоящей работы: изучение комплекса социально-медицинских проблем в
связи с диагностикой пищевых аллергий, решаемых частной лабораторией как одной
из форм собственности на рынке медицинских услуг населению.
Задачи:
. Изучить клинические варианты пищевых аллергий и их
социально-экономическую значимость.
. Провести анализ востребованности платных услуг по проведению
диагностики пищевых аллергий у населения.
. Определить комплекс медико-социальных проблем населения,
решаемых частной диагностической лабораторией в связи с аллергией в
эпидемическом регионе.
Субъект исследования: пациенты, обращающиеся в частную диагностическую
лабораторию в связи с пищевой аллергией.
Объект исследования: круг медико-социальных проблем пациентов, страдающих
пищевой аллергией, решаемых при обращении в частную диагностическую
лабораторию.
Метод исследования, анкетирование применением оригинальной анкеты.
1. Аналитический обзор
.1 Современные лабораторные методы диагностики пищевых аллергий
Аллергические болезни развиваются по четырем основным типам по
гиперчувствительности Джеллу и Кумбсу. Причем в каждом заболевании могут
проявляться несколько типов гиперчувствительности с преобладанием определенных
типов [22].
I тип -
анафилактический.
При первичном
контакте с антигеном образуются IgЕ, которые прикрепляются Fc-фрагментом к
тучным клеткам и базофилам. Повторно введенный антиген перекрестно связывается с
IgE на клетках и запускает дегрануляцию и синтез медиаторов аллергии. Имеется
два основных класса химических медиаторов, ответственных за реакции
гиперчувствительности немедленного типа. Первичные медиаторы являются
молекулами, которые уже накоплены в гранулах тучных клеток и базофилах и
начинают секретироваться сразу после контакта с аллергеном. Гистамин и
сопутствующие факторы возникают в высоких концентрациях в очаге аллергического
воспаления в результате дегрануляции и обуславливают ранние проявления гиперчувствительности
немедленного типа, но быстро метаболизируются (95% за 1 минуту) и уступают
место эйкозаноидам. Гистамин действует преимущественно на гладкие мышцы и
эндотелии сосудов, связываясь с их Н1-рецепторами и вызывая сужение бронхов,
коронарных и легочных сосудов, повышая проницаемость капилляров. Через
Н2-рецептор гистамин действует на сердце, секреторные клетки желудка, подавляет
пролиферацию и цитотоксическую активность лимфоцитов, секрецию ими цитокинов
[45].
Вторичные
медиаторы являются молекулами, синтезируемыми de novo после контакта клеток с
антигеном. В основном вторичные медиаторы представляют собой метаболиты
арахидоновой кислоты эйкозаноиды. Арахидоновая кислота образуется из мембранных
фосфолипидов как прямой продукт проявления активности фосфолипазы А или
косвенный продукт превращений, опосредованных фосфолипазой С.
Это
происходит при активации различных типов клеток, особенно тех, которые
участвуют в развитии воспаления, в частности аллергического. Метаболиты
арахидоновой кислоты подразделяются на 2 класса: продукты липоксигеназы-
лейкотриены и продукты циклооксигеназы - простагландины, тромбоксан и
простациклин. Простагландины и лейкотриены во многих отношениях альтернативны
по физиологическим эффектам.
Рисунок 1 -
Механизм гиперчувствительности I типа - анафилактический [22]
Общим их
свойством является преобладание действия на сосудистую стенку и гладкие, мышцы
а также хемотаксический эффект. Эти воздействия реализуются в результате
взаимодействия эйкозаноидов со специфическими рецепторами на поверхности
клеток. На тучных клетках с прикрепленными специфическими IgE происходит
связывание аллергена. В результате дегрануляции тучной клетки освобождаются в
высоких концентрациях цитокины- интерлейкины ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-б, ИЛ-8/9, фактор
некроза опухоли-а и метаболиты воспалительной аллергической реакции - гистамин,
проста-гландины, что вызывает воспаление, астму, экзему, анафилаксию (Таблица
1).
II тип -
цитотоксический.
Антиген, адгезированный на клетке, «узнается» антителами классов IgG,
IgM.
При взаимодействии типа клетка-антиген-антитело происходит активация
комплемента и разрушение клетки по трем направлениям; комплементзависимый
цитолиз (рис. 2), фагоцитоз (рис. 3), антителозависимая клеточная цитотоксичность
(рис. 4).
Рисунок 2 - II тип - цитотоксический, комплементзависимый цитолиз
Расположенный на клеточной мембране антиген распознается
иммуноглобулинами, в результате происходит активация комплемента и разрушение
клетки. По такому механизму развивается вызываемая лекарственными препаратами
аллергическая реакция, когда лекарства абсорбируются на клетках.
Рисунок 3 -
II тип - цитотоксический, фагоцитоз опосредованный [22]
Клетка с
абсорбированными на ней антителами подвергается фагоцитозу и внутриклеточному
лизису - внутриклеточный гемолиз, тромбоцитопения и другие проявления
аллергической реактивности.
Рисунок 4 -
II тип - антителозависимоя клеточная цитотоксичность [22]
Нейтрофилопосредованное
повреждение и разрушение клеток является механизмом нормального
антибактериального ответа. Нейтрофил осуществляет экзоцитоз лизосомальных
ферментов, которые могут не только повреждать сенсибилизированную клетку, но и вызывать
разрушение и воспалительную реакцию окружающих тканей, в том числе сосудистой
стенки (Караулов А.В. Клиническая иммунология и аллергология).тип
-иммунокомплексный.
Рисунок 5 -
III тип иммунокомплексный [22]
тип
иммунокомплексный.
Антитела
классов IgG, IgM образуют с растворимыми антигенами иммунные комплексы, которые
активируют комплемент. При избытке антигенов или недостатке комплемента
иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов, базальных мембранах, т. е.
структурах, имеющих Fc-рецепторы. Антитела образуют с растворимыми антигенами
иммунные комплексы, которые активируют комплемент. При избытке антигенов или
недостатке комплемента иммунные комплексы откладываются на стенке сосудов,
базальных мембранах.
По такому
механизму органные повреждения возникают при персистирующих инфекциях (малярия,
геморрагическая лихорадка, стафилококковый миокардит), аутоиммунных
заболеваниях (ревматоидный артрит, системная волчанка, полимиозиты),
наследственных патологиях с синтезом извращенных белков. IV тип -
гиперчувствительностъ замедленного типа.
Этот тип
обусловлен взаимодействием антигена с макрофагами и ТН1-лимфоцитами,
выделяющими целый спектр интерлейкинов и стимулирующими клеточный иммунитет
[41, с. 320].
Таблица 1-
Типы гиперчувствительности и соответствующие им аллергические и некоторые
инфекционные болезни
|
Тип гиперчувствительности
|
Болезни
|
|
I тип (анафилактический)
|
Анафилактический шок,
атопическая бронхиальная астма, аллергический ринит и конъюнктивит, поллиноз,
крапивница, ангиоэдема, пищевая и инсеитная аллергия
|
|
II тип (цитотоксический)
|
Лекарственная аллергия,
гемолитическая анемия, тромбоцитопения, лейкопения
|
|
III тип (иммунокомплексный)
|
Сывороточная болезнь,
экзогенный аллергический альвеолит, реакция Артюса
|
|
IV тип
(гиперчувствительность замедленного типа)
|
Контактный дерматит,
контактный конъюнктивит, бруцеллез, туберкулез, лепра, листериоз,
лейш-маниоз, токсоплазмоз, кандидоз
|
Реакция
развивается более чем через 12 ч, в ее развитие в большей степени вовлечены
клеточные иммунные механизмы, чем гуморальные. Типы гиперчувствительности и
соответствующие им аллергические и некоторые инфекционные болезни.
Рисунок 6 IV тип -
гиперчувствительность замедленного типа [22]
1.2 Лабораторный метод исследования аллергических болезней
В настоящее время для диагностики аллергических состояний наряду с
данными аллергоанамнеза, объективного обследования пациента и аллергическими
диагностическими пробами (in vivo) широко используют результаты лабораторных
исследований (in vitro), которые в ряде случаев оказываются более
чувствительными, информативными и безопасными, чем пробы «на пациенте».
Лабораторная панель диагностики аллергии для каждого пациента формируется
в зависимости от типа гиперчувствительности и может включать клеточные тесты,
определение медиаторов аллергии, специфических иммуноглобулинов классов IgE,
IgG, IgM [48].
Для диагностики аллергии I типа в крови пациента определяю! IgE. (Таблица
4) Методом ИФА можно исследовать уровень общего (суммарного) IgE и
специфических IgE к группам аллергенов или индивидуальным аллергенам. При
скрининге обычно одновременно определяют общий IgE и специфические IgE к
различным группам аллергенов. Затем можно определить специфические антитела к отдельным
аллергенам «заинтересованной» группы. В настоящее время широко представлены
ИФА-наборы для выявления антител к аллергенам бактерий, грибов, пыльцы
растений, пищевых продуктов, ядов насекомых, лекарственным аллергенам, а так же
аутоантигенам. Результаты исследования представляются в качественном,
полуколичественном или количественном виде [26].
Перечень исследований можно расширить за счет определения гистамина,
предшествующих ферментов триптазы, эозинофильных катионного протеина и протеина
X, лейкотриенов, интерлсйкинов 3, 4 и 5 после предварительной
прединкубации лейковзвеси пациента с аллергеном (Долгов В.В. Иммуноферентный
анализ в клинико-диагностических лабораториях).
Для диагностики аллергии П и III типа, кроме определения циркулирующих
специфических IgG, для подтверждения антителоопосредованной цитотоксичности
исследуют специфические антитела на поверхности клеток-мишеней, активность
комплемента и концентрацию отдельных компонентов комплемента в крови и/или
нейтрофильные реакции. При иммунокомплексной патологии дополнительно выявляют
аутоиммунные антитела.
При аллергических дерматитах, протекающих по типу гиперчувствительности
замедленного типа (ГЗТ), информативны реакция торможений миграции лейкоцитов
(РТМЛ) и определение интерлейкинов после предварительной прединкубации
лейковзвеси пациента с аллергеном [25]. В аллергодиагностике используют
определение серотонина, который принимает участие в реакциях ГЗТ, ускоряя
миграцию сенсибилизированных лейкоцитов через эндотелий сосудов и повышая чувствительность
мононуклеаров к различным факторам хемотаксиса. Влияние серотонина на
сокращение гладкой мускулатуры и проницаемость сосудов подобно действию
гистамина, но не столь сильное.
ИФА в диагностике пищевой аллергии и непереносимости.
В настоящее время у иммунологов и аллергологов нет единого подхода в
обозначении патологических процессов, связанных с негативным воздействием
пищевых продуктов на организм человека. Многие клиницисты придерживаются
разделения их на иммунные реакции, включающие IgE-опосредованный ответ на
пищевые аллергены и иммунокомплексные реакции, связанные с продукцией
специфических IgG4-антител, и неиммунные (псевдоаллергические) реакции, которые
протекают без участия иммунной системы. Другие считают, что необходимо прежде
всего выделять истинную аллергию (IgE-опосредованный иммунный ответ) и
непереносимость, к которой относят иммунные (IgG/IgG4-3aBHCHMbie) и неиммунные
реакции (фармакологические эффекты, токсические и метаболические реакции) [33].
Диагностика пищевой аллергии наиболее актуальна у детей, тогда как у
взрослых чаще встречаются псевдоаллергические состояния. Пищевая аллергия и
пищевая непереносимость могут усугублять течение некоторых острых и хронических
заболеваний, поэтому в последнее время увеличивается количество диагностических
тестов, связанных с обнаружением иммунного ответа на пищевые аллергены.
Lucarelli и соавторы наблюдали ухудшение неврологической симптоматики у
пациентов с аутизмом после употребления в пищу молочных продуктов и продуктов,
в состав которых входит пшеница и значительное улучшение состояния больных
через 8 недель элиминационной диеты. У данных пациентов выявлялся высокий
уровень специфических IgG-антител к казеину, а также LgM- и IgA-антитела к
протеинам коровьего молока (ПКМ). В результате чего возникла гипотеза о
существовании связи между пищевой аллергией и развитием детского аутизма [44].
Отмечена положительная корреляция между аллергической реакцией на ПКМ и
детским гастроэзофагальным рефлексом. Лучшим тестом для доказательства
вторичной аллергической природы на ПКМ гастроэзофагального рефлекса оказалось
определение IgG-антител к бета-лактоглобулину. У значительного количества этих
пациентов находили специфические IgG-антитела к бета- лактоглобулину.
Ассоциация высоких концентраций специфических IgG-антител с определенными
клиническими симптомами установлена и для других продуктов. Кукуруза, яйца,
гречневая крупа, рожь, ячмень и овес могут вызвать множество различных
симптомов, включая головную боль, отит, гастроинтестннальные симптомы, часто
повторяющиеся, удушье, атонический дерматит, стенокардию и крапивницу. Ratel и
соавторы установили, что определение специфических антител Е и G классов на 90%
больше идентифицирует пищевых аллергенов, чем провокационные пробы, и наоборот,
добавление результатов кожных тестов к данным по специфическим иммуноглобулинам
не увеличивает число идентифицируемых аллергенов [47].
Комбинация тестов на гиперчувствителъность II и III типов достоверно
улучшает диагностику. Дифференциальный диагноз при пищевой непереносимости хотя
анализ на пищевую аллергию очень важен для получения информации об антигене -
причине иммунного ответа, не следует забывать и о других видах пищевой
непереносимости. Сюда относят не-IgG- и не-IgE-опосредованный иммунный ответ
или неиммунную реакцию, которая проявляется на какой-либо пищевой продукт.
Неиммунная реакция может быть псевдоаллергической, сюда можно отнести
проявления желудочно-кишечных заболеваний, чувствительность к пищевым добавкам,
ферментопатии, фармакологические эффекты и физиологическую реакцию [50.,с.15].
Недостаточность пищеварения или дисбиоз кишечника могут быть причиной
системных проявлений в результате гнилостного распада, брожения и окисления
плохо переваренной пищи. Незначительные признаки дисбиоза могут возникнуть
вскоре после приема пищи, что часто ошибочно расценивается как пищевая
аллергия. И хотя пищевая гиперчувствительность - частый спутник нарушений пищеварения,
нарушение пищеварения может иметь место по независимым от пищевой аллергии
причинам. Ферментопатии могут быть причиной почти 25% случаев функциональной
гастроинтестинальной патологии. Лактазную недостаточность не относят к иммунным
реакциям, но у таких больных можно обнаружить специфические IgG- и IgE-антитела
к антигенам молока в низких концентрациях. Фармакологические эффекты также
могут проявляться схожими с аллергией симптомами. Известно, что природные
алкалоиды или другие компоненты пищи, такие, как кофеин (кофе, чай, некоторые
напитки), соланин (семейство пасленовых), теофиллин (чай) или теобромин
(шоколад), могут провоцировать головную боль, миалгию, масталгию.
Дисинсулинемия может манифестировать в виде реактивной гипогликемии
(концентрация глюкозы в крови может резко снизиться после чрезмерного
поступления инсулина в ответ на употребление мяса) или гипергликемии вследствие
задержки поступления инсулина в кровь. По той причине, что состояние
дисинсулинемии часто возникает после приема пищи, оно может быть ошибочно
принято за пищевую аллергию [10].
Возможные причины отрицательных результатов ИФА-диагностики аллергии и
непереносимости. Одна из основных причин отрицательных результатов
ИФА-диагностики аллергии и непереносимости - иммуносупрессия, вызванная
глюкокортикоидами или иммуносупрессирующими лекарствами. После курса терапии
глюкокортикоидами (включая табдетпрованные, наружные, интраназальные и
ингаляционные формы) клеточные популяции снижают продукцию lgG4 и IgE.
Определение концентрации общих IgG и IgE перед определением специфических
антител к пищевым аллергенам поможет оценить имеющуюся иммуносупрессию
пациента. К другим причинам снижения иммунного ответа на специфические
аллергены относят синдром хронической усталости, хронические инфекции,
состояние иммунной недостаточности, вызванное, например, определенными
химическими соединениями. Болезни печени, связанные со снижением продукции
белков, и болезни почек, которые приводят к потере белков с мочой, так же будут
сопровождаться падением концентрации специфических иммуноглобулинов. Реакция на
пищевые аллергены может быть опосредована не-IgG- и He-lgE- антителами, как
например непереносимость белков пшеницы. Если клиническая картина подразумевает
глютеновую энтеропатию, но результаты теста снижены, иммунный ответ может быть
не-IgG- и не-IgE- onocредованным. Считают, что секреторный IgA отвечает за
специфический иммунитет слизистых оболоче и является более специфичным маркером
глиадина (токсического белка глютена) [48].Около 10% (8-12%) белков пшеницы
приходится на долю глютена, а глиадин входит в состав примерно половины
глютеновых молекул. Если у пациента низкий ответ на цельное зерно пшеницы и
даже на глютен, но имеются симптомы непереносимости пшеничных продуктов
(особенно гастроинтестинальные симптомы), необходимо определить секреторные
lgA-антитела к глиадину. Простагландины играют важную роль в развитии
воспалительной реакции при таких заболеваниях, как астма, артрит, и при
кратковременных болезненных состояниях, включая предменструальный синдром.
головную боль и миалгию. Пищевые продукты с высоким содержанием арахидоновой
кислоты часто являются причиной пищевой непереносимости в этих условиях. Для
диагностики не-IgG- и нe-IgE-опосредованных пищевых реакций имеет значение
полно и детально собранный анамнез, результаты клинического осмотра и
функциональных исследований. В ходе диагностики последовательно рассматриваются
и исключаются нарушения пищеварения, фармакологические причины, дисинсулинемия.
Нарушенные иммунные функции и простагландинопосредованные реакции [11].
.3 Существование аллерго-диагностической службы
В современных условиях имеет место существовать как муниципальные
медицинские лаборатории так и частные лаборатории. Они имеют высокую социальную
значимость для РФ: организация современных лабораторий в России позволит
сделать более доступными ультрасовременные методы диагностики, что в свою
очередь позволит снизить общий уровень заболеваемости в стране ( за счёт ранней
и точной диагностики ) и повысит качество жизни населения.
Медицинская лаборатория была открыта в 2005 году. Директор филиала
«Краевой лабораторный центр» ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» Протасов Алексей
Анатольевич. Основанием открытия лаборатории был высокий спрос у населения
города Краснодара и Краснодарского края в необходимости создания лабораторного
центра такого масштаба. Услугами «Краевого лабораторного центра» пользуются как
государственные медицинские учреждения так и частные медицинские центры,
физические лица г.Краснодара.
Клинико-диагностическая лаборатория предлагает пациентам более 10 000
видов лабораторных исследований крови и мочи, и обеспечивает получение быстрых,
надёжных и достоверных результатов, которые помогут врачу своевременно
поставить правильный диагноз, выбрать оптимальный метод лечения и обеспечить
контроль лечения.
На сегодняшний день Компания KDL имеет широкую известность и высокий
рейтинг среди профессионального лабораторного и медицинского сообщества в
России и Европе. Профессиональный подход к делу и репутация надёжного партнёра
позволили нашей компании войти в первую тройку крупнейших частных медицинских
лабораторий в России.
.4 Обеспечение качества работы
Высокое качество лабораторной диагностики и сервиса в лабораториях KDL
достигается благодаря: 1. Развитию профессиональных элементов: -- выполнение
широкой панели лабораторных исследований; -- использование оборудования премиум
класса (медицинское оборудование), расходных материалов от ведущих мировых
производителей; -- соблюдение преаналитических (подготовка к анализам) и
постаналитических (контроль качества) правил выполнения медицинских анализов; - наличие опыта и высокой квалификации
персонала лаборатории и руководства; - высокая степень автоматизации процессов и использование
лучшей лабораторно - информационной системы в России; - участие в международных и российских
системах внешней оценки качества (контроль качества); - наличию сертификата менеджмента
качества ISO. 2. Принятым внутрикорпоративным ценностям: - ориентированность на запросы Клиента
и выстраивание доверительных отношений; - открытость к новым идеям и постоянное совершенствование.
Для повышения лояльности клиентов компания KDL имеет в своём арсенале
различные дисконтные программы (акции и дисконты) и клиентские сервисы.
Уникальным клиентским сервисом KDL является бессрочное хранение электронного
личного архива (личный кабинет) результатов медицинских анализов каждого
клиента. Для удобства клиентов KDL открывает медицинские офисы в пределах
удобной транспортной доступности. В медицинских офисах KDL можно получить
подробную информацию об оказываемых услугах и сдать медицинские анализы.
Клиент может вызвать процедурную бригаду для забора анализов на дому или
на работе, позвонив по телефону в наш Колл-центр, или оставив электронную
заявку на нашем сайте в разделе «выезд на дом».
На ряду с внутрилабораторными факторами, влияющими на точность и
правильность результата лабораторного исследования имеются также факторы,
которые зависят от самого пациента. К таким факторам относится соблюдение
пациентом «правил подготовки при сдаче анализов» (подготовка к анализам), с
которыми клиент можете ознакомиться в соответствующем разделе на нашем сайте
или позвонить в наш Колл-центр.
Компания KDL большое внимание уделяет соблюдению всеми сотрудниками
корпоративной этики при общении с клиентами и качественному выполнению
сотрудникам своих должностных обязанностей.
Компания KDL предлагает широкий перечень видов исследований, отвечающих
современным стандартам качества. Результаты исследований легко расшифровываются
и точно отображают состояние здоровья пациента.
Также мы предоставляем различные дисконтные программы для клиентов (карта
здоровья) на все платные анализы.
1.5 Цель - качество анализов
Основными задачи применения лабораторных методов диагностики у пациента с
аллергией являются:
дифференциальная диагностика аллергической и псевдоаллергической природы
заболевания;
выяснение конкретной причины заболевания;
оценка эффективности проводимого лечения, а также вероятного прогноза.
Часть этих задач невозможно решить методами диагностики in vivo, либо у
пациента имеются противопоказания для проведения тестов in vivo.
Следует отметить, что в настоящее время все большее число врачей-
аллергологов в развитых странах, да и у нас в стране, стали чаще сразу
использовать для диагностики методы in vitro, не прибегая к методам in vivo.
Это обусловлено многими причинами, заслуживающими серьезного внимания и
заставляющими в настоящее время пересматривать классические алгоритмы
аллергодиагностики.
В частности, в США в одном из последних методических руководств по
диагностике и лечению пациентов, страдающих бронхиальной астмой, врачу
предоставляется самостоятельный равнозначный выбор диагностики специфической
сенсибилизации между кожными пробами и определением специфического Ig E RAST
методом [47].
пищевой
аллергия клинический социальный
1.6 Сравнительный анализ аллергодиагностики in vitro и in vivo
Таблица 2 -
положительные и отрицательные стороны тестов In vitro и In vivo.
|
Критерии
|
In vitro
|
In vivo
|
|
Соблюдение принципа
Гиппократа «не вреди»
|
Нет риска развития системных
реакций. Необходима всего 1 инъекция для забора крови.
|
Высокий риск системных
аллергических реакций. Выполняется несколько проколов кожи или насечек -
косметическая проблема, повышается риск инфицирования, дискомфорт из-за
местных реакций.
|
|
Высокая эффективность
(специфичность+чувствительность)
|
Только RAST и MAST.
|
Только у прик-теста
|
|
Прием антигистаминных
препаратов, глюкокортикоидов
|
Почти не влияет на
результат.
|
Сильно занижает результаты
тестов. Необходимость отмены препаратов не менее чем на 3-5 дней.
|
|
Сопутствующие заболевания
(инфекции, психологический настрой, тяжелые аллергические реакции в анамнезе,
выраженный дермографизм, распространенные кожные поражения, период
обострения).
|
Не влияет на результат.
|
Влияет на результаты или
тестирование категорически противопоказано.
|
|
Обследование детей до 3
лет.
|
Выполняется.
|
Противопоказано.
|
|
Количество и доступность
аллергенов.
|
Очень большое количество
аллергенов, доступность зависит от предложения фирмы-производителя.
|
Количество аллергенов
ограничено.
|
|
Объективность: человеческий
фактор.
|
Считывание и хранение
результатов автоматизировано.
|
Считывание результатов и
занесение в базу данных выполняется медперсоналом. Повышается риск ошибок.
|
Сравнение in vitro методов аллергодиагностики.
Обсуждая основные методы аллергодиагностики in vitro, следует
подчеркнуть, что каждый применяемый тест имеет определенные достоинства и
недостатки.
При этом необходимо учитывать взаимоотношение таких параметров, как
чувствительность, специфичность и эффективность теста. Анализ публикуемых
материалов позволяет прийти к заключению, что максимальная чувствительность
неравнозначна максимальной диагностической эффективности теста [13].
Таблица 3 -
Сравнение диагностической значимости методов MAST и RAST по отношению к кожным
пробам (D.Ownby, G.Bailey, 2011 г.)
|
MAST
|
RAST
|
Кожные пробы
|
|
Чувствительность, %
|
59
|
65
|
100
|
|
Специфичность, %
|
97
|
97
|
100
|
|
Эффективность, %
|
78
|
100
|
В качестве обобщающего подхода целесообразно использовать критерий
«эффективность диагностики» [41]. Этот критерий включает в себя как элементы
чувствительности и специфичности, так и элементы ложноотрицательных и
ложноположительных реакций. Ложноотрицательные результаты обусловлены влиянием
аутоантител класса IgG4 к IgE. Ложноположительные результаты связаны с перекрестным
реагированием антител с одинаковыми эпитопами различных аллергенов.
Все методы in vitro аллергодиагностики определяют только специфические Ig
E антитела в сыворотке крови пациента, но не учитывают Ig E антитела,
фиксированные на поверхности иммунных клеток и тканевых клеток- мишеней. А в
клеточном и тканевом «депо» может находиться значительное количество антител.
По данным J.Firestone и S.Bahna (1985), измерявших количество Ig E к
пищевым аллергенам, полное совпадение MAST и RAST обнаружено в 65% случаев,
различия в 1 балл наблюдались в 24%, в 2 балла - в 9%, в 3 балла - в 2%
(средняя корреляция 0,74). Таблица 3.
Таблица 4 -
Сравнение различных методов in vitro аллергодиагностики с анамнезом, кожными и
провокационными тестами [37]
|
MAST-CLA *
|
ИФА **
|
|
Ложноположительные
результаты
|
6,4%
|
67,7%
|
Примечание. Ложноположительные результаты трактовались в тех случаях,
когда выявлялись Ig E антитела 1-2 классов сенсибилизации к аллергенам, к
которым по анамнезу и результатам кожного тестирования сенсибилизация
отсутствовала.
* MAST-CLA: Hitachi Chemical Diagnostics, Inc.
** ИФА: тест-системы АО «Аллерген», г. Ставрополь.
Преимущества аллергодиагностики in vitro на хемилюминометре Immulite 2011
г. по сравнению с другими анализаторами:
. Возможность составления произвольного набора аллергенов для
пациента.
. Высокая специфичность и чувствительность метода.
. Доступная стоимость исследования. Например, в MAST-CLA возможно
выполнить только исследование на 16 или 36 , даже если в этом нет необходимости
- это повышает стоимость исследования.
. Большие сроки хранения реагентов по сравнению с ИФА методами и
MAST-CLA.
. Высокая технологичность - экономия времени обслуживающего
персонала, как следствие - большая производительность, безопасность и меньше
ошибок.
. Возможность выполнения на приборе других тестов, кроме
аллергодиагностики (инфекции, гормоны, онкомаркеры, лекарственный мониторинг и
т.д.) - большая рентабельность [42]. Другие лабораторные тесты для диагностики
аллергии Ig E общий. Показания к определению общего Ig E:
- дифференцированная диагностика между Ig E-зависимым и Ig Е независимым
механизмами аллергических реакций;
- у пациентов, у которых невозможно выявить аллерген анамнестически;
- у пациентов с недостаточным эффектом специфической гипосенсибилизации,
назначенной по результатам кожных проб;
- при дермографизме и распространенном дерматите;
- у детей и пожилых пациентов с гипореактивностью кожи;
- при гиперреактивности кожи;
- у пациентов, которым невозможно отменить симптоматическую терапию препаратами,
влияющими на результаты кожных проб;
- при отрицательном отношении пациента к кожным пробам;
- у пациентов с системными аллергическими реакциями на кожные пробы в
анамнезе;
- при несоответствии результатов кожных проб данным анамнеза и клинической
картины;
- Ig E-зависимой пищевой аллергии;
- необходимости количественной оценки чувствительности и специфичности
аллергена;
- у пациентов с общим Ig E сыворотки более 100 кЕ/л [7].
Доступность определения IgE не должна преувеличивать его диагностическую
значимость в обследовании больных с аллергией. Повышение уровня общего Ig E в
сыворотке крови часто носит неспецифический характер (до 40% популяции) в
результате скрытых вирусных или паразитарных инфекций. В то же время у большого
количества (до 30%) больных атопическими заболеваниями уровень общего Ig E
находится в пределах нормы. Некоторые больные с атопией могут иметь выраженную
сенсибилизацию к одному или нескольким аллергенам, при этом общий IgE может
оставаться в пределах нормы. Исключительно высокие концентрации общего Ig E
(особенно у больных атопическим дерматитом) могут быть следствием
ложноположительного результата из-за неспецифического связывания с аллергеном.
Заниженные концентрации общего IgE могут наблюдаться из-за конкурентного
связывания аллергена со специфическим антителами других классов, особенно Ig G4
[1].
Внутрисосудистый пул Ig E имеет период полураспада 2-5 дня, представлен в
виде мономера или в виде комплекса Ig G-anti- Ig E. Внесосудистый (тканевой)
пул Ig E представлен фиксированным Ig E на высокоаффинных рецепторах тучных
клеток и имеет ту же продолжительность жизни, что и тучные клетки - несколько
месяцев.
Обследование на общий Ig E нецелесообразно:
- при хронической рецидивирующей крапивнице и ангионевротическом отёке
(важно определение С4 комплемента, C1 ингибитора);
- при атопических заболеваниях, в случае удовлетворенности врача
результатами клинико-анамнестических данных и результатами кожных проб;
- у пациентов с атопическими заболеваниями, получающих эффективную
терапию;
- у пациентов с не-Ig E-зависимым механизмом аллергических реакций,
доказанным комплексным клиническим обследованием [3].
Определение Эозинофильно-Катионного Протеина (ECP)
Многочисленные современные зарубежные исследования биологии ECP
подтвердили его ключевую роль в цитотоксических реакциях, реализованных
эозинофилами. Это позволило использовать его в качестве эффективного теста для
диагностики и мониторинга аллергических, инфекционных, воспалительных
заболеваний [29].
У пациентов, страдающих бронхиальной астмой, выявлена четкая зависимость
между уровнем ECP и показателями ФВД. При бронхиальной астме ECP может
использоваться в качестве информативного критерия эффективности базисной
терапии. ECP можно тестировать в секрете из носа и бронхов.
По нашим данным [45] повышение уровня ECP в пределах 24-35 нг/мл может
свидетельствовать о наличии аллергии, значительное повышение ECP (более 35
нг/мл) может наблюдаться при системных хронических вирусных или паразитарных
инфекциях. Эффективное лечение аллергических быстро (в течение 5-10 дней)
приводит к снижению (в некоторых случаях - к нормализации) уровня ECP и,
практически, не корелирует с динамикой общего Ig E и эозинофилии.
Другие важные причины, о которых необходимо помнить при диагностике
аллергий и псевдоаллергий:
- обследование на скрытые паразитарные инфекции (анализ кала на яйца
гельминтов, цисты лямблий, анализ крови на серологические маркеры внекишечных
гельминтозов, антитела к лямблиям, обследование на амебиаз, токсоплазмоз);
- Обследование на скрытые системные вирусные инфекции (вирус--
Эпштейн-Барра, вирус герпеса человека ½ типа, 6, 7, 8 типа, --
Цитомегаловирус);
- Обследование на дисбиоз, хеликобактериоз желудочно-кишечного тракта;
- Обследование на микогенные инфекции.
«Диангостические» процедуры, не приемлемые ни при каких обстоятельствах
для диагностики аллергии [6].
К этой категории отнесены процедуры, не базирующиеся на научных принципах
и не прошедшие надлежащим образом клинических испытаний, в связи с чем их
нельзя считать приемлемыми для диагностики аллергических заболеваний:
цитотоксический тест
провокация-нейтрализация;
электродермальная диагностика;
прикладная кинезиология.
Собственный опыт работы с аллерготестами Immulite 2011 г.
За период с января по июнь 2011 г. Обследованы по поводу жалоб на аллергию
9370 пациентов. В результате обследования установлены следующие причины жалоб
на аллергию и аллергические реакции: - Бытовая аллергия - 170 пациентов.
- Псевдоаллергии (в результате вирусных и паразитарных инфекций, пищевой и
лекарственной непереносимости) - 8100 пациентов.
- Пищевые аллергия - 7700 пациентов (6800 детей, 900 взрослых).
- Аллергия на животных - 1100 пациентов.
- Лекарственная аллергия - 400 пациентов.
.7
Доступность проводимых исследований
Из проведённого обследования на аллергию 9370 пациентов выявлено 7700
случаев подтверждённых о наличии у данных пациентов пищевой аллергии, что
является существенной медико - социальной проблемой.
Позиционирование общения с клиентом.
Доля пищевой аллергизации в 2011 году составила из 9370 человек
обратившихся по поводу обследования на пищевую аллергию и подтверждение пищевой
аллергии составила 7700 человек.
Можно составить пропорцию : 7700 : 9370 * 100% = 82,17 % составила
аллергизация детского населения Краснодарского Края и г. Краснодара.
Из которой следует:
) Снижение трудоспособности матери (семьи) ребёнка по отношению к
государству экономия заработной платы.
) Длительное пребывание матери ребёнка на больничном листе, что
негативно сказывается на отношениях в коллективе, на производстве и заработной
плате сотрудника.
) Семья вынужденно вступает в дополнительные долги, экономит на
самом необходимом, питаясь продуктами низкого качества ведя полуголодный образ
жизни.
Положительная динамика работы частной медицинской лаборатории:
С медицинской стороны - не требуется длительное лечение при быстром и
своевременном выявлении причины заболевания, сокращение койко-мест в
медицинском учреждении, сокращение мед. персонала, сокращение затрат на
медикаменты и их выпуск в производстве.
С социальной стороны - у матери сохраняется рабочее место, предприятие не
терпит убытки по временной нетрудоспособности работника из за болезни его
ребёнка, не выплачивает затраты по больничным листам. Не нарушается стабильный
рабочий процесс сотрудника предприятия, который получает регламентируемую
заработную плату.
Для государства - экономия бюджетных средств и страховых отчислений.
2. Общие принципы диагностики аллергических заболеваний
.1 Анамнез
Аллергические заболевания относятся к числу полигенных заболеваний, в
развитии их имеют значение и наследственные факторы, и факторы внешней среды.
Очень четко это сформулировал [3]:
"По соотношению роли средовых и наследственных факторов в патогенезе
аллергические заболевания относят к группе болезней, этиологическим фактором,
для которых является окружающая среда, но при этом на частоту возникновения и
тяжесть их течения существенное влияние оказывает наследственное
предрасположение".
В связи с этим при аллергических заболеваниях стандартная схема истории
болезни дополняется разделом "Аллергологический анамнез", который
условно можно разделить на две части: 1) генеалогический и семейный анамнез и
2) анамнез повышенной чувствительности к внешним воздействиям (аллергенный
анамнез).
) Генеалогический и семейный анамнез.
Здесь необходимо выяснить наличие аллергических заболеваний в родословной
матери и отца, а также среди членов семьи больного. Для клиницистов существенны
следующие ориентиры: наследственная отягощенность со стороны матери в 20-70%
случаев (в зависимости от диагноза) сопровождается аллергическими заболеваниями;
со стороны отца - значительно меньше, лишь в 12,5-44% [7].
В семьях, где оба родителя страдают аллергическими заболеваниями,
показатели аллергической заболеваемости детей 40-80%; только один из родителей
- 20-40%; если больны братья и сестры - 20-35% [35]. Иммуногенетические
исследования подвели базу под наследственную предрасположенность к
аллергическим заболеваниям (атопию). Доказано существование генетической
системы неспецифической регуляции уровня IgE, осуществляемой генами избыточного
иммунного ответа.генами (immune hyperresponse). Эти гены ассоциированы с
антигенами главного комплекса гистосовместимости А1, А3, В7, В8, Dw2,Dw3 и
высокий уровень IgE связан с гаплотипами А3, В7, Dw2 (Marsh D.C. et al., 1982).
Имеются данные о предрасположенности к конкретным аллергическим заболеваниям,
причем эта предрасположенность курируется разными антигенами системы HLA в
зависимости от национальной принадлежности. Так, например, высокая
предрасположенность к поллинозам у европейцев связана с антигеном HLA-B12; у
казахов - с HLA-DR7; у азербайджанцев - с HLA-B21 [3].
Вместе с тем, иммуногенетические исследования при аллергических
заболеваниях еще не могут быть конкретными ориентирами для клиницистов и
требуют дальнейшего развития.
) Аллергенный анамнез.
Это очень важный раздел диагностики, поскольку позволяет получить
информацию о наиболее возможной причине развития аллергического заболевания у
конкретного больного. Одновременно - это наиболее трудоемкая часть анамнеза,
поскольку связана с большим количеством разнообразных факторов внешней среды,
могущих выступать в качестве аллергенов [23]. В связи с этим, представляется
целесообразным привести определенный алгоритм опроса на основе классификации
аллергенов. Пищевые аллергены. Особенно тщательно зависимость от пищевых
аллергенов следует выяснять при аллергических заболеваниях кожи и
желудочно-кишечного тракта. Следует также помнить, что пищевая аллергия
наиболее распространена у детей, особенно в возрасте до 2-х лет. "Как и
при других видах аллергии, при пищевой аллергии решающее значение имеет
качество аллергена, однако у пищевых аллергенов нельзя недооценивать их
количество. Предпосылкой для развития реакции является превышение пороговой
дозы аллергена, что случается при относительном избытке продукта по отношению к
переваривающей способности желудочно-кишечного тракта" [25]. Это важный
тезис, поскольку позволяет выделить в группу риска лиц с различными нарушениями
пищеварения и коррекцию нарушений пищеварения использовать в лечебных и
профилактических программах при пищевой аллергии. Практически любой пищевой
продукт может быть аллергеном, однако, наиболее аллергенны коровье молоко,
куриные яйца, морепродукты (треска, кальмары и др.), шоколад, орехи, овощи и
фрукты (томаты, сельдерей, цитрусовые), приправы и пряности, дрожжи, мука.
Неожиданные беды принесло стремительное развитие пищевой индустрии.
Производство современных пищевых продуктов, их транспортировка и хранение
немыслимы без так называемых пищевых добавок. Оказалось, что многие из них
провоцируют у детей аллергические реакции. Особенно часто это случается при
употреблении продуктов, содержащих бензойную кислоту и бензоаты (Е210-213),
бутилированный оксианизол (Е 320), бутилированный окситолуол (Е 321), галлаты
(Е 310-313), глютамат натрия (Е 621), дифенил (Е 230) и некоторые другие [32].
Высокая степень загрязненности антибиотиками и гормоноподобными
веществами выявляется у пищевого сырья.
Не меньшую озабоченность вызывает загрязнение питьевой воды стоками
промышленных предприятий, удобрениями, вымываемыми из почвы, отходами
животноводства [4].
Все эти факторы создают и усиливают агрессивные влияния внешней среды.
Диагностика аллергии и этой многочисленной группы болезней проводится как
на основании признаков болезни, так и с помощью лабораторных методов. Часто
родители жалуются на длительность стадии диагностики аллергических заболеваний
и бывают не правы. Чем точнее будет определен спектр аллергенов, тем шире
сохранится круг разрешенных для питания ребенка продуктов или условий
окружающей его обстановки [40].
Лечение аллергии.
При лечении аллергических заболеваний самым важным фактором является
удаление из пищи или окружающей ребенка среды аллергена, вызывающего
заболевание. Частой ошибкой родителей и близких ребенка является разрешение ему
поесть «чуть-чуть» того продукта, который ему запрещен. Не надо забывать
одного: для рецидива нужна всего лишь одна молекула аллергена. В лечении
аллергии используются противоаллергические препараты наружного и внутреннего
применения, в том числе и гормональные [29].
Таблица 5 - Клиническая характеристика обследованных больных с пищевой
аллергий
|
Клиническая характеристика
|
Число детей
|
|
абс.
|
%
|
|
Атопический дерматит
|
147
|
100
|
|
Легкое течение
(SCORAD<20)
|
72
|
48,9
|
|
Среднетяжелое течение
(SCORAD 20-60)
|
45
|
30,6
|
|
Тяжелое течение
(SCORAD>60)
|
30
|
20,4
|
|
Гастроинтестинальные
расстройства:
|
|
Всего
|
91
|
61,9
|
|
Диарея
|
35
|
23,8
|
|
Запоры
|
33
|
22,4
|
|
Колики
|
27
|
18,4
|
|
Срыгивание и рвота
|
37
|
25,1
|
|
Сопутствующая патология:
|
|
Перинатальные поражения ЦНС
|
30
|
20,4
|
|
Рахит
|
25
|
17,0
|
|
Дискинезия желчевыводящих
путей
|
68
|
46,3
|
|
Другая патология
(гипотрофия, дисбактериоз кишечника)
|
32
|
21,8
Рисунок 7 -
Частота выявления диагностических титров IgE антител к пищевым аллергенам у
наблюдаемых детей
Установлено, что повышенные уровни антител к БКМ класса IgЕ выявлялись у
53,4% детей. Распределение уровня сенсибилизации к БКМ и белку козьего молока
по классам реакции [44] представлено в таблице 6.
Таблица 6 - Частота выявления специфических IgE к белкам коровьего
молока, его фракциям и протеину козьего молока у детей первого года жизни с
пищевой аллергией (n-58)
|
Уровень IgE(классреакции)
|
БКМ
|
БСА*
|
Казеин
|
?-ЛГ**
|
Козье молоко
|
|
n
|
%
|
N
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
n
|
%
|
|
1
|
18
|
31,0
|
10
|
17,2
|
8
|
13,8
|
10
|
17,2
|
17
|
29,3
|
|
2
|
7
|
12,0
|
4
|
6,9
|
1
|
1,7
|
1
|
1,7
|
3
|
5,2
|
|
3
|
5
|
8,6
|
6
|
10,3
|
0
|
0
|
0
|
0
|
5
|
8,6
|
|
Всего(1-3 класс)
|
31
|
53,4
|
20
|
34,5
|
9
|
15,5
|
11
|
19,0
|
25
|
43,1
|
Примечание:
*- бычий сывороточный альбумин,
** - бета- лактоглобулин.
Как видно из таблицы 4, в основном преобладал низкий уровень
сенсибилизации (1 класс реакции), реже встречались выраженная (2 класс реакции)
и высокая (3 класс реакции) сенсибилизация.
Гиперчувствительность к белку козьего молока по данным «ИФА-Лакттест»
была выявлена у 25 (43,1%) детей. Повышенные уровни антител к белку козьего
молока всегда сочетались с сенсибилизацией к БКМ и отмечались у детей, как
принимавших (8 пациентов), так и не принимавших (30 детей) продукты на основе
козьего молока и выявлялись в 55,6 % у детей с повышенной чувствительностью к
БКМ. Это подтверждает перекрестный характер реакции в данной паре аллергенов и
согласуется с общепринятым мнением о высокой частоте перекрестной аллергии
между протеинами коровьего и козьего молока и нецелесообразности применения
продуктов на основе козьего молока при аллергии к коровьему. Помимо
сенсибилизации к БКМ, по результатам использования данного метода, была
выявлена повышенная чувствительность к белку сои у 5 (8,6%) больных (3 из них
ранее не получали соевых смесей), к овальбумину - у 8 (13,8%) детей, к глютену
пшеницы - у 7 (12,1%) детей [49].
Оценка частоты выявления специфических антител класса IgE и IgG4 к
белково-пептидным фракциям специализированных смесей.
Для оценки индивидуальной гиперчувствительности к смесям с различной
степенью гидролиза молочного белка, как лечебного, так и профилактического
назначения, использовали панели №2 и №3 тест-системы «ИФА-Лакттест» (таблица 1)
О потенциальной аллергенности смеси судили по повышению уровня IgE к её
белково-пептидным фракциям. Показателями иммуногенных свойств смеси являлись
повышенные уровни IgG4.
Выявлено при этом, что антитела класса IgE и IgG4 к белково-пептидным
фракциям на основе смесей гидролизата казеина («Фрисопеп АС», «Прегестимил» и
«Нутрамиген») практически никогда не выявлялись, даже у детей с
IgE-опосредованной сенсибилизацией к БКМ и его фракциям [15]. Антитела класса
IgE и IgG4 к белково-пептидным фракциям смесей на основе высоко
гидролизованного сывороточного белка («Фрисопеп», «Альфаре») выявлялись
индивидуально у детей с высоким уровнем сенсибилизации к БКМ и сывороточным
фракциям, при этом уровень антител не превышал 1 класс реакции. Тем не менее,
случаи выявления индивидуальной повышенной чувствительности к смесям из данной группы
подтверждают целесообразность использования «ИФА- Лакттеста» для определения
индивидуального подбора лечебного базового продукта (Таблица 6.)
.2 Пути диагностики выявление пищевых аллергенов
В настоящее время населению предлагается два пути обследования на пищевые
аллергены - муниципальные и негосударственные медицинские лабораторные центры.
Для обследования в муниципальном медицинском учреждении требуется
предварительная запись в порядке очереди на обследование пищевых аллергенов,
которая может длиться до 1 месяца.
Оказываемые услуги в таких учреждениях не требуют материальных затрат
заказчика. В негосударственных медицинских лабораториях не требуется
предварительная запись для сдачи крови на пищевые аллергены в порядке
очерёдности. Забор крови производят в день обращения пациента. Выполняемые
анализы готовят быстро и качественно, но данный вид услуг в негосударственной
лаборатории требует от пациента материальных затрат.
Учитывая удобный график работы лаборатории для пациента из проведённого
анкетирования видно, что 14 мам обратились провести обследование своих детей в
«Краевой лабораторный центр» в выходные дни, 8 мам обратились в рабочие дни.
Многие пациенты являются обладателями накопительной дисконтной карты
здоровья, что даёт процент скидку при оформлении последующих заказов на услуги.
Накопительную карту здоровья можно оформить в день обращения - это
бесплатная услуга. Срок действия карты не ограничен. Владельцы дисконтных карт
являются постоянными клиентами «Краевого лабораторного центра» действие карты
распространяется на все медицинские лаборатории нашего центра расположенные на
территории края.
3. Социальный аспект
.1 Влияние пищевой аллергии на качество жизни
Аллергические заболевания на уровне общественного здравоохранения
оказывают пагубное влияние на качество жизни пациентов, а также членов их
семей. Люди с аллергией находятся в крайне неблагоприятных условиях, нарушается
их личностное развитие, карьерный рост и образ жизни.
Дети с аллергией испытывают трудности в учебе, а также страдают
нарушениями сна.
В результате было отмечено, что сонливость и перепады настроения у детей
часто приводят к единению, неуспеваемости в школе и даже к агрессии со стороны
сверстников. Впоследствии нарушаются семейная жизнь и личные отношения.
Родители детей сталкиваются с проблемами на работе в связи с большим
количеством больничных дней и снижением производительности руда.
Нарушаются когнитивные функции, что пагубно влияет на успеваемость в
школе, университете, а также на производительность труда. Негативное
воздействие аллергии на качество жизни пациентов может иметь равное, если не
превышающее, значение по сравнению с влиянием болезней, которые считаются более
серьезными (например, диабет).
В последнее время врачи и ученые используют ряд специальных методов для
оценки различных сфер качества жизни пациентов с аллергическими заболеваниями.
Выводы, вытекающие из этих исследований, заставляют нас осознать масштаб
проблемы и подчеркивают настоятельную необходимость поиска решений.
Сосредоточившись на качестве жизни как на ключевой сфере, ущемленной аллергией.
Кроме того, нельзя забывать, что небольшой, однако существенный процент
аллергических реакций может иметь летальный исход; пациентам, подверженным
риску, необходимо уделять первостепенное внимание.
.2 Влияние аллергии на экономику здравоохранения и макроэкономику
Аллергические заболевания ежедневно отнимают все большую часть времени у
пациента. Связанное с этим снижение производительности, а также увеличение
количества дней нетрудоспособности представляют собой одну из главных проблем
экономики, а также экономики здравоохранения [31].
Распространенность аллергии и рост частоты заболеваний пагубно влияют на
экономику как за счет непосредственных расходов. Непосредственные медицинские
расходы - это в первую очередь диагностические тесты, консультации и
медикаменты, в то время как наиболее затратной является госпитализация,
которая, как правило, связана с обострениями или тяжелыми анафилактическими
реакциями.
Более того, ухудшение показателей производительности и невыход на работу
тесно связаны с аллергией и значительно влияют на макроэкономику. Пищевые
аллергии у детей влекут за собой снижение производительности труда родителей
или они вовсе вынуждены отсутствовать на работе.
Осознание затрат, связанных с пищевыми аллергическими заболеваниями, а
также их постоянный мониторинг должны стать приоритетной задачей: системы
здравоохранения, которые не принимают во внимание быстрый рост
распространенности, увеличение тяжести и стоимости аллергии, находятся под угрозой
разрушения. Если не контролировать ситуацию, рост ущерба от пищевых аллергий
может оказать разрушительное влияние на экономику общественного здравоохранения
в России.
3.3 Исследование комплекса медико-социальных проблем, решаемых в связи с
организацией частной диагностической лаборатории диагностики пищевой аллергии в
г. Краснодаре
С целью определения отношения пациентов с пищевой аллергией и
медико-социальных проблем в период диагностики пищевой аллергии, а так же в
процессе динамического наблюдения лечении проведено оригинальной анкеты,
содержащей следующие блоки вопросов: семейный статус, финансовые возможности
семьи, необходимость отрыва от производства родителей для проведения
диагностики.
Кроме того, предлагалась ответить на вопросы об эмоциональном состоянии
детей и родителей в период обследования, и дать оценку психологического климата
в лаборатории.
Результаты анкетирования.
В проведённом опросе для мам, чьи дети страдают пищевыми аллергиями,
приняли участие 22 мамы.
Возраст детей : 1,6 год - 1 ребёнок; 1,8 год - 1 ребёнок; 2 года - 2
ребёнка; 2,5 года - 1 ребёнок; 3 года -2 ребёнка; 3,5 года -1 ребёнок; 4 года -
3 ребёнка; 5 лет - 3 ребёнка; 6 лет - 2 ребёнка; 7 лет - 2 ребёнка; 8 лет - 1
ребёнок; 10 лет - 1 ребёнок; 12 лет - 1 ребёнок; 13 лет - 1 ребёнок.
Обращение на выявление пищевого аллергена по длительности заболевания,
количество детей в семье.
Из первичного обращения 9 человек обратились - выявить пищевой аллерген и
1 подтвердить наличие выявленного аллергена.
Из вторичного обращения 8 человек обратились - подтвердить выявленный
аллерген и 4 человека на выявление нового аллергена. Во вторичном обращении
просматривается присоединение новых пищевых аллергенов к уже имеющимся.
Из обратившихся семей за обследованием ребёнка на выявление пищевого
аллергена 17 семей имеют 1 ребёнка; 5 семей имеют 2-х детей, оба страдающих
пищевой аллергией. Питание всех детей отмечено как хорошее. В дополнительном
спецпитании из социальной службы не нуждаются. Материальный достаток всех
обратившихся за платными услугами по выявлению пищевых аллергенов позволяет
оплачивать данное обследование. Жилищные условия пребывания детей дома отмечены
как хороши. 20 семей воспитывают детей в полной семье; 2 семьи - мамы одиночки;
5 мам не работающие; 17 мам работают; 19 мамам оказывается помощь близкими по
уходу за ребёнком; 3 мамы воспитывают детей без помощи близких; 8 мам
обратились со сдачей анализов на аллергены в рабочий день; 14 - в выходной
день. Всем обратившимся за обследованием забор крови произвели в день обращения,
дополнительная запись на другой день не требовалась.
Эмоциональное состояние ребенка на момент взятия крови из вены:
ребёнка плакали; 2 ребёнка были раздражительны и агрессивны; 5 детей
испытывали сильный страх; 12 детей были спокойны.
Эмоциональное состояние мамы во время взятия крови из вены у её ребёнка:
1 мама сильно переживала; 1 мама плакала; 9 мам испытывали волнение, страх за
своего ребёнка; 11 мам были спокойны и уравновешены.
Впечатления у мам от оказанных услуг и отношение персонала - все отметили
как хорошее.
Второй опросник был предложен сотрудникам Краевого лабораторного центра
ООО «КДЛ ДОМОДЕДОВО - ТЕСТ». Целью было выяснение их отношения к работе в
частной диагностической лаборатории.
В проведённом опросе для сотрудников Краевого лабораторного центра ООО
«КДЛ ДОМОДЕДОВО-ТЕСТ» приняли 21 респондент.
На вопрос заинтересованность в работе в частной лаборатории сотрудники
ответили:
хорошая оплата труда (3 человека).
хороший коллектив и оплата труда (13 человек).
получение новых знаний (15 человек).
хороший коллектив (5 человек).
удобный график работы (7 человек).
недостаточная оплата труда - нет ответа.
неприятный коллектив - нет ответа.
работаю как могу (1 человек).
работаю потому, что нужно работать (1 человек).
перспективная работа ( 2 человека ).
На вопрос отношение к коллегам были получены следующие ответы:
позитивное (15 человек).
нет контакта в коллективе - нет ответа.
служебные отношения (6 человек).
На вопрос отношение к клиентам были получены следующие ответы:
позитивное (21 человек).
негативное - нет ответа.
На вопрос предложения к руководству 2 человека ответили - всё устраивает.
Таким образом, функционирование частной диагностической
лаборатории позволяет:
¾ Решить значимую медицинскую проблему - диагностику пищевой аллергии у маленьких
детей в максимально короткие сроки.
¾ Способствовать своевременному установлению жизненно важного
диагноза и организации должного лечения и образа жизни детей как подрастающего
поколения.
¾ Обеспечить психологический комфорт обследуемым детям, их
родителям.
¾ Сохранить возможность непрерывной работы родителей,
организовав возможность проведения тестирования в выходные дни, что
поддерживает экономический статус семьи.
¾ Экономическая заинтересованность сотрудников в сочетании с
современной профессиональной технологией работы благоприятный климат на рабочем
месте, что обеспечивает хорошее качество работы.
¾ На современном этапе развития лечебно-диагностического
сектора здравоохранения, включение в сферу услуг частного диагностического
учреждения позволяет сократить сроки обследования детей, страдающих пищевой
аллергией, снизить психологическую напряженность родителей в связи с заботой о
здоровье детей, организовать рабочие места для квалифицированных сотрудников.
Заключение
Выводы, вытекающие из исследования, заставляют осознать масштаб проблемы
и подчеркивают настоятельную необходимость поиска решений. Сосредоточившись на
качестве жизни как на ключевой сфере, ущемленной аллергией. Кроме того, нельзя
забывать, что небольшой, однако существенный процент аллергических реакций
может иметь летальный исход; пациентам, подверженным риску, необходимо уделять
первостепенное внимание.
Причины увеличения аллергических заболеваний:
- экологический кризис;
- частые инфекции (вирусные, паразитарные, грибковые, дисбиозы);
- неестественное питание (изменение характера питания, большое количество
искусственных химических веществ в пище);
- несоответсвие возможностей системы здравоохранения по организации
аллергологической помощи потребностям населения;
- несовершенство стандартов диагностики и лечения в аллергологии.
Основной вывод: у детей с рецидивирующими проблемами в ЖКТ, атопическим
дерматитом и респираторным аллергозом необходимо проводить сначала
аллергологическое обследование на IgE общий и специфические IgE антитела. Затем
назначать элиминационную диету с исключением выявленных аллергенов.
При отсутствии полного клинического эффекта очень рекомендуется тест Imu
Pro 300 для выявления пищевой аллергии IgG типа. Следующим этапом является
лечение с организацией элиминационной диеты с исключением выявленных
аллергенов.
Из поведённого исследования видно, помимо государственной медицинской
диагностической лабораторной службы на сегодняшний день является востребованной
у населения по оказанию медицинских услуг, занимает свою нишу частное
диагностическое учреждение. Это подтверждает положение о том, что при решении
медико-социальных проблем различных групп населения возможно привлечение
организаций с различными формами собственности. Обеспечение работой с достойной
оплатой труда квалифицированных сотрудников позволяет способствовать ослаблению
экономической напряженности в обществе.
В заключение хотелось бы ещё раз подчеркнуть, что интеграция на рынок
медицинских услуг частного бизнеса помогает решению сложного и объёмного
комплекса социально-медицинских проблем части общества, имеющего материальную
возможность ускорить диагностический процесс в связи с аллергией, что не только
способствует своевременной и полной диагностике, но и косвенно способствует
сохранению и улучшению здоровья подрастающего поколения.
Востребованность у населения данного вида услуг отражает существование у
населения не только право, но и возможности выбора диагностических медицинских
услуг.
Список литературы
1. Адрианова,Н.
В. Аллергические заболевания [Текст] / А. В. Атамонова, В. И. Пыцкий. -М. : Медицина, 2003.
2. Балаболкин, И. И. Атопический
дерматит у детей [Текст] / И. И. Балаболкин,В. Н. Гребенюк. -М. : Медицина, 1999. - 237 с.
. Балаболкин, И. И.
Современный взгляд на проблему лечения аллергических болезней у детей [Текст] /
И. И. Балаболкин // Российский педиатрический журнал. - 2007. - № 1. - С. 4 - 8.
. Балаболкин, И. Л.Аллергия у
детей и экология [Текст] / И. И. Балаболкин // Российский педиатрический
журнал. - 2002. - № 5. - С. 5 - 8.
. Балаболкин,И. И.
Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей [Текст] / И. И. балаболкин//
Педиатрия. - 1997. - № 1. - С. 32 - 36.
. Балаблокин,И. И. Вчера,
сегодня и завтра детской аллергологии [Текст] / И. И. Балаболкин// Педиатрия. -
2002. - №5. - С. 38 -43.
. Балаболкин,И. И. Детская
аллергия : актуальные проблемы и перспективы развития [Текст] / И. И.
Балаболкин//Аллергия и иммунология в педиатрии. - 2006. - № 2 -
3(9). - С. 7 - 11.
. Балаболкин,И. Р. Пищевая
аллергия у детей [Текст] / И. И. Балаболкин // Аллергология .- 2000. - № 1. - С. 43 - 46.
. Баранов, А. А. Детская
аллергия [Текст] / А. А. Баранов,И. И.Балаболкин. - М., 2006. - 688 с.
. Баранов,А. А.
Гастроинтестинальная пищевая аллергия у детей [Текст] / А.А. Баранов,И.И.
Балаболкин,О. А. субботина. -М. : Династия. -
2002. - 160 с.
. Бельер,С В. Функциональные
нарушения органов пищеварения у детей [Текст] / С. В. Бельер,Т. В.Гасалина,А.
И. Хавкин, А. С. Эйберман. - М., 2005. - 35
с.
. Борисова,И. В. Алгоритм
диагностики пищевой аллергии [Текст] / И. В. Борисова// Вопросы детской
диетологии. - 2005. - Т. 3. - № 1. - С. 59.
. Борисова,И. В. Частота
пищевой сенсибилизации у детей в России [Текст] / И. В. Борисова// Вопросы
детской диетологии. -
2005. - Т. 3. - № 1. - С. 58.
. Боровик, Т. Э. Лечебное
питание детей первого года жизни, страдающих пищевой аллергией [Текст] / Т. Э.
Боровик,Н. Н. Семенова,В. А. Ревякина // Лечащий врач. - 2002. - № 6. - С. 59 - 63.
. Боровик, Т. Э. Опыт
диетологической коррекцииаллергиик белкам коровьего молока у детей первого года
жизни [Текаст] / Т. Э. Боровик,В. А. Рявкина, Н. Н. Семенова и др. // Вопросы
детской диетологии. -
2005. Т. 3. - № 1. - С. 41 - 46.
. Боровик,Т. Э. Диагностика и
диетотерапия при гастроинтестинальной форме пищевой аллергии у детей [Текст] /
Т. Э. Боровик,Н. Н. Семенова,Ю. А. Лысаков и др. // Российский журнал
гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии. - 2003. - Т. 3. - С. 38.
. Боровик,Т. Э. Диетотерапия
при пищевой аллергии у детей раннего возраста [Текст] / Т. Э. Боровик,В. А.
Ревякина,С. Г. Макарова // Российский аллергологический жарнал. - 2004. - приложениек № 4.
. Боровик,Т. Э. Использование
специализированных продуктов на основе гидролизатов белка в питании детей с
пищевой непереносимостью [Текст] / Т. Э. Боровик,Е. А. Рославцева,И. В.
Гмошинский и др. // Аллергология. - 2001. - №
2. - С. 38 - 42.
. Боровик,Т. Э. Профилактика
пищевой аллергии у детей [Текст] / Т. Э. Боровик. -М. : Медицина, 2007. - 137 с.
. Боровик,Т. Э. Современная диетотерапия
при аллергических заболеваниях у детей раннего возраста [Текст] / Т. Э.
Боровик,В. А. Ревякина, С. Г. Макарова, В. Г. Антонов,А. Б. Бутенко и др. -СПб . : Интермедика, 2009. - Т.2. - 654 с.
. Василос,Л. В.
Распространенность пищевой аллергии у детей [Текст] / Л.В. Василос,А. Н.
Кожокару,Н. В. Еренкова и др. // Вопросы детской диетологии. - 2005. - Т. 3. - № 1. - С.
- 64 - 65.
. Воробьев,А. А. Иммунология и
аллергия [Текст] / А. А. Воробьев,А. С. Быков, А. В. Караулов. -М. :Изд-во Мир, 2011. -С. 62 -
65.
. Долгов,В. В.
Иммуноферментный анализ в клинико- диагностических лабораториях [Текст] / В. В. Долгов,Н. Г.
Раков,В. Е. Колпаев,Н. С. Рытикова. - Тверь, 2007. - 320 с.
. Иммунология при различных
заболеваниях [Текст] / редкол. :А. М. Попович, Ипатов,Ю. П. Функциональные и
лабораторные показатели здоровых детей, используемые в диагностике заболеваний
органов пищеварения [Текст] / Ю. П. Ипатов,И. А. Переслегина. - Нижний Новгород, 2008. - 60 с.
. Йегер,Л. Клиническая
иммунология и аллергия [Текст] / Л. Йегер. -М. : Медицина, 1990.
. Караулов,А. В. Клиническая
иммунология и аллергология [Текст] / А. В. Караулов, А. М. Земское, В. М.
Земское. -М. : Медицина,
2002. - 651 с.
. Климов,Л. Я. Структура
пищевой аллергии у детей раннего возраста [Текст] / Л. Я. Климов,И. М.
Талочко// Вопросы детской диетологии. - 2004. - Т.
2. - № 1. - С. 39.
. Корюкина,И. П. Аллергия у
детей : диагностика, лечение, реабилитация [Текст] / И. П. Корюкина,М. Н.
Репецкая, Е. Г. Фурман, С. В. Теплых. -М. : Медицина, 2004. - 185 с.
. Корюкина,И. П. Оценка
факторов риска в развитии аллергии у детей [Текст] / И. П. Корюкина, Л. В.
Бурдина. -М. : Медицина,
2006. - 78 с.
. Корюкина,И. П. Проблемы
аллергий у детей : диагностика, лечение, реабилитация [Текст] / И. П.
Корюкина,И. И. Балаболкин,М. Н. Репцкая,Д. В. Сидоров. - С.-П., 2000. - 128 С.
. Корюкина,И. П.
Распространенность аллергических заболеваний у детей [Текст] / И. П.
Корюкина,Л. В. Бурдина,Н. В. Минаева, И. И. Львова // Медицинский журнал. - 2006. - Т. ХХlll. - № 6. - С.
182 - 188.
. Курбачева,О. М. Современные
представления о первичной профилактике аллергических заболеваний [Текст] / О.
М. Курбачева. -М. : Медицина,
2006. - № 2 - 3. - С. 19 - 25.
. Лаврова,Т. Е. Роль
морфометрии в дифференциальной диагностике целиаклии и гастроинтестинальной
пищевой аллергии [Текст] / Т. Е. Лаврова,В. А. Ревякина,Н. А. Аваркина и др. //
Вопросы детской диетотерапии. - 2004. Т. 2. - №
1. С. 52 - 53.
. Лаврова,Т. Е. Современный
взгляд на проблему пищевой непереносимости [Текст] / Т. Е. Лаврова,В. А.
Ревякина, Т. Э. Боровик,Е. А. Рославцева // Вопросы современной педиатрии. - 2004. - Т. 3. - № 6.- С.
40 - 49.
. Локшина,Э. Э. Роль
генетических маркеров в ранней диагностике атонических заболеваний [Текст] / Э.
Э. Локшина,О. В. Зайцева // Педиатрия. - 2006. - №
3. - С. 87 - 89.
. Лусс, Л. В. Аллергия - болезнь цивилизации : эпидемиология,
факторы риска, этиология, механизмы развития [Текст] / Л.В. Лусс. -М. : Медицина, 2006. - № 4. - С. 3 - 13.
. Лусс,Л. В. Пищевая аллергия
и пищевая непереносимость : принципы диагностики и терапии [Текст] / Л. В.
Лусс,О. И. Сидорович,К. С. Успенская // Лечащий врач. - 2007. - № 4. - С. 16. - 20.
. Лютина,Е. И. К вопросу об
эпидемиологии аллергических заболеваний [Текст] / Е. И. Лютина,Ф. К. Манеров //
Аллергология. - 2004. - № 4. - С. 555.
. Лукоянова, О. Л. //
Российский аллергологический журнал. - 2006. - №
1. - С. 3
. Макарова,И. В. Использование
продуктов, способствующих нормализации кишечного биоценоза, при пищевой
аллергии у детей раннего возраста [Текст] / С. Г. Макарова, Т. Э. Боровик,И. И.
Балаболкин,В. А. Ревякина // Аллергология. - 2009. - №
1. - С. 29 - 33. 34.
. Нагуа, С. М. Секреты
аллергологии и иммунологии [Текст] / С. М. Нагуа,М. Э. Геривин. -М. : Бином, 2004. - 320 с.
. Медицинские лабораторные
технологии [Текст] / редкол. :А. И. Карпищенко, Минаева,Н. В.
. Иммунитет и аллергия.Вопросы
и ответы для практической педиатрии [Текст] / Н. В. Минаева,И. И. Львова,И. П.
Корюкина и др. -
Пермь, 2005. - 22 с.
. Оценка клинической
эффективности высокого гидролизатакозеина в диетотерапии тяжелых форм аллергии
к белкам коровьего молока у детей раннего возраста [Текст] / редкол. :Т. Э.
Боровик,В. А. Скворцова,С. Н. Дарчия,Т. В. Бушуева,Н. Н. Семенова // Актуальные
вопросы педиатрии. Сборник материалов конференции / под ред. Н. К. Тихонова. - МЗ Калининградской обл. , РГУ им.
Канта, 2010.
. Паттерсос,Р., Грэммер, Л.
К., Гринбергер,П. А. Аллергические болезни : диагностика, и лечение [Текст] /
М. Гэотар. - Медицина,
2000.
. Прикладная медицинская
статистика [Текст] / редкол. :В.М. Зайцев,В. Г. Лифляндский,В. И. Маринкин. - СПб. :2006. - 432 с.
. Ройт, А. Иммунология [Текст]
/Бростоф, Дж., Мейл, Д..-М.
: Мир, 2003.
. Тотолян, А. А. Возможности
иммунологической лабораторной диагностики [Текст] / А. А. Тотолян,И. С.
Фрейдлин // Клиническая лабораторная диагностика. - 1997. - № 2.
. Тутельян,В. А. Алиментарная
профилактика пищевой непереносимости у новорожденных и детей первого года
жизни, находящихся на грудном вскармливании [Текст] / В. А. Тутельян,И. Я.
Конь,Е. М. Фатеева и др. -М.
: Медицина, 2005. - 14
с.
Приложения
Приложение 1
Анкета для мамы чьи дети страдают пищевой аллергией
Нужное
подчеркнуть.
Вопросы
анкеты:
1. Работаю ( не работаю ).
. Есть( нет ) помощь по уходу за ребёнком ( папа, бабушка, няня).
. Выбор дня для сдачи анализов (рабочий , выходной ) день.
. Возраст ребёнка
. Обращение ( первичное / повторное ).
. Длительность заболевания
. Цель обследования ( выявить / подтвердить ) наличие аллергена.
. Имеются ли в семье ещё дети страдающие аллергией ( да / нет ).
. Питание ребёнка в семье (хорошее, удовлетворительное, недостаточное).
. Получает ребёнок дополнительное спецпитание из социальной службы.
. Материальный достаток позволяет оплачивать обследование ( да /нет ).
. Жилищные условия ( хорошие / удовлетворительные ).
. Состав семьи ( полная / не полная ).
. Забор крови произвели ( сразу / требовалось запись на другой день ).
. Эмоциональное состояние ребёнка
. Эмоциональное состояние мамы
. Отношение персонала
Приложение 2
Опросник
сотрудников филиала «Краевой лабораторный центр» ООО«КДЛДОМОДЕВО - ТЕСТ»
1. Занимаемая должность _________________________
. Заинтересованность в работе:
хорошая оплата труда.
хороший коллектив и оплата труда.
получение новых знаний.
хороший коллектив.
удобный график работы.
недостаточная оплата труда.
неприятный коллектив.
работаю как могу.
работаю потому, что нужно работать.
перспективная работа.
. Отношение к коллегам:
позитивное.
нет контакта в коллективе.
служебные отношения.
. Отношение к клиентам:
позитивное.
негативное.
. Предложения к руководству:
Похожие работы на - Медико-социальные проблемы пищевых аллергий у детей
|